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10.1016/B978-3-437-22061-6.50428-6
978-3-437-22061-6
Elsevier Inc.
Algorithmus der antientzündlichen Therapie

Graduierung der Evidenz
Grad | Evidenz |
I | > 1 randomisierte kontrollierte Studie (RCT) guter Qualität |
II |
|
III | Expertenmeinung, klinische Erfahrung oder deskriptive Studien, Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien von weniger guter Qualität |
Die Graduierung der Empfehlungen
Grad | Empfehlung |
A | Starke Empfehlung |
B | Empfehlung |
0 | Offen |
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Arzneimittel | Dosierung | Hinweis | Evidenz-und Empfehlungsgrad | Literatur |
Topisch | IB | |||
Indometacin | 2- bis 3-mal | Geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden |
|
|
Diclofenac | 2- bis 3-mal | Geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden | (36) | |
Ketorolac Trometamol | 2- bis 3-mal | Geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden | ||
Tolmetin | (21) (129) | |||
Systemisch * | III0 | |||
Diclofenac | 2–3 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen; bei Retardpräparationen 1 Einzeldosis möglich | Vorteilhaft ist die lange Halbwertszeit neuerer Retardpräparate; geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden; zugelassen ab > 14 Jahren | (83) | |
Ibuprofen | 20–40 mg/kg KG/Tag in 3–4 Einzeldosen | Vorteilhaft ist die Verfügbarkeit einer Suspension; geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden; zugelassen ab > 6 Monaten | ||
Indometacin | 1- 3 mg/kg KG/Tag in 2- 3 Einzeldosen | Vorteilhaft ist die Verfügbarkeit einer Suspension; geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden; zugelassen ab > 2 Jahren | ||
Naproxen | 10–15 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen | Zugelassen ab > 1 Jahr; geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden |
*
für die Indikation ist keines der Medikamente zugelassen
TNF-α-Inhibitoren*
Arzneimittel | Dosierung | Hinweis | Evidenz-und Empfehlungsgrad | Literatur |
Adalimumab | 24 mg/m2 von 4–13 Jahren, darüber 40 mg alle 2 Wochen | Subkutane Injektion; derzeit TNF-a-Inhibitor der ersten Wahl | IIIA | (7) (120) (122) |
Infliximab | 5–10 mg/kg KG alle 2–8 Wochen | Intravenöse Gabe; wegen möglicher Infusionsreaktionen TNF-a-Inhibitor der zweiten Wahl | IIA | (32) (52) (70) (91) (102) (107) (120) (28) (31) |
Etanercept | 0,4 mg/kg KG 2 ×/Woche oder 0,8 mg/kg KG 1 ×/Woche | Subkutane Injektion; gelegentlich Erstmanifestation oder Verschlechterung einer Uveitis, daher nur eingeschränkt zu empfehlen | I0 | (27) (32) (90) (102) (110) (120) |
*
für die Indikation ist keines der Medikamente zugelassen
Anatomische Uveitis-Klassifikation nach der SUN*-Arbeitsgruppe
Primärer Entzündungsort | Schließt mit ein | |
Anteriore Uveitis | Vorderkammer | Iritis Iridozyklitis Anteriore Zyklitis |
Intermediäre Uveitis | Glaskörper | Pars planitis Posteriore Zyklitis Hyalitis |
Posteriore Uveitis | Netzhaut oder Aderhaut | Fokale, multifokale oder diffuse Choroiditis, Retinochoroiditis, Retinitis, Neuroretinitis |
Panuveitis | Vorderkammer und Glaskörper und Netzhaut oder Aderhaut |
*
SUN = Standardization of uveitis nomenclature (51)
Schema für die Gradeinteilung von Vorderkammerzellen nach der SUN*-Arbeitsgruppe
Grad | Zellen pro Feld (Spaltlampe 1 mm x 1 mm) |
0 | < 1 |
0,5+ | 1–5 |
1 + | 6–15 |
2+ | 16–25 |
3+ | 26–50 |
4+ | > 50 |
*
SUN = Standardization of uveitis nomenclature
Schema für die Gradeinteilung des Tyndall-Effekts nach der SUN*-Arbeitsgruppe
Grad | Beschreibung |
0 | Kein Tyndall |
1+ | Tyndall gerade sichtbar |
2+ | Tyndall gut sichtbar (Iris und Linsendetails klar) |
3+ | Tyndall ausgeprägt (Iris und Linsendetails verschwommen) |
4+ | Massiver Tyndall (Fibrin oder plastisches Kammerwasser) |
*
SUN = Standardization of uveitis nomenclature
PUBMED Literaturrecherche (www.ncbi.nlm.nih.gov)
Stichwörter: | Publikationen (N) |
Juvenile idiopathic (or rheumatoid or chronic) arthritis and uveitis (or iridocyclitis) and therapy | N = 305 |
Limits: Humans, published in the last 15 years | N = 198 |
Limits: Corticosteroids | N = 32 |
Limits: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | N = 21 |
Limits: Cyclophospamide | N = 3 |
Limits: Chlorambucil | N = 3 |
Limits: Methotrexate | N = 41 |
Limits: Cyclosporine | N = 14 |
Limits: Azathioprine | N = 7 |
Limits: TNF alpha inhibitors | N = 33 |
„manuell” ausgeschlossen: Studien zur Diagnostik, der JIA, Operation, extraokuläre Manifestationen, intermediäre und posteriore Uveitis
Diagnostik und antientzündliche Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis (S2k)
Schlüsselwörter
EINLEITUNG
METHODIK
Kortikosteroide
Arzneimittel | Dosierung | Hinweis | Evidenz-und Empfeh lungsgrad | Literatur |
Topisch* | IA | |||
Prednisolonacetat 1% | 1 × bis stündlich | Stark wirksam; hohes Glaukomrisiko | (30) (129) | |
Dexamethason-phosphat 0,1% | 1 × bis stündlich | Stark wirksam; hohes Glaukomrisiko | ||
Rimexolon 1% | 1 bis 5 × | Mäßig wirksam | (25) (30) | |
Parabulbäre Injektionen | IIIA | |||
Dexamethason-phosphat | 2–4 mg | 1–3 Tage wirksam | ||
Triamcinolonacetoni | d 20–40 mg | 1–2 Monate wirksam | ||
Intravitreale Injektionen | III0 | (3) | ||
Triamcinolon-acetonid | 2–4 mg | 1–2 Monate wirksam | (92) (93) (98) | |
Systemisch* | IIIA | (33) | ||
Orale Hochdosis-Therapie | ≥ 1–2 mg/kg KG/Tag Prednisolon-Äquivalent | Bei längerer Anwendung über mehrere Wochen sind immer relevante Nebenwirkungen in Abhängigkeit von der Dosis zu erwarten | ||
Orale Mitteldosis-Therapie | > 0,2 und < 1,0 mg/kg KG/Tag Prednisolon-Äquivalent | Bei längerer Anwendung über mehrere Wochen sind immer relevante Nebenwirkungen in Abhängigkeit von der Dosis zu erwarten | ||
Orale Niedrigdosis-Therapie | ≤ 0,15 mg/kg KG/Tag Prednisolon-Äquivalent (1. Dekade) bzw. ≥ 0,4 mg/m2 Körperoberfläche (ab 2. Dekade) | Langzeitnebenwirkungen gering; individuell unterschiedliche Nebenwirkungen, Wachstumsstörungen selten | ||
Pulstherapie | Üblicherweise 10–30 mg/KG Methylprednisolon intravenös (max. 1 g/Gabe) für 1–3 Tage | bei Intervallen von > 4 Wochen geringeres Langzeit-nebenwirkungsrisiko als bei der oralen Mittel- oder Hochdosis-Therapie | (123) |
*
für die Indikation zugelassene Therapie
Immunsuppressiva*
Arzneimittel | Dosierung | Hinweis | Evidenz-und Empfehlungsgrad | Literatur |
Methotrexat | 10–15 mg/m2 Woche | Oral oder subkutan | IIIA | (13) (29) (35) (42) (65) (69) (99) (109) (125) |
Cyclosporin A | ≤ 3 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen | Gelkapsel oder Saft | Für Monotherapie III0, für Kombinationstherapie IIIB | (27) (34) (104) (115) (124) |
Azathioprin | 2–3 mg/kg KG/Tag | Bestimmung der Thiopurin-Methyltransferase sinnvoll, um schwere Hämatotoxizität zu vermeiden | IIIB | (38) (64) (103) (44) |
Mycofenolat-Mofetil | 500–2000 mg/Tag in 2 Einzeldosen | III0 | (5) (20) (113) | |
Sulfasalazin | 500–2000 mg/Tag in 2 Einzeldosen | Bei HLA-B27 positiven Patienten II0 | (6) (78) | |
Chlorambucil | 1–1,5 mg/kg KG/Tag | Hohe Nebenwirkungsrate, daher nicht mehr zu empfehlen | IIIA | (77) (85) |
*
für die Indikation ist keines der Medikamente zugelassen
ZIELE
ADRESSATEN UND ANWENDUNGSBEREICH
VORBEMERKUNGEN
KLASSIFIKATION UND SCHWEREGRAD
•
Ein unterschiedlich häufiges Auftreten einer Uveitis
•
Typische klinische Symptome und Befunde der Uveitis
–
symptomatisch: gerötetes, oft schmerzhaftes Auge, Lichtscheu, oder
–
asymptomatisch: keine Rötung, kein Schmerz, gegebenenfalls Lichtempfindlichkeit, typischerweise äußerlich unauffälliges Auge, ohne Spaltlampenuntersuchung oft keine Hinweise auf eine Entzündung
•
Eine typische Lokalisation der Uveitis (Tab. H8-7)
–
anterior, intermediär, posterior oder als Panuveitis
-
•
Schwere der Entzündung (Tab. H8-8)
-
•
Zahl der betroffenen Augen: ein- oder beidseitig
-
•
Komplikationen
-
•
Faktoren für eine ungünstige Prognose und drohende Visusminderung: schlechter Ausgangsvisus (Visus < 0,3), okuläre Hypotonie (Augeninnendruck ≤ 6 mmHg), Glaukom (IOP-Anstieg > 10 mmHg im Vergleich zu Ausgangswerten, IOP ≥ 30 mmHg, glaukomtypische Gesichtsfelddefekte und/oder Optikopathie), Katarakt bei aktiver Uveitis, Makulaödem, dichte Glaskörpertrübungen (Tab. H8-9)
DIAGNOSTIK
THERAPIE
Kausale Therapie
Symptomatische Therapie
Ziele der Therapie
-
•
Behandlung des akuten Schubes bzw. der Komplikationen
-
•
Therapie der systemischen Grunderkrankungen
-
•
Prophylaxe von Rezidiven und Komplikationen
-
•
Vermeiden von unerwünschten Arzneimittelwirkungen
-
•
Erhalt des Sehvermögens
Grundprinzipien der Behandlung
Informationsaustausch zwischen den betreuenden Ärzten
A Behandlung des Uveitisschubes
Abheilung eines Uveitisschubes mit und ohne Kortikosteroidtherapie
Indikationen für eine antientzündliche Therapie
•
schlechter Ausgangsvisus
•
okuläre Hypotonie
•
Glaukom
•
Katarakt
•
Makulaödem
•
dichte Glaskörpertrübung (> 2+)
Statement 1: Eine aktive Uveitis muss behandelt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IA).
Therapieschritt I
Statement 2: Topische Kortikosteroide sollten als initiale Therapie bei der aktiven anterioren Uveitis eingesetzt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IA).
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Statement 3: Topische und systemische nichtsteroidale Antiphlogistika sollten nicht als alleinige Therapie der aktiven anterioren Uveitis eingesetzt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IB).
Systemische Kortikosteroide
Statement 4: Bei schwerer aktiver Uveitis mit prognostischen Faktoren für eine drohende uveitisbedingte Visusminderung (schlechter Ausgangsvisus, Hypotonie, Glaukom, Katarakt, Makulaödem oder dichter Glaskörpertrübung) sollte zusätzlich zur lokalen Therapie eine auf wenige Wochen begrenzte systemische Kortikosteroidgabe erwogen werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
B Behandlung der chronischen oder chronisch rezidivierenden Uveitis
Statement 5: Bei chronischer anteriorer Uveitis wird eine topische Kortikosteroidgabe in möglichst niedriger Dosis je nach individuellem Verlauf empfohlen. Wenn eine Reizfreiheit mit einer Erhaltungstherapie von ≤ 3 Tropfen täglich innerhalb von 3 Monaten erzielt werden kann, ist eine systemische immunsuppressive Therapie nicht indiziert (Evidenz-und Empfehlungsgrad IIIA).
Therapieschritt II
Auswahl und Dosierung der Immunsuppressiva
Statement 6: Eine systemische Immunsuppression ist dann indiziert, wenn innerhalb von 3 Monaten keine Reizfreiheit zu erzielen ist unter topischer Kortikosteroidtherapie mit ≤ 3 Tropfen täglich und/oder innerhalb von 3 Monaten keine Reizfreiheit zu erzielen ist unter einer systemischen Erhaltungstherapie mit Kortikosteroiden (0,15 mg kg KG/Tag Prednisolonäquivalent), wenn unerwünschte Wirkungen der Kortikosteroide auftreten oder wenn neue entzündungsbedingte Komplikationen der Uveitis auftreten. Bei einem sehr schweren Verlauf der Uveitis kann ein entsprechend kürzeres Intervall gewählt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Therapieschritt III
Statement 7: Kann keine Reizfreiheit der Augen nach spätestens 16 Wochen unter immunsuppressiver Monotherapie und topischer Kortikosteroidtherapie ≤ 3 Tropfen täglich erzielt werden oder treten neue entzündungsbedingte Komplikationen der Uveitis auf, sollte ein weiteres Immunsuppressivum (z.B. Cyclosporin A) oder Biologikum (z.B. Adalimumab) addiert werden. Bei einem sehr schweren Verlauf der Uveitis kann ein entsprechend kürzeres Intervall gewählt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIA).
Statement 8: Bei dem Einsatz immunsuppressiver Medikamente sollte mehrjährige Erfahrung im Umgang und Monitoring der jeweiligen Präparate gegeben sein (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Steroidinjektionen am Auge
Statement 9: Bei ein- oder beidseitiger schwerer aktiver Uveitis mit prognostischen Faktoren für eine drohende uveitisbedingte Visusminderung (Hypotonie, Makulaödem oder dichte Glaskörpertrübung) können Injektionen von Kortikosteroiden am Auge als Rescue-Verfahren erwogen werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad III0).
Zusätzliche Therapie
Synechien
(Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Statement 10: Zur Vermeidung oder Therapie posteriorer Synechien bei aktiver anteriorer Uveitis sollte eine Zykloplegika-Gabe erfolgen (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
LITERATUR
Erstellung der Leitlinie
•
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG)
•
Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)
•
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
•
Berufsverband der Augenärzte (BVA)
•
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
•
Patientengruppe an Uveitis erkrankter Kinder und deren Familien