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B978-3-437-22061-6.50598-X

10.1016/B978-3-437-22061-6.50598-X

978-3-437-22061-6

AO-Klassifikation PCCF (Pediatric comprehensive classification of long bone fractures) (42)

Tabelle S3a-1
32-D Fraktur der Femurdiaphyse
32-D/2 Grünholzfraktur der Femurdiaphyse
32-D/4.1 Querfraktur (< 30°), einfach
32-D/4.2 Querfraktur (< 30°), komplex (Mehrfragmentfraktur)
32-D/5.1 Schräg-/Spiralfraktur (> 30°), einfach
32-D/5.2 Schräg-/Spiralfraktur (> 30°), komplex (Mehrfragment, z.B. mit Biegungs- oder Drehkeil)

LiLa-Klassifikation (Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter) (37)

Tabelle S3a-2
3.2.s. Fraktur des Femurschafts
3.2.s.2.0–2. Grünholzfraktur des Femurschafts
3.2.s.3.0–2. Komplette Quer-, Schräg- oder Torsionsfraktur
3.2.s.4.0–2. Mehrfragmentfrakturen

(0 = nichtdisloziert, 1 = tolerabel disloziert, 2 = disloziert)

Femurschaftfraktur im Kindesalter

T. GRESING

M. RAPP

P. ILLING

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Inzidenz

Sie beträgt 15–25 Femurschaftfrakturen auf 100.000 Kinder/Jahr (< 16.–18. Lebensjahr) (8, 9, 30, 34). Die Femurschaftfraktur macht 1–2% aller Frakturen im Kindesalter aus (25, 36) und ca. 4% aller Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter (12).

Altersverteilung

Je nach zugrunde liegender Population (epidemiologische Daten; Krankenhausdaten) schwankt die Frakturhäufigkeit leicht in den Altersklassen, z.B.:
  • < 2 Jahre: 11%, 2–5 Jahre: 21%, 6–12 Jahre: 33%, 13–18 Jahre: 35% (22) oder

  • 0–3 Jahre: 33%, 4–12 Jahre: 40%, 13–17 Jahre: 27% (34) oder

  • < 1 Jahr: 6%, 1–3 Jahre: 35%, 4–6 Jahre: 20%, 7–9 Jahre: 17%, 10–12 Jahre: 12%, 13–14 Jahre: 9% (9).

Insgesamt treten ca. 70% aller Femurschaftfrakturen bei Jungen und ca. 30% bei Mädchen auf (10, 22, 36). Neben Alter und Geschlecht sind bei akzidenteller Ursache der Fraktur weitere soziodemographische Parameter zu vernachlässigen (10, 34).

Ätiologie und Pathogenese

Bei Kindern unter 4 Jahren sind Stürze aus geringer (< 1 m) und mittlerer Höhe (1–3 m) die häufigste Frakturursache. Im Alter von 4–12 Jahren sind dann zunehmend Sport- und Freizeitunfälle ursächlich, wohingegen bei 13–18 Jahre alten Adoleszenten Sport- und Verkehrsunfälle als Frakturursache in den Vordergrund treten (9, 34). Diese Hochrasanztraumata erklären die altersabhängige Zunahme schwerer Begleitverletzungen (34).
In jedem Alter können Femurschaftfrakturen auch als pathologische Fraktur auftreten (z.B. bei Osteogenesis imperfecta, Zerebralparese, neuromuskulären Erkrankungen, Knochenzysten, malignen Tumoren), sodass diese Ursache stets bedacht und die Behandlung der Grunderkrankung angepasst werden sollte (3, 20, 35).
Misshandlung: Bei Kindern unter 1 Jahr liegt in 15–30% der Fälle eine nichtakzidentelle Ursache der Fraktur vor, bei Kindern unter 3 Jahren noch in 5% (9, 21, 24). Dabei lässt der Frakturtyp (quer, schräg oder spiral) nicht auf die Ursache (akzidentell/nichtakzidentell) schließen (17).

LEITSYMPTOME

  • Schwellung, Deformierung und Schmerzhaftigkeit des betroffenen Oberschenkels

  • Im Säuglings- oder Kleinkindesalter zeigt sich häufig selbst bei dislozierten Frakturen nur eine Schonhaltung des betroffenen Beins.

DIAGNOSTIK UND KLASSIFIKATION

Diagnostik

Röntgen in zwei Ebenen mit Hüft- und Kniegelenk unter ausreichender Analgesie. Ob diese systemisch (per os, intravenös) oder lokal (Nervenblock) erfolgen sollte, ist noch nicht hinreichend geklärt (5) und hängt auch von der lokalen Infrastruktur ab. Bei klarer Operationsindikation kann die zweite Ebene intraoperativ nachgeholt werden.

Klassifikation der Femurschaftfraktur (Tab. S3a-1, S3a-2)

THERAPIE

Behandlung bis zum 3. Lebensjahr

Beckenbeingips/-cast
Für die Gipsanlage und die gegebenenfalls notwendige Reposition ist eine Analgosedierung bzw. Narkose erforderlich (26).
Overhead-Extension
Für 2–3 Wochen stationär.
Ergänzung
Ob in dieser Altersklasse ein Beckenbeingips/-cast oder die Overhead-Extension angewendet wird, ist von der lokalen Kompetenz und Infrastruktur abhängig. Beide Verfahren basieren auf dem Remodellierungspotenzial des Femurs. Vergleichende prospektive oder retrospektive Studien über Komplikationen, Patienten-/Elternzufriedenheit oder die Ökonomie liegen nicht vor. Bei älteren Kindern sind sowohl die Overhead-Extension als auch der Beckenbeingips/-cast nicht mehr die Therapie der Wahl (46).
Im Einzelfall kann die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung auch bei Kindern vor dem 3. Lebensjahr angewendet werden. Prospektive Studien zur Anwendbarkeit und Komplikationsrate sind jedoch noch in Planung.

Behandlung ab dem 3. Lebensjahr

Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN-Osteosynthese)
Retrograd bei mittlerem und proximalem Schaftdrittel, antegrad bei distalem Schaftdrittel (27). Bei der ESIN-Osteosynthese ist unbedingt auf eine adäquate Technik der beiden intramedullären Nägel zu achten (= 2-ESIN-Osteosynthese), insbesondere der korrekte Nageldurchmesser in Relation zum Markraumdurchmesser (18), die Platzierung und Vorbiegung der Nägel (15) sowie das Vermeiden des Kreuzens der Nägel auf Höhe des Frakturspalts oder des Korkenzieherphänomens (32, 40). Auch die unterschiedlichen Materialeigenschaften von Stahl- und Titannägeln sind im Hinblick auf die Stabilität zu beachten (14).
Bei Instabilität der Fraktur (Spiral-/Schräg- oder Mehrfragmentfraktur) trotz einer 2-ESIN-Osteosynthese existieren aktuell zwei klinisch und biomechanisch evaluierte Modifikationen: Zum einen können Verriegelungsschraubkappen aufgebracht (16, 29, 41, 43), zum anderen kann ein dritter Nagel eingebracht werden (13). Allerdings sind beide Modifikationen zur Stabilitätserhöhung nur sinnvoll, wenn diese auf einer optimalen 2-ESIN-Osteosynthese aufbauen (13, 41).
Fixateur externe
Anwendung bei Trümmerfrakturen, III° offenen Frakturen, im Rahmen eines schweren Polytraumas oder wenn mit der ESIN-Osteosynthese und den möglichen Modifikationen keine ausreichende Stabilität zu erzielen ist (38).
Ergänzung
Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Körpergewicht von mehr als 50 Kilogramm ist die Komplikationsrate der ESIN-Osteosynthese erhöht (19, 28, 45). Deshalb wird neben den oben genannten Modifikationen der neu entwickelte Adolescent Lateral Femoral Nail in Einzelfällen eingesetzt (33). Allerdings sind bei dieser Technik das Risiko der avaskulären Nekrose des Femurkopfs aufgrund der niedrigen Inzidenz dieser schwerwiegenden Komplikation noch nicht hinreichend geklärt (2) und weitere mögliche Probleme (Valgusstellung einzelner Frakturtypen, Pseudarthrose) noch nicht absehbar. Andere rigide intramedulläre Nagelsysteme sind bei noch offenen Fugen aufgrund nachgewiesener Beinlängendifferenzen und avaskulärer Nekrosen des Femurkopfs nicht zu empfehlen (2, 23).
Andere Osteosynthesen wie die submuskuläre Plattenosteosynthese (1, 31, 39), die klassische Plattenosteosynthese oder Kombinationen der oben genannten Verfahren sind im deutschsprachigen Raum aufgrund der kurz- und langfristigen Komplikationen Sonderfällen vorbehalten (11, 32, 38).

Prozedere/Mobilisation

Overhead-Extension oder Beckenbeingips/-cast
Konsolidierung in 2–3 Wochen, anschließend selbstständige Mobilisation.
ESIN-Osteosynthese
Als bewegungsstabile Osteosynthese sind bei entsprechender Mitarbeit isometrische Übungen ab dem 1. postoperativen Tag oder die kontinuierliche passive Bewegung (CPM) möglich. Die Mobilisierung an Unterarmgehstützen sollte ab dem 2.–5. postoperativen Tag erfolgen. Bei Querfrakturen ist die Belastung frei/selbstbestimmt, bei Spiral-/Schrägfrakturen ist die Entlastung für 4 Wochen zu empfehlen, dann kann bei Konsolidierungszeichen die Belastung schrittweise gesteigert werden. Kinder bis zum 5. oder 6. Lebensjahr lassen sich allerdings häufig zunächst nur im Kinderrollstuhl mobilisieren.
Fixateur externe
Als belastungsstabile Osteosynthese sind isometrische Übungen ab dem 1. postoperativen Tag und die Mobilisierung an Unterarmgehstützen ab dem 2.–5. postoperativen Tag mit Vollbelastung erlaubt. Die Dynamisierung des Fixateur externe kann ab dem 5.–8. postoperativen Tag erfolgen, kontrollierte Studien über den Nutzen der Dynamisierung liegen jedoch nicht vor.

Radiologische Kontrolluntersuchungen

Overhead-Extension oder Beckenbeingips/-cast
Tag 0 – optional Tag 4 (Stellungskontrolle, gegebenenfalls Therapiewechsel) – altersabhängig nach 14–21 Tagen.
ESIN-Osteosythese
Tag 0–1. postoperativer Tag (oder adäquate intraoperative Durchleuchtungsbilder) – Tag 28 – altersabhängig nach 3–6 Monaten und bei dann noch unvollständiger Durchbauung nochmals vor der geplanten Metallentfernung.
Fixateur externe
Tag 0–1. postoperativer Tag – Tag 28 und vor der geplanten Metallentfernung.
Weitere radiologische Kontrollen sind bei allen Behandlungsverfahren nur bei Komplikationen, Wachstumsstörungen oder erneutem Trauma notwendig.

Klinische Kontrollen

Aufgrund postoperativer Komplikationen sind klinische Kontrollen notwendig.
Overhead-Extension
Tägliche Kontrolle der Haut auf Blasenbildungen; Kontrolle der Durchblutung, Motorik und Sensibilität sind zum Ausschluss einer Parese des Nervus peronaeus erforderlich.
Beckenbeingips/-cast
Auch bei sorgfältiger Pflege besteht die Möglichkeit der zunehmenden Dislokation sowie behandlungsbedürftiger Hautschädigungen (6).
ESIN-Osteosynthese
Bekannte Probleme im Verlauf sind die Irritation der Weichteile infolge zu langer Nagelenden, die Hämatom- oder Serombildung, Schmerzen, Infektionen, eine Beugehemmung im Kniegelenk bis zur Metallentfernung sowie persistierende Achsfehlstellungen wie z.B. die Valgusfehlstellung bei Perforation des medialen Nagels am Schenkelhals (27, 32, 40).
Fixateur externe
Pin-tract-Infektion aufgrund nicht ausreichend sorgfältiger Pin-Pflege (44, 46). Die Gefahr der relevanten Achsabweichungen ist gegeben (4). Bei fehlender Dynamisierung des Fixateur externe kann eventuell eine verzögerte Heilung auftreten (7, 44).

Metallentfernung

ESIN-Osteosynthese
Bei radiologisch vollständig remodellierter Knochenstruktur ab dem 4.–6. postoperativen Monat.
Fixateur externe
Bei ausreichender Kallusüberbrückung ab dem 2. postoperativen Monat.

Nachuntersuchung

Die regelmäßige Nachuntersuchung ist zum Erkennen von Wachstumsstörungen erforderlich. Diese sollte in halbjährlichen Abständen bis 2 Jahre nach der Metallentfernung erfolgen. Bei im Verlauf aufgetretener Beinlängendifferenz sollten die Nachuntersuchungen jährlich bis zum Wachstumsabschluss durchgeführt werden.
Eine Ganzbeinstandaufnahme ist aufgrund der Strahlenbelastung nicht als Routineuntersuchung im Verlauf anzuwenden, sondern muss Ausnahmefällen vorbehalten bleiben.

Verfahren zur Konsensfindung

Die Erstellung erfolgte im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Ziel war die Abstimmung der Leitlinie zum Management dieser häufigen Schaftfraktur im Kindesalter mittels Delphi-Konferenzen. Die Mitglieder der Lenkungsgruppe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (siehe Vorwort zum Kapitel S) fungierten als Expertengruppe.

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