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B978-3-437-22061-6.50391-8

10.1016/B978-3-437-22061-6.50391-8

978-3-437-22061-6

Cushing-Syndrom

H.-G. DÖRR

W.G. SIPPELL

S.A. WUDY

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Als Cushing-Syndrom bezeichnet man die klinischen Folgen eines chronischen Hyperkortisolismus (endogen oder exogen bei einer Langzeittherapie mit supraphysiologischen Glukokortikoiddosen). Das endogene Cushing-Syndrom wird in ACTH-abhängige und in ACTH-unab-hängige Formen unterteilt. Unter dem Morbus Cushing versteht man das hypothalamisch-hypophysäre Cushing-Syndrom.
Im Kindesalter ist das iatrogene Cushing-Syndrom nach langdauernder hochdosierter Glukokortikoid- oder auch ACTH-Therapie häufig. Ein chronischer Hyperkortisolismus aufgrund endogener Störungen ist selten, wobei das Cushing-Syndrom aufgrund eines Nebennierenrinden-(NNR-)Tumors häufiger als der M. Cushing ist. Nebennierenrinden-Tumoren sind bei Kindern und Jugendlichen in der Regel endokrin aktiv. Extrem seltene Ursachen: McCune-Albright-Syndrom, ektope ACTH-Produktion.

LEITSYMPTOME

Wachstumsverzögerung oder -stillstand, Gewichtszunahme, Stammfettsucht, rundes Gesicht, Hautrötung, Striae rubrae distensae, schlanke Extremitäten bei atrophischer Muskulatur, Muskelschwäche, Büffelnacken, arterieller Hypertonus, Akne, Hirsutismus, Menstruationsstörungen, Osteoporose, infekthäufung. Die Pubertätsentwicklung kann verzögert sein.

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

Nachweis der zugrundeliegenden Störung bei Symptomen und Symptomenkombinationen, die auf ein Cushing-Syndrom hinweisen:
  • ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom (hypothalamisch-hypophysär, ektopes ACTH-Syndrom, ektopes CRH-Syndrom);

  • ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom: (Nebennierenrinden-Tumoren, Adenome oder Karzinome; Karzinome sind im Kindesalter 3-mal häufiger als Adenome; mikro-/makronoduläre NNR-Hyperplasie);

  • Sonderform: zyklisches Cushing-Syndrom;

  • (wichtigste) Differenzialdiagnose ist die alimentär bedingte Adipositas.

Gebräuchliche Verfahren

  • Allgemein: Blutbild, Serumelektrolyte, Serumkreatinin, Harnstoff-N, BZ;

  • Spezifisch: freies Urin-Kortisol (24-Stunden-Urin; ggf. mehrfach untersuchen), Speichel-/ Plasma-Kortisol-Tagesprofil zwischen 22:00 und 24:00 Uhr, Plasma-ACTH (zur Differenzialdiagnose), DHEAS, Testosteron, Harnsteroidprofil (z.B. Kapillargaschromatographie oder bevorzugt Gaschromatographie-Massenspektrometrie);

  • Niedrigdosierter Dexamethason-Kurztest; Differenzialdiagnose: hochdosierter Dexamethasontest, CRH-Test.

Wichtig: Erst nach endokrinologischer Diagnostik der Grunderkrankung ist die Lokalisationsdiagnostik indiziert.

  • MRT der Hypophysen-Hypothalamus-Region: Verdacht auf M. Cushing;

  • Sonographie und MRT (CT bei speziellen Indikationen) der Nebennieren: adrenales Cushing-Syndrom;

  • Bilaterale Katheterisierung des Sinus petrosus inferior (mit CRH-Test): M. Cushing;

  • Octreotid-Szintigraphie: bei ektopen ACTH-produzierenden Tumoren.

Cave: Bei Patienten mit M. Cushing finden sich nicht selten große Hyperplasieknoten in einer oder in beiden Nebennieren (makronoduläre Nebennierenrindenhyperplasie). Daher nie eine Nebennierenoperation aufgrund des CT-morphologischen Befunds ohne vorherige Funktionsdiagnostik durchführen!

Algorithmus bei Verdacht auf ein Cushing-Syndrom

Bewertung

Entbehrliche Diagnostik

Bestimmung von 17-Hydroxykortikosteroiden und 17-Ketosteroiden im Harn ist obsolet.

Durchführung der Diagnostik

Endokrinologische Diagnostik durch den pädiatrischen Endokrinologen; Lokalisationsdiagnostik durch Radiologen, Nuklearmediziner; bilaterale Katheterisierung des Sinus petrosus inferior (mit CRH-Test) durch speziell erfahrene Neuroradiologen.

THERAPIE

Kausale Therapie

Neurochirurgische Therapie (transsphenoidale Operation) beim Vorliegen eines Hypophysentumors, chirurgische Therapie bei NNR-Tumor. Die bilaterale Adrenalektomie wird bei ektopem ACTH-Syndrom ohne Tumornachweis oder bei Rezidiv nach einer zweiten transsphenoidalen Operation durchgeführt. Bei beidseitiger mikronodulärer Hyperplasie ist die bilaterale Adrenalektomie Mittel der Wahl.

Medikamentöse Therapie

  • NNR-Karzinom: Zytostatische Therapie, Adrenostatika wie o,p.-DDD entsprechend Therapieempfehlungen der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie in der GPOH-MET-Studie.

  • Bei iatrogenem Cushing-Syndrom: Überprüfen der Glukokortikoid- bzw. ACTH-Dosis, Dosisreduktion, alternierende Therapie, Dosisäquivalenzen beachten.

Chirurgische Therapie

Siehe oben.

Therapiedurchführung

Neurochirurgie, Kinderchirurgie, pädiatrische Endokrinologie, pädiatrische Onkologie.

PROGNOSE

Bei NNR-Karzinomen, die intakt sind (keine Metastasen) und daher vollständig entfernt werden können, ist die Prognose ausgezeichnet. Hat das Karzinom seine Kapsel durchbrochen, muss eine zytostatische Therapie und/oder adrenostatische Therapie durchgeführt werden. Nach bilateraler Adrenalektomie entwickelt sich in einem hohen Prozentsatz ein Nelson-Syndrom. Postoperativ: Nach jeder erfolgreichen operativen Korrektur eines Hyperkortisolismus kommt es zu einem Steroidentzugssyndrom. Daher sollte eine Substitution mit supraphysiologischen Hydrokortisondosen erfolgen. Die Dosis wird im Laufe von vier bis sechs Wochen auf eine physiologische Menge reduziert. Die Geschwindigkeit der Dosisreduktion richtet sich nach den Symptomen des Patienten. Postoperativ ist eine Hydrokortisonsubstitution für mehrere Monate bis Jahre erforderlich. Die Evaluierung der NNR-Funktion erfolgt anhand eines ACTH-Kurztests oder CRH-Tests. Die Langzeitnachsorge wird durch den Kinderendokrinologen vorgenommen.

Kontakt

Leitliniensekretariat der APE
Dr. Anja Moß
AWMF-Leitlinienberaterin
Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie
Interdisziplinäre Adipositasambulanz
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität Ulm
Eythstr. 24
89075 Ulm
Tel.: 0731/500 57401
Diese Leitlinie ist gültig ab 01/2010 bis 01/2015.

LITERATUR

1

H Lehnert J Hensen FG Riepe O Hiort Nebeniere Deutsche Gesellschaft für Endokinologie Rationelle Diagnostik in der Endokrinologie 3. Aufl. 2010 Thieme Verlag Stuttgart 166 210

2

M Boscaro G Arnaldi Approach to the patient with possible Cushing's Syndrome J Clin Endocrinol Metab 94 2009 3121 3131

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