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B978-3-437-22061-6.50602-9

10.1016/B978-3-437-22061-6.50602-9

978-3-437-22061-6

Klassifikation der Frakturen der distalen Tibia bei offenen Fugen entsprechend Salter-Harris I–IV (22)

Epiphysäre Übergangsfraktur bei beginnendem Fugenschluss; Twoplane-Fraktur (22)

Epimetaphysäre Übergangsfraktur bei beginnendem Fugenschluss; Triplane-Frak-tur Typ 1 (a) und Typ 2 (b) (modifiziert nach [22])

Frakturen des distalen Unterschenkels im Kindesalter (S2k)

D. SCHNEIDMÜLLER

P.P. SCHMITTENBECHER

(KOORDINIERENDE AUTOREN)

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Epidemiologie

Frakturen der distalen Tibia machen einen Anteil von bis zu 8,9% aller Frakturen der langen Röhrenknochen aus (14). Meistens handelt es sich um Verletzungen bei offenen Wachstumsfugen, der Anteil der so genannten Übergangsfrakturen liegt bei 10,8%. Damit gehören die distalen Tibiafrakturen zu den häufigsten Verletzungen der unteren Extremität bei Kindern und Jugendlichen (9, 16).

Klassifikation

Die Leitlinie behandelt Frakturen 43t-E und 43f nach der AO-Kinder-Klassifikation. Die Einteilung orientiert sich an der Klassifikation von Salter und Harris (21). Unterschieden werden Epiphysenlösungen ohne (Salter und Harris I/43t-E/1) von Epiphysenlösungen mit metaphysärem Keil (Salter und Harris II/43t-E/2), der reinen Epiphysenfraktur bzw. Innenknöchelfraktur (Salter und Harris III/43t-E/3) und der Epiphysenfraktur mit metaphysärer Beteiligung (Salter und Harris IV/43t-E/4) (s. Abb. S3h-1). Auf die rein metaphysären Frakturen wird im Folgenden nicht eingegangen.
Ab einem Alter von ca. 12 Jahren beginnt die Wachstumsfuge der distalen Tibia sich zu verschließen – bei Mädchen früher als bei Jungen -, immer an der dorsomedialen Tibia beginnend und nach ventrolateral fortschreitend. Dies führt beim Trauma zu einer Änderung des Frakturverlaufs und des Verletzungsmusters und damit zu den so genannten Übergangsfrakturen. Einwirkende Kräfte führen im noch offenen Fugenanteil zu einer Epiphysenlösung. Die einwirkende Kraft wird jedoch an dem verknöcherten Fugenanteil zum Gelenk hin abgeleitet, was zu einer Fraktur der Epiphyse führt. Je älter der Jugendliche ist und je weiter fortgeschritten der Fugenverschluss, desto weiter ventrolateral liegt die epiphysäre Fraktur, welche als Twoplane-Fraktur (two-plane fracture) oder auch als Tillaux-Fraktur bezeichnet wird (43t-E/5) (s. Abb. S3h-2). Je nach einwirkenden Biege- oder Drehkräften kann zusätzlich ein dorsaler metaphysärer Keil ausbrechen im Sinne eines Volkmann-Dreiecks, es kommt zur Triplane-Fraktur (43t-E/6). Endet das metaphysäre Volkmann-Dreieck auf Fugenhöhe (1 Fragment), so spricht man von der Triplane-I-Fraktur (tri-plane fracture). Erreicht das metaphysäre Fragment separat die Gelenkfläche (2 Fragmente), spricht man von einer Triplane-II-Fraktur (s. Abb. S3h-3). Frakturen der distalen Fibula (43f-M2/3 oder 43f-E1/2) treten meist in Kombination mit einer Epiphysenlösung der distalen Tibia auf. Isolierte epimetaphysäre Frakturen der distalen Fibula sind selten.
Ligamentäre Rupturen des fibulotalaren Bandapparates nach Supinationstraumen sind beim Kind selten. Aufgrund des sehr stabilen Bandapparates kommt es eher zu knöchernen Ausrissen oder Fugenlösungen als zu einer intraligamentären Ruptur. Ligamentäre Verletzungen lassen sich dann zunehmend beim Adoleszenten beobachten. Somit ist die Gefahr der Entwicklung einer chronischen Instabilität nach Supinationstrauma bei Kindern geringer als bei Erwachsenen.

NOTFALL-, ERSTVERSORGUNG

  • Luxationsfrakturen sind selten. Daher genügt in der Regel eine Immobilisation auf einer Schiene sowie eine entsprechend angepasste Analgesie, z.B. mit Ibuprofen, Novalgin oder Dipidolor.

  • Liegt eine sichtbare grobe Dislokation oder (Sub-)Luxation des Gelenkes mit drohender Kompromittierung der Weichteile vor, sollte die Fraktur vor Ort in Analgosedierung (Ketanest, Propofol) reponiert werden.

  • Ausgedehnte Weichteilschäden werden steril verbunden.

  • Ansonsten genügt eine Versorgung zeitnah unter optimalen Bedingungen.

DIAGNOSTIK

Anamnese

Ursächlich wird meist ein Umknicktrauma (häufig Supination) v.a. beim Sport angegeben. Seltener finden sich direkte Traumen als Unfallmechanismus wie z.B. das Überrolltrauma mit kritischen Weichteilaffektionen.

Klinik

Schmerzen, Schwellung, Hämatom, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Belastungseinschränkung, Kontusion, Schürfwunde, sichtbare Deformierung oder drohende Durchspießung.
Bildgebung
  • Standard: konventionelles Röntgen in zwei Ebenen (a.p.: in 20 Grad Innenrotation) ggf. 3. Ebene (Schrägaufnahme nach Broden), v.a. bei der Diagnostik von Übergangsfrakturen hilfreich.

  • Bei Kleinkindern kann die distale Metaphyse der Fibula auch ohne Fraktur wie bei einer Wulstfraktur aufgeworfen imponieren.

  • Die distale Epiphysenfuge der Fibula erscheint um das 10. Lebensjahr inhomogen und der Übergang zwischen Epiphyse und Metaphyse asymmetrisch, was von einer isolierten Fibulaepiphysenlösung oder einer metaphysären Fibulafraktur differenziert werden muss.

  • Zwischen dem 7. und 10. Lebensjahr können multiple akzessorische Knochenkerne am Innen- und Außenknöchel auftreten, welche meist im Verlauf mit dem sekundären Ossifikationszentrum verschmelzen und nicht mit einer Fraktur verwechselt werden dürfen.

  • Routinemäßig ist eine Schnittbilddiagnostik nicht notwendig.

  • In unklaren Fällen mit deutlicher Klinik und unklarem Befund im konventionellen Röntgen erfolgt die Durchführung einer MRT zum Ausschluss bzw. Nachweis von okkulten Frakturen, osteochondralen Defekten und zur Abgrenzung von Osteochondrosis dissecans und ligamentären Verletzungen (24). Auch mithilfe der hochauflösenden Sonographie mit Linearschallkopf können vom Erfahrenen Frakturen, ligamentäre Verletzungen, kleinere knöcherne Ausrisse oder Infraktionen diagnostiziert und frühe periostale Veränderungen beurteilt werden (7, 25, 26).

  • Beim Adoleszenten kann im Einzelfall eine CT zur besseren Darstellung des Frakturverlaufs einer Übergangsfraktur zur präoperativen Planung sinnvoll sein, wenn das Röntgenbild Hinweise auf eine knöcherne Verletzung liefert und von der exakten Schnittbilddiagnostik weitere therapeutische Maßnahmen abhängig sind (8).

  • Zudem spielt die CT oder MRT eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von posttraumatisch entstandenen knöchernen Brücken der Epiphysenfuge(n) und zur Planung korrigierender Eingriffe (20).

Indikationsstellung

Die Indikation zum aktiven Vorgehen (Reposition und/oder Osteosynthese) stellt sich in Abhängigkeit von der Möglichkeit einer altersspezifischen Spontankorrektur und Art und Ausmaß der Gelenkverletzung. Die angegebenen Toleranzgrenzen entsprechen den Durchschnittswerten aus der Literatur (15, 22, 23, 28). Evidenzbasierte Daten liegen nicht vor. Voraussetzung für eine adäquate Beurteilung der Achsabweichung ist das konventionelle Röntgenbild in korrekter Technik.
Bei der Wahl der Therapie müssen grundsätzlich folgende Verletzungen unterschieden werden:
  • 1.

    Epiphysenlösungen der distalen Tibia mit und ohne metaphysäre Beteiligung (Salter-Harris I/II); keine Gelenkbeteiligung, aber Gefahr von hemmenden Wachstumsstörungen Toleranzgrenzen (18):

    • < 10. Lebensjahr: 0° Re-/Antekurvation, 5–10° Valgus, 0° Varus; Seit-zu-Seit: ¼ Schaftbreite.

    • > 10. Lebensjahr: 5° Re-/Antekurvation, 5° Valgus, 0° Varus.

    • Kein Rotationsfehler.

  • 2.

    Epiphysenfrakturen bei noch deutlich offenen Fugen (Salter-Harris III/IV); Gelenkfraktur mit Gefahr der Gelenkinkongruenz und Arthroseentwicklung, Gefahr von hemmenden Wachstumsstörungen

Toleranzgrenzen:
  • Frakturdehiszenz ≤ 2 mm (die ausgesprochene „2-mm-Empfehlung” von Spiegel (27) ist nicht evidenzbasiert; sie basiert auf allgemeinen klinischen Erfahrungswerten).

  • Keine Gelenkstufe.

  • 3.

    Epiphysenfraktur mit oder ohne metaphysäre Beteiligung bei beginnendem Fugenschluss (Übergangsfrakturen); Gelenkfraktur mit Gefahr der Gelenkinkongruenz und Arthroseentwicklung, keine Gefahr von Wachstumsstörungen

Toleranzgrenzen:
  • Frakturdehiszenz ≤ 2 mm.

  • Keine Gelenkstufe.

  • 4.

    Fibulafraktur

    • Begleitende Fraktur bei der Epiphysenlösung der distalen Tibia; in der Regel ist bei intaktem Bandapparat keine gesonderte Versorgung notwendig; Spontankorrektur verbleibender Fehlstellungen.

    • Isolierte Epiphysenlösung; Beachtung der anatomischen Sprunggelenkkongruenz.

Ziel der Therapie ist es, eine Frakturkonsolidation mit freier Funktion und Beschwerdefreiheit unter Vermeidung einer Wachstumsstörung oder einer Früharthroseentwicklung zu erreichen. Dislokationen außerhalb der Toleranzgrenze sollen nicht belassen, sondern in Narkose reponiert werden. Bei Instabilität bzw. bei allen reponierten Gelenkfrakturen wird eine Osteosynthese durchgeführt, um eine sekundäre Dislokation zu vermeiden. Die erste Therapie sollte die definitive sein. Wichtig ist aber auch: keine Maßnahmen innerhalb der Toleranzgrenzen!
Bei begleitenden Frakturen der distalen Fibula genügen in der Therapie eine Reposition und Retention der distalen Tibia. Hierdurch wird eine indirekte Reposition und Stabilisierung der Fibula erreicht, so dass eine Osteosynthese selten notwenig wird. Verbleibende plastische Verbiegungen der Fibula können bei korrekt stehendem Sprunggelenk und intakter Syndesmose belassen werden, da sie sich im weiteren Wachstum spontan korrigieren. Isolierte Fibulafrakturen sind selten und meist wenig disloziert, so dass eine konservative Therapie im US-Gips in der Regel ausreicht.

THERAPIE

Konservative Therapie

Indikationen
  • 1.

    Frakturen innerhalb der Toleranzgrenzen

    Verfahren:

    • Gipsruhigstellung für 4 Wochen; bei Adoleszenten ggf. 6 Wochen.

    • Abrollbelastung bei vorhandener Compliance nach 2 Wochen.

  • 2.

    Frakturen außerhalb der Toleranzgrenzen, reponiert stabil

Verfahren:
  • Geschlossene Reposition.

  • Gipsruhigstellung für 4 Wochen; bei Adoleszenten ggf. 6 Wochen.

  • Abrollbelastung bei vorhandener Compliance nach 2 Wochen.

Operative Therapie

Indikation
Instabile Frakturen und Frakturen mit Dislokation außerhalb der Toleranzgrenzen.
OP-Zeitpunkt
Luxationsfrakturen, grob dislozierte und offene Frakturen stellen eine Notfallindikation dar, alle anderen Frakturen können elektiv innerhalb von 2–3 Tagen unter optimalen Bedingungen versorgt werden.
Verfahren
Fugenlösungen:
  • I.d.R. geschlossene Reposition in Allgemeinanästhesie und Relaxierung.

  • Selten offene Reposition bei schwerer Dislokation oder eingeschlagenen Weichteilen.

  • Osteosynthese bei Instabilität oder bei federndem Widerstand:

    • Gekreuzte K-Drahtosteosynthese.

    • Ausreichend großer metaphysärer Keil: Zugschraube (parallel zur Fuge).

Gelenkfrakturen:
  • Offene Reposition; ggf. geschlossene Reposition bei geringer Dislokation und sicherem Repositionsergebnis.

  • Kompressionsosteosynthese mittels Schrauben.

  • Bei offenen Fugen Schraubenverlauf parallel zur Fuge und Gelenkfläche zur Vermeidung von iatrogenen Fugenverletzungen.

  • Bei der Übergangsfraktur kann die Fuge gekreuzt werden.

  • Bei kleinen Kindern K-Drahtosteosynthese. Diese können subkutan versenkt werden, aber auch epikutan belassen werden.

Distale Fibula:
  • I.d.R. keine Versorgung.

  • In den seltenen Fällen einer verbleibenden Instabilität nach Reposition und Retention der Tibia erfolgt eine geschlossene Reposition und K-Drahtosteosynthese.

  • Bei Übergangsfrakturen der distalen Fibula Schrauben bzw. Platten (Kleinfragment, Drittelrohr).

  • Eine offene Reposition muss nur bei einem Repositionshindernis durchgeführt werden.

Einsatz von Antibiotika
  • Für eine Antibiotikaprophylaxe gibt es keine Evidenz.

  • Bei starker Kontamination und/oder offener Fraktur erfolgt eine antibiotische Therapie.

Thromboseprophylaxe
Siehe Leitlinie Thromboseprophylaxe: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/003-001.html
Nachbehandlung
  • 4 Wochen US-Gips, Entlastung an UA-Gehstöcken.

  • Stabile Schraubenosteosynthese bei isolierter Tibiafraktur: ggf. gipsfreie Nachbehandlung bei ausreichender Compliance, ggf. OSG-Orthese, Entlastung für 4 Wochen.

Hinweise zur Aufklärung

  • Information über alle möglichen Therapieoptionen.

  • Information über Möglichkeiten und Grenzen der Spontankorrektur.

  • Information über Möglichkeit der Wachstumsstörung und entsprechende Notwendigkeit der klinischen Nachkontrollen.

  • Verbleibende/entstehende Achsfehler/Redislokation mit der Möglichkeit eines korrigierenden Sekundäreingriffs.

  • Allgemeine OP-Risiken wie Verletzung von Gefäßen, Nerven, Wundinfektion, Thromboembolie.

  • Funktionseinschränkungen.

  • Frühzeitige Arthrose.

  • Kompartmentsyndrom.

WEITER- UND NACHBEHANDLUNG

Röntgen-Kontrollen

  • Bei der operativen Therapie oder nach Reposition erfolgt eine postoperative Stellungskontrolle.

  • Bei der konservativen Therapie erfolgt am 8. bis 10. Tag eine Stellungskontrolle.

  • Nach 4–6 Wochen erfolgt eine Konsolidationskontrolle (gipsfrei).

  • Weitere Kontrollen entsprechen den Beschwerden/Funktionsstörungen/Wachstumsstörungen; ggf. ist ein MRT erforderlich.

Thromboseprophylaxe

Siehe Leitlinie Thromboseprophylaxe.

Mobilisation

  • Nach Gipsabnahme spontane Mobilisation schmerzabhängig.

  • Belastung nach der 4. Woche zügig aufbauen.

Physiotherapie

Sie ist in der Regel nicht erforderlich. Bei anhaltenden Funktionsstörungen beim Jugendlichen kann Physiotherapie zur Mobilisation oder zur Gangschulung indiziert sein. Die Eltern müssen entsprechend aufgeklärt werden.

Klinische Kontrollen

Klinische Kontrollen sollten bis zur freien Funktion in regelmäßigen Abständen erfolgen (z.B. alle 4–6 Wochen). Danach soll eine ½-jährliche Kontrolle bis zu 2 Jahren nach Trauma bzw. bis zum Wachstumsabschluss erfolgen, um Wachstumsstörungen frühzeitig erkennen zu können.

Metallentfernung

  • K-Drähte: 4 Wochen.

  • Schrauben: nicht vor Ablauf von 6 Wochen in Allgemeinanästhesie.

PROGNOSE

Allgemeine Komplikationen wie Infektionen, Gefäß- oder Nervenverletzung oder Kompartmentsyndrom sind selten. Im Wesentlichen wird das Outcome durch das Auftreten einer Wachstumsstörung oder durch eine frühzeitige Arthroseentwicklung bei belassener Gelenkstufe oder osteochondralem Defekt bestimmt (1, 4, 6). Das Risiko für das Auftreten einer hemmenden Wachstumsstörung liegt je nach Literaturangabe bei noch offenen Fugen zwischen 15 und 60% (10). Diese sind z.T. durch das Trauma resp. den Unfallmechanismus bedingt und damit nicht vorhersehbar oder vermeidbar, z.T. therapiebedingt durch wiederholte oder brüske Repositionsmanöver und mehrfache Bohrungen durch die Wachstumsfuge. Das Risiko einer relevanten Wachstumsstörung steigt mit dem Ausmaß der Dislokation, der Qualität des Repo-sitionsergebnisses, dem Zeitpunkt sowie der Anzahl der Repositionsmanöver und ist vor allem bei Salter-Harris-Typ-I- und -Typ-II-Frakturen gegeben (1, 12, 13, 17, 19, 27). Häufiger als eine vollständige Wachstumsstörung mit nachfolgender Beinlängendifferenz findet sich dabei die partiell hemmende Wachstumsstörung mit Valgus- bzw. Varusfehlstellungen der Sprunggelenkgabel (5). Epiphysenlösungen treten meist kurz vor Fugenschluss auf. Die hemmenden Wachstumsstörungen in diesem Alter führen in aller Regel nicht zu solch ausgeprägten Fehlstellungen wie nach epiphysären Frakturen, die bei jüngeren Patienten mit einem Altersgipfel von 9 Jahren auftreten. Bei den Übergangsfrakturen kommen keine relevanten Wachstumsstörungen vor (2).
Nach allen epiphysären Frakturen besteht das Risiko einer Arthoseentwicklung. Untersuchungen mit einem entsprechend langen Nachuntersuchungszeitraum sind selten und damit ist eine Häufigkeitsangabe nur schwer vorzunehmen. Eine Arbeit von Caterini und Mitarbeiter über 68 Sprunggelenkfrakturen gibt eine Häufigkeit von 11,8% nach Salter-III- und -IV-Frakturen an (3). Während die Fraktur bei offenen Fugen meist weit medial außerhalb der Belastungszone des OSG zu finden ist, liegt die Übergangsfraktur weiter lateral und innerhalb der Hauptbelastungszone. Inwieweit dies die Prognose hinsichtlich einer Entwicklung einer Früharthrose beeinflusst, ist bei mangelnder Datenlage nicht bekannt.

Verfahren zur Konsensbildung

Erstellt als Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCh), Vereinigung für Kinderorthopädie (VKO) und Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR)
vertreten durch
Dr. med. Dorien Schneidmüller, Frankfurt am Main, DGU, koordinierende Autorin
PD Dr. med. Francisco Fernandez, Stuttgart, VKO
PD Dr. med. Erol Gercek, Koblenz, DGU
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Mentzel, Jena, GPR
Prof. Dr. med. Peter Schmittenbecher, Karlsruhe, DGKCh, koordinierender Autor
Prof. Dr. med. Lucas Wessel, Mannheim, DGKCh
verabschiedet durch
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie
Vereinigung für Kinderorthopädie
Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie
Planung 02/2010
Delphi-Konferenzen 04/2010, 06/2010, 12/2010
Konsensus-Konferenz in Mannheim 05/2011
Abschließende redaktionelle Bearbeitung 10/2011

LITERATUR

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