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10.1016/BN03-9783437223853.10001-8
N03-9783437223853
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Abb. N3-1.

Algorithmus der Indikationsstellung zur SIT mit Bienen- oder Wespengift
Einteilung der Evidenzstärke (nach [55]
Evidenzgrad | Evidenz durch |
1a | Metaanalyse randomisierter, kontrollierter Studien |
1b | Randomisierte kontrollierte Studie |
2a | Gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung |
2b | Gut angelegte, quasi experimentelle Studie |
3 | Gut angelegte, nicht experimentelle deskriptive Studie (z.B. Vergleichsstudie, Korrelationsstudie, Fall-Kontroll-Studie) |
4 | Expertenmeinung, Konsensuskonferenz, physiologische |
Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen (nach [95])*
Grad | Haut | Abdomen | Respirationstrakt | Herz-Kreislauf-System |
I | JuckreizFlushUrtikariaAngioödem | – | – | – |
II | JuckreizFlushUrtikariaAngioödem | NauseaKrämpfe | RhinorrhöHeiserkeitDyspnoe | Tachykardie (Anstieg ≥ 20/min)Hypotonie (Abfall ≥ 20 mmHg systolisch)Arrhythmie |
III | JuckreizFlushUrtikariaAngioödem | ErbrechenDefäkation | LarynxödemBronchospasmusZyanose | Schock |
IV | JuckreizFlushUrtikariaAngioödem | ErbrechenDefäkation | Atemstillstand | Kreislaufstillstand |
*
Die Klassifizierung erfolgt nach den schwersten aufgetretenen Symptomen (kein Symptom ist obligat)
Hinweise auf das reaktionsauslösende Insekt
Biene | Wespe |
Eher „friedlich“ (außer am Bienenstock) | Eher „agressiv“ |
Flugzeit vor allem Frühjahr bis Spätsommer (auch an warmen Wintertagen) | Flugzeit vor allem Sommer bis Spätherbst |
Stachel bleibt nach Stich meist in der Haut zurück | Stachel bleibt nach Stich meist nicht in der Haut zurück |
Vorkommen vor allem in der Nähe von Bienenstöcken, Blüten und Klee | Vorkommen vor allem in der Nähe von Speisen oder Abfall |
Risikofaktoren
Risiko häufiger Exposition |
– Imker, Familienangehörige und Nachbarschaft von Imkern– Berufe wie Obst- oder Bäckereiverkäufer, Waldarbeiter, Gärtner, Feuerwehrmann, Landwirt, Bauarbeiter, Lkw-Fahrer– Intensive Ausübung von Aktivitäten im Freien |
Erhöhtes Risiko schwerer Anaphylaxie |
– Schwere Stichanaphylaxie in der Anamnese (Schweregrad III, IV oder bedeutsame Atemwegsobstruktion bei Schweregrad II)*– Alter (etwa ab 40. Lebensjahr)– Kardiovaskuläre Erkrankung– Asthma– Bestimmte Pharmaka wie Betablocker (auch Augentropfen), ACE-Hemmer,– Eventuell nichtsteroidale Antirheumatika– Körperliche oder psychische Belastungssituationen– Basale Serumtryptasekonzentration > 11,4 µg/l (dann nicht selten Mastozytose)– Mastozytose (häufig systemische Manifestation) |
*
In einer aktuellen Studie (108) waren auch leichtere frühere Stichreaktionen ein unabhängiger Risikofaktor für später schwere Anaphylaxie.
Maßnahmen zur Vermeidung von Hymenopterenstichen (nach [103])
– Repellentien (chemische Insektenabwehrmittel) bieten keinen Schutz.– Im Freien Verzehr von Speisen oder Getränken, Obst- oder Blumenpflücken, Aufenthalt in der Nähe von Abfallkörben, Mülleimern, Tiergehegen oder Fallobst sowie Verwendung von Parfüm oder parfümierten Kosmetika vermeiden.– Nach dem Essen Hände waschen und Mund abwischen.– Nicht aus Flaschen oder Getränkedosen trinken, Trinkgläser abdecken, Trinkhalme verwenden.– Insekten nicht von Futterquellen verscheuchen, vor allem nicht mit hektischen Bewegungen.– Die Haut durch Kleidung weitgehend bedeckt halten (zumindest bei Gartenarbeiten). Nicht Barfußlaufen, kein offenes Schuhwerk tragen. Beim Motorradfahren Helm, Handschuhe und Motorradkleidung der Haut dicht anliegend tragen. Offene Fahrradhelme sind mit einem Netz zu versehen.– An Tagen mit schwülheißer Witterung besonders vorsichtig sein, da die Insekten bei solcher Witterung aggressiv sind.– Ungünstig sind lose sitzende, leichte Bekleidungsstücke und dunkle Farben, zu bevorzugen sind helle Farben.– Wohnungsfenster tagsüber geschlossen halten oder durch Insektennetze sichern. Abends kein Licht bei geöffneten Fenstern, da Hornissen nachtaktiv sind und dann bevorzugt Lichtquellen anfliegen.– Auf versteckte Insekten (besonders im Bett oder in Schuhen) achten.– Bienenstöcke oder Wespennester und deren Einzugsbereich sind zu meiden.– Nester in der Nähe eines ständigen Aufenthalts müssen entfernt werden (durch Imker bzw. Feuerwehr).– Wespenfallen oder Abwehrsprays können hilfreich sein.– Bei Annäherung von Insekten oder in Nestnähe sind hastige oder schlagende Bewegungen zu vermeiden, langsam zurückziehen! Nester dürfen nicht erschüttert werden. Nicht in ein Flugloch hauchen.– Bei Angriff durch Bienen oder Wespen den Kopf mit Armen oder Kleidung schützen. Der Rückzug darf nicht hektisch, sondern muss ganz langsam erfolgen.– Im Fall eines Stichs die Stichstelle mit der Hand bedecken. Gegebenenfalls steckengebliebenen Stachel möglichst rasch entfernen. Achtung: Um ein Ausdrücken des Giftsacks zu vermeiden, den Stachelapparat nicht mit den Fingern zusammenpressen, sondern mit einem Fingernagel wegkratzen. |
Patientenmerkblatt „Verhalten bei neuerlichem Stich“ (nach [103])
Ruhe bewahren! |
Menschen in der Umgebung über das Stichereignis und mögliche Folgen informieren. |
Einen in der Haut verbliebenen Stachel sofort entfernen. |
Medikamentöse Erstmaßnahmen:Sofort bei Stich (außer bei erfolgreicher Hyposensibilisierung*):– Verordnetes Antihistaminikum und– Kortisonpräparat entsprechend ärztlicher Anweisung anwendenBei erfolgreicher Hyposensibilisierung* werden die Medikamente nur dann angewandt, wenn es wider Erwarten doch zu Beschwerden nicht nur an der Stichstelle kommt.Bei Atemnot, Schwellung im Mund-/Rachenbereich oder Kreislaufbeschwerden:– Adrenalin injizieren |
Unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen (außer bei erfolgreicher Hyposensibilisierung* und Ausbleiben von Allgemeinbeschwerden auf den neuerlichen Stich)! |
*
Ihr Allergologe hat bestätigt, dass ein Erfolg der Hyposensibilisierung aufgrund einer vertragenen Stichprovokation oder eines vertragenen Feldstichs sehr wahrscheinlich ist.
Besonderheiten der Notfallmedikation zur Selbstbehandlung bei Kindern (nach [94])
Körpergewicht (kg) | Medikation | |
H1-Antihistaminikum | Alters-/gewichtsabhängige Zulassung und Dosierung beachten | |
Glukokortikoid | < 1515–30> 30 | Oral Betamethason 0,5 mg/kg oderSuppositorium (z. B. 100 mg Prednisolon)Oral Prednisolon 2–5 mg/kg oderoral Betamethason 7,5 mgOral Prednisolon 2–5 mg/kg oderoral Betamethason 15 mg |
Adrenalin | < 7,57,5–30> 30 | Adrenalin 1:10.000; 0,1 ml/kg intramuskulärAutoinjektor mit 0,15 mg Adrenalin*Autoinjektor mit 0,3 mg Adrenalin |
*
Zugelassen für Patienten von 15–30 kg; bei Patienten von 7,5 bis < 15 kg sind die Modalitäten des „off-label use“ zu beachten.
Steigerung der Erhaltungsdosis der spezifischen Immuntherapie über die erreichte Dosis von 100 µg mit wässriger Insektengiftzubereitung
Zeit | Dosis (µg) | |
1. Tag | 0 min+ 30 min+ 30 min | 1002030 |
2. Tag | 0 min+ 30 min+ 30 min | 1502030 |
3. Tag | 0 min | 200 |
Vorgehen bei wiederholten systemischen Reaktionen auf die spezifische Immuntherapie mit Hymenopterengift
|
Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie (S2k)
3.1
Zusammenfassung
3.2
Zielsetzung und Entwicklung der Leitlinie
3.3
Einleitung
3.4
Epidemiologie
3.5
Klinisches Bild
3.5.1
Örtliche Reaktionen
3.5.2
Systemische Reaktionen
3.6
Diagnostik
3.6.1
Anamnese
-
●
erhöhter Bienen- oder Wespenexposition mit dem Risiko häufigerer Stiche oder
-
●
bei Risikofaktoren für besonders schwere Reaktionen.
3.6.2
Hautinspektion
3.6.3
Hauttests
3.6.4
Spezifische IgE-Antikörper im Serum
3.6.5
Zusätzliche In-vitro-Tests
3.6.6
Basale Serumtryptasekonzentration
3.6.7
Diagnostische Stichprovokation
3.6.8
Bewertung der Ergebnisse der Diagnostik
-
●
Die Unterscheidung von Biene und Wespe durch den Patienten ist oft nicht verlässlich.
-
●
Zwischen Sensibilisierungsgrad und Schweregrad früherer oder Auftreten beziehungsweise Schweregrad zukünftiger systemischer Soforttypreaktionen wurde keine diagnostisch verwertbare positive Korrelation gefunden (29, 39, 48, 57, 83).
-
●
In allen Testsystemen sind „falsch-negative“ und „falsch-positive“ Ergebnisse möglich. Im Vergleich zu Patienten mit Bienengiftallergie findet man bei solchen mit Wespengiftallergie spezifisches Serum-IgE gegen das auslösende Insektengesamtgift häufiger nicht oder in niedrigerer Konzentration (83).
-
●
Nach einem Stich kommt es oft innerhalb von wenigen Wochen zu einem Anstieg der Konzentration der spezifischen IgE-Antikörper im Serum (39, 93, 105). Später folgt eine – manchmal rasche – Abnahme, auch bis unter die Nachweisgrenze (36, 67, 83). Auch die Hauttestreagibilität kann mit der Zeit abnehmen (36).
-
●
Bei Patienten mit einer Pricktestreaktion auf häufige Aeroallergene ist der Sensibilisierungsgrad gegenüber Hymenopterengift höher (niedrigere Hauttestschwelle, höhere Konzentration spezifischer Serum-IgE-Antikörper) als bei Patienten ohne Aeroallergensensibilisierung (84).
-
●
Umgekehrt korreliert ein niedriger Gesamt-IgE-Spiegel auch mit einer niedrigen Konzentration der spezifischen Serum-IgE-Antikörper (5).
3.7
Therapie
3.7.1
Akute Reaktion
3.7.2
Langfristige Therapie
-
●
Allergenvermeidung,
-
●
Selbsthilfemaßnahmen des Patienten bei erneutem Stich und
-
●
SIT bei Patienten mit systemischer Soforttypreaktion (Anaphylaxie).
-
●
schnellwirkendes H1-blockierendes Antihistaminikum (beispielsweise Cetirizin, Levocetirizin, Fexofenadin [8]) zur oralen Anwendung, einzunehmen in zwei- bis vierfacher Tagesdosis (unter Beachtung der Modalitäten des „off-label use“);
-
●
Glukokortikoid zur oralen Anwendung (bei jüngeren Kindern ggf. Suppositorium), bei Erwachsenen 100 mg Prednisolonäquivalent, Dosis bei Kindern, › Tab. N3-7.
-
●
Adrenalin in Autoinjektor zur intramuskulären Applikation, Dosis bei Erwachsenen und Kindern ab 30 kg Körpergewicht 0,3 mg, bei Kindern von 15–30 kg Körpergewicht 0,15 mg (Adrenalinanwendung bei leichteren Kindern › Tab. N3-7);
-
●
bei Patienten mit Asthma oder mit deutlicher Bronchialobstruktion bei früherer Anaphylaxie zusätzlich ein rasch wirkendes b2-Sympathomimetikum zur Inhalation.
-
●
Patienten mit aktueller systemischer Reaktion,
-
●
bisher nicht hyposensibilisierte Patienten unabhängig von aktuellen Symptomen,
-
●
hyposensibilisierte Patienten unabhängig von aktuellen Symptomen, sofern die Wirksamkeit der SIT noch nicht durch eine vertragene Stichprovokation (oder einen vertragenen Feldstich) belegt ist.
3.8
Spezifische Immuntherapie
3.8.1
Indikation
-
●
Patienten mit einer Bienen- oder Wespenstichanaphylaxie vom Schweregrad ≥ II sowie bei Patienten mit Stichreaktionen vom Schweregrad I mit Risikofaktoren oder Einschränkung der Lebensqualität durch die Insektengiftallergie und
-
●
Nachweis einer Sensibilisierung (Hauttest, spezifisches Serum-IgE) auf das reaktionsauslösende Gift.
3.8.2
Kontraindikationen
-
●
interkurrenter grippaler Infekt,
-
●
unzureichend eingestelltes Asthma,
-
●
Impfung gegen Infektionserreger,
-
●
Non-Compliance,
-
●
schwere kardiovaskuläre Erkrankung,
-
●
maligne neoplastische Erkrankung,
-
●
Immunerkrankung.
3.8.3
Durchführung der spezifischen Immuntherapie
-
●
Schnellhyposensibilisierung (stationär mit wässriger Allergenzubereitung) mit Erreichen der Erhaltungsdosis nach Stunden (Ultra-Rush) bis wenigen Tagen (Rush).
-
●
Konventionelle SIT (ambulant mit wässriger oder aluminiumhydroxydadsorbierter Allergenzubereitung) mit Erreichen der Erhaltungsdosis nach Wochen bis Monaten, auch als Cluster-Protokolle.
3.8.4
Nebenwirkungen
-
●
Bei Patienten mit wiederholten systemischen anaphylaktischen Reaktionen auf die SIT und Risikofaktoren (› Tab. N3-4), die nicht beseitigt werden können, sollte bei Versagen der Begleittherapie mit einem H1-blockierenden Antihistaminikum eine Komedikation mit Omalizumab erfolgen.
-
●
Ansonsten kann zunächst versucht werden, Verträglichkeit durch eine temporäre Behandlung mit der höchsten noch vertragenen Dosis zu erzielen (› Tab. N3-9, Punkt 3). Gelingt dies nicht, ist auch hier eine Omalizumab-Komedikation zu empfehlen.
3.8.5
Therapiekontrolle
-
●
Anamnese (vor allem Verträglichkeit der SIT, Reaktion auf akzidentelle Hymenopterenstiche, Auftreten bzw. Verlauf von Begleiterkrankungen, Anwendung von Arzneimitteln),
-
●
Überprüfung des Mitführens und der Haltbarkeit der Arzneistoffe des Notfallsets (20),
-
●
Hautpricktests mit Hymenopterengift und
-
●
Bestimmung der hymenopterengiftspezifischen IgE-Antikörper im Serum.
3.8.6
Therapiedauer
-
1.
Die Erhaltungstherapie erfolgte über mindestens 3 bis 5 Jahre,
-
2.
die Injektionen wurden ohne systemische anaphylaktische Nebenwirkungen vertragen und
-
3.
ein Stich des ursächlichen Insekts (bevorzugt Stichprovokation) führte zu keiner systemischen Reaktion.
-
●
Bei besonderer Insektenexposition erfolgt die Hymenopterengift-SIT über die übliche Behandlungsdauer hinaus bis zum Ende des intensiven Kontakts. Dabei sollte die SIT mindestens über sechs Monate nach dem letzten Stich fortgeführt werden.
-
●
Bei erhöhtem Risiko für schwere Anaphylaxie hängt die Therapiedauer vom Risikoprofil des Patienten ab. Eine lebenslange SIT mit Hymenopterengift wird empfohlen bei Patienten mit:
-
○
Mastozytose (ggf. auch bei erhöhter bST ohne Mastozytose),
-
○
Herz-Kreislauf- oder Atemstillstand durch Hymenopterengiftanaphylaxie oder
-
○
anderen außergewöhnlich hohen Risiken.
-
3.8.7
Verfahren zur Konsensbildung
-
●
Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI): Prof. Dr. C. P. Bauer, Prof. Dr. D. Berdel, Prof. Dr. T. Biedermann, Prof. Dr. K. Brockow, Prof. Dr. T. Jakob, Prof. Dr. B. Przybilla, Dr. H.-C. Räwer, PD Dr. F. Ruëff, Dr. A. Walker, Prof. Dr. B. Wedi
-
●
Ärzteverband Deutscher Allergologen (ÄDA): Prof. Dr. Th. Fuchs, Prof. Dr. H. F. Merk
-
●
Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA): Prof. Dr. J. Forster, Prof. Dr. E. Hamelmann, PD Dr. H. Ott, Prof. Dr. R. Urbanek
-
●
Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG): Prof. Dr. T. Biedermann, Prof. Dr. K. Brockow, Prof. Dr. Th. Fuchs, Prof. Dr. T. Jakob, Prof. Dr. H. F. Merk, Prof. Dr. B. Przybilla, PD Dr. F. Ruëff, Prof. Dr. B. Wedi
-
●
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ): Prof. Dr. J. Forster
-
●
Österreichische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI): Prof. Dr. W. Aberer, Prof. Dr. R. Jarisch
-
●
Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI): Prof. Dr. U. Müller
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