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B978-3-437-22061-6.50377-3

10.1016/B978-3-437-22061-6.50377-3

978-3-437-22061-6

Schema des Ernährungsplans für das 1. Lebensjahr mit Milchernährung und Beikost sowie Nährstoffsupplementen (62)

Rezepte für die Selbstherstellung der Beikost im Ernährungsplan für das 1. Lebensjahr und geeignete industriell hergestellte Beikostmahlzeiten (62)

Rezepte für die Selbstherstellung eines Gemüse-Kartoffel-Fisch-Breis und eines vegetarischen Gemüse-Kartoffel-Getreide-Breis sowie geeignete industriell hergestellte Beikostmahlzeiten (68)

Mahlzeiten beim Übergang von der Säuglingsernährung auf die Familienkost (67)

Empfehlungen zur Ernährung gesunder Säuglinge11Dieser Beitrag wurde in der Monatsschrift Kinderheilkunde (2014) veröffentlicht. Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlags, Heidelberg.

C. BÜHRER

O. GENZEL-BOROVICZÉNY

F. JOCHUM

T. KAUTH

M. KERSTING

B. KOLETZKO

(VORSITZENDER)

W. MIHATSCH

H. PRZYREMBEL

T. REINEHR

K.-P. ZIMMER

Empfehlungen der Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin

Schlüsselwörter: Säuglingsernährung, Stillen, Muttermilchersatz, Beikost, Familienkost, Lebensmittelauswahl

Keywords: infant nutrition, breastfeeding, formula feeding, complementary feeding, family diet, food selection

EINFÜHRUNG UND METHODIK

Die Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ e.V.) hat ihre Empfehlungen zur Ernährung gesunder Säuglinge aus dem Jahr 2009 aktualisiert und als Expertenempfehlung in einer Übersicht zusammengestellt. Zu fünf Hauptthemen (Stillen, Muttermilchersatz, Beikost, Familienkost, Übergreifende Aspekte) werden insgesamt 35 Kernaussagen formuliert und mit Hinweisen für die praktische Anwendung kommentiert.
Empfohlen wird Stillen ohne Zufütterung in den ersten 4–6 Lebensmonaten und weitergeführtes Stillen neben der Beikost. Vor allem postnatal ist eine Unterstützung beim Stillen wichtig, einschließlich Verzicht auf routinemäßige Zufütterung. Nichtgestillte Säuglinge sollen Säuglingsanfangsnahrung erhalten, ebenfalls zusätzlich zur Beikost. Bei erhöhtem Atopierisi-ko wird Hydrolysatnahrung (HA) bis zur Einführung der Beikost empfohlen. Die Verwendung von Folgenahrung ist nach Einführung der Beikost möglich. Flaschennahrung muss frisch zubereitet und unmittelbar verfüttert werden. Beikost sollte nicht vor dem Beginn des 5. Lebensmonats und nicht später als mit Beginn des 7. Lebensmonats eingeführt werden. Empfohlen wird die Gabe kleiner Mengen Gluten und eine Variation der Lebensmittel. Als erste Beikostmahlzeit eignet sich ein Gemüse-Kartoffel-Fleisch(Fisch)-Brei (gut bioverfügbares Eisen, Omegas-Fettsäuren), gefolgt von einem (Kuh-)Milch-Getreide-Brei und einem Getreide-Obst-Brei, selbst hergestellt oder als industriell hergestelltes Produkt. Etwa ab dem Alter von 10 Monaten kann ausgewogene Familienkost eingeführt werden. Eine laktovegetarische Ernährung ist möglich, eine vegane Ernährung ohne Supplementierung ist für Säuglinge abzulehnen. Die Supplementierung von 2 mg Vitamin K oral (an den Lebenstagen 1, zwischen 3 und 10 und zwischen der 4. und 6. Lebenswoche) sowie von Vitamin D (400–500 IU/Tag) ab der 2. Woche kombiniert mit Fluorid (0,25 mg) als Tablette wird empfohlen.

Methodik

Als Grundlage dienten eine elektronische Literatursuche in der Datenbank PubMed der National Library of Medicine, frühere Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Kinder-und Jugendmedizin und Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (www.espghan.org). Als Stichtag wurde der 1.10.2013 gewählt. Da nur in Ausnahmefällen Daten mit einem hohen Evidenzgrad zur Praxis der Säuglingsernährung aus randomisiert kontrollierten Studien bzw. aus Metaanalysen solcher Studien vorliegen, wurde auf eine systematische Bewertung des Evidenzgrads verzichtet.
Die vorliegenden Empfehlungen wurden im Rahmen der Kommissionssitzungen am 14.5.2012, 15.10.2012 und am 29.4.2013 in Berlin formuliert und im Rahmen der Sitzung am 11.11.2013 in Dortmund verabschiedet.
Die gegebenen Empfehlungen sind als „Expertenmeinung” anzusehen, sofern nicht ausdrücklich anders angegeben.

STILLEN

Vorteile des Stillens und Stilldauer

  • Stillen ohne Zufütterung ist für fast alle Säuglinge in den ersten 4–6 Lebensmonaten die angemessene Ernährung. Auch kürzeres Stillen oder teilweises Stillen mit zufütterung von Säuglingsanfangsnahrung ist sinnvoll.

  • Auch nach der Einführung von Beikost sollte weiter gestillt werden. Mutter und Kind bestimmen, wann abgestillt wird.

Kommentar
Stillen ist die natürliche Ernährungsform des Säuglings (2, 69). Ausschließliches Stillen durch eine ausgewogen ernährte Mutter deckt den normalen Nährstoffbedarf eines gesunden Säuglings in den ersten etwa 6 Lebensmonaten (72), mit Ausnahme von Vitamin K und D, die supplementiert werden sollen. Das gesunde, nach Bedarf gestillte Kind trinkt entsprechend seinem Energiebedarf (20, 21, 84). Der Grad der Entleerung der Brust stimuliert die Milchproduktion mehr als die Frequenz des Anlegens (19). Außer Nährstoffen liefert Muttermilch eine Vielzahl von Substanzen, welche die immunologische Abwehr und die immunologische Reifung des Kindes beeinflussen, vor Infektionen schützen und antientzündlich wirken.
Stillende Frauen sollen nach den aktuellen Handlungsempfehlungen des Netzwerks „Gesund ins Leben – Netzwerk Junge Familie” (69) abwechslungsreich, ausgewogen und regelmäßig essen, da sich die Versorgung mit wichtigen Nährstoffen (z.B. Vitaminen, langkettige Omega-3-Fettsäuren) unmittelbar auf die Zufuhr des Säuglings auswirkt. Als Beitrag zu einer guten Versorgung der stillenden Frau mit Jod, Vitamin D und langkettigen Omega-3-Fettsäuren ist der Verzehr von zwei Portionen Seefisch pro Woche wünschenswert, wobei auch fettreiche Fische (Lachs, Makrele, Hering, Sardine) regelmäßig verzehrt werden sollten. Für Frauen, die nicht regelmäßig Fisch verzehren (z.B. Vegetarierinnen) ist die Einnahme von Supplementen ratsam, die Omega-3-Fettsäuren mit Docosahexaensäure (DHA) enthalten. Bei einer rein pflanzlichen (veganen) Ernährung der stillenden Frau ist die Einnahme von Supplementen mit Vitamin β12 erforderlich, um den gestillten Säugling vor einem Vitamin-B12-Mangel mit dem Risiko ernster neurologischer Schäden zu schützen (58, 81, 96, 57).
Ausschließlich gestillte Kinder können im Vergleich zu nichtgestillten Kindern in den ersten 3–4 Monaten rascher an Gewicht zunehmen, sind jedoch im Alter von 1 Jahr im Mittel weniger schwer als nichtgestillte Säuglinge (26, 27, 69, 70, 73). Kinder, die nach Einführung von Beikost weiter gestillt wurden, wiesen am Ende des 1. Lebensjahrs im Mittel ein um 400–600 g geringeres Gewicht auf als mit Säuglingsmilchnahrungen (Muttermilchersatz) gefütterte Kinder (25). Säuglinge können und sollten auch nach Beginn der Beikostfütterung weiter gestillt werden, so lange Mutter und Kind dies wollen und können.

Stillen und Perinatalperiode (erste 7 Tage nach der Geburt)

  • informationen über das Stillen sollten bereits in der Schwangerschaft erfolgen.

  • Unmittelbar nach der Geburt sollte Müttern der Hautkontakt mit dem Säugling ermöglicht werden. Ein erstes Anlegen sollte innerhalb der ersten 2 Stunden erfolgen (bei hypoglykämiegefährdeten Neugeborenen innerhalb der ersten 30 Lebensminuten). Dies gilt auch für Kaiserschnittentbindungen, sofern diese nicht in Vollnarkose durchgeführt wurden.

  • Beim ersten Anlegen wird das Kind auf die Brust der Mutter gelegt und das spontane Finden der Brust und das erste Saugen abgewartet.

  • Das weitere Stillen sollte nach Bedarf erfolgen.

  • In den ersten Lebenstagen sollten Neugeborene möglichst einmal am Tag unter vergleichbaren Bedingungen gewogen werden. Wenn die Gewichtsabnahme mehr als 7–10% des Geburtsgewichts beträgt oder innerhalb der ersten 7 Lebenstage keine Gewichtszunahme erfolgt, sollte eine Untersuchung und Abklärung der Ursachen erfolgen.

Kommentar
Die Information über das Stillen sollte in der Schwangerschaft im Rahmen der Schwangerenvorsorge durch Ärzte oder Hebammen erfolgen. Möglichst sollte auch der Partner der Schwangeren informiert werden. Besprochen werden sollten:
  • Förderung der Milchproduktion und -abgabe

  • Fütterung nach Bedarf des Kindes

  • Empfohlene Stilldauer

  • Notwendiger Zeitaufwand und Mahlzeitenhäufigkeit

  • Zeichen für korrektes Trinken des Kindes

  • Kontrollmöglichkeiten für die Mutter über ausreichende Milchproduktion und -aufnahme

  • Positionierung des Kindes

  • Anatomische Besonderheiten der Brust, Brustpflege

  • Vorbereitung der Brust auf das Stillen

  • Verhalten der Mutter (Rauchen, Alkohol, Drogen, Medikamente, Ruhebedürftigkeit)

  • Hilfsangebote bei Problemen

Eine vorbeugende Einschränkung der mütterlichen Ernährung oder spezielle Getränke (z.B. „Milchbildungstees”) sind nicht erforderlich.
Wünschenswert ist ein erstes Anlegen des gesunden Neugeborenen innerhalb der ersten 2 Stunden nach der Geburt. Dazu wird das Kind auf die Brust der Mutter gelegt und das spontane Finden der Brust und das erste Saugen abgewartet; dies kann 20–100 Minuten dauern (102). Auch gut gemeintes Eingreifen kann den natürlichen Ablauf des Suchens, Findens und Saugens und das Trinkverhalten stören und sollte unterbleiben. Das Kind soll mit dem Mund Brustwarze und Teile des Warzenvorhofs erfassen (94). Eine Beobachtung von Neugeborenem und Mutter in dieser Phase ist unbedingt erforderlich (92).
Das weitere Stillen sollte nach Bedarf erfolgen, d.h. wenn das Kind Zeichen von Hunger zeigt (Unruhe, Strampeln, Such-, Schmatzbewegungen, Saugen an Finger oder Betttuch); Schreien ist ein eher spätes Hungersignal. In der ersten Woche ist darauf zu achten, dass der zeitliche Abstand zwischen zwei Stillmahlzeiten nicht länger ist als 4 Stunden, gegebenenfalls sollte das Kind sanft geweckt werden. In den ersten Lebenswochen werden viele Kinder etwa 8- bis 12-mal in 24 Stunden gestillt. Häufiges Stillen bzw. Entleeren der Brust fördert den Übergang von der Bildung der Vormilch (Kolostrum) zur 2. Phase der Milchbildung, die ab dem 3. Tag beginnt, mit Bildung größerer Mengen (mehr als 200 ml/Tag) an transitorischer Milch (16, 85). Es ist wünschenswert, alle Neugeborenen in den ersten Lebenstagen täglich zu wiegen, insbesondere nach Sectio-Geburt. Das tägliche Wiegen sollte erfolgen, bis eine stetige Gewichtszunahme beobachtet wird. Kinder, die nur zur Entbindung in der Klinik waren, sollten spätestens nach 72 Stunden wieder gewogen werden. Wenn das zu Hause nicht möglich ist, sollte es mit der ersten Vorstellung beim Kinderarzt (im Rahmen der U2) oder durch die Hebamme geschehen. Der Termin sollte bei der Entlassung abgesprochen werden. Eine unzureichende Gewichtszunahme erhöht das Risiko für eine hypernatriämische Dehydratation und Hyperbilirubinämie. Der durchschnittliche Gewichtsverlust ausschließlich gestillter Kinder in den ersten 3 Lebenstagen betrug in einer Studie mit 43 Kindern durchschnittlich 5,7% des Geburtsgewichts (95). Ein ähnlicher Gewichtsverlust wurde in einer größeren Studie an 937 reif geborenen Kindern mit einem Geburtsgewicht von mehr als 2.500 g gemessen, von denen 420 oder 45% ausschließlich gestillt wurden: Median des Gewichtsverlusts 6,6%, 95. Perzentile 11,8%, 97,5. Perzentile 12,8%. Der maximale Gewichtsverlust bei den 420 ausschließlich gestillten Kindern trat im Median mit 2,7 Tagen auf und das Geburtsgewicht wurde im Median nach 8,3 Tagen wieder erreicht (95. Perzentile 18,7 Tage, 97,5. Perzentile 21 Tage) (77). Von 280 gesunden, gestillten, reif geborenen Säuglingen zeigten 12% einen Gewichtsverlust, der mehr als 10% des Geburtsgewichts betrug. Betroffen waren überwiegend Kinder von Erstgebärenden, Kinder, deren Entbindung lange gedauert hatte und Kinder, deren (mehrgebärende) Mütter Medikamente unter der Geburt erhalten hatten (26).
Eine Untersuchung des Säuglings und die Abklärung der Ursachen beim Kinder- und Jugendarzt sollte erfolgen, wenn (77, 83):
  • die Gewichtsabnahme 7–10% des Geburtsgewichts oder mehr beträgt,

  • bis zum 7. Tag keine Gewichtszunahme erfolgt oder

  • bis zum Alter von 14 Tagen das Geburtsgewicht nicht wieder erreicht wird.

Wenn Ursachen wie eine ungenügende Milchproduktion, Milchaufnahme oder fehlerhaftes Saugverhalten nicht behoben werden können und keine Krankheit vorliegt, ist entweder die Gabe abgepumpter Milch der eigenen Mutter oder das Zufüttern von Muttermilchersatz erforderlich.

Zufüttern gestillter Säuglinge

  • Eine Zufütterung zum Stillen sollte bei gesunden Säuglingen nicht routinemäßig, sondern nur bei Vorliegen medizinischer Indikationen erfolgen.

Kommentar
Reif geborene, normalgewichtige Säuglinge benötigen keine routinemäßige Zufütterung von Flüssigkeiten. In einer kanadischen Beobachtungsstudie bei 74 gesunden, reif geborenen Neugeborenen, von denen 61 ein- oder mehrmalig eine Glukoselösung zugefüttert bekamen (zwei davon auch Säuglingsmilch) war der Gewichtsverlust bei supplementierten und nichtsupple-mentierten Säuglingen gleich mit 6,5% (2,43–15,87) bzw. 5,29% (2,97–7,48) (53). Jedoch wurde in der bisher größten deutschen prospektiven Feldstudie mit einem Follow-Up über ein Jahr von 1.593 Säuglingen aus 177 nach dem Zufallsprinzip ausgesuchten geburtshilflichen Kliniken, unter Berücksichtigung des Stillmanagements mit logistischer Regression ein signifikant negativer Einfluss auf die Dauer der Stillperiode nachgewiesen, sowohl für die Zufütterung von Säuglingsmilch (OR = 2,92; 95% KI 1,65–5,24, p < 0,003) als auch für die Zufütterung von Tee und Glukoselösung (OR = 1,8; 95% KI 1,38–2,35, p < 0,001) (37). Andere Autoren fanden keine Evidenz für Nachteile einer Zufütterung zum Stillen in den ersten Lebenstagen auf die Dauer des Stillens bzw. des späteren ausschließlichen Stillens (97).
Falls eine Zufütterung nach dem Stillen in den ersten Lebenstagen erforderlich ist, kann dies mit abgepumpter Milch der eigenen Mutter, mit Säuglingsanfangsnahrung oder hydrolysierter Anfangsnahrung erfolgen. Eine Zufütterung zum Stillen sollte nicht routinemäßig, sondern nur bei medizinischer Indikation wie z.B. bestehender oder drohender Austrocknung, nachgewiesener oder drohender Hypoglykämie (Blutglukosekonzentration < 45 mg/dl bzw. 2,5 mmol/l; Kindern diabetischer Mütter, Geburtsgewicht unter der 3. oder über der 97. Perzentile), bei mangelndem Gedeihen oder bei sehr unruhigen Kindern nach medizinischem Ermessen erfolgen. Zu unterscheiden ist zwischen unzureichender mütterlicher Laktation und Trinkschwäche des Kindes, etwa bei Frühgeborenen oder fototherapiebedürftiger Hyperbilirubinämie; in letzterem Fall bietet sich auch die Gabe abgepumpter Muttermilch via Flasche oder im Extremfall per Magensonde an.

MUTTERMILCHERSATZ (SÄUGLINGSANFANGS- UND FOLGENAHRUNG)

Kategorien

  • Säuglinge, die nicht oder nicht voll gestillt werden, sollen Säuglingsanfangsnahrungen (Pre-Nahrungen oder 1er-Nahrungen) erhalten. Beide Nahrungen können im gesamten 1. Lebensjahr gegeben werden.

  • Folgenahrungen (2er-Nahrungen) sollen erst gefüttert werden, wenn das Kind bereits Beikost bekommt. Sie sind nicht unbedingt notwendig, da auch Säuglingsanfangsnahrungen im gesamten Säuglingsalter eingesetzt werden können.

  • Wenn bei Eltern oder Geschwistern eines nichtgestillten Säuglings allergische Erkrankungen vorliegen, sollte nach pädiatrischer Beratung eine Hydrolysatnahrung (HA-Nahrung) bis zur Einführung der Beikost gegeben werden.

  • Säuglingsnahrungen mit Sojaeiweiß (die keine Laktose oder Galaktose enthalten) sollten nur bei besonderer Indikation (Galaktosämie, weltanschauliche Gründe) verwandt werden.

  • Selbst zubereitete Nahrungen für Säuglinge aus Kuhmilch, anderen Tiermilchen (Ziegen-, Stuten-, Schafsmilch) oder anderen Rohstoffen (z.B. Mandeln) bergen erhebliche Risiken für die Energie- und Nährstoffversorgung sowie Hygienerisiken und sollten nicht verwendet werden.

Kommentar
In den ersten etwa 4 Lebensmonaten soll nur Säuglingsanfangsnahrung (keine Folgenahrung) als Muttermilchersatz gefüttert werden. Säuglingsanfangsnahrung kann, muss aber nicht, mit der Einführung von Beikost ab dem 5.-7. Lebensmonat durch Folgenahrung ersetzt werden. Säuglingsanfangsnahrungen können auch nach Beginn der Beikostfütterung bis zum Ende des 1. Lebensjahrs weitergefüttert werden.
Säuglingsanfangsnahrungen können wie Muttermilch hinsichtlich Menge und Mahlzeitenfrequenz ad libitum gefüttert werden.
Die Zusammensetzung von Säuglingsanfangs- und Folgenahrungen ist in der EU gesetzlich geregelt. Als Eiweißquellen dienen Kuhmilcheiweiß oder Sojabohneneiweißisolate oder daraus gewonnene Eiweißhydrolysate. 2013 hat die EU-Kommission auch die Verwendung von Ziegenmilchprotein zugelassen (COMMISSION DIRECTIVE 2013/46/EU of 28 August 2013 amending Directive 2006/141/EC with regard to protein requirements for infant formulae and follow-on formulae). Anfangsnahrungen auf Kuhmilcheiweißbasis sollten die erste Wahl sein. Nichtgestillte Säuglinge aus atopiebelasteten Familien sollten, falls ein Stillen nicht möglich ist, bis zur Einführung der Beikost Anfangsnahrungen mit durch Hydrolyse vermindert allergenem Eiweiß (HA-Nahrungen) erhalten, da hierdurch das Risiko eines atopischen Ekzems in geringem Maße reduziert wird (3, 54, 88, 99). Die multizentrische German Infant Nutrition Intervention Study (GINI) belegt, dass die Gabe bestimmter Säuglingsmilchnahrungen auf der Basis von Eiweißhydrolysaten in den ersten 4 Lebensmonaten das Risiko für allergische Manifestationen, insbesondere der atopischen Dermatitis, im 1. Lebensjahr signifikant senken kann (105). Für Prä- und Probiotika sowie für Anfangsnahrungen auf Sojabasis ist eine präventive Wirkung in Bezug auf Allergien nicht ausreichend belegt (44, 45, 47, 48, 88, 89, 90, 91, 101). Säuglingsanfangsnahrungen auf Kuhmilchbasis enthalten entweder nur Laktose („Pre” in der Bezeichnung) oder neben Laktose auch andere Kohlenhydrate („1” in der Bezeichnung). Anfangsnahrungen, die Saccharose enthalten, sollten Säuglingen in den ersten 6 Monaten nicht gefüttert werden, da es beim Vorliegen einer hereditären Fruktoseintoleranz zu lebensbedrohlichen Leberfunktionsstörungen kommen kann.
Säuglingsnahrungen auf Sojabohneneiweißbasis weisen einen hohen Gehalt an sekundären Pflanzenstoffen (Flavonoiden) mit schwach östrogener Wirkung sowie an Phytaten mit möglichen Nachteilen für die Nährstoffresorption auf; sie sollten nicht ohne triftigen Grund eingesetzt werden (44). Säuglingsnahrungen auf Sojabasis sind laktosefrei und können daher zur Ernährung von Säuglingen mit Galaktosämie verwandt werden. Anfangsnahrungen auf Sojabasis können auch bei Familien eingesetzt werden, die aus weltanschaulichen Gründen eine Kuhmilchgabe ablehnen, z.B. bei Veganern.

Optionale Zusätze

Der Zusatz langkettiger mehrfach ungesättigter Fettsäuren (LC-PUFA) zu Säuglingsnahrung hat mögliche Vorteile für die Entwicklung der Säuglinge.
Für den Zusatz von marktüblichen Prä- oder Probiotika zu Säuglingsnahrungen sind klinisch relevante Vorteile bisher nicht zweifelsfrei nachgewiesen.
Kommentar
Die Zugabe von LC-PUFA wie Docosahexaensäure (DHA) zu Säuglingsnahrungen wirkt sich günstig auf die Reifung des kindlichen Sehvermögens aus, in einigen Studien wurden Vorteile hinsichtlich der kindlichen Entwicklung berichtet (39, 40).
Seit einiger Zeit werden Säuglingsnahrungen mit unterschiedlichen Prä- und Probiotika angereichert (45, 47). Als Präbiotika bezeichnet man unverdauliche Nahrungsbestandteile, meist komplexe Kohlenhydrate, die selektiv Wachstum und Aktivität bestimmter Mikroorganismen vorwiegend im Dickdarm fördern und dadurch gesundheitsfördernde Effekte erzielen sollen. Unter Probiotika versteht man lebende, nichtpathogene Mikroorganismen, die den Intestinaltrakt kolonisieren und gesundheitsfördernde Effekte erzielen. In einigen Studien wurden durch die Gabe von Prä- oder Probiotika im Säuglingsalter günstige Effekte berichtet, z.B. auf die Häufigkeit des Auftretens eines atopischen Ekzems. Bei gesunden Säuglingen ist ein klinisch relevanter Vorteil von prä- oder probiotisch angereicherten Säuglingsanfangsnahrungen gegenüber nicht angereicherten Säuglingsanfangsnahrungen, der einen generellen Einsatz derart angereicherter Nahrungen rechtfertigen würde, nicht überzeugend belegt (9).

Zubereitung

Flaschennahrung muss immer frisch zubereitet und sogleich gefüttert werden. Reste müssen verworfen werden, um der Vermehrung pathogener Keime und dem Auftreten von Infektionen beim Kind vorzubeugen. Dies gilt auch für tiefgefroren aufbewahrte und wieder aufgetaute Muttermilch. Flasche und Sauger sind sorgfältig zu reinigen und trocken aufzubewahren, ein Auskochen ist nicht erforderlich. Sterilisierbäder werden nicht empfohlen.
Pulvernahrungen sollen mit frischem Trinkwasser zubereitet werden (über Nacht in der Leitung gestandenes Wasser sollte zunächst ablaufen, bis kaltes Wasser kommt). Von der Verwendung von Wasserfiltern wird abgeraten. Bei hohem Nitratgehalt des Wassers (> 50 mg/l; vor allem bei häuslichen Brunnen) und bei Wasserleitungen aus Blei (in manchen Altbauten) sollte für die Säuglingsernährung geeignetes, abgepacktes Wasser benutzt werden.
Die Eignung von Wasser aus häuslichen Brunnen sollte im Einzelfall überprüft werden. Pulverförmige Säuglingsnahrung kann mit auf Trinktemperatur erwärmtem Wasser oder aber mit auf Trinktemperatur abgekühltem, abgekochtem Wasser zubereitet werden. Von der Zubereitung von Säuglingsnahrungen mit kochendem oder auf 70 °C erhitztem Wasser wird wegen der Risiken kindlicher Verbrühungen und nachteiliger Veränderungen der Nährstoffgehalte der Milch abgeraten.
Kommentar
Für die Zubereitung von Säuglingsnahrung ist grundsätzlich frisch aus der Leitung entnommenes Trinkwasser einzusetzen. Dabei soll nicht „Standwasser” genommen werden, also Wasser, das mehrere Stunden in den Hausleitungen gestanden hat, sondern Fließwasser, das nach Ablaufen des Standwassers kalt gewonnen wird.
Wasser aus haushaltsüblichen Wasserfiltern sollte nicht verwendet werden, da durch Wasserfilter Keimzahlen und Kontaminantenkonzentrationen erhöht werden können. Im Sinne des vorbeugenden Gesundheitsschutzes sollen pulverförmige Säuglingsnahrungen nicht mit Trinkwasser zubereitet werden, das durch erhöhte Gehalte an Nitrat (> 50 mg/l), Blei, Kupfer oder andere toxische Substanzen belastet ist. Wasser, das durch Bleileitungen geleitet wurde, darf grundsätzlich nicht für die Säuglingsernährung verwandt werden. Solche Leitungen finden sich noch in vielen Altbauten. Wasser, das über mehrere Stunden in Kupferleitungen gestanden hat, kann sehr hohe Kupfergehalte aufweisen und sollte nicht verwandt werden, da bei hoher Kupferzufuhr besonders in den ersten Lebensmonaten die Gefahr einer Lebertoxizität besteht. Wasser aus Kupferrohrleitungen sollte generell nicht verwandt werden, wenn es einen pH-Wert unter 7,3 (Wasserhärtebereich 4) bis unter 7,0 (weicheres Wasser) hat. Besonders hohe Kupfergehalte wurden bei nicht überwachten Hausbrunnen und nach der Neuinstallation von ungeschützten Kupferrohren beobachtet. Die örtlichen Wasserversorger können Angaben zur Qualität des von ihnen abgegebenen Wassers machen. Bei Verwendung von abgepacktem Wasser ist kohlensäurearmes (sogenanntes stilles) Wasser mit dem Hinweis „geeignet für die Zubereitung von Säuglingsnahrung” auszuwählen (43).
Säuglingsnahrungen in Form von Trockenmilchprodukten sowie UHT-Produkte sind keimarm, aber nicht steril. Pulverförmige Milchnahrungen können geringe Keimzahlen potenziell pathogener Bakterien enthalten, besonders Cronobacter spp. Zubereitete und erwärmte flüssige Milchnahrung ist besonders bei Temperaturen von 25–45 °C ein sehr guter Nährboden für Keime. Da sich Keime in Milchnahrung bei Raumtemperatur rasch vermehren können, wird dringend empfohlen, aus Pulver zubereitete Milchnahrung sowie geöffnete Flüssignahrung bis zur Fütterung nicht länger als zwei Stunden der Raumtemperatur auszusetzen.
Cronobacter spp. (früher als Enterobacter sakazakii bezeichnet) aus zubereiteter Milchnahrung kann bei Säuglingen vor allem in den ersten Lebenswochen septische Infektionen, Meningitiden und Hirnabszesse sowie nekrotisierende Enterokolitiden hervorrufen, die zwar sehr selten sind (1:100.000), aber mit einer hohen Letalität sowie bei überlebenden Kindern häufig mit neurologischen Schäden einhergehen (51). Auf Säuglingsstationen wurden auch epidemieartig auftretende Infektionen beobachtet. Derartige Infektionen wurden bei Verwendung verunreinigter Milchnahrung, von kontaminierten Utensilien wie Mixer und Löffeln zur Zubereitung sowie bei einer längeren Aufbewahrung zubereiteter Milch in Flaschenwärmern beobachtet.
Ein besonders hohes Risiko für Cronobacter-Infektionen besteht nach den vorliegenden Beobachtungen für gesunde Neugeborene und junge Säuglinge in den ersten 2 Lebensmonaten, für Frühgeborene sowie für andere abwehrgeschwächte Kinder. Besonders für diese Risikogruppen müssen die Bedingungen der Herstellung, Zubereitung und Handhabung der Milchnahrung so gewählt werden, dass die Belastung der Nahrung mit potenziell pathogenen Keimen so weit als möglich reduziert wird. Cronobacter ist einer der am wenigsten hitzeempfindlichen Enterobakterien und zur Inaktivierung in Säuglingsnahrung sind hohe Temperaturen ab etwa 60 °C erforderlich. Von einer häuslichen Zubereitung von Pulvernahrung mit kochendem oder auf 70 °C erhitztem Wasser wird dennoch abgeraten. Hierdurch drohen Nachteile durch Zerstörung wichtiger Inhaltsstoffe der Nahrung sowie das Risiko für kindliche Verbrühungen. Andererseits sind bei sachgemäßer Zubereitung und unmittelbarer Verwendung von Flaschennahrung keine erhöhten Infektionsrisiken bei gesunden Säuglingen erkennbar. Wenn man einer denkbaren bakteriellen Verunreinigung des Wassers z.B. durch Verschmutzung am Wasserhahn begegnen möchte, kann man das Wasser für die Zubereitung der Säuglingsnahrung abkochen und danach abkühlen lassen. Um Verbrühungen zu vermeiden, soll das Wasser beim Anschütteln der Säuglingsnahrung lauwarm (maximal 40 °C) sein (69).

BEIKOST

Beikosteinführung

  • Beikost sollte nicht vor dem Alter von 17 Wochen (dem Beginn des 5. Lebensmonats) und nicht später als mit 26 Wochen (zu Beginn des 7. Lebensmonats) eingeführt werden. Der individuelle Zeitpunkt ergibt sich in Abhängigkeit vom Gedeihen und der Essfähigkeit des Kindes.

  • Auch Beikostprodukte mit starken Nahrungsmittelallergenen sollten wie alle anderen Beikostprodukte ab dem 5.–7. Lebensmonat eingeführt werden. Eine späte Einführung der Beikost nach dem 7. Monat oder eine generell allergiearme Beikost haben keinen Nutzen für die Allergieprävention und werden nicht empfohlen.

  • Glutenhaltige Getreide (Weizen, Roggen, Gerste, Dinkel – z.B. in Breien, Brot, Keksen, Zwieback) sollen zunächst nur in kleinen Mengen und wenn möglich noch während der Stillzeit (ab dem 5. Lebensmonat) gegeben werden, um das Risiko der Entstehung einer Unverträglichkeit (Zöliakie) zu vermindern; sowohl eine frühe (< 4 Monate) als auch eine späte (≥ 7 Monate) Einführung von Gluten sollte vermieden warden.

Kommentar
Die Empfehlung zum Zeitpunkt der Einführung von Beikost entspricht der Meinung internationaler Fachgesellschaften (1, 38). Die genannte Zeitspanne zur Einführung der Beikost wird insbesondere unter Berücksichtigung der Nährstoffzufuhr, der neuromotorischen Entwicklung, der Toleranzentwicklung gegenüber Fremdantigenen und der Geschmacksprägung ausgesprochen. Ausschließliches Stillen versorgt den gesunden reif geborenen Säugling in den ersten etwa 6 Lebensmonaten ausreichend mit Energie und Nährstoffen mit Ausnahme von Vitamin D und Vitamin K (69) (s.u.). Ab dem Ende des 1. Lebenshalbjahres benötigen Säuglinge zusätzlich zur Muttermilch Energie und Nährstoffe aus Beikost. Rechnerisch defizitär werden in absteigender Reihenfolge Eisen, Vitamin β6, Zink, Phosphor, Magnesium und Kalzium (30). Die neuromo-torische und psychosoziale Entwicklung und die Entwicklung der Verdauungs- und Ausscheidungskapazitäten für konzentriertere Nahrung als Milch unterliegen einer großen interindividuellen Variabilität (75). Im Alter von 4–5 Monaten verschwindet bei den meisten Kindern der Extrusionsreflex und die Fähigkeit, Nahrungsbrei mit der Zunge zu transportieren, entwickelt sich. Mit 5–6 Monaten zeigen die Kinder Interessen- und Verweigerungsreaktionen gegenüber dem Essen. Einige Kinder essen Brei bereits mit 4 Monaten, die meisten mit 5–6 Monaten, manche erst mit 7–8 Monaten (75).
Für einen präventiven Effekt in Bezug auf Allergien durch Verzögerung der Einführung von Beikost über den vollendeten 4. Monat hinaus gibt es keine Belege, auch nicht bei Kindern aus atopiebelasteten Familien. Dies gilt auch für hochallergene Lebensmittel wie Fisch und Ei. Vielmehr liegen Hinweise dafür vor, dass Fischkonsum im 1. Lebensjahr einen protektiven Effekt hinsichtlich der Entwicklung atopischer Manifestationen hat (1, 33, 54).
Eine späte Einführung bestimmter Lebensmittel könnte das Risiko für eine allergische Sensibilisierung sogar erhöhen (50, 74, 93, 108).
Die Ätiologie der Zöliakie ist multifaktoriell. Als notwendige Faktoren für die Entstehung einer Zöliakie gelten die genetische Disposition und das Vorkommen von Gluten in der Nahrung. Als kausale Teilfaktoren werden u.a. das Nicht-Stillen, die Glutenmenge in der Nahrung und das Alter bei Gluteneinführung diskutiert (66).
Eine Beobachtungsstudie in Schweden zeigte einen starken Anstieg der diagnostizierten Zö-liakiefälle nach einer allgemeinen Empfehlung, Gluten erst nach dem 6. Monat einzuführen (65) und einen anschließenden Rückgang mit der Empfehlung, Gluten schon am Ende des 1. Lebenshabjahres (vor dem Alter von 6 Monaten) einzuführen (15). Zusätzlich konnte aus den Daten entnommen werden, dass die Einführung von Gluten noch während der Stillzeit mit einem geringeren Risiko für Zöliakie assoziiert war. Größere Mengen Gluten erhöhten das Risiko im Gegensatz zu kleineren (66). Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien kam ebenfalls zu dem Schluss, dass Stillen während der Gluteneinführung das Risiko senkte, an Zöliakie zu erkranken (4). In einer Studie mit Säuglingen mit erhöhtem Risiko für Zöliakie wurde sowohl für die frühe (in den ersten 3 Monaten) als auch für die späte (ab 7 Monaten) Einführung von Gluten ein erhöhtes Risiko, eine Zöliakie zu entwickeln, festgestellt (87).
Aufgrund der bestehenden Datenlage wird unter Abwägung möglicher Vor- und Nachteile die Einführung von Gluten in kleinen Mengen (z.B. ½–1 Teelöffel Getreidebrei, einige Nudeln) ab dem Beginn des 5. Monats und spätestens bis zum Beginn des 7. Monats empfohlen (1).

Mahlzeiten und Lebensmittel

  • Die Einführung und Zusammensetzung der Beikostmahlzeiten kann dem Schema des Ernährungsplans für das 1. Lebensjahr (Abb. D1-1) folgen, wobei in etwa monatlichen Abständen jeweils eine Milchmahlzeit durch eine Beikostmahlzeit ersetzt wird.

  • Als erste Beikostmahlzeit eignet sich ein Brei aus Gemüse, Kartoffeln und Fleisch, um dem Kind gut verfügbares Eisen und Zink aus Fleisch zuzuführen.

  • Beikost sollte mit dem Löffel gefüttert und nicht aus der Flasche oder dem Becher getrunken werden.

Kommentar
In Deutschland hat sich die Umsetzung des in Abbildung D1-1 gezeigten Schemas für die Einführung von Beikost und Familienkost bewährt. Es berücksichtigt die Daten zur wünschenswerten Dauer des ausschließlichen Stillens, ernährungs- und entwicklungsphysiologische Anforderungen und die Grundsätze für lebensmittelbezogene Ernährungsempfehlungen einschließlich des Angebots industriell hergestellter Lebensmittel für Säuglinge und wurde hinsichtlich der Zufuhr an Energie und Nährstoffen mit den aktuellen Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr abgeglichen (62). Die Zeitpunkte für die Einführung neuer Mahlzeiten sind nicht als fixe Altersangaben zu verstehen, sondern als Orientierungswerte, die Spielraum zur Berücksichtigung der interindividuellen Variabilität der kindlichen Entwicklung lassen.
Die Eisenvorräte sind nach 4–6 Monaten ausschließlichen Stillens in der Regel weitgehend erschöpft. Der Eisenbedarf pro Kilogramm Körpergewicht erreicht im 2. Lebenshalbjahr ein Maximum. Daher wird empfohlen, eisenreiche Beikost einzuführen. Dieser Empfehlung entspricht der in Deutschland traditionelle Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Brei (8).
Fleisch enthält Hämeisen mit einer hohen Bioverfügbarkeit, während in pflanzlichen Lebensmitteln Eisen in Form von Nicht-Hämeisen vorliegt, das erheblich schlechter absorbiert wird (82). Neben Fleischprotein (17) fördert Vitamin C die Absorption von Nicht-Hämeisen (7, 59, 60). Zur Förderung der Eisenabsorption wird daher für alle drei Beikostmahlzeiten der Zusatz von Vitamin-C-haltigem Obstsaft bzw. Obstpüree empfohlen. Besonders reich an Eisen und Zink ist Rindfleisch, das sich daher besonders als Zutat für den Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Brei eignet (Abb. D1-2).
Beim Verzehr industriell hergestellter Menüs mit einem Fleischanteil von 8 Gew.-% gegenüber Menüs mit 12 Gew.-% im 5.–10. Monat fand sich am Ende des 10. Monats eine tendenziell niedrigere Hämoglobinkonzentration und bei einigen 4–6 Monate voll gestillten Säuglingen eine Anämie (Hb < 10.5 g/dl) (35, 36). In einer Beobachtungsstudie war Fleischverzehr in der Beikost positiv mit dem kindlichen Gedeihen und mit der kognitiven Entwicklung im Kleinkindalter verbunden (1).
Fleisch im Gemüse-Kartoffel-Brei kann ein- bis zweimal pro Woche durch fetthaltigen Fisch (z.B. Lachs) ersetzt werden (Abb. D1-3).
Als Alternative für den Gemüse-Kartoffel-Fleisch/Fisch-Brei könnte im Hinblick auf die Eisenversorgung ein vegetarischer Gemüse-Kartoffel-Getreide-Brei verwendet werden (Abb. D1-3; s. auch Abschnitt „Vegetarische Ernährung”).
In jüngerer Zeit wird unter dem Begriff „Baby-led-Weaning” die Beikosteinführung in Form von mundgerechten Stücken propagiert, die ein Säugling selbst mit der Hand zum Mund führt, während auf die Gabe von Breien verzichtet werden soll (14). Der Begriff „weaning” ist gleichbedeutend mit Abstillen und in diesem Zusammenhang ungeeignet, da auch nach der Einführung von Beikost ein weiteres Stillen erwünscht und empfohlen ist. In einer jüngeren Publikation des Forschungsinstituts für Kinderernährung wurde die vorhanden Datenlage zum Konzept des „Baby-led-Weaning” systematisch erfasst und beurteilt (63). Hilbig und Mitarbeiter folgern, dass eine konsequente Verfolgung der Selbstfütterung von Beikost mit der Hand zu einer nicht erwünschten verzögerten Einführung erst im Lauf des 2. Lebenshalbjahres führte, mit möglichen Nachteilen für die Allergie- und Zöliakieprävention (63). Des Weiteren folgern die Autoren, dass die Selbstfütterung von Beikost mit der Hand in der Regel zu geringen Verzehrsmengen an Beikost und insbesondere einer niedrigen Zufuhr an nährstoffreicher Nahrung mit ausreichender Energiedichte und somit zu erheblichen Risiken für eine angemessene Nährstoffversorgung führt (63). Sie empfehlen deshalb weiterhin die Anwendung des Ernährungsplans für das 1. Lebensjahr mit Verwendung von Breien als Leitlinie für die Säuglingsernährung, wobei Säuglinge selbstverständlich zusätzlich auch stückige Lebensmittel mit der Hand zu sich nehmen können.

Herstellung

  • Für die Beikost eignen sich sowohl selbst hergestellte als auch industriell hergestellte Mahlzeiten.

  • Die Beikost sollte Fett in ausreichender Menge und von guter Qualität enthalten.

  • Die Verwendung von Honig in selbst hergestellter Säuglingsnahrung ist wegen des Botulis-musrisikos zu vermeiden.

Kommentar
Sowohl selbst hergestellte als auch industriell hergestellte Beikostmahlzeiten haben ihre jeweils spezifischen Vorteile (Abb. D1-2 und Abb. D1-3) (62). Eltern können sich für unterschiedliche Arten der Beikost entscheiden, je nachdem, welche gesundheitlichen, sensorischen und ökonomischen Argumente für sie besonders wichtig sind. Fertigprodukte sparen Zeit und Arbeit. Industriell hergestellte Beikost ist praktisch frei von Rückständen von Pflanzenschutzmitteln und muss Grenzwerte für Nitrat und Mykotoxine einhalten (34). Aber auch die Selbstzubereitung aus Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs ist geeignet, wobei die Zutaten preiswerter sind als Fertigprodukte. Beispiele für geeignete Rezepte sind in Abbildung D1-2 und D1-3 dargestellt. Bei Selbstzubereitung ist eine Geschmacksvariation leichter erreichbar als bei industrieller Fertigung. Eine höhere Geschmacksvariabilität in der Beikost erhöht die Akzeptanz verschiedener Lebensmittel (78).
Ein niedriger Nitratgehalt des Gemüses für die Beikost ist anzustreben. Aus Nitrat kann durch bakterielle Reduktion im Lebensmittel und im Körper Nitrit entstehen, das zu einer Methämoglobinämie führen kann. Des Weiteren können aus Nitrit im Stoffwechsel Nitrosamine entstehen, die sich im Tierversuch kanzerogen zeigen (13). Alle bekannten Fälle von durch Nitratzufuhr verursachter Methämoglobinämie sind auf unsachgemäße Aufbewahrung selbst hergestellter Breie zurückzuführen (12). Um Intoxikationen mit Nitrit zu vermeiden, sollten daher neben der Vermeidung nitratreicher Gemüsesorten in der Beikost folgende Hygienemaßnahmen bei der Verwendung von Gemüsezubereitungen beachtet werden (12):
  • Sofort nach Zubereitung verzehren

  • Im Kühlschrank maximal 24 Stunden aufbewahren

  • Für längere Lagerungsdauer tiefgefrieren

  • Kommerzielle Beikost für Säuglinge und Kleinkinder darf maximal 200 mg Nitrat/kg verzehrfertiges Produkt enthalten.

Die übliche Praxis der Nährstoffanreicherung von Fertigprodukten bietet keinen zusätzlichen Vorteil (5) – mit Ausnahme von Jod, dessen Zufuhrempfehlung mit selbst hergestellten Breien nicht erreicht wird (62).
Zur Sicherung der Jodzufuhr bei Ernährung mit selbst zubereiteten Breien bei gestillten Säuglingen empfiehlt sich ein teilweiser Austausch eines selbst hergestellten Getreide-Milch-Breis gegen einen jodangereicherten, industriell hergestellten Getreide-Milch-Brei oder aber eine Jodsupplementation (ca. 50 μg pro Tag) (6).
Als Speiseöl für die Selbstherstellung der Beikost eignet sich besonders Rapsöl. Es weist ein Verhältnis der mehrfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA) α-Linolensäure (n-3) zu Linolsäure (n-6) von etwa 1:2 auf. Eine hohe Zufuhr an α-Linolensäure über längere Zeit kann zur Versorgung mit der langkettigen Omega-3-Fettsäure DHA beitragen. Eine gute DHA-Zufuhr bzw. -versorgung im 2. Lebenshalbjahr wirkt sich günstig auf die mit 1 Jahr erreichte Sehschärfe aus (1, 38). Eine Zufuhr von präformierter DHA im Beikostalter (z.B. aus fettreichen Fischen wie Lachs, Makrele, Hering, Eigelb, Leber) ist wünschenswert.
Honig kann Sporen von Clostridium botulinum enthalten. Honigverzehr war wiederholt Auslöser von Säuglingsbotulismus (100). Daher sollte Honig nicht vor dem Alter von 12 Monaten verzehrt werden. Davon ausgenommen sind industriell hergestellte Produkte, in denen die hit-zeresistenten Sporen durch adäquate Verfahren unter hohem Druck und hoher Temperatur inaktiviert worden sind (1).

Geschmacksqualität

  • Beikost sollte abwechslungsreich sein, um eine positive Geschmacksprägung des Säuglings zu fördern.

  • Bei der Herstellung sollte auf den Zusatz von Salz und Zucker verzichtet werden, um eine entsprechende Prägung des kindlichen Geschmacks zu vermeiden.

Kommentar
Abwechseln der Gemüsesorten bei der Einführung der Beikost und somit Erhöhung der geschmacklichen Variabilität fördert die Akzeptanz neuer Lebensmittel, die für eine ausgewogene Ernährung erwünscht sind (78). Das Risiko des Auftretens von Allergien wird durch eine größere Variabilität der Gemüsearten bei Einführung der Beikost nicht erhöht. Die Vorliebe für salzigen und süßen Geschmack sowie die Ablehnung sauren und bitteren Geschmacks ist genetisch prädisponiert, aber durch Erfahrung beeinflussbar. Daher spielen die Eltern eine wichtige Rolle bei der Geschmacksentwicklung ihres Kindes (1).
Salz: In den ersten 4 Monaten zeigen Neugeborene und Säuglinge keine Vorliebe für Salzlösungen gegenüber Wasser, da ihre Fähigkeit Salz zu schmecken noch nicht ausgeprägt ist. Ältere Säuglinge zeigten eine verstärkte Präferenz für Salzlösungen (mit deutlich höherem Salzgehalt) gegenüber Wasser, was auf eine zunehmende Fähigkeit, Salz schmecken zu können, hinweist (9). Kleinkinder ab dem Alter von ca. 24 Monaten haben gelernt, welche Speisen salzig schmecken, und lehnen solche ab, die nicht in gewohntem Maß salzig sind. Regelmäßige Zusätze von Salz zu Speisen bei jungen Kindern fördern demnach die Gewöhnung an salzige Nahrung.
In einer randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Studie mit niederländischen Neugeborenen wurden Kurz- und Langzeiteffekte der Natriumzufuhr auf den Blutdruck untersucht. Säuglinge mit moderater Natriumzufuhr hatten einen niedrigeren systolischen Blutdruck als Säuglinge mit normaler Natriumzufuhr (64). Die Salzzufuhr im 1. Lebenshalbjahr wirkte sich noch nach 15 Jahren auf den Blutdruck aus (52).
Zucker: Süßer Geschmack wird von Geburt an präferiert (23, 80, 86, 98). Diese angeborene Präferenz lässt sich durch Erfahrungen mit Süßem verändern (10, 11). Ein früher Kontakt mit Zuckerlösung bestimmt die Vorliebe für Süßes auch noch im 2. Lebensjahr. Kinder, die frühzeitig regelmäßig Zuckerlösungen erhielten, tranken mehr von der getesteten Zuckerlösung als Kinder ohne diese Erfahrung. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer Studie mit unterschiedlich süßem Apfelsaft bei Vorschulkindern gefunden.

ÜBERGANG AUF DIE FAMILIENKOST

  • Etwa ab dem 10. Lebensmonat sollte die spezielle Säuglingsernährung schrittweise durch Speisen aus der ausgewogenen Familienernährung ergänzt werden.

Kommentar
Zwischen 9 und 15 Monaten ist ein Kind so weit entwickelt, dass es durch Nachahmung lernt, aus der Tasse zu trinken und mit einem Löffel zu essen. Von fester Nahrung kann das Kind abbeißen (75). Die spezielle Säuglingsernährung geht, beginnend mit der Einführung von Brot, nach und nach in die drei Hauptmahlzeiten (Frühstück, Mittagessen, Abendessen) und zwei Zwischenmahlzeiten (vormittags, nachmittags) einer Familienernährung über (Abb. D1-4). Vorsicht ist geboten bei kleinen festen Lebensmitteln bzw. sehr harten, aber brechbaren Wurzelgemüsen. Nüsse und rohes Wurzelgemüse sollten wegen der möglichen Aspirationsgefahr nicht gegeben werden.
In der Familienernährung sollte das verwendete Speisesalz einen Zusatz von Jod, Fluorid und Folsäure enthalten und sparsam verwendet werden. Auf den Verzehr von stark gezuckerten Produkten (Süßigkeiten, Getränke) sollte so weit als möglich verzichtet werden (Kariesgefahr, Geschmacksprägung, Übergewichtsrisiko).

ÜBERGEORDNETE GESICHTSPUNKTE

Kuhmilch

Für die Herstellung von Milchbreien können ab dem 9. Lebensmonat bis zu etwa 200 ml Kuhmilch pro Tag verwendet werden.
Kuhmilch (pasteurisierte Frischmilch oder H-Milch) sollte als Getränk erst gegen Ende des 1. Lebensjahrs in kleinen Mengen gegeben werden, um nachteilige Wirkungen u.a. auf die Eisenabsorption zu vermeiden.
Kommentar
Der Hauptgrund für eine restriktive Einführung von Kuhmilch ist die Vermeidung eines Eisenmangels, da Kuhmilch eisenarm ist. Manche Studien weisen zudem darauf hin, dass das frühe Einführen von Kuhmilch mikroskopische intestinale Blutungen hervorrufen kann, was allerdings nach einem Alter von 9 Monaten nicht mehr nachgewiesen werden konnte (1). Kuh-Vollmilch (3,5% Fett) eignet sich als Bestandteil des Milch-Getreide-Breis zur Protein- und Mineralstoffversorgung, die Tageszufuhr sollte jedoch etwa 200 ml, wie sie für den Brei vorgesehen sind, nicht überschreiten (Abb. D1-2).
Als Getränk sollte Kuhmilch erst gegen Ende des 1. Lebensjahrs gegeben werden, wenn das Kind aus der Tasse trinken kann. Die Kuhmilch sollte altersgerecht aus der Tasse getrunken werden, nicht aus der Flasche, um einen unnötig hohen Verzehr zu vermeiden. Eine hohe Proteinzufuhr mit Milch gegen Ende des 1. Lebensjahrs war mit einem höheren Risiko für Übergewicht im Alter von 7 Jahren assoziiert (56).

Getränke

Nach der Einführung von drei Breimahlzeiten pro Tag sollten Säuglingen als Getränk Wasser oder für Säuglinge geeignete, nicht gesüßte Tees angeboten werden. Erst ab der Fütterung des dritten Breis sind Getränke zusätzlich zu Muttermilch oder Säuglingsnahrung erforderlich (Ausnahme: Fieber, Erbrechen, Durchfall).
Kommentar
Eine zusätzliche Flüssigkeitszufuhr (ca. 200 ml Wasser pro Tag) wird erst bei der Einführung des dritten Breis in der Beikost erforderlich. Mit der Einführung der Beikost (gemäß dem Ernährungsplan) sinkt der Wassergehalt der Nahrung (Wasserdichte ml/kcal). Dies bedeutet eine Verminderung der Gesamtwasserzufuhr (Summe von Wasser aus Nahrungsmitteln und Getränken + Oxidationswasser) bezogen auf das Körpergewicht bzw. ein Stagnieren der Gesamtwasserzufuhr. Gleichzeitig steigt die renale Molenlast an. Ohne zusätzliche Getränke bedeutet dies einen Anstieg der Urinosmolarität. Hinzu kommt ein Anstieg der Wasserverluste mit zunehmendem Alter durch Perspiratio insensibilis und Stuhl, sodass dem Säugling weniger Wasser zur renalen Ausscheidung zur Verfügung steht. Zwar reift gleichzeitig der Konzentrationsmechanismus der Niere, der funkionelle Spielraum wird aber insgesamt immer enger. Bereits geringe zusätzliche Belastungen (Fieber, Durchfall, starkes Schwitzen) können so zu einer gefährlichen Störung des Wasserhaushalts führen.
Aus praktischer Sicht ist zu bedenken, dass Kinder dieses Alters zwar motorisch in der Lage sind, aus dem Becher zu trinken, aber ihren Wunsch nach zusätzlicher Flüssigkeit nur sehr ungerichtet äußern können. Sie muss ihnen darum angeboten werden.

Supplemente (Vitamine K und D, Fluorid)

Alle gesunden Säuglinge erhalten insgesamt dreimal nach der Geburt Vitamin K p.o. (2 mg) als Tropfen (an den Lebenstagen 1, zwischen 3 und 10 und zwischen der 4. und 6. Lebenswoche). Nach Etablierung der vollen Milchzufuhr (in der Regel spätestens in der 2. Lebenswoche) bis zum 2. erlebten Frühsommer erhalten sie jeden Tag eine Tablette mit Vitamin D (400–500 IU/Tag) und 0,25 mg Fluorid/Tag. Nach dem Ende der Vitamin-D-Supplementierung wird die Gabe von Fluoridtabletten fortgeführt, bis das Kind zur Zahnpflege fluoridierte Zahnpasta verwendet (d.h., sobald es Zahnpasta ausspucken kann, in der Regel ab dem 5. Lebensjahr). Liegt die Fluoridkonzentration im Trinkwasser über 0,3 ppm, aber unter 0,7 ppm, werden reduzierte Dosierungen für Fluorid empfohlen. Wenn das Trinkwasser mehr als 0,7 ppm Fluorid enthält, sollten keine Fluoridsupplemente gegeben werden.
Kommentar
Die in Deutschland übliche dreimalige orale Gabe von 2 mg Vitamin K jeweils am 1. Lebenstag (U1), zwischen dem 3. und dem 10. Lebenstag (U2) und erneut zwischen der 4. und der 6. Lebenswoche (U3) ist effektiv und wird weiterhin empfohlen. Diese Form der Prophylaxe kann aber nicht alle Fälle von späten Vitamin-K-Mangel-Blutungen verhindern, insbesondere bei gestillten Kindern mit Cholestase (46).
Kinder mit dunkler Haut und Kinder, die nicht dem Sonnenlicht ausgesetzt werden, haben ein höheres Risiko für einen Vitamin-D-Mangel (106). Der Kinder- und Jugendarzt sollte im Einzelfall entscheiden, ob die Gabe von 400–500 IU Vitamin D pro Tag insbesondere in den Wintermonaten fortgesetzt werden muss.
Die Fluoridkonzentration des örtlichen Trinkwassers kann bei den zuständigen Wasserwerken oder Gesundheitsämtern erfragt werden. Wird Mineralwasser verwendet, ist darauf zu achten, dass das Wasser als „geeignet zur Zubereitung von Säuglingsnahrung” ausgewiesen ist (18).

Vegetarische Ernährung

Eine ovo-lakto-vegetarische Ernährung von Säuglingen ist möglich, erfordert aber wegen des Risikos einer marginalen Eisenversorgung eine sorgfältige Lebensmittelauswahl und bei klinischer Indikation eine Überwachung des Eisenstatus. Eine vegane Ernährung (rein pflanzliche Ernährung ohne Gabe von Milch und Ei) ohne Nährstoffsupplementierung ist abzulehnen, da sie zu schwerwiegenden Nährstoffdefiziten führt. Eine sorgfältige Überwachung von Wachstum und Gedeihen ist notwendig, gegebenenfalls ergänzt durch Laborbestimmungen.
Kommentar
Die Lebensmittelauswahl bei vegetarischer (fleischfreier) Säuglingsernährung orientiert sich an dem allgemeinen Beikostschema. Wird der Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Brei durch einen fleischfreien Gemüse-Kartoffel-Getreide-Brei ersetzt (Abb. D1-3), wird eine ähnliche Nährstoffzufuhr wie mit fleischhaltiger Nahrung und eine ausreichende Proteinzufuhr erreicht (68).
Wird industriell hergestellte Beikost verwendet, können vegetarische Gemüse-Vollkorngetreide-Breie (Gläschenkost) als Alternative zu den üblichen fleischhaltigen Menüs verwendet werden (Abb. D1-3). Falls beim fleischfreien Fertigprodukt ein Zusatz von Vitamin C nicht ausgewiesen ist (Zutatenliste), sollten dem Gemüse-Vollkorngetreide-Brei 2–3 Esslöffel Vitamin-C-reicher Obstsaft oder -brei zugesetzt werden, um die im Vergleich zu Hämeisen schlechtere Bioverfügbarkeit des Nicht-Hämeisens (82) zu verbessern (59). Der fleischfreie Gemüse-Getreide-Brei sollte milchfrei sein, damit nicht durch Milch die Bioverfügbarkeit von Eisen in der Mahlzeit vermindert wird (61).
Eine vegane Ernährung von Säuglingen ohne spezielle Nährstoffsupplementierung ist mit hohen Risiken für Nährstoffdefizite verbunden, insbesondere dem Risiko eines Vitamin-B12-Mangels mit schwerer irreversibler neurologischer Schädigung (104).

LITERATUR

Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie
Mitglieder der Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin
Christoph Bührer, Berlin; Frank Jochum, Berlin; Orsolya Genzel-Boroviczény, München; Thomas Kauth, Ludwigsburg; Berthold Koletzko, München; Walter Mihatsch, Schwäbisch Hall; Thomas Reinehr, Datteln; Klaus-Peter Zimmer, Gießen
Sachverständige
Mathilde Kersting, Dortmund; Hildegard Przyrembel, Berlin
Korrespondenz:
Prof. Dr. Berthold Koletzko
Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Chausseestraße 128–129
10115 Berlin

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