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B978-3-437-22061-6.50607-8

10.1016/B978-3-437-22061-6.50607-8

978-3-437-22061-6

Elsevier Inc.

Die vier Typen der neurogenen Detrusor- und Sphinkterdysfunktion in Abhängigkeit von der Pathologie des Sphinkters und der Blase. Eine normale Funktion des Sphinkters bzw. der Blase wird bewusst nicht berücksichtigt, da hier keine weitere Therapie notwendig ist

Messparameter bei der Beurteilung der Nierenbeckenkelchdilatation: a = maximaler Längsdurchmesser, b = Querdurchmesser in Hilusebene, c = Tiefendurchmesser in Hilusebene, d = extrarenale Nierenbeckenweite in Hilusebene im Querschnitt, e = intrarenale Nierenbeckenweite in Hilusebene im Querschnitt, f = maximale Kelchweite im Querschnitt, g = schmalster Abstand Parenchymaußenkontur-Kelch = Parenchymdicke

Klassifikation der Nierenbeckenkelchdilatation schematisiert nach der Konsensusgruppe (15)

Refluxklassifikation – schematisiert nach den Richtlinien der „International Reflux Study Group” (modifiziert nach Lebowitz [17])

Bestimmung der Blasencompliance und des LPP bei der orientierenden Zystomanometrie (aus [21])

Modifizierter Hostility Score zur Beurteilung des Risikos für eine Einschränkung der Nierenfunktion

Tabelle S4b-1
Parameter	Score^* 0	1	2
Vesikorenaler Reflux	0	I. – II.°	≥ III.°
Max. funktionelle Blasenkapazität (ml) (als % der Altersnorm)	> 80%	50–80 %	< 50%
Spitzendruck bei autonomer Kontraktion (cmH₂O)	< 15	15–40	> 40
DLPP (cmH₂O)	< 25	25–40	> 40
Sphinkter bei Detrusorkontraktion	relaxiert	nicht relaxiert	dyssynerg

Score 0: geringes Risiko; Score 10: hohes Risiko

Risiken bei den vier Typen der neurogenen Blasen- und Sphinkterdysfunktion

Tabelle S4b-2
Typ	Störung der Blasenentleerung	Inkontinenztyp	Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion
1 Detrusor unteraktiv Sphinkter unteraktiv	+/–	Belastungsinkontinenz	0
2 Detrusor unteraktiv Sphinkter überaktiv	+++	Überlaufinkontinenz	++
3 Detrusor überaktiv Sphinkter unteraktiv	+/–	Reflexinkontinenz Belastungsinkontinenz	++
4 Detrusor überaktiv Sphinkter überaktiv	+++	Reflexinkontinenz Überlaufinkontinenz	+++

Empfohlene Untersuchungen und Untersuchungszeitpunkte

Tabelle S4b-3
	Neugeborene	Mit 6–12 Wochen	Mit 6 Monaten	Mit 9 Monaten	Mit 12 Monaten	Danach alle 6 Monate bis Einschulung	Nach der Einschulung jährlich
Urologische Anamnese		X	X	X	X	X	X
Urinstatus	X	X	X	X	X	X	X
Sonographie (Nieren, Blase, Restharn)	X	X	X	(X)	X	X	X
Labor (Kreatinin Cystatin C, GFR)		X			X		X
Orientierende Zystomanometri	e^*	X	X		X		X
Videourodynami inkl. MZU^*	k	X			(X^*)		(X^*)
Blutdruck		X			X	X
Szintigramm (MAG III/DMSA)	Optional bei V.a. Harntransportstörung/Nierenparenchymschädigung

Eine Zystomanometrie und ein MZU (separat oder als videourodynamische Untersuchung durchgeführt) sollten als Basisdiagnostik innerhalb des 1. Lebensjahres - vorzugsweise in den ersten 3 Lebensmonaten - angestrebt werden. Eine orientierende Zystomanometrie kann zur Verlaufskontrolle dienen.

Typen der Detrusor- und Sphinkterdysfunktion und primäre bzw. sekundäre Therapieziele

Tabelle S4b-4
Typ	Primärstrategie(n)	Sekundärstrategie(n)
Typ 1 Detrusor unteraktiv Sphinkter unteraktiv	Blasenentleerung ↑	Auslasswiderstand ↑
Typ 2 Detrusor unteraktiv Sphinkter überaktiv	Blasenentleerung ↑
Typ 3 Detrusor überaktiv Sphinkter unteraktiv	Blasendruck ↓	Blasenkapazität ↑ Compliance ↑ Auslasswiderstand ↑
Typ 4 Detrusor überaktiv Sphinkter überaktiv	Blasendruck ↓ Blasenentleerung ↑	Blasenkapazität ↑ Compliance ↑

Typen der Detrusor- und Sphinkterdysfunktion, Ziele und primäre bzw. sekundäre Therapieoptionen (AUS = artificial urinary sphincter, FZP = Faszienzügelplastik, IC = intermittent catheterization)

Tabelle S4b-5
Typ	Primärstrategie	Primärtherapie	Sekundärstrategie	Sekundärtherapie/Therapieeskalation
Typ 1 Detrusor unteraktiv Sphinkter unteraktiv	Blasenentleerung ↑	IC	Auslasswiderstand ↑	Duloxetin bei Erwachsenen? Bulking agents? FZP, AUS +/– kontinente Vesikostomie/Mitrofanoff-Stoma
Typ 2 Detrusor unteraktiv Sphinkter überaktiv	Blasenentleerung ↑	IC
Typ 3 Detrusor überaktiv	Blasendruck ↓	Antimuskarinika	Blasenkapazität ↑	Botulinum-A-Toxin-Detrusor
Sphinkter unteraktiv			Compliance ↑ Auslasswiderstand ↑	Blasenaugmentation +/– FZP/AUS Harnableitung
Typ 4 Detrusor überaktiv Sphinkter überaktiv	Blasendruck ↓ Blasenentleerung ↑	Antimuskarinika IC	Blasenkapazität ↑ Compliance ↑	Botulinum-A-Toxin-Detrusor Blasenaugmentation s.-Sphinkter/Sphinkterotomie Harnableitung

AUS = artificial urinary sphincter, FZP = Faszienzügelplastik, IC = intermittent catheterization

Liste der Antimuskarinika/Anticholinergika

Tabelle S4b-6
Medikament	Dosierung	Zulassung
Oxybutynin	Oral: 0,1–0,3 mg/kg KG/d verteilt auf drei Gaben Intravesikal: 0,7–0,9 mg/kg KG/d verteilt auf drei Gaben	Bei Kindern ab dem 6. Lebensjahr zugelassen, jedoch aufgrund der langjährigen Erfahrung ist ein Off-Label-Einsatz ab dem 1. Lebensjahr üblich
Propiverin^*	0,4–0,8 mg/kg KG (12-stdl.)	Bei Kindern zugelassen
Darifenacin^*	1 × 7,5 bis max. 2 x 7,5 mg/d	Bei Kindern bisher nicht zugelassen
Fesoterodin^*	4 bis max. 8 mg/d	Bei Kindern bisher nicht zugelassen
Solifenacin^*	5 bis max. 10 mg/d	Bei Kindern bisher nicht zugelassen
Tolterodin^*	Bis zu 2 × 2 oder 1 x 4 mg ret./d	Bei Kindern bisher nicht zugelassen
Trospiumchlorid^*	Bis zu 3 × 15 mg/d (Retardform bis zu 60 mg/d)	Ab dem 12. Lebensjahr zugelassen

Applikation: oral

Liste der selektiven α-Blocker

Tabelle S4b-7
Medikament	Dosierung	Zulassung
Phenoxybenz-amin^*	0,1–0,2 mg/kg KG (12-stdl.)	Bei Kindern zugelassen, aber kreislaufrelevante Nebenwirkung (Hypotonie), deshalb ein- und ausschleichende Dosierung notwendig
Alfuzosin^*	0,1–0,2 mg/KG	Bei Kindern nicht zugelassen
Doxazosin^*	1–2 × 1 mg (max. Dosierung 2 × 2 mg) Korrekt: 0,5 mg/kg KG	Bei Kindern nicht zugelassen
Tamsolusin^*	0,2 (< 12 Jahre)-0,4 mg (>12 Jahre)	Bei Kindern nicht zugelassen

Applikation: oral

Wertung der Keimzahlen in Abhängigkeit von der Methode der Uringewinnung

Tabelle S4b-8
	Kontamination	Verdächtig	Pathologisch
Mittelstrahlurin, „Clean-catch”-Urin	< 10.000/ml	10.000–100.000/ml	> 100.000/ml
Katheterurin	< 1.000/ml	1.000–10.000/ml	> 10.000/ml
Blasenpunktat	-	-	• Jeder Keimnachweis bei gramnegativen Keimen^* • > 1.000–5.000/ml bei grampositiven Bakterien

> 10 gleiche Kolonien

Parameter zur Unterscheidung zwischen Pyelonephritis und Harnwegsinfektion ohne Nierenbeteiligung

Tabelle S4b-9
	Pyelonephritis wahrscheinlich	Pyelonephritis unwahrscheinlich	Bemerkungen
Fieber	> 38,5 °C	< 38,5 °C	Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen kann Fieber auch bei Urosepsis fehlen!
CRP	> 20 mg/l	< 20 mg/l
Procalcitonin	> 0,5 ng/l	< 0,5 ng/l
Leukozytose und Linksverschiebung	Vorhanden	Nicht vorhanden
Leukozytenzylinder	Beweisend für Pyelonephritis	−	Im Nativurin nur selten vorhanden
Sonographisch bestimmtes Nierenvolumen	Vergrößerung (> 2 Standardabweichungen)	Keine Vergrößerung
Perfusionsausfälle in der DMSA-Szintigraphie	Vorhanden	Nicht vorhanden	Sicherster Parameter – in der Regel nicht Teil der Primärdiagnostik; v.a. bei wissenschaftlichen Fragestellungen

Therapieempfehlung bei Pyelonephritis im frühen Säuglingsalter

Tabelle S4b-10
Erkrankung	Initiale kalkulierte Therapie	Applikation	Gesamte Therapiedauer
Pyelonephritis im frühen Säuglingsalter	Ceftazidim + Ampicillin¹ oder Aminoglykosid + Ampicillin¹	Mindestens 3–7 Tage parenteral, dann gegebenenfalls orale Therapie²	Mindestens 10–14 Tage

Nach Erhalt der Resistenztestung gegebenenfalls Umstellung der Therapie

Umstellung auf orale Therapie nach Resistogramm, z.B. Oralcephalosporin

Auswahl von geeigneten Medikamenten zur Therapie der Zystitis

Tabelle S4b-11
Chemotherapeutikum (Beispiele)	Tagesdosis	Applikation
Oral-Cephalosporin • Gruppe 3, z.B. Ceftibuten • Gruppe 3, z.B. Cefpodoximproxetil • Gruppe 3, z.B. Cefixim	9 mg/kg KG 8(−10) mg/kg KG 8(−12) mg/kg KG	p.o. in 1 ED p.o. in 2 ED p.o. in 1–2 ED
Trimethoprim oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol	5–6 mg/kg KG 5–6 mg/kg KG (TMP-Anteil)	p.o. in 2 ED p.o. in 2 ED
Amoxicillin/Clavulansäure	37,5 (−75) mg/kg KG (Amoxicillin-Anteil)	p.o. in 3 ED
Nitrofurantoin	3–5 mg/kg KG	p.o. in 2 ED

Auswahl von Substanzen zur antibakteriellen Infektionsprophylaxe

Tabelle S4b-12
Substanz	Einmalige Tagesdosis in mg/kg KG	Anwendungsbeschränkung bei jungen Säuglingen
Nitrofurantoin	1	< 7. Lebenswoche
Trimethoprim	1(−2)	< 3. Lebensmonat
Bei Unverträglichkeit und in den ersten Lebenswochen:
Oralcephalosporine in reduzierter Dosis (ca. 1/5 der therapeutischen Dosis), z.B.:
• Cefaclor	10	Keine
• Cefixim	2	Früh- und Neugeborene^*
• Ceftibuten	2	< 4. Lebensmonat^*
• Cefuroximaxetil	5	< 4. Lebensmonat^*

Keine ausreichenden Erfahrungen

Diagnostik und Therapie der neurogenen Blasenfunktionsstörungen bei Patienten mit Meningomyelozele (S2k)

R. STEIN

J.W. THÜROFF

R. BEETZ

EINFÜHRUNG

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Meningomyelozele hat in den letzten 30 Jahren einen deutlichen Wandel erfahren. Die Etablierung der Pharmakotherapie, des intermittierenden Einmalkatheterismus (im Englischen häufig „clean intermittent catheterization” = C.I.C. genannt) und der Infektionsprophylaxe hat die Prognose der Patienten verbessert und zu neuen therapeutischen Strategien geführt. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neonatologen, Neurochirurgen Neuropädiatern, Kinderurologen, pädiatrischen Nephrologen, Kinderorthopäden und Kinderchirurgen führt zu einer Optimierung der individuellen Therapie.

In der vorliegenden Konsensusempfehlung werden Definitionen und Klassifikationen, Untersuchungen und Untersuchungszeitpunkte dargestellt und im Einzelnen erläutert. Die konservativen und operativen Therapieoptionen bei neurogener Blasenfunktionsstörung werden ausführlich dargestellt und anhand der aktuellen Literatur diskutiert. Der jeweils kurze Überblick soll für die behandelnden Ärzten eine Hilfe darstellen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit erleichtern.

DEFINITIONEN UND KLASSIFIKATIONEN

Die Detrusor- und Sphinkterdysfunktionen im Rahmen von dysraphischen Hemmungsfehlbildungen umfassen funktionelle Störungen von Harnblase und Schließmuskel, die mit sekundären pathologisch-anatomischen Veränderungen des unteren und oberen Harntrakts vergesellschaftet sein können.

Es werden vier Typen der Detrusor- und Sphinkterdysfunktion unterschieden (Abb. S4b-1) (2, 3):

•
Typ 1: Detrusorunteraktivität und Sphinkterunteraktivität
•
Typ 2: Detrusorunteraktivität und Sphinkterüberaktivität
•
Typ 3: Detrusorüberaktivität und Sphinkterunteraktivität
•
Typ 4: Detrusorüberaktivität und Sphinkterüberaktivität (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie)

Die Lokalisation (Höhe) der dysraphischen Störung definiert nicht den Typ der neurogenen Detrusor- und Sphinkterfunktionsstörung. Veränderungen des Lähmungsniveaus sind im Verlauf möglich. Diese können z.B. bei Vorliegen eines Tethered cord im Verlauf des Körperwachstums auftreten.

Symptomatik und Risiken der Blasen- und Sphinkterdysfunktion

•

Harninkontinenz
•

Restharnbildung
•

Harnwegsinfektion
•

Veränderungen der Blasenwand
•

Sekundärer vesikorenaler Reflux
•

Urolithiasis begünstigt durch Restharn/Obstruktion/Infektionen
•

Sekundäre obstruktive Uropathie
•

Pyelonephritische Nierenparenchymschädigung
•

Niereninsuffizienz

Parameter zur Beurteilung des Risikos für den oberen Harntrakt

Bei bis zu 50% der Patienten kommt es unbehandelt im Langzeitverlauf zu pathologischen Veränderungen des oberen Harntrakts. Prognostische Parameter zur Risikobeurteilung sind:

•
Detrusor-Leak-Point-Pressure (DLPP; Definition s. Abschnitt „Zystomanometrie/Videourodynamik”)
Ein DLPP von > 40 cmH₂O führt ohne entsprechende Therapie in bis zu 80% zur Verschlechterung der Nierenfunktion (4). Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die genaue und reproduzierbare Bestimmung des DLPP schwierig.
•
Blasencompliance
Eine Blasencompliance (Maß für die Dehnbarkeit der Blase in ml/cmH₂O) < 20 ml/cmH₂O kann zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen (4). Für Säuglinge und Kleinkinder gibt es bisher keine Normwerte, womit die Blasencompliance in diesem Alter individuell und im Verlauf beurteilt werden muss.
•
Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD)
Bis zu 72% der Patienten mit einer DSD entwickeln ohne entsprechende Therapie eine Verschlechterung der Nierenfunktion (5).
•
Detrusordruck & Kapazität
Ein früher Anstieg des Detrusordrucks während der Speicherphase (geringe funktionale Blasenkapazität) und autonome Detrusorkontraktionen während der Füllungsphase in der urodynamischen Messung gehen mit einem erhöhten Risiko für den oberen Harntrakt einher (6). Hier muss der gesamte Verlauf der Messkurve beurteilt werden (u.a. Anzahl, Höhe und Dauer der Detrusorkontraktionen). Bei der Blasenkapazität ist bei den MMC-Patienten nicht nur das Alter, sondern auch Größe und Gewicht zu berücksichtigen, da diese in den verschiedenen Altersgruppen stark schwanken können.
•
Hostility Score
Es wird hier eine Modifikation des „Hostility Scores” von Galloway (7) dargestellt, der sich im Vergleich zum Original als praktikabler erwiesen hat (s. Tab. S4b-1 und S4b-2). Der Score erlaubt die Beurteilung des individuellen Risikos einer Verschlechterung der Nierenfunktion durch Punktebewertung folgender Parameter:
- –
  Vesikorenaler Reflux
- –
  Blasenkapazität: Altersnorm der Kapazität der Blase (ml) = 30 × Alter in Jahren + 30
- –
  Spitzendruck bei autonomen Kontraktionen (Hyperreflexie)
- –
  DLLP oder LPP je nach Möglichkeit
- –
  Detrusor-Sphinkter-Verhalten bei Entleerung

Symptome und Risiken für die Nierenfunktion ohne Therapie

Cave: Es handelt sich um ein dynamisches Krankheitsbild, daher sind regelmäßige Untersuchungen unabdingbar.

UNTERSUCHUNGSPARAMETER UND -ZEITPUNKTE

Die urologische Diagnostik hat vor allem für drei Besonderheiten während der kindlichen Entwicklung Rechnung zu tragen:

•
Während der gesamten Entwicklung kann sich der Typ der neurogenen Blasenfunktionsstörung ändern (8). In Abhängigkeit davon ändert sich auch das Risiko für Schädigungen des Nierenparenchyms durch vesikorenalen Reflux, Harntransportstörung und/oder rezidivierende Pyelonephritiden (9). Nur ein sehr geringer Prozentsatz (< 10%) der Kinder mit einer Meningomyelozele wird ohne Therapie kontinent (10).
•
Mehr als ein Drittel der Änderungen des Störungsmusters mit schwerwiegenden Folgen für den oberen Harntrakt ereignen sich im 1. Lebensjahr. Der Anteil der Kinder mit Veränderungen und konsekutiven Komplikationen steigt bis zum Ende des 2. Lebensjahres auf bis zu 80% an (9, 11). Die neurologischen und orthopädischen Probleme korrelieren nicht unbedingt mit den urologischen. So können Patienten mit einer guten Funktion der Extremitäten (Geher) massive urologische Probleme haben oder im Verlauf entwickeln (12).
•
Auch bei anfänglich unauffälligen Kindern (normaler neurourologischer Status nach neurochirurgischer Versorgung) kommt es innerhalb der ersten 6 Lebensjahre bei einem Drittel der Kinder zu urologischen Problemen (13), meist aufgrund eines Tethered cord.
Dem frühzeitigem (innerhalb der ersten 3 Lebensmonate – s. Tab. S4b-3) Einsatz einer kindgerechten urodynamischen Funktionsdiagnostik (gegebenenfalls Videourodynamik) und konsequenten regelmäßigen Verlaufskontrollen kommt daher eine herausragende Bedeutung zu.

Screening und Verlaufskontrollen

Empfohlene Zeitpunkte von Routineuntersuchungen bei unkompliziertem klinischem Verlauf sind in Tabelle S4b-3 aufgeführt.

Bei unkompliziertem klinischem Verlauf und Inkontinenz ohne Restharnbildung infolge eines unteraktiven Sphinkters kann die Anzahl der Kontrollen individuell modifiziert werden. Dies trifft insbesondere bei Kindern ab dem 6. Lebensjahr bis zum Beginn der Pubertät zu, da es hier selten zu wesentlichen Veränderungen des Harntrakts kommt, die eine Eskalation der Therapie implizieren (eine gute Patientencompliance vorausgesetzt). Kommt es jedoch zu den im Folgenden aufgeführten Veränderungen, müssen wieder engmaschigere Kontrollen angestrebt werden.

Eine intensivierte Verlaufsdiagnostik ist bei erhöhtem Risiko für die Nierenfunktion sinnvoll, insbesondere in folgenden Situationen:

•
Rezidivierende, symptomatische (und/oder fieberhafte) Harnwegsinfektionen
•
Nachweis eines vesikorenalen Refluxes
•
Assoziierte Harnwegsfehlbildungen (ureteropelvine Stenose, Einzelniere)
•
Beginnende Low-compliance-Blase (bei Kindern gibt es keine Normwerte, sodass hier die Compliance im zeitlichen Verlauf betrachtet werden muss)
•
Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DLPP > 40 cmH₂O)
•
Ausgeprägte Detrusor-Überaktivität (Kontraktionen > 40 cmH₂O bei geringer Füllung
•
Rückenmarksveränderungen: Tethered cord, Syringo(hydro)myelien, Rückenmarkszysten u.a. sowie nach deren operativen Versorgung

Modifikationen der Verlaufskontrollen und -intervalle sind eventuell erforderlich in Abhängigkeit von Folgendem:

•
Compliance des Patienten bzw. der Eltern
•
Psychosozialem Umfeld
•
Assoziierten ZNS-Veränderungen und deren Dynamik
•
Veränderungen nach ZNS-Operationen
•
Umstellung der bisherigen Therapie
•
Veränderungen der urologischen Symptomatik (z.B. rezidivierende Harnwegsinfektionen, Pyelonephritis)
•
Veränderungen von Miktionsmuster/Harninkontinenz
•
Erhebliche Veränderungen peripher-neurologischer Befunde (z.B. Zunahme einer muskulären Hypertonie)

Weiterhin ist eine urodynamische Diagnostik vor medikamentösen Maßnahmen (z.B. anti-cholinerger Therapie, sympathikolytischer Therapie o.a.) bzw. vor Planung operativer Interventionen am Harntrakt unerlässlich, ebenso vor und im Anschluss an die operative Lyse eines Tethered cord, da es hierdurch zu deutlichen Veränderungen im Typ und Ausprägungsgrad der neurogenen Blasenstörung kommen kann (14).

DIAGNOSTIK

An die kinderurologisch-nephrologische Diagnostik werden im Einzelnen die folgenden Mindestanforderungen gestellt:

Urologische Anamnese

•

Häufigkeit des Windelwechsels
•

Bei älteren Kindern Trink- und Miktionstagebuch/Kathetertagebuch:
- –
  Miktionsfrequenz (Dokumentation über 24–48 Stunden)
- –
  Miktionsvolumina (Dokumentation über 24–48 Stunden)
- –
  Häufigkeit und Volumen des unwillkürlichen Harnverlusts (wenn möglich: Dokumentation über 48 Stunden, z.B. durch Wiegen der Windeln bzw. Vorlagen)
- –
  Trockenintervalle
•

Häufigkeit und Zeitpunkte des Einmalkatheterismus, entleerte Urinmenge beim IC (24-Stunden-Protokoll)
•

Einlage eines Katheters über Nacht
•

Harnwegsinfektionen (asymptomatisch/symptomatisch, febril/afebril/Nachweismethode)
•

Aktuelle Medikation
•

Änderungen des neurologischen Befundmusters
•

Gewichtsveränderungen

Urindiagnostik (Nativurin)

Zur Routine-Urinkontrolle beim asymptomatischen Kind kann der Urin nach gründlicher Reinigung des Genitales mit den handelsüblichen sterilen Klebebeuteln gewonnen werden. Ansonsten ist die Gewinnung von „Clean catch”-Urin bzw. Mittelstrahlurin anstrebenswert. Bei Patienten, die den IC durchführen, wird der Katheterurin untersucht.

•

Teststreifen: Leukozytenesterase, Nitrit, Eiweiß, Hämoglobin
•

Mikroskopisch (optional): Leukozyten, Zylinder
•

Mikrobiologie (optional): Bakterien, Pilze, Resistenztestung

Zur Urindiagnostik bei V.a. Harnwegsinfektion s. Abschnitt „Harnwegsinfektionen”.

Urologische Sonographie

Vor der detaillierten sonographischen Untersuchung wird auf eine angemessene orale Hydratation besonderer Wert gelegt. Angestrebt wird eine Untersuchung sowohl bei gefüllter als auch bei entleerter Blase (15). Das Augenmerk liegt v.a. auf folgenden Befunden (Abb. S4b-2 und S4b-3):

•
Nierenvolumen (u.a. zur Erfassung einer kompensatorischen Hypertrophie der kontralateralen Niere)
Annäherungsrechnung: Länge × Breite × Tiefe × 0,5
Berechnung der gewichtsbezogenen Perzentile nach Dinkel et al. (16)
•
Parenchymechogenität und kortikomedulläre Differenzierbarkeit
•
Nierenbeckenweite in mm im Hilusquerschnitt, Klassifikation der Nierenbeckendilatation
•
Kelchkonfiguration
•
Prävesikale Harnleitererweiterung
•
Assoziierte Harnwegsanomalien
•
Ureterperistaltik
•
Blasenfüllung (entleert, mäßig gefüllt, stark gefüllt)
•
Blasenwandkonfiguration und -dicke, Divertikel/Pseudodivertikel

Miktionszystourethrogramm (MZU)

Das radiologische MZU in Durchleuchtungstechnik ist in der Primärdiagnostik die Untersuchungsmethode der ersten Wahl, falls keine Videourodynamik zur Verfügung steht. Die Durchführung eines separaten MZU ist entbehrlich, wenn eine Videourodynamik durchgeführt wird. Die Kontrastmittelapplikation erfolgt über einen transurethralen Blasenkatheter oder über eine suprapubische Blasenpunktion. Beurteilt werden: Blasenstruktur, Blasenhalsöffnung, Engstellung des Sphincter externus und vesikorenaler Reflux.

Die Klassifikation eines vesikorenalen Refluxes erfolgt nach den Vorgaben der Internationalen Refluxstudie (Abb. S4b-4) (17).

Zystomanometrie/Videourodynamik

Die Zystomanometrie ist essenzieller Bestandteil der urologischen Diagnostik. Orientierend kann die isolierte intravesikale Druckmessung zur Erfassung des Leak Point Pressure (LPP) als Funktionsuntersuchung mit geringerem materiellem Aufwand eingesetzt werden, wobei die alleinige Bestimmung des LPP ohne rektale Druckmessung nicht sinnvoll ist (das Auftreten von autonomen Detrusorkontraktionen und der Anstieg des Detrusordrucks sind wesentliche Parameter). Als LPP wird der Wert des intravesikalen Drucks bezeichnet, bei dem es zum Urinverlust kommt. Als „Detrusor Leak Point Pressure” (DLPP) wird der Wert bezeichnet, bei dem es infolge einer Detrusordrucksteigerung zum Urinverlust kommt, ohne dass eine Erhöhung des intraabdominellen Drucks wesentlich zur intravesikalen Druckerhöhung beiträgt (18). Ein unwillkürlicher Urinverlust beim Einsatz der Bauchpresse („Valsalva Leak Point Pressure”) oder beim Husten („Cough Leak Point Pressure”) ist auf den erhöhten intraabdominellen Druck zurückzuführen (18). Der DLPP ist von der Blasencompliance, dem urethralen Verschlussdruck und der Detrusordruckamplitude beim Auftreten unwillkürlicher Detrusorkontraktionen abhängig. Bei der Bestimmung des DLPP ist es wesentlich, die dazugehörige intravesikale Druckkurve im Verlauf zu beurteilen, da es bei einer erhöhten Spastizität des Beckenbodens trotz höherer intravesikaler Drücke nicht zu einem Urinverlust kommen muss, der aber dann bei nachlassender Spastizität des Beckenbodens unter niedrigeren intravesikalen Drücken eintreten kann. Bei dieser Konstellation würde ein hohes Risiko der Schädigung des oberen Harntrakts fälschlicherweise als zu niedrig beurteilt werden (19). Eine weitere Fehlerquelle stellt die Stärke des transurethral liegenden Katheters dar, da der LPP durch die Katheterstärke beeinflusst wird (20). Empfehlenswert ist ein Charr.-6-Katheter. Insbesondere bei kleinen Kindern ist es schwierig, den DLPP reproduzierbar zu bestimmen. Trotz dieser Einschränkungen ist der DLPP ein wichtiger prognostischer Parameter zur Einschätzung des Risikos für die Integrität der oberen Harnwege und des Nierenparenchyms bei vorliegender Blasenfunktionsstörung (4). Insbesondere in den ersten beiden Lebensjahren ist seine regelmäßige Messung unverzichtbarer Bestandteil der Routinekontrolluntersuchungen.

Mögliche Messung des LPP

Der Blasendruck kann bei der orientierenden Zystomanometrie mittels eines doppellumigen urodynamischen Messkatheters oder mittels eines Infusionsschlauchsystems über einen klein-lumigen (Charr. 6) Blasenkatheter bestimmt werden. Die Blasenfüllung erfolgt mit niedriger Blasenfüllungsrate (s.u.). Bei der Bestimmung der Blasencompliance und des LPP bei der orientierenden Zystomanometrie (Abb. S4b-5) werden folgende Parameter dokumentiert:

•
Funktionelle Blasenkapazität in ml
•
„Compliance” in ml/cmH₂O
•
„Leak Point Pressure” in cmH₂O
•
Restharn in ml

Videourodynamik

Die Durchführung der Videourodynamik bei Säuglingen und Kindern auf dem „großen urodynamischen Messplatz” ist spezialisierten Zentren vorbehalten. Sie sollte essenzieller Bestandteil der urologischen Basisdiagnostik sein. Vor der Untersuchung wird eine Harnwegsinfektion ausgeschlossen. In einer kleinen Studie (66 Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung) zeigte sich kein Unterschied in den urodynamischen Befunden zwischen der Gruppe mit einer asymptomatischen Bakteriurie (2/3 der Patienten) und denen mit einer sterilen Urinkultur (1/3) (22). Bei auffälligen Befunden in der Urindiagnostik sollte die Urodynamik nach einer resistenzgerechten Vorbehandlung durchgeführt werden, da Veränderungen durch den Infekt induziert werden können.

Nach ausführlicher Aufklärung der Eltern und des Kindes erfolgt die Videourodynamik in standardisierter Technik (in einer kindgerechten und entspannten Atmosphäre) über einen transurethral oder suprapubisch eingelegten doppellumigen Messkatheter (6 Charr.), einen rektalen Abdominaldruckaufnehmer und mittels perinealen Oberflächenklebeelektroden zur Ableitung der muskulären Aktionspotenziale des Beckenbodens (Beckenboden-EMG). In Durchleuchtungstechnik über ein digitales Bildwandlersystem mit minimaler Strahlenbelastung (Gona-denbelastung bei Mädchen < 0,25 mS, bei Jungen < 0,26 mS) werden in der Füllungs- und Entleerungsphase Blasen- und Urethrakonfiguration und gegebenenfalls ein vesikorenaler Reflux dargestellt und dokumentiert (ersetzt damit das isolierte MZU) (23). Erfolgt die Untersuchung im Sitzen, so wird auch der Harnstrahl dokumentiert (Uroflowmetrie). Ist bei starker Skoliose bzw. Hüftgelenkluxation eine Urodynamik im Sitzen nicht möglich, erfolgt sie im Liegen. Das Gleiche gilt für kleine Kinder. Die Füllungsrate des 30–37 °C warmen Gemisches aus physiologischer Kochsalzlösung (0,9%) und Kontrastmittel (2 : 1) beträgt zwischen 5 und 30 ml/Min., entsprechend dem Patientenalter (5%–10% der zu erwartenden Blasenkapazität). Bei Kindern > 5 Jahren wird das Auftreten von messbaren autonomen Detrusorkontraktionen als Detrusorüberaktivität gewertet (23). Die Messung wird mindestens ein- bis zweimal wiederholt, um Artefakte auszuschließen und eine bessere Objektivierung der urodynamischen Befunde zu erreichen. Der Carbacholtest erbringt bei Kindern mit neurogener Blasenstörung bei MMC keine zusätzlichen Erkenntnisse. Der Eiswassertest kann in Ausnahmefällen, wo die Läsion sehr tief ist, einen Hinweis geben, ob der sakrale Reflexbogen intakt ist.

Ein Urethradruckprofil kann bei älteren Kindern und Jugendlichen mit Harninkontinenz, bei denen eine operative Intervention erwogen wird, die Beurteilung der Sphinkterkompetenz erlauben. Die Durchführung erfolgt mittels Mikrotipkatheter (alternativ kann auch ein Perfusionskatheter verwendet werden) analog zur Technik im Erwachsenenalter bei einer Blasenfüllung von etwa 50% der maximalen Blasenkapazität. Normwerte für Kinder gibt es bisher nicht (23).

Dokumentiert werden:

•
Funktionelle Blasenkapazität (ml) unter Berücksichtigung des intravesikalen Druckes (24)
•
Compliance (ml/cmH₂O)
•
Blasenkapazität zum Beginn der Überaktivität des Detrusors
•
Maximaler intravesikaler Druck (cmH₂O)
•
DLPP (cmH₂O)
•
Beckenboden-EMG
•
Gegebenenfalls Uroflowmetrie (Form der Flusskurve, maximaler und mittlerer Fluss, Miktions-volumen, Restharn)
•
Radiologischer Befund (Blasenwandmorphologie, Reflux, Blasenhalsöffnung, Urethrakonfiguration)

Die Klassifikation erfolgt nach den Leitlinien des Arbeitskreises Funktionsdiagnostik und der Children's Continence Society (ICCS) (19, 23, 25, 26).

Langzeiturodynamik

Ein Vorteil der Langzeiturodynamik ist die natürliche Blasenfüllung bei relativ ungestörter normaler Aktivität des Kindes in gewohnter Umgebung (27). Hierdurch können gerade bei einer Diskrepanz zwischen Klinik und einem unauffälligen Befund der Videourodynamik repräsentative Untersuchungsergebnisse erzielt werden. Bei Kindern mit neurogener Blase infolge einer MMC sowie bei den weiter bestehenden technischen und apparativen Problemen der Registrierung der Langzeiturodynamik hat diese derzeit keine klinische Relevanz.

Szintigraphie

Die statische Nierenszintigraphie (DMSA-Scan) dient zur Erfassung von Perfusionsstörungen des Nierenparenchyms, die z.B. bei segmentaler Pyelonephritis oder etablierten (pyelonephritischen) Parenchymdefekten auftreten (28). Sie erlaubt zudem die Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion.

Die Diureseszintigraphie mit MAG III (^99mTechnetium-Mercaptoacetyltriglycerin) dient der Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion und der Harnabflussverhältnisse bei Verdacht auf Harntransportstörung. Durchführung und Bewertung der Diureseszintigraphie sollten unter Berücksichtigung der bereits publizierten Konsensuspapiere nuklearmedizinischer und interdisziplinärer Arbeitsgruppen erfolgen (15, 28). Aufgrund der teilweise sehr ausgeprägten Skoliose ist die sonographische Beurteilung der Nieren bei einigen Patienten stark eingeschränkt, sodass bei diesen Patienten mittels der Diureseszintigraphie mit ^99mTc-MAG3 eine relevante Harntransportstörung und die seitengetrennte Nierenfunktion zuverlässig diagnostiziert werden kann.

Labordiagnostik: Nierenfunktion

Cystatin C

Cystatin C wird weder durch Geschlecht, Alter (ab dem Ende des 1. Lebensjahres) oder Muskelmasse beeinflusst. Gegenüber der Kreatininbestimmung hat Cystatin C mehrere Vorteile: seine Serumkonzentration korreliert besser mit den direkten Bestimmungen der glomerulären Filtrationsrate (GFR), geringe Verminderungen der GFR werden mit Cystatin C früher erkannt (29) und zudem ist seine Serumkonzentration ab dem 2. Lebensjahr altersunabhängig (30). Derzeit ist Cystatin C der geeignetste Serumparameter zur Nierenfunktionsbeurteilung bei Spina bifida.

Kreatinin

Das Kreatinin ist nach wie vor einer der gebräuchlichsten Serumparameter für die Einschätzung der Nierenfunktion. Zur Beurteilung müssen die alters- und geschlechtsbezogenen Normwerte herangezogen werden. Da die Serumkonzentration von der Muskelmasse abhängig ist, kann die Nierenfunktion bei Muskelatrophie, Meningomyelozele und Querschnittslähmung anderer Genese überschätzt werden. Die Bestimmung der globalen Nierenfunktion mithilfe der Kreatininwerte bei Kindern mit MMC ist problematisch. Die Kreatininwerte sind von der Muskelmasse des betroffenen Kindes abhängig, die bei MMC-Patienten oft deutlich vermindert ist und damit nicht der Altersnorm entspricht. Die Bestimmung der GFR nach Schwartz (unter Verwendung der Kreatininwerte) ist ebenfalls problematisch, da die Schwartz-Formel nur bei Kindern mit altersentsprechenden Körperproportionen anwendbar ist. Zur Beurteilung der Nierenfunktion ist Cystatin C gegenüber Kreatinin bei Menschen mit Spina bifida daher vorzuziehen (31, 32).

Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR)

Für die Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate existieren verschiedene Rechenmodelle, unter denen sich für das Kindes- und Jugendalter die Schwartz-Formeln unter Verwendung des Serum-Kreatinins bewährt haben (33, 34). Die Schwartz-Formel ist für Kinder mit Spina bifida und reduzierter Muskelmasse jedoch weniger gut geeignet (35, 36).

Es existieren zahlreiche Formeln für die Abschätzung der GFR auf der Grundlage des Cystatin C (GFR-Rechner über Internet verfügbar), die jedoch für Kinder mit Spina bifida bisher nicht validiert sind (37).

Für die Bestimmung der Cystatin-C-GFR hat sich die Formel von Filler et al. bewährt, die bis zu einem Cystatin-C-Wert von 3 mg/l validiert ist (31).

Endogene Kreatininclearance

Zur genaueren Abschätzung der GFR, insbesondere bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion, kann die endogene Kreatininclearance herangezogen werden, die das Sammeln des Urins über 24 Stunden erfordert.

Blutdruck

Zum Ausschluss einer arteriellen Hypertonie werden regelmäßige jährliche Blutdruckkontrollen empfohlen. Technik und Interpretation sollten sich an aktuellen Vorgaben der Pädiatrie orientieren (38, 39). Bei Verdacht auf eine arterielle Hypertonie sollte eine 24-Stunden-Blut-druckmessung veranlasst werden.

MANAGEMENTSTRATEGIEN

Therapieziele

Es wird zwischen Primärstrategien und Sekundärstrategien unterschieden, die sich an der Pathogenese der vier verschiedenen Typen der Detrusor- und Sphinkterdysfunktion orientieren (Tab. S4b-4).

Die Therapieziele umfassen in hierarchischer Reihenfolge:

1.

Protektion bzw. Verbesserung der Nierenfunktion
2.

Optimierung der Blasenentleerung
3.

Harnkontinenz

Therapieoptionen

Die Primärtherapie richtet sich nach dem Typ der Blasenfunktionsstörung, die Sekundärtherapie nach den therapeutischen Zielen. Das Vorgehen ist individuell anzupassen und beinhaltet eine Therapieeskalation (Tab. S4b-5).

Management Hochdruckblase (überaktiver Detrusor/Low-compliance-Blase)

Das primäre Ziel ist es, das Risiko für die Nierenfunktion zu senken. Dies geschieht durch die Senkung des Detrusordrucks auf wesentlich unter 30–40 cmH₂O unter Vermeidung hoher Spitzendrücke und Steigerung von Kapazität sowie Compliance der Blase.

Konservative Therapie

Antimuskarinika

Antimuskarinika/Anticholinergika vermindern/verhindern eine Detrusorüberaktivität und senken den Blasendruck (40, 41). Wirkung und unerwünschte Wirkungen der Antimuskarinika sind von der Verteilung der jeweiligen Subtypen (M1–M5) in den entsprechenden Organen abhängig (42). In der Blase überwiegen die M2- und M3-Rezeptoren (41, 43). Die initiale Therapie des überaktiven Detrusors besteht in der oralen Gabe von Antimuskarinika, wobei derzeit die größte Erfahrung mit der Gabe von Oxybutynin vorliegt, das auch bei Kindern im 1. Lebensjahr eingesetzt werden kann. Bei bis zu 93% der Patienten zeigt sich bei frühzeitigem Einsatz von Oxybutynin einen positiver Effekt auf die Überaktivität des Detrusors (44). Bei der intravesikalen Gabe wird der First-Pass-Effekt in der Leber größtenteils umgangen und der aktive Metabolit N-Desethyloxybutynin wird vermindert gebildet. Dies führte in einer Metaanalyse bei Kindern mit neurogener Blase zu einer etwas verminderten Nebenwirkungsrate (45). Prospektive, randomisierte Studien stehen jedoch aus. Bei der intravesikalen Gabe kann die Dosis in Abhängigkeit von tolerablen Nebenwirkungen auf bis zu 0,9 mg/kg/d gesteigert warden (46). Hierbei sind zwar weniger periphere Nebenwirkungen zu beobachten, aber es kann auch zu zentralen Nebenwirkungen kommen (47). Die deutlich verminderte Patientencompliance bei der intravesikalen Applikationsform muss jedoch berücksichtigt werden (48). Intravesikale und orale Verabreichungen können kombiniert werden, wodurch der Effekt gesteigert werden kann (49). Die transdermale Applikation von Oxybutynin bei Kindern mit neurogener Blase zeigte ebenfalls eine verminderte Freisetzung des aktiven Metaboliten N-Desethyloxybutynin bei guter Wirksamkeit. Allerdings wurden milde Hautreaktionen beobachtet (50). Im Tierexperiment zeigte Propiverin deutlich weniger zentrale Wirkungen als Oxybutynin (51). Nach der Gabe von Oxybutynin wurden bei gesunden erwachsenen Probanten EEG-Verände-rungen beobachtet, während Tolterodin und Trospiumchlorid keine diesbezüglichen Effekte hatten (52). Bei Kindern mit einer „overactive bladder” zeigte sich in einer kleinen (n = 14) doppeltblind randomisierten Cross-over-Studie kein Unterschied zwischen Placebo, Tolterodin oder Oxybutynin in Bezug auf Aufmerksamkeit oder Erinnerungsvermögen. Es zeigte sich sogar eine kleine, statistisch nicht signifikante Verbesserung der Aufmerksamkeit bei beiden Medikamenten und eine geringe Verbesserung des Erinnerungsvermögens bei Oxybutynin (53). Tertiäre Amine (Oxybutynin, Tolterodin, Propiverin, Darifenacin, Solifenacin) können leichter die Blut-Hirn-Schranke passieren als quartäre Amine (Trospiumchlorid) (54). Allerdings spielen hier auch viele andere Faktoren wie z.B. das Molekulargewicht oder die Lipophilie eine Rolle. In der Tabelle S4b-6 sind die in Deutschland derzeit erhältlichen Antimuskarinika/Anticholinergika zusammen mit ihrer Dosierung aufgelistet.

Selektive α-Blocker

Selektive α-Blocker sind in der Lage den LPP etwas zu senken und können bei Patienten mit einer neurogenen Blasenfunktionsstörung den urethralen Widerstand senken (55–58). Phen-oxybenzamin ist als einziges Medikament in dieser Gruppe bei Kindern zugelassen. Es hat jedoch starke Nebenwirkungen (59, 60).

Selektive α-Blocker (z.B. Alfuzosin, Doxazosin oder Tamsulosin) (55, 61, 62) sind bei Kindern bisher nicht zugelassen, können jedoch nach entsprechender Aufklärung als Off-Label-Use eingesetzt werden (Tab. S4b-7).

Urethradilatation

Wenn IC und Antimuskarinika nicht zu einer Reduktion des intravesikalen Drucks führen (DLPP weiterhin > 40 cmH₂O), kann bei Kindern unter 6 Jahren in ausgewählten Fällen die Urethradilatation als vorübergehende Lösung erwogen werden (63–65). Später kann z.B. die intravesikale Injektion von Clostridium-botulinum-Toxin Typ A bzw. eine Blasenaugmentation durchgeführt werden.

In der Serie von Bloom und Mitarbeitern wird beispielsweise die Urethra beim 12 Monate alten Mädchen auf 27 Charr., beim 9 Jahre alten auf 38 Charr. gedehnt (z.B. mit Hegarstiften), bei Jungen erfolgt die Ballondilatation (64). Aufgrund der sehr geringen Fallzahl in der Literatur kann der Stellenwert der Urethradilatation derzeit nicht beurteilt werden.

Clostridium-botulinum-Toxin Typ A

Sind die oben angesprochenen Medikamente nicht ausreichend wirksam oder sind die Nebenwirkungen zu ausgeprägt, sollte als nächster Schritt die Injektion von Clostridium-botulinum-Toxin Typ A in den Detrusor erwogen werden. Zunächst muss die anatomische Kapazität der Blase in Narkose bestimmt werden. Ist diese ausreichend (> 50% der Altersnorm), so erfolgen systematisch verteilte Injektionen von je 10 IE Botox^® (20–30 Injektionen) in den Detrusor. Bisher ist Clostridium-botulinum-Toxin Typ A für diese Indikation bei Kindern nicht zugelassen, es liegen jedoch einige Berichte über die gute Wirksamkeit bei Kindern vor (66–71). In den meisten Serien wurde bei Kindern das Trigonum ausgespart. Die Injektion von Clostri-dium-botulinum-Toxin Typ A in den Sphinkter bei Kindern mit neurogener Blase kann derzeit nicht beurteilt werden, da die publizierten Serien bisher nur Kinder mit nichtneurogener Detrusor-Sphinkter-Dysfunktion betreffen (72). Es mag jedoch eine kurzfristige Alternative zur Sphinkterotomie darstellen.

Dosierung: z.B. 10–12 IE/kg/KG bis max. 300 IE Botox^® (bei Erwachsenen zugelassene Dosierung: derzeit 200 IE).

Blasenentleerung

Übereinkunftsgemäß sollte die Blasenentleerung unter aseptischen (keimfreien) Bedingungen erfolgen, allerdings kann praktisch die Sterilität des Eingriffs nur selten bei den Patienten mit MMC sichergestellt werden. Diese Patientengruppe mit neurogener Blase unterscheidet sich von den Patienten mit neurogener Blase aufgrund eines traumatischen Querschnitts. Diese Patienten werden erst später im Leben mit dem Katheterismus konfrontiert, während bei Kindern mit einer MMC schon im Säuglings- bzw. Kleinkindesalter mit dem IC begonnen wird.

Der hygienische (saubere) intermittierende Katheterismus (CIC = clean intermittent catheterization) stellt in dieser Patientengruppe eine praktikable Alternative dar. Der CIC, auch als sauberer intermittierender Katheterismus bezeichnet (SIK) (73), wird entweder selbst als CISC (clean intermittent self-catheterization bzw. ISK: intermittierender Selbstkatheterismus) oder durch die betreuenden Personen durchgeführt. Die Einlage eines nächtlichen Dauerkatheters verhindert insbesondere in der zweiten Nachthälfte einen Druckanstieg in der Blase und aufsteigende Infektionen. Dies hat sich insbesondere bei Risikopatienten bewährt (74). Hierzu sollte kein hydrophil beschichteter Katheter benutzt werden, da das Risiko der Verklebung besteht. Die Anlage eines suprapubischen Katheters oder eines transurethralen Dauerkatheters ist nur in besonderen Fällen indiziert, wenn der CIC (IK) z.B. aus anatomischen Gründen nicht durchführbar oder eine Harnableitung nicht möglich oder sinnvoll ist.

Die Blasenentleerung mittels Credé-Handgriff oder Valsalva-Manöver ist obsolet und kann sogar zur Blasenruptur führen (75).

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Beginn des CIC (IK)

Insbesondere bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD), die bei 50% der Kinder mit MMC vorliegt (76), hat sich der frühestmögliche Beginn des CIC innerhalb der ersten Lebensmonate durch die Eltern bewährt (77). Häufig erfolgt dieser in Kombination mit der Gabe eines Antimuskarinikums (78, 79). Hierdurch kann in der Hochrisikogruppe die Notwendigkeit einer späteren Blasenaugmentation um bis zu 50% reduziert werden (9, 77, 80, 81). Ein weiterer Vorteil ist die frühe Gewöhnung der Eltern und der Kinder an den CIC, welcher letztlich bei über 90% der Patienten mit MMC im Laufe des Lebens notwendig wird (82). Ein weiterer Vorteil der frühen Initiierung des CIC ist, dass sie die Durchführung von Kontroll-urodynamiken erleichtert, weil Ängste bezüglich des Katheterismus abgebaut werden.

Bei abwartender Haltung kann es trotz engmaschiger Kontrollen und dem späteren Einsatz des CIC bei 5–19% der Patienten zu eventuell vermeidbaren Komplikationen des oberen Harntrakts kommen (83, 84). Setzt die konservative Therapie zu spät ein, sind Veränderungen des oberen Harntrakts in bis zu 31% und Verminderungen der Compliance des Detrusors in bis zu 58% irreversibel (77, 85, 86). Allerdings zeigen sich auch unter CIC (IK) Veränderungen, die weitergehende Interventionen notwendig machen können. Aus diesen Gründen sollte insbesondere bei Patienten mit DSD und dem hierbei deutlich erhöhten renalen Risiko der CIC (IK) frühzeitig anstrebt werden (77, 84, 87).
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Durchführung des CIC (IK)

Die Inzidenz von Harnwegsinfektionen ist bei hygienisch und aseptisch (teils auch als steriler Katheterismus bezeichnet) durchgeführtem Katheterismus identisch (88). Dies gilt allerdings nur, wenn der CIC (IK) zu Hause durchgeführt wird. In Kliniken sollte der Katheterismus zur Vermeidung nosokomialer Infektionen aseptisch erfolgen. Eine von der Industrie gesponserte In-vitro-Studie zeigte, dass die Rate der Harnwegsinfektionen steigt, wenn der Katheter mit den Fingern berührt wird (89). Der Katheteranteil, der in die Blase eingeführt wird, sollte nicht mit den Fingern berührt werden.

In einer Cross-over-Studie konnte gezeigt werden, dass unter häuslichen Bedingungen auch die mehrmalige Verwendung eines Katheters über einen längeren Zeitraum (bis zu 24 Stunden) im Vergleich zum aseptischen Katheterismus die Infektions- und Komplikationsrate nicht erhöht (88). Der Katheter wurde hierbei mit Leitungswasser abgewaschen und anschließend getrocknet. Die Inzidenz von Bakteriurien lag sowohl beim aseptischen Katheterismus als auch beim wieder verwendeten Katheter zwischen 73% und 76% (88). Die Studie wird aufgrund der sehr hohen Rate an Harnwegsinfektionen in beiden Studienarmen als sehr kritisch angesehen. Allerdings fehlen bisher andere gleichwertige Studien. Eine Coch-rane-Analyse zeigte, dass es zurzeit keine Überlegenheit der einen oder anderen Technik gibt (90). Ebenfalls fehlen bisher die Daten der randomisierten Studien zu Urethralverletzungen und Strikturen im Langzeitverlauf.

Das Training des Katheterismus von Mutter und Vater sowie weiterer Angehöriger und Betreuer der Kinder ist essenziell. Die Anbindung der Patienten und ihrer Angehörigen an eine Einrichtung mit kompetenter Betreuung fördert die Akzeptanz und die Compliance bei langjährigem CIC (IK) (91, 92). Die Teilnahme an Freizeitseminaren, die z.B. von der „Arbeitsgemeinschaft Spina bifida und Hydrozephalus” (ASBH) angeboten werden, fördert wesentlich die Akzeptanz und damit die Compliance beim CIC (IK). Ängste vor der Durchführung des CIC und Sorgen um die Gefährdung des sozialen Kontakts zu Gleichaltrigen aufgrund der Inkontinenz können hier abgebaut werden (93). Bei ausreichender manueller Geschicklichkeit und intellektueller Fähigkeit sollte der eigenständige CISC (ISK) durch die Patienten ca. ab dem 6. Lebensjahr angestrebt werden. Hierbei müssen die Störungen in der Feinmotorik bei der (Arnold-)Chiari-Malformation und mögliche Sehstörungen bei Hirndruckkrisen berücksichtigt werden. Bei Kleinkindern und bei den Patienten, die hierzu nicht in der Lage sind, erfolgt der CIC (IK) durch Eltern, Angehörige bzw. Betreuer. Der CIC (IK) wird in der Regel von Eltern und Kindern gut akzeptiert und verursacht in den meisten Fällen keine ernsteren psychischen Probleme. Wesentlich ist eine entsprechende Betreuung durch Ärzte, Pflegepersonal und Urotherapeuten (92) sowie die Ausbildung der Betroffenen bzw. der Eltern und der Betreuer.

Der Nachtkatheter wird entweder als Ballonkatheter (bei unruhigen Kindern) oder der sonst tagsüber verwendete Katheter an einen Urinbeutel angeschlossen (hydrophile Katheter dürfen nicht als Verweilkatheter verwendet werden, da es sonst durch Adhäsionen an der Schleimhaut zu Urethraläsionen kommen kann). Die Ableitung in die Windel sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Ist der Anschluss an einen Urinbeutel technisch nicht möglich (z.B. sehr unruhiges Kind), sollte der Urin zur Vermeidung einer Kontamination bei meist gleichzeitig bestehender Stuhlinkontinenz in eine zweite Windel ausgeleitet werden.
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Komplikationen des CIC

Komplikationen sind beim CIC (IK bzw. ISK) relativ selten, allerdings gibt es nur wenige Publikationen, die eine Nachbeobachtungszeit von mehr als 10 Jahren umfassen (94–97). Bei Vorliegen einer Phimose sollte, wenn die physiologische Lösung der Phimose ausbleibt, die Zirkumzision erfolgen. Auch eine extrem lange Vorhaut kann den CIC erschweren und unter Umständen eine Beschneidung die Handhabung deutlich erleichtern. Hierbei ist zu bedenken, dass bei einer radikalen Zirkumzision bei den meist übergewichtigen Patienten mit einem eher kleinen Penis ein Teil der möglichen Klebefläche für ein Kondomurinal verloren geht. In einer Langzeitstudie wurden Verletzungen der Urethra in bis zu 25% beobachtet, wobei diese allerdings nur in wenigen Fällen zu schweren Komplikationen führten. Wird dies auf Jahre umgerechnet, kommt es zu einer Urethraläsion pro 49 Jahre CIC (IK) (94). In bis zu 14% war eine Via falsa zu beobachten, bei Männern traten in bis zu 4% eine Epididymitis bzw. Urethrastriktur auf, Prostatitiden wurden nur vereinzelt beobachtet.

Blasenperforationen, Blasensteine und die Entwicklung eines Plattenepithel-Karzinoms in der Blase sind selten und es finden sich in der Literatur lediglich vereinzelt Fallberichte (98–100). Die asymptomatische Bakteriurie unter CIC (IK) stellt keinen zusätzlichen Risikofaktor dar und bedarf primär keiner antibiotischen Therapie, wenn keine assoziierten Anomalien des oberen Harntakts (Reflux, Harntransportstörung) vorliegen (101, 102).

Urotherapie bei neurogener Blasendysfunktion

Bei der Behandlung von Kindern mit Spina bifida und deren Familien ist die Urotherapie ein wertvoller, wenn bislang auch noch nicht fest etablierter Bestandteil des therapeutischen Prozesses. Urotherapie bezeichnet alle nicht chirurgischen und nicht pharmakologischen Behandlungsverfahren bei Harninkontinenz und ist als Behandlungskonzept bei funktioneller Harninkontinenz international etabliert (103). Zentrale Bestandteile der Urotherapie im langfristigen Betreuungskonzept sind kind- und elterngerechte Information über die Entwicklung und Funktion der Harnblase und der Blasenentleerung, Charakterisierung der diagnostizierten neurogenen Blasendysfunktion und Entwicklung von Strategien, die Blasenfunktion zu bessern, das Kind vor Nierenschäden zu schützen und eine möglichst weitgehende Kontinenz zu erreichen. Elemente der Standard-Urotherapie sind somit Aufklärung, Beratung, Stärkung der Selbsthilfekompetenz und Steigerung der Lebensqualität (z.B. Kontinenz als Ziel der Bemühungen), Steigerung der Motivation und die Entwicklung von Eigenverantwortung für die Behandlung der Blasendysfunktion (z.B. selbstständiges Katheterisieren). In der speziellen Urotherapie werden Anleitungen zum intermittierenden Katheterismus, die Anwendung von Arzneimitteln (z.B. Antimuskarinika), aber auch zur Darmentleerung (sog. bowel management) vermittelt. Auch in Deutschland gewinnt die Urotherapie an Bedeutung, in vielen europäischen Ländern ist sie bereits etabliert (103, 104).

Operative Therapie

Blasenaugmentation/Blasensubstitution

Die Blasenaugmentation kann bei überaktiver und/oder Low-compliance-Blase mit unauffälligem oberem Harntrakt indiziert sein, wenn die konservative Therapie inklusive Clostridium-botulinum-Toxin Typ A keine Drucksenkung erzielen kann. Zur Augmentation können Dünndarm- und/oder Dickdarmsegmente verwendet werden (105, 106). Eine altersentsprechende Nierenfunktion ist Voraussetzung.

Die Autoaugmentation (Myotomie) hat zwar den Vorteil, ohne Inkorporation von Darmsegmenten und die hierdurch möglichen metabolischen Folgen durchgeführt werden zu können (107), sie kann aber aufgrund der vorwiegend negativen Langzeitergebnisse nicht empfohlen werden (108). Die seromuskuläre Kolozystoplastik vermindert die metabolischen Folgen und mag eine Alternative darstellen (109, 110). Allerdings zeigte eine Studie, dass nur ca. 40% der Patienten langfristig die Anticholinergika absetzen konnten (111). Eine vergleichende Studie zeigte keinen Vorteil der seromuskulären Kolozystoplastik gegenüber den konventionellen Methoden (112). Bei der seltenen Kombination einer Low-compliance-Blase mit einer funktionslosen Niere und stark dilatiertem Ureter kann der Ureter zur Augmentation der Blase im Sinne einer Uretero-zystoplastik verwendet werden (113, 114).

Besteht ein hochgradiger Reflux und/oder eine signifikante Stauung des oberen Harntrakts aufgrund der neurogenen Blase, kann die Blasensubstitution (Blasenersatz nach subtotaler Blasenresektion) mit gleichzeitiger Ureterreimplantation indiziert sein (115), wenn eine ausreichende renale Funktion vorliegt.

Revisionsbedürftige Komplikationsraten von bis zu 36% im Langzeitverlauf sind bei der Indikationsstellung zur Augmentation zu berücksichtigen (85, 106, 115–120).

Das Risiko einer persistierenden Harninkontinenz nach alleiniger Blasenaugmentation kann auch bei entsprechender Patientenselektion, das heißt klinischem und urodynamischem Ausschluss einer Belastungsinkontinenz, nicht gänzlich ausgeschlossen werden (85, 115, 118). Bei inkompetentem Sphinktermechanismus können die Anlage eines artifiziellen Sphinkters oder einer Faszienzügelplastik, alternativ der Blasenhalsverschluss mit Anlage eines kontinenten kutanen Stomas erwogen werden (106). Bei erfolgter Blasenaugmentation und trotz antimus-karinerger Medikation persistierender Low-compliance-Blase kann die Reaugmentation erfolgversprechend sein (121). Suburethrale Bänder sollten erst nach Abschluss des Längenwachstums zum Einsatz kommen. Insgesamt ist deren Einsatz bei Patienten mit neurogener Blase und regelmäßigem CIC sehr kritisch zu sehen. Bisher liegen hier keine ausreichenden Erfahrungen bei Kindern vor. Einzelne kleine Serien bei erwachsenen Frauen weisen auf diese Option hin (122). Transobturatorische Bänder zeigten bei Frauen mit einer Para- bzw. Tetraplegie eine Verbesserung der Situation nur in 3 von 9 Fällen (123). Blasensteine stellen eine typische Komplikation nach Blasenaugmentation bei 10–52% der Patienten dar (124–127). Durch regelmäßige Irrigation der augmentierten Blase (mit physiologischer Kochsalzlösung oder auch Wasser) kann die Inzidenz der Blasensteinbildung deutlich verringert werden.

Eine schwerwiegende Komplikation ist die Blasenperforation im Rahmen des CIC (124–127). In einzelnen Serien wurden Perforationen in bis zu 4,5% der Fälle beobachtet (124). Aufgrund der neurologischen Ausfälle mit eingeschränkter bzw. fehlender Sensitivität der unteren Körperhälfte können Symptome einer Blasenperforation und Peritonitis larviert sein (124). Patienten und Eltern müssen über die Möglichkeit dieser Komplikation und deren Symptome informiert werden. Besteht der Verdacht auf eine Perforation, ist das CT mit Kontrastmittelfüllung der Blase Diagnostikum der Wahl (106).

Bei an den Rollstuhl gebundenen und dann auch oft adipösen Patienten ist der transurethral durchgeführte CISC (SIK) der Blase unter Umständen problematisch. Für diese Patienten ist der Katheterismus durch ein kontinentes umbilikales Stoma eine deutliche Erleichterung (128). Über ein kontinentes Stoma kann entweder die Blase (kontinente Vesikostomie) oder ein heterotoper Pouch katheterisiert werden. Bei mehr als 90% der Patienten ist das Stoma kontinent. Allerdings ist die Rate der Stomakomplikationen nicht unerheblich – in einigen Serien mehr als 25% (129–136).

Shuntinfektionen und/oder die Bildung von Liquor-Pseudo-Zysten bei Patienten mit einem ventrikulo-peritonealen Shunt sind im Rahmen der Rekonstruktion des unteren Harntrakts unter der Verwendung von Darm selten (< 2%) und stellen keine Kontraindikation zur operativen Versorgung dieser Patienten dar (137–140).

Harnableitung

Ist aufgrund der anatomischen Verhältnisse ein transurethraler Katheterismus nicht möglich und erscheint gleichzeitig der Erhalt der Blase aufgrund eines irreparablen Sphinkterdefizits und/oder fibrotischen Umbaus der Blase nicht sinnvoll, so sollte diesen Patienten die Anlage einer kontinenten kutanen Harnableitung angeboten werden (115). Die Kontinenzrate beträgt mehr als 95% (115, 141), Komplikationen (z.B. Stomastenosen, Steinbildung, Ureterstenosen) treten allerdings in einem nicht zu vernachlässigenden Prozentsatz auf und bedürfen der umfassenden Information von Patienten und Eltern. Bei der Erläuterung der Möglichkeiten zur Harnableitung sollten der neurologische und orthopädische Status des Patienten und deren potenzielle Veränderungen im Laufe der Zeit mitberücksichtigt werden (142). Ausgeprägte Kyphoskoliose und Adipositas können weitere Probleme dieser Patientengruppe darstellen.

Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz bzw. Patienten, die aufgrund ihrer neurologischen Situation (mentale Retardierung/feinmotorische Störungen) nicht in der Lage sind, sich regelmäßig selbstständig zu katheterisieren, sollte die Anlage einer inkontinenten Form der Harnableitung, z.B. ein Colon-Conduit, diskutiert werden. Besteht eine dringende Indikation zur Harnableitung und ist die Compliance des Patienten nicht gewährleistet, sollte ebenfalls eine inkontinente Harnableitung erwogen werden. Das Colon-Conduit ist bei Kindern mit einer Komplikationsrate von bis zu 33% im Langzeitverlauf (143) dem Ileum-Conduit mit Komplikationsraten bis zu 86% (144–146) überlegen und sollte für eine temporäre oder permanente inkontinente Harnableitung bevorzugt werden.

Inkontinente Vesikostomie

Ist bei Kleinkindern (insbesondere bei Jungen) die Durchführung des CIC problematisch, kann die temporäre Anlage einer inkontinenten Vesikokutaneostomie erwogen werden, insbesondere dann, wenn ein dilatierter oberer Harntrakt vorliegt. Hierbei hat sich die Technik nach Blocksum bewährt (147). Der spätere Verschluss des Stomas ist unkompliziert.

Management Niederdruckblase (unteraktiver Detrusor)

Solange der intravesikale Druck niedrig, die Kapazität altersentsprechend und die Compliance unauffällig ist, bedarf die Niederdruckblase keiner spezifischen Therapie.

Die Entleerung erfolgt mittels CIC: s. Abschnitt „Blasenentleerung”.

Über das Vorgehen bei Sphinkterinkompetenz: s. folgenden Abschnitt „Management: Sphinkterinkompetenz”.

Management Sphinkterinkompetenz (bei Niederdrucksituation)

Die Harninkontinenz ist einer der Hauptgründe für soziale Isolierung (148). Ein Problem für die Therapieplanung kann entstehen, wenn Patienten Inkontinenzepisoden verschweigen, obwohl diese belastend für sie sind (149). Die ausführliche Anamnese ist hier essenziell. Voraussetzung für die erfolgreiche Therapie einer Harninkontinenz bei Sphinkterinkompetenz ist eine Niederdrucksituation der Blase mit ausreichender Blasenkapazität, die gegebenenfalls medikamentös oder mittels Blasenaugmentation hergestellt werden muss. Die operative Erhöhung des Blasenauslasswiderstands zur Behebung der Sphinkterinkompetenz erfordert anschließend engmaschige Kontrollen, da die Entstehung einer sekundären Hochdruckblase bei Erhöhung des infravesikalen Widerstands in der Literatur beschrieben wurde (150).

Die Blasenentleerung ist nach operativer Erhöhung des Auslasswiderstands häufig nur mittels CIC möglich, der jedoch nach Anlage eines artifiziellen Sphinkters erschwert sein kann. Auch hier gelten Valsalva-Manöver und Credé-Handgriff als obsolet.

Konservative Therapie

Latexfreie Kondomurinale können beim Mann als provisorische Lösung fungieren, wenn keine operative Therapie gewünscht wird. Hierbei muss aber unbedingt auf adäquate Anpassung (Druckstellen) und Hygiene geachtet werden. Die Verwendung von Duloxetin bei Erwachsenen ist derzeit rein experimentell. Bei nichtneurogener Harninkontinenz hat es einen gewissen Effekt (151).

Operative Therapie

Bulking agents

Injektionen von sogenannten „Bulking agents” – Kollagen, Silikonpartikel (Makroplastique^®), Dextranomer/Hyaluronsäure (Deflux^®), Polyacrylat/Polyalcohol-Polymer (Vantris^®) – haben sich mittelfristig nicht bewährt (152). Es handelt sich um einen experimentellen Ansatz und kann derzeit für Kinder und Jugendliche nicht empfohlen werden. Auch bei Erwachsenen mit neurogener Sphinkterinkompetenz sollten andere Verfahren bevorzugt werden.

Faszienzügelplastik und artifizieller Sphinkter

Die Faszienzügelplastik oder die Implantation eines artifiziellen Sphinkters – auch in Verbindung mit oder nach einer Blasenaugmentation durchgeführt – verbessert die Kontinenzraten deutlich (153–156). Mittels eines artifiziellen Sphinkters (z.B. AMS 800^®) können bei ausgewählten Patienten (normale Compliance und Kapazität der Blase, Fähigkeit zur Bedienung des Sphinktermechanismus) Kontinenzraten von 80–90% erzielt werden (156). Bei Jungen sollte die Manschette um den Blasenhals gelegt werden, da die Anlage um die bulbäre Harnröhre ein deutlich höheres Risiko der Erosion beinhaltet. Bei Mädchen wird die Manschette um den Blasenhals gelegt. Es ist zu bedenken, dass die Revisionsraten bei Kindern und Jugendlichen in einzelnen Serien mit entsprechend langer Nachbeobachtungszeit nahezu 100% erreichen (156). Die Indikation ist deshalb insbesondere bei Kindern aufgrund des noch nicht abgeschlossenen Wachstums zurückhaltend zu stellen. Einige wenige artifizielle Sphinktere werden nach einiger Zeit im inaktivierten Zustand belassen, wobei trotzdem eine Kontinenz vorhanden zu sein scheint (157). Nach Anlage eines artifiziellen Sphinkters kann es zu gravierenden Veränderungen des Typs der Detrusor-Sphinkter-Dysfunktion kommen – eine zuvor areflexive Blase kann eine überaktive Blase werden. Dies kann zu Veränderungen des oberen Harntrakts führen (150).

Die Faszienzügelplastik kann sowohl bei Mädchen als auch bei Jungen durchgeführt werden. Bei Jungen ist die Operation deutlich schwieriger, die Erektionsfähigkeit bleibt in den meisten Serien jedoch erhalten (158). Die Durchführung des CIC ist postoperativ bei den meisten MMC-Patienten unabdingbar.

Blasenhalsplastik

Die zur Verfügung stehenden Verfahren der Blasenhalsplastik müssen häufig mit einer Augmentation der Blase kombiniert werden. Bei der 1986 von Kropp und Angwafo beschriebenen Verlängerung der Urethra mit gleichzeitiger Ureterreimplantation (159) war eine Reoperation in bis zu 20% erforderlich (160). Eines der Probleme waren in 28–44% initiale Schwierigkeiten der Patienten beim CIC (160–162). Eine Reimplantation der Ureteren erfolgte in der späteren Phase der Studie nur noch bei Reflux (161). Nach Modifikationen der Technik wurden Kontinenzraten von bis zu 90% erreicht, wobei teilweise aufgrund von Schwierigkeiten beim transurethralen CIC ein kontinentes kutanes Stoma angelegt werden musste (163). Die 1994 von Pippi Salle modifizierte Technik erzielte eine Verlängerung der Urethra in das Trigonum mittels eines anterior gewonnen Detrusorstreifens. Sie hatte das Ziel, den CIC bei gleichzeitiger Erhöhung des Auslasswiderstands zu erleichtern. Die Ureteren müssen bei dieser Modifikation regelmäßig reimplantiert werden (164). Bei Komplikationsraten von 20–30% konnten Kontinenzraten von ca. 70% erzielt werden (165–167). Allerdings haben auch hier 10–20% der Patienten Schwierigkeiten beim CIC (165, 166). Zusammenfassend kann die Verlängerung der Urethra und die dadurch bedingte Erhöhung des Auslasswiderstands bei ausgewählten Patienten eine Alternative zur Anlage eines artifiziellen Sphinkters bzw. Blasenhalsverschlusses darstellen. Daten zur Implantation von suburethralen Bändern bei Kindern und Jugendlichen mit neurogener Blase liegen derzeit nicht vor.

Vesikorenaler Reflux

Bis zu 30% der Neugeborenen mit MMC haben einen vesikorenalen Reflux (76, 168). In der Regel handelt es sich um einen sekundären Reflux, der nach Senkung des intravesikalen Drucks (medikamentös oder operativ) und Initiierung des CIC sistieren kann (169, 170).

Durch die Senkung der intravesikalen Drücke auf Werte deutlich unter 40 cmH₂O bei altersentsprechender Blasenkapazität ist in mehr als 50% eine Maturation des Refluxes zu erwarten (171). Allerdings kann es in Abhängigkeit von Grad und der Dauer des Bestehens des Refluxes zu einer fortschreitenden Einschränkung der Nierenfunktion kommen (172, 173). In diesen Fällen der Refluxpersistenz und bei hochgradigem, symptomatischem Reflux sollte (z.B. im Rahmen der Blasenaugmentation/-substitution) eine Ureterreimplantation erfolgen. Die Erfolgsrate der endoskopischen Refluxkorrektur mittels Unterspritzung des Ostiums bei Patienten mit neurogener Blase ist deutlich schlechter als bei Patienten mit einem primären vesikorenalen Reflux (174).

Harnwegsinfektion

Definitionen

Harnwegsinfektionen (HWI) lassen sich nach Lokalisation, Symptomen und dem Vorliegen oder Fehlen komplizierender Faktoren einteilen.

Bei einer Zystitis sind Infektion und Entzündungsreaktion auf die Blase begrenzt; bei einer Pyelonephritis ist das Nierenparenchym betroffen. Von einer asymptomatischen Bakteriurie wird gesprochen, wenn bei mikrobiologischem Nachweis einer Harntraktbesiedlung keinerlei Symptome und keine Leukozyturie bestehen. Die Unterscheidung zwischen einer asymptomatischen und einer symptomatischen Harnwegsinfektion ist bei Patienten mit Meningomyelozele jedoch mitunter schwierig, da die Symptome aufgrund der neurologischen Defizite verschleiert sein können.

Definitionsgemäß gelten Harnwegsinfektionen bei neurogener Blasenfunktionsstörung als „kompliziert” (175, 176).

Diagnose

Die Diagnose und Bewertung einer Harnwegsinfektion wird anhand dreier Kriterien getroffen:

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Vorhandensein klinischer Symptome, die sehr uncharakteristisch sein können
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Hinweise für eine Entzündungsreaktion im Urin (Leukozyturie)
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Bakteriennachweis in der Urinkultur

Uringewinnung

Wird bereits ein intermittierender Katheterismus durchgeführt, so sollte die Uringewinnung mittels (sterilem) transurethralem Katheterismus erfolgen. Die Urinprobe ist dann auch für die Urinkultur geeignet.

Bei Patienten, die zu einer willkürlichen Spontanmiktion in der Lage sind, wird Mittelstrahlurin gewonnen.

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„Beutelurin”: Besteht keine dringliche Behandlungsindikation, so kann bei Säuglingen und Kleinkindern der Spontanurin nach Inspektion, gründlicher Reinigung und Abtrocknen des Genitales in einem selbstklebenden Plastikbeutel aufgefangen werden. Für die mikrobiologische Untersuchung ist der „Beutelurin” wegen der sehr häufigen Kontaminationen und falsch positiven Befunden ungeeignet. Er ist nur zum Ausschluss einer HWI bei fehlendem Nachweis von Leukozyten, Nitrit und Bakterien oder bei einer „nichtsignifikanten” Keimzahl zu verwenden. Bei positivem Teststreifen-Befund ist für die mikrobiologische Untersuchung eine der folgenden Methoden zur Uringewinnung erforderlich.
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„Clean-catch”-Urin: Er ist bei Säuglingen und Kleinkindern eine praktikable Methode, um eine hohe Kontaminationsrate wie beim „Beutelurin” zu vermeiden (177, 178). Das Kind wird von einer Betreuungsperson mit entblößtem Genitale auf dem Schoß gehalten, bis die spontane Miktion einsetzt und der Urin mit einem sterilen Gefäß aufgefangen werden kann.
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Blasenkatheter oder suprapubische Blasenpunktion: Wenn kein Mittelstrahlurin gewonnen werden kann, ist zur Uringewinnung für die mikrobiologische Diagnostik ein Blasenka-theterismus oder eine suprapubische Blasenpunktion ratsam (179). Die Erfolgsrate der Punktion ist am höchsten, wenn das Füllungsvolumen der Blase vorher sonographisch abgeschätzt wird (180, 181).

Die Art der Uringewinnung ist für die Interpretation des mikrobiologischen Kulturergebnisses von besonderer Bedeutung und sollte auf dem Anforderungsschein für das mikrobiologische Labor grundsätzlich angegeben werden.

Streifentest und Urin-Mikroskopie

Der Streifentest auf Leukozyten und Nitrit besitzt eine hohe Sensitivität bei relativ guter Spezifität. Durch die Urinmikroskopie lässt sich die Leukozyturie weiter quantifizieren, eine Bakteriurie erkennen und bei Nachweis von Leukozytenzylindern eine Parenchymbeteiligung nachweisen. Ein in beiden Untersuchungsverfahren jeweils negativer Befund schließt eine Harnwegsinfektion nicht völlig aus (179, 182).

Mikrobiologische Diagnostik

Bei begründetem Verdacht auf eine HWI ist vor Einleitung der empirischen antibakteriellen Therapie eine Urinkultur zu fordern. Jede Urinkultur sollte idealerweise aus einer frisch gewonnenen Urinprobe innerhalb von 4 Stunden angesetzt werden. Bis zum Transport in das mikrobiologische Labor ist der Urin bei 4–8 °C aufzubewahren. Alternativ lässt sich vor Ort eine Kultur mittels Eintauchnährboden anlegen, der direkt versandt oder bei 36 °C vor dem Versand präinkubiert wird, um ein Keimwachstum festzustellen bzw. eine erste Abschätzung der Keimzahl vorzunehmen.

Hinweise für eine Kontamination der Urinprobe sind niedrige KbE/ml, Mischkulturen, unterschiedliche Bakterienspezies in seriellen Proben oder Keime, die gewöhnlich nicht bei HWI gefunden werden.

Bedeutung der Keimzahlen in der Urinkultur für die Diagnose einer Harnwegsinfektion

(Voraussetzung: 1 pathogener Keim): In Abhängigkeit von der Uringewinnung sind unterschiedliche Keimzahlen definitionsgemäß beweisend für eine Harnwegsinfektion (Tab. S4b-8). Die sogenannte „signifikante Keimzahl” bei sauber gewonnenem Mittelstrahlurin liegt bei > 100.000/ml (183, 184). Es werden jedoch auch geringere Keimzahlen im Mittelstrahlurin bei Patienten mit Symptomen einer Harnwegsinfektion gefunden (185, 186), wenn diese durch Blasenpunktion bewiesen ist. Die „signifikante Keimzahl” ist daher kein absolutes Kriterium für die Diagnose einer Harnwegsinfektion. Für die Diagnosestellung einer Harnwegsinfektion sind klinische Symptomatik, Vorhandensein einer Leukozyturie und bakteriologischer Befund gemeinsam entscheidend (178).

Urinkulturen von einer einzigen Miktionsprobe können falsch positive Ergebnisse in bis zu 25% erbringen. Wenn die klinischen Befunde nicht hinweisend sind und keine zwingende Indikation zur unmittelbaren Therapie besteht, ist die Wiederholung der Untersuchung aus einer weiteren Urinprobe sinnvoll, bevor verfrühte diagnostische oder therapeutische Konsequenzen gezogen werden.

Zeichen für eine Kontamination der Urinprobe sind niedrige Keimzahlen, Mischkulturen, unterschiedliche Keime in seriellen Proben oder Keime, die gewöhnlich nicht bei Harnwegsinfektionen gefunden werden.

Lokalisation der Harnwegsinfektion

Eine sichere Differenzierung zwischen Zystitis und Pyelonephritis ist nicht immer möglich (Tab. S4b-9). Für die Praxis hat sich die gemeinsame Beurteilung von Körpertemperatur, Leukozytenzylinder in der Mikroskopie, Leukozytenzahl mit Differenzialblutbild und C-reaktivem Protein (CRP) bewährt. Als derzeit bester Laborparameter für die Erkennung einer Nierenpar-enchymbeteiligung gilt das Procalcitonin (187, 188).

Therapie

Neben der Beseitigung von Beschwerden und Krankheitssymptomen ist das Hauptziel die Vermeidung von Nierenparenchymschäden und einer Urosepsis. Meist erfordert eine akute HWI eine antibakterielle Therapie, bevor der Erreger bekannt ist und das Ergebnis der Resistenztestung vorliegt. Die Antibiotikaauswahl erfolgt daher kalkuliert nach der größten Erregerwahrscheinlichkeit. Bei komplizierten HWI ist häufiger mit Non-E.coli-Keimen wie Proteus mirabilis, Klebsiella spp., indolpositiven Proteus species, Pseudomonas aeruginosa, Entero-kokken und Staphylokokken zu rechnen (175).

Vor Einleitung der Therapie muss eine Urinkultur angelegt werden, um später die Therapie entsprechend dem Kultur- und Resistenzergebnis gegebenenfalls modifizieren zu können (179).

Antibakterielle Therapie bei Pyelonephritis

Neugeborene und junge Säuglinge in den ersten 3–4 Lebensmonaten bedürfen bei fieberhaften Harnwegsinfektionen bzw. bei Verdacht auf eine Pyelonephritis grundsätzlich einer parenteralen antibakteriellen Therapie unter stationären Bedingungen (Tab. S4b-10).

Kinder und Jugendliche mit MMC sollten im Falle einer Pyelonephritis in der Regel einer parenteralen kalkulierten (empirischen) Behandlung zugeführt werden. Die antibakterielle orale kalkulierte Therapie mit einem Cephalosporin der Gruppe 3, Aminopenicillin/Clavulansäure oder Ciprofloxacin kann bei gutem Allgemeinzustand und hoher Compliance eine Alternative sein, muss jedoch ärztlicherseits ebenfalls engmaschig überwacht werden.

Bei funktioneller infravesikaler Obstruktion (z.B. bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie) kann eine passagere Entlastung der Blase durch einen transurethralen Blasenverweilkatheter oder eine suprapubische Zystostomie sinnvoll sein.

Antibakterielle Therapie bei Zystitis

Im Regelfall sollten bei der kalkulierten Therapie einer Zystitis zur Vermeidung weiterer Resistenzentwicklungen „Reserveantibiotika” (z.B. Ciprofloxacin) zurückhaltend eingesetzt werden. Die American Academy of Pediatrics (AAP) empfiehlt, den Einsatz von Fluoroquinolonen (z.B.Ciprofloxacin) auf Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa oder multiresistente gramnegative Keime zu beschränken, bei denen eine parenterale Therapie nicht möglich und kein anderes orales Antibiotikum einsetzbar ist (189). Mit steigenden Resistenzraten von E. coli gegen Trimethoprim (TMP) und verwandte Substanzen rückt TMP allerdings als Mittel der ersten Wahl zunehmend in den Hintergrund. In Regionen mit hohen Resistenzquoten von E. coli gegen TMP ist eine kalkulierte Therapie mit einem Oral-Cephalosporin oder Amoxicillin/Clavulansäure zu bevorzugen (Tab. S4b-11).

Die empfohlene Mindesttherapiedauer bei der Zystitis liegt im Allgemeinen bei 3–5 Tagen. Bei fieberhafter Harnwegsinfektion bzw. Pyelonephritis wird eine Therapiedauer von 7–14 Tagen empfohlen (176).

Asymptomatische Bakteriurie

Mehr als 20–70% der Kinder mit intermittierendem Katheterismus bei MMC weisen bei Routineurinkontrollen eine asymptomatische Bakteriurie auf (101, 190). Sie bedarf in der Regel keiner antibakteriellen Therapie. Vor extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie oder operativen Eingriffen am Harntrakt ist jedoch eine präinterventionelle resistenzgerechte Therapie zu fordern.

Infektionsprophylaxe

Chemoprophylaxe

Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung tragen ein erhöhtes Risiko für symptomatische Harnwegsinfektionen. Verminderte Blasencompliance, vesikorenaler Reflux und Detru-sorhyperaktivität zählen zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pyelonephritis (191). Im Rahmen des intermittierenden Einmalkatheterismus ist die Möglichkeit einer Keiminokulation gegeben.

Für die meisten Kinder unter CIC ist das Risiko, nach Beendigung der antibakteriellen Infektionsprophylaxe eine symptomatische Harnwegsinfektion zu erleiden, als relativ gering anzusehen (190). Dies gilt vor allem für Jungen, für Kinder mit lediglich afebrilen HWI-Rezidiven und für solche ohne vesikorenalen Reflux.

Im Gegensatz zu früheren Beobachtungen (192, 193) ließ sich durch neuere Studien nicht belegen, dass eine obligatorische tägliche Gabe von Antibiotika in prophylaktischer Dosis zu einer wesentlichen Reduktion des Risikos für fieberhafte HWI führt (194–197). Die aktuellen Empfehlungen der International Children's Continence Society (ICCS) sprechen sich aufgrund der aktuellen Studienlage gegen eine generelle antibakterielle Infektionsprophylaxe bei Kindern mit Meningomyelozele unter CIC aus (41).

Rezidivierende Pyelonephritiden und hochgradiger vesikorenaler Reflux stellen eine Indikation für die antibakterielle Prophylaxe dar. Für diese Risikogruppe ist die Studienlage eindeutig (198, 199). Im Übrigen sollte eine antibakterielle Infektionsprophylaxe in den ersten Lebensmonaten während des Erlernens des CIC durch Eltern und Betreuungspersonen bis zum Erreichen eines zuverlässigen Behandlungskonzepts erwogen werden (200).

Nitrofurantoin und Trimethoprim gelten heute als Mittel der Wahl zur Infektionsprophylaxe. Die Medikation wird in der Regel einmal täglich vor dem Schlafengehen verabreicht. Die Menge beträgt 1/4–1/5 der üblichen therapeutischen Tagesdosis (Tab. S4b-12). Bei der Wahl der geeigneten Substanz zur antibakteriellen Prophylaxe sollte das Resistenzmuster des die letzte symptomatische HWI verursachenden Keims bekannt sein. Es ist empfehlenswert, nach Möglichkeit diejenige Substanz für die Prophylaxe zu vermeiden, gegen die dieser Keim als resistent getestet wurde.

Bezüglich der Dauer der Prophylaxe können derzeit keine generellen Empfehlungen gegeben werden. Prinzipiell handelt es sich um eine zeitlich beschränkte Maßnahme, deren Fortsetzung regelmäßig begründet werden muss.

Weitere Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe

Folgende unterstützende Maßnahmen sind möglich:

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Bei Verschlechterung der Detrusordruckwerte gegebenenfalls antimuskarinerge Therapie bzw. Dosiserhöhung der Antimuskarinika
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Bei hohen Restharnmengen Beginn eines intermittierenden Katheterismus
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Katheterisierungstechnik überprüfen
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Bei bereits erfolgendem CIC gegebenenfalls Katheterismusfrequenz erhöhen
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Optimierung der Stuhlentleerung, Verhinderung einer Obstipation

Beseitigung prädisponierender Faktoren

Die Beseitigung von prädisponierenden Faktoren für HWI (Obstipation, Restharnbildung, hygienische Probleme beim CIC, nicht adäqute therapierte Blasenfunktionsstörung) ist unverzichtbarer Bestandteil der Infektionsprophylaxe. So kommt es bereits allein mit der wirksamen Regulation der Stuhlentleerung (z.B. durch regelmäßige retrograde Darmirrigation) nachweislich zu einer Reduktion der Infektionshäufigkeit (201, 202).

Eine unzureichende Behandlung der Blasenfunktionsstörung ist gelegentlich eine Erklärung für eine fortbestehende Infektionsneigung. Rezidivierende Harnwegsinfektionen sollten daher zur (vorzeitigen) videourodynamischen Kontrolle (alternativ, wenn Videourodynamik aus logistischen Gründen nicht möglich, Urodynamik und MZU) im infektfreien Intervall veranlassen, damit gegebenenfalls gezielt das Management der neurogenen Blasenfunktionsstörung umgestellt werden kann.

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Cranberry: Der Effekt von Cranberrysaft oder -kapseln (Preiselbeerextrakt aus Vaccinium macrocarpon, einer in den USA und Kanada wachsenden Cranberryart) beruht u.a. auf der Adhärenzhemmung uropathogener E. coli am Uroepithel. Bei Kindern mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen zeigten frühere Studien keine Effizienz (203), während eine neuere, prospektive, kontrollierte Studie für eine Wirksamkeit von Cranberrykapseln bei Mädchen, nicht aber bei Jungen spricht (204). Für evidenzbasierte Empfehlungen ist die Studienlage derzeit noch zu schwach.
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„Ansäuern” des Urins: Bei der Prophylaxe von HWI werden mehrere Argumente für harnansäuernde Maßnahmen herangezogen (205). Die Erniedrigung des Urin-pH wirkt bakteriostatisch, insbesondere auf gramnegative Erreger. Ungünstige Voraussetzungen für das Bakterienwachstum im Urin sind extreme pH-Werte (< 5.5 und > 7.5), hohe Urinkonzentration und schwache organische Säuren. Eine Reihe antibakterieller Substanzen entfaltet ihr Wirkungsoptimum bei pH-Werten zwischen 5 und 6 (darunter z.B. Aminopenicilline, Nitrofurantoin, Trimethoprim). In ausgewählten Situationen kann es daher sinnvoll sein, die Behandlung durch urinansäuernde Maßnahmen zu optimieren. L-Methionin (Acimethin^®, L-Methionin-GRY^®) ist die einzige essenzielle Aminosäure, die Schwefel enthält. Bei ihrem Abbau zu Schwefelwasserstoff und Schwefelsäure werden H-Ionen frei, die zur Ansäuerung des Urins führen. Fünfstück et al. konnten unter L-Methionin eine pH-unabhängige Verminderung der bakteriellen Adhärenzfähigkeit am Uroepithel nachweisen (206). Bisher fehlen klinische Studien, die den Erfolg dieser Therapie zeigen.

FAZIT FÜR DIE PRAXIS

Die S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der neurogenen Blasenfunktionsstörungen bei Patienten mit Meningomyelozele” gibt einen Überblick über die Definitionen der verschiedenen Typen der neurogenen Blasenentleerungsstörung. Es werden die Risikopatienten identifiziert. Die Empfehlung zu einer sehr frühzeitigen Diagnostik inklusive einer urodynamischen Abklärung erlaubt eine klare Differenzierung von Anfang an. Die empfohlenen Untersuchungszeitpunkte werden dem raschen Wachstum des Kindes und den daraus möglichen Veränderungen gerecht und sollten eingehalten werden. Die Therapie der neurogenen Blasenfunktionsstörung ist zunächst rein konservativ. In der Regel sollte bereits im Säuglingsalter mit der anticholinergen Therapie und dem CIC begonnen werden. Oberstes Ziel ist der Erhalt und Schutz der Nierenfunktion gefolgt von einer suffizienten Blasenentleerung und später dem Erreichen einer Urin- und Stuhlkontinenz. Operative Maßnahmen sollten erst dann eingesetzt werden, wenn es unter maximaler konservativen Therapie zu einer Verschlechterung der Blasenfunktion kommt.

LITERATUR

Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie.

Weitere Beteiligte

Claudia Assion, Maria Bürst, Reinhold Cremer, August Ermert, Mark Goepel, Eberhard Kuwertz-Bröking, Barbara Ludwikowski, Theodor Michael, Jürgen Pannek, Helmut Peters, Dorothea Rohrmann, Iris Rübben, Annette Schröder, Regina Trollmann, Wolfgang Wagner

Beteiligte Gesellschaften und Vereinigungen

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Arbeitskreis Kinder- und Jugendurologie der deutschen Gesellschaft für Urologie
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Arbeitsgemeinschaft Kinderurologie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie
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Arbeitsgemeinschaft Spina bifida und Hydrozephalus (ASbH)
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Arbeitskreis Urologische Funktionsdiagnostik und Urologie der Frau der deutschen Gesellschaft für Urologie
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Gesellschaft für Neuropädiatrie
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Gesellschaft für pädiatrische Nephrologie
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Sektion Pädiatrische Neurochirurgie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie