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978-3-437-22345-7
Elsevier GmbH
Formen der kindlichen Harninkontinenz
Harninkontinenz | Kontinuierlich, intermittierend |
Physiologische Harninkontinenz | Bis 5 Jahre |
Organische Harninkontinenz |
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Nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz | Definition: unwillkürlicher Urinverlust nach Ausschluss struktureller Anomalien des Harntrakts, epileptischer Anfälle, neurologischer oder anderer nichtpsychiatrischer Erkrankungen Intermittierende Harninkontinenz:
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Primäre/sekundäre Inkontinenz |
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Enuresis (Enuresis nocturna) |
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Nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz am Tag (im Wachzustand) | Häufig:
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Bladder Bowel Dysfunction | Assoziation: Entleerungsstörungen von Blase und Darm (Obstipation und Stuhlinkontinenz) |
Komorbiditäten bei Harninkontinenz
Nephrologisch/Urologisch |
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Gastroenterologisch |
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Kinder- und jugendpsychiatrisch |
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Entwicklungsstörungen/Entwicklungsverzögerung |
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Schlafstörungen |
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Diagnostik bei kindlicher Harninkontinenz
Basisdiagnostik |
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Erweiterte urologische Diagnostik |
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Spezielle urologische Diagnostik (abhängig von der Fragestellung) |
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Spezielle Diagnostik bei Komorbidität |
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Klinische Befunde bei okkulter spinaler Dysraphie
Hautveränderungen bei Spina bifida occulta und Sakralwirbelfehlbildungen im Bereich der LWS und des Os sacrum |
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Orthopädische und neurologische Symptome |
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Basisdiagnostik einer Harninkontinenz: normale und auffällige Befunde
Miktionsfrequenz | Vermindert: ≤ 3 oder weniger Miktionen/Tag Vermehrt: ≥ 8 oder mehr Miktionen/Tag |
Restharn (mehrfache Bestimmung bis 5 Minuten nach Miktion erforderlich) | Kinder ≤ 6 Jahre: > 20 ml Kinder ≥ 7 Jahre: > 10 ml |
Blasenwanddicke | Bei gefüllter Harnblase: < 3 mm Bei leerer Harnblase: < 5 mm |
Rektumdurchmesser | Hinweise für eine Obstipation: Rektumdurchmesser > 30 mm + Pelottierung der gefüllten Blase durch Stuhlmassen im Rektum (ICCS) |
Blasenkapazität (in ml) (zu erwartendes Miktionsvolumen, bezogen auf das Alter) | [Alter des Kindes (J) + 1] × 30 (in ml) (anwendbar bis 12. Lebensjahr) Spanne: 65%–150% des zu erwartenden Volumens |
Kleine Blasenkapazität | < 65% des zu erwartenden Miktionsvolumens |
Große Blasenkapazität | > 150% des zu erwartenden Miktionsvolumens |
Nächtliche Polyurie | Nächtliche Urinausscheidung > 130% der für das Alter zu erwartenden Blasenkapazität (Miktionsvolumen) |
Polyurie | Urinmenge > 4 ml/kg/Stunde oder > 1.200 ml/m2 KOF/Tag |
Organische Ursachen einer Harninkontinenz bei Kindern < 5 Jahre
Strukturell |
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Neurogen |
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Andere |
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Elemente der Urotherapie
Elemente der Standard-Urotherapie (ICCS) |
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• Anleitung zur regelmäβigen Darmentleerung | |
• Instruktionen zu Trink- und Ernährungsverhalten | |
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Elemente der speziellen Urotherapie |
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Behandlung mit Desmopressin
Dosierungsempfehlung | Wirkungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen |
Einnahme 30–60 Min. vor dem Einschlafen Tablette: (erhältlich mit 0,1 und 0,2 mg)
(erhältlich mit 60, 120 und 240 μg)
therapeutisch wirksamer Dosis, dann Therapie ausschleichen Maximale Trinkmenge am Abend: 250 ml Therapie beenden, wenn eine Woche nach Einnahme der empfohlenen Höchstdosis kein Behandlungserfolg eintritt |
Wirkungen:
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Behandlung mit Anticholinergika
Arzneimittel | Dosisempfehlungen | Nebenwirkungen |
Propiverin-Hydrochlorid | 0,8 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen |
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Oxybutynin (nicht zugelassen für Kinder < 5 Jahre) |
Kinder 5–10 Jahre:
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Trospiumchlorid (zugelassen ab 12. Lebensjahr) |
2–3 × 5(−10) mg/Tag Erwachsene: bis 3 × 15 mg/Tag |
Enuresis und nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen (S2k)
DEFINITIONEN UND FORMEN DER HARNINKONTINENZ
Einnässen in der Nacht (im Schlaf)
•
Bei deutlicher familiärer Disposition besteht eine Arousaldysfunktion: Der Reiz der sich füllenden oder entleerenden Blase wird nicht durch eine adäquate Aktivierung des Arousals beantwortet.
•
Kortikale dämpfende Einflüsse auf die nächtliche Detrusoraktivität, die über das pontine Miktionszentrum vermittelt werden, sind noch nicht ausgereift.
•
Bei einer Subgruppe von Kindern findet sich eine noch nicht ausgereifte zirkadiane Rhythmik der ADH-Sekretion mit nächtlicher Polyurie.
Einnässen am Tag (im Wachzustand)
•
Die häufigste Form ist die überaktive Blase („overactive bladder“, OAB). Inkontinenz bei OAB wird als Dranginkontinenz bezeichnet. Ursache ist sehr wahrscheinlich eine verzögerte Reifung der zentralen Detrusorhemmung mit familiärer Häufung. Typisch ist der oft plötzliche und heftige imperative Harndrang („urgency“), der von den Kindern mit Haltemanövern beantwortet wird. Meist finden sich kleine Miktionsvolumina bei reduzierter Blasenkapazität. Einschießende Detrusorkontraktionen können zur Inkontinenz führen, ohne dass die Kinder dies bemerken. Bei Non-MEN finden sich häufig Symptome einer OAB ohne Inkontinenz tagsüber.
•
Der Miktionsaufschub ist zu verstehen als Verhaltensstörung gegenüber der Miktion, die (meist unbewusst) hinausgezögert wird, typischerweise bei intensivem Spiel, beim Fernsehen oder vor dem Computer, aber auch bei Ekel vor verschmutzten Schultoiletten. Meist finden sich große Miktionsvolumina und seltene Miktionen, abhängig von der Trinkmenge. Bei starker Blasenfüllung kommt es zu Haltemanövern mit Inkontinenz, aber die imperative Drangsymptomatik fehlt.
•
Bei der dyskoordinierten Miktion („dysfunctional voiding“, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination, DSD) liegt eine Störung der Entleerungsphase mit habitueller Kontraktion des Beckenbodens bei gleichzeitiger Detrusorkontraktion vor. Die Genese dieser Blasenentleerungsstörung ist im Einzelnen unklar: möglicherweise spielen verzögerte Reifungsprozesse eine Rolle, aber auch ein erlerntes Fehlverhalten bei Miktion wird diskutiert. Die Miktion kommt verzögert in Gang, imperativer Harndrang ist möglich, Haltemanöver werden beobachtet. Miktionsvolumina sind normal oder vergrößert. Die Diagnose kann letztlich nur durch eine wiederholt durchgeführte Uroflowmetrie mit dann typischer stakkatoartiger Miktionskurve gestellt werden.
•
Bei der unteraktiven Blase (früher: „lazy bladder“) kommt die Miktion verzögert in Gang und verläuft mit Unterbrechungen (fraktionierte Miktion in der Uroflowmetrie). Zur Blasenentleerung wird die Bauchpresse benutzt, da der Detrusor keine ausreichende Kontraktilität entwickelt. Dieses Störungsbild findet sich entweder idiopathisch oder als Endzustand bei ausgeprägtem Miktionsaufschub.
Seltene Formen einer Harninkontinenz
EPIDEMIOLOGIE
LEBENSQUALITÄT
RISIKOFAKTOREN UND KOMORBIDITÄTEN
•
Stuhlentleerungsprobleme (Obstipation und Stuhlinkontinenz) sind die häufigsten mit Harninkontinenz tagsüber assoziierten Störungen, bis zu 35% der Kinder sind betroffen. Offenbar gibt es auf der Ebene der nervalen Steuerung von Blase und Darm pathophysiologische Verknüpfungen („bladder and bowel dysfunction“) (11).
•
Harnwegsinfektionen (HWI): In Abgrenzung zu HWI mit sekundärer, vorübergehender Inkontinenz finden sich rezidivierende symptomatische Harnwegsinfektionen (Zystourethritis) oder eine asymptomatische Bakteriurie bei vielen Mädchen mit funktioneller Blasendysfunktion, bei Jungen nur selten. Restharnbildung bei dyskoordinierter Miktion gilt als Risikofaktor für HWI. Die Pathogenese der häufigen HWI bei Mädchen mit überaktiver Blase ist unklar. Auch die Assoziation von Blasendysfunktion, vesikoureteralem Reflux und HWI ist nachgewiesen und gilt als Risikofaktor für Pyelonephritiden und entzündliche Nierenparenchymschäden. Besonders gefährdet sind Kinder mit dyskoordinierter Miktion.
•
Kinder- und jugendpsychiatrische Störungen: Klinisch relevante psychische Störungen zeigen 20–30% der Kinder mit sekundärer Enuresis und Non-MEN, 20–40% mit einer Harninkontinenz tagsüber und 30–50% mit einer Stuhlinkontinenz, verglichen mit 10% der kontinenten Kinder. Die Komorbiditätsrate von psychischen Störungen ist bei Kindern mit Bladder Bowel Dysfunction besonders ausgeprägt. Kinder mit primärer MEN zeigen nur eine gering erhöhte Rate an psychiatrischen Störungen gegenüber der Normalbevölkerung. Externalisierende Störungen (vor allem ADHS und Störungen des Sozialverhaltens) finden sich bei Kindern mit Enuresis, oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens vor allem bei Kindern mit Miktionsaufschub und internalisierende Störungen (Angststörungen, depressive Störungen) bei Kindern mit überaktiver Blase.
•
Kinder mit umschriebenen Entwicklungsstörungen (Legasthenie, Dyskalkulie, Störungen der Sprache und des Sprechens, motorische Entwicklungsverzögerung) und mit geistiger Behinderung sind überdurchschnittlich von einer Harninkontinenz betroffen.
•
In seltenen Fällen ist die Harninkontinenz/Enuresis assoziiert mit Schlafstörungen, Parasomnien oder auch dem Schlafapnoesyndrom bei Obstruktionen der oberen Atemwege (bei sehr großen Adenoiden oder Tonsillenhypertrophie).
DIAGNOSTIK
•
Harninkontinenz (vorhanden oder nicht vorhanden, Häufigkeit des Symptoms)
•
Imperativer Harndrang
•
Miktionsfrequenz
•
Miktionsvolumina
•
Trinkmengen und Trinkverhalten
Basisdiagnostik
•
Standardisierter Anamnesefragebogen über Harninkontinenz, Hinweise für Blasenfunktionsstörungen, bedeutsame Komorbiditäten, Screening für psychische Störungen und Symptome, bisherige Therapieversuche, Familienanamnese.
•
Blasentagebuch: Trink- und Miktionsprotokoll über mindestens 2 (besser 3) Tage mit Erfassung der Miktions- und Trinkmengen (mit Zeitangaben), gegebenenfalls auch mit Messung der nächtlich ausgeschiedenen Urinmenge zur Diagnostik einer nächtlichen Polyurie.
•
14-Tage-Protokoll: Dokumentation (Strichliste) von Harninkontinenz tagsüber und in der Nacht, Nykturie, Verwendung von Windeln, Häufigkeit der Darmentleerung, Stuhlschmieren oder Einkoten.
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Auf der Basis der Protokolle wird ein Anamnesegespräch geführt mit Familien-, Schwangerschafts-, Geburts- und Entwicklungsanamnese, Hinweisen für Teilleistungs- oder Wahrnehmungsstörungen, Belastung durch die Enuresis, Motivation zur aktiven Mitarbeit bei der Behandlung.
•
Screening für psychische Symptome: Wegen der hohen Komorbiditätsrate von psychischen Störungen wird im Rahmen der Basisdiagnostik ein entsprechendes Screening empfohlen. Bei dringendem Verdacht auf eine psychische Störung empfiehlt die ICCS die Verwendung eines validierten Breitband-Elternfragebogens – wie z.B. der Child Behavior Checklist (CBCL) oder des Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) –, vor allem für Kinder, die tagsüber einnässen und bei denen eine weiterführende kinderpsychiatrische/-psychologische Diagnostik indiziert ist. Falls sich der Verdacht bestätigt, ist eine Beratung und gegebenenfalls eine evidenzbasierte Therapie für die komorbide psychische Störung notwendig.
•
Bei der körperlichen Untersuchung ist die Inspektion der Wirbelsäule, der unteren Extremitäten und des Genitales, die neurologische Prüfung der Muskeleigenreflexe, Zehen- und Hackengang, Einbeinstand und Einbeinhüpfen erforderlich (Suche nach Hinweisen für eine neurologisch bedingte Form der Harninkontinenz) (Tab. P12-4).
•
Bei allen Formen der Enuresis/Harninkontinenz soll eine Ultraschalluntersuchung von Nieren und ableitenden Harnwegen durchgeführt werden (wenn dies bis dahin noch nicht geleistet wurde). Außerdem sollte die Weite des Enddarms gemessen werden, um nach Hinweisen für eine mögliche Obstipation zu suchen.
•
Restharn nach Miktion: wenn Restharn nachweisbar ist, sollte diese Untersuchung mehrfach wiederholt werden. Nur wiederholt nachgewiesener Restharn ist pathologisch.
•
Bei der Urinuntersuchung ist ein Streifentest (Mittelstrahlurin) meist ausreichend, bei pathologischem Urinstatus abhängig von der Symptomatik auch eine mikroskopische und bakteriologische Untersuchung.
Erweiterte urologische Diagnostik
Spezielle urologische Diagnostik
THERAPIE
•
Die Motivation von Kindern und Eltern, den therapeutischen Ratschlägen zu folgen, ist eine Grundvoraussetzung für einen Therapieerfolg, der allerdings in vielen Fällen Geduld erfordert (mehrere Monate, gegebenenfalls auch länger).
•
Harninkontinenz und Komorbiditäten müssen von Anfang an gemeinsam beachtet werden. So ist bei Nachweis eines ADHS oder einer anderen psychischen Störung eine entsprechende kinderärztliche/kinderpsychiatrische Betreuung sinnvoll, bei Nachweis einer Obstipation eine konsequente und langfristige Therapie der Darmentleerungsstörung, bei rezidivierenden symptomatischen Harnwegsinfektionen eine antibakterielle Prophylaxe.
•
Nach erfolgreicher Behandlung einer bedeutsamen Komorbidität wird immer die Harninkontinenz tags primär behandelt.
•
Bei Enuresis ist vor der Entscheidung zur Art der Therapie abzuklären, ob eine MEN oder Non-MEN vorliegt. Bei Non-MEN mit funktioneller Blasendysfunktion muss zuerst die Tagessymptomatik behandelt werden.
•
Primäre und sekundäre Formen der Enuresis nocturna werden gleich behandelt. Dabei ist die höhere psychiatrische Komorbidität der Letzteren zu berücksichtigen.
Urotherapie
1.
Information und Entmystifizierung: Am Anfang stehen kind- und elterngerechte Informationen über die Physiologie der Harnblase, die Reifung der Blasenkontrolle tagsüber und in der Nacht, die „Kommunikation” zwischen Blase und Gehirn und die Erläuterung möglicher Ursachen des Einnässens. Kindgerechte Zeichnungen und die Verwendung eines Luftballons zur Demonstration der Harnblasenfunktionen sind hilfreich. Eltern sollen davon überzeugt werden, dass Kinder mit Inkontinenz häufig nicht in der Lage sind, das Einnässen zu verhindern. Bei ihnen ist offenbar die Wahrnehmung für den Harndrang herabgesetzt oder durch andere Sinneseindrücke oder Tätigkeiten beeinträchtigt. Das von Eltern häufig beobachtete „Desinteresse” an diesem Problem ist eher als Resignation des Kindes zu verstehen. Das Einnässen der Kinder erfolgt nicht absichtlich. Vorwürfe und Bestrafungen, nicht wirksame Medikamente oder eine radikale Flüssigkeitsrestriktion ab dem späten Nachmittag belasten die Kinder zusätzlich und sollten unterbleiben.
2.
Miktionsverhalten: Die Blase sollte bei Harndrang möglichst rasch, in entspannter Haltung (bequemes Sitzen auf der Toilette) und in Ruhe entleert werden. Ein kindgerechter Toilettensitz ist notwendig, ein vollständiges Aufsetzten der Füße sollte möglich sein (Fußbank!). Anzahl und Zeitpunkt der regelmäßigen Miktionen sollen individuell mit Kind und Eltern besprochen werden. Anzustreben sind 5–7 Toilettengänge pro Tag. Regelmäßige Blasenentleerungen nach Uhrzeit können ebenfalls angeboten werden.
3.
Trinkverhalten: Die Flüssigkeitszufuhr soll sinnvoll über den Tag verteilt werden. Bei Enuresis soll zum Abend hin weniger getrunken werden, zuletzt etwa 2 Stunden vor dem Schlafengehen bzw. beim Abendessen. Die empfohlene Trinkmenge liegt bei etwa 1.000 ml im jungen Schulalter bis 1.500 ml in der Adoleszenz.
4.
Dokumentation von Symptomatik und Miktionsverhalten: Bei Enuresis wird eine fantasievolle Dokumentation der nassen und trockenen Nächte in einem Plan empfohlen (z.B. „Sonne-Wolken-Kalender“). Eine Dauer von 4 Wochen ist meistens ausreichend. Bei Inkontinenz tagsüber kann eine mehrwöchige Dokumentation der Miktionen im Rahmen eines verhaltenstherapeutischen Settings mit einem abgestuften Belohnungssystem hilfreich sein. Auch die Kooperationsbereitschaft des Kindes sollte belohnt werden.
5.
Regelmäßige Betreuung und Unterstützung: Da die Behandlung einer funktionellen Harninkontinenz bei vielen Kindern ein langwieriger Prozess ist, sind regelmäßige Kontakte, auch zur Herstellung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, wichtig.
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Aufklärung, Entlastung und Abbau von Schuldgefühlen
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Stärkung der Selbsthilfekompetenz
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Anstoßen von kognitiven Veränderungsprozessen und Abbau dysfunktionaler Gedanken
•
Erkennen der Beeinflussbarkeit von Körpervorgängen
•
Reduktion der Inkontinenz
•
Steigerung der Lebensqualität
Therapie bei Enuresis nocturna
-
•
Behandlung mit der apparativen Verhaltenstherapie (AVT)
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Behandlung mit Desmopressin
Apparative Verhaltenstherapie
•
Kind und Eltern die Ursache der Enuresis verstanden haben,
•
neben einem ausgeprägten Leidensdruck eine ausreichende Motivation und Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit bei Kind und Eltern erkennbar ist und
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die Familie sich die Behandlung leisten kann.
Desmopressin-Therapie
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die eine AVT ablehnen oder bei denen die familiäre Situation diese nicht zulässt,
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bei denen eine AVT trotz richtiger Anwendung erfolglos war,
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wenn die Familie nach Information über die beiden Behandlungsmöglichkeiten sich für die Behandlung mit Desmopressin entscheidet und/oder
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wenn ein sehr hoher Leidensdruck besteht, der eine rasche Besserung der Symptomatik erfordert.
Therapie bei nichtorganischer (funktioneller) Harninkontinenz am Tag
Überaktive Blase/Dranginkontinenz
Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
Dyskoordinierte Miktion
Seltene Harninkontinenzformen
EMPFEHLUNGEN FÜR KINDER MIT MANGELNDEM THERAPIEERFOLG (KONTINENZSCHULUNG)
Verfahren zur Konsensbildung
Mitglieder der Expertengruppe
Teilnehmende Fachgesellschaften, Berufsverbände, Arbeitsgemeinschaften, Arbeitskreise
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Arbeitskreis Kinderurologie der Akademie der deutschen Urologen
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Arbeitskreis Urologische Funktionsdiagnostik und Urologie der Frau
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Arbeitsgemeinschaft Kinderurologie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie
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Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Psychosomatik e.V. innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (AGPPS)
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Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)
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Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e.V. (BKJJP)
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Bundesvereinigung Verhaltenstherapie im Kindes- und Jugendalter (BVKJ)
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Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)
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Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP)
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Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ)
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Deutsche Kontinenzgesellschaft
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Gesellschaft Pädiatrische Nephrologie (GPN)
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Gesellschaft pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE)
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Konsensusgruppe Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (KgKS)
Leitlinienkoordination
LITERATUR
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Chang SJ, Van Laecke E, Bauer SB, von Gontard A, Bagli D, Bower WF, Renson C, Kawauchi A, Yang SS. Treatment of daytime urinary incontinen A standardization document from the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. doi: 10.1002/nau.22911. [Epub ahead of print], 2015.14
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