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B978-3-437-22061-6.50640-6

10.1016/B978-3-437-22061-6.50640-6

978-3-437-22061-6

Epiphyseolysis Capitis Femoris (ECF) – Kurzfassung

R. KRAUSPE

C. ZILKENS

M. JÄGER

Synonyme: ECF, Hüftkopfepiphysenlösung, SCFE (slipped capital femoral epiphysis), ICD 10: M 93.0

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Die ECF gehört zu den präarthrotischen Deformitäten und stellt eine Ursache für die Entstehung einer vorzeitigen Coxarthrose im frühen Erwachsenenalter dar.
Es besteht eine Korrelation zwischen der Schwere des Abrutsches und dem Langzeitverlauf.

Definition

Erkrankung des Jugendlichen im Präpubertäts- bis frühen Pubertätsalter, bei der sich die Hüft-kopfepiphyse in der Wachstumsfuge von der Metaphyse löst.

Ätiologie und Pathogenese

Komplexe und multifaktorielle Ätiologie und Pathogenese.
Betroffene sind in der Regel zwischen dem 11. und 15. Lebensjahr.
Jungen und Mädchen sind im Verhältnis von ca. 2 bis 3:1 betroffen.
Inzidenz 4–5/100.000 aller präpubertärer und pubertärer Kinder/Jugendlichen.
Variation zwischen verschiedenen Populationen mit höherer Inzidenz in Gruppen mit höherem durchschnittlichem Körpergewicht.
Linke Hüfte etwas häufiger betroffen als die rechte, beiderseitiges Auftreten im Verlauf in bis zu 60–80%.
Hereditäre Faktoren werden kontrovers diskutiert.
Endokrine, systemische und immunologische Faktoren führen zu einer biomechanischen Instabilität der Wachstumsfuge.
Neben Fettleibigkeit führt die schräge Stellung der Epiphyse während der Pubertät zu höheren Scherkräften zwischen Metaphyse und Epiphyse.
Diese Scherkräfte können erhöht werden durch eine verminderte Antetorsion des Schenkelhalses (relative Retrotorsion) einen verminderten CCD-Winkel und ein tiefes Azetabulum.

Klassifikationen

Klassifikationen.

Tabelle W4-1
Zeitlich
  • Akut

  • Akut auf chronisch

  • Chronisch

  • Symptome < 3 Wochen, plötzlicher Symptombeginn

  • Zunächst chronische, dann akute Symptome

  • Symptome > 3 Wochen, Symptome wechselnd

Klinisch Stabil Instabil Geh- und stehfähig, kein Erguss, Remodeling möglich Nicht geh- und stehfähig, Erguss, kein Remodeling
Röntgen-morphologisch
  • Mild (Grad I)

  • Moderat (Grad II)

  • Schwer (Grad III)

  • Abrutsch < 30°

  • Abrutsch 30–50° (60°)

  • Abrutsch > 50° (60°)

LEITSYMPTOME

Leisten-, Oberschenkel- oder Knieschmerzen in Verbindung mit einem hinkenden Gangbild. Bei akuter instabiler ECF besteht eine akute Geh- und Stehunfähigkeit, ähnlich wie bei einer Schenkelhalsfraktur.
Ursachen der Schmerzen können sein:
  • a.

    intraartikuläres Hämatom,

  • b.

    Erguss,

  • c.

    Ischämie (Kompartmentsyndrom des Knochens),

  • d.

    Synovitis und muskuläre Dysbalancen durch die pathologische Biomechanik. Knieschmerzen können das einzige Symptom sein.

Häufig sind milde Bewegungsschmerzen mit eingeschränkter Innenrotation und Abduktion. Drehmann-Zeichen positiv: Die Beugung des Hüftgelenkes führt zu einer zwangsläufigen Außenrotation.
Inzidenz einer beidseitigen ECF:
  • Bei Erstdiagnose: ca. 20%

  • Langzeitverlauf: bis zu 60–80%

DIAGNOSTIK

Bildgebende Diagnostik

Anteroposteriore und seitliche Röntgenbilder beider Hüftgelenke sind obligat.
Auf dem anteroposterioren (a.p.) Röntgenbild kann sich die Wachstumsfuge geweitet mit verschwommenen Rändern darstellen, die Epiphyse kann trotz erheblichen Abrutsches nach hinten und unten normal erscheinen.
Auf der seitlichen Aufnahme ist die klassische Deformität mit posteriorem Abrutsch und Fehlstellung der Epiphyse einfacher zu erkennen als auf der a.p.-Aufnahme
Die Imhäuser-Aufnahme in 90°-Beugung und so viel Abduktion wie der projizierte CCD-Winkel minus 90° erlaubt in reproduzierbarer Art und Weise die Diagnostik, exakte Messung des Abrutschwinkels und Klassifikation des Abrutsches.
Sonographie: Kapseldistension insbesondere bei einseitigen Fällen im Seitenvergleich (Ergussbildung).
CT- und MRT-Aufnahmen sind nur für spezielle Fragestellungen bedeutsam.

Klein's-Linie entlang des Schenkelhalses schneidet auf der betroffenen Seite (B) die abgerutschte Epiphyse nicht im Gegensatz zu (A).

THERAPIE

Frühzeitige Diagnosestellung und operative Therapie.
Ziele:
  • Stabilisierung der Epiphyse

  • Verhinderung eines weiteren Abrutsches

  • Vermeiden von Komplikationen

    Behandlung der ECF.

    Tabelle W4-2
    Akute/instabile ECFReposition und Fixierung mit K-Drähten/Schrauben.
    Akut auf chronische/instabile ECFReposition des akuten Anteils und Fixierung mit K-Drähten oder Schrauben. Falls indiziert Deformitätenkorrektur mit einer nach Ganz modifizierten Dunn-Osteotomie.
    Chronische ECF/stabile ECFFixierung mit K-Drähten oder Schrauben bei funktionell beeinträchtigten Patienten (moderater/schwerer Abrutsch), Imhäuser-Osteotomie oder nach Ganz modifizierte Dunn-Osteotomie.
    Milder Abrutsch (< 30°, Grad I)
    • In-situ-Fixierung mit K-Drähten oder Schrauben.

    • Bei FAI-Wiederherstellung des Offsets arthroskopisch oder via chirurgische Hüftluxation.

    Moderater Abrutsch (30°-50°/60°, Grad II)In-situ-Fixierung mit K-Drähten oder Schrauben, wenn nötig (funktionell beeinträchtigte Patienten): Imhäuser-Osteotomie oder nach Ganz modifizierte Dunn-Osteotomie.
    Schwerer Abrutsch (> 50°/60°, Grad III)In-situ-Fixierung mit K-Drähten und Imhäuser-Osteotomie oder nach Ganz modifizierte Dunn-Osteotomie. Eine arthroskopisch assistierte Wiederherstellung der Hüftkopf/Schenkelhals-Taille (offset) in Ergänzung zur Fixierung in situ wird in aktuellen Studien untersucht.

Prophylaktische Behandlung der Gegenseite

Indikation zur prophylaktischen Behandlung bleibt kontrovers diskutiert.
In Zentraleuropa wird die prophylaktische Fixierung der Gegenseite standardmäßig durchgeführt. In den USA scheint teilweise auch aus medikolegalen Gründen die Operation einer scheinbar gesunden Hüfte umstrittener und wird nicht regelhaft durchgeführt.

In-situ-Fixation

Perkutane oder offene Transfixation von Epi- und Metaphyse:
  • mit einer oder zwei Schrauben

  • mit drei oder mehr Kirschner-(K-)Drähten

  • mit einer Gleitschraube

Jede Operationsmethode hat Vor- und Nachteile und die Wahl der Behandlung muss individuell erfolgen und sollte auf der Erfahrung des Operateurs mit der jeweiligen Methode beruhen und das Alter sowie die mögliche wachstumsabhängige Remodelierung berücksichtigen.

Osteomien

Unterschiedliche Osteotomien für moderate und schwere Abrutschwinkel wurden beschrieben auf subkapitalem, baso-zervikalem, intertrochantärem und subtrochantärem Niveau.
Osteotomien in Höhe der Deformität erlauben eine Wiederherstellung der Hüftgelenkanatomie und minimieren somit das Risiko der Entwicklung einer Arthrose, sind aber mit einem höheren Operationsrisiko verbunden.

Komplikationen

  • Chronische Einschränkung der Beweglichkeit

  • Sekundäre Arthrose

  • Partielle oder totale Avaskuläre Nekrose (AVN) des Femurkopfes

  • Chondrolyse

  • Operationsbedingte Komplikationen: Materialversagen, -wanderung, Infektionen oder Frakturen, partielle oder totale AVN, Chondrolyse

Nachbehandlung

Nach In-situ-Fixation mit K-Drähten/Schrauben bei chronischer ECF:
  • Motorschiene, schmerzabhängige Teilbelastung, Physiotherapie mit Steigerung der Beweglichkeit, der Muskelkraft und der Koordination.

  • Nach der Wundheilung Teilbelastung mit 20 kg, beginnend in der 3. Woche postoperativ.

  • Bei Schmerzfreiheit und adäquater Beweglichkeit nach 6 Wochen Übergang zur Vollbelastung.

  • Bei persistierendem Schmerz oder Gelenkerguss Fortführung der Teilbelastung bis zur Symptomfreiheit. Cave: AVN/Chondrolyse.

  • Klinische und radiologische Kontrollen nach 2, 6 und 12 Wochen sowie nach 6 und 12 Monaten sowie anschließend 1- bis 2-mal jährlich bis zum Abschluss des Wachstums.

Akute ECF:
  • Bettruhe präoperativ,

  • Motorschiene unmittelbar postoperativ,

  • Mobilisation an Unterarmgehstützen unter Entlastung für 14 Tage,

  • Teilbelastung mit 20 kg Körpergewicht für insgesamt 6–12 Wochen postoperativ.

Nach Imhäuser-Osteotomie, nach Ganz modifizierter Dunn-Osteotomie:
  • 2–3 Tage Bettruhe mit Motorschiene und Physiotherapie,

  • anschließend Mobilisation unter Entlastung für 14 Tage,

  • anschließend Mobilisation unter Teilbelastung von 20 kg Körpergewicht für 8–12 Wochen.

  • Vollbelastung nach Abschluss der Knochenheilung.

  • Bei allen Patienten mit Bewegungsschmerzen und/oder Erguss über mehrere Wochen ist eine kernspintomographische oder computertomographische Untersuchung auf das Vorliegen einer AVN indiziert.

PROGNOSE

Risiko der Entwicklung einer frühzeitigen Coxarthrose, auch im „nicht betroffenen” Hüftgelenk.
Sekundäre Coxarthrose entsteht spät, normalerweise nicht vor der 5. Lebensdekade.
Bei Abrutschwinkeln < 40°:80% gutes Langzeitergebnis.
Bei Abrutschwinkeln > 60°:50% Coxarthrose nach 20–30 Jahren.
In Fällen mit schwerem Abrutsch kann der Funktionsverlust im Hüftgelenk zu sekundären Problemen im Bereich der Lendenwirbelsäule führen.
Bei Entwicklung eines femoroazetabulären Impingements sollte eine Wiederherstellung des verminderten Offsets via Arthroskopie oder via chirurgischer Hüftluxation erfolgen.
Es muss eine ausführliche Aufklärung des Patienten und der Familie über die Risiken und Komplikationsmöglichkeiten der Erkrankung sowie der einzelnen Therapieverfahren erfolgen.
Weiterhin sollte eine Beratung bezüglich einer zukünftigen Berufswahl erfolgen.

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