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10.1016/B978-3-437-22061-6.50428-6
978-3-437-22061-6
Elsevier Inc.
Algorithmus der antientzündlichen Therapie
Graduierung der Evidenz
| Grad | Evidenz |
| I | > 1 randomisierte kontrollierte Studie (RCT) guter Qualität |
| II |
|
| III | Expertenmeinung, klinische Erfahrung oder deskriptive Studien, Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien von weniger guter Qualität |
Die Graduierung der Empfehlungen
| Grad | Empfehlung |
| A | Starke Empfehlung |
| B | Empfehlung |
| 0 | Offen |
Nichtsteroidale Antiphlogistika
| Arzneimittel | Dosierung | Hinweis | Evidenz-und Empfehlungsgrad | Literatur |
| Topisch | IB | |||
| Indometacin | 2- bis 3-mal | Geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden |
|
|
| Diclofenac | 2- bis 3-mal | Geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden | (36) | |
| Ketorolac Trometamol | 2- bis 3-mal | Geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden | ||
| Tolmetin | (21) (129) | |||
| Systemisch * | III0 | |||
| Diclofenac | 2–3 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen; bei Retardpräparationen 1 Einzeldosis möglich | Vorteilhaft ist die lange Halbwertszeit neuerer Retardpräparate; geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden; zugelassen ab > 14 Jahren | (83) | |
| Ibuprofen | 20–40 mg/kg KG/Tag in 3–4 Einzeldosen | Vorteilhaft ist die Verfügbarkeit einer Suspension; geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden; zugelassen ab > 6 Monaten | ||
| Indometacin | 1- 3 mg/kg KG/Tag in 2- 3 Einzeldosen | Vorteilhaft ist die Verfügbarkeit einer Suspension; geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden; zugelassen ab > 2 Jahren | ||
| Naproxen | 10–15 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen | Zugelassen ab > 1 Jahr; geringe Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden |
*
für die Indikation ist keines der Medikamente zugelassen
TNF-α-Inhibitoren*
| Arzneimittel | Dosierung | Hinweis | Evidenz-und Empfehlungsgrad | Literatur |
| Adalimumab | 24 mg/m2 von 4–13 Jahren, darüber 40 mg alle 2 Wochen | Subkutane Injektion; derzeit TNF-a-Inhibitor der ersten Wahl | IIIA | (7) (120) (122) |
| Infliximab | 5–10 mg/kg KG alle 2–8 Wochen | Intravenöse Gabe; wegen möglicher Infusionsreaktionen TNF-a-Inhibitor der zweiten Wahl | IIA | (32) (52) (70) (91) (102) (107) (120) (28) (31) |
| Etanercept | 0,4 mg/kg KG 2 ×/Woche oder 0,8 mg/kg KG 1 ×/Woche | Subkutane Injektion; gelegentlich Erstmanifestation oder Verschlechterung einer Uveitis, daher nur eingeschränkt zu empfehlen | I0 | (27) (32) (90) (102) (110) (120) |
*
für die Indikation ist keines der Medikamente zugelassen
Anatomische Uveitis-Klassifikation nach der SUN*-Arbeitsgruppe
| Primärer Entzündungsort | Schließt mit ein | |
| Anteriore Uveitis | Vorderkammer | Iritis Iridozyklitis Anteriore Zyklitis |
| Intermediäre Uveitis | Glaskörper | Pars planitis Posteriore Zyklitis Hyalitis |
| Posteriore Uveitis | Netzhaut oder Aderhaut | Fokale, multifokale oder diffuse Choroiditis, Retinochoroiditis, Retinitis, Neuroretinitis |
| Panuveitis | Vorderkammer und Glaskörper und Netzhaut oder Aderhaut |
*
SUN = Standardization of uveitis nomenclature (51)
Schema für die Gradeinteilung von Vorderkammerzellen nach der SUN*-Arbeitsgruppe
| Grad | Zellen pro Feld (Spaltlampe 1 mm x 1 mm) |
| 0 | < 1 |
| 0,5+ | 1–5 |
| 1 + | 6–15 |
| 2+ | 16–25 |
| 3+ | 26–50 |
| 4+ | > 50 |
*
SUN = Standardization of uveitis nomenclature
Schema für die Gradeinteilung des Tyndall-Effekts nach der SUN*-Arbeitsgruppe
| Grad | Beschreibung |
| 0 | Kein Tyndall |
| 1+ | Tyndall gerade sichtbar |
| 2+ | Tyndall gut sichtbar (Iris und Linsendetails klar) |
| 3+ | Tyndall ausgeprägt (Iris und Linsendetails verschwommen) |
| 4+ | Massiver Tyndall (Fibrin oder plastisches Kammerwasser) |
*
SUN = Standardization of uveitis nomenclature
PUBMED Literaturrecherche (www.ncbi.nlm.nih.gov)
| Stichwörter: | Publikationen (N) |
| Juvenile idiopathic (or rheumatoid or chronic) arthritis and uveitis (or iridocyclitis) and therapy | N = 305 |
| Limits: Humans, published in the last 15 years | N = 198 |
| Limits: Corticosteroids | N = 32 |
| Limits: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | N = 21 |
| Limits: Cyclophospamide | N = 3 |
| Limits: Chlorambucil | N = 3 |
| Limits: Methotrexate | N = 41 |
| Limits: Cyclosporine | N = 14 |
| Limits: Azathioprine | N = 7 |
| Limits: TNF alpha inhibitors | N = 33 |
„manuell” ausgeschlossen: Studien zur Diagnostik, der JIA, Operation, extraokuläre Manifestationen, intermediäre und posteriore Uveitis
Diagnostik und antientzündliche Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis (S2k)
Schlüsselwörter
Evidenzbasierte Medizin, Jugendliche, Kinder, juvenile idiopathische Arthritis, Konsensus, rheumatische Erkrankungen, Therapie, Uveitis.
(Key words: adolescence, children, consensus, evidence-based medicine, juvenile idiopathic arthritis, rheumatic diseases, therapy, uveitis).
EINLEITUNG
Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen klinischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin. Sie sollen auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die Leitlinien sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbindende Wirkung.
METHODIK
Diese Leitlinie wurde auf der Basis der Konsensus-Statements für die Behandlung der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arhritis aus 2004 (79) und „Rheumatische Uveitis” aus 2005 (72) und der Therapie der JIA (39) erstellt. Für die Ausarbeitung wurde eine Gruppe aus Repräsentanten aus den Fachgesellschaften der DOG, GKJR, DGRh und aus Patientenvertretern benannt. Das methodische Konzept folgte dem Deutschen Leitlinien-Bewertungsinstrument (4, 24). Durch die Leitlinienkoordinatoren (A. Heiligenhaus, T. Niehues, C. Schumacher) erfolgte eine systematische Literaturrecherche zum Thema „antientzündliche Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis”, also zur konservativen, nichtoperativen Therapie der Uveitis. Da in diesem Zeitraum mehrere Klassifikationen der rheumatischen Erkrankungen im Kindesalter benutzt wurden, wurde die Klassifikation der International League of Associations for Rheumatology (ILAR, 87), der American College of Rheumatology (ACR, 9) und European League Against Rheumatism (EULAR, 26, 128) berücksichtigt und die Suchbegriffe entsprechend um juvenile rheumatoid arthritis (ACR) und juvenile chronic arthritis (EULAR) erweitert. Die vor Einführung der aktuellen Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN, 51) häufig benutzte Bezeichnung Iridozyklitis wurde als Suchbegriff hinzugefügt.
Als Publikationssprachen wurde Englisch und Deutsch berücksichtigt. Die MEDLINE-Suche erfolgte mit den Stichwörtern „juvenile idiopathic arthritis” (inklusive ACR- und EULAR-Klassifikation) und „uveitis and therapy”. Am Stichtag 15.11.2009 wurden 305 Publikationen gefunden (s. Übersicht H8-1). Mit den Sucheinschränkungen „humans” reduzierte sich die Zahl der Publikationen auf 198. Wegen der unzureichenden Evidenzlage zum Thema wurde die Literatur aus den letzten 15 Jahren berücksichtigt. Es erfolgte eine Plausibilitäts- und Vollständigkeitsüberprüfung der Literaturrecherche.
Die zugrunde liegende Primärliteratur wurde in Kleingruppen hinsichtlich Evidenz und Empfehlungen graduiert (Tab. H8-1 und Tab. H8-2). Für die unterschiedlichen Therapiemaßnahmen wurden Evidenztabellen erstellt (Tab. H8-3 bis Tab. H8-6).
Orientierend am Algorithmus des häufig praktizierten Therapieablaufs wurden daraus Schlüsselempfehlungen mit Evidenz- und Empfehlungsgrad sowie Textentwürfen und auf der Basis der Leitliniensynopse hinlänglich beantwortete klinische Fragen erarbeitet. Diese wurden allen Beteiligten vor der Konferenz zur Einsicht übermittelt und nach ausführlicher Diskussion während der Konferenz überarbeitet und ein Konsensus formuliert.
Die ganztägige Konsensuskonferenz fand am 05.02.2010 in Münster unter Leitung von Frau Prof. I. Kopp (AWMF) und Herrn Prof. A. Heiligenhaus mit einer Beteiligung von 92% statt. In einem anschließenden Delphi-Verfahren wurden der Fließtext der Leitlinie und die Algorithmen erneut diskutiert und formal abgestimmt. Die anschließende externe Begutachtung des Leitlinienmanuskripts erfolgte durch Prof. Huppertz (Mitglied der GKJR), Prof. Hammer (Mitglied der DGRh) und Prof. Garweg (Mitglied der DOG, Sektion Uveitis). Der Fließtext der Leitlinie und die Algorithmen wurden mit den Änderungen durch die Leitliniengruppe im Delphi-Verfahren abgestimmt. Die Leitlinie wurde durch die beteiligten Fachgesellschaften formal verabschiedet.
Kortikosteroide
| Arzneimittel | Dosierung | Hinweis | Evidenz-und Empfeh lungsgrad | Literatur |
| Topisch* | IA | |||
| Prednisolonacetat 1% | 1 × bis stündlich | Stark wirksam; hohes Glaukomrisiko | (30) (129) | |
| Dexamethason-phosphat 0,1% | 1 × bis stündlich | Stark wirksam; hohes Glaukomrisiko | ||
| Rimexolon 1% | 1 bis 5 × | Mäßig wirksam | (25) (30) | |
| Parabulbäre Injektionen | IIIA | |||
| Dexamethason-phosphat | 2–4 mg | 1–3 Tage wirksam | ||
| Triamcinolonacetoni | d 20–40 mg | 1–2 Monate wirksam | ||
| Intravitreale Injektionen | III0 | (3) | ||
| Triamcinolon-acetonid | 2–4 mg | 1–2 Monate wirksam | (92) (93) (98) | |
| Systemisch* | IIIA | (33) | ||
| Orale Hochdosis-Therapie | ≥ 1–2 mg/kg KG/Tag Prednisolon-Äquivalent | Bei längerer Anwendung über mehrere Wochen sind immer relevante Nebenwirkungen in Abhängigkeit von der Dosis zu erwarten | ||
| Orale Mitteldosis-Therapie | > 0,2 und < 1,0 mg/kg KG/Tag Prednisolon-Äquivalent | Bei längerer Anwendung über mehrere Wochen sind immer relevante Nebenwirkungen in Abhängigkeit von der Dosis zu erwarten | ||
| Orale Niedrigdosis-Therapie | ≤ 0,15 mg/kg KG/Tag Prednisolon-Äquivalent (1. Dekade) bzw. ≥ 0,4 mg/m2 Körperoberfläche (ab 2. Dekade) | Langzeitnebenwirkungen gering; individuell unterschiedliche Nebenwirkungen, Wachstumsstörungen selten | ||
| Pulstherapie | Üblicherweise 10–30 mg/KG Methylprednisolon intravenös (max. 1 g/Gabe) für 1–3 Tage | bei Intervallen von > 4 Wochen geringeres Langzeit-nebenwirkungsrisiko als bei der oralen Mittel- oder Hochdosis-Therapie | (123) | |
*
für die Indikation zugelassene Therapie
Immunsuppressiva*
| Arzneimittel | Dosierung | Hinweis | Evidenz-und Empfehlungsgrad | Literatur |
| Methotrexat | 10–15 mg/m2 Woche | Oral oder subkutan | IIIA | (13) (29) (35) (42) (65) (69) (99) (109) (125) |
| Cyclosporin A | ≤ 3 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen | Gelkapsel oder Saft | Für Monotherapie III0, für Kombinationstherapie IIIB | (27) (34) (104) (115) (124) |
| Azathioprin | 2–3 mg/kg KG/Tag | Bestimmung der Thiopurin-Methyltransferase sinnvoll, um schwere Hämatotoxizität zu vermeiden | IIIB | (38) (64) (103) (44) |
| Mycofenolat-Mofetil | 500–2000 mg/Tag in 2 Einzeldosen | III0 | (5) (20) (113) | |
| Sulfasalazin | 500–2000 mg/Tag in 2 Einzeldosen | Bei HLA-B27 positiven Patienten II0 | (6) (78) | |
| Chlorambucil | 1–1,5 mg/kg KG/Tag | Hohe Nebenwirkungsrate, daher nicht mehr zu empfehlen | IIIA | (77) (85) |
*
für die Indikation ist keines der Medikamente zugelassen
Alle an der Leitlinienentwicklung Beteiligten erklärten, dass keine kommerziellen oder sonstigen Interessenkonflikte bestehen, die die Leitlinieninhalte systematisch beeinflussen könnten. Der Leitlinienprozess wurde von DOG und GKJR finanziell unterstützt.
ZIELE
Wegen der uneinheitlich angewendeten Behandlungsmaßnahmen von Uveitispatienten mit JIA wurde in der vorliegenden Leitlinie angestrebt, eine dem individuellen Schweregrad entsprechende einheitliche, aktuelle und qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten auf der Basis der Literatur und eines Expertenkonsensus zu erarbeiten. Dabei wurden folgende Ziele angestrebt: Verbesserung der Versorgung der Patienten, Berücksichtigung des aktuellen Standes der evidenzbasierten Medizin zum Thema Uveitis, Festlegung von sinnvoller Diagnostik und Screeningintervallen, Erarbeitung eines Therapiealgorithmus mit Darstellung als Flussdiagramm und Förderung der Patientenversorgung in interdisziplinären Netzwerken.
ADRESSATEN UND ANWENDUNGSBEREICH
Die Leitlinie wurde erstellt für Ärzte und Angehörige von Berufsgruppen, die Uveitispatienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen behandeln und betreuen. Die Leitlinie soll zur Entscheidungsfindung für Arzt und Patient beim Nachweis einer Uveitis und ihrer Komplikationen und ihrer Behandlung dienen. Bei dem Einsatz von immunsuppressiven Medikamenten sollten Erfahrung im Umgang und Monitoring der jeweiligen Präparate gegeben sein. Die Betreuung der Kinder mit schwerem Verlauf der JIA-assoziierten Uveitis sollte von mit diesem Krankheitskomplex erfahrenen Ophthalmologen (insbesondere in Uveitiszentren) und Kinder- und Jugendrheumatologen erfolgen. Der Anwendungsbereich der Leitlinie umfasst sowohl die ambulante als auch die stationäre Versorgung. Weitere Adressaten sind medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften, gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Landesebene, Kostenträger sowie die Öffentlichkeit zur Information.
VORBEMERKUNGEN
Uveitiden können im Zusammenhang mit verschiedenen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen auftreten. Bei chronischem Verlauf führen sie häufig zu einer Visusminderung. In früheren Kollektiven war die Erblindungsrate hoch (bis 30%), unter adäquatem Screening und Ausschöpfung der aktuellen Therapieoptionen lässt sie sich deutlich senken (61, 111). Dennoch ist im Vergleich zu Uveitisformen im Erwachsenenalter das Risiko für irreparable Folgeschäden und die damit verbundene Minderung der Lebensqualität immer noch sehr groß. Somit ist eine frühzeitige und adäquate Versorgung vor Manifestation bleibender Schäden besonders wichtig. Die häufigsten Gründe für die Visusminderung sind Katarakt, Glaukom und Makulaschäden.
Die bei weitem häufigste chronische rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter ist die juvenile idiopathische Arthritis (JIA), definiert nach der international angewendeten aktuellen ILAR-Klassifikation. In den vorliegenden Studien zur JIA-assoziierten Uveitis wurden bestimmte klinische und Laborparameter als prognostische Faktoren herausgestellt. Langzeitkomplikationen und ein schlechter Visusverlauf waren besonders häufig bei einem schlechten initialen Visus (< 0,3), hoher Entzündungsaktivität der Uveitis bei Erstdiagnose, Katarakt, Uveitismanifestation vor der Arthritis, einem kurzen Intervall zwischen Arthritis- und Uveitis-beginn (< 6 Monate), einem frühen Erkrankungsbeginn, einer langen Uveitisdauer, Makulaödem, dichter Glaskörpertrübung, okulärer Hypotonie und Glaukom (10, 11, 14, 16, 18, 23, 47, 54, 55, 60, 61, 74, 76, 86, 117, 127, 130). Der Nachweis von Komplikationen bei Erstdiagnose ist ein wichtiges prognostisches Kriterium für die Entwicklung weiterer Komplikationen (43). Besonders kritisch erscheint ein langer chronischer Entzündungsverlauf. Bereits ein milder Zellgrad in der Vorderkammer (> 0,5+) geht mit einem erhöhten Risiko für eine Visusminderung einher (117).
Nach diesen vorliegenden Studien kommt der frühen Diagnose eine herausragende Bedeutung für die Langzeitprognose zu (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). Daher sollte unmittelbar nach dem Auftreten der Arthritis ein engmaschiges Screening begonnen werden. Die bislang in Studien vorgeschlagenen Screeningintervalle orientieren sich an der Uveitisinzidenz der einzelnen Arthritisunterformen, dem Nachweis der antinukleären Antikörper (ANA), der Arthritisdauer und der typischen Uveitissymptomatik (symptomatisch, gerötet und schmerzhaft versus asymptomatisch am äußerlich unauffälligen Auge) (12, 43).
Obwohl es keine kontrollierten Studien gibt, lassen die vorliegenden Publikationen vor der Ära des Screenings und dem Einsatz von Immunsuppressiva vermuten, dass sich bei schwerem Verlauf die Langzeitprognose mit dem Einsatz des Screenings und dieser Substanzen verbessern lässt.
KLASSIFIKATION UND SCHWEREGRAD
Die Einteilung der Uveitis im Kindesalter sollte nach der entzündlich-rheumatischen Grunderkrankung erfolgen. Bei diesen zeigen sich nicht selten:
•
Ein unterschiedlich häufiges Auftreten einer Uveitis
•
Typische klinische Symptome und Befunde der Uveitis
–
symptomatisch: gerötetes, oft schmerzhaftes Auge, Lichtscheu, oder
–
asymptomatisch: keine Rötung, kein Schmerz, gegebenenfalls Lichtempfindlichkeit, typischerweise äußerlich unauffälliges Auge, ohne Spaltlampenuntersuchung oft keine Hinweise auf eine Entzündung
•
Eine typische Lokalisation der Uveitis (Tab. H8-7)
–
anterior, intermediär, posterior oder als Panuveitis
Die weitere Differenzierung erfolgt nach
-
•
Schwere der Entzündung (Tab. H8-8)
-
•
Zahl der betroffenen Augen: ein- oder beidseitig
-
•
Komplikationen
-
•
Faktoren für eine ungünstige Prognose und drohende Visusminderung: schlechter Ausgangsvisus (Visus < 0,3), okuläre Hypotonie (Augeninnendruck ≤ 6 mmHg), Glaukom (IOP-Anstieg > 10 mmHg im Vergleich zu Ausgangswerten, IOP ≥ 30 mmHg, glaukomtypische Gesichtsfelddefekte und/oder Optikopathie), Katarakt bei aktiver Uveitis, Makulaödem, dichte Glaskörpertrübungen (Tab. H8-9)
DIAGNOSTIK
Dieses komplette Kapitel ist als Zusatzdokument im Internet aufrufbar (Registernummer 045-012 unter http://www.awmf.org).
THERAPIE
Im Folgenden werden die Möglichkeiten einer antientzündlichen Therapie dargestellt.
Kausale Therapie
Dies gelingt lediglich bei infektiösen Ursachen einer Uveitis, z.B. bei Lues oder Parasitose.
Symptomatische Therapie
Bei Patienten mit Uveitis und entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist keine kurative, sondern nur eine symptomatische, die Entzündung unterdrückende Therapie möglich. Überflüssige Maßnahmen sind sog. „Herdsanierungen” wie z.B. die Extraktion von Zähnen, sofern kein behandlungsbedürftiger Befund vorliegt (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Ziele der Therapie
-
•
Behandlung des akuten Schubes bzw. der Komplikationen
-
•
Therapie der systemischen Grunderkrankungen
-
•
Prophylaxe von Rezidiven und Komplikationen
-
•
Vermeiden von unerwünschten Arzneimittelwirkungen
-
•
Erhalt des Sehvermögens
Grundprinzipien der Behandlung
Die Behandlung der Uveitis erfolgt in Abhängigkeit von der Aktivität der Entzündung, den Komplikationen und den Risikofaktoren für eine Visusminderung. Bei der Medikation ist auch die entzündlich-rheumatische Grunderkrankung zu berücksichtigen. Da die Verläufe von Patienten mit Uveitis bei JIA und Uveitis ohne JIA in Gegenwart von antinukleären Antikörpern sehr ähnlich sind, sollten betroffene Patienten ähnlich behandelt werden (Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad III0).
Die Behandlung wird in drei Schritten empfohlen (s. Abb. H8-1).
Berücksichtigt wurden die Evidenz für oder gegen eine Behandlung in der Literatur (Tab. H8-1 und Tab. H8-2) sowie der Konsensus der Leitliniengruppe zu den in der Praxis bevorzugten Therapieschemata bei der Erkrankung. Die Kenntnisse zur bevorzugten Therapie werden dargelegt.
Diagnostik und Therapie werden möglichst vom Augenarzt und Kinderarzt (Kinder- und Jugendrheumatologe) gemeinsam geplant und überwacht. Die Lokalbehandlung und die mögliche Behandlung der Komplikationen erfolgt durch den Augenarzt. Die Indikation zur weiteren systemischen antientzündlichen, gegebenenfalls immunsuppressiven Therapie der Uveitis erfolgt durch Augenarzt und Kinderarzt (Kinder- und Jugendrheumatologe) gemeinsam. Bei chronisch aktiver und schwerer Uveitis sollten die Patienten Ärzten mit entsprechender Kompetenz in der Behandlung der JIA-Uveitis (insbesondere an Uveitiszentren mit entsprechendem Versorgungsschwerpunkt) zugewiesen werden. Eine eventuell erforderliche systemische medikamentöse Therapie bzw. Entzündungshemmung wird von einem diesbezüglich versierten Kinder- und Jugendrheumatologen durchgeführt und überwacht. Bezüglich der Therapie der JIA wird auf die entsprechende interdisziplinäre S2-Therapieleitlinie verwiesen (39).
Informationsaustausch zwischen den betreuenden Ärzten
Um die interdisziplinäre Kommunikation zu erleichtern, werden im Arztbrief des Augenarztes folgende Informationen dokumentiert: Alter bei Uveitisdiagnose, Klassifikation der Uveitis nach den SUN-Kriterien, bisheriger Verlauf der Entzündung, Verlauf unter der bisherigen Therapie, aktuelle Therapie, Visusverlauf, Zellgrad in der Vorderkammer, Tensio, strukturelle Komplikationen im Auge, bisherige Augenoperationen.
Im Arztbrief des Kinderarztes (Kinder- und Jugendrheumatologe) werden folgende Informationen dokumentiert: Alter, Geschlecht, Arthritissubgruppe (nach ILAR-Klassifikation), Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA), HLA-B27-Antigen und Rheumafaktor (RF), Alter bei Arthritisbeginn, bisheriger Verlauf der Arthritis, Verlauf der Arthritis unter der bisherigen Therapie, aktuelle Therapie, Verträglichkeit und unerwünschte Wirkungen unter der Therapie.
A Behandlung des Uveitisschubes
Abheilung eines Uveitisschubes mit und ohne Kortikosteroidtherapie
In einer prospektiven randomisierten Doppelblindstudie wurde gezeigt, dass ein Schub einer akuten Uveitis mit einem lokalen Kortikosteroid besser zur Abheilung kommt als mit Plazebo (22). Entsprechend muss eine aktive Uveitis behandelt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IA). Die Therapie sollte möglichst frühzeitig beginnen.
Die relevanten Kriterien für die Beurteilung der Effektivität einer antientzündlichen Therapie werden derzeit noch kontrovers diskutiert. Entsprechend den Empfehlungen der internationalen interdisziplinären Outcome Measure Group ist neben dem Zellgrad in der Vorderkammer die Beurteilung der strukturellen Komplikationen im Auge von Bedeutung.
Indikationen für eine antientzündliche Therapie
In der Behandlung einer für die JIA typischen anterioren Uveitis sollte eine Zellfreiheit in der Vorderkammer angestrebt werden. Die Behandlung sollte ab einem Zellgrad von ≥ 1+ Zellen erfolgen (51, 117).
Auch Fibrinbildung in der Vorderkammer und Keratopräzipitate mit Hornhautödem und Visusminderung sind therapiebedürftig. Die Bedeutung des alleinigen Nachweises von Endothelpräzipitaten oder eines positiven Tyndall-Effekts für die Therapieentscheidung wird derzeit kontrovers diskutiert. Sie stellen allein aber noch keine eindeutige Therapieindikation dar. Der positive Tyndall-Effekt dokumentiert eine Störung der Blut-Kammerwasserschranke und korreliert mit vorhandenen Komplikationen und einem schlechteren Visusverlauf (17). Sollten prognostische Faktoren für eine drohende Visusminderung nachgewiesen werden, ist die antientzündliche Therapie zu intensivieren. Zu diesen zählen nach umfangreichen Studien:
•
schlechter Ausgangsvisus
•
okuläre Hypotonie
•
Glaukom
•
Katarakt
•
Makulaödem
•
dichte Glaskörpertrübung (> 2+)
(10, 11, 14, 16, 18, 23, 47, 54, 55, 60, 61, 74, 76, 82, 86, 111, 117, 127, 130)
(Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIB).
Der Nachweis von Bandkeratopathie, Synechie, Katarakt oder Glaukom an einem reizfreien Auge stellen per se keine Indikation für eine antientzündliche Therapie dar (Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). Bei persistierender Entzündung weisen sie aber auf den Schweregrad der Erkrankung hin und werden als eine Indikation für eine Immunsuppression angesehen (Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). Demgegenüber sollte auch ohne Vorderkammerzellen bei Nachweis eines Makulaödems, einer okulären Hypotonie und einer Rubeosis iridis eine antientzündliche Therapie begonnen oder intensiviert werden, da diesen oft ein chronischer Reizzustand im betroffenen Gewebe zugrunde liegt (Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Statement 1: Eine aktive Uveitis muss behandelt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IA).
Therapieschritt I
Da höherpotente Kortikosteroide wirksamer waren als niedrigpotente Präparate (21, 22, 33), sollten hochpotente Zubereitungen verwendet werden, wie beispielsweise Prednisolonacetat 1% oder Dexamethason 0,1% und nicht niedrigpotente wie Rimexolon (Konsensusgruppe, Evidenz-und Empfehlungsgrad IIIA). Um eine Amblyopie (Risiko insbesondere bei Kindern unter 7 Jahren hoch) zu vermeiden, sollte während der Wachzeiten eine Tropfenform und zur Nacht eine Augensalbe verwendet werden (Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). In den ersten 1 bis 3 Tagen eines Schubes sollten die Tropfen während der Wachzeiten häufig gegeben werden. Die Tropffrequenz sollte dem Schweregrad der Entzündung (Vorderkammerzellen, Fibrin, neue Synechien) angepasst werden, und 2-stündlich bis stündlich erfolgen. Die Tropfengabe sollte dann entsprechend dem Entzündungsgrad innerhalb von 6 Wochen reduziert werden (Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). Auch die mit topischen Kortikosteroiden behandelten Kinder müssen hinsichtlich der möglichen systemischen Nebenwirkungen (wie z.B. Cushing-Syndrom) überwacht werden. Dieses Risiko steigt bei einer beidseitigen und hochdosierten Gabe (z.B. stündlich) von hochpotenten Kortikosteroiden (z.B. Prednisolon 1%), insbesondere bei Kleinkindern (unter 4 Lebensjahren) (63, 84).
Statement 2: Topische Kortikosteroide sollten als initiale Therapie bei der aktiven anterioren Uveitis eingesetzt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IA).
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Die topische Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika hat nur einen geringen Stellenwert in der Therapie der Uveitis. In zwei randomisierten, kontrollierten Studien waren lokale nichtsteroidale Antiphlogistika wirksam, den lokalen Kortikosteroiden in der Behandlung von milden, aber akuten anterioren Uveitiden unterlegen (21, 100, 129) (Evidenz- und Empfehlungsgrad IB). Daher kann eine Monotherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika zur Therapie des Uveitisschubes nicht empfohlen werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IB). Auch die Wirksamkeit der systemischen nichtsteroidalen Antiphlogistika ist der von potenten topischen Kortikosteroiden unterlegen (16, 36, 83) (Evidenz- und Empfehlungsgrad III0). Alle Studien erfolgten bei Erwachsenen und nicht bei Kindern mit JIA-Uveitis. Zusammenfassend können nichtsteroidale Antiphlogistika allenthalben als unterstützende Medikamente bei niedriger Vorderkammerzellzahl (≤ 1+ Zellen) empfohlen werden.
Statement 3: Topische und systemische nichtsteroidale Antiphlogistika sollten nicht als alleinige Therapie der aktiven anterioren Uveitis eingesetzt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IB).
Systemische Kortikosteroide
Eine orale Kortikosteroidgabe reduziert den Vorderkammerzellgrad weniger effektiv als die häufige Tropfengabe (15, 54, Konsensgruppe). Bei schwerer aktiver Uveitis mit prognostischen Faktoren für eine drohende uveitisbedingte Visusminderung hält die Konsensusgruppe eine zeitlich befristete systemische Kortikosteroidgabe aber für empfehlenswert.
Die systemische Kortikosteroidtherapie erfolgt im Allgemeinen oral, wobei Prednisolon initial in einer Dosis von etwa 1–2 mg/kg KG gegeben wird (Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). Alternativ kann eine intravenöse Stoßtherapie mit Methylprednisolon (in einer Dosierung von 20–30 mg/kg KG für 3 Tage) erwogen werden (123, 33) (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Bei einer systemischen Kortikosteroidtherapie im Kindesalter muss neben den zahlreichen bekannten Komplikationen (Steigerung des Augendrucks, Kataraktentwicklung, Gewichtszunahme, diabetische Stoffwechsellage) zudem noch die Wachstumsstörung bedacht werden. Daher sollte die Dosis bei der oralen Gabe innerhalb von 4 Wochen unter 0,15 mg/kg KG und die intravenösen Pulse rasch auf 4- oder mehrwöchige Intervalle reduziert werden und ihre Anwendung auf etwa 3 Monate befristet werden. Die Entwicklung einer Augendrucksteigerung bei systemischer Kortikosteroidgabe ist dosisabhängig, und die Entwicklung einer sekundären Katarakt unterliegt einer individuellen Variabilität (33, 119, 127).
Statement 4: Bei schwerer aktiver Uveitis mit prognostischen Faktoren für eine drohende uveitisbedingte Visusminderung (schlechter Ausgangsvisus, Hypotonie, Glaukom, Katarakt, Makulaödem oder dichter Glaskörpertrübung) sollte zusätzlich zur lokalen Therapie eine auf wenige Wochen begrenzte systemische Kortikosteroidgabe erwogen werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
B Behandlung der chronischen oder chronisch rezidivierenden Uveitis
Es sollte eine Behandlung mit höher wirksamen Kortikosteroid-Augentropfen (Prednisolonacetat 1%) begonnen werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IA). Nach 4 bis 6 Wochen kann zur Vermeidung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen auf weniger wirksame (und damit nebenwirkungsärmere) Präparationen (Rimexolon) übergegangen werden (25, 30, 33) (Evidenz- und Empfehlungsgrad IA). Im Einzelfall muss die geringere Wirkung der antientzündlichen Präparationen der damit verbundenen häufigeren Gabe und den Compliance-Problemen gegenübergestellt werden.
Der chronische Reizzustand kann bei vielen Kindern allein mit einer topischen Kortikosteroidgabe stabilisiert werden. Häufig ist aber eine langfristige, auch mehrjährige Gabe erforderlich (15, 54) (Konsensusgruppe, Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Bei einer mehrmonatigen höher dosierten Tropfentherapie steigt das Risiko für typische Nebenwirkungen. Die Neigung dazu variiert individuell sehr. Nach derzeitigem Diskussionsstand wird vermutet, dass eine mehrmonatige Gabe pro Jahr von mehr als drei Applikationen (z.B. Prednisolonacetat 1% oder Dexamethason 0,1%) täglich mit einem erhöhten Katarakt- und Glaukomrisiko einhergeht (118).
Daher sollte eine möglichst niedrige Dosis angestrebt werden. Gelegentlich ist im ruhigen Stadium eine einmalige Tropfengabe an alternierenden Tagen ausreichend. Ein abruptes Absetzen der Kortikosteroide sollte vermieden werden, um einen Reboundeffekt zu vermeiden. Bei aphaken oder pseudophaken Augen ist ein großzügigerer Einsatz von topischen Kortikosteroiden möglich und zum Teil erforderlich (z.B. Minderung der Riesenzellauflagerung auf Intraokularlinsen), wenn es dadurch zu keinem Augendruckanstieg kommt. Rimexolon kann bei steroidinduzierter okulärer Hypertension vorteilhaft sein, hat aber im Vergleich zu Prednisolonacetat 1% und Dexamethason 0,1% eine geringere antientzündliche Wirkung (25, 33) (Evidenz und Empfehlungsgrad IA).
Der Entzündungsverlauf entscheidet darüber, ob eine niedrig dosierte Erhaltungsdosis erforderlich ist oder nicht. Die Dosierungen und die Auswahl des Kortikosteroidpräparats sind dem individuellen Verlauf anzupassen. Kann eine Reizfreiheit erzielt werden, sind weitere Schritte vorerst nicht erforderlich.
Statement 5: Bei chronischer anteriorer Uveitis wird eine topische Kortikosteroidgabe in möglichst niedriger Dosis je nach individuellem Verlauf empfohlen. Wenn eine Reizfreiheit mit einer Erhaltungstherapie von ≤ 3 Tropfen täglich innerhalb von 3 Monaten erzielt werden kann, ist eine systemische immunsuppressive Therapie nicht indiziert (Evidenz-und Empfehlungsgrad IIIA).
Therapieschritt II
Wenn die betroffenen Augen unter maximal 3-mal täglicher topischer Kortikosteroidgabe nach 12 Wochen (nach Klinik auch eher) nicht reizfrei werden oder bei Reaktivierung der Uveitis unter einer systemischen Kortikosteroiddosis oberhalb 0,15 mg/kg KG oder bei Neuauftreten von Uveitiskomplikationen, sollte die antientzündliche Therapie intensiviert und Immunsuppressiva oder/und Biologika verwendet werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). Therapie mit Immunsuppressiva und Biologika
Bei persistierender Uveitis unter Ausschöpfung aller bisher genannten Medikamente, bei weiteren Uveitisrezidiven unter einer hohen Kortikosteroiddosis und schwerwiegenden unerwünschten Kortikosteroidwirkungen sollte eine Therapie mit Immunsuppressiva erfolgen. Biologika sollten nach derzeitigem Stand der Diskussion nicht vor den klassischen Immunsuppressiva eingesetzt werden.
Es ist wiederholt gezeigt worden, dass Immunsuppressiva einen reizfreien Zustand der Uveitis erzielen können und einen kortikosteroidsparenden Effekt haben. Trotz häufiger Vorbehalte ist zu beachten, dass bei adäquater Anwendung und Kontrolle eine niedrige Rate unerwünschter Wirkungen beobachtet wird (aus einer Analyse bei Erwachsenen mit Uveitis) (35, 44, 57). Mit Immunsuppression ließen sich Visusprognose und Komplikationsrate bei juveniler Arthritisassoziierter Uveitis bessern (81, 86). Obwohl sich mit Immunsuppressiva häufig eine Kortiko-steroideinsparung erzielen lässt, muss oft eine niedrig dosierte Erhaltungstherapie mit Kortiko-steroidtropfen (≤ 3/Tag) fortgesetzt werden. Ob eine frühzeitige Therapie der JIA mit Immunsuppressiva die spätere Entwicklung einer Uveitis verhindert, ist nicht geklärt. Grundvoraussetzung für die Anwendung von immunsuppressiven Medikamenten oder Biologika bei persistierender Uveitisaktivität ist eine drohende oder weitere Visusminderung, wobei eine Besserung oder der Erhalt der Sehschärfe noch möglich sein sollte. Maligne oder andere Grunderkrankungen, welche eine Kontraindikation gegen die Immunsuppression sein könnten, müssen ausgeschlossen werden und die Compliance für die Anwendung und Kontrollen der Medikamente gewährleistet sein. Der Therapieplan sollte gemeinsam mit den Patienten und Eltern ausgearbeitet werden. Aufklärungsbögen zu den einzelnen Immunsuppressiva sind im Internet abrufbar (http://gkjr.de/aufklaerungsboegen.html). Es liegen bisher keine randomisierten, kontrollierten oder vergleichenden Studien zur immunsuppressiven Therapie bei Kindern mit Uveitis bei JIA vor, sondern nur unkontrollierte Studien und kasuistische Erfahrungen. Daher entstanden die Empfehlungen zur immunsuppressiven Therapie in dieser Leitlinie überwiegend aus dem Konsensus in der Leitliniengruppe.
Methotrexat. Die Wirksamkeit von Methotrexat zur Behandlung der JIA wurde in prospektiven randomisierten Studien belegt (35). Der positive Effekt von Methotrexat auf die JIA-Uveitis wurde in mehreren Fallserien beschrieben (13, 29, 42, 65, 69, 99, 109, 125) (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). Obschon prospektive kontrollierte Studien fehlen, ist Methotrexat derzeit das Immunsuppressivum der ersten Wahl zur Therapie der Uveitis bei JIA. Für Methotrexat wird eine geringe Nebenwirkungsrate beschrieben (35). Bis zu einem Drittel der Patienten entwickelt aber unerwünschte gastrointestinale Wirkungen und Aversionen gegen das Medikament. Die wöchentliche Gabe kann oral oder insbesondere bei höherer Dosis subkutan erfolgen. Die bevorzugte Dosis ist 10–15 mg/m2/Woche (96). Der Einsatz von Methotrexat im Kindesalter sollte entsprechend den vorliegenden Empfehlungen erfolgen (80).
Azathioprin ist ein weiteres Medikament zur Langzeitbehandlung der JIA (64, 103). Es liegen aber nur wenige publizierte Erfahrungen über den Effekt auf die JIA-assoziierte Uveitis vor. Demzufolge kann mit Azathioprin eine Reizfreiheit der Uveitis und eine Kortikosteroideinspa-rung erzielt werden (38, 44). Zusammenfassend kann die Therapie der Uveitis im Kindesalter mit Azathioprin empfohlen werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIB).
Cyclosporin A. Während die Wirksamkeit von Cyclosporin A bei Uveitis im Erwachsenenalter intensiv untersucht und eindeutig belegt wurde, liegen nur wenige Veröffentlichungen zur Wirksamkeit bei der JIA-Uveitis vor (27, 34, 58, 59, 104, 115, 124). Übereinstimmend wies die Cyclosporin-A-Monotherapie eine nur geringe Wirksamkeit auf und sollte nicht als primäres Immunsuppressivum zur Therapie der Uveitis bei JIA eingesetzt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA). Da die Wirksamkeit bei therapierefraktärem Verlauf besser war, wenn bereits ein anderes Immunsuppressivum gegeben wurde, kommt Cyclosporin A als Kombinationstherapeutikum bei Therapieversagen von beispielsweise Methotrexat oder Azathioprin in Frage (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIB).
Cyclophosphamid und Chlorambucil. In wenigen Einzelfallbeschreibungen wurde eine gewisse Besserung der Uveitis unter der Therapie mit Cyclophosphamid (7, 88, 126) oder Chlorambucil beobachtet (37, 85, 77). Da aber bei den Behandelten teilweise schwerste Nebenwirkungen auftraten (Infertilität, Leukämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Zoster-Infektio-nen und andere), sollten diese Medikamente zur Therapie der Uveitis möglichst nicht zur Anwendung kommen (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Mycophenolat-Mofetil. In den letzten Jahren wurde in einzelnen Fällen auch Mycophenolat-Mofetil als immunsuppressives und kortikosteroidsparendes Medikament eingesetzt. Obschon es sich um eine Substanz mit guter Verträglichkeit und geringer Nebenwirkungsrate handelt, ist sein Stellenwert in der Behandlung der chronischen Uveitis bei JIA unklar (5, 20, 113) (Evidenz- und Empfehlungsgrad III0).
Sulfasalazin. In einer kontrollierten Studie reduzierte Sulfasalazin die Zahl der Schübe bei der HLA-B27-assoziierten akuten anterioren Uveitis bei Erwachsenen (78). In einer weiteren randomisierten und kontrollierten Studie bei 22 Erwachsenen mit ankylosierender Spondylitis reduzierte Sulfasalazin über 3 Jahre signifikant die Zahl der Uveitisschübe (6, 36). Die publizierten Therapieergebnisse bei Arthritiskindern mit Uveitis wurden teilweise ähnlich positiv dargelegt (48). Die Leitliniengruppe schätzt die Wirksamkeit aber geringer ein (Evidenz- und Empfehlungsgrad II0).
Auswahl und Dosierung der Immunsuppressiva
Die Auswahl unter den Medikamenten sollte von den persönlichen Erfahrungen der Behandelnden unter Einbeziehung der aktuellen Leitlinie sowie von den individuellen Faktoren des einzelnen Patienten abhängig gemacht werden (41, 57, 80, 81). Die in Abbildung H8-1 empfohlenen Dosierungen dienen als Orientierungshilfe und sollten in jedem Einzelfall individuell angepasst werden. Die topische Kortikosteroidtropfengabe sollte unter der immunsuppressiven Therapie auf niedrigstmögliche Dosis reduziert werden und mittelfristig drei Applikationen täglich nicht überschreiten. Kann eine Reizfreiheit der Uveitis erzielt werden, sind weitere Therapieschritte vorerst nicht erforderlich.
Statement 6: Eine systemische Immunsuppression ist dann indiziert, wenn innerhalb von 3 Monaten keine Reizfreiheit zu erzielen ist unter topischer Kortikosteroidtherapie mit ≤ 3 Tropfen täglich und/oder innerhalb von 3 Monaten keine Reizfreiheit zu erzielen ist unter einer systemischen Erhaltungstherapie mit Kortikosteroiden (0,15 mg kg KG/Tag Prednisolonäquivalent), wenn unerwünschte Wirkungen der Kortikosteroide auftreten oder wenn neue entzündungsbedingte Komplikationen der Uveitis auftreten. Bei einem sehr schweren Verlauf der Uveitis kann ein entsprechend kürzeres Intervall gewählt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Therapieschritt III
Bei fehlender Reizfreiheit der betroffenen Augen oder Reaktivierung unter maximal 3-mal täglicher topischer Kortikosteroidgabe oder einer systemischen Kortikosteroiddosis > 0,15 mg/kg KG oder bei Neuauftreten von entzündlichen Uveitiskomplikationen unter vorhandener immunsuppressiver Monotherapie, sollte die antientzündliche Therapie intensiviert werden. Dazu sollten zusätzlich zur bisherigen Monotherapie mit einem Immunsuppressivum entweder ein TNF-α-Inhibitor oder Cyclosporin A addiert werden. Die lokale Gabe von Kortikosteroid-tropfen sollte auf eine möglichst niedrige Dosis reduziert werden und mittelfristig drei Applikationen täglich nicht überschreiten.
Infliximab (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIA) und Adalimumab (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA) können wegen ihrer guten Wirksamkeit empfohlen werden (7, 29, 32, 52, 70, 89, 91, 102, 107, 121, 122). Adalimumab ist ein komplett humanisierter Antikörper, bei schwerer JIA bzw. Polyarthritis wirksam (66) und für die Therapie bei diesen Kindern ab 4 Jahren zugelassen. Adalimumab ist in diesem Therapieschritt der Uveitis derzeit der bevorzugte TNF-Inhibitor.
Etanercept ist demgegenüber weniger wirksam. Gelegentlich wurden sogar unter der Therapie erste oder erneute schwere Uveitisschübe beobachtet (28, 31, 32, 90, 102, 106, 110, 116, 121) (Evidenz- und Empfehlungsgrad I0).
Statement 7: Kann keine Reizfreiheit der Augen nach spätestens 16 Wochen unter immunsuppressiver Monotherapie und topischer Kortikosteroidtherapie ≤ 3 Tropfen täglich erzielt werden oder treten neue entzündungsbedingte Komplikationen der Uveitis auf, sollte ein weiteres Immunsuppressivum (z.B. Cyclosporin A) oder Biologikum (z.B. Adalimumab) addiert werden. Bei einem sehr schweren Verlauf der Uveitis kann ein entsprechend kürzeres Intervall gewählt werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIA).
Statement 8: Bei dem Einsatz immunsuppressiver Medikamente sollte mehrjährige Erfahrung im Umgang und Monitoring der jeweiligen Präparate gegeben sein (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Steroidinjektionen am Auge
In der Akutphase können bei unzureichender Wirkung der topischen Kortikosteroide bei schwerer Uveitis mit dichter Glaskörperinfiltration, Hypotonie oder Makulaödem zusätzlich subkonjunktivale oder parabulbäre Injektionen mit Methylprednisolon oder Dexamethason (2–4 mg) erwogen werden. Sie weisen einen schnellen Wirkungseintritt auf mit kurzer Wirkdauer (33). Der wesentliche Vorteil der Injektionen gegenüber der oralen Gabe liegt in der geringeren systemischen Nebenwirkungsrate. Nachteile bestehen in einer möglichen stärkeren Kataraktentwicklung und häufigeren Augeninnendrucksteigerung mit eventuellem Glaukomschaden, sowie der häufigen Notwendigkeit einer Kurznarkose zur Injektion. Wenn ein mehrwöchiger hoher intraokularer Wirkspiegel erzielt werden soll und ein verzögerter Wirkungsbeginn akzeptiert werden kann, können bei schwerer ein- oder beidseitiger Uveitis mit dichter Glaskörperinfiltration, Hypotonie oder Makulaödem (unzureichende Wirkung von topischen Kortikosteroiden) auch parabulbäre (20–40 mg) oder intraokuläre Injektionen (2–4 mg) einer Triamcinolonacetonid-Kristallsuspension erwogen werden (3, 92, 93, 98) (Evidenz-und Empfehlungsgrad IIIA). Zur Wirksamkeit der intravitrealen operativen Medikamenteneinbringung eines biodegradablen Dexamethason-Implantates bei Kindern mit anteriorer Uveitis bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen liegen derzeit noch keine ausreichenden Daten vor (Evidenz- und Empfehlungsgrad III0).
Bei Patienten mit bekannter steroidinduzierter Augeninnendrucksteigerung sollte auf die Injektion von Steroiden verzichtet werden, um einen unkontrollierten und langfristigen Augen-innendruckanstieg zu vermeiden.
Für die Therapie der JIA-Uveitis hält die Leitliniengruppe den Einsatz der intravitrealen Tri-amcinoloninjektion nur in ausgewählten Einzelfällen für geeignet, wenn ein besonders schwerer Verlauf vorliegt (mit drohender Visusminderung, z.B. durch Hypotonie, Makulaödem oder dichte Glaskörpertrübung) und wenn bei den Patienten mit den topischen und systemischen Kortikosteroiden sowie Immunsuppressiva und Biologika keine ausreichende Reizfreiheit erzielt werden konnte (sog. Rescue-Therapie) (Evidenz- und Empfehlungsgrad III0).
Statement 9: Bei ein- oder beidseitiger schwerer aktiver Uveitis mit prognostischen Faktoren für eine drohende uveitisbedingte Visusminderung (Hypotonie, Makulaödem oder dichte Glaskörpertrübung) können Injektionen von Kortikosteroiden am Auge als Rescue-Verfahren erwogen werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad III0).
Zusätzliche Therapie
Synechien
Zykloplegika. Die antientzündliche Therapie bei aktiver anteriorer Uveitis sollte mit einer Zykloplegika-Gabe kombiniert werden, um posteriore Synechien zu vermeiden oder zu lösen. Im akuten Schub sollte eine Pupillenerweiterung mit Scopolamin (Boro-Scopol®) erfolgen
(Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Frische Synechien sollten möglichst frühzeitig behandelt werden, wozu die kurzfristige Gabe von Zykloplegika (Atropin, Scopolamin, Cyclopentolat, Neosynephrin oder Tropicamid), gegebenenfalls auch in Kombination miteinander als Tropfen oder als einmalige subkonjunktivale Injektion erfolgen kann (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Bei chronischem Entzündungsverlauf sollte zur Nacht zur Prophylaxe von Synechien Tropicamid (Mydriaticum-Stulln®, Mydrum Augentropfen®) appliziert werden (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
Bei Anwendung von Zykloplegika muss vermieden werden, dass die Pupille bei tagelanger Weitstellung in Mydriasis synechiert und dass bei kleineren Kindern eine Amblyopie induziert wird.
Statement 10: Zur Vermeidung oder Therapie posteriorer Synechien bei aktiver anteriorer Uveitis sollte eine Zykloplegika-Gabe erfolgen (Evidenz- und Empfehlungsgrad IIIA).
LITERATUR
Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie.
Erstellung der Leitlinie
Die Leitlinie wurde erstellt von folgenden Gesellschaften:
•
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG)
•
Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)
unter Mitwirkung folgender Fachgesellschaften:
•
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
•
Berufsverband der Augenärzte (BVA)
•
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
•
Patientengruppe an Uveitis erkrankter Kinder und deren Familien
Konsensusgruppe
Hanspeter Baus, Günter-Vogt-Ring 24, 60437 Frankfurt/M.
Prof. Dr. Mathias Becker, Stadtspital Triemli, Augenklinik, Birmensdorferstr. 497, CH-8063 Zürich
Prof. Dr. Bernd Bertram, Augenarztpraxis, Löhergraben 30, 52064 Aachen
Prof. Dr. Günther Dannecker, Olgahospital Pädiatrie 1, Bismarckstr. 8, 70716 Stuttgart
Dr. Christoph M. E. Deuter, Universitätsaugenklinik, Eberhardt-Karls-Universität, Schleichstr. 12, 72076 Tübingen
Dr. I. van Foeldvari, Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie am Klinikum Eilbeck, Dehnhaide 120, 22081 Hamburg PD
Dr. Michael Frosch, Universitätskinderklinik Münster, Albert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Münster
Dr. Gerd Ganser, St-Josef-Stift, Westtor 7, 48324 Sendenhorst
Prof. Dr. Markus Gaubitz, Akademie für Manuelle Therapie, Von-Esmarch-Str. 50, 48149 Münster
Gabriele Gerdes, Linden-Apotheke, Albersloher Weg 465, 48167 Münster
Prof. Dr. Arnd Heiligenhaus, FEBO, Augenabteilung St. Franziskus Hospital Münster, Hohenzollernring 74, 48145 Münster
Prof. Dr. Gerd Horneff, Asklepios Kinderklinik St. Augustin, Arnold-Janssen-Str. 29, 53757 Sankt Augustin
Dipl. Psych. Arnold Illhardt, Psychologischer Dienst St.-Josef-Stift, Westtor 7, 48324 Sendenhorst
Prof. Dr. Ina Kopp, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Institut für Theoretische Medizin, Philipps-Universität Marburg, Baldinger Str., 35043 Marburg
Dr. Friederike Mackensen, FEBO, Universitäts-Augenklinik, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg
Dr. Hartmut Michels, Am Königreich 1a, 82467 Garmisch-Partenkirchen
Dr. Kirsten Minden, Deutsches Rheumaforschungszentrum, Chariteplatz 1, 10117 Berlin
Dr. Ulrich Neudorf, Universitäts Kinderklinik, Hufelandstr. 55, 45147 Essen
Prof. Dr. Tim Niehues, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Krefeld, Lutherplatz 40, 47805 Krefeld
Prof. Dr. Uwe Pleyer, Universitätsaugenklinik, Charite, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin Dr. Claudia Schumacher, Augenabteilung St. Franziskus Hospital Münster, Hohenzollernring 74, 48145 Münster
Prof. Dr. Matthias Schneider, Universitätsklinik, MNR – Rheumatologie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf
Prof. Dr. Norbert Wagner, Kinderklinik des Universitätsklinikums, RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Prof. Dr. Manfred Zierhut, Universitäts-Augenklinik, Eberhardt-Karls-Universität, Schleichstr. 12, 72076 Tübingen