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10.1016/BG04-9783437223754.10001-8
G04-9783437223754
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Abb. G4-1

Bedeutung der HIV-RNA für die Entscheidung über den Geburtsmodus bei Beginn der cART in der Schwangerschaft
Abb. G4-2

Vorgehen bis zur Entscheidung über den Geburtsmodus bei bestehender cART zu Beginn der Schwangerschaft
(Zusätzliche) Diagnostische Maßnahmen während einer HIV-Schwangerschaft
Diagnostische Maßnahme | Zeitpunkt/Häufigkeit | Begründung |
HIV-Such- und gegebenenfalls HIV-Bestätigungstest | Bei unbekanntem HIV-Status (routinemäßig im 1.Trimenon); bei negativem Erstbefund und fortbestehendem Infektionsrisiko Testwiederholung zu Beginn des 3. Trimenons | Voraussetzung für Durchführung transmissionsverhindernder Maßnahmen |
CD4-Zellzahl + Viruslast |
|
Verlaufskontrolle der HIV-Infektion; cART-Beginn oder -Wechsel bei Therapieversagen; Kontrolle der Wirksamkeit der cART zur Vermeidung einer hohen HI-Viruslast zum Geburtstermin, Planung Geburtsmodus |
Blutbild | Monatlich | Erkennung von Anämien, Thrombopenien, insbesondere bei Einsatz von ZDV |
Oraler Glukosetoleranztest | Zwischen SSW 23+0 und 27+6 | Erkennung eines Gestationsdiabetes |
Leber- und Nierenwerte |
|
Erkennung einer Leber- und/oder Nierentoxizität einer antiretroviralen Therapie |
pH-Bestimmung im Vaginalsekret, Nativpräparat | Bei jeder Vorsorgeuntersuchung | Erkennung und rechtzeitige Behandlung von Koinfektionen, die das HIV-Transmissionsrisiko erhöhen können und/oder eine Frühgeburtlichkeit verursachen |
Mikrobiologische Kultur Vagina, STD-Diagnostik, Hepatitisserologie (B und C) | Bei Erstvorstellung und klinischem Verdacht | |
Toxoplasmosescreening | Zu Beginn der Schwangerschaft sowie im 2. und 3. Trimenon | Zur Diagnose einer Neuinfektion oder Toxoplasmosereaktivierung |
Zytologische und kolposkopische Kontrollen auf vulväre, vaginale und zervikale Dysplasien, HPV-Testung | Zu Beginn der Schwangerschaft Kolposkopie und zytologische Untersuchung sowie HPV-Testung; bei Auffälligkeiten kolposkopische Kontrollen und gegebenenfalls histologische Klärung (Biopsie) | Erhöhtes Dysplasierisiko bei HIV-Infektion |
Frühes Organscreening, Messung der Nackentransparenz | SSW 11+0–SSW 13+6 | Abschätzung des Aneuploidierisikos |
2. Organscreening | SSW 19+6–SSW 22+6 | Fehlbildungsausschluss |
Empfohlene Substanzen und ihre Dosierung für die Erstlinientherapie in der Schwangerschaft
Empfohlene Substanzen bzw. Kombinationen | Alternative Kombinationen | |
NRTI | Tenofovir/Emtricitabin 300 mg/200 mg als Fixkombination 1 × tgl.Abacavir1/Lamivudin600 mg/300 mg als Fixkombination 1 × tgl. | Ziduvudin/Lamivudin 300 mg/150 mg als Fixkombination 2 × tgl. oder 250 mg + 150 mg als Einzelsubstanzen 2 × täg. |
NNRTI | Nevirapin2200 mg 2 × tgl. | |
PI | Atazanavir/r300 mg Atazanavir + 100 mg Ritonavir 1 × tgl.Darunavir/r600 mg Darunavir + 100 mg Ritonavir 2 × tgl.Lopinavir/r400 mg Lopinavir/100 mg Ritonavir als Fixkombination 2 × tgl. |
1
Abacavir nur, wenn Patientin HLA-B*5701 negativ, Vorsicht bei Ausgangsviruslast > 100.000 Kopien/ml.
2
Dosierung in den ersten 2 Wochen 1 × 200 mg, dann 2 × 200 mg, zu anderen Dosierungen (400 mg XR 1 × tgl.) liegen in der Schwangerschaft keine Daten vor. Besondere Gefahr der Hepatotoxizität bei CD4-Zellen > 250/µl vor Therapiebeginn.
Einschätzung der Substanzen hinsichtlich ihres Einsatzes in der Schwangerschaft
Wirkstoff | Anzahl Ersttrimenon-Expositionen in der APR1 | Kommentar | FDA2 | |
Nukleosid-/Nukleotidanaloga | Zidovudin | > 4.000 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
C |
Lamivudin | > 4.500 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
C | |
Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) | > 3.000 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
B | |
Tenofoviralafemamid (TAF) | Daten nicht ausreichend |
|
||
Emtricitabin | > 2.300 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
B | |
Abacavir | > 1.000 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
C | |
Nicht nukleosidale reverse Transkriptase-Inhibitoren | Nevirapin | > 1.100 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
B |
Efavirenz | > 900 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
D | |
Rilpivirin | 200 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
B | |
Etravirin | Daten nicht ausreichend |
|
B | |
Integraseinhibitoren | Raltegravir | > 200 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
C |
Dolutegravir | Daten nicht ausreichend |
|
B | |
Elvitegravir | Daten nicht ausreichend |
|
B | |
Proteaseinhibitoren3 | Atazanavir | > 1.100ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
B |
Darunavir | > 380 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
C | |
Lopinavir | > 1.300 ohne erhöhte Fehlbildungsrate |
|
C | |
CCR5-Antagonist | Maraviroc | Daten nicht ausreichend |
|
B |
Andere | Cobicistat | Daten nicht ausreichend |
|
B |
1
APR: Antiretroviral Pregnancy Registry (Daten aus dem Interimsreport bis Juni 2016) (22).
2
Im Dezember 2014 wurden die durch Buchstaben gekennzeichneten FDA-Schwangerschaftskategorien abgeschafft und sollen ab 2015 nach und nach mit deskriptiven Risikobewertungen der einzelnen Substanzen ersetzt werden. Bedeutung der Kategorien › Tab. G4-4.
3
Mit Ritonavir-Booster (FDA-Kategorie B).
FDA-Risikokategorien für den Medikamenteneinsatz in der Schwangerschaft
FDA-Kategorie | Bedeutung |
A | Geeignete und kontrollierte Studien haben kein Risiko für den Fetus im 1. Trimenon ergeben (und es gibt keine Hinweise für ein Risiko in späteren Trimenons). |
B | Reproduktive Tierversuche haben kein Risiko für den Fetus ergeben, es gibt jedoch nur unzureichende oder keine Studien zum fetalen Risiko beim Menschen. |
C | Im Tierversuch wurden Nebenwirkungen auf den Fetus beobachtet, es gibt nur unzureichende oder keine Studien zum Risiko beim Menschen. Der potenzielle Nutzen des Arzneistoffs rechtfertigt jedoch möglicherweise die Anwendung während der Schwangerschaft trotz möglicher Risiken. |
D | Durch Auswertungen von Nebenwirkungen, Marktbeobachtungen oder klinische Studien konnten Hinweise auf ein Risiko für den menschlichen Fetus gesichert werden. Der potenzielle Nutzen des Arzneistoffs rechtfertigt jedoch möglicherweise die Anwendung während der Schwangerschaft trotz möglicher Risiken. |
X | Durch Tierversuche oder Auswertungen von Nebenwirkungen, Marktbeobachtungen oder klinische Studien am Menschen konnten Hinweise auf ein Risiko oder Fehlbildungen beim menschlichen Fetus gesichert werden. Die Risiken durch eine Anwendung in der Schwangerschaft überwiegen eindeutig den möglichen Nutzen. |
Dosisempfehlungen für eine postnatale HIV-Transmissionsprophylaxe bei niedrigem Risiko für Früh- und Neugeborene
Medikament | Dosierung | Dauer |
Zidovudin | NG + FG ≥ 35 SSW4 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o.Alternativ*: 3 mg/kg/Dosis 2 × tgl. i.v. | 2–4 Wochen |
FG 30+0–34+6 SSW2 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o., ab 15. Lebenstag: 3 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o.Alternativ*: 1,5 mg/kg/Dosis 2 × tgl. i.v., ab 15. Lebenstag 2,3 mg/kg/Dosis i.v. 2 × tgl. | 2–4 Wochen | |
FG < 30+0 SSW2 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o.Alternativ*: 1,5 mg/kg/Dosis 2 × tgl. i.v. | 2–4 Wochen |
*
Intravenöse Gabe von Zidovudin ist als Alternative möglich, wenn orale Medikation nicht toleriert wird.
Dosisempfehlungen für eine postnatale HIV-Transmissionsprophylaxe bei Früh- und Neugeborenen mit erhöhtem Risiko
Medikament | Dosierung | Dauer |
Zidovudin | ≥ 35 SSW4 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o.Alternativ*: 3 mg/kg/Dosis 2 × tgl. i.v. | 4–6 Wochen |
30+0–34+6 SSW2 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o., ab 15. Lebenstag: 3 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o.Alternativ*: 1,5 mg/kg/Dosis 2 × tgl. i.v., ab 15. Lebenstag 2,3 mg/kg/Dosis i.v. 2 × tgl. | 4–6 Wochen | |
< 30+0 SSW2 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o.Alternativ*: 1,5 mg/kg/Dosis 2 × tgl. i.v., ab 4 Wochen 2,3 mg/kg/Dosis i.v. 2 × tgl. | ||
Lamivudin | 2 mg/kg/Dosis 2 × tgl. p.o.** | 14 Tage |
Nevirapin*** | 1.500–2.000 g: 8 mg/Dosis p.o.> 2.000 g: 12 mg/Dosis p.o. | 1. Dosis innerhalb von 48 h2. Dosis 48 h nach der 1. Gabe3. Dosis 96 h nach der 2. Gabe |
Beginn postnatal so schnell wie möglich, mindestens innerhalb von 6–12 h nach der Geburt.
*
Intravenöse Gabe von Zidovudin ist als Alternative möglich, wenn orale Medikation nicht toleriert wird.
**
Für Frühgeborene existieren derzeit keine Dosisempfehlungen für Lamivudin.
***
Ist die HIV-positive Schwangere in der Schwangerschaft länger als 3 Tage mit Nevirapin behandelt worden, kann auch beim Neugeborenen eine Enzyminduktion vorliegen, die zum schnelleren Abbau von Nevirapin führt (104–106). Daher ist bei längerer Therapie der Schwangeren mit Nevirapin die Verwendung dieses Medikaments beim Neugeborenen abzuwägen und bei Gabe mit doppelter Dosierung einzusetzen.
HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen (S2k)
1
Deutsch-Österreichische Leitlinie zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen (Stand März 2017).
4.1
Einleitung
2
Im weiteren Text bezieht sich die Bezeichnung HIV grundsätzlich auf HIV-1.
4.2
Der HIV-Test in der Schwangerschaft
4.3
Schwangerschaftsvorsorge
4.4
Therapieindikation und -regime in der Schwangerschaft
4.4.1
Allgemeines
4.4.2
Schwangerschaft bei einer bereits in Behandlung befindlichen HIV-positiven Frau
4.4.3
Intrapartale Medikation
4.4.4
Management HIV-positiver Schwangerer mit Hepatitis-Koinfektion
4.5
Antiretrovirale Transmissionsprophylaxe des Neugeborenen bei niedrigem Risiko
4.6
Risikoadaptierte HIV-Transmissionsprophylaxe
4.6.1
Risikosituationen
Präpartal
Risiko: Frühgeburtlichkeit
Risiko: Erhöhte Viruslast kurz vor der Geburt
Risiko: Keine antiretrovirale Therapie der Mutter vor der Geburt
Peripartale bzw. -natale Risikofaktoren
4.6.2
Erweiterte postnatale Prophylaxe
-
1.
Keine mütterliche Therapie vor Entbindung
-
2.
Eine erhöhte Viruslast der Mutter kurz vor Geburt
-
3.
In der prospektiv und randomisiert angelegten HPTN 040/PACTG 1043-Studie zeigte sich, dass das HIV-Infektionsrisiko von Neugeborenen, deren Mütter keine präpartale cART erhalten hatten, mit einer postnatalen 2-fach- oder 3-fach-Prophylaxe signifikant niedriger lag im Vergleich zu einer sechswöchigen Zidovudin-Gabe (103). Gemäß dieser Studie wird bei präpartal fehlender mütterlicher cART eine eskalierte postnatale Prophylaxe des Neugeborenen mit einer Kombination aus einer Nevirapin-Kurzprophylaxe (1. Dosis sobald als möglich postpartal, zumindest innerhalb von 48 Stunden, 2. Dosis 48 Stunden nach der 1. Gabe und 3. Dosis 96 Stunden nach der 2. Gabe) und einer sechswöchigen Zidovudin-Gabe empfohlen. Zur Vermeidung von Nevirapinresistenzen kann die Kombination dieses Regimes (3 Gaben Nevirapin + 6 Wochen Zidovudin) mit einer 14-tägigen Lamivudin-Gabe beim Neugeborenen erwogen werden.
-
4.
In vielen Studien (vor allem Kohortenstudien) korreliert die Höhe der mütterlichen Viruslast vor Geburt eindeutig mit dem HIV-Transmissionsrisiko. Bei Müttern mit einer Viruslast unter der Nachweisgrenze kommt es nur sehr selten zu einer HIV-Infektion der Neugeborenen. Trotz unbefriedigender Datenlage (keine randomisierten Studien) sollte entsprechend bei einer mütterlichen präpartalen Viruslast von ≥ 1.000 Kopien/ml unter cART genau wie bei Punkt 1 eine erweiterte postanatalen Prophylaxe mit 2 (3 Gaben Nevirapin + 6 Wochen Zidovudin) oder 3 antiretroviralen Substanzen (3 Gaben Nevirapin + 6 Wochen Zidovudin + 14 Tage Lamivudin) in Betracht gezogen werden. Bei einer präpartal erhöhten Viruslast, die aber < 1.000 Kopien/ml liegt, ist von einem geringen HIV-Transmissionsrisiko auszugehen. Daher soll in dieser Situation eine erweiterte postnatale Prophylaxe nur bei zusätzlichen Risikofaktoren erfolgen.
4.6.3
Eine bis zur Entbindung unklare HIV-Infektionslage
4.7
Entbindungsmodus
-
●
Schwangere nimmt eine cART ein.
-
●
Die Viruslast ist am Ende der Schwangerschaft, insbesondere zeitnah zum Entbindungstermin < 50 Kopien/ml.
-
●
Die Beurteilung geburtshilflicher Risiken durch einen erfahrenen Geburtshelfer ist erfolgt.
-
●
Eine Klärung logistischer Probleme (z.B. Entfernung zu geeigneter Geburtsklinik) ist erfolgt.
-
●
Fruchtblase möglichst lange erhalten.
-
●
Verzicht auf eine Kopfschwartenelektrode.
-
●
Strengere Indikationsstellung bei vaginal operativen Entbindungen und zu Mikroblutuntersuchungen.
-
●
Großzügigere Indikation zur sekundären Sectio bei pathologischem fetalem Herzfrequenzmuster, prolongiertem Geburtsverlauf oder V.a. Amnioninfektionssyndrom.
-
●
Geburtseinleitungen sollen nach geburtshilflichen Kriterien entschieden werden.
4.8
Versorgung des Neugeborenen im Kreißsaal
4.9
Stillen
4.10
Nachsorge der Kinder
4.11
Dokumentationsmöglichkeiten HIV-exponierter Schwangerschaften und Hotline
-
●
Bei gynäkologischen Fragestellungen: 0178 2820282
-
●
Bei Fragstellungen zur antiretroviralen Therapie in der Schwangerschaft: 069 63017680
-
●
Bei neonatologischen/pädiatrischen Fragestellungen: 0178 4121313
-
●
Bei Fragen zur Versorgung durch Hebammen (insbesondere in Schwangerschaft und Wochenbett, aber auch vor der Geburt, Kontakt zu Hebammen in der Region): Deutscher Hebammenverband (DHV): 0721 981 8927.
Konsensusfindung
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