© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22335-8.50011-9

10.1016/B978-3-437-22335-8.50011-9

978-3-437-22335-8

Harnsteine bei Kindern (S2k)11Es handelt sich um einen Auszug aus der S2k-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis” (043/025).

T. Knoll

EPIDEMIOLOGIE UND ÄTIOLOGIE

Die Harnsteinerkrankung hat bei Kindern eigene Aspekte hinsichtlich klinischem Bild und Therapie. Gerade bei Kindern sollte aufgrund des Rezidivrisikos eine zugrunde liegende metabolische Störung diagnostiziert und behandelt werden. Etwa 1% aller Steinereignisse betreffen Kinder unter 18 Jahren. Im Gegensatz zu Erwachsenen kommen diese bei Mädchen und Jungen gleich häufig vor (1). Die Urolithiasis bei Kindern ist nach wie vor in gewissen Gebieten, z.B. der Türkei, Pakistan oder Afrika, endemisch, doch gibt es auch Hinweise für einen deutlichen Anstieg der Inzidenz in westlichen Ländern (2).
Die pathophysiologischen Vorgänge, die zur Steinbildung führen, unterscheiden sich nicht von denen der Erwachsenen, hereditäre Ursachen wie beispielsweise die Zystinurie und angeborene anatomische Ursachen kommen jedoch häufiger vor (3, 4). Je früher der Beginn der Steinerkrankung im Kindesalter auftritt, umso größer ist das Risiko für die betroffenen Kinder, Rezidive und Langzeitkomplikationen zu entwickeln.

Empfehlung

An die primäre Harnsteinentfernung soll sich bei allen Kindern mit Harnsteinbildung eine erweiterte metabolische Diagnostik anschließen.

Gesamtabstimmung: 100%

Statements

Kinder zählen zu den Hochrisiko-Steinpatienten.

Gesamtabstimmung: 96%

Im Vergleich zu Erwachsenen sind genetische Ursachen und infektassoziierte Steinbildung bei Kindern häufiger.

Gesamtabstimmung: 100%

Urogenitale Fehlbildungen als Ursache der Steinbildung sind bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen.

Gesamtabstimmung: 100%

Spontanabgänge von Harnleitersteinen sind bei Kindern wahrscheinlicher als bei Erwachsenen.

Gesamtabstimmung: 96%

KLINISCHE SYMPTOMATIK

Die klinische Symptomatik ist stark vom Alter des betroffenen Kindes abhängig. Lediglich bei älteren Kindern und Jugendlichen präsentiert sich ein akutes Steinereignis in Form der bei Erwachsenen bekannten Flankenschmerzen samt Makro- oder Mikrohämaturie. Bei kleineren Kindern findet man oft nur Symptome der Gereiztheit und unspezifische Bauchschmerzen in der Nabelgegend, auch mit Erbrechen. Bei vielen betroffenen Kindern sind die einzigen Hinweise lediglich eine Mikrohämaturie oder eine Harnwegsinfektion (5).

BILDGEBUNG

Empfehlungen

Die Ultraschalldiagnostik soll bei Kindern als Verfahren der ersten Wahl erfolgen.

Gesamtabstimmung: 100%

Bei unklaren Fällen kann bei Kindern ein Low-dose-CT durchgeführt werden.

Gesamtabstimmung: 100%

Ein intravenöses Ausscheidungsurogramm kann bei Kindern zur Therapieplanung durchgeführt werden.

Gesamtabstimmung: 100%

Statement

Um die Strahlenexposition so gering wie möglich zu halten, sollen Röntgenaufnahmen bei Kindern nach sorgfältiger Risiko-Nutzenabwägung, streng fokussiert und nach Möglichkeit einseitig durchgeführt werden. Die Anzahl der Aufnahmen soll auf ein Minimum begrenzt werden (6).

Gesamtabstimmung: 100%

Bildgebungsprotokolle für Erwachsene können nicht einfach für Kinder übernommen werden, da diese nicht nur kleinere Dimensionen aufweisen, sondern insbesondere eine erhöhte Sensibilität auf ionisierende Strahlung zeigen. Außerdem treten eher Steine auf, die nicht viel Kalzium enthalten und daher weniger Röntgendichte haben. Schließlich befinden sich die Ureteren oft in weniger fetthaltigem Retroperitonealgewebe, was eine radiologische Steindetektion erschweren kann. Daher spielt die Ultraschalldiagnostik, insbesondere mit den modernen Techniken, eine herausragende Rolle (7).
Sonografie
Mit der Sonografie können in den meisten Fällen die Nieren, große Teile der Ureteren und das kleine Becken mit der Harnblase gut dargestellt werden (8). Somit gelingt es in den meisten Fällen, zumindest indirekte Hinweise für das Vorliegen von Konkrementen bzw. einer konkrementbedingten Obstruktion zu erkennen. Die meisten Steine befinden sich im Nierenbecken, im proximalen Harnleiter oder prävesikal. Diese Bereiche sind bei den meisten Kindern mit gefüllter Harnblase und in gutem Hydratationszustand gut einsehbar. So sind gelegentlich sogar kleinste Konkremente sonografisch auffindbar, die einem Nachweis durch Röntgentechniken entgehen würden.
Farbdoppler-Ultraschall
Mittels Farbdoppler-Ultraschall kann zusätzlich noch das sogenannte „twinkling sign”, ein Farbartefakt hinter dem Konkrement erkannt werden (9). Doppler-Duplex-sonografisch lässt sich in vielen Fällen schließlich noch ein erhöhter Resistance-Index (RI) in den Aa. arcuatae nachweisen (10).
Röntgenleeraufnahme
Eine eingeblendete unilaterale konventionelle Röntgenleeraufnahme bleibt ausgewählten Fällen vor einer invasiven Therapie vorbehalten.
Low-dose-Computertomogramm
Das native Low-dose-Computertomogramm ermöglicht überlagerungsfrei und sicherer als die Harntrakt-Leeraufnahme einen Konkrementnachweis. Dennoch sollte sein Einsatz auf die Fälle beschränkt sein, in denen mittels Ultraschall trotz klinischen Verdachts ein Steinnachweis nicht gelingt (11–13).
i.v.-Urogramm
Das i.v.-Urogramm als Ergänzung der Leeraufnahme durch eine einseitige Kontrastmitteldarstellung hat seinen Stellenwert nur bei der Planung einer invasiven Therapie (ESWL, URS, PNL, offene oder laparoskopische Steinentfernung) im Sinne der anatomischen Definition der intra- und extrarenalen Harnwege. Es soll streng fokussiert werden und entsprechend der Fragestellung nur die nötigste Zahl an Aufnahmen angefertigt werden (14). Die Strahlenbelastung dürfte der eines MCU ähnlich sein (0,1–0,5 mSv) (15, 16).
Kernspintomografie und nuklearmedizinische Methoden werden zur primären Diagnostik bei Verdacht auf Urolithiasis im Kindesalter nicht empfohlen.

Empfehlungen zur interventionellen Therapie bei Kindern mit Urolithiasis (ausgenommen Zystin- und Harnsäuresteine)

Tabelle P15-1
Steingröße und Lokalisation1. Wahl2. WahlKommentar
Ausgussstein oder NB/mKG/oKG > 20 mmPCNL (±ESWL)ESWLHäufig mehrere Sitzungen und Zugänge
NB/mKG/oKG 10–20 mmESWL oder PCNLFlexible URS
NB/mKG/oKG < 10 mmESWLFlexible URS
uKG > 10 mmPCNL oder ESWLFlexible URSAnatomie erschwert Desintegratabgang
uKG < 10 mmESWLFlexible URS, PCNL
Proximaler HLESWLURS
Distaler HLURSESWLHäufig sekundäre Interventionen nach ESWL

Gesamtabstimmung: 100%

KONSERVATIVE UND INTERVENTIONELLE THERAPIE

Empfehlung

Asymptomatische, steintragende Kinder sollen primär einer Stoffwechselabklärung unterzogen werden.

Gesamtabstimmung: 96%

Statement

Indikationen zur primären Therapie bei Kindern sind symptomatische Steine, Ausgusssteine und Infektsteine.

Gesamtabstimmung: 96%

Eine Therapie ist nur bei symptomatischen Steinen, bei Ausgusssteinen oder bei Infektsteinen zielgerichtet zu planen. Bei kleinen asymptomatischen Patienten soll der Stein nicht unbedingt entfernt werden. Vielmehr sollte in dieser Situation primär eine Stoffwechselabklärung erfolgen (17). Bei Patienten mit primärer Hyperoxalurie besteht ein hohes Risiko, durch wiederholte ESWL-Prozeduren eine Einschränkung der Nierenfunktion zu verursachen. Dieses Risiko ist auch bei Nephrokalzinose und anderen Stoffwechselerkrankungen erhöht, was die Bedeutung der primären Stoffwechselabklärung im Kindesalter unterstreicht (18–20).
Besteht eine Indikation zur Intervention, so ist die Wahl des therapeutischen Verfahrens in besonderem Maße abhängig von Größe, Form, Anzahl und Lokalisation der Steinmasse sowie von der Anatomie des kindlichen Harntrakts. Unter Berücksichtigung dieser Faktoren können bei Kindern grundsätzlich alle Verfahren wie bei Erwachsenen zur invasiven Steinbehandlung angewendet werden. Bekannte harte Steinzusammensetzungen wie Zystin sprechen eher gegen die primäre Anwendung der ESWL, wobei durch die insgesamt besseren Ergebnisse der ESWL bei Kindern ein Therapieversuch gerechtfertigt sein kann. Harnsäuresteine werden primär einer oralen Chemolitholyse zugeführt, wobei diese heute vielerorts in den Hintergrund getreten ist (lange Therapiedauer, Compliance).

Spontanabgang und Medical Expulsion Therapy (MET)

Diese Standardtherapie bei Erwachsenen hat bei Kindern bisher eine geringe Evidenz, obwohl die Wirksamkeit der Alphablocker, insbesondere Tamsulosin, beschrieben ist (21, 22).
Asymptomatische Kinder sollen einer Stoffwechselabklärung unterzogen und mit einer entsprechenden Metaphylaxe konservativ behandelt werden (17).

ESWL

Statement

Die ESWL zeigt bei Kindern für alle Steinlokalisationen höhere Steinfreiheitsraten als bei Erwachsenen.

Gesamtabstimmung: 86%

Die ESWL zeigt bei Kindern für alle Steinlokalisationen deutlich bessere Ergebnisse als bei Erwachsenen, u.a. durch erhöhte Transportkapazität des Ureters für Steinfragmente. Daher können auch größere Steine, bis hin zu Ausgusssteinen, mit ESWL behandelt werden (23–26). Wie beim Erwachsenen nimmt die Steinfreiheitsrate nach ESWL aber mit der Zunahme der Steingröße ab (27–31). Der Abgang von Residualfragmenten ist abhängig von der Kelchanatomie (32), das Wachstum verbliebener Residualfragmente ist bei nachgewiesener Stoffwechselstörung erhöht (33).
Die Notwendigkeit für eine Allgemeinnarkose während der ESWL ist stark abhängig vom Alter des Kindes und vom Lithotripter, wird jedoch meist bei Kindern unter 10 Jahren verwendet, um Bewegungen des Kindes, des Konkrements und damit gezwungenermaßen notwendige Veränderungen des Stoßwellenfokus zu verhindern (30).
Während prinzipiell keine Bedenken bezüglich einer negativen Beeinflussung von Wachstum, Nierenfunktion oder Blutdruck durch die ESWL bestätigt werden konnten, scheint das Risiko einer negativen Beeinflussung der Nierenfunktion bei Kindern mit Nephrokalzinose und wiederholten ESWL-Behandlungen erhöht zu sein (34).
Zusätzlich ergaben sich Hinweise darauf, dass bei Kindern eine im Vergleich zu den Erwachsenen geringere Anzahl an Stoßwellen sowie eine Reduktion der applizierten Stoßwellenenergie ähnliche Ergebnisse und Steinfreiheitsraten liefern (35). Außerdem konnte eine aktuelle Arbeit zeigen, dass bei Kindern ebenso wie bei Erwachsenen der Einsatz einer geringeren Stoßwellenfrequenz (1 Hz) mit einer höheren Steinfreiheitsrate verbunden ist als bei 2 Hz (36).

URS und PCNL

Die Weiterentwicklungen der endoskopischen Verfahren, insbesondere die Miniaturisierung der Instrumente, führen zu vermehrtem Einsatz auch bei Kindern. In erster Linie erfolgt die endoskopische Steintherapie auch bei Kindern ureterorenoskopisch (37–40). Die PCNL stellt jedoch ebenfalls ein sicheres, effektives Verfahren mit der Chance einer einzeitigen Steinsanierung dar. Zusätzliche Verbesserungen bezüglich der Zugangstechniken sowie eine weitere Miniaturisierung der Instrumente haben in den letzten Jahren zu einer Etablierung der Therapie als Alternative zu ESWL und URS bei großen Nierensteinen geführt (41–45).

Statement

Indikationen zur endourologischen/laparoskopischen Therapie bei Kindern sind:

  • Infektsteine: komplette Steinsanierung nötig

  • Große Steinmasse: einzeitiges Vorgehen angestrebt

  • Zystinsteine und primäre Hyperoxalurie

  • Im Rahmen der Steinsanierung zu behebende Komorbidität (Anomalien mit Harnabfluss-behinderung, z.B. Nierenbeckenabgangsenge)

Gesamtabstimmung: 96%

Offene und laparoskopische Verfahren bei Kindern

Statements

Offene oder laparoskopische Verfahren sind bei Kindern bei gleichzeitig erforderlicher Korrektur anatomischer Abflusshindernisse (z. B. subpelvine Harnleiterenge) indiziert.

Gesamtabstimmung: 96%

Große Nieren- und Harnleitersteine bei Kindern können Ausnahmeindikationen für offene oder laparoskopische Verfahren darstellen.

Gesamtabstimmung: 100%

Ein offen-chirurgisches Verfahren ist heute nur noch selten indiziert, ermöglicht jedoch eine Steinsanierung mit gleichzeitiger Korrektur einer der Steinbildung zugrunde liegenden, anatomischen Anomalie (z.B. subpelvine Harnleiterstenose).
Indikationen zur offen-chirurgischen Herangehensweise sind (46):
  • Versagen der initialen, minimalinvasiven Steintherapie

  • Sehr kleine Kinder mit komplexen Konkrementen

  • Anatomische Anomalien mit Harnabflussstörung

  • Dystope Niere

  • Limitierung der Lagerungsmöglichkeiten für endourologische Maßnahmen bei orthopädischen Fehlbildungen

Ein operatives Vorgehen in laparoskopischer Technik, auch roboterunterstützt, ist bei erfahrenen Operateuren in diesen Fällen auch möglich (47, 48).

METABOLISCHE ABKLÄRUNG UND REZIDIVPROPHYLAXE

Empfehlung

Jedes Kind mit Harnsteinen soll einer erweiterten metabolischen Abklärung zugeführt werden.

Gesamtabstimmung: 96%

Statement

Jedes Kind mit Harnsteinen zählt aufgrund der hohen Rate an prädisponierenden Faktoren (Anatomie, Stoffwechselstörung) zur Hochrisikogruppe.

Gesamtabstimmung: 96%

Unabhängig von der Steintherapie (konservativ, expulsive oder interventionelle Therapie) sollte bei jedem Kind bzw. Jugendlichen eine Urin- und Blutuntersuchung erfolgen. Hierzu gehören der Urinstix (pH-Wert, spezifisches Gewicht, Erys, Protein, Glukose, Leukos, Nitrit) und die mikroskopische Untersuchung des Urinsediments auf typische Kristalle (z.B. Zystin und 2,8-Dihydroxadenin). Weiterhin sollte bei V.a. Harnwegsinfektion bzw. vor einer geplanten Intervention eine Urinkultur angelegt werden. Im Rahmen der weiteren Abklärung sollten idealerweise 1–3 24-Stunden-Sammelurinproben untersucht werden. Bei Säuglingen ist auch die Analyse von mehreren Spontanurinproben möglich. Es sollte zumindest die Kalzium-, Oxalat-, Zitrat-, Harnsäure- und Phosphatausscheidung sowie in Abhängigkeit von den Verdachtsdiagnosen Zystin, pH-Wert inklusive eines pH-Tagesprofils (tubuläre Azidose) erfolgen.
Bei V.a. bzw. zum Ausschluss einer primären Hyperoxalurie erfolgt die 24-Stunden-Urin-sammlung an drei (aufeinanderfolgenden) Tagen zu Hause:
  • 1. Tag: Ernährung wie immer, Trinkmenge wie immer

  • 2. Tag: oxalatarme Ernährung, Trinkmenge wie immer

  • 3. Tag: oxalatreiche Ernährung (Spinat), Trinkmenge wie immer

Die Urinkonservierung erfolgt mit 5% Thymol in Isopropanol (10 ml/2-l-Sammelbehälter).
Bei der Serumanalyse sollte eine Blutgasanalyse (pH-Wert, Bikarbonat), Kreatinin, (Cystatin C), Harnstoff, Kalzium, Parathormon intakt (bei erhöhtem Kalzium), Natrium, Chlorid, Kalium, Phosphat, Harnsäure, und die alkalische Phosphatase bestimmt werden. Weitergehende Untersuchungen beinhalten das Oxalat, Vitamin D und A, den Fibroblast growth factor 23 sowie – bei entsprechendem Verdacht – genetische Untersuchungen (17).

LITERATUR

1

TE Novak Sex prevalence of pediatric kidney stone disease in the United States: an epidemiologic investigation Urology 74 1 2009 104 107

2

DJ Sas Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department J Pediatr 157 1 2010 132 137

3

RJ Coward Epidemiology of paediatric renal stone disease in the UK Arch.Dis.Child 88 11 2003 962

4

MA Cameron K Sakhaee OW Moe Nephrolithiasis in children Pediatr Nephrol 20 11 2005 1.587 1.592

5

K Sternberg Pediatric stone disease: an evolving experience J Urol 174 4 Pt 2 2005 1.711 1.714 discussion 1.714

6

Bundesärztekammer, Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik – Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen, 2007.

7

M Riccabona Imaging recommendations in paediatric uroradiology. Minutes of the ESPR uroradiology task force session on childhood obstructive uropathy, high-grade fetal hydronephrosis, childhood haematuria, and urolithiasis in childhood. ESPR Annual Congress, Edinburgh, UK, June 2008 Pediatr Radiol 39 8 2009 891 898

8

Röntgengesellschaft, G.f.P.R.G.i.Z.m.d.D., Hämaturie bei Kindern – Bildgebende Diagnostik (S1 Leitlinie). 2001(064/005).

9

K Darge A Heidemeier (Modern ultrasound technologies and their application in pediatric urinary tract imaging) Radiologe 45 12 2005 1.101 1.111

10

P Pepe Functional evaluation of the urinary tract by color-Doppler ultrasonography (CDU) in 100 patients with renal colic Eur J Radiol 53 1 2005 131 135

11

LS Palmer Pediatric urologic imaging Urol Clin North Am 33 3 2006 409 423

12

PJ Strouse Non-contrast thin-section helical CT of urinary tract calculi in children Pediatr Radiol 32 5 2002 326 332

13

JD Mathews Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescen data linkage study of 11 million Australians BMJ 346 2013 f2.360

14

S Shine Urinary calculus: IVU vs. CT renal stone? A critically appraised topic Abdom Imaging 33 1 2008 41 43

15

C Kluner Does ultra-low-dose CT with a radiation dose equivalent to that of KUB suffice to detect renal and ureteral calculi? J Comput Assist Tomogr 30 1 2006 44 50

16

R Lee Effective dose estimation for pediatric voiding cystourethrography using an anthropomorphic phantom set and metal oxide semiconductor field?effect transistor (MOSFET) technology Pediatr Radiol 39 6 2009 608 615

17

B Hoppe MJ Kemper Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis Pediatr Nephrol 25 3 2010 403 413

18

S Habbig Renal allograft calcification – prevalence and etiology in pediatric patients Am J Nephrol 30 3 2009 194 200

19

BG Thomas Management of stones in childhood Curr Opin Urol 20 2 2010 159 162

20

S Maeda Chronic kidney disease in urolithiasis patients following successful extracorporeal shockwave lithotripsy Mol Med Report 5 1 2012 3 6

21

O Aydogdu Effectiveness of doxazosin in treatment of distal ureteral stones in children The Journal of urology 182 6 2009 2.880 2.884

22

I Mokhless Tamsulosin for the management of distal ureteral stones in children: a prospective randomized study. (cited 8 101233150) 5: (544–8) http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=medl&NEWS=N&AN=22099477 2012

23

SS Al Busaidy Ureteric calculi in children: preliminary experience with holmium:YAG laser lithotripsy BJU.Int 93 9 2004 1.318

24

MH Ather MA Noor Does size and site matter for renal stones up to 30-mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy? Urology 61 1 2003 212 215

25

H Lottmann (Extracorporeal shockwave lithotripsy in children. Study of the effectiveness and renal consequences in a series of eighteen children) Ann Urol (Paris) 29 3 1995 136 142

26

AY Muslumanoglu Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis J Urol 170 6 Pt 1 2003 2.405

27

A Abdelaziz Mohamad A Shahat Predictors of upper urinary tract stone-free rate in children undergoing shock wave lithotripsy: A prospective study of 117 children. (cited 80 [Abdelaziz Mohamad, Shahat] Div. of Pediatric Urology, Assiut University Hospital, Assiut, Egypt) 3 SUPPL.1: (S112–S113) http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed10&NEWS=N&AN=708954 2012

28

SJ Griffin Safety of shock wave lithotripsy for treatment of pediatric urolithiasis: 20-year experience J Urol 183 6 2010 2.332 2.336

29

EH Landau Extracorporeal shock wave lithotripsy is highly effective for ureteral calculi in children J Urol 165 6 Pt 2 2001 2.316

30

EH Landau Extracorporeal shock wave lithotripsy in prepubertal children: 22-year experience at a single institution with a single lithotriptor J Urol 182(4 Suppl 2009 1.835 1.839

31

AH Tan Results of shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis J Endourol 18 6 2004 527 530

32

Ozgur BC, et al. Pediatric extracorporeal shock wave lithotripsy: Multi-institutional results. Urologia 0(0): 0, 2014; doi: 10.5301/urologia.5000053.

33

K Afshar Outcome of small residual stone fragments following shock wave lithotripsy in children J Urol 172(4 Pt 2 2004 1.600 1.603

34

K Reisiger Pediatric nephrolithiasis: does treatment affect renal growth? Urology 69 6 2007 1.190 1.194

35

A Kurien Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: equivalent clearance rates to adults is achieved with fewer and lower energy shock waves BJU Int 103 1 2009 81 84

36

H Salem Slow delivery rate versus rapid delivery rate shock wave lithotripsy (SWL) for pediatric renal urolithiasis: A prospective randomized study Journal of Urology Conferen 2014 Annual Meeting of the American Urological Association, AUA Orlando, FL United States Conference Start: 20140516 Conference End: 20140521 Conference Publication: (var pagings) 191 4 SUPPL 1 2014 e278

37

SF Erturhan F Yagci K Sarica Ureteroscopic management of ureteral calculi in children J Endourol 21 4 2007 397 400

38

A Gedik Semi-rigid ureterorenoscopy in children without ureteral dilatation Int Urol Nephrol 40 1 2008 11 14

39

E Minevich CA Sheldon The role of ureteroscopy in pediatric urology Curr Opin Urol 16 4 2006 295 298

40

MC Smaldone Endourological management of pediatric stone disease: present status J Urol 181 1 2009 17 28

41

SM Aghamir Feasibility of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy under the age of 14 years: a randomized clinical trial J Endourol 26 6 2012 621 624

42

CY Bilen Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years at a single institution J Urol 177 5 2007 1.867 1.871

43

M Desai Endoscopic management of stones in children Curr Opin Urol 15 2 2005 107 112

44

HS Dogan S Tekgul Minimally invasive surgical approaches to kidney stones in children. 2012 (cited 13 (Dogan) Department of Urology, Uludag University, Faculty of Medicine, 16059 Bursa, Turkey); 4: (298–306) http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed10&NEWS=N&AN=2012471711 2012

45

E Ozden Modified Clavien classification in percutaneous nephrolithotomy: assessment of complications in children J Urol 185 1 2011 264 268

46

MC Smaldone SG Docimo MC Ost Contemporary surgical management of pediatric urolithiasis The Urologic clinics of North America 37 2 2010 253 267

47

P Casale Transperitoneal laparoscopic pyelolithotomy after failed percutaneous access in the pediatric patient J Urol 172 2 2004 680 683 discussion 683

48

AC Fragoso Minimal access surgery in the management of pediatric urolithiasis J Pediatr Urol 5 1 2009 42 46

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen