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B978-3-437-22061-6.50539-5

10.1016/B978-3-437-22061-6.50539-5

978-3-437-22061-6

Hepatitis B im Kindes- und Jugendalter (S3)

S. WIRTH

(Federführung)

S. BUDERUS

P. HENNEKE

T. LANG

M. MELTER

S. SCHMIDT-CHOUDHURY

K.-P. ZIMMER

EINLEITUNG

Die akute Hepatitis B wird aufgrund häufig symptomarmer Verläufe relativ selten diagnostiziert.
Die chronische Hepatitis B im Kindes- und Jugendalter ist eine seltene Erkrankung. Aufgrund einiger Unterschiede im klinischen Verlauf und in Bezug auf Therapiemöglichkeiten (kein Medikament hat in Europa bisher eine Zulassung) ist es sinnvoll, diese Altersgruppe separat zu betrachten.

EPIDEMIOLOGIE

Von der Gesamtzahl der ca. 400.000 HBV-Träger in Deutschland werden nur etwa 2,5% für das Kindes- und Jugendalter geschätzt. Allerdings wird davon ausgegangen, dass fast ⅓ der Träger die Infektion im Kindesalter erworben hat. Hiervon sind besonders Migrantenkinder betroffen. Die Übertragung des HBV erfolgt v.a. durch ungeschützten Sexualverkehr (30–50% der Erkrankten sind hierzulande Jugendliche und junge Erwachsene), durch Kontakt mit Infektiösem Material und perinatal (3). Bei hoher Konzentration von HBV im Blut reichen für eine Infektion minimale Blutmengen von 0,1 μl aus. Die Übertragung der Viren kann somit immer auch über Haut- und Schleimhautläsionen erfolgen. Das HBV kann durch medizinische und zahnärztliche Eingriffe, Tätowieren, Piercing etc. übertragen werden. Transfusionen und die Gabe von Blutprodukten (Gerinnungspräparate, Immunglobuline, Humanalbumin, tiefgefrorenes Frischplasma etc.) stellen kein nennenswertes Risiko mehr dar. Eltern können mit ihren Kindern ganz normalen zärtlichen Kontakt pflegen (596). Bei der vertikalen Transmission erfolgt die Infektion des Kindes in der Regel sub partu. Bis zu 5% der Neugeborenen infizierter Mütter werden intrauterin infiziert. Bei diesen Kindern kann bereits am 1. Lebenstag im Venenblut (nicht Nabelschnurblut) HBsAg und meist auch HBV-DNA und Anti-HBc-IgM nachgewiesen werden. Die Infektionsrate sub partu der Neugeborenen hochreplikativer HBeAg-positiver Mütter beträgt 70–95%. Die Infektionsrate ist niedriger, wenn die Mütter HBeAg-negativ (20–25%) bzw. Anti-HBe-positiv (ca. 10%) und damit in der niedrig replikativen Phase sind. Ist die HBeAg-Negativität der Mutter mit der Präsenz einer Prä-core-Mutante verbunden, kann bei einer Infektion beim Kind – typischerweise im Alter von 2–4 Monaten – eine fulminante Hepatitis auftreten (597). Die Mütter von vertikal infizierten Kindern sind meistens asymptomatische chronische HBsAg-Träger; eine akute Hepatitis B liegt nur selten vor. Die Inkubationszeit beträgt etwa 90 Tage (40–180 Tage). In seltenen Fällen infizieren sich Kinder auch perinatal, wenn eine HBsAg-Mutante vorliegt, gegen die Anti-HBs-Antikörper nicht neutralisierend wirken (598).
Hepatitis-B-Virusinfektionen, die im Rahmen einer Chemotherapie erworben werden, verlaufen ähnlich wie neonatale Infektionen (599,600).

Klinisches Bild

Klinisch ist die chronische Hepatitis B von anderen Hepatitisformen nicht zu unterscheiden. Asymptomatische und subklinische Formen sind häufig. Das gilt besonders für das Neugeborenenalter. Extrahepatische Manifestationen wie z.B. Arthralgien, Exantheme (unter anderem Gianotti-Crosti-Syndrom), Myalgien, Vaskulitis, Kryoglobulinämie, Glomerulonephritis und Myoperikarditis können vorkommen (596).

Prognose

Die Letalität der fulminanten Hepatitis ist unbehandelt sehr hoch (bis 80%). Die Chronifizierungsrate ist altersabhängig. Sie beträgt bei Infektion im Neugeborenenalter bis zu 95%, im Alter von 1–5 Jahren etwa 25–40% und im Schulkinder- und Erwachsenenalter ca. 5% (–10%). Ein kleiner Teil der chronisch infizierten Kinder entwickelt eine Leberzirrhose oder sehr selten ein hepatozelluläres Karzinom. Darüber hinaus sind Patienten mit einer HBV-Infektion einschließlich der HBsAg-Träger durch eine Superinfektion mit HDV und einer damit verbundenen Progredienz der Krankheit gefährdet (3,596). Die chronische Hepatitis B kann über viele Jahre stabil sein, dann aber, besonders wenn die Kinder HBeAg-positiv bleiben, auch in eine aktive Hepatitis übergehen. Die Prognose der chronisch-aktiven Hepatitis B wird von der entzündlichen Aktivität bestimmt. Es gibt milde, progrediente Formen, die sich bessern, und Formen, bei denen sich bis zur Hälfte der Patienten eine Leberzirrhose mit den weiteren Folgen Leberdekompensation und primäres Leberzellkarzinom entwickelt. Nach Infektion in den ersten Lebensjahren dürfte das Leberzirrhoserisiko bis zum Erreichen des Erwachsenenalters in Deutschland kaum mehr als 5% betragen (601,602). Letztendlich wird die Prognose der chronischen Hepatitis vom Zeitpunkt der Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe bestimmt. Die spontane jährliche Anti-HBe-Serokonversion beträgt bei Kindern etwa 8–10%, sie ist aber bei denjenigen mit einer vertikalen Transmission und nach einer immunsuppressiven Therapie deutlich niedriger. Eine spontane Serokonversion zu Anti-HBs und damit eine Heilung der chronischen Hepatitis wird bei weniger als 0,5% der Kinder pro Jahr beobachtet. In seltenen Fällen kann es bei serokonvertierten Kindern zu einer Reaktivierung von Anti-HBe zu HBeAg, meist mit Progredienz der Krankheit, kommen (596,603). Alkoholkonsum, hepatotoxische Medikamente und Drogen (Ecstasy) verschlechtern die Prognose der Erkrankung. HBeAg-positive chronische HBsAg-Träger sollten im Kindes- und Jugendalter halbjährlich kontrolliert werden. Nach Serokonversion zu Anti-HBe sind jährliche Untersuchungen ausreichend.

DIAGNOSE

Wie wird die Diagnose gestellt?

Empfehlung

  • Die Diagnostik der Hepatitis B im Kindesalter soll sich an der Diagnostik im Erwachsenenalter orientieren und mindestens die Bestimmung von HBsAg, Anti-HBc, HBeAg, Anti-HBe und HBV-DNA sowie der Transaminasen umfassen. Eine Leberhistologie ist nicht obligatorisch (Empfehlungsgrad A).

Delphi-Abstimmung: 98% (starker Konsens)
Erläuterung
  • Die Vorgehensweise zur Diagnose einer Hepatitis B unterscheidet sich im Kindes- und Jugendalter nicht wesentlich von der bei Erwachsenen. Die für die Praxis wichtigsten Marker der aktiven Virusreplikation und damit der Infektiosität sind HBeAg und HBV-DNA. Die chronische Hepatitis B ist durch eine HBsAg-Trägerschaft von mehr als 6 Monaten gekennzeichnet. In der frühen HBeAg-positiven Phase ist die Rate der Virusreplikation hoch, mit häufig > 109 HBV-Genomen pro ml Serum. In der späteren Anti-HBe-positiven Phase ist die Virusreplikation niedriger, mit HBV-DNA-Titern zwischen 10 und 104 Genomen/ml. Der Zeitpunkt der Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe ist individuell nicht prognostizierbar und gewöhnlich begleitet von einer Normalisierung der Transaminasen, einer auf unterhalb von 105 HBV-Genomen/ml liegenden HBV-DNA-Konzentration und einer reduzierten entzündlichen Aktivität im Lebergewebe (601) (Evidenzgrad IV). In dieser Phase ist die Infektiosität deutlich niedriger als vor der Serokonversion.

  • Bei Anti-HBe-positiven, HBeAg-negativen Kindern mit erhöhten Transaminasen oder mit ausgeprägter Virämie besteht der Verdacht auf das Vorliegen von Prä-core-(„HBe-minus”-) Mutanten. Diese Patienten sind insgesamt selten, erkranken oft schwerer und zeigen manchmal eine rasche Progredienz zur Leberzirrhose. Eine „HBe-minus”-Mutante kann bei einem Patienten zusammen mit dem Wildvirus als Quasispezies gemeinsam vorkommen, so dass es – in dieser Altersgruppe allerdings ebenso selten – HBeAg-positive Konstellationen einer Infektion mit der Prä-core-Mutante gibt (604) (Evidenzgrad IV).

  • Die Kriterien zur Beurteilung der Histologie unterscheiden sich nicht von denen Erwachsener und berücksichtigen neben der entzündlichen Infiltration und dem Ausmaß der Leberzellnekrose, den Fibrosegrad.

  • Bei vollständiger Immuntoleranz bestehen keine wesentlichen histologischen Veränderungen; der Patient wird als asymptomatischer HBsAg-Träger bezeichnet. Diese Kinder weisen in der Regel hohe HBV-DNA-Konzentrationen im Serum auf. Die Untersuchung von Lebergewebe ist nicht obligatorisch, sondern empfiehlt sich bei Verdacht auf einen progredienten Verlauf (605) (Evidenzgrad IV).

THERAPIE

Welche Therapiemöglichkeiten und -ziele bestehen bei einer Hepatitis B im Kindesalter?

Empfehlung

  • Eine akute Hepatitis B im Kindesalter stellt nach dem aktuellen Wissensstand keine Behandlungsindikation dar (Empfehlungsgrad C).

  • Eine Ausnahme stellt die fulminante Hepatitis dar. Hier sollte eine Behandlung mit Lamivudin erwogen werden (Empfehlungsgrad B).

  • Bei chronischer Hepatitis B kann eine Behandlungsindikation vorliegen (Empfehlungsgrad C). Die Indikationsstellung zur Behandlung und deren Überwachung sollte hier von einem in diesem Gebiet erfahrenen Kinder-Gastroenterologen erfolgen (Empfehlungsgrad B).

Delphi-Abstimmung: 98% (starker Konsens)
Erläuterung
  • Für eine antivirale Therapie der akuten Hepatitis B im Kindes- und Jugendalter liegen keine Daten vor. Es wird keine Behandlung empfohlen (596) (Evidenzgrad V).

  • Sollte sich im frühen Säuglingsalter eine schwere bzw. fulminante Hepatitis B entwickeln, besteht eine lebensgefährliche Erkrankung mit hoher Letalität. Es gibt Einzelberichte und Expertenerfahrung, dass der Verlauf bei sofortiger Behandlung mit dem Nukleosid-Analogon Lamivudin positiv beeinflusst werden kann (606) (Evidenzgrad IV).

Welche Therapiemöglichkeiten und -ziele bestehen bei einer chronischen Hepatitis B im Kindes- und Jugendalter?

Empfehlung

  • Das Therapieziel bei der Behandlung der chronischen Hepatitis B bei Kindern und Jugendlichen ist die Serokonversion zu Anti-HBe, da eine Elimination des Virus kaum möglich ist. Alpha-Interferon und Nukleosid-/Nukleotid-Analoga sind für die Altersgruppe nicht zugelassen, ein „Off-label-use” ist aber möglich (Empfehlungsgrad A).

  • Bei wiederholt normalen Transaminasen soll keine Behandlung erfolgen (Empfehlungsgrad A).

Delphi-Abstimmung: 98% (starker Konsens)
Erläuterung
  • Da bisher keine Therapie der akuten und chronischen Hepatitis B existiert, die zuverlässig zur HBsAg-Elimination führt, muss bei der Beurteilung bzw. Indikationsstellung zu den verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten die Zielsetzung in Kenntnis des Spontanverlaufs in dieser Altersgruppe besonders bedacht werden. Da die Erkrankung in den ersten beiden Lebensdekaden in der Regel keine ausgeprägte Progredienz bei sehr hoher Virusreplikation aufweist, sind replikationsmindernde Medikamente alleine über einen langen Zeitraum wenig hilfreich (607) (Evidenzgrad IV). Bei dieser Substanzgruppe muss mit Resistenzen gerechnet werden, was die weiteren Behandlungsoptionen erschwert. Im Kindes- und Jugendalter muss das Therapieziel – wenn schon eine Serokonversion zu Anti-HBs kaum möglich ist – die Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe sein. Die wesentlichen prognostischen Parameter wie Höhe der Serumtransaminasen und das Virusreplikationsniveau müssen bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Bei beiden Therapieoptionen, Alpha-Interferon und Nukleosid-/Nukleotid-Analoga, kann bei normalen Transaminasen, die meist mit einer sehr hohen Virusreplikation assoziiert sind, mit einer Anti-HBe-Serokonversionsrate von 15–25% gerechnet werden, wobei die Ergebnisse mit Nukleosid-/Nukleotid-Analoga um ca. 10% niedriger als mit Interferonalpha liegen. Mit zunehmendem Anstieg der Transaminasen wird die Ansprechrate besser. Die spontane Anti-HBe-Serokonversionsrate steigt ebenso mit der Höhe der entzündlichen Aktivität und unterscheidet sich nach 5–7 Jahren von den behandelten Fällen nicht signifikant. Bei einer erfolgreichen Behandlung wird die Serokonversion also zeitlich vorgezogen, die absolute Serokonversionsrate aber nicht erhöht (602,608–611) (Evidenzgrad Ib).

  • Es ist daher Konsens, nur Patienten mit einer gewissen Serokonversionswahrscheinlichkeit zu behandeln und die Therapie nur bei Patienten mit erhöhten Transaminasen zu diskutieren. Kinder und Jugendliche mit gleichzeitiger immunsuppressiver Therapie können im Indikationsfall z.B. zur Verringerung eines Reaktivierungsrisikos mit einem Nukleosid-/Nukleotid-Analogon behandelt werden (599) (Evidenzgrad IV).

Mit welchen Medikamenten bestehen im Kindes- und Jugendalter Therapieerfahrung?

Empfehlung

  • Empfehlung bei erhöhten Transaminasen und positivem HBe-Ag: primär Interferonalpha, sekundär Nukleosid-/Nukleotid-Analoga. Mit PEG-Interferon-alpha liegen nur sehr eingeschränkte Erfahrungen vor (Empfehlungsgrad B).

  • In den seltenen Anti-HBe-positiven Fällen mit erhöhten Transaminasen kann eine primäre Behandlung mit Nukleosid-/Nukleotid-Analoga erfolgen (Empfehlungsgrad C).

Delphi-Abstimmung: 98% (starker Konsens)
Erläuterung
Es liegen Therapieerfahrungen mit Interferon-alpha (sehr eingeschränkt mit PEG-Interferonalpha), Lamivudin und Adefovir vor. Klinische Studien mit Entecavir und Tenofovir wurden gestartet.
Interferon-alpha
  • Man kann eine chronische Hepatitis B mit Interferon-alpha behandeln. Indikationen für eine Behandlung sind: HBeAg-positive chronische Hepatitis B mit Erhöhung der Serumtransaminasen sowie in Einzelfällen HBeAg-negative chronische Hepatitis mit oder ohne Erhöhung der Serumtransaminasen und HBV-DNA > 2000 IU/ml. Letztere Gruppe kann auch mit einem Nukleosid-/Nukleotid-Analogon behandelt werden. Anti-HBe-positive Kinder mit normalen Transaminasen und DNA-Werten < 2000 IU/ml werden nicht behandelt. Als Kontraindikationen gelten Autoimmunerkrankungen, eine dekompensierte Leberzirrhose, ausgeprägte Thrombo-/Leukozytopenie und Gravidität. Die tägliche Dosis sollte 5 Mio. IE/m2 KOF, maximal 10 Mio. IE/Tag, an 3 Tagen der Woche betragen. Die Dauer der Behandlung beträgt im Regelfall 6 Monate. Die Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe ist abhängig von der entzündlichen Aktivität vor Therapie und anderen Faktoren und kann mit 25–45% veranschlagt werden. Eine Ausheilung, d.h. Serokonversion zu Anti-HBs, wird bei 6–10% der Patienten erreicht (612–615) (Evidenzgrad IIb). Bei Erwachsenen zeigt die Anwendung von pegyliertem Interferon-alpha (nur eine Injektion/Woche) gleiche Ergebnisse. Für Kinder liegen bisher keine publizierten Daten vor. Zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit chronischer Hepatitis B kann von therapieerfahrenen Ärzten PEG-Interferon-alpha „off label” angewendet werden. Die Behandlung wird über 6 bis 12 Monate frühestens ab dem vollendeten 3. Lebensjahr durchgeführt.

  • Fast alle Kinder zeigen Nebenwirkungen. Meistens sind es grippeähnliche Symptome. Schwere Nebenwirkungen wie Neutropenie, Krämpfe und Epistaxis sind selten und klingen nach Absetzen von Interferon ab. Der Nachweis von Autoantikörpern ohne klinische Symptome einer Autoimmunkrankheit zwingt nicht zum Absetzen der Therapie. Auf die Schilddrüsenfunktion ist besonders zu achten; u.a. sollten TSH-Werte und Schilddrüsen-Autoantikörper wiederholt untersucht werden, da die Induktion einer Autoimmunthyreoiditis möglich ist. Unter der Behandlung kann es zu einer Reduktion der Wachstumsgeschwindigkeit kommen, die sich nach Absetzen der Medikation im Regelfall wieder normalisiert. Stimmungsschwankungen kommen häufiger vor, depressive Verstimmungen selten (601) (Evidenzgrad IV).

  • Bei einer wirksamen Interferonbehandlung können die Transaminasen vorübergehend ansteigen. Danach folgt die Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe mit und ohne Verlust von HBsAg; Die HBV-DNA-Konzentration liegt in der Regel unter 104 IU/ml und es kommt zu einer histologischen Besserung. Bei einigen Patienten tritt die Serokonversion erst mehrere Monate nach Beendigung der Therapie ein (613,616) (Evidenzgrad IV).

  • Kinder mit einer vertikalen Transmission von HBV, geringer entzündlicher Aktivität im Lebergewebe, Patienten mit einer zusätzlichen HDV-Infektion und Kinder mit Immundefizienz sprechen schlechter auf die Therapie mit Interferon-alpha an (599,600) (Evidenzgrad IV).

  • Nach Beendigung der Interferontherapie kann es zu einer Reaktivierung (Wahrscheinlichkeit ca. 5%) kommen. Eine Zweitbehandlung mit Interferon ist von geringerer Effektivität (617) (Evidenzgrad IV).

Nukleosid-/Nukleotid-Analoga
  • Neben Interferon-alpha sind bei Kindern und Jugendlichen das Nukleosid-Analogon Lamivudin und das Nukleotid-Analogon Adefovir eingesetzt worden. Diese Medikamente haben – z.T. in Kombination mit Interferon – in der Behandlung der chronischen, aktiven Hepatitis B bez. der Serokonversion zu Anti-HBe keine besseren Resultate ergeben (609,618–622) (Evidenzgrad Ib). Die Gabe von Kortikosteroiden ist nicht indiziert, auch nicht vor einer geplanten Behandlung mit Interferon-alpha (623) (Evidenzgrad Ib).

  • Lamivudin kann bei Kindern (1 × 3 mg/kg KG/Tag per os, max. 100 mg/Tag) „off label” angewendet werden. Nach einem Jahr beträgt die Serokonversionsrate von HBeAg zu Anti-HBe 15–25% (609) (Evidenzgrad Ib). Sie liegt pauschal etwa 10% unterhalb der Serokonversionsrate einer Alpha-Interferonbehandlung. Auch hier spielt die entzündliche Aktivität vor Behandlungsbeginn eine Rolle. Bei einem Viertel der behandelten Patienten kommt es innerhalb von 12–18 Monaten zur Resistenzentwicklung (609,624) (Evidenzgrad Ib). Das Nukleotid-Analogon Adefovir hat den Vorteil, weniger HBV-Resistenzen zu induzieren. Aufgrund der relativ schwachen Wirkung bei kleinen Kindern, ist es in den USA in der Dosierung 10 mg/Tag ab 12 Jahren zugelassen.

  • In den seltenen Fällen mit dem Nachweis von Anti-HBe, erhöhten Transaminasen und/oder einer hohen Virusreplikation (> 2000 IU/ml) ist ein Therapieversuch mit einem Nukleosid-/Nukleotid-Analogon möglich.

PROPHYLAXE

Welche prophylaktischen Maßnahmen sind sinnvoll?

Empfehlung

Bei einer HBV-Infektion werden folgende prophylaktischen und Hygiene-Maßnahmen empfohlen (Empfehlungsgrad A):
  • Erziehung zur persönlichen Hygiene.

  • Zulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen uneingeschränkt möglich; aktive Immunisierung der Gruppenmitglieder und des Betreuungspersonals gemäß STIKO-Empfehlungen.

  • Bei HBsAg-positiven Müttern ist postpartal eine sofortige aktive und passive Immunisierung des Neugeborenen obligatorisch.

  • Aktive Immunisierung von Familienmitgliedern und Beziehungspersonen, normaler familiärer Umgang.

Delphi-Abstimmung: 98% (starker Konsens)
Erläuterung
Hygiene
  • Hygienische Maßnahmen verhindern die perkutane oder mukokutane Übertragung. Gefährdete Kinder sind daher frühzeitig zu einer sorgfältigen persönlichen Hygiene zu erziehen. Eine Isolierung des Patienten ist nicht notwendig.

  • HBsAg-positive Kinder können Kindereinrichtungen besuchen. Ihre Ausgrenzung ist heute nicht mehr zu tolerieren. Empfohlen wird, alle Gruppenmitglieder gemäß den STIKO-Empfehlungen aktiv zu immunisieren. Bei Kindern mit mangelnder Hygiene, Kindern mit aggressiven Verhaltensweisen (Beißen, Kratzen), immunsupprimierten Kindern sowie Kindern mit einer vermehrten Blutungsneigung oder entzündlichen Hautkrankheiten kann eine individuelle Entscheidung durch das Gesundheitsamt getroffen werden. Eltern und Betreuer sollten über ein bekanntes Infektionsrisiko gegebenenfalls informiert und auf die Wichtigkeit der Impfung besonders hingewiesen werden. Eine Meldepflicht besteht für die chronische Hepatitis B nicht. Der Schulbesuch HBsAg-positiver Kinder ist in der Regel uneingeschränkt möglich (3).

Passive Immunprophylaxe
  • Die präexpositionelle Immunprophylaxe hat durch die Möglichkeit der Impfung erheblich an Bedeutung verloren.

  • Die postexpositionelle Immunprophylaxe sollte bei empfänglichen Personen immer sofort, spätestens innerhalb von 48 Stunden nach einer Inokulation mit virushaltigem Material erfolgen (s. vollständige Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Heptatis-B-Virusinfektion, AWMF-Register-Nr. 021/011, Abschnitt 5.10), so z.B. bei Blutkontakt der Schleimhäute (Auge, Verschlucken von Blut), bei Blutkontakt einer verletzten Haut (Beißen, Kratzen, Ekzem), nach Nadelstich oder Schnittverletzung, nach Sexualkontakt oder bei einer vermuteten vertikalen Transmission. Verwendet wird ein spezifisches Hepatitis-B-Immunglobulin, 12 IE/kg (mindestens 500 IE) i.m. oder 8–10 IE/kg i.v. (Ausnahme bei Neugeborenen, s. vollständige Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Heptatis-B-Virusinfektion, AWMF-Register-Nr. 021/011, S. 916). Gleichzeitig sollte aktiv geimpft werden.

  • Im Falle einer Exposition bei früher geimpften Kindern (perkutaner oder mukokutaner Kontakt mit HBsAg-positivem Material) sollte die Anti-HBs-Konzentration bestimmt werden. Ist die Konzentration < 10 IE/l, wird nachgeimpft, obwohl wahrscheinlich auch bei dieser Konstellation eine Immunität vorliegen dürfte. Ist die Immunreaktion nach der Impfung unbekannt oder ist eine Bestimmung des Anti-HBs-Gehalts nicht innerhalb von 12 Stunden möglich, sollte das Kind spezielles Hepatitis-B-Immunglobulin (Dosis s. vollständige Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Heptatis-B-Virusinfektion, AWMF-Register-Nr. 021/011, S. 915) erhalten. Überflüssiges Immunserum sollte nicht verworfen, sondern bis zu einer Dosis von 0,5 ml/kg KG injiziert werden. Bekannte Hypo- und Nonresponder erhalten sofort spezielles Immunglobulin.

Aktive Immunprophylaxe
  • Hierzulande werden vorwiegend Gen-H-B-Vax-K (5 μg HBsAg/0,5 ml) und Engerix-B Kinder (10 μg HBsAg/0,5 ml) verwendet. Die Grundimmunisierung besteht aus drei Impfungen, die i.m. in den Oberarm oder bei Säuglingen in den lateralen Anteil des Oberschenkels verabreicht werden. Der Impfstoff darf nicht ins Fettgewebe und nicht intradermal injiziert werden. Deshalb ist die Glutaealregion als Impfort nicht geeignet. Außerdem gibt es einen Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis A und B (Twinrix Kinder) für Kinder nach dem 1. Lebensjahr. Die HBV-Impfung ist in den Routineimpfplan für Säuglinge und Kleinkinder integriert.

  • Postvakzinale Titerbestimmungen sind nur bei Risikopatienten indiziert. Bei über 95% der Kinder und Erwachsenen tritt eine Serokonversion mit einem Anti-HBs-Antikörperspiegel > 10 IE/l ein. Der Impfschutz hält im Regelfall über 10 Jahre an und wird auch von der zellulären Immunität getragen. Bei Hypo- oder Nonrespondern ist entweder von vornherein die Einzeldosis zu verdoppeln, so z.B. bei immundefizienten Kindern und Hämodialysepatienten, oder eine zusätzliche Impfung vorzunehmen. Kinder, die Antikörperspiegel zwischen 10 und 100 IE/l entwickeln, sollten eine weitere Impfung erhalten. Kinder, die keine Antikörper bilden, können bis zu 3-mal zusätzlich geimpft werden. Nach der Impfung sind bei Hyporespondern die Antikörpertiter etwa jährlich zu untersuchen. Bei Werten von < 10 IE/ml sollte nachgeimpft werden.

  • Nebenwirkungen der Impfung treten bei etwa 5% der geimpften Kinder auf. Sie sind gewöhnlich leicht: Temperaturerhöhung, Unwohlsein, lokale Reaktionen. Eine Allergie gegen Hefe und Thiomersal kann vorkommen. Ein Zusammenhang zwischen Hepatitis-B-Impfung und demyelinisierenden Krankheiten einschließlich multipler Sklerose und Erblindung hat sich in großen Studien nicht bestätigt (s. vollständige Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Heptatis-B-Virusinfektion, AWMF-Register-Nr. 021/011, Abschnitt 5.11).

Impfindikation
  • Die Hepatitis-B-Impfung ist eine empfohlene Impfung für alle Kinder und Jugendlichen. Darüber hinaus sind Risikogruppen zu impfen (s. Empfehlungen der STIKO). Die Immunisierung bereits immuner Kinder oder Individuen mit einer nicht bekannten chronischen HBV-Infektion ist nutzlos, aber unschädlich. Eine Schwangerschaft ist keine Kontraindikation.

  • Die aktiv-passive Simultanimpfung sollte immer dann vorgenommen werden, wenn eine passive Immunprophylaxe unumgänglich erscheint. Neugeborene HBsAg-positiver Mütter erhalten sofort nach der Geburt, am besten noch im Kreißsaal bzw. innerhalb von 12 Stunden postnatal, ein spezielles Hepatitis-B-Immunglobulin, 30–100 IE/kg KG (üblicherweise 1 ml) i.m. oder 20–50 IE/kg KG (mindestens 100 IE; 1 ml = 50 IE) i.v., und kontralateral die 1. Impfdosis. Darüber hinaus sollte bei jedem Neugeborenen einer HBsAg-positiven Mutter HBsAg und HBeAg untersucht werden, um eine intrauterine Infektion auszuschließen. Die alleinige passive Immunisierung Neugeborener von HBsAg-positiven Müttern ist obsolet (625) (Evidenzgrad Ia). Um Impfversagen bzw. Virusdurchbrüche bei Neugeborenen HBV-infizierter Mütter zu erkennen, soll gemäß STIKO nach 6–7 Monaten auf HBsAg und Anti-HBc getestet werden. Eine akute Hepatitis B in der Frühschwangerschaft stellt für Mutter und Kind kein erhöhtes Risiko hinsichtlich der Schwangerschaft dar. Eine akute Erkrankung in der Spätschwangerschaft kann die Frühgeburtenrate erhöhen und ebenso wie eine chronische Hepatitis B zu einer vertikalen Transmission der Viren führen (s. vollständige Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Heptatis-B-Virusinfektion, AWMF-Register-Nr. 021/011, Abschnitt 5.1 zur Vorgehensweise bei HBsAg-negativen und Anti-HBc-positiven Müttern).

  • Bei Frühgeborenen ist die Serokonversionsrate niedriger als bei Reifgeborenen. Durch Anwendung eines Impfschemas mit vier Dosen (Zeitpunkt: 0–5–9 Monate) konnte die Erfolgsrate von 76 auf 90% gesteigert werden. Nach Abschluss der Grundimmunisierung sollte eine Kontrolle von Anti-HBs und Anti-HBc erfolgen. Ist der HBsAg-Status der Mutter bei der Geburt nicht bekannt, sollte immer sofort, spätestens innerhalb von 12 Stunden post natum, das Neugeborene aktiv immunisiert und der HBsAg-Status der Mutter bestimmt werden. Fällt der Befund positiv aus, wird dem Kind nachträglich baldmöglichst Hepatitis-B-Immunglobulin verabreicht. Patienten mit einer chronischen Hepatitis B und fehlender Immunität gegen Hepatitis A sollten gegen Hepatitis A geimpft werden.

Können Neugeborene HBsAg-positiver Mütter nach postpartaler aktiver und passiver Immunisierung gestillt werden?

Empfehlung

  • Es gibt keine Einwände gegen das Stillen, wenn die aktive und passive Immunisierung lege artis durchgeführt wurde (Empfehlungsgrad A).

Delphi-Abstimmung: 100% (starker Konsens)
Erläuterung
  • Zahlreiche Studien weisen aus, dass eine rasche passive und aktive Immunisierung des Neugeborenen einen zuverlässigen und dauerhaften Schutz vor einer perinatalen und postnatalen Übertragung des Hepatitis-B-Virus bietet. Die Immunisierung muss sobald wie möglich nach der Geburt erfolgen, idealerweise innerhalb von 12 Stunden. Eine wesentlich spätere Postexpositionsprophylaxe (> 3 Tage) führt zu einer erhöhten Infektionsfrequenz der Kinder (626) (Evidenzgrad IIb). Bei ca. 5% der Kinder kann aber auch trotz zeitgerechter Immunisierung eine Infektion nicht verhindert werden. Die Übertragung hat dann bereits intrauterin stattgefunden (z.B. bei sehr hoher Viruslast der Mutter und/oder durch vorzeitige Geburtsbestrebungen); selten können auch Escape-Mutanten des HB-Virus die Postexpositionsprophylaxe unterlaufen. Sehr selten kommt ein Impfversagen vor. Eine Übertragung durch Stillen konnte bislang nicht belegt werden: Mehrere Untersuchungen zeigten dagegen, dass das Infektionsrisiko von gestillten Kindern chronisch infizierter Mütter nicht höher als das von nicht gestillten ist (251,627–629) (Evidenzgrad IIb). Durch die in den Impfempfehlungen der STIKO vorgesehene sofortige aktive Impfung von Kindern HBsAg-positiver Mütter wird ein ausreichender Schutz erzielt, der mindestens 15 Jahre anhält (238,426,630,631) (Evidenzgrad Ia) (s. vollständige Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Heptatis-B-Virusinfektion, AWMF-Register-Nr. 021/011, Abschnitt 5.5).

LITERATUR

Die Quellenangaben sind dem Literaturverzeichnis der vollständigen Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion, AWMF-Register-Nr. 021/011, zu entnehmen (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-011.html).

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