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BM42-9783437225252.10001-8

10.1016/BM42-9783437225252.10001-8

M42-9783437225252

Abb. M42-1

a) Biatriale Technik nach Lower und Shumway

b) Bicavale Technik

(Aus: Sack FU: Transplanta­tions­medizin 2010, 22, 47–53)

Abb. M42-2

Technik der heterotopen Herztransplantation (linkes Herz = parallel geschaltetes Spenderorgan)

(Aus: Kammler J. Journal für Kardiologie – Austrian Journal of Cardiology 11: 523, 2004)

Übersicht der Medikamente zur Induktionstherapie und Immunsuppression. Die Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, vor Anwendung ist stets auch die Fachinformation zu beachten.

Tab. M42-1
Medikament Indikation Hinweise Wichtige ­Nebenwirkungen Dosierung
Antithymo­zyten­globulin (ATG) Induktionstherapie Patienten, die im Vorfeld zur Transplantation aufgrund Panel-reaktiver Antikörper eine Desensibilisierungs-therapie zur ­Minderung des Abstoßungsrisikos benötigen. Blutgruppeninkompatible HTx.
  • Fieber

  • Schüttelfrost

  • Tachykardie

  • Arterielle Hypertonie oder Hypotonie

  • Myalgien

  • Ausschlag

  • Infektion

  • Malignome?

Prophylaxe:i. v. kontinuierlich:1,0–1,5 mg/kg/d für 2–5 TageAbstoßung:i. v. kontinuierlich:1,0–1,5 mg/kg/d für 3–10 (–14) TageDosierung in Abhängigkeit von der Lymphozytenzahl (Ziel: 200–400/mm3)(Einzelheiten s. Fachinformation)
Basiliximab (Inter­leukin-­2-­Rezeptor­antagonist; CD25-Antikörper) Induktionstherapie ­alternativ zum ATGLt. Londoner Daten am effektivsten bei Gabe vor Bypass Rote-Hand-Brief von 2014, warnt vor dem Einsatz bei Herztransplantation wegen schwerwiegender kardialer unerwünschter Ereignisse. Infektion Absolut i. v. in einer Einzelgabe:< 10 kg = 5 mg10–35 kg = 10 mg> 35 kg = 20 mgAbhängig von der immunologischen ­Situation des Patienten kann die Dosierung nochmal wiederholt werden.(Einzelheiten s. Fachinformation)
Prednison/Methylprednisolon Initiale Immun­suppres­sion. Beginn bei Öffnen der Aortenklemme nach HTx Obligat bei jedem Patienten nach HTx. Wird meist nach 6–12 Monaten ausgeschlichen.
  • Gewichtszunahme

  • Arterielle Hypertonie

  • Hyperlipidämie

  • Osteopenie

  • Hyperglykämie

  • Schlechte Wundheilung

  • Salz- und Wasser­retention

  • Proximale Myopathie

  • Katarakt (Grauer Star)

  • Magengeschwüre

  • Wachstumsverzögerung

Initialtherapie:i. v.: 10–12,5 mg/kg in 1–3 EDDauertherapie:p. o. in 2 ED zunächst 1–2 mg/kg/d, lang­same Reduktion bis 0,1 mg/kg/d
Tacrolimus (ehemals FK506) Dauer­immunsuppression Bezüglich arte­rieller Hypertonie und Hyperlipid­ämie günstigere Langzeitverläufe im Vergleich zu CyA bei vergleichbaren Überlebens­kurven Dosisabhängig:
  • Nierenfunktions­störung

  • Arterielle Hypertonie

  • Hyperglykämie

  • Diabetes mellitus

  • Dyslipidämie

  • Hyperkaliämie

  • Hypomagnesiämie

  • Neurotoxizität (Tremor, Kopfschmerzen)

i. v. kontinuierlich:0,01–0,02 mg/kg/dp. o. in 2 ED:0,1–0,2 mg/kg/d(Einzelheiten s. Fachinformation)
Cyclosporin (CyA) Dauerimmunsuppression, alternativ zu Tacrolimus Hypertrichose und Gingivahyperplasie können erheblich die Lebensqualität mindern, sind jedoch nach Therapieumstellung reversibel
  • Dosisabhängig: ­Niereninsuffizienz

  • Arterielle Hypertonie

  • Dyslipidämie

  • Hypokaliämie

  • Hypomagnesiämie

  • Hyperurikämie

  • Neurotoxizität (­Enzephalopathie, Krampfanfälle, Tremor, Neuropathie)

  • Gingivahyperplasie

  • Hirsutismus

i. v. kontinuierlich:0,5–2 mg/kg/dp. o.in 2–ED:
  • Jüngere Patienten 10–20 mg/kg/d

  • Ältere Patienten 5–10 mg/kg/d

(Einzelheiten s. Fachinformation)
Mycophenolat-Mofetil (MMF) oder Mykophenolsäure (MPA) Sekundäres Immunsuppressivum in Kombination mit einem CNI MPA aufgrund verkapselter ­Tabletten verträglicher, cave: Tabletten nicht teilbar.1.000 mg MMF = 720 mg MPASuspensionslösung für kleine Kinder erhältlich
  • Gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Gastritis und Diarrhö)

  • Leukopenie

MMF:p. o. in 2 ED:1.200 mg/m2/d, maximale Dosis 3 g/dMPA:p. o. in 2 ED:360–1.440 mg/d(Einzelheiten s. Fachinformation)
Azathioprin Sekundäres Immunsuppressivum in Kombination mit einem CNI Alternative falls gravierende Nebenwirkungen unter MMF/MPA, insbesondere Leukopenie
  • Knochenmarksuppression

  • Hepatitis (selten)

  • Pankreatitis

  • Malignome, deutlich erhöhtes Hautkrebsrisiko

p. o. in 2 ED:1–2 mg/kg/d
Everolimus Prolifera­tionsignalinhibitor (mTor-Inhibitor) Sekundäres Immunsuppressivum, meist in Kombina­tion mit ­einem CNIBevorzugt als CNI-sparendes oder „freies“ Regime Nach > 3 Monaten post-HTx als alternatives sekundäres ImmunsuppressivumCNI Dosis muss um ≥ 25% gesenkt werden, dann insgesamt geringere NierentoxizitätEinsatz möglicherweise vorteilhaft bei Patienten mit Transplantatvaskulopathie
  • Ulzerationen der Mundschleimhaut

  • Hypercholesterin­ämie und Hypertriglyceridämie

  • Schlechte Wundheilung

  • Ödeme der unteren Extremitäten

  • Pneumonitis

  • Leukopenie

  • Anämie und Thrombozytopenie

  • Potenzierung der CNI-Nephrotoxizität

  • Insgesamt weniger Nebenwirkungen als Sirolimus

p. o. in 2 ED:0,2 (–0,5) mg/d(Einzelheiten s. Fachinformation)
SirolimusProlifera­tions­signal­inhibitor (mTor-­Inhibitor) Alternativ zu Everolimus Wird in Europa selten eingesetzt.Deutlich längere Halbwertszeit und damit insgesamt schlechter zu steuern im Vergleich zu Everolimus Siehe Everolimus p. o. in 1 ED:0,5–2,0 mg/d p. o.(Einzelheiten s. Fachinformation)

CMV-Prophylaxe in Abhängigkeit von der CMV-IgG-Konstellation

Tab. M42-2
CMV-IgG bei Spender CMV-IgG bei Empfänger CMV-Prophylaxe
+ + Zu erwägen
+ Ja
+ Zu erwägen
Nein

Klassifikation zur histologischen Beurteilung endomyokardialer Biopsien (nach [60])

Tab. M42-3
Grad 0 Keine Abstoßung
Grad 1R Milde AbstoßungInterstitielle und/oder perivaskuläre Infiltrate mit bis zu einem Focus myozytärer Schädigung
Grad 2R Moderate Abstoßung2 oder mehr Foci mit assoziierten Myozytenschäden
Grad 3R Schwere AbstoßungDiffuse Infiltrate mit multifokaler Myozytenschädigung, mit oder ohne Ödem, Blutung oder Vaskulitis

Häufigkeit der Kontrollen in der (kinder)kardiologischen Ambulanz abhängig vom Abstand zur Transplantation

Tab. M42-4
Abstand zur Entlassung nach HTx Häufigkeit der ambulanten kardiologischen Kontrollen Häufigkeit der ambulanten Kontrollen im HTx-Zentrum
1–2 Monate Wöchentlich Immer
3–5 Monate Alle 2 Wochen Mindestens alle 4 Wochen
6–12 Monate Alle 4 Wochen Mindestens alle 3 Monate
> 13 Monate Alle 3 Monate Spätestens alle 3–6 Monate

Empfohlene ambulante Verlaufskontrollen nach HTx

Tab. M42-5
Untersuchung Häufigkeit und Bemerkung
Basislabor (Blutbild, Elektrolyte, kardiale Marker, Eisenstatus) Bei jeder Kontrolle im HTx-Zentrum
Renale Retentionsparameter
  • Bei jeder Kontrolle im HTx-Zentrum

  • Bei Niereninsuffizienz mindestens alle 3 Monate

  • Mindestens alle 12 Monate Cystatin C, Bewertung mit GFR

Leberenzyme Bei jeder Kontrolle im HTx-Zentrum
Lebersyntheseparameter Bei Hinweis auf Leberfunktionsstörung
Schilddrüsenparameter Jährlich
PCR (EBV, CMV)
  • In den ersten 6 Monaten: alle 4 Wochen

  • Nach 6 Monaten: alle 3 Monate

Serologie (optional)
  • CMV

  • EBV

  • Toxoplasmose

  • HSV

Impftiter (optional) Kontrolle nach Impfungen bzw. vor notwendigen Auf­fri­schungs­impfungen
Donorspezifische HLA-AK (DSA)
  • Im 1. Jahr im 1., 3., 6., 12. Monat

  • Dann jährlich, wenn positiv häufiger

Isoagglutinine (bei Z. n. AB0-­inkompatibler HTx)
  • In den ersten 2 Monaten wöchentlich

  • Nach 3–6 Monaten monatlich

  • Nach 7–24 Monaten alle 3–6 Monate

  • > 24 Monate jährlich

Lipidprofil Alle 3–6 Monate
Nüchternblutzucker
  • Bei jeder Kontrolle

  • HbA1c mindestens alle 12 Monate

Urinuntersuchung Jährlich (Spontanurin zur Bestimmung der Albuminurie)
LZ-RR
  • Jährlich

  • Nach Änderung der Medikation: Kontrolle nach 6 Wochen

LZ-EKG Jährlich
Abdomensonografie Alle 6 Monate
Spiroergometrie Jährlich
Dermatologie Jährliche Hautkrebsvorsorge
Sozialdienst Beratung über sozialrechtliche Hilfen und Maßnahmen gemäß SGB I–XII, s. auch › Kap. M34 zur „Rehabilitation“
Psychologische Betreuung Nach der HTx zunächst engmaschig, im Verlauf bedarfsorientiert

Arzneimittelinteraktionen* Herztransplantation (HTx)Arzneimittelinteraktionen

Tab. M42-6
Immunsuppressivum Wechselwirkung
Spiegelanstieg Spiegelabfall Weitere Effekte
Tacrolimus Stark ausgeprägte Wechselwirkung:
  • Antimykotika (Ketoconazol,

  • Fluconazol, Itraconazol und ­Voriconazol)

  • Makrolid-Antibiotikum (­Erythromycin)

  • HIV-Proteasehemmern

  • HCV-Proteaseinhibitoren

  • Grapefruit

Stark ausgeprägte ­Wechselwirkungen:
  • Antibiotikum (­Rifampicin)

  • Hydantoin-Derivat (­Phenytoin)

  • Barbiturat (­Phenobarbital)

  • Johanniskraut

Verschlechterung der Nierenfunktion:
  • Immunsuppressivum (Ciclosporin)

  • Antibiotika (­Aminoglykoside, ­Gyrasehemmer, Vancomycin, ­Sulfamethoxazol + Trimetho­prim)

  • Nichtsteroidale

    Antiphlogistika

  • Virostatikum (Ganciclovir, ­Aciclovir)

  • Antimykotikum (­Amphotericin B)

Schwächer ausgeprägte ­Wechselwirkungen:
  • Antibiotika (Clotrimazol, Clarithromycin, Josamycin)

  • Kalziumantagonisten (Nifedipin, Nicardipin, Diltiazem, Verapamil)

  • Antiarrhythmikum (Amiodaron)

  • Androgen (Danazol)

  • Estrogen (Ethinylestradiol)

  • Protonenpumpeninhibitor (­Omeprazol)

  • Antidepressivum (Nefazodon)

  • Pflanzliche Heilmittel, die Extrakte der Schisandra sphenanthera enthalten

Schwächer ausgeprägte Wechsel­wirkungen:Erhaltungsdosen von Kortikosteroiden (hochdosiertes Prednisolon oder Methylprednisolon, kann die Tacrolimus-Blutspiegel erhöhen oder senken)
Potenzielle Wechselwirkungen ­möglich:
  • Dopamin-D2-Agonist (­Bromocrip­tin)

  • Kortison

  • Sulfon (Dapson)

  • Mutterkornalkaloid (Ergotamin)

  • Kontrazeptivum (Gestoden, ­Norethisteron)

  • Lokalanästhetikum (Lidocain)

  • Benzodiazepin (Midazolam)

  • Hydantoin (Mephenytoin)

  • Imidazol (Miconazol)

  • Kalziumantagonist (Nilvadipin)

  • Antiarrhythmikum (Chinidin)

  • Estrogenrezeptormodulator (­Tamoxifen)

  • Makrolidantibiotikum (­Troleandomycin)

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika

  • Orale Antikoagulantien

  • Orale Antidiabetika

  • Prokinetikum (Metoclopramid)

  • Histamin-H2-Rezeptorantagonist (Cimetidin)

  • Antazida (Magnesium-Alu­mi­nium-Hydroxid)

Potenzielle Wechsel­wirkungen:
  • Antikonvulsivum (­Carbamazepin)

  • Analgetikum (­Metamizol)

  • Antibiotikum (­Isoniazid)

Ciclosporin Ausgeprägte Wechselwirkungen:
  • Antibiotika (Erythromycin, ­Clarithromycin)

  • Antimykotika (Ketoconazol, Flu­con­azol, Itraconazol, Voricon­azol)

  • Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem (bei Dosen von 90 mg/d)

  • HCV-Proteaseinhibitor (Telaprevir)

  • Antiarrhythmikum (Amiodaron)

  • Androgen (Danazol)

  • Grapefruit

Ausgeprägte ­Wechselwirkungen:
  • Antibiotikum (­Rifampicin)

  • Synthetisches Analogon zu Somatostatin (Octreotid)

Verschlechterung der Nierenfunktion:
  • Antibiotika (Erythro­mycin, Aminoglykoside einschließlich Gentamicin Tobramycin), Ciprofloxacin, Vancomycin, Trimetho­prim (+ Sulfa­me­thox­azol)

  • Antiarrhythmikum (Amiodaron)

  • Antimykotikum (­Amphotericin B)

  • Fibratsäurederivate (z. B. Bezafibrat Feno­fibrat)

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika

  • Zytostatika (­Mephalan, Metho­trexat)

  • Histamin-H2-Re­zep­tor­ant­ago­nisten

  • (Cimetidin, Ranitidin)

  • Immunsuppressivum (Tacrolimus)

Wechselwirkung:
  • Makrolid-Antibiotikum (­Azithromycin)

  • Kalziumantagonist (Nicardipin)

  • Prokinetikum (Metoclopramid)

  • Orale Kontrazeptiva

  • Methylprednisolon (hochdosiert)

  • Xantinoxidase-Inhibitor (­Allopurinol)

  • Cholinsäure und Derivate

  • HIV-Proteaseinhibitoren

  • Proteinkinaseinhibitor (Imatinib)

  • Colchicin-Alkaloid (Colchicin)

  • Antidepressivum (Nefazodon)

Wechselwirkungen:
  • Barbiturate

  • Antikonvulsivum (Carbamazepin, ­Oxcarbazepin)

  • Hydantoin-Derivat (­Phenytoin)

  • Antibiotikum (Nafcillin, ­intravenöses Sulfadimidin)

  • Orlistat

  • Johanniskraut

  • Thrombo­zyten­aggrega­tions­hem­mer (Ticlopidin)

  • Urikosurikum (Sulfin­pyrazon)

  • Antimykotikum (­Terbinafin)

  • Endothelin-Re­zep­tor­ant­ago­nist (­Bosentan)

Everolimus Stark ausgeprägte ­Wechselwirkungen:
  • Antimykotikum (Ketoconazol)

Stark ausgeprägte ­Wechselwirkungen:
  • Antibiotikum (­Rifampicin)

Potenziell stark ausgeprägte ­Wechselwirkungen:
  • Antimykotika (Itraconazol, ­Posaconazol, Voriconazol)

  • Antibiotika (Telithromycin, ­Clarithromycin)

  • Antidepressivum (Nefazodon)

  • HIV-Proteaseinhibitoren (Ritonavir, Atazanavir, Saquinavir, Darunavir, Indinavir, Nelfinavir)

Potenziell stark ausgeprägte Wechselwirkungen:
  • Johanniskraut

Everolimus (Forts.) Ausgeprägte Wechselwirkungen:
  • Antibiotikum (Erythromycin)

  • Proteinkinaseinhibitor (Imatinib)

  • Kalziumantagonist (Verapamil)

  • Immunsuppressivum (Ciclosporin oral)

Potenziell ausgeprägte Wechselwirkungen:
  • Tuberkulostatikun (Rifabutin)

  • Antikonvulsivum (Carbamazepin)

  • Hydantoin-Derivat (Phenytoin)

  • Barbiturat (Phenobarbital)

  • Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (Efavirenz, Neva­riapin)

Potenziell ausgeprägte ­Wechselwirkungen:
  • Antimykotikum (Fluconazol)

  • Kalziumantagonist (Diltiazem, ­Nicardipin)

  • Antiarrhythmikum (Dronedaron)

  • HIV-Proteaseinhibitoren (Amprena­vir, Foramprenavir)

  • Grapefruit

Mycophenolsäure/Myco­phenolat-Mofetil Wechselwirkungen:
  • Virostatika (Aciclovir, Ganciclovir)

  • Antimykotikum (Isavuconazol)

Wechselwirkungen:
  • Magnesium- und alu­mi­nium­haltige Antazida

  • Protonenpumpen­inhibitoren

  • Immunsuppressivum (­Ciclosporin)

  • Antibiotikum (Cipro­floxacin und Amoxicillin + Cla­vu­lan­säure, Rifampicin)

  • Phosphatbinder (­Sevelamer)

Potenzielle Wechselwirkungen:
  • Urikosurikum (Probenecid)

Potenzielle ­Wechselwirkungen:
  • Gallensäuren­bindende Arzneimittel und Colestyramin

  • Sartan (Telmi­sartan)

Azathioprin Wechselwirkungen:
  • Xanthinoxidase-Inhibitoren (Allopurinol, Oxipurinol, Thiopurinol)

  • Aminosalicylsäure-Derivate (­Olsalazin, Mesalazin, Sulfasalazin)

Verstärkte Myelo­suppression:
  • Aminosalicylsäurederivate (Olsalazin, ­Mesalazin, Sulfasalazin)

  • ACE-Hemmer

  • Anti­biotikum (Trimetho­prim/­Sulfamethoxazol)

  • Histamin-H2-Re­zep­tor­ant­agonist (Cimetidin)

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika (Indometacin)

Potenzielle Wechselwirkungen:
  • Diuretikum (Furosemid)

*

Diese Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Zielspiegel Tacrolimus (Tac) und Everolimus (Eve) in ng/ml

Tab. M42-7
Tacrolimus + Mycophenolsäure
0–3 Monate 10–15 (mit Induktion evtl. niedriger)
4–6 Monate 8–12
7–12 Monate 8–10
13–24 Monate 6–8
> 24 Monate 4–8
Tacrolimus + Everolimus
0–3 Monate Tac 7–10 Eve 6–8
4–6 Monate Tac 6–8 Eve 6–8
7–12 Monate Tac 5–8 Eve 5–8
13–24 Monate Tac 4–6 Eve 4–6
> 24 Monate Tac 3–5 Eve 3–5

Zielspiegel für Cyclosporin (CyA) und Everolimus (Eve) in ng/ml

Tab. M42-8
Cyclosporin A + Mycophenolsäure
C0 C2
0–3 Monate 200–250 800–1200
4–6 Monate 150–200 700–900
7–12 Monate 100–150 > 600
> 12 Monate 75–100 > 600
Cyclosporin A + Everolimus
0–3 Monate CyA 130–180 Eve 5–8
4–12 Monate CyA 100–140 Eve 5–8
13–24 Monate CyA 70–120 Eve 4–6
> 24 Monate CyA 50–100 Eve 3–5

Herztransplantation im Kindes- und Jugendalter sowie bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) (S2k)

R. Kozlik-Feldmann

S. Ulrich

E. zu Knyphausen

K.-O. Dubowy

P. Murin

R. Dorka

Geltungsbereich: Diese Leitlinie für das Vorgehen vor und nach einer Herztransplantation (HTx)Herztransplantation (HTx) im Kindesalter und bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern soll einen Rahmen für die Praxis bieten.

1

Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler am 27.11.2019.

Definition, Klassifikation und Basisinformation einschließlich Genetik

Eine Herztransplantation ist die Verpflanzung eines Herzens von einem Spender zu einem Empfänger. Das neue Organ wird entweder anstelle des alten Herzens (orthotop) oder zusätzlich zum erkrankten Herz (heterotop) implantiert (› Abschnitt „Chirurgische Techniken“).
Indikationsfindung Herztransplantation (HTx) Indikation
  • Eine Indikation zur HTx besteht, wenn im Rahmen einer angeborenen oder erworbenen Herzerkrankung ein anderweitig nicht behandelbarer Zustand des Patienten mit erheblicher Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit und der Lebensqualität durch eine Herz- und/oder Kreislaufinsuffizienz vorliegt.

  • Es muss eine Prognoseabschätzung bezüglich Mortalität und Morbidität durch Zuwarten und alternativen Therapiemöglichkeiten im Vergleich zu den Überlebensraten nach HTx durchgeführt werden.

Kontraindikationen für eine Organtransplantation können sich anhaltend oder vorübergehend aus allen Befunden, Erkrankungen oder Umständen ergeben, die das Operationsrisiko erheblich erhöhen oder den längerfristigen Erfolg der Transplantation infrage stellen (Richt­linien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 Transplantationsgesetz):
  • Nicht kurativ behandelte maligne Erkrankungen, soweit sie nicht der Grund für die Transplantation sind.

    Bei Patienten nach erfolgreicher Tumortherapie muss eine Prognosebeurteilung durch den behandelnden Onkologen erfolgen.

  • Klinisch manifeste oder durch Immunsuppression erfahrungsgemäß aggravierende Infek­tions­erkrankungen (z. B. akute Pilzinfektion oder chronisch aktive Virusinfektionen).

  • Schwerwiegende Erkrankungen anderer Organe, z. B.:

    • Fixierte pulmonale Hypertonie (pulmonaler Widerstand PVR ≥ 8 WU × m2 und Widerstandsverhältnis Rp/Rs > 0,5, transpulmonaler Gradient (pulmonalarterieller Mitteldruck – mittlerer linksatrialer/Lungenvenen-/Wedge-Druck) > 15 mmHg). Nach ISHLT-Einschätzung sind Patienten mit PVR < 3 WU × m2 gut, zwischen 3 und 8 eingeschränkt transplantabel (1, 2).

    • Irreversibles Multiorganversagen.

    • Progressive systemische Erkrankung mit hoher Frühmortalität.

    • Irreversible schwere Hirnschädigung.

  • Vorhersehbare schwerwiegende operativ-technische Probleme, wie anatomische Ano­ma­lien (z. B. Lungenvenenhypoplasie), die eine erfolgreiche Transplantation aus chirurgischer Sicht unmöglich machen.

  • Chronisch konsumierende Erkrankungen mit ungünstiger Prognose.

  • Schwere psychomotorische Retardierung, sodass auch nach HTx mit einer normalen Herzleistung keine Verbesserung der Lebensqualität des Patienten zu erwarten ist.

  • Unzureichende oder fehlende Mitarbeit des Patienten (Adhärenz) trotz erfolgter psycho­sozialer Intervention (psychologisches/psychiatrisches Gutachten!).

Kernaussage

Indikationsfindung

Die Entscheidung über die Aufnahme eines Patienten in die Warteliste sowie Statusmeldungen und eine Abmeldung trifft die ständige, interdisziplinäre und organspezifische Transplantationskonferenz des Transplantationszentrums.

Epidemiologie, Prävalenz, assoziierte Läsionen

Dem ISHLT-Register (International Society for Heart and Lung Transplantation) werden jährlich 500–700 Kinderherztransplantationen weltweit gemeldet. In Deutschland sind dies im Schnitt 30 Kinder und Jugendliche pro Jahr (Daten der Deutschen Stiftung Organtransplantation, DSO 2017, [3]).

Empfängercharakteristiken

Im 1. Lebensjahr ist der Transplantationsgrund weltweit überwiegend ein angeborener Herzfehler, bei Jugendlichen und Adoleszenten überwiegend eine dilatative Kardiomyopathie. Ein zunehmender Anteil (laut internationaler Daten 25–35%) der Patienten auf der Warteliste sind mit einem mechanischen Kreislaufunterstützungssystem (4) versorgt. Der Anteil der Retransplantationen liegt bei Kindern seit Jahren konstant bei 5% aller transplantierten Patienten (5, 6).

Spendercharakteristiken

Der Organmangel führt laut ISHLT-Register dazu, dass in Europa das Spenderalter bei 20% der pädiatrischen Transplantationen bei über 35 Jahren liegt, in Nordamerika dagegen nur bei 1,3%.
Gründe für eine HTx (7–9):
  • Myokardiales Versagen (systolisch oder diastolisch) im Endstadium, z. B. Kar­dio­myo­pa­thien, Myokarditis

  • Angeborene Herzfehler im terminalen Herz- oder Kreislaufversagen (ohne oder mit Vor­ope­ra­tion(en))

    Als Besonderheit palliierte Patienten (z. B. Fontan-/Glenn-Zirkulation) mit schweren sekundären Erkrankungen (z. B. Failing Fontan Physiology)

  • Lebensbedrohliche, therapierefraktäre Arrhythmien

  • Nicht therapierbare, lebensbedrohliche, obstruierende oder funktionsmindernde kardiale Tumoren

  • Terminales Transplantatversagen nach vorheriger Herztransplantation

  • Patienten mit mechanischer Kreislaufunterstützung, die im Verlauf nicht zu entwöhnen sind

Pathophysiologie, Hämodynamik

Siehe › Abschnitt „Invasive Diagnostik“.

Körperliche Befunde und Leitsymptome

Herztransplantation (HTx)LeitsymptomeZu den Befunden zur Herzinsuffizienz siehe die Leitlinien „Pädiatrische Kardiologie“: › Kap. M6a „Akute Herzinsuffizienz“, › Kap. M6b „Chronische Herzinsuffizienz“, › Kap. M33 „Univentrikuläres Herz (Failing Fontan)“, › Kap. M21 „Tachykarde Herzrhythmusstörungen“ und › Kap. M28 „Primäre Kardiomyopathien“.

Diagnostik

Zielsetzung

Herztransplantation (HTx)DiagnostikDie Prätransplantationsdiagnostik soll klären, ob eine HTx mit möglichst hoher Erfolgsaussicht durchgeführt werden kann. Für die apparative Diagnostik und die jeweils gültigen Kriterien zur Listung der HTx wird ausdrücklich auf die jeweils gültigen Leitlinien der ISLHT verwiesen (10).
Die aufgeführten Untersuchungstechniken sind immer in Abhängigkeit der Situation des Pa­tien­ten zu wählen.
Bezüglich weiterer Listungsvoraussetzungen, vor allem laborchemischer Untersuchungen, siehe Addendum 1 im Anhang.
Auf die erforderlichen Untersuchungen zur Bestimmung der HLA-Antikörper wird im › Abschnitt „Transplantatversagen – Humorale Abstoßung“ genauer eingegangen.

Nichtinvasive Diagnostik

Vonseiten der Bildgebung müssen alle anatomischen Details des Herzens und der intrathorakalen Raum- und Gefäßverhältnisse bekannt sein, insbesondere Anomalien, die den Anschluss eines Spenderorgans erschweren könnten. Hierzu stehen folgende Bildmodalitäten zur Verfügung: Echokardiografie, Röntgen-Thorax, Magnetresonanztomografie, Computertomografie und Angiokardiografie.
Zur objektiven Beurteilung des Herzzeitvolumens sollte, wenn möglich, eine Spiroergometrie durchgeführt werden. Üblicherweise wird eine maximale Sauerstoffaufnahme (Peak VO2) ≤ 12 ml O2/kg KG/min bei standardisierter Durchführung und Normalgewicht unter Beta­blocker­the­ra­pie als Indikation zur Herztransplantation akzeptiert. Bei Betablockerintoleranz gilt eine Sauerstoffaufnahme ≤ 14 ml O2/kg KG/min (1, 2).

Invasive Diagnostik

Zur hämodynamischen Beurteilung dient die Herzkatheteruntersuchung mit Kalkulation des pulmonalarteriellen Widerstands. Bei normalen Werten wird für Kinder routinemäßig keine repetitive Rechtsherzkatheterisierung empfohlen. Bei einem transpulmonalen Gradienten > 15 mmHg oder einem pulmonalvaskulären Widerstand > 3 WU × m2 wird eine Testung mit pulmonalvaskulären Dilatatoren empfohlen (2).
Zu beachten ist, dass bei univentrikulärer Zirkulation auch bei niedrigen kalkulierten Widerstandswerten nach Herztransplantation mit einem erhöhten postoperativen pulmonalen Widerstand zu rechnen ist.

Psychologische und psychosoziale Evaluation vor Herztransplantation

Die Identifikation von Risikofaktoren im Rahmen der psychosozialen Evaluation sollte zur Auswahl psychotherapeutischer und psychosozialer Interventionen zur Modifikation oder Korrektur erfolgen, sodass ein Transplantationserfolg erwartet werden kann. Sie dient primär nicht dem Zweck des Ausschlusses möglicher Transplantationskandidaten (11–16).
Kontraindikationen zur Transplantation werden in verschiedenen Arbeiten diskutiert, sollten jedoch seltenen Ausnahmen vorbehalten werden. Nach der Evaluation ist ein Gutachten zu verfassen, das in der interdisziplinären Transplantationskonferenz besprochen wird.
Die Evaluation erfolgt durch psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Psychologen, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie (14). Nach der Evaluation ist ein Gutachten zu verfassen, das in der interdisziplinären Transplantationskonferenz besprochen wird. Die ausführlichen Informationen finden Sie im Addendum 2 im Anhang.

Allokationsregeln

Herztransplantation (HTx)AllokationsregelnFür Deutschland erfolgt die Listung und Zuteilung der Organe über Eurotransplant (ET).
Unterschieden werden hinsichtlich des HTx-Status:
  • T = transplantierbar.

  • NT = nicht transplantierbar (Achtung: Wenn ein Patient über 28 Tage NT gelistet ist, verliert er – nach den derzeitigen Richtlinien! – seine gesamte HU-Wartezeit).

  • HU = High Urgent.

    • Kinder < 16 Jahren erhalten automatisch den internationalen HU-Status.

    • Wenn ein Patient auf der Warteliste das Alter von 16 Jahren erreicht und keinen Nachweis eines geringeren Knochenalters hat, verliert er sofort den pädiatrischen Status.

    • Hospitalized = Patienten mit pädiatrischem Status, die aufgrund der Herzinsuffizienz stationär behandelt werden, haben Vorrang vor erwachsenen HU-Patienten.

    • Der Listungsstatus wird für Patienten ≥ 16 Jahre durch ein unabhängiges internationales Auditorenteam geprüft und muss alle 8 Wochen erneuert werden. Für Patienten ≥ 16 Jahre bis < 18 Jahre kann durch Nachweis eines kindlichen Knochenalters der pädiatrische Status erhalten bleiben.

    • Kinder < 2 Jahren können für eine blutgruppenfremde Transplantation gelistet werden, wenn ein von der örtlichen Ethikkommission genehmigtes Management-Protokoll bei ET eingereicht wurde. Ein Organ wird blutgruppenfremd zugeteilt, wenn innerhalb der ET-Zone keine geeigneten AB0-kompatiblen Empfänger vorhanden sind.

Kernaussagen

Allokationsregeln

  • Wenn ein Patient länger als 28 Tage NT gelistet ist, verliert er – nach den derzeitigen Richtlinien! – seine gesamte HU-Wartezeit.

  • Kinder < 16 Jahren erhalten automatisch den internationalen HU-Status.

  • Für Patienten ≥ 16 Jahre bis < 18 Jahre kann durch Nachweis eines kindlichen Knochenalters der pädiatrische Status erhalten bleiben.

  • Kinder < 2 Jahren mit niedrigen Isoagglutinintitern können für eine blutgruppenfremde Transplantation gelistet werden.

Therapie

Herztransplantation (HTx)TherapieDie initiale Therapie muss von spezialisierten Zentren vorgenommen werden, während im Langzeitverlauf oft ein größeres ärztliches Netzwerk für die Patienten notwendig ist, um sowohl das Überleben des Patienten als auch die bestmögliche Lebensqualität für ihn und seine Familie zu erreichen.

Chirurgische Techniken

Orthotope Herztransplantation
Die orthotope Herztransplantation ist die übliche Form der Herztransplantation und kann mit diversen Techniken durchgeführt werden (17) (› Abb. M42-1):
  • Biatriale Technik – Sie ist die ursprüngliche Technik, bei der Anastomosen der zwei Vorhöfe, der Aorta und der A. pulmonalis durchgeführt werden.

  • Bicavale Technik – Diese hat sich in den letzten 20 Jahren zur überwiegenden Im­plan­ta­tions­tech­nik etabliert. Dabei werden Anastomosen am linken Vorhof, an beiden Hohlvenen (in End-zu-End-Technik), an der Aorta und am Pulmonalarterienstamm durchgeführt.

  • Totale (bicavale und pulmonalvenöse) Technik – Diese Technik wird sehr selten durchgeführt. Dabei werden neben den direkten Anastomosen der Hohlvenen auch die Pulmonalvenen des Spenderherzens an die Empfänger-Pulmonalvenen einzeln (End-zu-End-Technik) anastomosiert.

Obwohl die biatriale Technik heutzutage bei normaler Anatomie selten eingesetzt wird, kommt diese Technik bei komplexer Venen- oder Vorhofanatomie und vor allem bei Säuglingen noch zur Anwendung.
Durch die Reduktion der atrialen Nahtreihen bei der bicavalen Technik konnten die Langzeitkomplikationen der biatrialen Technik reduziert werden (z. B. gestörte atriale Kontraktilität, supraventrikuläre Arrhythmien, Dysfunktion der AV-Klappen, Vorhofthromben) und dadurch niedrigere Raten einer Schrittmacherpflichtigkeit, relevanter Trikuspidalklappeninsuffizienzen und Sinusknotendysfunktionen erreicht werden.
Der Vorteil der totalen (bicavalen und pulmonalvenösen) Technik ist der Erhalt der Integrität der Spendervorhöfe durch direkte Anastomosen der Hohlvenen und der beidseitigen Anastomosen der Lungenvenen. Das Risiko von Vorhofarrhythmien und Thrombusformation soll dadurch weiter gesenkt werden. Das Problem der schwierigen Anastomosentechnik und der schwierigen Blutstillung zusammen mit dem Risiko von Lungenvenenstenosen scheint vor allem bei Säuglingen die erwarteten Vorteile dieser Technik nicht ausreichend aufzuwiegen (18).
Heterotope Herztransplantation
Hierbei wird das Spenderherz als zusätzliches Herz im Nebenschluss eingesetzt (› Abb. M42-2). Die heterotope Herztransplantation wurde als Alternative bei Kindern mit fixiertem pulmonalarteriellem Hypertonus, bei Größen-Mismatch oder bei zu erwartender langfristiger Erholung der Herzfunktion des Empfängers durchgeführt (19). Auch heutzutage stellt sie eine Behandlungsoption z. B. bei marginalen Spenderorganen oder bei langer Ischämie des Spenderherzens dar.

Kernaussage

Chirurgische Techniken

Die orthotope Herztransplantation ist die übliche Form der Herztransplantation und wird heute zumeist mittels bicavaler Technik durchgeführt.

Immunsuppression

Herztransplantation (HTx)ImmunsuppressionNach Transplantation muss bei allen Patienten eine individuell adaptierte, lebenslange Immunsuppression zur Vermeidung eines akuten oder chronischen Organverlustes durch Abstoßungsprozesse erfolgen. Diese kann vielfältige Nebenwirkungen mit sich bringen, wie Niereninsuffizienz, schwere Infektionen oder erhöhtes Tumorrisiko, sodass eine umfangreiche Nachsorge erfolgen muss (Übersicht der Immunsuppressiva › Tab. M42-1).
Die Vielzahl der unterschiedlichen Medikamente, Dosierungen und Protokolle erschwert den Vergleich der einzelnen immunsuppressiven Regime (20).
Die jeweils gewählte immunsuppressive Therapie obliegt dem Kompetenzbereich des transplantierenden Zentrums.
Induktionstherapie
Bei Patienten mit Multiorganversagen oder immunologischen Problemen wird eine länger wirksame Hyperimmunsuppression (Induktionstherapie) mit Antithymozytenglobulin (ATG) oder einem Interleukin-2-Rezeptorantagonisten (Basiliximab) durchgeführt. Für Basiliximab gibt es derzeit keine Studien, die bei Herztransplantationen eine ausreichende Wirksamkeit zeigen (Rote-Hand-Brief 2014), und möglicherweise gibt es vermehrt schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse bei Erwachsenen.
Ziel der Induktionstherapie ist eine Reduktion früher Abstoßungsreaktionen. Auch wird eine Induktionstherapie angewendet, um die Therapie mit den nephrotoxischen Calcineurininhibitoren etwas später beginnen zu können oder um die Dauer der Steroidtherapie zu verkürzen (21, 22). Laut ISHLT-Register erhalten derzeit weltweit knapp 70% der pädiatrischen Patienten vor Herztransplantation eine Induktionstherapie (ATG 50%, einen Interleukin-2-Rezeptorantagonisten 20%) (4). Ob sich eine Induktionstherapie auf das Gesamtüberleben der gesamten Kohorte auswirkt, wird derzeit unterschiedlich beurteilt (4, 20, 23, 24). Allerdings zeigte sich eine Reduktion der Abstoßungsreaktionen unter Induktionstherapie (24) und ein günstiger Einfluss zur Vermeidung der Transplantatvaskulopathie (TVP) (4, 20).
Bei pädiatrischen Patienten mit präformierten Antikörpern (PRA) > 50% und angeborenem Herzfehler ist die Induktionstherapie mit einer Verbesserung des Überlebens assoziiert (25). Für einen optimalen Nutzen der Induktionstherapie sollte diese in Abhängigkeit des immunologischen Risikos des Patienten angewandt werden.
Dauertherapie
Die Immunsuppression basiert primär auf einem Calcineurininhibitor (Tacrolimus oder Cy­clo­sporin). Dazu werden ein Antimetabolit (Mycophenolat-Mofetil/Mycophenolsäure oder Azathioprin) oder ein mTor-Inhibitor (Mammalian Target of Rapamycine) als Sekundärimmunsuppressivum sowie ein Glukokortikoid kombiniert. Der Beginn der immunsuppressiven Therapie (direkt präoperativ, intraoperativ oder postoperativ) ist abhängig von dem jeweiligen Zentrum sowie der fakultativ verwendeten Induktionstherapie. Die Glukokortikoidtherapie wird im Operationssaal durch eine Bolusgabe bei Eröffnen der Aortenklemme begonnen.
Nach ISHLT-Register erhalten ca. 92% der pädiatrischen Patienten eine Immunsuppression mit Tacrolimus und MMF/MPA. Derzeit findet sich kein Unterschied im Überleben der Pa­tien­ten in Abhängigkeit vom Calcineurininhibitor (Tacrolimus oder Cyclosporin A) zum Zeitpunkt der Entlassung (4). Bei pädiatrischen Patienten mit hohem immunologischem Risiko (z. B. donorspezifische Antikörper) sollte eine Intensivierung oder Umstellung der Immunsuppression erwogen werden (10, 26, 27).
Niedrig dosiertes Prednison/Prednisolon wird bei Entlassung bei 68% der Patienten verabreicht. Es sollte im Verlauf des 1. Jahres nach Möglichkeit ausgeschlichen werden, weil sich ein hochsignifikanter negativer Effekt auf das Langzeitüberleben bei prolongierter Gabe gezeigt hat (4).
Die mTor-Inhibitoren Sirolimus und Everolimus werden derzeit international selten und im Kindesalter als Off-label-Therapie eingesetzt. Die Literatur bei herztransplantierten Erwachsenen zeigt, dass mTor-Inhibitoren in Kombination mit reduzierten CNI-Spiegeln sicher und effektiv sind. Zusätzlich konnten mehrfach positive Effekte auf die Nierenfunktion, die Transplantatvaskulopathie und Zytomegalieinfektionen nachgewiesen werden (28–30). Es wurden jedoch vermehrt Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen unter Therapie mit mTor-Inhibitoren registriert (i. e. Wundheilungsstörungen, Aphthen etc.). Deshalb werden sie frühestens ab dem 4. Monat nach HTx empfohlen; im Langzeitverlauf erhalten es derzeit international ca. 10% der pädiatrischen Patienten.

Kernaussagen

Immunsuppression

  • Fakultative Induktionstherapie (z. B. Antithymozytenglobulin)

  • Standard-Dauertherapie

    • Calcineurininhibitor (Tacrolimus oder Cyclosporin) kombiniert mit

      • einem Antimetabolit (Mycophenolat-Mofetil/Mycophenolsäure oder Azathioprin) oder

      • einem mTor-Inhibitor (Everolimus oder Sirolimus)

    • Glukokortikoid

      • Prednison/Prednisolon im Verlauf des 1. Jahres nach HTx ausschleichen

    • Everolimus oder Sirolimus sollten frühestens ab dem 4. Monat nach HTx eingesetzt werden (Wundheilungsstörungen!).

    • Regelmäßige Kontrollen der Talspiegel

Arzneimittelinteraktionen

Herztransplantation (HTx)ArzneimittelinteraktionenAufgrund der unterschiedlichen Medikamentengalenik sollten Präparate, auf die der Patient eingestellt wurde, nicht gewechselt und die Einnahmemodalität beibehalten werden (Tabletten nicht teilen! Ausnahme Prednisolon), um kritische Spiegelschwankungen zu vermeiden. Die Medikamentenspiegel sollten vorzugsweise immer im gleichen Labor oder zumindest mit der gleichen Technik durchgeführt werden, um einen Vergleich zu ermöglichen.
Bei gleichzeitiger Verwendung von Calcineurininhibitoren und Medikamenten mit nephrotoxischer oder neurotoxischer Wirkung können diese Nebenwirkungen verstärkt werden. Hierzu zählen: Aminoglykoside, Gyrasehemmer, Vancomycin, Sulfamethoxazol + Trimethoprim, nichtsteroidale Antiphlogistika, Ganciclovir oder Aciclovir. Eine detaillierte Listung der Medikamenteninteraktionen findet sich im Addendum 3 im Anhang.

Häufigste Medikamenteninteraktionen bei der Anwendung der Immunsuppressiva Cyclo­spo­rin/Tacrolimus in Bezug auf Spiegelschwankungen und renale Funktion

Spiegelanstieg
  • Makrolidantibiotike (z. B. Erythromycin/Clarithromycin)

  • Antimykotika (z. B. Ketonazol, Fluconazol)

  • Kalziumantagonisten (z. B. Diltiazem, Verapamil)

  • Grapefruit

Spiegelabfall
  • Barbiturate (z. B. Phenobarbital)

  • Johanniskraut

Spiegelschwankungen
  • Orale Magnesiumgabe, bei simultaner Gabe

Verschlechterung der Nierenfunktion
  • Nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen)

  • Aminoglykoside (z. B. Gentamycin/Tobramycin)

  • Antivirale Medikamente (z. B. Aciclovir/Ganciclovir)

Kernaussagen

Arzneimittelinteraktionen

  • Vor jeglicher zusätzlichen, auch intermittierenden Medikamentengabe muss das transplantierende Zentrum kontaktiert werden.

  • Insbesondere ist auf folgende Wechselwirkungen zu achten:

    Spiegelerhöhung der CNI und mTor-Inhibitoren durch Makrolide, Konazole, Kalziumantagonisten, Magnesium und Grapefruit.

Sonstige notwendige Therapiemaßnahmen

Antiinfektiöse Prophylaxe
Prä-HTx
  • Herztransplantation (HTx)ProphylaxeZur Listung sollte ein MRSA-Screening erfolgen. Bei positivem Ergebnis soll entsprechend dem Klinikstandard eine Dekolonisation versucht werden.

  • Eine vollständige Impfung ist vor der geplanten HTx (soweit möglich) zur Vermeidung dramatischer Infektionen dringend notwendig. Für die Impfungen gilt auch für die HTx-Kandidaten, dass zum Zeitpunkt der Vakzination keine akute kardiale Dekompensation oder Infektion bestehen darf (siehe Addendum 6 im Anhang).

  • Bereits bei der Listung zur Transplantation soll der Impfstatus des Patienten kontrolliert und gegebenenfalls aktualisiert werden.

  • Lebendimpfungen können unter Berücksichtigung der maternalen Titer ab dem 6. Lebensmonat durchgeführt werden. Bei Lebendimpfungen auf der Warteliste ist der Patient mindestens 14 bis zu 28 Tage auf den Status NT zu setzen. Eine Kontrolle des Impfstatus kann erfolgen.

  • Ein vollständiger Impfstatus für Pneumokokken und Meningokokken soll bestehen.

  • Eine zahnärztliche Untersuchung und gegebenenfalls Sanierung des Gebisses ist anzustreben.

  • Entsprechend dem Zentrumstandard erfolgt eine perioperative Prophylaxe mit Antibiotika.

Post-HTx
  • Aufgrund des erhöhten Risikos für eine Infektion mit Pneumocystis jirovecii (ehemals Pneumocystis carnii) im 1. Post-HTx-Jahr ist eine Prophylaxe mit Cotrimoxazol zu erwägen.

  • Toxoplasmose-negative Patienten sollten bei klinischen Symptomen oder unklarem Spenderstatus serologisch regelmäßig untersucht werden.

  • Auf eine andere Antibiotikaprophylaxe, z. B. bei rezidivierenden Bronchitiden, kann in der Regel verzichtet werden.

Antimykotische Prophylaxe
Aufgrund der anfangs hohen Immunsuppression mit einem CNI, einem Antimetaboliten und Kortison ist das Risiko für eine Pilzinfektion, vor allem im gastrointestinalen Bereich, deutlich erhöht. Daher sollen die Patienten eine Prophylaxe mit Amphotericin B/Nystatin post-HTx für ca. 3 Monate erhalten, mindestens jedoch für die Dauer der Steroidtherapie.
Antivirale Therapie und Prophylaxe
CMV-Prophylaxe
  • Nach HTx besteht ein erhöhtes Risiko für die Reaktivierung einer bereits durchgemachten CMV-Infektion und CMV-Empfänger haben ein erhöhtes Infektionsrisiko.

  • CMV-negative Empfänger haben ein erhöhtes Neuinfektionsrisiko.

  • Eine Reaktivierung einer CMV-Infektion kann sich klinisch sehr unterschiedlich äußern. Neben einer CMV-Nephritis ist z. B. auch eine CMV-Gastroenteritis möglich. Zusätzlich erhöht eine CMV-Infektion nach Transplantation das Risiko für die Entwicklung einer chronischen Transplantatvaskulopathie.

  • Eine entsprechende CMV-Prophylaxe sollte nach Transplantation in Abhängigkeit von der CMV-Konstellation erfolgen (› Tab. M42-2).

  • Als Prophylaxe stehen CMV-Hyperimmunglobulin (in den ersten 48 Stunden nach Transplantation) und Ganciclovir i. v. zur Verfügung. Sobald der orale Nahrungsaufbau begonnen ist, sollte auf Valganciclovir p. o. umgestellt werden. Insgesamt soll die CMV-Prophylaxe für 3 Monate post-HTx erfolgen, in Abhängigkeit von der Viruslast und der Nierenfunktionsparameter.

  • Eine Diagnostik zur Bestimmung der Viruslast (Polymerasekettenreaktion) sollte regelmäßig erfolgen (› Tab. M42-5).

  • Bei Säuglingen < 6 Monaten muss die mütterliche Leihimmunität bei der Beurteilung des CMV-Status mitberücksichtigt werden.

Varizellen
Abhängig vom Alter bei Transplantation sind einige Patienten nicht gegen Varizellen immunisiert. Eine Impfung ist nach Transplantation aufgrund des Lebendimpfstoffs nicht mehr möglich. Sollte es bei einem transplantierten Patienten ohne Immunisierung zu einem Kontakt mit Varicella-Zoster-Virus kommen, ist innerhalb von 72 Stunden die Expositionsprophylaxe nach Vorgabe der DGPI zu berücksichtigen.
Antivirale Impfungen
  • Eine Grippeimpfung (tetravalent) nach HTx ist nachdrücklich zu empfehlen.

    Eine nasale Grippeimpfung ist wegen des hier verwendeten Lebendimpfstoffes weder für den transplantierten Patienten noch für dessen direktes Umfeld (Ansteckungsgefahr) zu empfehlen.

  • In den ersten 2 Lebensjahren sollte in der RSV-Saison monatlich eine passive RSV-Prophylaxe erfolgen.

  • Eine Kontrolle der Antikörpertiter mit evtl. Wiederholung der Impfung sollte erfolgen, da unter Immunsuppression die Impfversagerquote höher ist.

Kernaussagen

Prophylaxemaßnahmen

  • Eine zahnärztliche Untersuchung und gegebenenfalls Sanierung des Gebisses ist vor der HTx durchzuführen.

  • Ein vollständiger Impfstatus ist vor der geplanten HTx zur Vermeidung dramatischer Infektionen dringend notwendig.

  • Impfungen mit einer Lebendvakzine nach der HTx können nach derzeitigem Kenntnisstand nicht durchgeführt werden.

  • Impfungen mit Totimpfstoffen inklusive Grippeimpfung sollen gemäß den Empfehlungen der STIKO auch nach der HTx erfolgen.

  • Eine CMV-Prophylaxe sollte nach HTx in Abhängigkeit von der CMV-Konstellation erfolgen.

Verlauf nach Herztransplantation

Prognose

Herztransplantation (HTx)PrognoseIn der Frühmortalität nach HTx gibt es einen signifikanten Unterschied zwischen nicht vor­operierten Patienten (z. B. Kardiomyopathien, ca. 5%) und voroperierten Patienten (in der Regel angeborene Herzfehler, > 15%) sowie Patienten am Assist-Device/ECMO. In den letzten Jahrzehnten konnte eine erhebliche Senkung der operativen Sterblichkeit und der 1-Jahres-Mortalität von Kindern erreicht werden. Im Langzeitverlauf kann die Adoleszenz aufgrund anhaltender Adhärenz- und Managementproblemen eine kritische Phase darstellen (31, 32). Nach 20 Jahren post-HTx leben noch ca. 50% der Empfänger. Säuglinge zeigen das längste retransplantatfreie Überleben (Median 22,3 Jahre), gefolgt von Kleinkindern (1–5 Jahre, medianes Überleben 19,3 Jahre), älteren Kindern (6–10 Jahre, medianes Überleben 14,6 Jahre) und Jugendlichen (medianes Überleben 13,3 Jahre) (4).
In den ersten 3 Jahren sind Transplantatabstoßung und akutes Transplantatversagen die häufigste Todesursache, während später die Transplantatvaskulopathie und chronisches Transplantatversagen im Vordergrund stehen (4). Erwachsene mit angeborenem Herzfehler (EMAH) weisen im Vergleich zu anderen Erwachsenen nach einer Herztransplantation eine signifikant höhere Frühmortalität, aber niedrigere Spätmortalität auf, sodass ihre Überlebensrate nach ca. 6–10 Jahren über der anderer transplantierter Erwachsener liegt (33). Gleichzeitig zeigt sich ein Rückgang der Frühmortalität (34). Eine vorbestehende pulmonale Hypertonie geht weiterhin mit einer erhöhten perioperativen Mortalität einher.
Im Hinblick auf Lebensqualität, Ausbildung und Selbstständigkeit weisen Erwachsene nach einer Herztransplantation im Kindesalter gute Ergebnisse auf (35).

Kardiale Risikofaktoren

Arterielle Hypertonie
  • Herztransplantation (HTx)RisikofaktorenBlutdruckwerte unter der 90. Perzentile sind anzustreben.

  • Zur Kontrolle soll hierfür etwa 1 ×/Jahr eine Langzeitblutdruckmessung erfolgen.

  • Zur antithypertensiven Therapie werden primär Kalziumantagonisten (z. B. Amlodipin) und/oder ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker (z. B. Enalapril, Losartan) eingesetzt.

  • Cave: Eine antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmern sollte bei Patienten, die gleichzeitig mit mTor-Inhibitoren eingestellt sind, bei Auftreten von Ödemen beendet werden (36, 37).

Hyperlipidämie
Einige Studien aus der Erwachsenenmedizin geben Hinweise darauf, dass eine Optimierung des Lipidprofils das Risiko für die Entwicklung einer ausgeprägten Transplantatvaskulopathie deutlich reduziert. Dies wurde auch für Kinder in retrospektiven Studien mit kleinerer Fallzahl gezeigt (38, 39). Eine neuere retrospektive Studie mit größeren Fallzahlen (n = 964) zur pädiatrischen Herztransplantation belegt jedoch keinen Vorteil hinsichtlich Abstoßung oder TVP (40). Randomisierte prospektive Studien fehlen derzeit.
  • Bei Patienten mit erhöhten LDL-Werten sollte eine Statintherapie erfolgen und eine Anpassung der Immunsuppression erwogen werden.

  • Auch bei normalem Lipidprofil kann im Hinblick auf den antiproliferativen Effekt von Statinen auf die TVP eine prophylaktische Gabe erwogen werden.

  • Häufig verwendete Präparate sind Pravastatin und Fluvastatin. Unter der Therapie ist eine Kontrolle der Leberwerte und der CK erforderlich.

Hyperglykämie
Die Immunsuppressiva (Kortison, CNI) fördern eine diabetogene Stoffwechsellage, sodass bei einigen Patienten eine Therapie erforderlich ist (41).
  • Im Rahmen der ambulanten Kontrollen sollen regelmäßig die Nüchternblutzuckerspiegel kontrolliert werden.

  • Bei Blutzuckerwerten > 110 mg/dl sind eine gleichzeitige Insulinbestimmung und Abklärung mithilfe eines Glukosetoleranztests erforderlich.

  • Die HbA1c-Werte sollen mindestens einmal jährlich kontrolliert werden. Anzustreben sind HbA1c-Werte < 6,5%.

Andere Organsysteme

Nephrologie
Eine entscheidende Nebenwirkung der chronischen Immunsuppression mit CNI ist die Ne­phro­toxizität, die zusätzlich das kardiovaskuläre Risiko erhöht. Folgende Maßnahmen sollen zur Überwachung erfolgen:
  • Kontrolle der renalen Laborparameter alle 3–6 Monate (Kreatinin, Harnstoff, Cystatin C, Harnsäure, Elektrolyte) mit GFR-Abschätzung (bei Kindern nach Schwartz, bei Jugendlichen und Erwachsenen anhand der CKD-EPI-Formel) (42).

  • Einmal pro Jahr Bestimmung des Protein- oder Albumin-Kreatinin-Quotienten aus Spon­tan­urin und mit diesen Werten Festlegung des Stadiums der Niereninsuffizienz und der Pro­tein­urie (CKD-Einteilung nach KDIGO 2012) (42).

Die Anbindung an eine nephrologische Ambulanz ist bei den folgenden Konstellationen zu empfehlen:
  • Verschlechterung der GFR um > 5 ml/min/1,73 m2 pro Jahr

  • GFR < 60 ml/min/1,73 m2 und weitere renale Störung (Kalzium-Phosphat-Haushalt, renale Anämie, renale Azidose)

  • GFR < 45 ml/min/1,73 m2 ohne andere Symptome

  • Albuminurie Stadium A3 (> 300 mg/g Kreatinin) zweimalig mit > 3 Monate Abstand erhoben

  • Mikro-/Makrohämaturie, Erythrozyturie

Eine Risikoabschätzung ist nach „The Kidney Failure Risk Equation“ (http://kidneyfailurerisk.com) möglich (43). Liegt das Risiko für eine Dialysebehandlung in 2 Jahren >5% bzw. in 5 Jahren > 15%, ist eine bestmögliche Reduktion der Immunsuppression unter Beachtung der individuellen Risikokonstellation (stattgehabte Abstoßungsereignisse, Graftvaskulopathie) anzustreben.
Hämatoonkologie
Immunsupprimierte Kinder weisen ein erhöhtes Tumorrisiko auf. Neben Hauttumoren kommt überproportional häufig eine lymphoproliferative Erkrankung (PTLD, Posttransplantation Lymphoproliferative Disease) vor. Das Risiko für eine PTLD beträgt nach 10 Jahren 10%. Diese tritt oft assoziiert mit einer EBV-Infektion auf; daher ist regelmäßig die EBV-Last per PCR im Blut – möglichst im gleichen Labor – zu bestimmen (44, 45).
Symptome:
  • Oft unspezifisch; z. B. Fieber, Adenoide, Tonsillenhyperplasie, Lymphknotenvergrößerung, Bauchschmerzen oder Durchfall.

  • Alle Organsysteme können betroffen sein.

Diagnostik:
  • Bei erhöhter EBV-Last im Blut (PCR) regelmäßige Kontrollen alle 1–4 Monate.

  • Körperliche Untersuchung.

  • HNO-ärztliche Untersuchung.

  • Abdomensonografie, im Verdachtsfall MRT.

  • Bei auffälligen Befunden und erhöhter EBV-Last Biopsie und Entfernung von Tonsillen/Adenoiden oder auffälligen Lymphknoten.

Cave: Gewebeproben müssen bei immunsupprimierten Patienten immer histologisch und immunhistologisch untersucht werden. Wichtig ist dabei zu klären, welcher Art die Lymphoproliferation ist (B-Zell- oder T-Zell-Typ) und welche Antigene nachweisbar sind (CD20, CD30).
Abklärung und Therapie:
  • Bei Verdacht auf eine PTLD rasche Vorstellung in der (Kinder-)Onkologie.

  • Absenkung der Immunsuppression (vor allem des CNI).

  • Kombination mit einem mTOR-Inhibitor (Everolimus).

  • Gegebenenfalls immunmodulatorische Therapien mit Rituximab (CD20-AK) und Immunglobulinen (44–46).

  • Gegebenenfalls Chemotherapie.

Akute Leukopenien/Thrombopenien und Anämien treten häufig im Rahmen von Dosisschwankungen, Infektionen oder medikamentenassoziiert auf. Dabei sind gegebenenfalls Anpassungen der Immunsuppression notwendig.
Auslöser einer Leuko-/Neutropenie können u. a. sein:
  • Medikamente: Cotrimoxazol, Ganciclovir, Valganciclovir, Mycophenolate, Sirolimus, ACE-Hemmer, H2-Blocker

  • Infektionen: Virale Infektionen: RSV, EBV, CMV, HHV6, Influenza A und B, Hepatitis B, Hepatitis C, Parvovirus, HIV, Masern, Röteln

Eine hämatologische Konsultation ist notwendig, wenn sich keine Reversibilität der Befunde durch Reduktion oder Pausieren der Medikation und speziell der Antimetaboliten erreichen lässt.
Ein Eisenmangel (z. B. iatrogen, ernährungsbedingt, infektionsbedingt) sollte ausgeglichen werden.
Gastroenterologie
Herztransplantierte Patienten haben aufgrund der immunsuppressiven Therapie vermehrt gastrointestinale Probleme. Wenn sich diese nach Ausschluss infektiologischer Ursachen, Modifikation der Immunsuppression oder unter symptomatischer Therapie nicht bessern und/oder eine Gedeihstörung auftritt, soll eine Vorstellung beim Gastroenterologen erfolgen. Insbesondere an eine PTLD als Ursache ist zu denken.
Dermatologie
  • Aufgrund der Immunsuppression haben die Patienten ein erhöhtes Hautkrebsrisiko. Häufig handelt es sich hierbei um relativ unscheinbare Hautveränderungen im Sinne von Nicht-Melanom-Hauttumoren. Aber auch das Melanomrisiko ist bei Organempfängern mindestens verdoppelt (47).

  • Zur Reduktion des Hautkrebsrisikos sind ein ausreichender Sonnenschutz (Kopfbe­deckung, lange Kleidung, Sonnencreme; cave: Vitamin-D-Mangel) sowie eine jährliche Hautkrebsvorsorge beim Dermatologen dringend zu empfehlen.

  • Bei neu aufgetretenen Hautveränderungen sollte eine Vorstellung beim Dermatologen dringend erfolgen.

  • Aufgrund der Immunsuppression kann es vermehrt zu Infektionen wie Erysipel, Abszess, Pilzinfektionen, Warzen kommen (48). Eine gründliche Reinigung bei Verletzung sowie gegebenenfalls rasche Vorstellung beim Arzt, vor allem bei Hinweisen auf eine Infektion, sollte erfolgen.

Endokrinologie
  • Aufgrund häufig langer Immobilisierung und der anfänglich notwendigen Kortisontherapie haben die Patienten ein erhöhtes Osteoporoserisiko. Es sind daher Substitutionen mit Kalzium und Vitamin D3 zu erwägen (49).

  • Aufgrund der immunsuppressiven Therapie und der Vor- und Begleiterkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz) kann es zu einer Wachstumsretardierung kommen.

  • Insbesondere Kortison und Calcineurininhibitoren können einen Posttransplantations-Diabetes-mellitus verursachen (› Abschnitt „Kardiale Risikofaktoren“).

Neurokognitive Entwicklung
Die im Kindesalter transplantierten Empfänger sind in der Regel fähig, schulische und akademische Anforderungen zu bewältigen und berufliche sowie finanzielle Unabhängigkeit zu erreichen (50). Ein Potenzial zur Verbesserung der neurokognitiven Funktionen nach HTx bei Klein- und Schulkindern wurde festgestellt (51, 52). Dies unterstreicht die Bedeutung der neuropsychologischen Diagnostik, wie sie z. B. in sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) durchgeführt wird. Bei entsprechender Indikation erfolgt die Einleitung einer logopädischen, ergotherapeutischen oder heilpädagogischen Therapie (51). Schulpflichtige Patienten werden während stationärer Aufenthalte in der Regel durch die Schule für Kranke unterrichtet (53).

Kernaussage

Risiken nach HTx

  • In den ersten 3 Jahren sind Transplantatabstoßung und akutes Transplantatversagen die häufigste Todesursache.

  • Im langfristigen Verlauf stehen die Transplantatvaskulopathie und chronisches Transplantatversagen im Vordergrund.

  • Kardiale Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie und Hyperglykämie sind zu überwachen und gegebenenfalls zu therapieren.

  • Eine entscheidende Nebenwirkung der chronischen Immunsuppression mit CNI ist die Nephrotoxizität.

  • Neben Hauttumoren kommt überproportional häufig eine lymphoproliferative Erkrankung (PTLD) vor, die alle Organsysteme betreffen kann.

Transplantatversagen

Akute zelluläre Abstoßung
Herztransplantation (HTx)TransplantatversagenHerztransplantation (HTx)AbstoßungEine akute Abstoßung im 1. Jahr nach Transplantation ist die wichtigste Komplikation; sie geht mit einer reduzierten Prognose für den Langzeitverlauf einher (4). Sie ist nach dem 1. Nachtransplantationsjahr zu einem seltenen Ereignis geworden, wenn die Immunsuppression im therapeutischen Bereich gehalten wird ([6]; orientierende Zielbereiche siehe Addendum 4 und 5 im Anhang).
Ursachen einer unzureichenden Immunsuppression können mangelnde Adhärenz, Malabsorption bei gastroenterologischen Erkrankungen oder Interaktion/Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sein. Ein Patient mit klinischem Verdacht auf eine Abstoßungsreak­tion sollte umgehend einem Transplantationszentrum zugeführt werden.
Die zelluläre Abstoßung kann schleichend, akut oder hyperakut verlaufen.
Klinik
Frühzeichen sind u. a. Schwächegefühl, Herzrhythmusstörungen, Fieber, Erbrechen, Blässe, Inappetenz, Wesensveränderung, psychische Alterationen, Kopf- und Bauchschmerzen. Bei fortgeschrittener Abstoßung klinische Symptome einer Herzinsuffizienz.
Diagnostik
  • Echokardiografisch kommt es typischerweise in der Initialphase zur Reduktion der diastolischen und bei fortschreitender Abstoßung auch der systolischen Funktion (54).

  • Die echokardiografische Untersuchung ist daher das wesentliche nichtinvasive Tool, das zur Evaluation eingesetzt werden muss.

    Echokardiografische Untersuchungsziele sind (55):

  • Systolische und diastolische Funktion

    • Myokarddicke

    • AV-Klappeninsuffizienzen

    • Perikarderguss

      Eine Metaanalyse mit systematischer Überprüfung von diastolischen und systolischen Messwerten hat allerdings gezeigt, dass kein einzelner Parameter der Echokardiografie eine zuverlässige Aussagekraft bei der Diagnose einer akuten Abstoßung bieten kann (56). Die Echokardiografie zur Diagnostik der akuten Abstoßung muss also im Kontext mit der klinischen Präsentation und der Messparameter im Verlauf interpretiert werden.

  • Die Ableitung eines 12-Kanal-EKG ist bei Verdacht auf Abstoßung obligat. Bei neu auftretenden Herzrhythmusstörungen (z. B. ventrikuläre Extrasystolen, AV-Blockierung, veränderte QRS-Komplexe) oder einem erheblichen Abfall der Voltage im Vergleich zum Vor-EKG um etwa 20% (in derRegel Summe der RS-Amplituden der 6 Extremitätenableitungen) besteht der dringende Verdacht auf eine Abstoßung (57). Cave: Nach biatrialer Trans­plan­ta­tion können P-Wellen sowohl des Empfängers wie auch des Spenders mit unterschiedlicher Morphologie und Frequenz vorhanden sein, die keinen Krankheitswert haben.

  • Bestimmung der kardialen Biomarker BNP/NT-proBNP, Troponin T oder Troponin I und CK/CK-MB sowie der Nieren- und Leberparameter (58, 59).

    Bei jeder schwerwiegenden systolischen Funktionsminderung in der Echokardiografie und/oder bei klinischer Herzinsuffizienz (Rejection With Hemodynamic Compromise) sollte nach Rücksprache mit dem Transplantationszentrum auch ohne Biopsie eine umgehende Kortisonstoßtherapie erfolgen. Allerdings wird der Nachweis einer humoralen Rejektion durch die Kortisongabe vor der Biopsie erschwert.

    Bei allen anderen Patienten mit Verdacht auf akute Abstoßung und unsicheren labortechnischen/klinischen Zeichen sollte eine endomyokardiale Biopsie im HTx-Zentrum erfolgen, auch wenn nicht alle Abstoßungen sicher erfasst werden (54). Histologisch finden sich mikrovaskuläre Antigenablagerungen, Myozytenödem, interstitielle Blutungen, entzündliche zellulärer Infiltrationen und variierende Grade von Myokardnekrose. Histologisch wird die akute Abstoßung gemäß der revidierten Klassifikation beurteilt (› Tab. M42-3). Die Abstände der routinemäßigen Myokardbiopsien sollten entsprechend dem Protokoll des betreuenden Zentrums erfolgen. In der Literatur konnte kein Unterschied bezüglich der 4-Jahres-Mortalität oder des Auftretens von moderaten bis schweren zellulären Rejek­tionen in Abhängigkeit von den Routine-Biopsie-Intervallen nachgewiesen werden (61).

Kernaussagen

Akute Abstoßung

  • Eine akute Abstoßung ist gekennzeichnet durch folgende Auffälligkeiten:

    • Klinisch: Schwächegefühl, Herzrhythmusstörungen, Fieber, Erbrechen, Blässe, Inappetenz, Wesensveränderung, psychische Alterationen, Kopf- und Bauchschmerzen sowie klinische Symptome einer Herzinsuffizienz.

    • Echokardiografisch durch Verschlechterung von der systolischen und diastolischen Funktion, Zunahme der Myokarddicke, Zunahme von AV-Klappeninsuffizienzen und Perikarderguss.

    • Im EKG durch Abnahme der Gesamtvoltage und Auftreten von neuen, meist ventrikulären Rhythmusstörungen.

    • Im Labor können Troponinwerte und das BNP erhöht sein.

  • Alle Ergebnisse sind umgehend dem Transplantationszentrum mitzuteilen.

Vorgehen bei histologisch nachgewiesener Abstoßung
  • Bei einer Abstoßungsreaktion Grad 1R ohne klinische Symptome ist in der Regel eine alleinige Optimierung der immunsuppressiven Therapie ausreichend.

  • Bei akuter zellulärer Abstoßungsreaktion Grad 1R mit klinischen Symptomen oder histologisch mit Quilty-Läsion ohne Vorbiopsie, histologisch Grad 2R oder höher erfolgt eine Steroidstoßtherapie über 3 Tage. Mit einer Latenz von ca. 1 Woche ist eine Nachbiopsie erforderlich.

  • Bei klinisch oder histologisch weiter bestehender Abstoßungsreaktion erfolgt ein 2. Zyklus und/oder bei hämodynamischer Beeinträchtigung eine Therapie mit Basiliximab oder ATG.

  • Je nach Zeitpunkt der Abstoßung und Ausmaß der Intensivierung der Immunsuppressionstherapie sollten erneut infektionsprophylaktische Maßnahmen (wie nach initialer HTx) ergriffen werden.

  • Bei Herzinsuffizenz erfolgt zusätzlich eine Therapie gemäß der Leitlinie „Herzinsuffizienz“ (› Kap. M6a „Akute Herzinsuffizienz“).

  • Bei schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung kann eine mechanische Kreislaufunterstützung notwendig sein.

  • Bei Auftreten von relevanten Rhythmusstörungen muss zeitnah eine Therapie begonnen werden.

Alle Therapiemaßnahmen sind stets nach Rücksprache mit dem Transplantationszentrum durchzuführen.
Ist eine Therapie der Herzinsuffizienz nach Abstoßung nicht erfolgreich, ist eine Retransplantation zu erwägen.
Antikörpervermittelte (humorale) Abstoßung
Antikörper beeinflussen Morbidität und Mortalität von Patienten vor und nach HTx. Sie können zu einer antikörpervermittelten Abstoßung führen. Diagnostische und therapeutische Strategien werden derzeit international erarbeitet (62, 63).
PRÄ-HTx
  • Ein wiederholtes Screening auf PRA (Antikörper gegen Panel von HLA-Antigenen aus dem humanen Spektrum/Panel Reactive Antibodies) wird mittels Luminex-SABAssay empfohlen.

  • HLA-Antikörper können sich durch Sensibilisierung entwickeln (u. a. getriggert durch Blutprodukte, mechanische Unterstützungssysteme, Voroperationen, Fremdmaterial, Schwangerschaft, Virusinfektionen).

  • Erhöhte PRA und/oder DSA (donorspezifische Antikörper) sind nach aktueller Datenlage mit einem schlechteren Verlauf assoziiert.

  • Bei einem kalkulierten Wert der PRA > 80% ist eine Desensibilisierungstherapie empfohlen (Rituximab, Immunglobuline, Plasmapherese, Immunadsoprtion).

POST-HTx
  • Bei jedem Patienten nach HTx mit Verdacht auf Abstoßung ist eine DSA-Bestimmung indiziert.

  • Routine-Monitoring wird bei nicht sensibilisierten Patienten empfohlen: Bestimmung der DSA 1, 3, 6 und 12 Monate nach HTx, dann jährlich.

  • Sensibilisierte Patienten (bekannte Antikörper vor HTx) benötigen eine engmaschige Überwachung der Antikörper nach Maßgabe des transplantierenden Zentrums.

  • Therapiemöglichkeiten bei humoraler Abstoßung sind u. a. Immunglobuline, Plasmapherese, Immunadsorption, Photopherese und Rituximab.

Transplantatvaskulopathie (TVP)
Herztransplantation (HTx)TransplantatvaskulopathieDie TVP ist eine Erkrankung der Koronargefäße des transplantierten Herzens. Die Läsionen bestehen in Veränderungen von Intima und Media vorwiegend als Hyperplasie (Intima Media Thickness) mit konzentrischer oder exzentrischer Konfiguration. Plaques (lipidhaltig oder kalzifiziert) sind angiografisch im Kindesalter initial fast nie zu sehen, sondern erst, wenn das Gefäßlumen eingeengt und damit die Erkrankung fortgeschritten ist.
Risikofaktoren für die Entwicklung einer TVP sind akute zelluläre oder humorale Abstoßungen, Infektionen (z. B. CMV), HLA-Antikörper und Schwankungen der Immunsuppression.
Die Klassifikation erfolgt entsprechend den Vorgaben der ISHLT (9). Abhängig von dem individuellen Risiko und den Befunden kann bereits ca. 1 Jahr nach der Transplantation eine regelmäßige Kontrolle mittels Angiografie sinnvoll sein. Intravaskuläre Bildgebung – intravaskulärer Ultraschall oder optische Kohärenztomografie sind ab ca. 15 kg einsetzbar; sie sind hilfreich für eine bessere Evaluation der Gefäßwandveränderungen im Vergleich zur alleinigen Angiografie (64). Die TVP ist neben dem Graftversagen nach akuter Abstoßung sowie der Tumorentstehung (PTLD) eine der Hauptkomplikationen im Langzeitverlauf und geht mit einer erhöhten Mortalität einher (65).
Eine Anpassung oder Umstellung der Immunsuppression einschließlich Initiierung eines mTOR-Inhibitors und der Einsatz von Statinen sollten zur Behandlung und gegebenenfalls Prävention einer Transplantatvaskulopathie frühzeitig erwogen werden, da die Veränderungen im Frühstadium möglicherweise noch remodellierbar sind (65, 66).

Körperliche und psychische Konstitution

Klinischer Funktionsstatus, Belastbarkeit und Lebensqualität
Nach Überleben des 1. Jahres nach Htx zeigen Kinder eine deutliche Verbesserung von funktionellem Status und der Lebensqualität mit nur wenigen Einschränkungen im alltäglichen Leben. Auffälligkeiten im funktionellen Status sind assoziiert mit Prä-Htx-Faktoren wie mechanischer Kreislaufunterstützung und stationärer Behandlung zum Zeitpunkt der Htx, höherem Alter bei Htx und Post-Htx-Faktoren wie chronischer Steroideinnahme und früher Abstoßung (67).
Psychosoziale und psychologische Betreuung
Die sozialrechtlichen Rahmenbedingungen im SGB I–XII für die psychosoziale und psychologische Betreuung betreffen Folgendes:
  • Information über Unterstützungsmöglichkeiten und Prüfung weiterer unterstützender Maßnahmen (z. B. Einstufung der Pflegebedürftigkeit mit Organisation eines ambulanten Pflegedienstes).

  • Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen.

  • Beantragung eines Schwerbehindertenausweises im stationären Rahmen. Während der ersten 2 Jahre nach Transplantation ist ein GdB (Grad der Behinderung) von 100 anzusetzen. Danach ist der GdB selbst bei günstigem Heilungsverlauf wegen der Immunsuppression nicht niedriger als 70 zu bewerten (jeweils gültige Versorgungsmedizinische Grundsätze/VMG).

  • Förder- und Integrationsmaßnahmen im Kleinkindalter, Kindergarten und Schule als auch besondere Regelungen für Ausbildung, Studium oder Berufsleben sind individuell einzuleiten (z. B. Nachteilsausgleich, Härtefallregelungen, Wiedereingliederung, berufliches Wiedereingliederungsmanagement, Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit, Teilberentung). Gegebenenfalls sind Vorsorgevollmacht und Behindertentestament zu thematisieren.

  • Eine psychologische Weiterbetreuung sollte nach der Entlassung erfolgen. Patienten und Familien weisen nach HTx ein erhöhtes Risiko für psychische Störungen auf (68, 69). Häufig sind emotionale Störungen, Depressionen, wahrnehmungsgebundene Teilleistungsstörungen, Unzufriedenheit mit dem Körperbild (in 80%), Angst vor Organverlust, die Aus­einandersetzung mit dem Spender und Aufmerksamkeitsdefizite beschrieben (70, 71). Die Betreuung umfasst bedarfsorientiert das Spektrum psychotherapeutischen Handelns (Dia­gnostik, Beratung, Psychoedukation, Psychotherapie), gegebenenfalls ist eine psychopharmakologische Mitbehandlung zu erwägen.

  • Einbezug der Bezugspersonen zur Unterstützung eines entwicklungsfördernden Erziehungsstils und Förderung einer altersadäquaten Selbstwirksamkeit. Ressourcen können hierbei das Erleben einer neuen Sinnhaftigkeit im Leben und die persönliche Reifung durch die Bewältigung schwerer Momente darstellen. Schwierigkeiten bei der Krankheitsbewältigung und der Adhärenz sind zentrale Themen. Insbesondere bei jugendlichen Patienten (20) ist auf die Adhärenz (Lebensstiländerung, Medikamenteneinnahme) zu achten (72–74).

    Kritische Lebensereignisse (Schulwechsel, Ausbildungsbeginn, Pubertät, Familiengründung) können Risikofaktoren für Maladhärenz und Exazerbation psychopathologischer Symptombildung darstellen. Spiegelschwankungen der Immunsuppressiva können Indikatoren unzureichender Adhärenz sein (75). Maßnahmen sind im multiprofessionellen Behandlungsteam zu initiieren.

Sexualität und Schwangerschaft, Sport, Beruf

Sexualität
  • Herztransplantation (HTx)SexualitätNach HTx werden sexuelle Dysfunktionen beschrieben, deren Ursachen multifaktoriell sind. Neben Medikamentennebenwirkungen spielen psychische Faktoren wie Depressionen oder Ängste eine Rolle.

  • Eine regelmäßige Sexualanamnese soll erfolgen, um eine diesbezügliche Problematik frühzeitig zu erkennen und entsprechende Therapiemaßnahmen einleiten zu können.

Schwangerschaft
  • Herztransplantation (HTx)SchwangerschaftIn der Regel ist die Fertilität der Patienten nicht gestört, Kinderwunsch kommt durchaus häufig vor.

  • Trotz möglicher Komplikationen bei Mutter und Kind nach HTx sind eine erfolgreiche Schwangerschaft und Entbindung möglich, vorausgesetzt, ein optimales Timing, eine engmaschige Überwachung und Therapieanpassungen sind in einem HTx-Zentrum in interdisziplinärer Zusammenarbeit garantiert (76, 77).

  • Das Risiko einer akuten Abstoßung im Rahmen einer Schwangerschaft ist insbesondere im 1. Jahr nach HTx erhöht.

  • Bei Vorliegen einer bedeutsamen Graft-Dysfunktion, TVP, aktiver Infektion (z. B. virale Reaktivierung) oder kürzlich stattgehabter Abstoßungsreaktion wird von einer Schwangerschaft abgeraten (77).

  • Gängige Immunsuppressiva während der Schwangerschaft sind CNI, Kortikosteroide und Azathioprin (78).

  • Auch männliche Patienten nach Herztransplantation sollten auf Kinderwunsch angesprochen werden, da gerade bei der Behandlung mit Mycophenolsäure eine rechtzeitige Therapieumstellung erforderlich ist (90 Tage vor Zeugung, s. Fachinformation).

  • Eine effektive Kontrazeption nach Herztransplantation sollte erfolgen.

  • Reiner Barriereschutz ist zur Kontrazeption nicht ausreichend sicher, wird jedoch zur Vermeidung der Übertragung von Krankheitserregern zusätzlich empfohlen.

Fetale Risiken
  • Es besteht ein Risiko der fetalen Exposition für potenziell teratogene Substanzen, zu denen sowohl Immunsuppressiva als auch Begleitmedikationen zählen. Die Medikation muss vor Eintritt der Schwangerschaft überprüft und angepasst werden.

  • Folgen für den Feten können Frühgeburtlichkeit und Untergewicht sein. Malformationen und Fehlbildungen werden bei optimaler Medikamentenumstellung nicht häufiger beobachtet als in der gesunden Bevölkerung (79).

  • Es besteht ein potenzielles genetisches Risiko für die kardiale Grunderkrankung des Transplantierten; daher ist eine genetische Beratung bei Kinderwunsch ratsam.

  • Es besteht für Mutter und Kind ein erhöhtes Infektionsrisiko, insbesondere kann es zu einer CMV-Reaktivierung kommen.

  • Das Stillen wird aufgrund des Übertritts der Immunsuppressiva in die Muttermilch, insbesondere von Cyclosporin und Tacrolimus, nicht empfohlen.

Kernaussage

Schwangerschaft nach HTx

  • In der Regel ist die Fertilität der Patienten nicht gestört.

  • Nach HTx sollte eine effektive Kontrazeption erfolgen.

  • Trotz möglicher Komplikationen bei Mutter und Kind nach HTx sind eine erfolgreiche Schwangerschaft und Entbindung möglich, wenn ein optimales Timing, eine engmaschige Überwachung und Therapieanpassungen in einem HTx-Zentrum in enger inter­diszi­pli­närer Zusammenarbeit garantiert sind.

  • Eine genetische Beratung ist bei Kinderwunsch ratsam.

  • Das Stillen wird aufgrund des Übertritts der Immunsuppressiva in die Muttermilch nicht empfohlen.

Sport
Herztransplantation (HTx)SportEine sportliche Betätigung ist dringend empfohlen. Insbesondere Sportarten mit hoher dynamischer Komponente. Nach HTx zeigt das neue Organ eine chronotrope Inkompetenz aufgrund der Denervierung (80). Dies wird aber nicht als Kontraindikation für Ausdauertraining und leichtes Krafttraining angesehen.
  • Aerobes Training nach HTx hat einen positiven Effekt, insbesondere zur Prävention von Langzeitkomplikationen wie arterieller Hypertonie, Übergewicht und Diabetes mellitus sowie zur Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit (10).

  • Intensives Intervalltraining zeigt im Vergleich zu der bisher üblichen moderaten Trainingsmethode eine signifikante Verbesserung bezüglich körperlicher Belastbarkeit, gemessen an Peak VO2, und dem persönlichen Empfinden der Patienten (81–84). Auch hinsichtlich der Entwicklung einer TVP zeigt sich ein positiver Effekt (83).

  • Vor intensiver sportlicher Belastung sollte die Sporttauglichkeit mittels Belastungsuntersuchungen attestiert werden. Cave: Die fehlende neuronale Rückkoppelung kann zu einem inadäquaten bis fehlenden Schmerzempfinden bei Ischämie führen.

Kernaussage

Sport nach HTx

Die Teilnahme am Schulsportunterricht und Vereinstraining wird empfohlen.
Berufswahl
Herztransplantation (HTx)BerufswahlAufgrund der Immunsuppression sollten Organtransplantierte Berufe mit erhöhter Infektionsgefährdung meiden. Des Weiteren sind Berufe mit Schichtdienst, erhöhter körperlicher Belastung und Gefährdungspotenzial nicht empfehlenswert.

Nachsorge

Herztransplantation (HTx)NachsorgeFür eine gute Prognose hinsichtlich Mortalität und Morbidität nach HTx ist auch die longitudinale ambulante Nachbetreuung entscheidend. Abhängig vom Abstand zur Transplantation können die Abstände zwischen den ambulanten Kontrollen langsam gestreckt werden. Hierbei ist intermittierend auch die Kontrolle beim betreuenden Kinderkardiologen/Kardiologen sinnvoll.
Die Kontrollen dienen der Überwachung der Transplantatfunktion, Optimierung der immunsuppressiven Therapie sowie der Reduzierung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Dezidierte Nachsorgeprotokolle werden mit dem jeweiligen Transplantationszentrum abgesprochen. Dazu gehören in regelmäßigen Abständen Laborkontrollen, immunologische sowie infektiologische Kontrollen, um Komorbiditäten rechtzeitig zu entdecken und behandeln (› Tab. M42-4 und › Tab. M42-5).

Anhang

Addendum 1

Listungsvoraussetzungen
Grundvoraussetzungen sind:
  • Vollständige Diagnosen, inklusive weiterer Organerkrankungen (Komorbiditäten).

  • Vollständige Liste aller – auch extrakardialer – Voreingriffe.

  • Auflistung der gesamten medikamentösen Therapie.

  • Abklärung hinsichtlich Drogen-, Nikotin- und Alkoholabusus.

  • Psychosoziale Evaluation und Begutachtung der Adhärenz.

  • Größe und Gewicht im Verlauf.

  • Dokumentation der Behandlungseffekte bezüglich Symptomatik, klinischer Status und Lebensqualität im Verlauf.

  • Standarisierte Erhebung der objektivierbaren körperlichen Belastbarkeit (wenn möglich Spiroergometrie).

  • Herzkatheteruntersuchung (aktuelle Hämodynamik, bei Säuglingen nicht notwendig).

  • Herzinsuffizienztherapie entsprechend Leitlinie ausgeschöpft.

  • Vorstellung in der Herzinsuffizienz-/HTx-Ambulanz.

Die weitere Aufarbeitung und Indikationsstellung zur HTx erfolgt durch das Trans­plan­ta­tions­zentrum:
  • Aktuelles Gewicht und Größe, gegebenenfalls Ernährungsberatung und -optimierung

    • Kardiale Kachexie erhöht das Risiko einer HTx.

    • Adipositas mit BMI > 35 kg/m2 erhöht das Risiko einer HTx.

  • Transversaler Herzdurchmesser, transversaler innerer Thoraxdurchmesser zur Beurteilung der maximalen Größe des Spenderorgans (Röntgen-Thorax-Aufnahme, CT).

  • Blutgruppenbestimmung (ABO).

  • Alter < 2 Jahren: ABO-inkompatible Transplantation möglich, aktuelle Isohämagglutinintiter sind erforderlich.

  • HLA-Antikörper-Screening, Identifikation von Hochrisiko-Antigenen (während einer längeren Listungsphase gegebenenfalls alle 3 Monate wiederholen).

  • Gegebenenfalls Desensibilisierungstherapie erwägen.

  • Aktuelle Aufarbeitung von Blutchemie und Serologie (› Tab. M42-5).

  • Erhebung des Impfstatus: Lebendimpfungen können unter Immunsuppression nicht durchgeführt werden (Varizellen, Masern!).

  • Einverständnis von Eltern und Kind: mehrfache ergebnisoffene Aufklärungsgespräche mit Klärung von Motivation, Erwartung und Haltung zur Transplantation, formelle Einwilligungserklärung.

  • Bei Empfängern ≥ 16 Jahre: Bestimmung des Knochenalters.

  • Weitergehende apparative Diagnostik (› Tab. M42-5).

Vorstellung im lokalen HTx-Board mit Beschlüssen zur Evaluierung und Listung sowie während der Wartezeit Beschlüsse bei klinischer und/oder psychosozialer Änderung der Voraussetzungen.

Addendum 2

Psychologische und psychosoziale Evaluation vor Herztransplantation in der pädiatrischen Kardiologie
Eine psychosoziale Erhebung und Begutachtung des Patienten, der Familie und des sozialen Umfelds sollte wiederholt, routinemäßig und bereits frühzeitig vor der Listung erfolgen (15).
Die Identifikation von Risikofaktoren im Rahmen der psychosozialen Evaluation ermöglicht die Auswahl psychotherapeutischer und psychosozialer Interventionen zur Modifikation dieser Risikofaktoren, sodass sich die Aussichten auf einen Transplantationserfolg erhöhen.
Probleme in der Compliance und der Tragfähigkeit des sozialen Umfelds dienen nicht dem Zweck des Ausschlusses möglicher Transplantationskandidaten (15). Kontraindikationen zur Transplantation sollten seltenen Ausnahmen vorbehalten werden (z. B. dauerhafte fehlende Zustimmung eines Patienten und dessen Erziehungsberechtigter) und werden in der Regel nur in Bezug auf Erwachsene vor HTx angeführt (14, 15).
Die Ergebnisse der psychosozialen Evaluation sind in einem Gutachten festzuhalten. Dieses ist im Rahmen der interdisziplinären Transplantationskonferenz durch den Untersucher vorzustellen und interdisziplinär zu besprechen.
Schlechter familiärer Zusammenhalt und schlechte soziale Strukturen gelten bisher als sicherste festgestellte Risikofaktoren für Non-Compliance und Komplikationen bei HTx im Kindesalter (53, 74). Daher zielen Interventionen insbesondere auf die Stärkung erzieherischer Kompetenzen, von Alltagsroutinen, die Einführung von Hilfen und der Abstimmung zum Management der Krankheit zwischen den Bezugspersonen ab. Außerdem spielt die nachhaltige Stärkung des emotionalen Empfindens und der Einbezug der Eltern in die Dia­gnostik und den therapeutischen Prozess eine herausragende Rolle (85). Des Weiteren erfolgt im multiprofessionellen Behandlungsteam ein kontinuierlicher Austausch über die Umsetzung eingeleiteter oder empfohlener Maßnahmen. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der extremen Belastung und erhöhten Vulnerabilität während der Wartezeit von großer Bedeutung (86). Die Maßnahmen werden einer fortlaufenden Reevaluation zugeführt und gegebenenfalls modifiziert.
Hinsichtlich der notwendigen Qualifikation der Untersucher ist neben der psychodiagnostischen Expertise auch das erforderliche transplantationsspezifische Fachwissen von großer Bedeutung. Die eigenständige Evaluation erfolgt durch psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Psychologen (Diplom oder M. Sc.) mit mehrjähriger Berufserfahrung im Bereich der Transplantationsmedizin (> 3 Jahre), Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapieerfolge (14).
Zentrale Inhalte der psychologischen Evaluation vor HTx sind wie folgt (15, 16):
  • Krankheitsverständnis, Erwartungen an die Transplantation, weiterer Informationsbedarf

  • Sozioökonomische Rahmenbedingungen

  • Familiärer Zusammenhalt, Interaktionen zwischen Bezugspersonen, erzieherische Kompetenzen

  • Soziale Einbindung und Unterstützung

  • Erfassung individueller und familiärer Ressourcen

  • Psychischer Befund und Exploration der psychischen Gesundheit (z. B. ICD-10-Diagnosen, Suizidalität, Drogenabusus)

  • Kognitive Entwicklung

  • Krankheitsverhalten und bisherige Adhärenz, Gesundheitsfürsorge

  • Aufklärung über die Möglichkeit eines anonymisierten Dankesschreibens an Angehörige des Spenders

Die psychologische Evaluation sollte möglichst frühzeitig (bereits vor der Listung) und im Klinikum, das die Transplantation durchführt, stattfinden; sie erfolgt mittels:
  • Interview bzw. Interviewleitfäden: Hierzu sollte das klinische, teilstrukturierte Interview der PSAPKA e. V. „Die psychologische Evaluation und die Begutachtung der Adhärenz vor Herztransplantation in der pädiatrischen Kardiologie, 2019“ als Vorlage verwendet werden.

  • Verhaltensbeobachtung z. B. der Interaktion zwischen Bezugspersonen und Kind.

  • Gegebenenfalls psychodiagnostische Testverfahren.

  • Gegebenenfalls standardisierte Fragebogen – speziell für den pädiatrischen Bereich: P-TRI (Pediatric Transplant Rating Instrument) oder z. B. TERS (Transplant Evaluation Rating Scale) (16).

Aufklärungspraxis und ethische Erwägungen im Umgang mit dem Spender
Eine gute und ehrliche Aufklärungspraxis gegenüber der Spenderfamilie ist vorweggenommener Schutz vor moralischen Bedenken, Schuldgefühlen und Ambivalenz des Empfängers und seiner Familie. So sind in der Gesellschaft die zwei wichtigsten und am weitesten verbreiteten Vorbehalte gegenüber einer Organtransplantation das Gefühl des Verlustes der körperlichen Integrität und die Vermutung von unethischen Organentnahmepraktiken (87).
Der Empfänger wird mit dem fremden Organ besser leben können, wenn er sich ganz sicher ist, dass der Spender bzw. die Familie ihm das Organ vollkommen freiwillig und als Akt der Nächstenliebe überlassen hat (88, 89). Die zustimmende Familie muss davon ausgehen, dass der Spender bzw. dessen Angehörige sich nicht nur aus freien Stücken, sondern auch im Bewusstsein aller Implikationen, die in Bezug auf den Hirntod bestehen, für die Spende entschieden hat (88). Dies betrifft:
  • den respektvollen und liebevollen Umgang sowie die unvoreingenommene und ergebnisoffene Aufklärungspraxis gegenüber der potenziellen Spenderfamilie,

  • dass der Prozess des Sterbens nicht ungehindert stattfindet, sondern Vitalität mit integrierten körperlichen Funktionen weiterhin durch intensivmedizinische Maßnahmen erhalten bleibt,

  • das Bewusstsein, dass die Angehörigen den Sterbenden beim Ableben aufgrund der operativen Organentnahme nicht begleiten können,

  • dass Hirntod als eine kontext- bzw. situationsbezogene Definition (irreversibles Koma als Kriterium für Tod, Harvard ad Hoc Commitee on Brain Death, 1968) von Tod neben anderen existierenden Definitionen zu verstehen ist,

  • ethische Gesichtspunkte entsprechend des engen und erweiterten Zustimmungsrechtes,

  • die volle Achtung und Würde des Menschen, dem die Organe entnommen werden, auch bei der Explantation.

Addendum 3 (› Tab. M42-6)

Addendum 4

Zielspiegel Tacrolimus (Tac) und Everolimus (Eve) in ng/ml, Zeiten in Monaten nach HTx
Patientenassoziierte Faktoren können individuelle Abweichungen notwendig machen.
Die Zielspiegel sind nur als Orientierung zu sehen; es ist immer Rücksprache mit dem be­treuen­den HTx-Zentrum zu halten. Spiegel sind individuell auf den Patienten zugeschnitten und abhängig von der Bestimmungsmethode (› Tab. M42-7).

Addendum 5

Zielspiegel für Cyclosporin (CyA): je nach Labormethode 20% Abweichung möglich, Standardmethode Massenspektrometrie
Zielspiegel für Everolimus (Eve) in ng/ml
Zeiten in Monaten nach HTx; C0: Medikamentenspiegel vor Gabe, C2: Medikamentenspiegel 2 Stunden nach Gabe (› Tab. M42-8)

Addendum 6

Hygienemaßnahmen und Ernährung
Vorbemerkungen
Herztransplantation (HTx)Hygiene u. ErnährungDie hier beschriebenen Hygienemaßnahmen sind als Leitfaden zu sehen. Viele Details in diesem Bereich müssen patientenabhängig und unter Berücksichtigung der eingenommenen Immunsuppression entschieden werden. Fehlende Aspekte und Detailfragen sind daher immer mit dem jeweiligen Transplantationszentrum zu klären.
Im Folgenden werden verschiedene Phasen der Immunsuppression unterschieden: Unter der „Quarantänephase“ wird der Zeitabschnitt der Hyperimmunsuppression (sei es im Frühstadium nach Transplantation oder zu einem späteren Zeitpunkt, z. B. im Rahmen einer Steroidstoßtherapie, Induktionstherapie, schweren Granulo-, Lymphopenie) verstanden. Während dieses Abschnitts gelten besonders strenge Hygienemaßnahmen. Das behandelnde Transplantationszentrum legt die Dauer dieser Phase fest.
Die Phase der „intensiven Immunsuppression“ ist der Zeitraum nach der „Quarantänephase“ bis zur Reduktion der Dosis der Dauerimmunsuppression (üblicherweise 6 Monate, Dauer jedoch ebenfalls vom behandelnden Zentrum individuell festzulegen).
Die beschriebenen Hygienemaßnahmen – insbesondere nach der Quarantänephase – sollen nur der Orientierung dienen, jedoch nicht als verbindliche Hygienemaßregeln festgelegt werden. Denn die durch einen normalen Alltag gewonnene Lebensfreude kann sich auch positiv auf die Funktionstüchtigkeit des Spenderorgans auswirken, während übertriebene Vorsicht zu Ausgrenzung und Ängstlichkeit und schließlich zur Non-Compliance führen kann.
Hygienemaßnahmen
Stationäre Patienten in der Quarantänephase (Definition s.o.):
  • Bezüglich allgemeiner Richtlinien wird auf die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten“ (Bundesgesundheitsbl 53: 357–388, 2010) als Mindestanforderung verwiesen.

  • Ergänzungen zu diesen Richtlinien erfolgen zentrumsspezifisch, da die jeweiligen Vorgaben sehr von Phase und Intensität der Immunsuppression abhängig sind.

  • Bei Unterbringung in einer anderen Klinik ist in diesen Fragen stets mit dem transplantierenden Zentrum Rücksprache zu halten.

Stationäre Patienten außerhalb der Quarantänephase:
Vorgehen entsprechend den Empfehlungen für ambulante Patienten (s. c.).
Ambulante Patienten:
  • Wohnung:

    • Allgemein reichen gründliche Haushaltshygienemaßnahmen. Es sind keine desinfizierenden Reinigungsmittel erforderlich.

    • Das Kinderzimmer sollte vor der Entlassung aus dem Krankenhaus nach Quarantänephasen gründlich gereinigt werden.

    • In der Wohnung dürfen kein Schimmelbefall, keine Feuchte und keine Baustelle in den Nutzräumen bestehen.

    • In der Wohnung sollen mindestens zwei Wohnräume zur Verfügung stehen, damit der Patient bei Erkrankung von Familienmitgliedern separiert werden kann.

    • Im gesamten Wohnbereich sollte in der Phase der intensiven Immunsuppression auf Topfpflanzen mit Erde verzichtet werden.

    • Im Schlafzimmer sollte lebenslang auf Topfpflanzen verzichtet werden.

  • Haustiere:

    • In den Phasen intensiver Immunsuppression sollte der Kontakt zu Haustieren und deren Utensilien vermieden werden, da Tiere über ihre Haut, ihren Speichel und ihre Exkremente Überträger von Krankheitserregern und Parasiten sein können.

    • Insbesondere Patienten mit negativer Toxoplasmose-Serologie sollten in der Phase intensiver Immunsuppression keinen Kontakt zu Katzen und Vögeln haben.

    • Nach der Phase der intensiven Immunsuppression können Haustiere gehalten werden, wenn das Tier gut gepflegt ist, regelmäßig tierärztlich untersucht und entwurmt ist.

    • Das Saubermachen von Katzentoilette, Vogelkäfig, Kaninchenstall, Aquarium etc. darf nicht durch den Patienten erfolgen.

    • Nach der Phase der intensiven Immunsuppression ist Reiten erlaubt, solange der Stall nicht betreten wird und das Tier nicht vom Transplantierten gesäubert wird.

    • Grundsätzlich ist ein Aufenthalt in Ställen dringend zu vermeiden.

  • Öffentlichkeit:

    • Größere Menschenansammlungen (z. B. Konzerte) sowie öffentliche Verkehrsmittel sind in der Phase der intensiven Immunsuppression (s. o.) zu meiden.

    • Nach der Phase der intensiven Immunsuppression ist Schwimmen sowohl im Freibad als auch im Hallenbad, in Seen oder im Meer erlaubt. Fließende Gewässer sind zu bevorzugen. Es sollte auf die aktuellen Bewertungen der Wasserqualität geachtet werden.

    • Nach der Quarantänezeit (in Rücksprache mit dem behandelnden Trans­plan­ta­tions­zen­trum), spätestens nach der Phase der intensiven Immunsuppression können Kinderkrippe, Kindergarten oder Schule besucht werden. Das Tragen eines Mundschutzes ist nicht erforderlich. Die Erzieher, Klassenleiter und Mitschüler sollten – das Einverständnis des Patienten bzw. der Eltern vorausgesetzt – über die Erkrankung des Kindes informiert werden. Bei Auftreten von Varizellen oder anderen hochkontagiösen Infektionskrankheiten in dem Kindergarten/der Schule (Masern, Ringelröteln) müssen die behandelnden Ärzte über die Eltern umgehend informiert werden, da gegebenenfalls eine entsprechende Postexpositionsprophylaxe eingeleitet werden muss. Durch Rücksprache mit dem Transplantationszentrum in diesen Fragen sollen insbesondere auch Fehlzeiten vermieden werden.

Küchenhygiene und Ernährung
  • Küchenhygiene:

    • Beim Zubereiten von Speisen Armbänder, Uhren, Ringe ablegen und sorgfältige Nagel- und Händehygiene mit Seife beachten. Nur in besonderen Fällen (z. B. Familienmitglied kontagiös erkrankt) ist eine Händedesinfektion erforderlich.

    • Möglichst kleinste Packungseinheiten wählen. Lebensmittel getrennt aufbewahren und bald verbrauchen.

    • Arbeitsutensilien und Flächen vor allem nach Zubereitung von gefährdenden Lebensmitteln (wie z. B. rohes Fleisch, roher Fisch) sofort spülen und eine sorgfältige Händehygiene durchführen. Für Fisch/Fleisch und Obst/Gemüse sollten jeweils getrennte Schneidebretter verwendet werden.

    • Geschirr- und Handtücher häufig wechseln und bei mindestens 60 °C waschen.

    • Geschirrtücher nicht zum Händetrocknen oder für Arbeitsflächen benutzen.

    • Häufiges Austauschen von feuchten Spülschwämmen (Bakterienbrut).

    • Verwendung desinfizierender Reinigungsprodukte/Waschzusätze nicht erforderlich.

    • Gründliches Reinigen von Spülbecken, Tischen und Arbeitsflächen vor und nach Zubereitung der Speisen.

    • Regelmäßiges Leeren, Waschen und Trocknen von Mülleimern (Kompostsammler!). Dies soll nicht durch den Patienten erfolgen. Mülleimer und Kompostsammler sollten mit einem Deckel versehen sein.

    • Der Kühlschrank sollte auf < 5 °C kühlen. Verdorbene Nahrungsmittel sofort entsorgen und Gerät gut reinigen.

  • Ernährung:

    • Lebenslang sollte wegen der Gefahr einer schweren Infektion auf rohe Eier, Rohmilch, Rohmilchprodukte, Schimmelkäse, rohes Fleisch und rohen Fisch verzichtet werden. ­Eier, Fleisch und Fisch dürfen nur gut durchgegart, Milchprodukte dürfen nur pasteurisiert verzehrt werden.

    • Lebenslanger Verzicht auf Grapefruit und grapefruithaltige Produkte sowie Sternfrucht aufgrund einer ausgeprägten Interaktion mit den Immunsuppressiva und damit der Gefahr eines massiven Spiegelanstiegs.

    • In der Quarantänezeit sollten Obst und Gemüse nur geschält oder gekocht verzehrt werden, danach nur nach sorgfältigem Waschen. Auswärts (Restaurant) ist bei rohem Obst und Gemüse besondere Vorsicht geboten.

    • Auf frische Nüsse sollte lebenslang verzichtet werden. Geröstete, gebackene und indu­striell verarbeitete Nüsse dürfen verzehrt werden.

    • Müsli sollte weder Nüsse noch Trockenfrüchte enthalten; es sollte in kleinen Packungen gekauft und rasch verzehrt werden. Offenes Müsli, das man sich in den Läden selbst mischen kann, sollte vermieden werden.

    • Tee sollte nur mit frisch kochendem Wasser aufgebrüht und mehrmals am Tag frisch zubereitet werden.

    • Nur industriell hergestelltes und abgepacktes Eis sollte verzehrt werden.

    • Honig sollte nur industriell hergestellt und in kleinen Portionen abgepackt verzehrt werden.

    • Trinkwasser zu Hause muss nicht abgekocht werden.

Adressen

Prof. Dr. med. Rainer Kozlik-Feldmann
Universitäres Herz- und Gefäßzentrum
UKE Hamburg GmbH
Klinik und Poliklinik für Kinderkardiologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Dr. med. Sarah Ulrich
Abteilung Kinderkardiologie und Pädiatrische Intensivmedizin
Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15
81377 München
Dr. Edzard zu Knyphausen
Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Kinderherzzentrum und Zentrum für angeborene Herzfehler
Bad Oeynhausen
Georgstr. 11
32545 Bad Oeynhausen
Dr. med. Karl-Otto Dubowy
Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Kinderherzzentrum und Zentrum für angeborene Herzfehler
Bad Oeynhausen
Georgstr. 11
32545 Bad Oeynhausen
Dr. Peter Murin
Deutsches Herzzentrum Berlin
Klinik für Chirurgie Angeborener Herzfehler – Kinderherzchirurgie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Dr. Raphael Dorka
Filderklinik-Abteilung für Pädiatrie und Neonatologie
Im Haberschlai
770794 Filderstadt

Literatur

 1.

Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates – 2006. J Heart Lung Transplant 2006:1024–42.

 2.

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