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B978-3-437-22345-7.50010-2

10.1016/B978-3-437-22345-7.50010-2

978-3-437-22345-7

Elsevier GmbH

Formen der kindlichen Harninkontinenz

Tabelle P12-1
Harninkontinenz	Kontinuierlich, intermittierend
Physiologische Harninkontinenz	Bis 5 Jahre
Organische Harninkontinenz	• Fehlbildung der Harnwege • Neurogene Blasendysfunktion (angeboren, erworben) • Vaginaler Influx • Andere
Nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz	Definition: unwillkürlicher Urinverlust nach Ausschluss struktureller Anomalien des Harntrakts, epileptischer Anfälle, neurologischer oder anderer nichtpsychiatrischer Erkrankungen Intermittierende Harninkontinenz: • Im Schlaf: Enuresis, Enuresis nocturna • Am Tag (im Wachzustand): nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz • Im Schlaf und am Tag: zwei Diagnosen: Non-MEN + Form der Harninkontinenz tags
Primäre/sekundäre Inkontinenz	• Bisher nie länger als 6 Monate trocken • Inkontinenz nach trockener Phase von mehr als 6 Monaten
Enuresis (Enuresis nocturna)	• MEN: Monosymptomatische Enuresis nocturna • Non-MEN: Nicht monosymptomatische Enuresis nocturna mit Blasendysfunktion am Tag mit/ohne Harninkontinenz
Nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz am Tag (im Wachzustand)	Häufig: • Überaktive Blase (OAB)/Dranginkontinenz • Miktionsaufschub • Dyskoordinierte Miktion (DSD) • Unteraktive Blase (“underactive bladder”) Selten: • Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) • Lachinkontinenz (Giggle-Inkontinenz)
Bladder Bowel Dysfunction	Assoziation: Entleerungsstörungen von Blase und Darm (Obstipation und Stuhlinkontinenz)

Komorbiditäten bei Harninkontinenz

Tabelle P12-2
Nephrologisch/Urologisch	• Harnwegsinfektionen (HWI) – Symptomatische Harnwegsinfektionen – Asymptomatische Bakteriurie • Vesikoureteraler Reflux (VUR)
Gastroenterologisch	• Obstipation • Stuhlinkontinenz/Enkopresis mit/ohne Obstipation
Kinder- und jugendpsychiatrisch	• Psychische Störungen, externalisierend: – Hyperkinetische Störungen (ADHS) – Störungen des Sozialverhaltens – Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten • Psychische Störungen, internalisierend: – Angststörungen – Depressive Störungen
Entwicklungsstörungen/Entwicklungsverzögerung	• Motorisch • Sprachlich • Andere Teilleistungsstörungen • Schulisch • Intelligenzminderung
Schlafstörungen	• Schlafapnoesyndrom • Parasomnien

Diagnostik bei kindlicher Harninkontinenz

Tabelle P12-3
Basisdiagnostik	• Fragebögen und Protokolle – Standardisierter Anamnesefragebogen – Screening für psychische Störungen – Blasentagebuch mit Miktions- und Trinkprotokoll – 14-Tage-Protokoll • Anamnesegespräch mit Eltern und Kind • Körperliche Untersuchung • Ultraschalluntersuchung von Nieren und Harnwegen • Restharnbestimmung • Urinstatus (Streifentest)
Erweiterte urologische Diagnostik	• Uroflowmetrie • Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG
Spezielle urologische Diagnostik (abhängig von der Fragestellung)	• Miktionszystourethrographie (MCU) • Zystomanometrie • Videourodynamik • Zystourethroskopie • MR-Urographie • Andere
Spezielle Diagnostik bei Komorbidität	• Kinder- und Jugendpsychiatrie • Gastroenterologie/Kinderchirurgie • Kindernephrologie • Kinderneurologie • Andere

Klinische Befunde bei okkulter spinaler Dysraphie

Tabelle P12-4
Hautveränderungen bei Spina bifida occulta und Sakralwirbelfehlbildungen im Bereich der LWS und des Os sacrum	• Haarbüschel • Kapilläres Hämangiom • Subkutanes Lipom • Dermalsinus (oberhalb der Rima ani) • Atypische Pigmentierung • Asymmetrie der Glutealfalten • Auffallend kurze Glutealfalte • Flaches Gesäβ
Orthopädische und neurologische Symptome	• Beinlängendifferenz • Fehlstellung der Füβe/Beine • Asymmetrie der Unterschenkelmuskulatur • Bewegungs- und Gangstörungen • Fehlende Muskeleigenreflexe • Pathologischer Cremasterreflex • Pathologischer Analreflex

Basisdiagnostik einer Harninkontinenz: normale und auffällige Befunde

Tabelle P12-5
Miktionsfrequenz	Vermindert: ≤ 3 oder weniger Miktionen/Tag Vermehrt: ≥ 8 oder mehr Miktionen/Tag
Restharn (mehrfache Bestimmung bis 5 Minuten nach Miktion erforderlich)	Kinder ≤ 6 Jahre: > 20 ml Kinder ≥ 7 Jahre: > 10 ml
Blasenwanddicke	Bei gefüllter Harnblase: < 3 mm Bei leerer Harnblase: < 5 mm
Rektumdurchmesser	Hinweise für eine Obstipation: Rektumdurchmesser > 30 mm + Pelottierung der gefüllten Blase durch Stuhlmassen im Rektum (ICCS)
Blasenkapazität (in ml) (zu erwartendes Miktionsvolumen, bezogen auf das Alter)	[Alter des Kindes (J) + 1] × 30 (in ml) (anwendbar bis 12. Lebensjahr) Spanne: 65%–150% des zu erwartenden Volumens
Kleine Blasenkapazität	< 65% des zu erwartenden Miktionsvolumens
Große Blasenkapazität	> 150% des zu erwartenden Miktionsvolumens
Nächtliche Polyurie	Nächtliche Urinausscheidung > 130% der für das Alter zu erwartenden Blasenkapazität (Miktionsvolumen)
Polyurie	Urinmenge > 4 ml/kg/Stunde oder > 1.200 ml/m² KOF/Tag

Organische Ursachen einer Harninkontinenz bei Kindern < 5 Jahre

Tabelle P12-6
Strukturell	• Ektope Harnleitermündung beim Mädchen mit häufig kontinuierlicher Inkontinenz in unterschiedlicher Ausprägung (bei Doppelniere mit Dysplasie der oberen Anlage und Mündung des Ureters z.B. in die Vagina) • Infravesikale Obstruktion: Harnröhrenklappen oder Harnröhrenstenose beim Jungen
Neurogen	• Spina bifida occulta • Tethered cord • Sakrale Fehlbildungen • Spinale Tumoren
Andere	• Vaginaler Influx • Ochoa-Syndrom • Polyurie/Polydipsie

Elemente der Urotherapie

Tabelle P12-7
Elemente der Standard-Urotherapie (ICCS)	• Aufklärung, Information, Entmystifizierung – Physiologie der Harnblase – Beschreibung der normalen Blasenfunktion als Reifungsprozess – Charakterisierung der Blasenfunktionsstörung (Pathophysiologie) – Berücksichtigung von Komorbiditäten – Mögliche Therapiekonzepte
	• Anleitung zu einem optimalen Miktionsverhalten, z.B.: – Absprache von Regeln bei Miktion – Miktion rechtzeitig, entspannt und mit Zeit – Miktion nach der Uhr – Förderung von Wahrnehmungsübungen für die Blase
	• Anleitung zur regelmäβigen Darmentleerung
	• Instruktionen zu Trink- und Ernährungsverhalten
	• Anwendung von Protokollsystemen – “Sonne-Wolken-Kalender” – Toiletten- und Miktionspläne – Kalendersysteme
	• Unterstützung und Begleitung – Regelmäβige Kontakte – Förderung der Motivation – Ansprechbarkeit des therapeutischen Teams
Elemente der speziellen Urotherapie	• Apparative Verhaltenstherapie (AVT, Alarmtherapie, Weckapparattherapie) • Beckenbodentraining • Physiotherapie • Biofeedbacktraining • Elektrostimulation (z.B. TENS) • Sauberer intermittierender Einmalkatheterismus

Behandlung mit Desmopressin

Tabelle P12-8
Dosierungsempfehlung	Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Einnahme 30–60 Min. vor dem Einschlafen Tablette: (erhältlich mit 0,1 und 0,2 mg) • Beginn mit (0,1)–0,2 mg • Steigerung auf 0,3–0,4 mg möglich Schmelztablette: (erhältlich mit 60, 120 und 240 μg) • Beginn mit (60–)120 μg • Steigerung auf 240 μg möglich Behandlungsdauer: bis 12 Wochen in therapeutisch wirksamer Dosis, dann Therapie ausschleichen Maximale Trinkmenge am Abend: 250 ml Therapie beenden, wenn eine Woche nach Einnahme der empfohlenen Höchstdosis kein Behandlungserfolg eintritt	Wirkungen: • Wasserretention in den Sammelrohren der Niere • Halbwertszeit 3–6 h • Wirkdauer 8–10 h Nebenwirkungen: • Kopfschmerzen • Übelkeit • Erbrechen • Gewichtszunahme • Zerebrale Krampfanfälle • (Hypotone Hyperhydratation) Kontraindikationen: • Habituelle Polydipsie • Polydipsie unklarer Genese • Non-Adhärenz Cave: Desmopressin-Nasenspray für die Indikation “Enuresis” ist seit 2007 nicht mehr zugelassen!

Behandlung mit Anticholinergika

Tabelle P12-9
Arzneimittel	Dosisempfehlungen	Nebenwirkungen
Propiverin-Hydrochlorid	0,8 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen	• Obstipation • Restharnbildung • Tachykardie • Mundtrockenheit • Hautrötung • Kopfschmerzen • Schwindel • Sehstörungen • Müdigkeit • Konzentrationsstörungen
Oxybutynin (nicht zugelassen für Kinder < 5 Jahre)	Kinder 5–10 Jahre: • 2 × 2,5 mg/Tag (oder 0,3 mg/kg/Tag) Kinder > 10 Jahre: • 2 × 5 mg/Tag (max. 3 × 5 mg)
Trospiumchlorid (zugelassen ab 12. Lebensjahr)	2–3 × 5(−10) mg/Tag Erwachsene: bis 3 × 15 mg/Tag

Enuresis und nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen (S2k)

E. Kuwertz-Bröking

A. von Gontard

DEFINITIONEN UND FORMEN DER HARNINKONTINENZ

Zur Klassifikation der Enuresis und der Störungsbilder der nichtorganischen (funktionellen) Harninkontinenz wird die Terminologie der ICCS (International Children's Continence Society) verwendet. Der unwillkürliche Urinverlust eines Kindes wird als „Harninkontinenz“, Einnässen im Schlaf als „Enuresis” (auch: Enuresis nocturna), Einnässen im Wachzustand als „Harninkontinenz am Tag” bezeichnet. Der Begriff „Enuresis diurna” soll nicht mehr verwendet werden. Bis zum Alter von 60 Lebensmonaten ist eine kindliche Harninkontinenz physiologisch.

Harninkontinenz wird eingeteilt in eine kontinuierliche und in eine intermittierende Form. Die kontinuierliche Harninkontinenz ist fast immer Folge einer organischen Erkrankung, bei intermittierender Inkontinenz liegt meist eine nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz vor. Sie ist definiert als unwillkürlicher Urinverlust nach Ausschluss struktureller Anomalien des Harntrakts, epileptischer Anfälle, neurologischer oder anderer nichtpsychiatrischer Erkrankungen. Primäre Inkontinenz wird ein von frühester Kindheit an bestehendes Einnässen genannt. Eine sekundäre Inkontinenz liegt vor, wenn das Kind mindestens 6 Monate lang stabil trocken war und dann wieder einnässt (1–7).

Einnässen in der Nacht (im Schlaf)

Dies wird bei normaler Blasenfunktion als monosymptomatische Enuresis (MEN) bezeichnet. Kinder mit MEN sind tagsüber stabil trocken, zeigen keine Symptome einer Miktionsstörung und entleeren Urinmengen, die dem Alter angemessen sind. Pathophysiologisch sind mehrere Faktoren beschrieben:

•
Bei deutlicher familiärer Disposition besteht eine Arousaldysfunktion: Der Reiz der sich füllenden oder entleerenden Blase wird nicht durch eine adäquate Aktivierung des Arousals beantwortet.
•
Kortikale dämpfende Einflüsse auf die nächtliche Detrusoraktivität, die über das pontine Miktionszentrum vermittelt werden, sind noch nicht ausgereift.
•
Bei einer Subgruppe von Kindern findet sich eine noch nicht ausgereifte zirkadiane Rhythmik der ADH-Sekretion mit nächtlicher Polyurie.

Bei nicht monosymptomatischer Enuresis (Non-MEN) finden sich Hinweise für eine nichtorganische (funktionelle) Blasendysfunktion, die nicht unbedingt zu einer Inkontinenz am Tag führen muss. Dies ist bei bis zu ¹/₃ der nachts einnässenden Kindern der Fall und wird häufig nicht beachtet (8–10).

Einnässen am Tag (im Wachzustand)

Dies ist nach Ausschluss einer organischen Inkontinenzform Folge einer funktionellen Blasendysfunktion, die entweder der Speicher- oder der Entleerungsphase der Harnblase zugeordnet werden kann. Symptome der Harnspeicherstörung sind neben der Harninkontinenz der imperative Harndrang, Pollakisurie, Haltemanöver, Miktionsaufschub sowie eine Miktionsfrequenz, die von der Norm abweicht. Zu den Symptomen der Harnentleerungsstörung gehören das verzögerte Ingangkommen der Miktion, Miktion mit Bauchpresse, stotternde Miktion, unterbrochene Miktion und der abgeschwächte Harnstrahl.

Vier wichtige Formen einer Blasendysfunktion sind zu unterscheiden:

•
Die häufigste Form ist die überaktive Blase („overactive bladder“, OAB). Inkontinenz bei OAB wird als Dranginkontinenz bezeichnet. Ursache ist sehr wahrscheinlich eine verzögerte Reifung der zentralen Detrusorhemmung mit familiärer Häufung. Typisch ist der oft plötzliche und heftige imperative Harndrang („urgency“), der von den Kindern mit Haltemanövern beantwortet wird. Meist finden sich kleine Miktionsvolumina bei reduzierter Blasenkapazität. Einschießende Detrusorkontraktionen können zur Inkontinenz führen, ohne dass die Kinder dies bemerken. Bei Non-MEN finden sich häufig Symptome einer OAB ohne Inkontinenz tagsüber.
•
Der Miktionsaufschub ist zu verstehen als Verhaltensstörung gegenüber der Miktion, die (meist unbewusst) hinausgezögert wird, typischerweise bei intensivem Spiel, beim Fernsehen oder vor dem Computer, aber auch bei Ekel vor verschmutzten Schultoiletten. Meist finden sich große Miktionsvolumina und seltene Miktionen, abhängig von der Trinkmenge. Bei starker Blasenfüllung kommt es zu Haltemanövern mit Inkontinenz, aber die imperative Drangsymptomatik fehlt.
•
Bei der dyskoordinierten Miktion („dysfunctional voiding“, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination, DSD) liegt eine Störung der Entleerungsphase mit habitueller Kontraktion des Beckenbodens bei gleichzeitiger Detrusorkontraktion vor. Die Genese dieser Blasenentleerungsstörung ist im Einzelnen unklar: möglicherweise spielen verzögerte Reifungsprozesse eine Rolle, aber auch ein erlerntes Fehlverhalten bei Miktion wird diskutiert. Die Miktion kommt verzögert in Gang, imperativer Harndrang ist möglich, Haltemanöver werden beobachtet. Miktionsvolumina sind normal oder vergrößert. Die Diagnose kann letztlich nur durch eine wiederholt durchgeführte Uroflowmetrie mit dann typischer stakkatoartiger Miktionskurve gestellt werden.
•
Bei der unteraktiven Blase (früher: „lazy bladder“) kommt die Miktion verzögert in Gang und verläuft mit Unterbrechungen (fraktionierte Miktion in der Uroflowmetrie). Zur Blasenentleerung wird die Bauchpresse benutzt, da der Detrusor keine ausreichende Kontraktilität entwickelt. Dieses Störungsbild findet sich entweder idiopathisch oder als Endzustand bei ausgeprägtem Miktionsaufschub.

Die hier aufgeführten Störungsbilder können sich in ihrer Symptomatik überschneiden, auch kann eine Störung in eine andere übergehen (Tab. P12-1) (3–6, 11–15).

Ausscheidungsstörungen von Blase und Darm (Obstipation, Stuhlinkontinenz) sind häufig und eng miteinander verknüpft. Die ICCS hat für diese Problematik den Begriff „bladder and bowel dysfunction“ geprägt (2, 4, 12).

Seltene Formen einer Harninkontinenz

Die Lachinkontinenz (Giggle-Inkontinenz) mit unkontrollierbarer, oft vollständiger Blasenentleerung ausschließlich bei intensivem Lachen, vermutlich bedingt durch eine zentrale Enthemmung mit kurzzeitigem Verlust des Muskeltonus im Beckenbodenbereich. Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, eine Assoziation mit der Kataplexie ist beschrieben.

Bei Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) werden kleine Urinmengen bei erhöhtem intraabdominellem Druck (z.B. bei Husten, Niesen, Hüpfen) entleert. Sie findet sich bei gesunden Kindern extrem selten, am ehesten bei Kindern mit ausgeprägtem Miktionsaufschub.

EPIDEMIOLOGIE

Angaben zur Prävalenz des Einnässens nachts und tagsüber im Kindesalter variieren erheblich, bedingt durch nicht einheitliche Studienkriterien (z.B. Häufigkeit des Einnässens in einem bestimmten Zeitraum, Alter der untersuchten Kollektive). Die Prävalenz der Enuresis nocturna im Alter von 7 Jahren liegt in unterschiedlichen Kollektiven zwischen 7% und 13%, Jungen sind etwa zweimal häufiger betroffen. Etwa 25% der Kinder zeigen eine sekundäre Enuresis. Die monosymptomatische Enuresis tritt in ca. ²/₃ der Fälle auf. Im Alter von 10 Jahren nässen noch etwa 5% der Kinder nachts ein, im Alter von 16–17 Jahren sinkt die Prävalenz dann auf 0,5–1,1%. Die Spontanremissionsrate liegt bei etwa 15% pro Jahr.

Von der Inkontinenz tagsüber sind häufiger Mädchen betroffen; ein Großteil der Kinder nässt sowohl tagsüber wie auch in der Nacht ein. Im Alter von 7 Jahren findet sich eine Harninkontinenz tagsüber bei 3–5%, etwa die Hälfte zeigt eine sekundäre Inkontinenz. Die Häufigkeit sinkt mit dem Alter, über die Prävalenz einer Inkontinenz tagsüber in der Adoleszenz liegen keine Daten vor (bib4, bib5).

LEBENSQUALITÄT

Eltern und Kinder sind häufig emotional sehr belastet durch die Harninkontinenz/Enuresis. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen mit Harninkontinenz und deren Eltern kann im Vergleich zu Gesunden deutlich beeinträchtigt sein, vergleichbar mit chronischen Erkrankungen wie z.B. Asthma bronchiale oder Diabetes mellitus Typ 1 (3–6).

RISIKOFAKTOREN UND KOMORBIDITÄTEN

Risikofaktoren für eine verzögerte Reifung der Blasenfunktion sind Frühgeburtlichkeit, Geburtstraumata und schwere, für das Kind sehr belastende Erkrankungen in der frühen Kindheit. Sowohl bei Kindern mit Enuresis, aber auch mit funktioneller Harninkontinenz am Tag findet sich häufig eine positive Familienanamnese.

Komorbiditäten bei kindlicher Harninkontinenz sind häufig und sollten bei der Diagnostik erfasst und von Anfang an mitbehandelt werden. Harninkontinenz und komorbide Störungen können sich in unterschiedlicher Intensität gegenseitig unterhalten oder begünstigen. Die ICCS beschreibt fünf verschiedene Gruppen von Komorbiditäten (bib1, bib2) (Tab. P12-2):

•
Stuhlentleerungsprobleme (Obstipation und Stuhlinkontinenz) sind die häufigsten mit Harninkontinenz tagsüber assoziierten Störungen, bis zu 35% der Kinder sind betroffen. Offenbar gibt es auf der Ebene der nervalen Steuerung von Blase und Darm pathophysiologische Verknüpfungen („bladder and bowel dysfunction“) (11).
•
Harnwegsinfektionen (HWI): In Abgrenzung zu HWI mit sekundärer, vorübergehender Inkontinenz finden sich rezidivierende symptomatische Harnwegsinfektionen (Zystourethritis) oder eine asymptomatische Bakteriurie bei vielen Mädchen mit funktioneller Blasendysfunktion, bei Jungen nur selten. Restharnbildung bei dyskoordinierter Miktion gilt als Risikofaktor für HWI. Die Pathogenese der häufigen HWI bei Mädchen mit überaktiver Blase ist unklar. Auch die Assoziation von Blasendysfunktion, vesikoureteralem Reflux und HWI ist nachgewiesen und gilt als Risikofaktor für Pyelonephritiden und entzündliche Nierenparenchymschäden. Besonders gefährdet sind Kinder mit dyskoordinierter Miktion.
•
Kinder- und jugendpsychiatrische Störungen: Klinisch relevante psychische Störungen zeigen 20–30% der Kinder mit sekundärer Enuresis und Non-MEN, 20–40% mit einer Harninkontinenz tagsüber und 30–50% mit einer Stuhlinkontinenz, verglichen mit 10% der kontinenten Kinder. Die Komorbiditätsrate von psychischen Störungen ist bei Kindern mit Bladder Bowel Dysfunction besonders ausgeprägt. Kinder mit primärer MEN zeigen nur eine gering erhöhte Rate an psychiatrischen Störungen gegenüber der Normalbevölkerung. Externalisierende Störungen (vor allem ADHS und Störungen des Sozialverhaltens) finden sich bei Kindern mit Enuresis, oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens vor allem bei Kindern mit Miktionsaufschub und internalisierende Störungen (Angststörungen, depressive Störungen) bei Kindern mit überaktiver Blase.
•
Kinder mit umschriebenen Entwicklungsstörungen (Legasthenie, Dyskalkulie, Störungen der Sprache und des Sprechens, motorische Entwicklungsverzögerung) und mit geistiger Behinderung sind überdurchschnittlich von einer Harninkontinenz betroffen.
•
In seltenen Fällen ist die Harninkontinenz/Enuresis assoziiert mit Schlafstörungen, Parasomnien oder auch dem Schlafapnoesyndrom bei Obstruktionen der oberen Atemwege (bei sehr großen Adenoiden oder Tonsillenhypertrophie).

DIAGNOSTIK

Der diagnostische Prozess soll gewährleisten, dass eine funktionelle Harninkontinenz möglichst sicher von einer organisch bedingten Problematik abgegrenzt wird. Hierzu ist eine nichtinvasive, kindgerechte Basisdiagnostik primär ausreichend (Tab. P12-3).

Zur sinnvollen Charakterisierung einer Blasenfunktionsstörung sind fünf Aspekte bedeutsam und sollten immer erfasst werden:

•
Harninkontinenz (vorhanden oder nicht vorhanden, Häufigkeit des Symptoms)
•
Imperativer Harndrang
•
Miktionsfrequenz
•
Miktionsvolumina
•
Trinkmengen und Trinkverhalten

Basisdiagnostik

Eine standardisierte Basisdiagnostik liefert alle wichtigen Informationen. Sie umfasst Folgendes:

•
Standardisierter Anamnesefragebogen über Harninkontinenz, Hinweise für Blasenfunktionsstörungen, bedeutsame Komorbiditäten, Screening für psychische Störungen und Symptome, bisherige Therapieversuche, Familienanamnese.
•
Blasentagebuch: Trink- und Miktionsprotokoll über mindestens 2 (besser 3) Tage mit Erfassung der Miktions- und Trinkmengen (mit Zeitangaben), gegebenenfalls auch mit Messung der nächtlich ausgeschiedenen Urinmenge zur Diagnostik einer nächtlichen Polyurie.
•
14-Tage-Protokoll: Dokumentation (Strichliste) von Harninkontinenz tagsüber und in der Nacht, Nykturie, Verwendung von Windeln, Häufigkeit der Darmentleerung, Stuhlschmieren oder Einkoten.
•
Auf der Basis der Protokolle wird ein Anamnesegespräch geführt mit Familien-, Schwangerschafts-, Geburts- und Entwicklungsanamnese, Hinweisen für Teilleistungs- oder Wahrnehmungsstörungen, Belastung durch die Enuresis, Motivation zur aktiven Mitarbeit bei der Behandlung.
•
Screening für psychische Symptome: Wegen der hohen Komorbiditätsrate von psychischen Störungen wird im Rahmen der Basisdiagnostik ein entsprechendes Screening empfohlen. Bei dringendem Verdacht auf eine psychische Störung empfiehlt die ICCS die Verwendung eines validierten Breitband-Elternfragebogens – wie z.B. der Child Behavior Checklist (CBCL) oder des Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) –, vor allem für Kinder, die tagsüber einnässen und bei denen eine weiterführende kinderpsychiatrische/-psychologische Diagnostik indiziert ist. Falls sich der Verdacht bestätigt, ist eine Beratung und gegebenenfalls eine evidenzbasierte Therapie für die komorbide psychische Störung notwendig.
•
Bei der körperlichen Untersuchung ist die Inspektion der Wirbelsäule, der unteren Extremitäten und des Genitales, die neurologische Prüfung der Muskeleigenreflexe, Zehen- und Hackengang, Einbeinstand und Einbeinhüpfen erforderlich (Suche nach Hinweisen für eine neurologisch bedingte Form der Harninkontinenz) (Tab. P12-4).
•
Bei allen Formen der Enuresis/Harninkontinenz soll eine Ultraschalluntersuchung von Nieren und ableitenden Harnwegen durchgeführt werden (wenn dies bis dahin noch nicht geleistet wurde). Außerdem sollte die Weite des Enddarms gemessen werden, um nach Hinweisen für eine mögliche Obstipation zu suchen.
•
Restharn nach Miktion: wenn Restharn nachweisbar ist, sollte diese Untersuchung mehrfach wiederholt werden. Nur wiederholt nachgewiesener Restharn ist pathologisch.
•
Bei der Urinuntersuchung ist ein Streifentest (Mittelstrahlurin) meist ausreichend, bei pathologischem Urinstatus abhängig von der Symptomatik auch eine mikroskopische und bakteriologische Untersuchung.

Kriterien für die Bewertung der Basisdiagnostik finden sich in Tabelle P12-5 und ermöglichen häufig, aber nicht immer die Zuordnung zu einer der Formen der Harninkontinenz. Überschneidungen zwischen den beschrieben Formen sind möglich.

Erweiterte urologische Diagnostik

Bei Verdacht auf eine organische Grunderkrankung, bei wiederholt nachweisbarer Restharnbildung und bei sonographisch nachweisbaren Veränderungen von Nieren und Harntrakt wird eine Uroflowmetrie evtl. in Kombination mit einem Beckenboden-EMG in einer für diese Fragestellung kompetenten Spezialambulanz empfohlen. Die ICCS unterscheidet fünf Uroflowmetrie-Kurvenformen: Glocken- und Towerkurven sind normal; Plateaukurve, Stakkatokurve und unterbrochene Miktionskurve sind pathologisch. Wie bei der Diagnose „Restharn” gilt auch hier, dass erst mehrfach bestätigte pathologische Uroflowmetriebefunde die Diagnose einer Blasendysfunktion erlauben. Eine solche Untersuchung ist umso aussagekräftiger, je größer die entleerten Urinmengen sind. Anzustreben sind Miktionsmengen, die mindestens der Hälfte des dem Alter angemessenen Blasenvolumens entsprechen (1, 2, 4).

Spezielle urologische Diagnostik

Invasivere, spezielle urologische Untersuchungen sind zu diskutieren, wenn die Ultraschalluntersuchung von Nieren und Harnwegen, die mehrfach durchgeführte Restharnbestimmung und die Uroflowmetrie auffällige Befunde zeigen, wenn der Verdacht auf eine organische Ursache der Inkontinenz naheliegt (Tab. P12-6) und auch dann, wenn Pyelonephritiden in der Anamnese bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht urologisch abgeklärt worden sind. Der Nachweis von Blasenentzündungen oder einer asymptomatischen Bakteriurie bei normalem Ultraschallbefund rechtfertigt keine spezielle urologische Diagnostik.

Zu den speziellen urologischen Untersuchungen gehören Miktionszystourethrographie (MCU), Zystomanometrie (Blasendruckmessung), Video-Urodynamik, Urethrozystoskopie und das MRT der ableitenden Harnwege (Reihenfolge oder Kombination dieser Untersuchungen ist abhängig von der Verdachtsdiagnose).

Der vaginale Influx bei manchen Mädchen, bei denen es bis zu etwa zehn Minuten nach Blasenentleerung zu einer leichten Inkontinenz kommen kann, ist eine klinische Diagnose. Ursache kann gelegentlich eine gering ausgeprägte Form einer weiblichen Hypospadie oder auch eine Labiensynechie sein. Eine invasive Diagnostik ist entbehrlich.

THERAPIE

Ziel der therapeutischen Bemühungen ist der Erwerb einer möglichst vollständigen Blasenkontrolle, die Behandlung bedeutsamer Komorbiditäten und der Abbau von Sorgen und Ängsten bei Kind und Eltern sowie psychischer und sozialer Belastungen. Dabei ist Folgendes zu beachten:

•
Die Motivation von Kindern und Eltern, den therapeutischen Ratschlägen zu folgen, ist eine Grundvoraussetzung für einen Therapieerfolg, der allerdings in vielen Fällen Geduld erfordert (mehrere Monate, gegebenenfalls auch länger).
•
Harninkontinenz und Komorbiditäten müssen von Anfang an gemeinsam beachtet werden. So ist bei Nachweis eines ADHS oder einer anderen psychischen Störung eine entsprechende kinderärztliche/kinderpsychiatrische Betreuung sinnvoll, bei Nachweis einer Obstipation eine konsequente und langfristige Therapie der Darmentleerungsstörung, bei rezidivierenden symptomatischen Harnwegsinfektionen eine antibakterielle Prophylaxe.
•
Nach erfolgreicher Behandlung einer bedeutsamen Komorbidität wird immer die Harninkontinenz tags primär behandelt.
•
Bei Enuresis ist vor der Entscheidung zur Art der Therapie abzuklären, ob eine MEN oder Non-MEN vorliegt. Bei Non-MEN mit funktioneller Blasendysfunktion muss zuerst die Tagessymptomatik behandelt werden.
•
Primäre und sekundäre Formen der Enuresis nocturna werden gleich behandelt. Dabei ist die höhere psychiatrische Komorbidität der Letzteren zu berücksichtigen.

Urotherapie

Grundlage der Behandlung der Enuresis und der nichtorganischen (funktionellen) Harninkontinenz sind urotherapeutische Verfahren. Hiermit werden alle konservativen, nichtchirurgischen und nichtpharmakologischen Behandlungsverfahren von Funktionsstörungen der Blase und der Enuresis bezeichnet. Zahlreiche Elemente der Urotherapie orientieren sich an den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie. Urotherapie richtet sich immer an Kind und Eltern gemeinsam (1–6, 16, 17). Die ICCS unterscheidet Standard-Urotherapie und spezielle Urotherapie (Tab. P12-7).

Die Standard-Urotherapie umfasst fünf Themenbereiche:

1.
Information und Entmystifizierung: Am Anfang stehen kind- und elterngerechte Informationen über die Physiologie der Harnblase, die Reifung der Blasenkontrolle tagsüber und in der Nacht, die „Kommunikation” zwischen Blase und Gehirn und die Erläuterung möglicher Ursachen des Einnässens. Kindgerechte Zeichnungen und die Verwendung eines Luftballons zur Demonstration der Harnblasenfunktionen sind hilfreich. Eltern sollen davon überzeugt werden, dass Kinder mit Inkontinenz häufig nicht in der Lage sind, das Einnässen zu verhindern. Bei ihnen ist offenbar die Wahrnehmung für den Harndrang herabgesetzt oder durch andere Sinneseindrücke oder Tätigkeiten beeinträchtigt. Das von Eltern häufig beobachtete „Desinteresse” an diesem Problem ist eher als Resignation des Kindes zu verstehen. Das Einnässen der Kinder erfolgt nicht absichtlich. Vorwürfe und Bestrafungen, nicht wirksame Medikamente oder eine radikale Flüssigkeitsrestriktion ab dem späten Nachmittag belasten die Kinder zusätzlich und sollten unterbleiben.
2.
Miktionsverhalten: Die Blase sollte bei Harndrang möglichst rasch, in entspannter Haltung (bequemes Sitzen auf der Toilette) und in Ruhe entleert werden. Ein kindgerechter Toilettensitz ist notwendig, ein vollständiges Aufsetzten der Füße sollte möglich sein (Fußbank!). Anzahl und Zeitpunkt der regelmäßigen Miktionen sollen individuell mit Kind und Eltern besprochen werden. Anzustreben sind 5–7 Toilettengänge pro Tag. Regelmäßige Blasenentleerungen nach Uhrzeit können ebenfalls angeboten werden.
3.
Trinkverhalten: Die Flüssigkeitszufuhr soll sinnvoll über den Tag verteilt werden. Bei Enuresis soll zum Abend hin weniger getrunken werden, zuletzt etwa 2 Stunden vor dem Schlafengehen bzw. beim Abendessen. Die empfohlene Trinkmenge liegt bei etwa 1.000 ml im jungen Schulalter bis 1.500 ml in der Adoleszenz.
4.
Dokumentation von Symptomatik und Miktionsverhalten: Bei Enuresis wird eine fantasievolle Dokumentation der nassen und trockenen Nächte in einem Plan empfohlen (z.B. „Sonne-Wolken-Kalender“). Eine Dauer von 4 Wochen ist meistens ausreichend. Bei Inkontinenz tagsüber kann eine mehrwöchige Dokumentation der Miktionen im Rahmen eines verhaltenstherapeutischen Settings mit einem abgestuften Belohnungssystem hilfreich sein. Auch die Kooperationsbereitschaft des Kindes sollte belohnt werden.
5.
Regelmäßige Betreuung und Unterstützung: Da die Behandlung einer funktionellen Harninkontinenz bei vielen Kindern ein langwieriger Prozess ist, sind regelmäßige Kontakte, auch zur Herstellung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, wichtig.

Die Urotherapie kann Folgendes leisten:

•
Aufklärung, Entlastung und Abbau von Schuldgefühlen
•
Stärkung der Selbsthilfekompetenz
•
Anstoßen von kognitiven Veränderungsprozessen und Abbau dysfunktionaler Gedanken
•
Erkennen der Beeinflussbarkeit von Körpervorgängen
•
Reduktion der Inkontinenz
•
Steigerung der Lebensqualität

Die Wirksamkeit der Urotherapie ist in mehreren Untersuchungen und kontrollierten Studien nachgewiesen worden, ebenso auch die langfristige Wirksamkeit (bib16, bib17).

Therapie bei Enuresis nocturna

Führen einfache urotherapeutische Empfehlungen nicht zum Erfolg, stehen zwei Therapieformen zur Verfügung, die in ein urotherapeutisches Gesamtkonzept eingebunden werden sollten.

•

Behandlung mit der apparativen Verhaltenstherapie (AVT)
•

Behandlung mit Desmopressin

Eltern und Kinder sollen über Vor- und Nachteile, Risiken und Nebenwirkungen beider Therapieverfahren aufgeklärt werden. Sollten Kind und Familie beide Behandlungsmöglichkeiten ablehnen, kann in Einverständnis mit Kind und Eltern nach urotherapeutischer Beratung auch abgewartet werden, eingedenk der jährlichen Spontanheilungsrate von etwa 15%.

Apparative Verhaltenstherapie

Die apparative Verhaltenstherapie (AVT) mit einem Weckapparat (tragbares Gerät oder Bettgerät, mit Klingelton und/oder Vibration) ist Mittel der ersten Wahl, da die Langzeiterfolge im Vergleich zur Behandlung mit Desmopressin (wenn nur über einen begrenzten Zeitraum von etwa 10–12 Wochen gegeben) günstiger beurteilt werden (18). Die AVT ist nur sinnvoll, wenn

•
Kind und Eltern die Ursache der Enuresis verstanden haben,
•
neben einem ausgeprägten Leidensdruck eine ausreichende Motivation und Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit bei Kind und Eltern erkennbar ist und
•
die Familie sich die Behandlung leisten kann.

Kindern mit eindeutigen Hinweisen für eine Non-MEN und mit mehrfachen Einnässereignissen in der Nacht sollte die AVT primär nicht angeboten werden.

Ausführliche Beratung und Demonstration des Weckgeräts sind notwendig. Falls das Kind vom Geräusch des Weckapparats nicht selbst wach wird, muss es von Mutter oder Vater vollständig geweckt werden und die Blase dann entleeren. Da es sich bei der apparativen Verhaltenstherapie im Wesentlichen um eine operante Konditionierung handelt, ist es wichtig, dass das Kind positive Verstärkung (Lob, Freude), wie auch aversive Elemente der Therapie (Aufstehen, Toilettengang, Wechsel der Wäsche) bewusst erlebt.

Die Therapie soll so lange durchgeführt werden, bis 14 Nächte hintereinander trocken waren, jedoch in der Regel nicht länger als insgesamt 16 Wochen. Tritt nach 6- bis 8-wöchiger korrekter Behandlung keine Verbesserung ein, soll die Behandlung beendet oder mit weiteren verhaltenstherapeutischen Modulen kombiniert werden. Ein Verstärkerplan und ein Arousaltraining können so den Behandlungserfolg verbessern (3, 8–10, 19).

Ein Therapieerfolg bei AVT allein stellt sich bei 50–80% der Kinder nach 8–10 Wochen ein, mit einem Arousaltraining werden Erfolgsraten von bis zu 90% berichtet. Rückfälle werden bei 15–30% der Kinder in den ersten 6 Monaten nach Behandlung beobachtet und es wird empfohlen, direkt wieder mit einer Alarmtherapie zu beginnen. Die langfristigen Erfolgsraten liegen bei etwa 50%. Dabei werden etwa ²/₃ der Kinder trocken und schlafen in der Nacht durch, ¹/₃ der Kinder werden rechtzeitig wach und gehen zur Toilette (Nykturie). Dies gilt vor allem für Kinder mit Non-MEN.

Desmopressin-Therapie

Die Therapie mit Desmopressin hat ihre Berechtigung bei Kindern und Familien,

•
die eine AVT ablehnen oder bei denen die familiäre Situation diese nicht zulässt,
•
bei denen eine AVT trotz richtiger Anwendung erfolglos war,
•
wenn die Familie nach Information über die beiden Behandlungsmöglichkeiten sich für die Behandlung mit Desmopressin entscheidet und/oder
•
wenn ein sehr hoher Leidensdruck besteht, der eine rasche Besserung der Symptomatik erfordert.

Immer ist darauf zu achten, dass am Abend eine Trinkmenge von 250 ml nicht überschritten wird. Die Therapie (s. Tab. P12-8) wird begonnen mit der einmaligen abendlichen Gabe von 0,2 mg einer Desmopressin-Tablette oder einer Schmelztablette mit einer Dosis von 120 μg. Eine Dosiserhöhung auf 0,4 mg bzw. 240 μg bei unzureichendem Therapieeffekt nach 2 Wochen wird empfohlen. Eine weitere Dosiserhöhung ist nicht sinnvoll. Die Anwendung der Schmelztablette bietet möglicherweise Vorteile in der Sicherheit der Anwendung und der Adhärenz. Etwa 70% der Kinder sprechen rasch auf die Behandlung an: 30% der Kinder sind volle, 40% partielle Responder und 30% Non-Responder. Falls erfolgreich, kann Desmopressin maximal 3 Monate täglich genommen werden, dann sollte die Behandlung beendet oder schrittweise reduziert werden. Wird Desmopressin abrupt abgesetzt, kommt es bei vielen Kindern zu einem Rückfall. Nur 18–38% der Kinder bleiben bei dieser Therapieform langfristig nach Absetzen trocken – verglichen mit einer Spontanremission von 15% pro Jahr (20).

Sollte eine der beiden angebotenen Behandlungsverfahren versagen, wird ein pragmatisches Vorgehen empfohlen: Bei fehlendem Erfolg mit der einen Methode wird auf die jeweils andere gewechselt, d.h. von AVT auf Desmopressin und umgekehrt.

Bei Therapieresistenz ist eine erneute detaillierte Basisdiagnostik zu empfehlen. Nach Hinweisen für eine Non-MEN und nach möglichen Komorbiditäten, vor allem nach einer nicht offensichtlichen Obstipation, sollte gesucht werden. Auch psychische Störungen, die nicht adäquat diagnostiziert wurden oder neu entstanden sein können, sollten erkannt und behandelt werden.

Die Therapie einer MEN mit einem Anticholinergikum ist nicht sinnvoll. Eine mögliche Indikation für die Anwendung besteht dann, wenn sich Hinweise für eine überaktive Blasendysfunktion finden. Bei Non-MEN und kleinkapazitärer Blase kann die kombinierte Anwendung eines Anticholinergikums mit einer AVT oder mit Desmopressin bei gezielter Indikation wirksam sein. Therapieerfolge sind abhängig von dem Ausmaß der eingeschränkten Blasenkapazität. Eine eindeutige Evidenz dieser Behandlungsmöglichkeiten ist bisher nicht nachgewiesen.

Imipramin als trizyklisches Antidepressivum sollte angesichts zahlreicher unerwünschter Nebenwirkungen und erheblicher Toxizität bei Überdosierung nur noch als Mittel der dritten Wahl in der Hand eines in der Anwendung dieses Medikaments erfahrenen Arztes bzw. in einer spezialisierten Einrichtung angeboten werden. Neben zerebralen Symptomen (Müdigkeit, Angst, Übelkeit, Schlafstörungen) sind vor allem kardiale Nebenwirkungen (Arrhythmien) gefürchtet.

Therapie bei nichtorganischer (funktioneller) Harninkontinenz am Tag

Bei allen Kindern sollte die Behandlung mit einfachen urotherapeutischen Maßnahmen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Programmen begonnen werden. Bei mehr als 50% der Patienten führen diese Maßnahmen zum Erfolg (bib2, bib16).

Überaktive Blase/Dranginkontinenz

Bei überaktiver Blase/Dranginkontinenz ist ein Behandlungsversuch mit Anticholinergika/ Antimuscarinica (Tab. P12-9) sinnvoll, wenn urotherapeutische Maßnahmen allein nicht erfolgreich sind. Allerdings liegt die Erfolgsrate einer anticholinergen Therapie nur bei höchstens 60% mit hoher Rückfallquote nach Beendigung der Therapie. Zugelassen im Kindesalter sind Propiverin und Oxybutynin ab dem 5. Lebensjahr, Trospiumchlorid ab dem 12. Lebensjahr. Die Nebenwirkungsrate von Propiverin (bei etwa 4%) im Vergleich zu Oxybutynin (bei bis zu 16%) ist deutlich geringer. Tertiäre Amine (Propiverin, Oxybutynin) passieren die Blut-Hirn-Schranke und sind für zentralnervöse Nebenwirkungen verantwortlich. Trospiumchlorid als quartäre Ammoniumverbindung passiert die Blut-Hirn-Schranke nur in geringem Maße und zeigt daher weniger zerebrale Nebenwirkungen, wird aber aus dem Magen-Darm-Trakt relativ schlecht resorbiert. Die Therapie wird mit einschleichender Dosis begonnen und dann auf die empfohlene Höchstdosis gesteigert. Eine Besserung der Symptomatik sollte spätestens 4 Wochen nach Ausdosierung des Medikaments sichtbar werden. Tritt keine Besserung ein, wird die Therapie beendet. Ist die Gabe des Arzneimittels erfolgreich, wird die Behandlung für etwa 6 Monate beibehalten und dann nicht abrupt beendet, sondern langsam reduziert. Bei Verschlechterung der Symptomatik kann mit der zuvor erfolgreichen Dosis weiterbehandelt werden. Eine dauerhafte Kontinenz wird häufig erst nach 2–3 Jahren erreicht.

Die sakrale Neuromodulation ist in mehreren Studien bei Kindern mit therapieresistenter überaktiver Blase angewendet worden und hat sich bei einem Teil der Kinder als eine wirksame Behandlungsmethode erwiesen. Die Behandlung wird zumeist mit transkutanen Elektroden (TENS) zu Hause durchgeführt. Der Wirkmechanismus (Dämpfung des Detrusors) ist nicht geklärt. Die Anwendung von TENS sollte im Rahmen einer Urotherapie durchgeführt werden (4).

Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

Kinder mit Miktionsaufschub sollen lernen, die Blase häufiger und zu bestimmten Zeiten, die sich am Tagesrhythmus orientieren, in Ruhe, mit Zeit und entspannt zu entleeren. Als Ziel werden 5–7 Miktionen am Tag vereinbart. Im Rahmen der urotherapeutischen Behandlung wird gemeinsam mit Kind und Familie abgesprochen, dass z.B. die Eltern ihr Kind regelmäßig zur Toilette schicken sollen. Es können auch regelmäßige Zeitpunkte vereinbart werden, an denen die Kinder ihre Blase entleeren. Der Einsatz programmierbarer Uhren oder Handys, die die Kinder an die Miktion erinnern sollen, hat sich bewährt. Bei all diesen Maßnahmen sollen Protokolle, Verstärkerpläne und Belohnungssysteme eingesetzt werden. Eine Pharmakotherapie der Blase ist nicht indiziert.

Dyskoordinierte Miktion

Kernproblem bei dyskoordinierter Miktion ist die gestörte Interaktion von Detrusor- und Beckenbodenmuskulatur während der Miktion. Im Zentrum der therapeutischen Bemühungen steht somit die entspannte Miktion. Maßnahmen zur besseren Wahrnehmung für Harnblase und Beckenboden sowie Entspannungsübungen sind hilfreich (Physiotherapie). Wenn einfache urotherapeutische Empfehlungen nicht erfolgreich sind, kommen bei der dyskoordinierten Miktion Biofeedbackmethoden mit optischen oder akustischen Signalen zum Einsatz (21).

In seltenen Fällen ist über eine Behandlung mit alpha-1-adrenergen Antagonisten berichtet worden mit dem Ziel, den Tonus des inneren Sphinkters zu verringern. Nach der ICCS ist jedoch eine Pharmakotherapie nicht zu empfehlen.

Seltene Harninkontinenzformen

Bei der unteraktiven Blase kann neben der Urotherapie ein intermittierender Einmalkatheterismus indiziert sein. Bei der Lachinkontinenz kommen neben der Urotherapie Entspannungsverfahren, verhaltenstherapeutische klassische Konditionierungen und eine Pharmakotherapie mit Methylphenidat (wegen der Komorbidität mit dem Kataplexie/Narkolepsie-Komplex) zum Einsatz. Bei Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz) stehen spezielle urotherapeutische Interventionen im Vordergrund.

EMPFEHLUNGEN FÜR KINDER MIT MANGELNDEM THERAPIEERFOLG (KONTINENZSCHULUNG)

Für Kinder, bei denen die Diagnose einer nichtorganischen (funktionellen) Harninkontinenz mit Einnässen am Tag oder Non-MEN gestellt wurde, bei denen bedeutsame Komorbiditäten ausreichend behandelt sind und die nach ausführlicher Beratung, regelmäßigen Kontrolluntersuchungen und Beratungen (Instruktionen) weiter tagsüber und meist auch in der Nacht einnässen, wurden Modelle einer Kontinenzschulung entwickelt und sollen empfohlen werden. Erste Prä-Post-Studien zeigen positive Effekte nicht nur bezüglich Harninkontinenz und Enuresis, sondern auch bezüglich begleitender psychischer Symptome und der Lebensqualität in betroffenen Familien.

Anmerkung: Fragebögen und Protokollsysteme finden sich im Anhang der AWMF-Leitlinie, Registernummer 028/026, „Enuresis und nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen” (www.awmf.org/leitlinien/detail/II/028-026.html).

Verfahren zur Konsensbildung

Erstellung im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) in Kooperation mit nachstehend aufgeführten Fachgesellschaften, Arbeitskreisen und Vereinen.

Mitglieder der Expertengruppe

C. Bachmann (Marburg), R. Beetz (Mainz), G. Bürk (Datteln), M. Claßen (Bremen), E. Gäbel (Essen), D. Filipas-Wackenhut (Wiesbaden), F. Frotscher (Oranienburg), M. Goepel (Velbert), A. von Gontard (Homburg/Saar), M. Heinrich (München), T. Henne (Hamburg), U. Huebner (Hamburg), E. Janhsen-Podien (Bremen), K. M. Keller (Wiesbaden), E. Kuwertz-Bröking (Münster), J. Krebber (Köln), D. Marschall-Kehrel (Frankfurt), U. Mendes (Berlin), M. Palta (Hamm), U. Rolle (Frankfurt), A. Schroeder (Regensburg), D. Schultz-Lampel (Villingen-Schwenningen), R. G. Siefen (Bochum), M. Stehr (Nürnberg), C. Steuber (Bremen), R. Stein (Mainz), J. Störmann (Osnabrück)

Teilnehmende Fachgesellschaften, Berufsverbände, Arbeitsgemeinschaften, Arbeitskreise

•

Arbeitskreis Kinderurologie der Akademie der deutschen Urologen
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Arbeitskreis Urologische Funktionsdiagnostik und Urologie der Frau
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Arbeitsgemeinschaft Kinderurologie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie
•

Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Psychosomatik e.V. innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (AGPPS)
•

Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)
•

Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e.V. (BKJJP)
•

Bundesvereinigung Verhaltenstherapie im Kindes- und Jugendalter (BVKJ)
•

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)
•

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP)
•

Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ)
•

Deutsche Kontinenzgesellschaft
•

Gesellschaft Pädiatrische Nephrologie (GPN)
•

Gesellschaft pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE)
•

Konsensusgruppe Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (KgKS)

Leitlinienkoordination

E. Kuwertz-Bröking, Münster; A. von Gontard, Homburg

Erste Fassung: 12/2015

Nächste Aktualisierung geplant: 12/2020

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