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10.1016/BL06f-9783437223952.10001-8
L06f-9783437223952
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Abb. L6f-1

Therapiestrategie für niedriggradige Gliome
WHO-Klassifikation 2016 (30)
Histologische Entität | WHO-Grad | ICD-O-Code | ICD-10-Code |
|
I- | 9421/19425/3 | C 71,9 |
|
I | 9384/1 | |
|
IIIIII- | 9505/19413/09412/19509/19509/19431/1 | |
|
II | 9424/3 | E 75,5 |
|
IIIIIIIIIIIIII | 9450/39450/39382/39400/39411/39400/39400/3 | C 71,9 |
Gliome niedrigen Malignitätsgrades
6.1
Definition und Basisinformation
-
●
Bis zu 20% der Patienten mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1) entwickeln in den ersten beiden Lebensjahrzehnten ein LGG, überwiegend in der Sehbahn und im kaudalen Hirnstamm, aber auch in anderen Hirnregionen (17).
-
●
Bei bis zu 15% der Patienten mit Tuberöse-Sklerose-Komplex (TSC) ist bis zur Adoleszenz ein subependymales Riesenzellastrozytom (SEGA) nachweisbar.
6.2
Klassifikation und Stadieneinteilung
6.2.1
Klassifikation gemäß WHO und ICD-O- sowie ICD-10-Code
6.3
Leitsymptome
-
●
Hirndruckzeichen
Erbrechen (besonders nüchtern), Kopfschmerzen, Abduzensparese, Gedeihstörung, Entwicklungsretardierung, Kopfumfangszunahme, Nackensteife, Funktionsstörungen des kaudalen Hirnstamms, Bewusstseinsstörungen.
-
●
Großhirnsymptome
Paresen, Epilepsie, Visusstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, Sprachstörungen.
-
●
Supratentorielle Mittellinie
Nystagmus, Einschränkung von Visus und Gesichtsfeld, endokrine Störungen, dienzephales Syndrom, Paresen, Störungen der zirkadianen Rhythmik, Verhaltensstörung, emotionale Dysregulation.
-
●
Hintere Schädelgrube und Hirnstamm
Ataxie, Nystagmus, Intentionstremor, Ausfälle langer Bahnen, Regulationsstörungen vitaler Funktionen, Hirnnervenausfälle.
-
●
Spinalkanal
Paresen (sensibel/motorisch) bis zur Querschnittssymptomatik, radikuläre Symptome, Schmerzen, Skoliose, Funktionsstörungen von Blase und Mastdarm.
6.4
Diagnostik
6.4.1
Notwendige primäre Tumordiagnostik
-
●
Neurologische Untersuchung einschließlich kognitiver Testung, wenn möglich standardisierte Erfassung der Funktionseinbußen durch neuropsychologische Diagnostik und Untersuchung des adaptiven Verhaltens (21, 35). Neurophysiologische Untersuchungen können bei klinischen Anfällen epileptogene Herde darstellen und dienen besonders der Verlaufsbeurteilung (39).
-
●
Ophthalmologische Untersuchung mit Fundusspiegelung unter Einschluss von altersadäquaten Formen der Visusprüfung bei allen Tumoren der supratentoriellen Mittellinie und – wenn möglich – Gesichtsfeldbestimmung. Empfehlenswert sind bei älteren Patienten und Jugendlichen zusätzlich Prüfungen des Farbsehens und der Kontrastempfindlichkeit. Die optische Kohärenztomografie kann ergänzend zur Bestimmung der Affektion der retinalen Nervenfaserschichtdicke genutzt werden. Wenn im Rahmen von Studien standardisierte Erhebungsbögen verfügbar sind, sollten diese genutzt werden.
-
●
Kraniales MRT ohne und mit Gadoliniumverstärkung gemäß Empfehlung der SIOPE Brain Tumor Group (41, 42). Ein CT ohne und mit Kontrastmittel sollte nur angefertigt werden, wenn eine kernspintomografische Untersuchung nicht verfügbar ist. Eine CT ohne Kontrastmittel kann zur Klärung der Differenzialdiagnose z.B. zum Nachweis oder Ausschluss von Verkalkungen und/oder zur Abgrenzung von zellreichen Tumoren sinnvoll sein.
-
●
Endokrine Diagnostik: Insbesondere bei Tumoren der supratentoriellen Mittellinie sollte präoperativ unbedingt eine Störung aller in dem Alter potenziell aktiven Hormonachsen und des Wasser-Elektrolyt-Haushalts ausgeschlossen werden. Auxologische Daten müssen erfasst werden. Dies gilt insbesondere für Patienten mit dienzephalem Syndrom.
6.4.2
Histopathologische Diagnostik
6.4.3
Notwendige postoperative Tumordiagnostik
-
●
Neurologische Untersuchung: Vor allem bei Patienten mit Tumoren der hinteren Schädelgrube sollte das Auftreten eines möglichen postoperativen zerebellären Mutismus beachtet werden (15). Ziel ist die frühzeitige Identifikation der Notwendigkeit von Rehabilitationsmaßnahmen und deren Spezifizierung.
-
●
Ophthalmologische Untersuchung unter Einschluss altersadäquater Formen der Bestimmung von Visus und Gesichtsfeld (gegebenenfalls der optischen Kohärenztomografie) bei supratentoriellen Mittellinientumoren.
-
●
Kraniales MRT ohne und mit Gadoliniumverstärkung im Zeitraum 24–48 h (–72 h) postoperativ, möglichst nicht am Operationstag, zur Bestimmung des Resektionsausmaßes und der Resttumorgröße bei allen Kindern, insbesondere wenn nachfolgend eine nichtchirurgische Therapie vorgesehen ist.
6.4.4
Metastasendiagnostik
-
●
Spinales MRT als T1-Sequenz mit Gadoliniumverstärkung, gelegentlich ist eine zusätzliche T2-Sequenz sinnvoll. In der früh postoperativen Phase sind besonders nach Operationen der hinteren Schädelgrube oder bei präoperativer Liquorzirkulationsstörung reaktive durale Veränderungen möglich, die von laminären oder nodulären leptomeningealen Tumormanifestationen abgegrenzt werden müssen.
-
●
Liquorzytologie (lumbal gewonnener Liquor mindestens 14 Tage postoperativ).
6.5
Therapie
6.5.1
Grundsätze
6.5.2
Neurochirurgische Tumorentfernung
6.5.3
Nichtchirurgische Therapie
Grundsätze der nichtchirurgischen Therapie
-
●
Es besteht Übereinstimmung, bei Vorliegen schwerer neurologischer Symptome, bei dienzephalem Syndrom oder rascher Visusreduktion, durch einen nicht oder – ohne klinischen Gewinn – nur teilweise resezierbaren Tumor bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine nichtchirurgische Therapie einzuleiten, während ein Tumor(-rest) per se keine Indikation darstellt.
-
●
In Studien wird für Patienten mit stationären Symptomen nach Teilresektion und nicht progredienten Tumorresten eine Beobachtungsphase unter regelmäßiger neurologischer und neuroradiologischer Verlaufsdiagnostik empfohlen. Die Länge der Kontrollintervalle orientiert sich dabei an der Länge der Beobachtungszeit nach Operation bzw. der Zeit nach klinischer Diagnosestellung (anfänglich alle 3–5, später alle 6–12 Monate). Erst bei klinischer und/oder radiomorphologischer Progredienz sollte – nach Prüfung der Option einer erneuten Resektabilität – die nichtchirurgische Therapie begonnen werden.
Derzeitige Indikationen zum Beginn einer Chemo- oder Radiotherapie bei nicht resezierbaren LGG
-
●
Zunahme des Tumorvolumens um > 25% (die Zunahme des Durchmessers der Sehnerven ist gesondert zu vermerken)
-
●
Übergreifen auf zuvor nicht involvierte Hirnareale
-
●
Auftreten neuer Läsionen
-
●
Progrediente Anzahl und/oder Größe von Metastasen
-
●
Dienzephales Syndrom
-
●
Fokale neurologische Ausfälle infolge von Tumorwachstum
-
●
Therapierefraktäre Krampfanfälle infolge von Tumorwachstum
-
●
(Fokale) Hirndruckzeichen infolge von Tumorwachstum
-
●
Symptomatische Metastasen
-
●
Definitive anamnestische Sehverschlechterung
-
●
Grenzwertiger Visus (Threat to vision)
-
●
Verschlechterung eines nutzbaren Restvisus/Gesichtsfelds
-
●
Nystagmus infolge Visusverlust bei Säuglingen und Kleinkindern
-
●
Jede Visusreduktion bei Zustand nach Erblindung des anderen Auges
Chemotherapie
-
●
Die amerikanischen Arbeitsgruppen bestätigen die Gleichwertigkeit eines Carboplatin-/Vincristin-Regimes und einer Nitrosoharnstoffkombination für Ansprechen und ereignisfreies Überleben. Für die Gesamtkohorte lag das progressionsfreie Überleben nach 5 Jahren bei 45% (1).
-
●
Die Arbeitsgruppe Hirntumoren der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie setzte im Protokoll HIT-LGG 1996 Carboplatin und Vincristin über einen Zeitraum von 53 Wochen ein: Nach einer zehnwöchigen Induktionsphase mit wöchentlicher Injektion von Vincristin und Carboplatingaben in Woche 1, 4, 7 und 10 wurden in der Konsolidierungsphase beide Medikamente gemeinsam im 4-Wochen-Rhythmus appliziert. Das progressionsfreie Überleben nach 10 Jahren lag bei 44% mit günstigeren Ergebnissen für die Altersgruppe von 5–10 Jahren (61%) und bei Vorliegen einer NF1 (56%), während Patienten < 1 Jahr mit Disseminierung oder dienzephalem Syndrom nur ein PFS von 16% erreichten (11, 12, 13).
-
●
Die europaweite Nachfolgestudie SIOP-LGG 2004 prüfte in randomisierter Form die Bedeutung einer Therapieintensivierung in der Induktionsphase, in der zur Standardkombination VC zusätzlich Etoposid gegeben wurde, für Ansprechen und Progressionsrisiko und verlängerte die Chemotherapie für alle Kinder. Bei der Verteilung des radiologischen Ansprechens nach 24 Wochen zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Therapieregimen: Die objektive Ansprechensrate lag bei 46% bzw. 41%, die „non-progression“ Rate bei 91% in beiden Armen. Progressionsfreies und Gesamtüberleben waren in beiden Randomisationsarmen identisch bei 46% und 45% bzw. 89% nach 5 Jahren (14). Die SIOP-Studie konnte zusätzlich bestätigen, dass kein Unterschied in Bezug auf das PFS und OS zwischen Tumorvolumenreduktion und -stabilisierung besteht. Sie bestätigte das Vorliegen eines dienzephalen Syndroms, einer Disseminierung, eines Alters < 1 Jahr bei Diagnose und bestimmter histologischer Subgruppen als prognostische Risikofaktoren, zu denen auch das Vorliegen einer frühen Progression bis zur Woche 24 zu zählen ist.
Strahlentherapie
6.5.4
Begleittherapien
6.6
Prognose
6.7
Zukünftige Entwicklungen
6.7.1
Risikofaktoren
6.7.2
Neurochirurgische Operation
6.7.3
Chemotherapie
Intensität
Dauer
Therapieziele
6.7.4
Strahlentherapie
6.7.5
Biologische Begleitstudien
6.7.6
Neue Therapieansätze
6.8
Verlaufsdiagnostik und Nachsorge
6.9
Verfahren der Konsensbildung
-
●
Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendmedizin (DGKJ)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Neuropädiatrie (DNP)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Neuropathologie und Neuroanatomie (DGNN)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)
-
●
Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Rehabilitation und Prävention (DGpRP)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ)
-
●
Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO)
-
●
Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Radiologische Onkologie (APRO) der deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO)
-
●
Neuro-Onkologische Arbeitsgemeinschaft (NOA)
-
●
Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft in der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (PSAPOH)
Literatur
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