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10.1016/B978-3-437-22061-6.50359-1
978-3-437-22061-6
Elsevier Inc.
Diagnostik und Therapie des symptomatischen Ductus arteriosus Botalli des Frühgeborenen
EPIDEMIOLOGIE
PATHOPHYSIOLOGIE
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pulmonale Rezirkulation mit Hyperämie des Lungengefäßsystems,
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diastolische Minderperfusion der vom Systemkreislauf versorgten Organe,
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kardiale Belastung durch Zunahme des linksventrikulären Schlagvolumens mit Größenzunahme von linkem Vorhof und linker Herzkammer.
FOLGEERKRANKUNGEN
DIAGNOSTISCHE KRITERIEN
Klinische Kriterien
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Systolisches bzw. systolisches/diastolisches Herzgeräusch (wobei ein fehlendes Geräusch einen PDA nicht ausschließt)
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Hyperaktives Präkordium (bei extrem unreifen Frühgeborenen schwer zu beurteilen)
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Kräftige periphere Pulse
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Große Blutdruckamplitude
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Verschlechterung bzw. ausbleibende Besserung der respiratorischen Situation.
Radiologische Kriterien
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Verstärkte Lungengefäßzeichnung
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Hinweise auf ein Lungenödem
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Kardiomegalie.
Echokardiographie
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Ausschließen angeborener Herz- und Gefäßfehlbildungen
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Bestätigen oder Widerlegen des klinischen PDA-Verdachts
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Quantifizieren der hämodynamischen Auswirkung
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Ausschließen eines Rechts-links-Shunts vor Intervention
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Verlaufsbeurteilung (z.B. Spontanverschluss, Erfolg oder Versagen der PDA-Intervention).
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Charakter der „Momentaufnahme”
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Abhängigkeit vom Untersucher
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Echoparameter häufig nicht auf die Körpermaße adaptiert (z.B. Duktusdurchmesser)
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Wahl des „Grenzwertes” für den jeweiligen Echoparameter zur Einstufung als hämodynamisch relevanten PDA i.d.R. willkürlich, ohne dass eine Normierung im Sinne einer ROC-Analyse erfolgt.
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Duktusdurchmesser (Innendurchmesser an der engsten Stelle, bei siphonartigem Verlauf schwierig zu messen)
Ein PDA von ≥ 1,5 mm Durchmesser im mittleren Alter von 19 Lebensstunden bei Frühgeborenen < 1500 g GG wird mit großer Wahrscheinlichkeit hämodynamisch wirksam (Sensitivität 81% [95%-CI 69–93%], Spezifität 85% [95%-CI 77–93%]) (19).
Ein Duktusdurchmesser > 1,6 mm im Alter von 5 Lebensstunden bei Frühgeborenen mit einem mittleren Gestationsalter von 27 Wochen prognostiziert einen später als hämodynamisch wirksam erachteten PDA mit einer Sensitivität von 89% und einer Spezifität von 67% (20).
Im Alter von < 48 Lebensstunden hat ein Duktusdurchmesser ≥ 1,4 mm/kg bei Frühgeborenen mit einem Gestationsalter zwischen 24 bis 30 Wochen die beste Vorhersagekraft (Sensitivität 94%, Spezifität 90%, AUC-Wert der ROC-Kurve 0,92) (21).
Im Alter von 72 Lebensstunden prognostiziert ein Duktusdurchmesser > 2 mm/kg bei Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 32 Wochen einen später als hämodynamisch wirksam erachteten PDA mit einer Sensitivität von 89% und einer Spezifität von 70% (22).
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Verhältnis des linken Vorhofs zur Aortenwurzel (LA/Ao-Ratio) (23)
Bei fortlaufender Beurteilung der LA/Ao-Ratio bei beatmeten Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 35 Wochen hat ein Grenzwert von > 1,3 eine Sensitivität von 18%, 46%, 100% und eine Spezifität von 80%, 92%, 85% am 1., 2. und 3. Lebenstag für die Vorhersage eines klinisch als wirksam erachteten PDA (24).
Eine LA/Ao-Ratio von ≥ 1,5 im Alter von 18–31 Lebensstunden bei Frühgeborenen < 1500 g GG prognostiziert einen später als hämodynamisch wirksam erachteten PDA (19). Im Alter von < 48 Lebensstunden hat eine LA/Ao-Ratio von ≥ 1,4 bei Frühgeborenen mit einem Gestationsalter zwischen 24 bis 30 Wochen die beste Vorhersagekraft (Sensitivität 92%, Spezifität 91%, AUC-Wert der ROC-Kurve 0,94) (21).
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Richtung des postduktalen diastolischen Flusses in der Aorta descendens
Der normale diastolische Fluss in der Aorta descendens ist ein Vorwärtsfluss mit langsamer Geschwindigkeit. Ein großer Links-rechts-Shunt über dem Duktus bewirkt einen diastolischen Flussverlust in der postduktalen Aorta. Der Befund eines veränderten Flussprofils des diastolischen Blutflusses in der Aorta descendens, distal der Einmündung des Ductus arteriosus (ohne eindeutige Richtung oder retrograd während der gesamten Diastole) im mittleren Alter von 19 Lebensstunden bei Frühgeborenen < 1500 g GG besitzt lediglich eine Sensitivität von 68% und eine Spezifität von 85%, einen hämodynamisch wirksam erachteten PDA vorherzusagen (19).
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Linksventrikuläres Schlagvolumen
Ein linksventrikuläres Schlagvolumen > 300 ml/kg/min im mittleren Alter von 19 Lebensstunden bei Frühgeborenen < 1500 g GG besitzt lediglich eine Sensitivität von 26% und eine Spezifität von 92%, einen hämodynamisch wirksam erachteten PDA vorherzusagen (19).
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Fluss in der oberen Hohlvene (SVC-Fluss, besonders untersucherabhängig) (25)
Der Fluss in der oberen Hohlvene dient als Indikator für den systemischen Blutfluss, wobei er bei Frühgeborenen einem mittleren Anteil von 37% des systemischen Blutflusses entspricht. Ein niedriger SVC-Fluss wird durch ein unreifes Myokardium begünstigt, das sich an den postnatal zunehmenden Gefäßwiderstand adaptieren muss. Kritische Werte können Folge hoher mittlerer Atemwegsdrücke bzw. eines großen Links-rechts-Shunts eines PDA sein. Bei Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 30 Wochen korreliert ein SVC-Fluss < 41 ml/kg/min in den ersten 24 Lebensstunden mit dem Vorhandensein eines PDA mit einem Duktusdurchmesser > 1,6 mm (OR: 2,56; 95%-CI 1,10–5,99) (26).
Biochemische Marker: BNP und NT-proBNP
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Quantifizieren der hämodynamischen Auswirkung eines PDA
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Vorhersage eines als behandlungsbedürftig eingestuften PDA
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Verlaufsparameter zur Beurteilung eines Therapieerfolges (gekennzeichnet durch sinkende Werte).
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unabhängig vom Untersucher
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Wahl des „Grenzwertes” zur Vorhersage eines hämodynamisch relevanten PDA optimiert anhand von ROC-Analysen.
MEDIZINISCHE INTERVENTIONEN
Behandlungsmethoden
Chirurgischer Duktusverschluss
Mögliche Nebenwirkungen der Duktusligatur
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Mechanische Schädigung des linksseitigen N. recurrens führt zu einseitiger transienter oder dauerhafter Stimmbandparese (Inzidenz 1,7–11,5% in allen Altersgruppen, um 40% bei extrem unreifen Frühgeborenen) (41–45) mit Mikroaspirationsneigung, verzögerter Entwöhnung von der Magensonde und der mechanischen Beatmung (46)
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Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Pneumoperitoneum (47)
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Intraoperative Blutung
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Linksseitige N.-phrenicus-Parese (47–49)
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Chylothorax durch Verletzung des Ductus thoracicus (50, 51)
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Versehentliche Ligatur eines anderen intrathorakalen Gefäßes (Aorta, A. pulmonalis sinistra)
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Unvollständige Ligatur.
Medikamentöse Induktion des Duktusverschlusses
Indometacin
Dosierung bei prophylaktischer Anwendung
Therapiedauer
Eskalierende Dosierungsregime
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vorübergehender antidiuretischer Effekt (69),
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Verminderung der zerebralen, renalen und intestinalen Durchblutung. Absolute Kontraindikationen
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Rechts-links-Shunt über den PDA
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Beeinträchtigte Nierenfunktion mit Oligo-Anurie (Serumkreatininspiegel > 1,8 mg/dl; Urinausscheidung < 0,6 ml/kg KG/h), daher während der Therapie mit Indometacin exaktes Bilanzieren des Wasserhaushalts notwendig
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NEC.
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Thrombozytopenie (Veränderung der Thrombozytenfunktion mit Aggregationshemmung nur in vitro relevant) (70);
Frühgeborene mit einer Thrombozytopenie postnatal scheinen ein erhöhtes Risiko für einen therapiepflichtigen PDA zu haben (71, 72)
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Sepsis (schlechteres Ansprechen auf die pharmakologische PDA-Therapie aufgrund der sepsisbedingt gesteigerten Prostaglandinfreisetzung).
Ibuprofen
Standarddosierung (i.v.)
Adaptierte Dosierungsregime (i.v.)
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pulmonale Hypertension v.a. bei Anwendung innerhalb der ersten 6 Lebensstunden (83)
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geringfügige Einschränkung der Nierenfunktion
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Verdrängung von Bilirubin aus der Albuminbindung mit Erhöhung des freien Bilirubins (84). Die Verdrängung von Bilirubin aus der Serumeiweißbindung durch Ibuprofen dürfte aufgrund der hohen Gewebegängigkeit und raschen Umverteilung von Ibuprofen nur während der intravenösen Infusion von potenziellem Belang sein. Trotz dürftiger Datenlage erscheint es aber sinnvoll, bei höheren Dosen die Infusionsdauer entsprechend zu verlängern und vor und während der Ibuprofen-Therapie eine konsequente Phototherapie durchzuführen. Eine prophylaktische Anwendung von Ibuprofen innerhalb der ersten 24 Lebensstunden soll wegen der Gefahr einer pulmonalen Hypertension nicht durchgeführt werden (3, 85).