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B978-3-437-22061-6.50545-0

10.1016/B978-3-437-22061-6.50545-0

978-3-437-22061-6

Diagnostische Methoden in der pädiatrischen Nephrologie

P.F. HOYER

URINDIAGNOSTIK

Uringewinnung

Die Urinuntersuchung hat eine hohe diagnostische Aussagekraft. Die Methoden der Gewinnung sind abhängig vom Alter und der Kooperation der Patienten sowie von der Fragestellung. Es werden folgende Methoden eingesetzt:
  • Spontanurin (für Routineuntersuchungen bei kooperativen Kindern)

  • Beutelurin (bei Säuglingen und Kleinkindern, nach sorgfältiger Reinigung – nicht Desinfektion! – des äußeren Genitales, auch für bakteriologische Untersuchungen geeignet)

  • Mittelstrahlurin (Routinemethode für bakteriologische Untersuchung)

  • Blasenpunktionsurin (als Ausnahme, wenn keine sicher saubere Uringewinnung möglich)

  • Katheterurin (bei spezieller Indikation)

Teststreifenmethoden

Teststreifen sind zum Screening geeignet. Sie geben Konzentrationen an und sollten Testfelder für Hämoglobin, Protein, Glukose, Leukozyten und pH-Wert beinhalten. Fehlermöglichkeiten bestehen durch Kontaminationen mit Desinfektionsmitteln oder Stuhl. Der auf dem Reagenz Orthotoluidinblau basierende Hämoglobin-Nachweis kann nicht zwischen Hämoglobin und Myoglobin differenzieren.
Der Leukozytennachweis beruht auf der Aktivität der Leukozytenesterase, die in den Leukozyten enthalten ist.

Mikroskopische Urinuntersuchung

Korpuskuläre Urinbestandteile werden durch Kammerzählung und Urinsediment semiquantitativ bestimmt.
Die Kammerzählung erfolgt im frischen unzentrifugierten Urin mit einer Neubauer-, Bürgeroder Fuchs-Rosenthal-Kammer. Im Urin wird die Zahl der zellulären Bestandteile (Erythrozyten, Leukozyten, Epithelien) pro μl ermittelt. Mittels Phasenkontrastmikroskopie besteht die Möglichkeit, die Erythrozytenmorphologie zu differenzieren, um eine Diskriminierung zwischen renaler und postrenaler Hämaturie vorzunehmen.
Die Sedimentuntersuchung erfolgt nach Zentrifugation des Urins. Sie erhöht die Nachweiswahrscheinlichkeit vor allem von Zylindern und Kristallen.

Mikrobiologie

Der mikroskopische Nachweis von Bakterien hat nur orientierenden Charakter. Zur Erregeridentifizierung, Keimzahlbestimmung und Sensibilitätstestung muss Mittelstrahlurin gewonnen werden. Die Keimzahl kann sowohl durch Direktkultur als auch auf Nährböden beschichtete Objektträger, z.B. Uricult bestimmt werden. Keimzahlen von > 104/ml im Mittelstrahlurin gelten als potenziell pathologisch, Keimzahlen > 105/ml als beweisend für eine Infektion. Ein Blasenpunktionsurin ist normalerweise steril. Zum Nachweis von Chlamydien und Ureaplasmen sind Spezialnährböden erforderlich.
Ein gezielter Pilznachweis ist bei längerer antibiotischer Therapie, bei Immunsuppression oder Immundefekt indiziert.

Proteinurie

Die Bestimmung der Eiweißausscheidung erfolgt entweder aus einem Spontanurin mit Teststreifen (in mg/l) oder quantitativ aus zeitbemessenen Sammelurinportionen (in g Protein/g Kreatinin oder mg/h). Eine Proteinurie < 4 mg/m2/h (< 100 mg/m2/Tag) wird als physiologische Proteinurie bezeichnet, eine Proteinurie zwischen 4–40 mg/m2/h (100–1000 mg/m2/Tag) als kleine Proteinurie, eine Proteinurie über 40 mg/m2/h (> 1 g/m2/Tag) als große Proteinurie. Die auf das Urin-Kreatinin bezogene Bestimmung von Eiweiß im morgendlichen Spontanurin (normal: < 0,2 g/g, bei Alter < 2 Jahren: < 0,5 g/g) hat sich in der Praxis als einfache und genaue Bestimmungsmethode erwiesen, da eine gute Korrelation mit der Gesamt-Eiweißausscheidung über 24 Stunden besteht. Insbesondere als Screeningtest bei Diabetikern und übergewichtigen Kindern (Diagnostik des metabolischen Syndroms) sollte der Nachweis einer Mikroalbuminurie in gleicher Weise erfolgen; Normalwerte für Albumin im Urin liegen bei < 5 mg/g Kreatinin im morgendlichen Spontanurin (PDQ1).
Eine Differenzierung zwischen glomerulärer und tubulärer Proteinurie sowie bei glomerulärer Proteinurie zwischen selektiver und nicht-selektiver Proteinurie (Albuminanteil > 80%) ist vorzunehmen.

Quantitative Urinsammlung über 24 Stunden

Die quantitativen Ausscheidungen einer Reihe von Substraten sind für spezielle Fragestellungen relevant. In der Regel wird dazu eine 12- oder 24-Stunden-Urinsammelperiode benutzt, weil sich die Referenzwerte auf diese Perioden beziehen. Allerdings können gerade bei Kindern aufgrund von Sammelfehlern erhebliche Ungenauigkeiten auftreten. Für folgende Bestimmungen sind Sammelurine erforderlich:
  • Kreatinin-Clearance

  • Elektrolyte einschließlich Kalzium, Phosphat und Magnesium

  • Harnstoff (zur Beurteilung des Proteinkatabolismus)

  • Glukose (renale Glukosurie, tubuläre Funktionsstörungen, DeToni-Debré-Fanconi-Syndrom)

  • Aminosäuren, organische Säuren und viele andere Substrate des Stoffwechsels (DeToni-Debré-Fanconi-Syndrom, Pseudomangelrachitis, Stoffwechselstörung)

BLUT-/SERUMDIAGNOSTIK

Basisdiagnostik

Zur Basisdiagnostik bei Verdacht auf Nierenerkrankungen gehören: Blutbild, Serumanalysen von Kalium, Natrium, Kalzium, Magnesium, Phosphat, Chlorid, Protein, Elektrophorese, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, alkalische Phosphatase, GPT, Cholesterin, Triglyzeride, Säure-Basen-Haushalt.

Immunologische Diagnostik

Bei Verdacht auf Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis:
  • C3, C4, CH50, quantitative Immunglobuline einschließlich IgE

  • AST (ASO), Kryoglobuline, Kardiolipinantikörper

  • c- und p-ANCA, anti-GBM-Antikörper, C3-Nephritisfaktor

  • antinukleäre Faktoren, DNS-Antikörper

  • gegebenenfalls differenzierte Komplementdiagnostik

Virologische Diagnostik

Hepatitis-Serologie (A, B, C, D)
Virusdiagnostik bei Verdacht (CMV, EBV, Hanta-Virus, HIV, Varizellen u.a.)

SPEZIELLE LABORUNTERSUCHUNGEN

Knochenstoffwechseldiagnostik (bei eingeschränkter Nierenfunktion bzw. Niereninsuffizienz)

Im Blut:
  • Kalzium, ionisiertes Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase

  • intaktes Parathormon

  • 25-OH-Vitamin-D

  • 1,25 (OH)2D3

Tubuläre Partialfunktionen

Zur Bestimmung von tubulären Partialfunktionen müssen Substrate simultan im Serum und Urin gemessen werden: Kreatinin und Elektrolyte, Harnsäure, Osmolalität, Magnesium, Phosphat. Zur Beurteilung des tubulären Aminosäuretransportes sind die Bestimmung der Clearance-Werte sowie der prozentualen Rückresorptionsraten notwendig.
Die Beurteilung erfordert die Kenntnis der alterspezifischen Werte und insbesondere die Berücksichtigung der physiologischen Bedingungen.

NEPHROLOGISCHE FUNKTIONSDIAGNOSTIK

Endogene Kreatinin-Clearance

Über 24 Stunden Harnsammlung bzw. über einen definierten Zeitraum. Erforderlich sind Messungen der Kreatininkonzentration im Serum und im Urin sowie Ermittlung der Urinsammeldauer. Die Clearance-Formel lautet:
CLKreatinin(ml/min)=Urinvolumen(ml/Zeiteinheit)×UrinkreatininSerumkreatinin
Zur Normierung der Kreatinin-Clearance auf die Körperoberfläche von 1,73 m2 ist das Ergebnis durch die aktuelle Körperoberfläche zu dividieren und mit 1,73 zu multiplizieren.

Abschätzverfahren nach Schwartz

Als Schätzverfahren der glomerulären Filtrationsrate (GFR) hat sich die Formel nach Schwartz et al. etabliert:
GFR(ml/mm/1,73 m2)=Korperlange(cm) ×FaktorKreatinin(mg/dl)
Faktorwerte für die „Schwartz-Formel”:
  • Säuglinge 0,45

  • 1–13 Jahre 0,55

  • Adoleszente Mädchen 0,57

  • Adoleszente Jungen 0,70

  • (bei Kreatinin in μmol/l wird der Faktor mit 70 multipliziert).

Abschätzung der GFR durch Serum-Cystatin C

Da der Serumkreatininspiegel beim Gesunden mit der Körpermuskelmasse korreliert, ist bei fehlender Muskelmasse bei chronisch kranken Patienten die Formel nach Schwartz nicht dafür geeignet, die GFR zu berechnen. Aufgrund niedriger Serumkreatininwerte wird die Nierenfunktion häufig überschätzt. Cystatin C ist ein Marker, der unabhängig von der Körper- und Muskelmasse konstitutiv gebildet wird. Es stellt einen geeigneten Marker zur Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate dar. Cystatin wird im Glomerulus frei filtriert, wird nicht sezerniert und wird von den Tubuluszellen fast vollständig resorbiert und katabolisiert. Bei Funktionsschwankungen ist die Kinetik der Änderung anders als beim Serumkreatinin.

Inulin- und PAH-Clearance

Die präzise Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate und des effektiven Plasmastroms erfolgt durch die Inulin- und PAH-Clearance. Diese sind auch bei der quantitativen Bestimmung von tubulären Funktionen notwendig. Allerdings ist Inulin in Deutschland nicht mehr erhältlich. Alternativ stehen in Spezialabteilungen nuklearmedizinische Methoden zur Verfügung (s.u.).

Nuklearmedizinische Untersuchungen

Zur exakten Bestimmung der GFR wird die 51Cr-EDTA-Clearance verwendet. Eine Akquisition der Strahlung zur Bilderstellung erfolgt nicht.
Bei speziellen Fragestellungen (z.B. einseitige Nierenprozesse, Minderdurchblutungen, Nierennarben u.a.m.) kommen weitere nuklearmedizinische Verfahren zur Anwendung, die auch Abbildungen erstellen:
  • 131Jod-Hippuran: Indikation z.B. renaler Plasmafluss (RPF), seitengetrennte Funktion.

  • 99m-Tc-DTPA: Indikation z.B. Clearance (GFR); funktionelle Nierenarterienstenose-Diagnostik („Captoprilszintigraphie”).

  • 99m-Tc-MAG3 (teils glomeruläre Filtration, teils tubuläre Sekretion): Indikation: seitengetrennte Funktionsbestimmung, urodynamische Abflusskinetiken (bei Obstruktionen, Ureterabgangstenosen); bessere Abbildungsergebnisse als DTPA und Jod-Hippuran.

  • 99m-Tc-DMSA (statische Szintigraphie, erfasst tubuläre Uptake-Defekte, z.B. Pyelonephritis, Parenchymnarben nach Pyelonephritis, bei Reflux): Indikation: spezielle Darstellung von Parenchymdefekten.

BILDGEBENDE VERFAHREN

  • B-Bild-Sonographie

    • Bestimmung der Nierengröße und des Nierenvolumens, Größenbeziehung auf die altersund größenentsprechenden Perzentilen, Bestimmung der Echogenität, kortikomedulläre Differenzierung.

    • Beurteilung von Parenchymauffälligkeiten (Zysten, Verkalkungen etc.).

    • Messung und Klassifizierung bei Nierenbeckenkelchdilatationen, Papillenbeurteilung, Fornixwinkel, Einteilung nach Schweregrad der Harntransportstörung I bis IV (nach Konsensuspapier).

    • Beurteilung von Raumforderungen.

  • Farbkodierte Duplexsonographie

    • Zum Beispiel bei Nierenvenenthrombose, Nierenarterienstenose, Beurteilung der Transplantatfunktion.

  • I.v.-Urogramm

    • Indiziert vor Lithotripsie.

    • Ansonsten heute seltene Indikation, z.B. in Einzelfällen als präoperative Bildgebung.

  • Miktionszystourogramm

    • Diagnostik des vesikoureteralen Refluxes, Beurteilung von Megaureteren, Beurteilung von infravesikalen Obstruktionen.

  • Computertomographie

    • Selten bei speziellen Indikationen, z.B. bei Malignomen. MR-Untersuchungen sind eindeutig vorzuziehen.

  • Kernspintomographie (NMR)

    • Überwiegend onkologische Indikationen, z.B. bei Nephroblastomatose, Tumoren.

    • Angio-MRT zur Darstellung von Gefäßstenosen oder Gefäßmalformationen geeignet.

    • Zur Darstellung von Zysten bei zystischen Nierenerkrankungen ist der Sonographie der Vorzug zu geben.

  • Angiographie (mit DSA- und DSI-Technik)

    • Indikation bei geplanten Interventionen, z.B. bei Nierenarterienstenosen.

  • Röntgen-Untersuchungen

    • Weitere Röntgenuntersuchungen bei Verdacht auf systemische Komplikationen:

    • Thorax: z.B. Lungenödem, Lungeninfiltrate, bei Goodpasture-Syndrom, Wegener-Granulomatose.

    • Knochen: z.B. renale Osteopathie, Rachitis, Hyperparathyreoidismus und zur Bestimmung des Knochenalters.

  • Echokardiographie

    • Hauptindikationen bei arterieller Hypertension, Urämie und Überwässerung: Perikarderguss, Myokardhypertrophie, linksventrikuläre Masse und Funktion.

PERKUTANE NIERENBIOPSIE

Indikationen

Indikationen im Kindesalter sollten besonders streng gestellt werden. Eine Biopsie sollte nur durch erfahrenen pädiatrischen Nephrologen erfolgen.
  • Steroidresistentes nephrotisches Syndrom oder sekundäres NS im Rahmen von anderen Erkrankungen (Hepatitis B etc.)

  • Persistierendes nephritisches Syndrom

  • Rasch progrediente Niereninsuffizienz ohne klinisch eindeutige Erklärung

  • Ungeklärte renale Symptomatik (z.B. persistierende renale Hämaturie, Proteinurie, eingeschränkte Nierenfunktion bei System- oder familiären Erkrankungen, relative Indikation)

  • Transplantatdiagnostik.

Kontraindikation

Blutungsneigung, Einzelniere, maligne Hypertonie, anatomisch kleine Nieren (chronische Nephropathie). Säuglingsalter keine Gegenindikation.

Technik

Die Biopsie erfolgt in der Regel perkutan in Anästhesie (Analgosedierung) unter sonographischer Kontrolle. Mit der Biopsienadel (Tru-Cut-Nadel, automatisches Biopty-Cut-Gerät) wird der Biopsiezylinder gewonnen und in Formaldehyd fixiert. Die Befundung muss durch einen Nephropathologen mit Vorhaltung einer Tripeldiagnostik (Licht-, Immun-, Elektronenmikroskopie) erfolgen.

Nachbetreuung

8 bis 24 Stunden Bettruhe, Kontrollen von Blutbild, Blutdruck und Sonographie. Die offene (operative) Nierenbiopsie stellt heute eine Ausnahmesituation dar.

BECKENKAMMBIOPSIE (ZUR BEURTEILUNG DER RENALEN OSTEOPATHIE)

Nach Lokalanästhesie erfolgt die Punktion des Beckenkamms mit einer Yamshidi-Nadel. Der so gewonnene 1–2 cm lange Zylinder wird fixiert und nach Acrylateinbettung histologisch untersucht (einschließlich Aluminiumnachweis).

AMBULANTE 24-STUNDEN-BLUTDRUCKMESSUNG

Standardmethode zur Basisdiagnostik der Hypertonie und Therapieüberwachung, die im Vergleich zu Gelegenheitsblutdruckmessungen wesentlich genauere Informationen über Schweregrad und Behandlungsbedürftigkeit einer Hypertonie liefert. Entscheidend für die Beurteilung des arteriellen Blutduckverhaltens sind die Tages- und Nachtmittelwerte. Indikationen sind insbesondere:
  • Hypertonieausschluss

  • Beurteilung des Tag-Nacht-Rhythmus (sekundäre Hypertonieformen)

  • Stark schwankende RR-Werte bei Blutdruckeinzelmessung

  • Einstellung der antihypertensiven Therapie bzw. Erfolgskontrolle.

MOLEKULARGENETISCHE DIAGNOSTIK

Indikationen zu molekulargenetischen Untersuchungen werden ständig erweitert. Zurzeit sind sie vor allem gegeben bei Verdacht auf: hereditäre Nephropathien, Zystennieren, monogenetische Hypertonie, angeborene Tubulopathien (Salzverlustsyndrome), kongenitales/infantiles oder steroidresistentes nephrotisches Syndrom etc.

LITERATUR

1

ED Avner WE Harmon P Niaudet Pediatric Nephrology 5th Edition 2004 Lippincott Williams & Wilkins 385 Section IV: Clinical Methods

2

K Schärer O Mehls Pädiatrische Nephrologie 2002 Springer Verlag Berlin Heidelberg

3

L Thomas Labor und Diagnose 2000 TH-Books Verlagsgesellschaft

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