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B978-3-437-22061-6.50487-0

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978-3-437-22061-6

30-Tage-Letalität entsprechend EACTS-Datenbankabfrage

Tabelle M15-1
Prozedur Altersgruppe Anzahl n 30-Tage-Letalität
ASO 0–30 Tage 2442 3,11%
31–365 Tage 135 4,44%
ASO und VSD 0–30 Tage 797 7,03%
31–365 Tage 228 7,46%
1–18 Jahre 38 2,63%
Rastelli 0–30 Tage 4 25%
31–365 Tage 31 6,45%
1–18 Jahre 88 4,65%
REV 0–30 Tage 2 50%
31–365 Tage 44 2,27%
1–18 Jahre 46 6,52%

D-Transposition der großen Arterien (d-TGA)11Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie am 30.1.2013. (S2k)

C. RICKERS

A. HORKE

T. PAUL

Geltungsbereich: Kinder und Jugendliche mit einer d-TGA

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATIONEN

Häufigkeit

Die Transposition der großen Arterien stellt nach der Fallot-Tetralogie den zweithäufigsten angeborenen Herzfehler mit Zyanose dar (relative Häufigkeit 2,2% aller angeborenen Herzfehler, Verhältnis von Jungen/Mädchen = 2 : 3) (1,2).

Definition und Klassifikation

Die Transposition der großen Arterien ist dadurch definiert, dass die Aorta aus dem morphologisch rechten und die Pulmonalarterie aus dem morphologisch linken Ventrikel entspringen. Es besteht also eine ventrikuloarterielle Diskordanz bei atrioventrikulärer Konkordanz. Bei der anatomisch häufigsten Form nimmt die Aorta eine rechts-anteriore Malposition in Kontinuität mit dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt ein (d-Transposition, d-TGA).
Durch die Parallelschaltung von Körper- und Lungenkreislauf wird nicht-oxygeniertes systemvenöses Blut vom rechten Ventrikel in die Aorta gepumpt und das oxygenierte pulmonalvenöse Blut vom linken Ventrikel in die Pulmonalarterie. Der Begriff „einfache Transposition” oder „d-TGA simplex” (ca. 75% der Fälle) wird verwendet, wenn keine weiteren Fehlbildungen vorhanden sind. Hierzu zählen auch Patienten mit einem Vorhofseptumdefekt, einem offenen Ductus arteriosus sowie mit einem kleinen, hämodynamisch unbedeutenden Ventrikelseptumdefekt. Der Begriff komplexe TGA (ca. 25% der Fälle) wird verwendet, wenn schwerwiegende assoziierte kardiale Fehlbildungen vorliegen. Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um einen großen Ventrikelseptumdefekt (ca. 20%) oder um eine Ausflusstraktobstruktion (ca. 5%). Selten sind auch abnorme venoatriale Konnektionen zu finden. Diese sind häufig mit einem atrialen Isomerismus vergesellschaftet (3,4). Von besonderer chirurgischer Bedeutung sind begleitende Malalignment-Ventrikelseptumdefekte (5–7). Eine hochgradige Deviation des Outletseptums nach anterior in den rechtsventrikulären Ausflusstrakt ist in ca. 5% der Fälle mit einer Aortenisthmusstenose oder selten mit einem unterbrochenen Aortenbogen assoziiert (8,9). Von einem Taussig-Bing-Komplex spricht man, wenn die Pulmonalarterie einem im Outlet gelegenen Malalignment-Defekt überreitet und überwiegend aus dem rechten Ventrikel im Sinne eines „Double Outlet Right Ventricle” entspringt (5,10). Die großen Arterien stehen hier aufgrund der Verlagerung des Septums meistens in einer Seit-zu-Seit-Stellung zueinander.
Ein Malalignment-Defekt mit Septumdeviation nach posterior und links führt häufig zu einer Subpulmonalstenose unterschiedlichen Ausmaßes, bis hin zur Pulmonalatresie (11).
Der koronararterielle Situs ist für die arterielle Switch-Operation von großer Bedeutung (12). Die Leiden-Klassifikation ist für die Beschreibung am gebräuchlichsten geworden, da sie unabhängig von der räumlichen Beziehung der großen Arterien zueinander nur von der Lage der koronartragenden Sinus zur Pulmonalarterie ausgeht. Der Ursprung der Koronararterien liegt immer in den zur Pulmonalarterie gerichteten, sog. „facing” Sinus der Aortenklappe (13). Gelegentlich entspringen die Koronararterien nur aus einem Sinus. In 70% der Fälle entspringt die linke Koronararterie jedoch aus dem linksseitigen Sinus und zweigt sich dann in den Ramus interventricularis anterior und den Ramus circumflexus auf. Die rechte Koronararterie geht aus dem rechts dorsal gelegenen Sinus ab. Daneben gibt es zahlreiche Varianten der Koronarabgänge und des epikardialen Verlaufs. Der Ursprung des Ramus circumflexus aus der rechten Koronararterie ist die häufigste Form (14%), ein unikoronares System kommt in ca. 6% der Fälle vor (13). Der operative Koronartransfer kann durch einen intramuralen Verlauf erheblich erschwert werden. Meist ist die linke Koronararterie betroffen, die in der dorsalen Aortenwand zwischen Aorta und Pulmonalarterie verläuft (14).

Darstellung der beiden häufigsten Urspungstypen der Koronararterien ais den sog. „facing”-Sinus entsprechend der Leiden-Klassifikation.

Abzugrenzen ist die sog. kongenital korrigierte Transposition mit sowohl atrio-ventrikulärer als auch ventrikulo-arterieller Diskordanz (cc-TGA), bei der keine Zyanose besteht und die hier nicht behandelt wird.

GENETIK

Bisher konnten keine typischen chromosomalen Aberrationen für die d-TGA identifiziert werden. Es werden Spontanmutationen für die Erkrankung verantwortlich gemacht (15,16). Das Wiederholungsrisiko bei Kindern von Eltern mit einer Transposition der großen Arterien oder bei einem betroffenen Geschwisterkind ist gering und kann nicht in Prozent angegeben werden, da nur wenige Einzelfallberichte vorliegen (15,17).
Zusätzlich wurde über eine Häufung bei mütterlichem Diabetes mellitus, Alkoholkonsum während der Schwangerschaft und Mangelernährung berichtet (18–20).

KLINIK UND LEITSYMPTOME

Neugeborene mit d-TGA sind in der Regel reif und haben ein normales Geburtsgewicht (21). Das Leitsymptom ist die generalisierte Zyanose, die in ihrem Schweregrad oft wechselt und kaum durch die Gabe von Sauerstoff zu beeinflussen ist. Wenn keine ausreichende Mischung von oxygeniertem und nicht-oxygeniertem Blut über einen persistierenden Ductus arteriosus und eine Vorhof- oder Ventrikelkommunikation stattfindet, kommt es innerhalb von Stunden bis Tagen zu einer zunehmenden Zyanose mit Hypoxämie und Kreislaufversagen. Das verschlossene Vorhofseptum stellt eine akute Notsituation dar. Bei großem Ventrikelseptumdefekt kann die Zyanose diskret sein und erst ein systolisches Herzgeräusch oder die Entwicklung einer Herzinsuffizienz zur Diagnose führen. Ein deutlich hörbares Systolikum weist auf einen VSD oder eine linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion (LVOTO) hin. Bei intaktem Ventrikelseptum ohne LVOTO ist ein leises systolisches Austreibungsgeräusch über dem 2. Interkostalraum links parasternal häufig erst nach Abfall des Lungengefäßwiderstands zu hören. Durch die anteriore Lage des Systemventrikels und der Aorta kann ein kräftiges Pulsieren getastet werden und der 2. Herzton erscheint singulär, da der leise Schluss der Pulmonalklappe nicht zu hören ist. Abgeschwächte Leistenpulse können auf das Vorliegen einer Aortenisthmusstenose oder eines unterbrochenen Aortenbogens hinweisen.

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

  • Diagnosestellung mit exakter Beschreibung der Anatomie

  • Indikationsstellung für eine Ballonatrioseptostomie und die weitere Therapie

  • Beurteilung des Ausmaßes der Kreislaufdekompensation/metabolischen Azidose

  • Vorbereitung der Operation

Apparative Diagnostik inklusive Bewertung

Echokardiographie
Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl zur Diagnostik bei einer d-TGA. Folgende anatomische und funktionelle Befunde, die für die interventionelle und operative Therapieentscheidung bedeutsam sind, sollten erhoben werden:
  • Stellung der großen Arterien zueinander sowie deren Ursprung aus den Ventrikeln, Identifizierung der posterior aus dem linken Ventrikel entspringenden Pulmonalarterie mit ihrer Bifurkation, der Aorta aus dem rechten Ventrikel mit Abgang der Hals- und Armgefäße

  • Persistierender Ductus arteriosus

  • Größe eines Vorhofseptumdefekts/Foramen ovale

  • Indikationsstellung für die Ballonatrioseptostomie

  • Größe und Lokalisation von Ventrikelseptumdefekten

  • Anatomie einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts

  • Ursprung und Verlauf der Koronararterien

  • Vorliegen einer Aortenisthmusstenose/Anomalien des Aortenbogens

  • Funktion/Anomalien der AV-Klappen

Die Echokardiographie erlaubt in den erfahrenen Zentren die zuverlässige detaillierte Diagnose und somit die Identifikation der Neugeborenen mit d-TGA, bei denen ohne Herzkatheteruntersuchung die anatomische Korrekturoperation durchgeführt werden kann (22).
Pulsoxymetrie
Nicht-invasive Bestimmung der systemischen Sauerstoffsättigung (entsprechend Kap. M2 „Abklärung einer Zyanose” erfolgt die Messung präduktal am rechten Arm).
Labor
Blutgasanalyse zur Bestimmung des Ausmaßes der Zyanose und zur Bewertung der Kreislaufsituation (s. auch Kap. M2 „Abklärung einer Zyanose”).
Röntgen-Thorax-Aufnahme
Eine Röntgen-Thorax-Aufnahme ist für die Diagnosestellung entbehrlich, aber zur Operationsvorbereitung indiziert. Es zeigt bei Neugeborenen mit einer d-TGA und intaktem Ventrikelseptum typischerweise eine ovale oder eiförmige kardiale Silhouette mit einem schmalen oberen Mediastinum, eine geringe Kardiomegalie sowie eine gesteigerte Lungengefäßzeichnung. Bei Kindern mit einem großen Ventrikelseptumdefekt und niedrigem Lungengefäßwiderstand bestehen meist eine deutliche Kardiomegalie sowie eine sehr kräftige Lungengefäßfüllung.
EKG
Ein EKG ist für die Diagnosestellung entbehrlich, aber zur Operationsvorbereitung indiziert. Es zeigt eine Betonung des physiologischen Rechtsüberwiegens oder eine pathologische Rechtshypertrophie.
Herzkatheteruntersuchung
Die anatomische Korrekturoperation des Neugeborenen mit einer einfachen d-TGA wird heute üblicherweise ohne präoperative Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Diese kann bei komplexen Formen der d-TGA zur Klärung der genauen Anatomie und Hämodynamik präoperativ erforderlich sein.
MRT/CT
Eine Untersuchung mittels MRT oder CT kann in Einzelfällen zur Klärung des präoperativen Situs nützlich sein.
Diagnostik bei später Präsentation der einfachen d-TGA
Eine primäre Switch-OP ist bei Präsentation jenseits des Neugeborenenalters aufgrund des reduzierten Trainingszustands des linken Ventrikels problematisch, so dass eine weitergehende bildgebende und hämodynamische präoperative Abklärung erforderlich ist. Z.B. kann die MRT zur Beurteilung der linksventrikulären Masse und Funktion vor einer arteriellen Switch-Operation hilfreich sein.

Durchführung der Diagnostik und Therapie

Die Durchführung der nicht-invasiven Diagnostik soll durch eine Kinderärztin/einen Kinderarzt mit der Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie erfolgen. Die invasive Diagnostik und Therapie soll spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Differenzialdiagnosen

Zyanotische Herzfehler, insbesondere Double outlet right ventricle (DORV), Fallot-Tetralogie sowie die cc-TGA.

Primäre Nachweisdiagnostik

Erfolgt durch die Echokardiographie.

THERAPIE

Grundsätze der Behandlung

Bei der einfachen d-TGA wird innerhalb der ersten 2 Lebenswochen die anatomische Korrektur angestrebt. Bei Vorliegen von Begleitanomalien ist nach deren Art und Ausprägung zu entscheiden, wann und welche anderen korrektiven oder palliativen Maßnahmen zur Anwendung kommen können. So kann z.B. bei großem VSD die Operation auch jenseits der Neugeborenen-Periode erfolgen.

Symptomatische medikamentöse Behandlung

Beim Neugeborenen mit Duktusabhängigkeit erfolgt unter Monitorüberwachung der Vitalparameter die Infusion von Prostaglandin E1. Um Nebenwirkungen wie Atem- und Kreislaufdepression zu vermeiden, sollte die niedrigst wirksame Dosis (z.B. 5–10 ng/kg/min) angestrebt werden.

Interventionelle Herzkathetermaßnahmen

Die Ballonatrioseptostomie (BAS) ist prinzipiell nur bei den Neugeborenen indiziert, bei denen ein restriktiver Vorhofseptumdefekt vorliegt bzw. bei denen die Prostaglandin-E1-Infusion nicht zu einer Verbesserung der systemarteriellen Oxygenierung führt. Eine weitere Indikation ist eine Verzögerung der geplanten Operation (z.B. bei Infektionen, Frühgeburtlichkeit). Die BAS wird in der Regel unter echokardiographischer Kontrolle auf der Intensivstation durchgeführt.

Chirurgische Therapiemaßnahmen

Ziel der chirurgischen Behandlung der d-TGA ist Re-Direktion des Körpervenenbluts in die Pulmonalarterie und des Lungenvenenbluts in die Aorta. Prinzipiell kann dies als anatomische Korrektur durch die arterielle Switchoperation (ASO nach Jatene [23,24]) oder auf Vorhofebene (Vorhofumkehr nach Senning [25] oder Mustard [26,27]) erfolgen.
Bei Vorliegen eines VSD und einer LVOTO (fast immer auch mit valvulärer Stenose) entfallen meist die o.a. Korrekturmöglichkeiten aufgrund der Ausflussbahnobstruktion. In diesem Fall erfolgt die Umleitung auf Ventrikelebene nach Rastelli (28,29), sog. REV-Prozedur oder durch aortale Translokation nach Nikaidoh und Bex (30,31).
Einfache d-TGA und d-TGA mit VSD
Heute ist die ASO zur Behandlung der d-TGA mit oder ohne VSD durch die anatomische Wiederherstellung der ventrikuloarteriellen Konkordanz die Methode der Wahl. Diese Operation wird mithilfe der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Die Aorta und die Pulmonalarterie werden vertauscht und durch das sog. Lecompte-Manöver liegt schließlich die Bifurkation der Lungenschlagader vor der Aorta. Der anatomisch linke Ventrikel wird Systemventrikel. Weiterhin wird der notwendige Transfer der Koronararterien durchgeführt. Diese werden mit Aortenwandmanschette in die Neoaortenwurzel umimplantiert und die daraus resultierenden Wanddefekte der Neopulmonaliswurzel werden meist mittels autologem Perikardpatch aufgefüllt. Die 30-Tage-Letalität beträgt nach EACTS-Daten 5,63% (32). Risikofaktoren sind singulärer Koronarursprung, intramuraler Verlauf, Frühgeburtlichkeit < 36. SSW bzw. Gewicht unter 2,5 kg, Vorliegen eines VSD oder einer Aortenpathologie (33–35).
Der OP-Zeitpunkt sollte für die einfache d-TGA in den ersten 2 Lebenswochen liegen, da später mit Absinken des pulmonalen Gefäßwiderstands die Gefahr besteht, dass der linke Ventrikel den Systemdruck nicht mehr aufbringen kann. Liegt trotz BAS und Prostaglandininfusion ein peripherer paO2 unter 40 mmHg vor (sog. „bad mixer”), so ist wegen der Gefahr einer zerebralen Schädigung Eile geboten (36).
Ist der Lungengefäßwiderstand bereits abgefallen und der linke Ventrikel erscheint für eine primäre ASO nicht mehr geeignet, so muss mittels PA-Banding gegebenenfalls mit Shunt oder durch Einbringen eines Duktusstents (37) ein vorbereitendes Retraining des linken Ventrikels auf mindestens 70% Systemdruck erfolgen oder alternativ eine Vorhofumkehroperation durchgeführt werden. Die Spätkorrektur nach dem 1. Lebensmonat muss als risikoreicher gewertet werden (32).
Bei der Vorhofumkehroperation wird durch Neuseptierung auf Vorhofebene das systemvenöse Blut über den linken Ventrikel in die Pulmonalarterie und das pulmonalvenöse Blut über den rechten Ventrikel in die Aorta umgeleitet. Bei der Methode nach Senning wird die Vorhofumkehr nur unter Verwendung des nativen Vorhofseptums und der rechtsatrialen Wand erreicht, bei der Methode nach Mustard erfolgt die venöse Blutstromumleitung durch Einnähen eines Perikardpatches. Bei beiden Operationsmethoden bleibt die rechte Hauptkammer der Systemventrikel.
d-TGA mit VSD und linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion (LVOTO)
Am häufigsten wird die Korrektur nach Rastelli durchgeführt (38), bei der ein intraventrikulä-rer Tunnelpatch das Blut aus dem linken Ventrikel durch den VSD zur Aorta führt und der rechte Ventrikel durch ein extraanatomisches Conduit mit der Pulmonalarterie verbunden wird. Zuvor wird die Pulmonalarterie abgesetzt und der Pulmonalarterienstumpf auf Klappenebene übernäht (30-Tage-Letalität s. Tab. M15-1) (32). Die Reoperationsrate ist aufgrund des implantierten Conduits hoch. Die Überlebensrate nach 20 Jahren lag in den frühen Studien bei 50–60% (39–41), weshalb alternative Strategien zum Einsatz kamen.
Die Reparation a l'étage ventriculaire (42) (REV-Prozedur) erlaubt eine Korrektur ohne RV-PA-Conduit. Hierbei wird das muskuläre Auslassseptum komplett exzidiert, bevor der Tunnelpatch den VSD mit der Aorta verbindet. Mittels des Lecompte-Manövers wird die abgesetzte Pulmonalarterie vor die Aorta transloziert und direkt entweder klappenlos oder durch Einnähen eines Monocuspatches an den rechten Ventrikel anastomosiert. Im Verlauf entwickeln ca. 25% der Patienten eine Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts (RVOTO) (43).
Die sehr selten durchgeführte aortale Translokation nach Bex und Nikaidoh (30,31) verfolgt durch eine biventrikuläre Ausflusstraktrekonstruktion eine echte anatomische Korrektur. Die Aortenwurzel wird unter Freipräparation der Koronararterien vom Ventrikel getrennt, das stenosierte muskuläre Auslassseptum komplett längs gespalten und nach Exzision der stenosierten Pulmonalklappe die gesamte Aortenwurzel nach posterior transloziert und damit dem linken Ventrikel zugeordnet. Dann wird der VSD verschlossen und der RVOT mit der Pulmonalarterie rekonstruktiv konnektiert. Inwieweit diese aufwendige Ausflussrekonstruktion die Langzeitprognose verbessert ist derzeit nicht bekannt (38–46).
D-TGA mit DORV
Siehe Kapitel M16 „Double outlet right ventricle”.

Langzeitergebnisse d-TGA-Korrektur mit VSD und LVOTO

Tabelle M15-2
AutorJahrMethodeAnzahlOP-Sterb- lichkeitÜberleben nach 20 JahrenFreiheit RVOT ReOP nach 15 Jahren
Kreutzer et al. (41)1973–1998Rastelli1017%52%21%
Dearani et al. (39)1968–1990Rastelli1605%59%29%
Hörer et al. (40)1977–2004Rastelli390%58%32%
Brown et al. (44)1988–2009Rastelli400%93%63%
Metras et al. (45)1993–2005REV mod.254%90%
di Carlo et al. (43)1980–2003REV20512%85%75%
Yeh et al. (46)1983–2006Bex-Nikaidoh195%95%64%
Morell et al. (38)1996–2004Bex-Nikaidoh128%

NACHSORGE

Vorhofumkehroperation nach Mustard bzw. Senning

In den 80-er- und 90-er-Jahren des letzten Jahrhunderts konnten 10-Jahres-Überlebensraten von 85–90% dokumentiert werden (47). Nach einer Vorhofumkehroperation können die folgenden Restdefekte bzw. Probleme auftreten, welche zum Teil progredient verlaufen:
  • Interatriale Shunts (baffle-leaks)

  • Obstruktionen des systemvenösen und/oder pulmonalvenösen Blutflusses

  • Einschränkung der rechtsventrikulären Funktion, Trikuspidalklappeninsuffizienz

  • Restdefekte wie residueller Ventrikelseptumdefekt, Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts

  • AV-Blockierungen, Bradykardien, supraventrikuläre und ventrikuläre Tachyarrhythmien mit dem Risiko des plötzlichen Herztodes.

Regelmäßige und lebenslange Kontrolluntersuchungen durch einen auf angeborene Herzfehler spezialisierten Arzt sind daher – in der Regel ein- bis zweimal im Jahr – notwendig. Diese Untersuchungen sollten neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung ein Standard-EKG sowie eine transthorakale echokardiographische Untersuchung beinhalten. Einmal jährlich sollte ein Langzeit-EKG sowie ein Belastungs-EKG bzw. eine Spiroergometrie durchgeführt werden (starker Expertenkonsens). Zur Quantifizierung der rechtsventrikulären Funktion ist die MRT-Untersuchung aktuell am besten geeignet. Stenosen im Bereich des systemvenösen oder pulmonalvenösen Tunnels können mit MRT/CT gut dargestellt werden.

Anatomische Korrekturoperation

Nach einer anatomischen Korrekturoperation können die folgenden Restdefekte bzw. Probleme auftreten, welche zum Teil progredient verlaufen:
  • Supravalvuläre Pulmonalstenose

  • Dilatation der Aortenwurzel

  • Insuffizienz der Neo-Aortenklappe

  • Stenosierungen bzw. Verschluss von Koronararterien mit Myokardinfarkt und plötzlichem Herztod

  • Restdefekte wie residueller Ventrikelseptumdefekt, Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts.

Regelmäßige und lebenslange Kontrolluntersuchungen durch einen auf angeborene Herzfehler spezialisierten Arzt sind daher erforderlich. Diese Untersuchungen sollten neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung mindestens ein Standard-EKG sowie eine transthorakale echokardiographische Untersuchung beinhalten.
Mehrere Arbeiten zum Langzeitverlauf mit großer Patientenzahl zeigen Koronarverschlüsse oder -stenosen nach ASO in 5–9% der Patienten auf (48–50). In einigen Zentren wird daher routinemäßig nach der anatomischen Korrekturoperation eine Herzkatheteruntersuchung mit selektiver Darstellung der Koronararterien durchgeführt (51). Die MRT/CT-Untersuchung stellt zur Darstellung der Koronararterien eine Alternative zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung dar. Der prognostische Wert und der therapeutische Einfluss einer Koronarangiographie im Verlauf sind derzeit nicht belegt. Bei Hinweisen auf myokardiale Ischämien ist eine Herzkatheteruntersuchung mit selektiver Koronarangiographie indiziert und in Einzelfällen kann die MRT zur myokardialen Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik eingesetzt werden (52–54).

PRÄVENTION

Eine spezifische Prävention gibt es nicht.
Die Möglichkeiten zur genetischen Beratung und zur pränatalen Diagnostik einschließlich fetaler Echokardiographie sollen den betroffenen Familien angeboten werden.
Die Entbindung des Neugeborenen mit einer pränatal diagnostizierten d-Transposition der großen Arterien muss in einer Frauenklinik mit naher Anbindung an ein Kinderherzzentrum mit den Möglichkeiten zur Ballonatrioseptostomie und Notoperation erfolgen.
Die nach STIKO empfohlenen Impfungen sollten zeitgerecht durchgeführt werden.
Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie
Die Studien 1,2,15,16,20 und 21 sind methodisch gut durchgeführte oder vergleichende Studien. Alle übrigen Studien haben einen retrospektiven oder deskriptiven Ansatz.

LITERATUR

Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie
Die Studien 1, 2, 15, 16, 20 und 21 sind methodisch gut durchgeführte oder vergleichende Studien. Alle übrigen Studien haben einen retrospektiven oder deskriptiven Ansatz.

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