Medizinwelt | Pädiatrie | Leitlinien Pädiatrie | HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitalregion und des Anus - Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut (S2k)

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BV04-9783437223853.10001-8

10.1016/BV04-9783437223853.10001-8

V04-9783437223853

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Übersicht über Begrifflichkeiten, Definitionen und Synonyme – in Anlehnung an internationale Klassifikationen (66–69)

Tab. V4-1
Lokalisation	Terminologie nach WHO	Synonyme	Definition	Histologische Definition	HPV-Typen
Vulva, Anus, Penis	Condyloma acuminatum, Condylomata acuminata	LSIL bzw. VIN 1/AIN 1/PIN 1 (jeweils kondylomatöse Varianten nach WHO); anogenitale Warzen (AGW), Genitalwarzen, Feigwarzen	Benigne papilläre/büschelartige Proliferationen mit bindegewebigem Gerüst und plattenepithelialer Überkleidung; Korrelat einer exophytischen produktiven HPV-Infektion; aufgrund des Erregerspektrums mit sehr geringem Progressionsrisiko	Papilläre Proliferate mit bindegewebigem Gerüst und atypischer plattenepithelialer Überkleidung (wie LSIL); erhaltene Ausreifung; variable Koilozytose	Breites Spektrum an LR- und (selten) HR-HPV Typen, > 90% HPV 6 oder 11
Vulva	Low-grade plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (LSIL)	Vulväre intraepitheliale Neoplasie Grad 1 (VIN 1); geringe Plattenepitheldysplasie; flaches Kondylom; koilozytäre Atypie	Intraepitheliale Läsion des Plattenepithels als klinisches und morphologisches Korrelat einer produktiven HPV-Infektion; Präkanzerose mit geringem Risiko für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms; hohe Rate an Spontanregressionen	Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion mit Proliferation atypischer Basalzellen im basalen Epitheldrittel; erhaltene Ausreifung; variable Koilozytose	Breites Spektrum an LR- und HR-HPV-Typen
Vulva	High-grade plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (HSIL)	Vulväre intraepitheliale Neoplasie Grad 2–3 (VIN 2–3); mäßige bis schwere Plattenepitheldysplasie; Carcinoma in situ; Erythroplasie Queyrat (Schleimhaut); Morbus Bowen (Haut)	Intraepitheliale Läsion des Plattenepithels; Präkanzerose mit unbehandelt signifikantem Risiko für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms	Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion mit Proliferation atypischer Basalzellen bis in mittleres/apikales Epitheldrittel; variable Koilozytose	HR-HPV-assoziiert, besonders HPV 16
Anus	Anale intraepitheliale Neoplasie, Grad 1	LSIL (nach AJCC), low-grade anale plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (ASIL)	Intraepitheliale Läsion des Plattenepithels als klinisches und morphologisches Korrelat einer produktiven HPV-Infektion; Präkanzerose mit geringem Risiko für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms; hohe Rate an Spontanregressionen	Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion mit Proliferation atypischer Basalzellen im basalen Epitheldrittel; erhaltene Ausreifung; variable Koilozytose	Breites Spektrum an LR- und HR-HPV-Typen

Anus	Anale intraepitheliale Neoplasie, Grad 2–3	HSIL (nach AJCC), high-grade anale plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (ASIL), Carcinoma in situ, Erythroplasie Querat	Intraepitheliale Läsion des Plattenepithels; Präkanzerose mit unbehandelt signifikantem Risiko für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms	Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion mit Proliferation atypischer Basalzellen bis in mittleres/apikales Epitheldrittel; variable Koilozytose	HR-HPV-assoziiert, besonders HPV 16 und 18
Anus	Perianale plattenepitheliale intraepitheliale Neoplasie (PAIN)	Morbus Bowen, Carcinoma in situ	Intraepitheliale Läsion des Plattenepithels; Präkanzerose mit unbehandelt signifikantem Risiko für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms	Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion mit Proliferation atypischer Basalzellen auf gesamter Epithelbreite	Gelegentlich HPV-16- oder -18-assoziiert
Anus, Penis, Vulva	Verruköses Karzinom*	Riesenkondylom (giant/malignant condyloma); Buschke-Löwenstein Tumor	Plattenepithelialer Tumor mit niedrigem malignen Potenzial (lokal destruierendes Wachstum, keine Metastasen)	Plattenepitheliale verruköse Neoplasie mit exo- und plump endophytischem Wachstum	Selten HPV-assoziiert, dann zumeist HPV 6 und HPV 11
Penis	Penile intraepitheliale Neoplasie (PIN), low-grade und high-grade	Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (SIL), plattenepitheliales Carcinoma in situ, Eythroplasie Queyrat (Schleimhaut), Morbus Bowen (Haut)	Intraepitheliale Läsion des Plattenepithels; Präkanzerose mit unbehandelt signifikantem Risiko für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms	Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion mit Proliferation atypischer Basalzellen auf gesamter Epithelbreite; basaloider, verruköser (bowenoider) und gemischt basaloid-verruköser Subtyp	Basaloider Subtyp: In der Regel HPV 16; verruköser Subtyp: Heterogene HPV-Typenverteilung

Abkürzungen: AIN = anale intraepitheliale Neoplasie; AJCC = American Joint Committee on Cancer; ASIL = anal squamous intraepithelial neoplasia; HSIL = high grade squamous intraepithelial neoplasia; LSIL = low grade squamous intraepithelial neoplasia; PAIN = perianale intraepitheliale Neoplasie; PIN = penile intraepitheliale Neoplasie; SIL = squamous intraepithelial neoplasia; VIN = vulväre intraepitheliale Neoplasie

Anmerkung: Das Riesenkondylom (Buschke-Löwenstein-Tumor) wird in der Literatur nicht einheitlich als Variante des verrukösen Karzinoms betrachtet (70–75).

HPV-assoziierte Läsionen Diagnostik HPV-assoziierte Läsionen


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Bei V.a. anogenitale HPV-assoziierte Läsionen soll stets eine visuelle Inspektion und Abtastung des gesamten äußeren Genitales einschließlich der Perianalregion und Meatusspreizung zur Inspektion der Fossa navicularis erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei Frauen mit HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen soll eine gynäkologische Untersuchung einschließlich Kolposkopie und zervikaler Zytologie erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei perianalen HPV-assoziierten Läsionen soll eine digital-rektale Untersuchung sowie eine Proktoskopie/Anoskopie oder hoch auflösende Anoskopie (HRA) zur Beurteilung des Analkanals erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei HPV-assoziierten Läsionen des Meatus urethrae/der Fossa navicularis soll die intraurethrale HPV-Tumorausdehnung endourologisch bestimmt werden, jedoch erst im Rahmen der Sanierung von außen nach innen folgend. Der Therapieerfolg bei intraurethralen Kondylomen kann durch ein Fluoreszenzdiagnoseverfahren verbessert werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei Diagnosestellung HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen sollen, entsprechend der anamnestischen Exposition und individueller Risikofaktoren, andere sexuell übertragbare Infektionen (Gonorrhö, Chlamydien, Syphilis, HIV, Hepatitis B/C) ausgeschlossen werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei wiederholt rezidivierenden anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen sollte die weitere Diagnostik und Therapie durch in der Diagnostik und Behandlung solcher Läsionen erfahrene Experten erfolgen.	↑	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Bei immunkompetenten Patienten mit klinisch typischen AGW kann eine histopathologische Untersuchung erwogen werden.	0	Starker Konsens (100%)
Eine histopathologische Untersuchung von AGW soll in den folgenden Situationen erfolgen: ● Diagnostische Unsicherheit ● Atypische Läsionen (z.B. pigmentiert, polychrom, induriert, ulzeriert, blutend, mit umgebendem Gewebe verwachsen) ● Große Läsionen (> 1cm) ● V.a. Riesenkondylom (Buschke-Löwenstein-Tumor) therapierefraktäre und rasch rezidivierende Läsionen	⇈	Starker Konsens (100%)
Eine molekularbiologische Untersuchung zum HPV-Nachweis bzw. zur HPV-Typisierung sollte bei AGW nicht erfolgen.	↓	Konsens (91%)
Bei Riesenkondylomen (Buschke-Löwenstein) sollte eine molekularbiologische Untersuchung zum HPV-Nachweis bzw. zur HPV-Typisierung erfolgen.	↑	Konsens (91%)
Ein Essigsäuretest (Essigsäure 3–5% m/V) kann bei unklaren klinischen Befunden und bei perianalen AGW erwogen werden, um die Ausdehnung der Läsionen und verdächtige Areale besser darstellen zu können.	0	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Bei V.a. anogenitale intraepitheliale Neoplasie (IEN) soll zur Einordnung des Grads der Dysplasie und zum Ausschluss invasiver Läsionen eine histopathologische Untersuchung erfolgen (je nach Befundausdehnung als einfache Biopsie, Mappingbiopsien oder ggf. als therapeutische Exzision).	⇈	Starker Konsens (100%)
Eine molekularbiologische Untersuchung zum HPV-Nachweis bzw. zur HPV-Typisierung kann bei anogenitalen IEN erwogen werden.	0	Starker Konsens (100%)
Ein Essigsäuretest (Essigsäure 3–5% m/V) sollte durchgeführt werden, um die Ausdehnung der Läsionen und verdächtige Areale besser darstellen zu können.	↑	Konsens (91%)
Zusätzlich zum Essigsäuretest kann zur besseren Identifizierung und Darstellung intraanaler IEN der Einsatz Lugolscher Lösung (Jodprobe) erwogen werden.	0	Starker Konsens (100%)
Hinsichtlich der Diagnostik bei V.a. vulväre IEN wird auf die bestehende Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Vulvakarzinoms und seiner Vorstufen“ verwiesen (4).


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Beim Auftreten von AGW im Kinderalter kann eine sexuelle Transmission vorliegen, daher soll eine weitere Abklärung eingeleitet werden.	⇈	Konsens (96%)
Beim Auftreten von AGW bei Kindern < 5 Jahren sollte aufgrund der möglichen perinatalen Transmission bei entsprechenden klinischen Hinweisen auch eine Larynxpapillomatose ausgeschlossen werden.	↑
Beim Auftreten von AGW bei Kindern soll stets eine ausführliche körperliche Untersuchung einschließlich kindergynäkologischem Status mit der Frage nach missbrauchsassoziierten Befunden durch einen kinderschutzerfahrenen Arzt (z.B. Pädiater, Kinder- und Jugendgynäkologe, Rechtsmediziner) erfolgen.	⇈
Zusätzlich soll ein Screening auf etwaig koexistierende sexuell übertragene Infektionen mittels Labordiagnostik und forensischer Untersuchungen durchgeführt werden, ebenso wie eine explizite Anamnese auf Verhaltensauffälligkeiten.	⇈
Bei zusätzlichen Anzeichen für einen stattgehabten Kindesmissbrauch sollte bis zur weiteren Klärung zum Schutze des Kindes vor möglichen weiteren Übergriffen eine stationäre Einweisung angestrebt werden.	↑
Die weitere Abklärung eines Verdachts auf Kindesmissbrauch soll durch die lokal vorhandenen Kinderschutzstrukturen als multiprofessionelle Kooperation verschiedener medizinischer Fachrichtungen (Pädiatrie, Rechtsmedizin, Gynäkologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. -psychologie, ggf. auch Mikrobiologie, Dermatologie, Radiologie, Koloproktologie und Urologie) unter Einbeziehung des Sozialdienstes, des zuständigen Jugendamtes und ggf. auch der Kriminalpolizei erfolgen.	⇈
Eine körperliche Untersuchung von Geschwisterkindern, falls vorhanden, sollte angestrebt werden.	↑
Ein Screening auf HPV-Infektionen mit ggf. Typisierung aller Betreuungspersonen soll nicht generell eingeleitet werden.	⇊
Sollte eine Typisierung im Einzelfall als sinnvoll erachtet werden (z.B. bei unklaren Befunden, Ausschluss Mollusken o.Ä.), so soll die Probengewinnung als Stanzbiopsie in Narkose erfolgen.	⇈
Unnötige Wiederholungen von anogenitalen Untersuchungen und eine Durchführung dieser mit Zwang oder gar Gewalt sollen zur Vermeidung von Traumatisierungen nicht erfolgen.	⇊
Sexuell aktive Jugendliche mit AGW bzw. IEN sollen entsprechend den Empfehlungen für Erwachsene untersucht werden.	⇈

HPV-assoziierte Läsionen Therapie


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Patienten mit anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen soll stets eine Behandlung angeboten werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Patienten sollen über die Kontagiosität, Maßnahmen zur Reduktion des Transmissionsrisikos, den zu erwartenden Verlauf (einschließlich spontaner Remissionen und des Progressionsrisikos bei IEN) sowie über therapeutische Optionen aufgeklärt werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Während der chirurgischen Therapie HPV-assoziierter Läsionen, speziell bei der Verwendung raucherzeugender ablativer Therapieverfahren (Laser, Elektrochirurgie), sollen Laserschutzvorschriften sowie Hygienerichtlinien eingehalten werden, um Patienten und OP-Personal vor einer Exposition gegenüber infektiösen Partikeln zu schützen.	⇈	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Die Auswahl der Therapie bei äußeren AGW soll in Form einer gemeinsamen, informierten Entscheidung von Arzt und Patienten erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Die Behandlung soll sich bei AGW auf klinisch manifeste Läsionen sowie umgebene subklinische Läsionen beschränken.	⇈	Starker Konsens (100%)
Faktoren, die für die Auswahl der Therapie berücksichtigt werden sollen, sind: ● Größe, Zahl und Lokalisation der Läsionen ● Patientenpräferenzen und zu erwartende Therapie-Adhärenz ● Expertise und Ausstattung des behandelnden Arztes ● Art und Erfolg vorausgegangener Behandlungen ● Grund- und Begleiterkrankungen	⇈	Konsens (86%)
In Abhängigkeit von den genannten Faktoren soll die primäre Therapie mittels einer der folgenden therapeutischen Optionen erfolgen: ● Topische Therapieverfahren: ○ Podophyllotoxin 0,5%-Lösung ○ Imiquimod 5%-Creme ○ Sinecatechine 10%-Salbe ● Chirurgische/ablative Therapieverfahren: ○ Kürettage, Scherenschlagexzision ○ Elektrokauter und modifizierte koagulierende Verfahren ○ Lasersysteme geeigneter Wellenlängen und biologischer Gewebewirkungen ○ Kryotherapie ○ Trichloressigsäure 80–90% (m/V)	⇈	Starker Konsens (100%)
Eine Behandlung mittels einer der folgenden therapeutischen Optionen kann erwogen werden: ● Podophyllotoxin 0,15%-Creme ● Imiquimod 3,75%-Creme (off label) ● 5-Fluorouracil 5%-Creme (off label) ● Interferon alpha (topisch, intraläsional) (off label)	0	Starker Konsens (100%)
Eine Behandlung mittels der folgenden therapeutischen Optionen soll nicht erfolgen: ● Podophyllin-Lösung ● Cidofovir 1%-Creme/-Gel (off label)	⇊	Starker Konsens (100%)
Bei wiederholten Rezidiven von äußeren AGW unter den oben genannten (stark empfohlenen) Therapieverfahren sollte eine kombinierte sequenzielle Therapie mit chirurgischer/ablativer Therapie und nach Abheilung topischer Nachbehandlung mittels Imiquimod 5%-Creme oder Sinecatechine 10%-Salbe zur Rezidivprophylaxe erfolgen.	↑	Mehrheitliche Zustimmung (73%)
Im Falle sehr voluminöser, großflächiger, disseminierter oder malignitätssuspekter AGW soll eine Abklärung und Behandlung durch einen in der Behandlung solcher Läsionen erfahrenen Spezialisten erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)

Anwendung, Vor- und Nachteile stark empfohlener Interventionen für äußere Condylomata acuminata*

Tab. V4-2
Intervention	Empfohlene Art und Dauer der Anwendung	Therapierbare Warzenfläche	Vorteile		Nachteile	Besonders geeignet für …
Podophyllotoxin 0,5%-Lösung	2-mal täglich an 3 aufeinanderfolgenden Tagen läsional mit anschließender Pause für 4 Tage; Therapiewiederholung mit bis zu 4 Zyklen	Maximal 10 Feigwarzen einer Größe von 1 bis 10 mm und insgesamt ca. 150 mm² (1,5 cm²) Fläche		Selbsttherapie	● < 18 Jahre nicht zugelassen ● Entzündungsreaktion ● Erosionen/Ulzerationen ● Brennen	Unbehandelte, solitäre AGW mit lokal begrenztem Befund an gut vom Patienten erreich- und einsehbaren Arealen
Imiquimod 5%-Creme	3-mal wöchentlich über Nacht (6–10 h) läsional; bis zu 16 Wochen	Ein Beutel reicht aus, um 20 cm² zu behandeln		● Selbsttherapie ● Kombinierbar mit ablativen Interventionen	● Die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen wird nicht empfohlen (Fachinformation) ● Behandlungsdauer ● Entzündungsreaktion ● Ödeme, Erosionen/Ulzerationen ● Hypopigmentierung ● Grippeähnliche Symptome möglich ● Phimose/Striktur selten beschrieben bei Anwendung an der Vorhaut	Unbehandelte AGW der genitalen und perianalen Haut
Sinecatechine 10%-Salbe	3-mal täglich läsional; bis zu 16 Wochen	Insgesamt max. 250 mg Salbe, entsprechend ca. 0,5 cm Salbenstrang		● Selbsttherapie ● Sehr gutes Sicherheitsprofil mit mäßigen Lokalreaktionen und fehlenden systemischen Nebenwirkungen	● < 18 Jahre nicht zugelassen ● Behandlungsdauer ● 3-mal tägliche Applikation ● Entzündungsreaktion ● Phimose/Striktur selten beschrieben bei Anwendung an der Vorhaut	Unbehandelte AGW der genitalen und perianalen Haut

Ablative/chirurgische Verfahren: Kürettage, Scherenschlagexzision, Elektrokauter und modifizierte koagulierende Verfahren, Laser (CO₂-, Erbium-, ND:YAG-, Dioden-Laser)	Je nach Befundausdehnung in Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose; einmalige bis mehrfache Anwendung, oberflächliche Abtragung bis zur Basalmebran	–		● Bei vorsichtiger Technik sehr gute kosmetische Ergebnisse ● Einmalige, rasche Behandlung	● Postoperative Schmerzen ● Teilweise Rauchentwicklung	Multilokuläre, großflächige (beetförmige), rezidivierende AGW (Ausnahme: Kürettage/Scherenschlag insbesondere für einzelne AGW empfohlen)
Kryotherapie	Einwirkungsdauer ca. 10–20 s, Wiederholung max. 2-mal im Abstand von ca. 30 s (Frieren-Tauen-Frieren-Technik), Wiederholung der Therapie im wöchentlichen Abstand	–		● Anwendbar während Schwangerschaft ● Einfache Technik, kostengünstig ● Keine lokale Betäubung erforderlich	● Brennen und Schmerzen ● Pigmentstörungen ● Mögliche oberflächliche Narbenbildung	Multilokuläre AGW;Schwangerschaft
Trichloressigsäure 80–90% (m/V)	Vom Arzt mit Wattetupfer oder Holzstäbchen, Wiederholung der Therapie im wöchentlichen Abstand. Schutz der umgebenden Haut z.B. mit Pasta zinci mollis	–		● Anwendbar während Schwangerschaft ● Einfache Technik, kostengünstig	● Sofortiges Brennen und Schmerzen ● Ulzeration und Fistelbildung möglich ● Bei übertriebenem Einsatz Neutralisation mit Natriumbicarbonat erforderlich	Kleine, umschriebene, multilokuläre AGW, v.a. im Schleimhautbereich;Schwangerschaft

Die vorliegende Tabelle erhebt keinen Anspruch auf vollständige und umfassende Darstellung von Indikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Der Anwender ist angehalten, die hierin enthaltenen Informationen unter Berücksichtigung der Produktinformationen der Hersteller zu überprüfen.


Empfehlung*	Stärke	Zustimmung
Bei anogenitalen IEN soll soweit möglich eine organerhaltende, funktionserhaltende und nicht verstümmelnde Behandlung angestrebt werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Die Behandlung soll bei IEN die klinisch manifesten und/oder histopathologisch auffälligen Läsionen sowie umgebende subklinische Läsionen umfassen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Faktoren, die für die Auswahl der Therapie berücksichtigt werden sollen, sind ● Größe, Zahl und Lokalisation der Läsionen ● Patientenpräferenzen und zu erwartende Therapie-Adhärenz ● Expertise und Ausstattung des behandelnden Arztes ● Art und Erfolg vorausgegangener Behandlungen ● Grund- und Begleiterkrankungen	⇈	Starker Konsens (100%)
In Abhängigkeit von den genannten Faktoren soll die primäre Therapie äußerer anogenitaler IEN mittels eines der folgenden chirurgischen/ablativen Verfahren erfolgen: ● Kürettage, Exzision ● Elektrokauter und modifizierte koagulierende Verfahren ● Lasersysteme geeigneter Wellenlängen und biologischer Gewebewirkungen ● Kryotherapie	⇈	Starker Konsens (100%)
Alternativ zur chirurgischen/ablativen Therapie sollte, insbesondere bei der penilen IEN (PIN), eine Behandlung mittels eines der folgenden topischen Therapieverfahren in Betracht gezogen werden: ● 5-Fluorouracil 5%-Creme (off label) ● Imiquimod 5%-Creme (off label)	↑	Starker Konsens (100%)
Eine Behandlung mittels einer der folgenden therapeutischen Optionen kann erwogen werden: ● Trichloressigsäure 80–90% (m/V) (no-label) ● Imiquimod 3,75%-Creme (off label)	0	Starker Konsens (100%)
Eine Behandlung mittels einer der folgenden therapeutischen Optionen soll nicht erfolgen: ● Podophyllotoxin 0,5%-Lösung (off label) ● Podophyllotoxin 0,15%-Creme (off label) ● Cidofovir 1%-Creme/-Gel (off label)	⇊	Starker Konsens (100%)
Bei wiederholten Rezidiven von äußeren IEN unter den oben genannten (empfohlenen) Therapieverfahren kann eine kombinierte sequenzielle Therapie mit chirurgischer/ablativer Therapie und nach Abheilung topischer Nachbehandlung mittels Imiquimod 5%-Creme (off label) zur Rezidivprophylaxe erwogen werden.	0	Starker Konsens (100%)
Im Falle sehr großflächiger, disseminierter oder invasionssuspekter IEN soll eine Abklärung und Behandlung durch einen in der Behandlung solcher Läsionen erfahrenen Spezialisten erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
* Hinsichtlich der Behandlung von vulvären IEN wird auf die bestehende Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Vulvakarzinoms und seiner Vorstufen“ verwiesen (4).


Empfehlung*	Stärke	Zustimmung
Bei intraanalen AGW und IEN soll in Abhängigkeit von der Ausdehnung primär eine der folgenden oberflächlich ablativen Therapieoptionen angewandt werden: ● Elektrokauter und modifizierte koagulierende Verfahren ● Lasersysteme geeigneter Wellenlängen und biologischer Gewebewirkungen ● Kürettage, Exzision	⇈	Konsens (91%)
Eine primäre Behandlung intraanaler AGW und IEN mittels einer der folgenden therapeutischen Optionen kann erwogen werden: ● Trichloressigsäure 80–90% (m/V) ● Imiquimod 5%-Creme/Suppositorien (off label) ● Kryotherapie	0
Tiefe Exzisionen sollten nicht erfolgen, sofern es sich nicht um Exzisionsbiopsien bei V.a. Analkanalkarzinom handelt.	↓
Postoperativ soll eine Stuhlregulierung und suffiziente Schmerztherapie erfolgen, hierzu ist bei ausgedehnten Befunden eine stationäre Behandlung angezeigt.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei rezidivierenden intraanalen AGW und IEN kann nach Wundheilung eine adjuvante Behandlung mit Imiquimod 5%-Creme in Form einer Zubereitung als Analtampons erwogen werden (off label).	0	Starker Konsens (100%)
* Hinsichtlich der Behandlung von intraanalen IEN bei HIV-positiven Patienten wird auf die bestehende Leitlinie „Anale Dysplasien und Analkarzinom bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik und Therapie“ verwiesen (5).


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Meatale AGW und IEN sollen chirurgisch-ablativ mittels Zangenexzision, Elektroresektion/-koagulation oder Laserverfahren (z.B. Nd:YAG-, Dioden-, Holmium:YAG-, Thulium- oder CO₂-Laser) behandelt werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Intraurethrale AGW und IEN sollen grundsätzlich primär endourologisch behandelt werden – die offene Harnröhrenchirurgie bleibt die Ultima Ratio.	⇈	Starker Konsens (100%)
Intraurethrale AGW und IEN sollen chirurgisch-ablativ mittels Zangenexzision, Elektroresektion/-koagulation oder Laserverfahren (z.B. Nd:YAG-, Dioden-, Holmium:YAG- oder Thulium-Laser) behandelt werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Die vergleichsweise komplikationsträchtige Behandlung von ausgedehnten meatalen sowie intraurethralen AGW und IEN sollte operativ erfahrenen und technisch versatil ausgerüsteten Urologen überlassen werden.	↑	Starker Konsens (100%)
Medikamente und Wirkstoffe, die für den Harnröhrengebrauch nicht zugelassen sind, sollen nur im Rahmen von Studien und/oder mit spezieller Zustimmung des Patienten verwendet werden.	⇈	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Eine Verabreichung von Interferon systemisch zusätzlich zu den empfohlenen Lokaltherapien mit dem Ziel einer Erhöhung der Effektivität der Behandlung der AGW bzw. IEN sollte nicht erfolgen.	↓	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Eine parallele oder adjuvante „therapeutische“ Verabreichung von HPV-Impfstoffen zusätzlich zu den empfohlenen Lokaltherapien mit dem Ziel einer Erhöhung der Effektivität der Behandlung der AGW bzw. IEN sollte nicht erfolgen.	↓	Starker Konsens (100%)
Die Verabreichung von HPV-Impfstoffen nach erfolgreicher Behandlung von AGW bzw. IEN (off label) mit dem Ziel einer Reduktion der Rezidiv- bzw. Reinfektionsrate kann erwogen werden.	0	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Da insbesondere bei präpubertären Kindern Spontanheilungen von AGW und niedriggradigen IEN möglich sind, kann ein initial abwartendes Verhalten erwogen werden. Hierbei soll eine Verlaufskontrolle per Fotodokumentation erfolgen und Angehörige sollen über das Risiko von Schmierinfektionen aufgeklärt werden.	0	Starker Konsens (100%)
Bei persistierenden oder größeren, potenziell obstruierend wachsenden AGW soll eine Behandlung angeboten werden.	⇈	Konsens (92%)
Die Therapie von AGW im Kindesalter soll analog zu den Empfehlungen bei Erwachsenen erfolgen, unter zusätzlicher und besonderer Berücksichtigung der Zulassungssituation verfügbarer Therapieoptionen.	⇈	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Patienten sollen bereits prätherapeutisch auf das hohe Rezidivrisiko und die entsprechende Notwendigkeit von Nachsorgeuntersuchungen hingewiesen werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Patienten sollten zur Selbstuntersuchung (Inspektion, Tastuntersuchung) angeleitet und angehalten werden, sich bei Rezidiven zeitnah ärztlich vorzustellen.	↑	Starker Konsens (100%)
Es sollte über die unter Nikotinabusus vermutlich schlechtere Prognose hinsichtlich der Rezidivfreiheit aufgeklärt werden.	↑	Starker Konsens (100%)
Patienten, die auf eine Rasur im Intimbereich nicht verzichten wollen, sollte empfohlen werden, hierfür entweder auf Enthaarungscremes oder auf Methoden ohne direkten Hautkontakt (z.B. Kurzhaarschneider) zurückzugreifen.	↑	Starker Konsens (100%)
Insbesondere immundefiziente Patienten mit ausgedehnten Befunden sollten über das erhöhte Risiko anogenitaler Karzinome und die Notwendigkeit regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen aufgeklärt werden.	↑	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Bei Erstinfektion mit äußeren AGW und Rezidivfreiheit in der Nachsorgeuntersuchung 4–8 Wochen nach Behandlung soll eine abschließende Nachsorgeuntersuchung nach weiteren 3–6 Monaten erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei Erstinfektion mit intraanalen oder intraurethralen AGW und Rezidivfreiheit in der Nachsorgeuntersuchung 4–8 Wochen nach Behandlung sollen weitere Nachsorgeuntersuchungen in 3- bis 6-monatigen Intervallen für einen rezidivfreien Zeitraum von mindestens 12 Monaten erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei rezidivierenden AGW sollen Nachsorgeuntersuchungen in 3- bis 6-monatigen Intervallen für einen rezidivfreien Zeitraum von mindestens 12 Monaten erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei Immundefizienten und HIV-positiven Patienten mit AGW sollen aufgrund des erhöhten Risikos für Rezidive und HPV-assoziierte Karzinome lebenslang Nachsorgeuntersuchungen in 3- bis 12-monatigen Intervallen (in Abhängigkeit von den jeweiligen Befunden) erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)


Empfehlung*	Stärke	Zustimmung
Bei low-grade anogenitalen IEN (AIN1, PIN1, PaIN1) soll die Nachsorge analog zu den Empfehlungen zur Nachsorge bei Condylomata acuminata erfolgen (unter Beachtung der spezifischen Empfehlungen für rezidivierende Befunde, Lokalisation der Läsionen und Immunstatus der Betroffenen).	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei immunkompetenten Patienten mit high-grade anogenitalen IEN (AIN2/3, PIN2/3, PaIN2/3) sollen Nachsorgeuntersuchungen in 6 monatigen Intervallen für einen rezidivfreien Zeitraum von 5 Jahren erfolgen, im weiteren Verlauf jährlich.	⇈	Starker Konsens (100%)
Bei Immundefizienten und HIV-positiven Patienten mit high-grade anogenitalen IEN (AIN2/3, PIN2/3, PaIN2/3) sollen aufgrund des erhöhten Risikos für HPV-assoziierte Karzinome lebenslang Nachsorgeuntersuchungen in 3- bis 12-monatigen Intervallen (in Abhängigkeit von den jeweiligen Befunden) erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
* Hinsichtlich der Nachsorge peri- und intraanaler intraepithelialer Neoplasien bei HIV-positiven Patienten sowie der Nachsorge vulvärer intraepithelialer Neoplasien wird auf die entsprechenden bestehenden Leitlinien verwiesen (4, 5).


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Partnern von Patienten mit HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen soll eine klinische Untersuchung entsprechend den oben aufgeführten Empfehlungen zur Diagnostik angeboten werden.	⇈	Starker Konsens (100%)
Im Rahmen der partnerschaftlichen Diagnostik sollen urethrale HPV-Abstriche des gesunden Partners nicht durchgeführt werden, sofern hierzu kein spezifischer Anlass besteht.	⇊	Starker Konsens (100%)


Empfehlung	Stärke	Zustimmung
Patienten mit AGW soll empfohlen werden, ihre aktuellen Partner und Partner der 6 Monate vor Diagnosestellung über die Erkrankung, die Ansteckungswege und das Angebot einer Untersuchung zu informieren.	⇈	Starker Konsens (100%)
Patienten mit AGW soll in der Regel empfohlen werden, beim genitalen, analen und oralen Geschlechtsverkehr Kondome zu verwenden, bis betroffene Patienten mindestens 6 Monate erscheinungsfrei sind. Ein Hinweis, dass je nach Lokalisation der AGW hierdurch kein vollständiger Schutz erreicht wird, soll erfolgen.	⇈	Starker Konsens (100%)
Patienten mit AGW sollen auf die mögliche Übertragung und Schmierinfektion durch Hände und Textilien hingewiesen werden und die Empfehlung erhalten, Handtücher, Badeschwämme oder Körperbürsten nicht zu teilen.	⇈	Konsens (92%)
Patienten mit AGW soll empfohlen werden, Sexualspielzeuge nicht miteinander zu teilen.	⇈	Starker Konsens (100%)

HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut (S2k)

G. E. Gross** Diese Autoren haben gleiche Anteile an der Erstellung dieser Leitlinie und teilen sich die Erstautorenschaft.

R. N. Werner*

J. C. Becker

N. H. Brockmeyer

S. Esser

M. Hampl

S. Hommel

J. Jongen

D. S. Mestel

K. U. Petry

A. Plettenberg

K. Püschel

P. Schneede

H. Schöfer

K. Sotlar

G. Weyandt

U. Wieland

M Wiese-Posselt

A. Nast

4.1

Einleitung

HPV-assoziierte LäsionenHPV-assoziierte LäsionenBei der vorliegenden Publikation handelt es sich um eine zum Teil gekürzte Zweitpublikation der Langfassung der S2k-Leitlinie „HPV-assoziierte LäsionenHPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut“ (AWMF-Registernummer: 082-008). Die Originalpublikation der Kurz- und Langfassung der Leitlinie einschließlich einer detaillierten Darstellung der Methodik der Leitlinienerstellung und des Managements von Interessenkonflikten findet sich im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DOI: 10.1111/ddg.13441, [236]) sowie auf den Seiten der AWMF (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-008.html).

Anogenitale HPV-Infektionen gehören zu den häufigsten sexuell übertragenen Infektionen und können zu anogenitalen Warzen, intraepithelialen Neoplasien (IEN) und Karzinomen führen. Im Fall einer klinisch manifesten Erkrankung ist die HPV-Infektion mit erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität assoziiert (12–17) und die Behandlung geht mit einer hohen Rezidivrate einher. Die ökonomischen Auswirkungen der Behandlung HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen auf das Gesundheitssystem sind erheblich (18–22). Auch vor dem Hintergrund der Kontagiosität der Erkrankung ist es unerlässlich, effiziente Therapieansätze für HPV-assoziierte anogenitale Läsionen zu identifizieren und in der Behandlung zu implementieren.

4.1.1

Definition

Bei HPV-assoziierten Läsionen der äußeren Anogenitalregion handelt es sich vor allem um anogenitale Warzen (AGW, Syn.: Condylomata acuminata, Genitalwarzen, Feigwarzen). Hiervon abzugrenzen sind HPV-assoziierte LäsionenHPV-assoziierte Läsionen mit dem Potenzial der Progression zu malignen Tumoren; zu diesen gehören u.a. die anogenitalen intraepithelialen Neoplasien (IEN), bowenoide Papulose und Morbus Bowen.

In der vorliegenden Leitlinie werden HPV-assoziierte LäsionenHPV-assoziierte benigne und prämaligne Läsionen an Penis, Skrotum, Vulva, Mons Pubis, der inguinalen Haut, der Urethra sowie des Anus einschließlich des Analkanals berücksichtigt. HPV-assoziierte prämaligne Läsionen der Vulva und der Analregion bei HIV-infizierten Patienten werden in dieser Leitlinie nicht berücksichtigt, da diese Themen in anderen bereits vorliegenden Leitlinien besprochen werden (4, 5). HPV-assoziierte Läsionen der Vagina, Zervix, und des Oropharynx werden in der vorliegenden Leitlinie ebenfalls nicht berücksichtigt.

4.1.2

Ätiologie, Pathogenese, Virologie

Papillomaviren gehören zur Familie der Papillomaviridae (23). Humane Papillomaviren (HPV) sind unbehüllte DNA-Viren, die die Keratinozyten von Haut (sog. kutane HPV-Typen) und Schleimhaut (sog. mukosale HPV-Typen) infizieren. Bisher sind über 200 verschiedene HPV-Typen beschrieben worden. Die primäre Einteilung von HPV erfolgt nach deren klinischer Ausprägung in High-Risk- und Low-Risk-HPV-Typen (HR-/LR-Typen) (24). LR-HPV-Typen können unter Replikation ihres Genoms eine infektiöse benigne Proliferation von Epithelzellen bewirken, die sich klinisch in Hautwarzen oder Genitalwarzen manifestiert (25). Persistierende Infektionen mit HR-Typen können an Haut oder Schleimhaut über Vorstufen in invasive Karzinome übergehen. Sowohl mukosale als auch kutane HR-Typen sind mit der Entstehung von Karzinomen assoziiert (26), hierbei spielen insbesondere die viralen Onkoproteine E6 und E7 eine zentrale Rolle (27). Neuere Daten zeigen, dass die strikte Unterteilung in LR- und HR-HPV-Typen nicht immer aufrechterhalten werden kann, insbesondere bei HIV-positiven Patienten: Einerseits weist ein substanzieller Anteil klinisch als AGW imponierender Läsionen histologisch Merkmale einer IEN auf (28, 29), andererseits sind vereinzelt auch in höhergradigen IEN ausschließlich LR-HPV-Typen nachweisbar (29).

4.1.3

Infektionswege

Die Transmission von HPV erfolgt von Mensch zu Mensch durch direkten Kontakt von Haut oder Schleimhaut, bei Infektion in der Anogenitalregion zumeist im Rahmen von sexuellen Kontakten (30, 31). Schmierinfektionen über Gegenstände sowie eine Übertragung von der Mutter auf ihr Neugeborenes im Rahmen der Geburt sind möglich (32). HPV-Infektionen sind weltweit die am häufigsten auftretenden, sexuell übertragbaren Infektionen (33). Der Gebrauch von Kondomen bietet nur einen eingeschränkten Schutz vor HPV-Infektion (34, 35).

4.1.4

Epidemiologie und Klinik

HPV-Prävalenz

HPV-Infektionen sind weitverbreitet, wobei die HPV-Prävalenz im Anogenitalbereich bei Männern höher liegt als bei Frauen. Zudem nimmt die Prävalenz bei Frauen im zunehmenden Alter wieder ab (36), bleibt hingegen beim Mann stabil. Bei Männern liegt die Prävalenz für HR-HPV-Typen bei 30% und für LR-HPV-Typen bei 39% (37). Dabei weisen Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), höhere Prävalenzen auf (38). Neben den Sexualpraktiken spielt die Anzahl von Sexualpartnern, Nikotinabusus sowie der HIV-Status eine Rolle in der Prävalenz von HPV (39, 40). Bei Frauen jeglichen Alters liegt die Prävalenz für HR-Typen bei 14–15% und für LR-Typen bei 18% (37). Bei jüngeren Frauen bis 25 Jahren liegt die zervikovaginale HPV-Prävalenz höher; Daten aus Deutschland zeigen eine Prävalenz von 27% bzw. 38% (41, 42). Die Mehrzahl der aktiven HPV-Infektionen ist transient, das heißt nach asymptomatischem Verlauf kommt es zur Eliminierung oder immunologischen Kontrolle der HPV-Infektion (43).

Benigne anogenitale HPV-assoziierte Läsionen

HPV-assoziierte LäsionenDie häufigsten HPV-assoziierte LäsionenanogenitaleHPV-assoziierten Läsionen im äußeren Anogenitalbereich stellen mit einer Inzidenz von 170/100.000 und einem geschätzten Lebenszeitrisiko von 5–10% (44) AGW dar. Diese benignen, schmerzlosen Hauttumoren, die zunächst singuläre, dann beetartig angeordnete kleine Papeln bilden und im weiteren Verlauf papillomatös weiterwachsen, werden überwiegend durch LR-HPV-Typen verursacht, zu 90% durch die HPV-Typen 6 und 11 (45–47).

Abhängig von verschiedenen, vor allem immunologischen Faktoren können anogenitale Warzen individuell sehr unterschiedlich verlaufen; neben langjährig persistierenden oder progredienten Verläufen ist eine spontane Abheilung möglich (48). Bei Patienten mit AGW besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung invasiver HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen (49). Diese epidemiologische Korrelation wird am ehesten auf verhaltensattribuierte (z.B. Anzahl Sexualpartner, Nikotinabusus) sowie auf immunologische Merkmale zurückgeführt. Zugleich sind in seltenen Fällen Übergänge von klinisch als AGW imponierenden Läsionen zu hochgradigen Dysplasien bzw. invasiven Läsionen beschrieben (50–52).

Anogenitale HPV-assoziierte Läsionen mit Potenzial zur Entstehung von Karzinomen

HPV-assoziierte LäsionenHPV-assoziierte Läsionenanogenitale2012 stufte die International Agency for Research on Cancer (IARC) der WHO 12 HR-HPV-Typen als sicher karzinogen ein (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59; [53]). In aktuellen Studien konnten auch andere HR-Typen mit Krebsvorstufen bzw. Karzinomen im Anogenitalbereich in Verbindung gebracht werden (54, 55). Für Läsionen mit malignem Potenzial im äußeren Anogenitalbereich ist vorwiegend der HR-Typ 16 verantwortlich (53). Diese Läsionen, die mit Gewebeveränderungen einhergehen und als intraepitheliale Neoplasien (IEN) bezeichnet werden, werden in verschiedene histologisch definierte Schweregrade, die sich auf den Anteil des befallenen Epithels beziehen, unterteilt. Auch bowenoide Papulosen (Syn.: PIN 2–3, VIN 2–3, AIN 2–3), aus denen sich Penis- bzw. Vulvakarzinome entwickeln können, müssen als eine Krebsvorstufe angesehen werden (56–59). Diese meist rötlichen Papillome, die wenige Millimeter durchmessen und einzeln oder gruppiert auftreten und teils konfluieren, müssen differenzialdiagnostisch von AGW abgegrenzt werden.

Nach aktueller Datenlage werden 88% aller Analkarzinome sowie etwa 50% der Peniskarzinome und 43% der Vulvakarzinome als HPV-attributabel angesehen (37).

In den Krebsregisterdaten wurden für 2012 900 Neuerkrankungen an Peniskarzinomen bzw. Karzinomen an den äußeren Geschlechtsorganen des Mannes beobachtet, ohne dass genannt wird, wie viele dieser Krebsneuerkrankungen auf eine HPV-Infektion zurückzuführen sind (60). Die Inzidenz für das Analkarzinom liegt mit 0,5–1/100.000 für Frauen etwas höher als beim Mann (0,3–0,8/100.000). Bezogen auf diese Inzidenzen treten in Deutschland jährlich etwa 600 Analkarzinome auf, die vornehmlich mit HPV assoziiert sind. Allerdings ist die Inzidenz des Analkarzinoms bei HIV-positiven Patienten, insbesondere bei Männern mit gleichgeschlechtlichen Kontakten, wesentlich höher und erreicht in jüngeren Studien aus Europa bis 100 Neuerkrankungen/100.000 pro Jahr (61).

Grundsätzlich sind Immunsupprimierte und HIV-positive Patienten häufiger persistierend mit HPV infiziert. Besonders bei HIV-Positiven lassen sich meistens verschiedene LR- und HR-HPV-Typen nachweisen (62). Nur selten kommt es bei Immunsupprimierten unbehandelt zur Regression HPV-assoziierter Läsionen, stattdessen leiden diese Patienten oft unter ausgedehnten Befunden und einem erhöhten Risiko für eine maligne Transformation. Aus HPV-assoziierten IEN können sich bei ihnen vergleichsweise rasch Karzinome entwickeln (63–65).

4.1.5

Glossar

Die folgende › Tab. V4-1 bietet eine Übersicht über Definitionen der verschiedenen Begrifflichkeiten zu HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen. Die Notwendigkeit für dieses Glossar resultiert aus der teilweise unterschiedlichen Nomenklatur, die von Pathologen, Dermatologen, Gynäkologen und Urologen für die Beschreibung der gleichen Läsionen verwendet wird. Die in der folgenden Tabelle wiedergegebenen Begrifflichkeiten und Definitionen basieren auf international anerkannten Klassifikationen anogenitaler HPV-assoziierter benigner und präinvasiver Läsionen (66–69).

4.2

Diagnostik bei anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen

4.2.1

Basisdiagnostik bei allen anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen

Anogenitale HPV-assoziierte LäsionenHPV-assoziierte Läsionen, insbesondere anogenitale Warzen (AGW), treten oft multilokulär auf. Patienten mit AGW haben zudem ein erhöhtes Risiko für weitere HPV-bedingte Erkrankungen wie zervikale, vulväre, vaginale, anale und penile intraepitheliale Neoplasien, die Krebsvorstufen darstellen können (hochgradige CIN, VIN, VAIN, AIN, PIN), bzw. für die entsprechenden Karzinome (49, 76, 77). Daher wird bei Auftreten anogenitaler HPV-assoziierter Läsionen eine klinische Untersuchung der gesamten Anogenitalregion empfohlen (78–81). Diese soll, neben der Inspektion der Perianalregion und einer gynäkologischen Untersuchung bei Frauen (einschließlich Kolposkopie und zervikaler Zytologie; zum Zervixkarzinom-Screening siehe die Konsultationsfassung der aktuellen S3-Leitlinie [82]), eine Meatusspreizung zur Inspektion der Fossa navicularis einschließen.

In Abhängigkeit von der Lokalisation der HPV-assoziierten Läsionen werden zusätzlich weitere Untersuchungen empfohlen:

Patienten mit perianalen Läsionen haben häufig auch intraanale HPV-assoziierte Befunde (81, 83). Bei Vorliegen perianaler HPV-assoziierter Läsionen wird daher die digital-rektale Untersuchung sowie Inspektion des Analkanals mittels Proktoskopie/Anoskopie bzw. hoch auflösender Anoskopie (High-resolution Anoscopy, HRA) empfohlen. Die Teilnehmer der Konsensuskonferenz konnten sich hinsichtlich der zeitlichen Abfolge von diagnostisch-instrumentellen Untersuchungen des Analkanals bei Vorliegen von perianalen HPV-assoziierten Läsionen nicht einigen: Während sich ein Teil der Teilnehmer der Konsensuskonferenz für eine intraanale Diagnostik erst nach Sanierung des perianalen Befunds aussprach, um eine mögliche iatrogene Verschleppung der HPV-Infektion in den Analkanal zu verhindern, favorisierte der andere Teil der Teilnehmer der Konsensuskonferenz die unmittelbare intraanale Diagnostik bei Vorliegen eines perianalen Befunds, um eine abschließende Behandlungsplanung unter Berücksichtigung der vollständigen Befundausdehnung zu ermöglichen und eine Verzögerung der Diagnostik und Therapie zu vermeiden. Hinweise aus der Literatur belegen, dass eine Autoinokulation des Analkanals (z.B. Reinigung des Afters nach dem Stuhlgang, Einführen von Zäpfchen oder Salbenbehandlung) neben Sexualpraktiken für intraanale HPV-Infektionen verantwortlich sein kann (84–88). Auch aus diesem Grund ist das Risiko einer iatrogenen Verschleppung von HPV-Infektionen durch diagnostische Maßnahmen nicht exakt zu belegen. Publizierte Fallberichte über eine iatrogene Verschleppung der HPV-Infektion nach intraanal durch diagnostische Maßnahmen (digital-rektale Untersuchung, Ano-/Prokto-/Rekto-/Koloskopie) liegen nicht vor. Bei Fehlen wissenschaftlicher Studien zur Klärung der konträren Risikobewertung in diesem Punkt obliegt es der persönlichen Verantwortung eines jeden Arztes die Abfolge des diagnostischen Vorgehens festzulegen.

Nur 10–20% aller HPV-LR-assoziierten Kondylome betreffen die Harnröhre (89) und HPV-HR-induzierte intraepitheliale oder invasive Neoplasien der Urethra sind lediglich aus Einzelfallberichten und Fallserien bekannt (90). Bei Läsionen des Meatus urethrae lässt sich der proximale Harnröhrenbefall auch durch Meatusspreizung von außen nur unvollständig erfassen (91, 92). Meatus-Kondylome sind jedoch in ca. 20% mit nur endoskopisch diagnostizierbaren proximalen Urethrakondylomen assoziiert. Daher wird bei HPV-assoziierten Läsionen im Bereich des Meatus und der Fossa navicularis die Durchführung einer endourethralen Diagnostik empfohlen, jedoch erst im Rahmen einer therapeutischen Urethroskopie mit Sanierung „von außen nach innen“, um eine Verschleppung der Infektion zu vermeiden. Die Fluoreszenzdiagnostik der Urethra kann bei der Detektion urethraler Kondylome (93) und Peniskarzinome (94) hilfreich sein und die posttherapeutischen Rezidivraten positiv beeinflussen.

Patienten mit HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen haben ein erhöhtes Risiko für andere sexuell übertragbare Infektionen (STI) wie Syphilis, Gonorrhö, Chlamydia-trachomatis-Infektionen, HBV, HCV und HIV (78, 79, 95–97). Diese sollten entsprechend der anamnestischen Exposition und gegebenenfalls vorliegender Vorbefunde ausgeschlossen werden. Insbesondere HIV-positive Patienten mit HPV-assoziierten Läsionen haben sehr häufig asymptomatisch verlaufende weitere STI (95).

Bei wiederholt rezidivierenden AGW und anogenitalen IEN, die nicht auf die gewählte Therapie ansprechen, sollten die weitere Diagnostik und Therapie durch in der Behandlung solcher Läsionen erfahrene Experten erfolgen.

4.2.2

Spezielle Diagnostik bei anogenitalen Warzen

Eine histopathologische Untersuchung ist bei klinisch typischen AGW bei immunkompetenten Patienten in der Regel nicht erforderlich. Die Indikation für eine histopathologische Untersuchung von AGW stellt sich bei Diagnoseunsicherheiten und bei atypischen Läsionen (z.B. pigmentiert, polychrom, induriert, ulzeriert, blutend, mit dem umgebenden Gewebe verwachsen) sowie bei Läsionen mit mehr als 1 cm Durchmesser (98). Bei Riesenkondylomen muss ein verruköses Karzinom ausgeschlossen werden (76). Therapierefraktäre und rasch rezidivierende AGW sollten ebenfalls einer histopathologischen Aufarbeitung zugeführt werden (98).

Auch AGW immunkompetenter und HIV-negativer Patienten können, insbesondere bei intraanaler Lokalisation, hochgradige Dysplasien oder Karzinome beherbergen (28, 99). Die Transitionalzone als Übergang von Anoderm (unverhorntes Plattenepithel) zum Zylinderepithel des Rektums birgt ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Karzinomen (100, 101). Deshalb sollten insbesondere vor der Behandlung intraanaler Kondylome auffällige Läsionen im Sinne der oben genannten Kriterien zum Ausschluss einer AIN und eines Analkarzinoms biopsiert und histopathologisch untersucht werden.

Molekularbiologische Untersuchungen zur HPV-Typisierung von AGW werden nicht empfohlen, da diese keine zusätzlichen therapierelevanten Informationen erbringen. In über 90% der AGW finden sich die Low-Risk-HPV-Typen 6 und 11 (45). Zugleich sind bei HIV-positiven Patienten auch höhergradige Dysplasien, in denen ausschließlich die HPV-Typen 6 oder 11 nachweisbar waren, berichtet worden (29). Eine Infektion mit verschiedenen HPV-Typen kann an verschiedenen anogenitalen Lokalisationen vielfach nachgewiesen werden, ohne dass dies eine klinische Relevanz für die Betroffenen hat. Dies gilt sowohl für immunkompetente als auch HIV-positive Patienten (40, 62).

Die intraanale Zytologie kann als Screening-Instrument zur Detektion intraanaler IEN (AIN) verwendet werden, weist jedoch bei HIV-negativen Patienten im Vergleich zur Biopsie proktoskopisch auffälliger Läsionen nur eine Sensitivität von 47% auf (102).

Ein Essigsäuretest wird wegen seiner niedrigen Spezifität von verschiedenen Autoren nicht empfohlen (78, 81, 103). Bei AGW kann die Durchführung erwogen werden, um die Ausdehnung der Läsionen und verdächtige Areale besser darstellen zu können.

4.2.3

Spezielle Diagnostik bei anogenitalen intraepithelialen Neoplasien

Wegen zahlreicher Differenzialdiagnosen, vielfältiger klinischer Präsentationen, und zum Ausschluss eines invasiven Karzinoms soll bei anogenitalen IEN vor Therapieeinleitung stets eine histopathologische Diagnosesicherung erfolgen (98, 104–106). Allein die histopathologische Untersuchung ermöglicht die sichere Bestimmung des Dysplasiegrads und die sichere Unterscheidung zwischen intraepithelialen und invasiven Läsionen. Kleinherdige Befunde sollten hierbei unmittelbar therapeutisch reseziert, großflächige Befunde im Sinne einer Mappingbiopsie mehrfach biopsiert werden. Bei der Biopsie muss bedacht werden, dass diese nur etwas über die biopsierte Region und nicht über die gesamte Läsion aussagt. Bei unauffälliger Histologie und weiterbestehender Klinik sollte die Läsion in toto exzidiert werden.

Auch bei anogenitalen IEN erbringen molekularbiologische Untersuchungen zur HPV-Typisierung keine zusätzlichen therapierelevanten Informationen zur histopathologischen Untersuchung. Ein molekularbiologischer HPV-Nachweis kann jedoch hilfreich sein, HPV-assoziierte IEN von IEN mit Assoziation zu lichenoiden und chronisch-entzündlichen Krankheitsbildern zu unterscheiden (57). HPV-positiven Penistumoren wird eine bessere Prognose zugeschrieben.

Ein Essigsäuretest wird wegen seiner niedrigen Spezifität von verschiedenen Autoren nicht empfohlen (78, 81, 103). Mithilfe des Essigsäuretests lassen sich jedoch verdächtige Areale besser darstellen, die dann gezielt biopsiert bzw. exzidiert werden können. Zur Darstellung intraanaler IEN kann zusätzlich zum Essigsäuretest der Einsatz Lugolscher Lösung erwogen werden.

4.2.4

Spezifische Situationen: Diagnostik und spezifische rechtsmedizinische Erfordernisse im Kindesalter

Die Literatur gibt bezüglich der Entstehung von Condylomata acuminata im Kindesalter als Folge eines stattgehabten sexuellen Missbrauchs sehr unterschiedliche Prozentzahlen an (113, 114). Neben der sexuellen Transmission können HPV auch vertikal und horizontal übertragen werden (115). Auch Auto- und Heteroinokulation durch digitale und Schmierinfektionen sind als Übertragungsweg beschrieben und genitale HPV-Infektionen sind auch bei Kindern ohne Hinweis auf einen stattgehabten sexuellen Missbrauch nachgewiesen worden (116, 117). Die Diagnose von AGW bei Kindern spricht daher nicht zwangsläufig für einen sexuellen Missbrauch. Dennoch muss ein Missbrauchsgeschehen immer in Erwägung gezogen werden und eine entsprechende Abklärung erfolgen (118, 119).

Bei über 5-jährigen Kindern ist die Wahrscheinlichkeit einer sexuellen Transmission womöglich höher (120). Bis zum 5. Lebensjahr kann auch eine perinatale Übertragung erfolgt sein. Da hierbei auch die Entstehung von Larynxpapillomen möglich ist, sollte bei entsprechenden klinischen Hinweisen ein Screening erfolgen (121).

Die Untersuchung auf eventuelle weitere missbrauchsassoziierte Befunde ist zur weiteren Abklärung unerlässlich und sollte durch auf diesem Gebiet erfahrene Ärzte erfolgen (122). Sie beinhaltet die Anamnese, die ausführliche körperliche Untersuchung und die forensische Untersuchung/Laboruntersuchung, einschließlich der Diagnostik und Therapie weiterer sexuell übertragbarer Infektionen (STI) und setzt die Kooperation verschiedener medizinischer Disziplinen voraus (Rechtsmedizin, Pädiatrie, Gynäkologie, Mikrobiologie, ggf. auch Dermatologie, Koloproktologie und Urologie) (123, 124).

Im Zweifelsfall ist eine stationäre Einweisung des Kindes empfehlenswert, um einerseits den Schutz vor möglichen weiteren Übergriffen zu gewährleisten, und andererseits die weitere Diagnostik (ausführliche Untersuchung, kinderpsychologisches Konsil etc.) und gegebenenfalls Therapie (ggf. in Narkose) einleiten zu können.

Das Screening auf weitere sexuell übertragbare Infektionen (Gonorrhö, Chlamydien, ggf. Trichomonaden, Syphilis, Hepatitis B, HSV, HIV) wird in der Literatur weitgehend empfohlen und dient sowohl der Klärung bezüglich eines möglichen Missbrauchsgeschehens als auch der Aufdeckung therapiebedürftiger Infektionen.

Auch evtl. im Haushalt vorhandene weitere (Geschwister-)Kinder sollten einem kinderschutzerfahrenen Arzt vorgestellt und ebenfalls auf anogenitale Läsionen und missbrauchsassoziierte Befunde untersucht werden (125).

Die Unterscheidung der HPV-Typen in „low risk“ und „high risk“ bezüglich einer späteren Zervix-, Vulva-, Penis- und Analkarzinomentstehung ist in ihrer Bedeutung für präpubertäre Kinder bislang nicht belegt. Die Indikation für eine HPV-Typisierung mittels PCR wurde im Expertengremium kontrovers diskutiert, für eine endgültige Empfehlung konnte keine Einigung erzielt werden. Generell ist eine solche Typisierung möglich und kann in speziellen Fragestellungen hilfreich sein. Dennoch sollte eine Interpretation bezüglich der Diagnose eines sexuellen Kindesmissbrauchs und insbesondere zur Tätersuche mit besonderer Vorsicht erfolgen: So ist z.B. die Unterscheidung zwischen kutanen und genitalen HPV-Typen zur Sicherung oder zum Ausschluss eines stattgehabten sexuellen Übergriffs nicht geeignet, da nichtgenitale HPV-Typen z.B. auch von den Händen eines Täters stammen können (126, 127). Zudem ist nachgewiesen worden, dass auch gesunde präpubertäre Kinder asymptomatische HPV-Träger sein können (116).

In einigen Konzepten wird ein Screening aller Betreuungspersonen auf HPV mit evtl. Typisierung empfohlen (128). Dies erscheint sowohl in der Möglichkeit der Umsetzung als auch in der Aussagekraft begrenzt und kann daher nicht empfohlen werden.

Falls im Einzelfall erforderlich, sollte zur Diagnosesicherung eine Stanzbiopsie in Narkose erfolgen.

Jegliche (Re-)Traumatisierung des Kindes muss – soweit möglich – vermieden werden. Alle Untersuchungsschritte und Vorgänge sollten altersgerecht erklärt und dem Kind ein Gefühl der Normalität und die Aussicht auf Heilung vermittelt werden. Die Untersuchung sollte behutsam und vor allem bei jüngeren Kindern in Anwesenheit und wenn möglich unter Einbeziehung einer Vertrauensperson (z.B. auf dem Schoß der Mutter) erfolgen. Zur genauen Untersuchung der Anogenitalregion empfehlen sich neben der Lithotomieposition bei Jugendlichen die Frog-Leg-, Knie-Brust- und die Seitenlage. Eine Fotodokumentation sollte wenn möglich mittels Kolposkop erfolgen.

Generell sei bezüglich weiterer Informationen zum Thema Kinderschutz und der Vorgehensweise bei Misshandlungsverdacht auf das baldige Erscheinen der S3-Leitlinie „Kinderschutz“ (129) und die aktuell 6. Auflage des Kinderschutzleitfadens der DGKiM/DAKJ (125) hingewiesen.

Sexuell aktive Jugendliche sollten entsprechend der Empfehlung für Erwachsene untersucht werden.

4.3

Therapie anogenitaler HPV-assoziierter Läsionen

4.3.1

Grundsätze der Behandlung HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen

Vor dem Hintergrund der Kontagiosität HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen ist eine Behandlung der Läsionen trotz möglicher Spontanremission im Regelfall zu empfehlen. Ziele der Behandlung sind bei AGW die rezidivfreie Abheilung der Läsionen, die Verbesserung krankheitsbedingt reduzierter Lebensqualität der Betroffenen (13, 14, 17, 130–132) und die Vermeidung der weiteren Infektionsausbreitung (30, 31, 34, 35). Bei HPV-assoziierten anogenitalen IEN gilt es zudem, eine Progression der Erkrankung zu invasiven Läsionen (Karzinomen) zu verhindern. Ein wichtiges Therapieziel umfasst stets auch die Reduktion von Symptomen wie Brennen, Juckreiz und Ausfluss.

Patienten sollen über die Kontagiosität, Maßnahmen zur Reduktion des Transmissionsrisikos (35), den zu erwartenden Verlauf (einschließlich möglicher spontaner Remissionen und des Progressionsrisikos bei IEN) sowie über therapeutische Optionen aufgeklärt werden. Dies kann die Aushändigung schriftlicher Informationen in patientenverständlicher Sprache beinhalten.

Bei der Anwendung ablativer Therapieverfahren, die die Vaporisation HPV-assoziierter Läsionen bewirken (Elektrokoagulation, verschiedene Lasersysteme), ist im entstehenden Rauch HPV-DNA nachweisbar (133). Dies ist nicht mit dem Nachweis infektionsfähigen Virusmaterials gleichzusetzen: Studien konnten im CO₂-Laserrauch weder elektronenmikroskopisch HPV direkt nachweisen, noch war mit weniger sensitiver Southern-Blot-Testung HPV-DNA zu finden. In einem Rinder-Tiermodell konnte zudem die Übertragung von bovinen Papillomaviren durch Partikel im Operationsrauch nicht belegt werden (134). Trotz des fehlenden wissenschaftlichen Belegs für diesen Übertragungsweg liegen Fallberichte und die juristische Anerkennung einer Larynxpapillomatose bei exponiertem OP-Personal als Berufskrankheit in einem Fall vor (135). Bei Hygieneempfehlungen sind Operationsmethoden und Behandlungsverfahren mit und ohne potenzielle Verbreitung virushaltigen Materials zu unterscheiden. Das Ausmaß notwendiger Flächendesinfektion mit viruziden Präparaten, deren Konzentrationen, Einwirk- und OP-Standzeiten sind vom Behandlungsverfahren abhängig. Der Operateur ist bei der Festlegung von Hygienemaßnahmen zu befragen. Bei Einsatz von Lasersystemen mit vaporisierender Gewebewirkung (insbesondere CO₂-Laser) sowie elektrochirurgischen Operationsmethoden mit Rauchentwicklung wird grundsätzlich die Verwendung von Operationsmasken (z.B. FFP2-/FFP3-Masken) und Rauchabsaugung empfohlen (136).

4.3.2

Therapie äußerer anogenitaler Warzen

Zur Behandlung äußerer anogenitaler Warzen (AGW, Condylomata acuminata) besteht eine breite Auswahl verschiedener therapeutischer Optionen, die sich grob in patientenapplizierte, topische (nichtchirurgische) Therapien und arztapplizierte, ablative (destruktive)/chirurgische Therapieverfahren unterteilen lassen. Eine antivirale, spezifisch gegen HPV gerichtete Therapie existiert nicht. HPV-DNA kann trotz anfangs erfolgreicher Therapie im (perifokalen) Gewebe verbleiben und zu neuen manifesten Läsionen führen. Die inkomplette Entfernung des Warzengewebes oder auch eine multifokale HPV-Infektion, die in der Anogenitalregion typisch ist, kann ebenfalls Ursache für Rezidive sein. Auch die Re-Infektion über einen infizierten Partner ist möglich.

Die Behandlung anogenitaler Warzen beinhaltet primär die Beseitigung offensichtlicher, klinisch manifester Läsionen sowie eines direkt umgebenden Randsaums subklinischer Läsionen. Es besteht keine Therapieindikation für subklinische HPV-Infektionen, die nur mit Essigsäuretestung bzw. dem Nachweis von HPV-DNA oder -RNA diagnostizierbar sind.

Im einfachsten Fall kann die Behandlung vom Patienten selbst durchgeführt werden. Zu diesen Selbst-Therapieverfahren werden die Anwendung von Podophyllotoxin 0,5%-Lösung oder 0,15%-Creme, Imiquimod 5%- oder 3,75%-Creme (off label) und Extrakte aus grünem Tee (Sinecatechine [Polyphenon E] 10%-Salbe) gerechnet. Ein aktueller systematischer Review mit Metaanalysen zur Effektivität und Nebenwirkungen topischer Therapieverfahren bei immunkompetenten Patienten mit AGW (137) konnte für alle im Rahmen plazebokontrollierter RCTs untersuchten topischen Therapieoptionen eine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber Plazebo im Hinblick auf die kurz- und/oder mittelfristige vollständige Remission zeigen (Imiquimod 3,75%- und 5%-Creme, Podophyllotoxin 0,5%-Lösung, Sinecatechine 10%-Salbe). Für Podophyllotoxin 0,15%-Creme waren keine plazebokontrollierten RCTs verfügbar, im direkten Vergleich war diese Therapieoption jedoch hinsichtlich der kurzfristigen vollständigen Remission Podophyllotoxin 0,5%-Lösung statistisch signifikant unterlegen. Im direkten Vergleich zeigten sich hinsichtlich der Effektivität und UAW keine signifikanten Unterschiede zwischen Podophyllotoxin 0,5%-Lösung und Imiquimod 5%-Creme (137).

Rezidivraten nach vollständiger Remission unter topischer Behandlung lagen in klinischen Studien zur Anwendung von Podophyllotoxin-Präparaten bei 6–100% (138–144), für Imiquimod 5%-Creme bei 6–26% (145–148), und für Sinecatechine bei 7–11% (149–151). Der direkte Vergleich dieser für die Behandlung äußerst relevanten Daten ist aus methodischer Sicht jedoch aus verschiedenen Gründen problematisch. Die wichtigste Einschränkung ergibt sich aus der mangelnden Vergleichbarkeit der untersuchten Studienpopulationen, beispielhaft verdeutlicht durch gravierende Unterschiede der spontanen Remissionsraten in den Plazebogruppen: In den Sinecatechine-Studien (149–151) lagen diese bei 33–38%, in plazebokontrollierten Studien zu den anderen untersuchten Interventionen (138, 140, 144–147, 152) dagegen bei 0–15%. Weitere Einschränkungen des direkten Vergleichs von Remissions- und Rezidivraten ergeben sich aus den teils unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträumen und der unterschiedlichen methodischen Qualität der Studien.

Zu den arztapplizierten, chirurgischen oder ablativen Verfahren werden die Kryotherapie, Trichloressigsäure 80–90% Lösung (m/V), Exzision (Scherenschlag, Kürettage, konventionelle Skalpellchirurgie), Laserverfahren (z.B. CO₂-, Nd:YAG-, Dioden-, Erbium-Laser) und Elektrokoagulation einschließlich modifizierter koagulierender Verfahren (flüssigkeitsgestützte Elektrokoagulation nach Wienert, Soft-Koagulation, Argon-Plasma-Koagulation) gezählt. Für die Kryotherapie zeigten sich in klinischen Studien Abheilungsraten von 44–75% (153–155) und Rezidivraten von 21–42% ein bis drei Monate nach Abheilung (153, 155–157). Die Abheilungsraten für Elektrochirurgie und Scherenschlag-Entfernung lagen in klinischen Studien bei 94–100% und 89–100% (155, 158–161). Rezidivraten hinsichtlich Elektrochirurgie und Scherenschlag-Entfernung lagen in den genannten Studien bei 19–29% (155, 158–161). Wie für die isolierte Betrachtung von Daten aus den Behandlungsgruppen klinischer Studien zu topischen Therapieformen gilt auch für diese Daten, dass der direkte Vergleich der Abheilungs- und Rezidivraten aus methodischer Sicht nur eingeschränkt aussagekräftig ist.

Direkte Vergleiche der diskutierten Behandlungsoptionen in klinischen Studien erbrachten die folgenden Ergebnisse: Eine RCT zeigte hinsichtlich der vollständigen Remission nach 6 Monaten eine Überlegenheit der topischen Behandlung mit Imiquimod 5%-Creme gegenüber ablativen Interventionen (93,7% vs. 73,6%) (148). Die Elektrodissekation erwies sich in einer RCT als gegenüber Kryotherapie überlegen (vollständige Remission nach 3 Monaten: 71% vs. 55%, Per-Protocol-Population) (155). Für den Vergleich von Kryotherapie und ärztlich applizierter Trichloressigsäure zeigten sich in einer Studie keine signifikanten Unterschiede (153), in einer anderen kontrollierten Studie dagegen eine höhere Abheilungsrate bei geringerem Risiko genitaler Ulzerationen unter Behandlung mit Kryotherapie (vollständige Remission nach Behandlungsende: 86% vs. 70%) (156). Zu berücksichtigen sind bei der Anwendung ablativer Verfahren (insbesondere Elektrokauter, CO₂- bzw. Nd:YAG-Laser) die mögliche Rauchentwicklung mit potenziell infektiösen Viruspartikeln, die eine Absaugevorrichtung und persönliche Schutzvorrichtung erforderlich machen. Modifizierte Verfahren (z.B. flüssigkeitsgestützte Elektrokoagulation nach Wienert, Soft-Koagulation, schichtweise Argon-Plasma-Koagulation [162]) ermöglichen die nahezu rauchfreie und weniger tiefe thermische Destruktion von AGW.

Die Anwendung von Podophyllin-Lösung wird vom Leitliniengremium als obsolet angesehen: Klinische Studien zeigten eine geringere Effektivität im Vergleich zu Podophyllotoxin 0,5%-Lösung (141, 163), Kryotherapie und Elektrodissekation (155) sowie chirurgischer Exzision (158, 159). Des Weiteren werden Podophyllin, vermittelt durch die Substanzen Quercetin und Kampherol, mutagene Eigenschaften zugeschrieben (164) und es wurden schwere systemische Toxizitätsreaktionen einschließlich Todesfolge, intrauterinem Tod, Teratogenität und verschiedene neurologische Komplikationen beobachtet (165).

Die topische Anwendung von Ingenolmebutat zur Behandlung von AGW (off label) stellt einen möglichen neuen Behandlungsansatz dar und wurde in Fallberichten und Fallserien als effektive Behandlungsoption beschrieben (166, 167), jedoch liegen hierzu keine kontrollierten Studien und keine ausreichende Erfahrung vor.

Die topische Anwendung von Cidofovir (off label) erwies sich in Fallberichten (168, 169) und kleinen kontrollierten Studien (170) ebenfalls als effektiv, jedoch liegen auch hierzu keine ausreichenden Erfahrungen vor. Zugleich wurden unter topischer Anwendung von Cidofovir schwere unerwünschte Ereignisse (u.a. Nephrotoxizität) beobachtet (171). Daher wird empfohlen, Cidofovir zur Behandlung von AGW nicht einzusetzen.

Hinsichtlich der Effektivität der lokalen Anwendung von Interferon liegen insgesamt heterogene Ergebnisse aus kontrollierten Studien vor; dies betrifft sowohl die topische (172–174) als auch die intraläsionale (175–178) Applikation, untersucht wurde in den genannten Studien überwiegend Interferon alpha.

Unter Berücksichtigung der dargestellten Studienlage bezüglich der Therapieoptionen wird eine gemeinsame, informierte Entscheidung von Arzt und Patient empfohlen. Verschiedene, in der oben aufgeführten Empfehlung genannte Faktoren sollten für die Therapieentscheidung durch Arzt und Patient berücksichtigt werden; relevant sind in besonderem Maße die Patientenpräferenz und die zu erwartende Therapie-Adhärenz. Im Vergleich zu den topischen Therapieoptionen weisen die chirurgischen Interventionen den Vorteil der unmittelbaren Reduktion des betroffenen und infektiösen Gewebes auf. Die starke Empfehlung für eine Selektion topischer und ablativer Interventionen für die Behandlung basiert auf wissenschaftlicher Evidenz und/oder langjähriger Erfahrung. Die folgende › Tab. V4-2 bietet eine Übersicht über eine Auswahl empfohlener Interventionen mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen.

4.3.3

Therapie äußerer anogenitaler intraepithelialer Neoplasien

Die Behandlung äußerer anogenitaler intraepithelialer Neoplasien (IEN) als oberflächliche, nichtinvasive epitheliale Läsionen soll soweit möglich organ- und funktionserhaltend und mutilationsverhindernd (nicht verstümmelnd) erfolgen. Allein die histopathologische Untersuchung ermöglicht die sichere Bestimmung des Dysplasiegrads und die sichere Unterscheidung zwischen intraepithelialen und invasiven Läsionen. Daher ist die histopathologische Untersuchung bei Verdacht auf anogenitale IEN empfohlen – kleinherdige Befunde sollten hierbei unmittelbar vollständig reseziert, großflächige Befunde im Sinne einer Mappingbiopsie mehrfach biopsiert werden. Für alle therapeutischen Verfahren zur Behandlung anogenitaler IEN ist die Studienlage eingeschränkt und die Empfehlungen stützen sich überwiegend auf retrospektive Datenanalysen und Expertenkonsens. Prinzipiell werden zur Behandlung äußerer anogenitaler IEN chirurgische oder ablative Therapieverfahren bevorzugt (Kürettage, Exzision [179–183]; Elektrokauter [184] und modifizierte koagulierende Verfahren, z.B. Infrarotkoagulation [184–186]; Laser: z.B. CO₂-, Erbium-, ND:YAG-, Dioden-Laser [184]; Kryotherapie [187, 188]). Insbesondere bei Lokalisationen in Hautarealen mit Haarfollikeln und drüsigen Anteilen (z.B. Perianalhaut) ist die Exzision zu bevorzugen, da die epithelialen Veränderungen bis in die Tiefe der Hautanhangsgebilde reichen können (189). Die Exzision ermöglicht zudem die vollständige histopathologische Aufarbeitung eines Präparats und gegebenenfalls die Nachexzision im Falle der unvollständigen, schnittrandbildenden Resektion. Je nach Einzelfall sowie Lokalisation und Ausdehnung können spezifische Operationstechniken erforderlich sein, bei peniler Lokalisation etwa die Zirkumzision oder Glans-Deepithelialisierung mit Hautdeckung. Bei großflächigen perianalen Befunden sind ausreichend breite Hautbrücken zu belassen, um Stenosen zu vermeiden; Lappenplastiken zur Deckung von Defekten sind möglich, meist aber nicht erforderlich.

Je nach Lokalisation werden auch topische Therapieverfahren als primäre Therapieverfahren angewandt und es liegen Ergebnisse überwiegend retrospektiver Datenauswertungen vor: Für 5-Fluorouracil 5%-Creme und Imiquimod 5%-Creme zur Behandlung der PIN zeigten sich in retrospektiven Studien komplette Remissionen in 57% der Probanden (190). In einer kleinen prospektiven Studie erwies sich 5-Fluorouracil 5%-Creme auch zur Behandlung der analen und perianalen IEN als eine mögliche Therapieoption (N = 8) (191). Die Anwendung von Trichloressigsäure 85% zur Ablation analer IEN erbrachte ebenfalls positive Ergebnisse (192). In HIV-positiven Patienten zeigten sich zudem Erfolge unter topischer Anwendung von Cidofovir 1% (N = 33) (193), jedoch gelten auch hier die oben genannten Einschränkungen bezüglich der Arzneimittelsicherheit (mögliche schwere unerwünschte Wirkungen) (171).

Zur Anwendung von Sinecatechinen und Ingenolmebutat in der Behandlung anogenitaler IEN liegen keine publizierten Daten vor.

Grundsätzlich sind anogenitale IEN ebenso wie AGW auch nach initial erfolgreicher Behandlung mit einem hohen Risiko für Rezidive assoziiert.

4.3.4

Therapie intraanaler HPV-assoziierter Läsionen

Für die Behandlung intraanaler AGW und IEN gelten prinzipiell die gleichen Grundsätze wie für die entsprechenden perianalen Befunde: Neben chirurgischen werden nichtchirurgische Therapieverfahren bzw. deren Kombination angewandt; im Unterschied zur Behandlung äußerer AGW ist hier jedoch die Studienlage sehr dürftig. Alle Behandlungsoptionen gehen mit hohem Rezidivrisiko einher. Limitationen der Behandlung ergeben sich durch die schwierigere Zugänglichkeit, anatomische Besonderheiten und die fehlende Zulassung topischer Therapieoptionen zur Anwendung auf Schleimhäuten.

Bei der zumeist in Voll- oder Teilnarkose erfolgenden chirurgischen/ablativen Therapie ist zu beachten, dass eine „radikale“ Exzision/Abtragung bis in die subanodermale/submuköse Schicht nicht notwendig ist und mit dem Risiko von Narbenkontrakturen bzw. einer Analstenose einhergeht. Bei zirkulären Befunden im Analkanal sollen ausreichend „Epithelinseln“ verbleiben oder eine zweizeitige segmentale Vorgehensweise gewählt werden. Destruktion im Bereich der Ausführungsgänge der Proktodealdrüsen sollte vermieden werden. Oberflächlich ablative Verfahren (Elektrokauter, Laser) werden am häufigsten angewandt, wobei die Modifikation der Elektrokaustik („wet field“ nach Wienert, Soft-Koagulation, mehrschichtige Argon-Plasma-Koagulation [162]) bei korrekter Anwendung ohne Rauch einhergehen. Eine weitere Möglichkeit ist die in ihrer Tiefenwirkung schlecht steuerbare Kryotherapie. Weiterhin ist die gezielte ablative Therapie mit Trichloressigsäure 80–90% (m/V) eine häufig genutzte Option. Postoperativ ist auf eine Stuhlregulierung und suffiziente Schmerztherapie zu achten. Dazu ist bei ausgedehnten Befunden eine stationäre Behandlung angezeigt.

Topische Therapien sind aufgrund der fehlenden Zulassung im Schleimhautbereich bezüglich der intraanalen Anwendung „off label“. Die Eigenbehandlung mit den als Creme, Salbe oder Lösungen verfügbaren Topika ist zudem nur schwer realisierbar. Imiquimod 5% kann in Form analer Tampons zubereitet und verwendet werden (off label). In einer unkontrollierten Studie mit adjuvanter Anwendung von Imiquimod 5%-Tampons nach ablativer Behandlung intraanaler AGW zeigte sich eine geringe Rezidivrate (194).

Der Vergleich der Behandlungen von analen intraepithelialen Neoplasien bei HIV-positiven Männern, die Sex mit Männern haben, im Rahmen einer randomisierten Studie zeigte vier Wochen nach Abschluss eines Behandlungszyklus mit Imiquimod komplette Abheilungsraten von 24%, mit topisch angewandtem 5-Fluorouracil von 17% und nach elektrokaustischer Abtragung von 39%, wobei sich bei mehr als zwei Dritteln der erfolgreich Behandelten innerhalb von 72 Wochen Rezidive entwickelten (195).

4.3.5

Therapie meataler und intraurethraler HPV-assoziierter Läsionen

Aktuell internationale (81, 196) und ältere (89, 197) Leitlinien fassen sich bezüglich der Empfehlungen zur Behandlung von meatalen/urethralen Kondylomen und intraepithelialen HPV-Neoplasien der Urethra sehr kurz, da alle für die Patientenselbstbehandlung am äußeren Genitale zugelassenen Medikamente und auch sämtliche ärztlich bei Kondylomen äußerlich angewandten Wirkstoffe über keinerlei Zulassungen zur Therapie in der Harnröhre verfügen. Prospektiv randomisierte Studien zu diesen Substanzen fehlen gänzlich, Fallberichte und Anwendungsbeobachtungen liegen vereinzelt vor. Der Off-Label-Use dieser Substanzen bleibt bei hinreichend wissenschaftlich dokumentierten Beschwerden, Schmerzen und Komplikationen juristisch problematisch (92, 198). 5-Fluorouracil gilt trotz fehlender FDA-Zulassung im nordamerikanischen Raum weiterhin als Behandlungsoption bei Harnröhrenkondylomen (199) und erfuhr in Kombination mit schmerzlinderndem Lidocain als adjuvante Behandlung nach Holmium:YAG-Laserablation von Harnröhrenkondylomen in einer kleinen Studie (25 Patienten) aktuell nochmals Erwähnung (200). Als rein experimentell-individuelle Heilversuche einzustufen sind Fallberichte über die alleinige oder die neoadjuvante Imiquimod-Verwendung vor Nd:YAG-Lasertherapie bei Harnröhrenkondylomen (201). Andere Autoren propagieren unbeirrt trotz Off-Label-Use-Situation Trichloressigsäure-Lösung (TCA) zur Harnröhrenkondylomtherapie (103). Neben diesen für äußere AGW teils gut erprobten Verfahren wurde auch eine Photodynamische Therapie von Harnröhrenkondylomen als machbar und erfolgreich beschrieben (202).

Letztlich bleiben therapeutisch die ärztlich angewandten, chirurgisch-ablativen Verfahren zur Beseitigung der Harnröhrenkondylome. Grundsätzlich kann jede chemische oder physikalische Behandlung von meatalen und/oder urethralen Kondylomen zu einer Schädigung oder Vernarbung des subepithelialen Harnröhrenschwellkörpergewebes führen. Erhebliche Missempfindungen, chronische Schmerzen und operationspflichtige Strikturkomplikationen können daraus resultieren (94, 203). Deshalb sollten alle Behandlungsmaßnahmen möglichst optisch-kontrolliert, zielgenau, blutungsarm, epithelbegrenzt und zur Vermeidung von Virusausbreitungen möglichst berührungsfrei erfolgen, um erwähnte Spätfolgen zu vermeiden. Kein chirurgisches Instrument erfüllt diese Anforderungen vergleichbar besser als der Laser, wobei unterschiedliche Lasersysteme durchaus verschiedenartige Gewebswirkungen erzielen (204). Neben dem CO₂-Laser, der für den endourologischen Gebrauch unter Wasserspülung ungeeignet ist, stehen urologisch heute der Nd:YAG-Laser, der Dioden-Laser, der Thulium-Laser und der Holmium:YAG-Laser zur HPV-Therapie des äußeren Genitales und des Harntrakts zur Verfügung. Systemspezifische Gewebewirkungen und energieabhängige Eigenschaften der Lasersysteme erfordern ein hohes Maß an operativer Erfahrungen, um therapieassoziierte Harnröhrenschäden zu minimieren (203).

4.3.6

Adjuvante systemische Interventionen zur Augmentation der Immunantwort

Aufgrund des bereits erwähnten hohen Risikos für Rezidive nach Behandlung wurden verschiedene Ansätze der adjuvanten oder parallelen Verabreichung systemischer Interventionen zusätzlich zur lokalen Behandlung mit dem Ziel einer Augmentation der Immunantwort und damit Verringerung der Rezidivrate wissenschaftlich untersucht.

Systemische Verabreichung von Interferonen

Interferone sind körpereigene Proteine, die als Zytokine aufgrund ihrer immunmodulierenden und antiviralen Eigenschaften zur Behandlung verschiedener viraler, neoplastischer und autoimmuner Erkrankungen therapeutisch eingesetzt werden. Drei verschiedene Klassen von Interferonen (Alpha-, Beta-, Gamma-Interferon) werden unterschieden.

Ein aktueller systematischer Review mit Metaanalysen (205) untersucht die Effektivität einer adjuvanten oder parallelen Verabreichung systemischen Interferons zusätzlich zu einer Lokaltherapie anogenitaler Warzen. Eine Reihe randomisiert kontrollierter Studien, insbesondere zur Anwendung von Alpha-Interferon, aber auch zu den anderen Interferon-Klassen, zeigte teils widersprüchliche Ergebnisse (157, 206–217). In der Auswertung der gepoolten Effektschätzer zeigten sich im Rahmen der systematischen Auswertung jedoch für keine der drei Interferon-Klassen statistisch signifikante Vorteile, weder in Hinblick auf die vollständige Remission noch auf eine Verringerung der Rezidivrate. Lediglich für die isolierte Betrachtung der Verabreichung von Low-Dose-Interferon-alpha (1 Mio. IE IFN-alpha 2b an 6 aufeinanderfolgenden Tagen, 2 Zyklen) zeigte sich eine statistisch signifikant höhere vollständige Remissionsrate (212). Diese Daten entstammen einer einzelnen randomisierten Studie mit hohem Risiko für systematische Verzerrung der Ergebnisse und die Qualität der Evidenz wurde als niedrig bewertet. Zugleich zeigen sich in dem Review statistisch signifikant mehr unerwünschte Ereignisse unter Behandlung mit Interferon (205). Daher wird die systemische Verabreichung von Interferon zur Behandlung von AGW bzw. IEN nicht empfohlen.

„Therapeutische“ HPV-Impfung

In Europa sind zurzeit drei Impfstoffe zur Prävention von Infektionen mit den in den jeweiligen Impfstoffen enthaltenen HPV-Typen zugelassen. Die Zulassung der Impfstoffe beschränkt sich auf die prophylaktische aktive Immunisierung von Personen ab 9 Jahren. Die Ständige Impfkommission des Robert-Koch-Instituts empfiehlt die Impfung als Standardimpfung für Mädchen im Alter von 9 bis 14 Jahren; eine Immunisierung vor dem ersten Sexualkontakt wird empfohlen (218). Die Empfehlung zur prophylaktischen Impfung wird in einer S3-Leitlinie zur Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien (AWMF-Register-Nr. 082-002) zudem auf männliche Jugendliche ab dem 9. Lebensjahr ausgeweitet (136).

Hinsichtlich einer therapeutischen Verabreichung der Vakzine, also post infectionem, im Rahmen einer Behandlung manifester HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen zeigen sich in wissenschaftlichen Publikationen teils widersprüchliche Ergebnisse:

In einer randomisierten prospektiven Studie an HIV-positiven Patienten mit persistierenden HPV-Infektionen hatte die ergänzende therapeutische Gabe der quadrivalenten präventiven HPV-Vakzine keinen zusätzlichen Effekt auf die persistierende anale HPV-Infektion (219). In einer weiteren randomisierten Studie an Frauen nach Behandlung zervikaler intraepithelialer Neoplasien zeigte sich durch die bivalente HPV-Impfung ebenfalls kein Schutz vor erneuten HPV-Infektionen und -Läsionen nach Therapie (220). Eine weitere RCT zeigte für die therapeutische Impfung von Männern mit Genitalwarzen zusätzlich zur lokalen Behandlung keinen Vorteil hinsichtlich der Rezidivrate (221). Auch in kleineren Fallserien zeigte sich keine Evidenz für einen Effekt der HPV-Impfung auf die posttherapeutische Rezidivrate anogenitaler Kondylome (222).

Dagegen konnte eine retrospektive Auswertung der Zulassungsstudien für den quadrivalenten Impfstoff bezüglich einer Subgruppe von in die eingeschlossenen Frauen, die im Verlauf der Studie aufgrund einer genitalen HPV-assoziierten Läsion chirurgisch behandelt wurden, für die Verumgruppe im Vergleich zur Plazebogruppe eine Reduktion der konsekutiven Inzidenz HPV-assoziierter Erkrankungen, insbesondere höhergradiger zervikaler IEN zeigen (223). Eine vergleichende Kohortenstudie zeigte ebenfalls nach Impfung älterer Männer, die Sex mit Männern haben (Durchschnittsalter 42 Jahre), die mindestens 12 Monate vor Impfung keine manifesten HPV-Läsionen aufwiesen, nach Impfung eine Reduktion der Inzidenz analer Kondylome (224).

Insgesamt ergibt sich keine hinreichende Evidenz für die Empfehlung einer HPV-Vakzinierung als therapeutische Ergänzung einer Lokaltherapie. Die beiden letztgenannten Studien, die jeweils positive Effekte aufweisen, beziehen sich nicht auf die „therapeutische“ Impfung im eigentlichen Sinn, da hier Patientinnen mit manifester Erkrankung nach Impfung (223) bzw. Patienten mit mindestens 12-monatigem symptomfreiem Intervall vor der Impfung (224) untersucht wurden. Randomisierte Studien, die die Effektivität einer de facto therapeutischen Impfung untersuchten, zeigten keine positiven Effekte der Impfung auf Remission bzw. Rezidivrate.

4.3.7

Spezifische Situationen: Therapie im Kindesalter

Die Spontanheilungsrate von AGW im Kindesalter wird in der Literatur mit verschiedenen Prozentzahlen angegeben (bis ca. 65%; [231]), wobei eine bessere Heilungsrate bei jüngeren Kindern (präpubertär) zu bestehen scheint. Halbjährliche Kontrollen mit Fotodokumentation und eine Aufklärung der Kontaktpersonen über das Risiko von Schmierinfektionen sind empfohlen.

Wenn die Indikation zur Behandlung von AGW und IEN im Kindes- und Jugendalter gestellt wird, so unterscheiden sich die Behandlungsempfehlungen von denen Erwachsener insbesondere durch die Zulassungssituation der topischen Therapieoptionen: Podophyllotoxin 0,5%-Lösung und Sinecatechine 10%-Salbe sind im Kindesalter nicht zugelassen, die Behandlung mit Imiquimod 5%-Creme im Kindesalter ist laut Angaben der Fachinformation aufgrund fehlender Erfahrung nicht empfohlen. Wie bei Erwachsenen auch sollte sich die Therapie der Wahl an Größe, Anzahl und Lokalisation der Läsionen einerseits sowie am Willen des Patienten bzw. der Sorgeberechtigten, der Zulassung für das Kindesalter, Therapiekosten, Verfügbarkeit und Nebenwirkungen sowie der Erfahrung des Anwenders orientieren. Sollte eine Therapie erforderlich sein, wird bei Kindern insbesondere eine Abtragung mittels Laser, scharfem Löffel oder Kryotherapie in Narkose empfohlen. Der Einsatz einer Off-Label-Therapie erfordert die spezielle Aufklärung und Einwilligung der Eltern.

4.4

Schulung von Patienten mit HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen

Rezidive sind nach erfolgreicher Behandlung sowohl bei AGW als auch bei anogenitalen IEN keine Seltenheit (137, 196), dies gilt in besonderem Maße für Patienten mit ausgedehnten Befunden und/oder immunkompromittierte Patienten. Prätherapeutisch sollten Patienten auf diesen Umstand hingewiesen werden, um die Therapieadhärenz zu fördern. Es kann hilfreich sein, Patienten zur Selbstuntersuchung anzuleiten, sodass diese sich bei Verdacht auf ein Rezidiv zeitnah wieder vorstellen können. Auch über die erhöhte Inzidenz von anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen bei Nikotinabusus (48, 232, 233) sollte aufgeklärt werden. Rasuren im Intimbereich können durch die Verursachung von Epithelläsionen zu einer Ausbreitung der HPV-Infektion im rasierten Areal führen (234). Patienten sollte empfohlen werden, während der Therapie und des Nachsorgeintervalls auf Intimrasuren zu verzichten oder alternativ auf Enthaarungscremes oder Methoden zurückzugreifen, die nicht zu Epithelläsionen führen.

Insbesondere immundefiziente Patienten haben ein im Vergleich zu immunkompetenten Patienten erhöhtes Risiko für die maligne Progression HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen (63–65). Über die damit verbundene Notwendigkeit von langfristiger Nachsorgeuntersuchungen (s.u.) sollte aufgeklärt werden.

4.5

Nachsorge von Patienten mit HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen

4.5.1

Nachsorge nach Behandlung von anogenitalen Warzen

Aus den oben aufgeführten Daten zur Häufigkeit von Rezidiven anogenitaler Kondylome wird die Empfehlung zur Durchführung von Nachsorgeuntersuchungen abgeleitet. Aufgrund des unterschiedlichen Risikos für Rezidive in Abhängigkeit von Lokalisation der AGW sowie Anzahl bisheriger Rezidive und Immundefizienz sind die Nachsorgeintervalle und -dauer den gegebenen Umständen anzupassen: Für immunkompetente Patienten wird nach erfolgreich behandelter Erstinfektion mit äußeren anogenitalen AGW eine einmalige Nachsorgeuntersuchung 3–6 Monate nach erfolgreichem Therapieabschluss empfohlen. Für Patienten mit intraurethralen oder intraanalen AGW werden Nachsorgeuntersuchungen durch die entsprechenden Spezialisten in 3- bis 6-monatigen Intervallen für einen rezidivfreien Zeitraum von mindestens 12 Monaten empfohlen. Auch bei rezidivierenden AGW sollten Nachsorgeuntersuchungen für einen rezidivfreien Zeitraum von mindestens 12 Monaten erfolgen. Für immundefiziente Patienten mit AGW werden aufgrund des erhöhten Risikos für Rezidive und HPV-assoziierte Karzinome lebenslange Nachsorgeuntersuchungen in 3- bis 12-monatigen Intervallen (in Abhängigkeit von den jeweiligen Befunden) empfohlen.

4.5.2

Nachsorge nach Behandlung von anogenitalen intraepithelialen Neoplasien

Für die Empfehlungen zur Nachsorge anogenitaler IEN sind wie bei AGW die Rezidivhäufigkeit und hier zudem das höhere Risiko für die Progression zu invasiven Karzinomen zu berücksichtigen. Neben Lokalisation der IEN sowie Anzahl bisheriger Rezidive und Immundefizienz sind die Nachsorgeintervalle und -dauer bei IEN auch dem Grad der Dysplasie anzupassen. Für Low-Grade-Läsionen (IEN Grad 1) wird eine Nachsorge analog zu den Empfehlungen bei AGW empfohlen (s.o.). Für höhergradige IEN (Grad 2 und 3) ergeben sich die Empfehlungen in erster Linie in Abhängigkeit vom Immunstatus des Patienten: Bei immunkompetenten Patienten mit high-grade anogenitalen IEN (AIN2/3, PIN2/3, VIN2/3, PaIN2/3) wird empfohlen, Nachsorgeuntersuchungen in 3- bis 6-monatigen Intervallen für einen rezidivfreien Zeitraum von mindestens 36 Monaten durchzuführen. Bei immundefizienten und HIV-positiven Patienten mit high-grade anogenitalen IEN (AIN2/3, PIN2/3, VIN2/3, PaIN2/3) werden aufgrund des erhöhten Risikos HPV-assoziierter Karzinome lebenslange Nachsorgeuntersuchungen in 3- bis 12-monatigen Intervallen (in Abhängigkeit von den jeweiligen Befunden) empfohlen. Hinsichtlich der Nachsorge peri- und intraanaler intraepithelialer Neoplasien bei HIV-positiven Patienten sowie der Nachsorge vulvärer intraepithelialer Neoplasien sei auf die entsprechenden bestehenden Leitlinien verwiesen (4, 5).

4.6

Partnermanagement

4.6.1

Diagnostik bei Sexualpartnern

Bei bestehenden HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen besteht ein deutlich erhöhtes Risiko einer partnerschaftlichen Übertragung. Daher sollte zur Verhinderung einer gegenseitigen Infektion und Re-Infektion („Ping-Pong-Effekt“) eine regelmäßige Kontrolle der Partner von Patienten mit HPV-assoziierten anogenitalen Läsionen erfolgen.

Eine Übertragung von HPV kann auch erfolgen, wenn keine sichtbaren Läsionen vorliegen.

In bis zu 70% erfolgreich therapierter HPV-assoziierter Läsionen kommt es innerhalb von 6 Monaten zu neuen Läsionen. Daher sollte ab dem Zeitpunkt einer klinisch kompletten Remission der Patienten den Partnern quartalsweise für mindestens 6 weitere Monate eine genitale, orale und anale Untersuchung angeboten werden.

Die Untersuchung der Urethra des Partners als mögliches Reservoir für Re-Infektionen soll nicht erfolgen. Diese Empfehlung basiert darauf, dass der HPV-Urethraabstrich sowie Spermauntersuchungen nicht wesentlich zur Klärung der Frage einer HPV-Prävalenz beiträgt (235).

4.6.2

Sexualität

Die Kontagiosität der anogenitalen HPV-assoziierten Läsionen ist hoch. Kondome können das Risiko einer Infektion deutlich reduzieren (34, 35). Daher soll innerhalb und außerhalb der Partnerschaft nur geschützter Geschlechtsverkehr unter der Verwendung von Kondomen erfolgen. Da HPV-assoziierte LäsionenHPV-assoziierte Läsionen nicht nur an Penis, Vagina und Anus, sondern auch an anderen Stellen des Intimbereichs vorkommen, an denen der Schutz durch Kondome nicht gewährleistet werden kann, muss auf das Risiko der Übertragung durch enge körperliche Nähe und Hände sowie durch Gegenstände der Körperpflege und Sexualspielzeuge hingewiesen werden.

In bis zu 70% erfolgreich therapierter HPV-assoziierter Läsionen kommt es innerhalb von 6 Monaten zu neuen Läsionen. Daher sollen selbst ab dem Zeitpunkt einer klinisch kompletten Remission der Patienten die oben ausgesprochenen Empfehlungen eingehalten werden.

Verfahren der Konsensfindung

Die Leitlinie wurde im Auftrag der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG),

HPV Management Forum, erstellt.

In Kooperation mit

Deutsche STI-Gesellschaft e.V. (DSTIG), Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU), Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK), Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI), Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V. (DAIG), Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG), Gesellschaft für Virologie (GfV), Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V. (DGP), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ), Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin (DGRM), Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD), Studiengruppe Kolposkopie e.V., Robert Koch-Institut (RKI), Bundesverband Deutscher Pathologen e.V., Arbeitsgemeinschaft für Dermatologische Infektiologie und Tropendermatologie (ADI-TD)

Mitglieder der Expertenkommission

Gerd E. Gross, Jürgen C. Becker, Burkhard Bratzke, Norbert H. Brockmeyer, Stefan Esser, Monika Hampl, Sara Hommel, Hans Ikenberg, Johannes Jongen, Christiane Kühler-Obbarius, Dominik S. Mestel, Thomas Meyer, Kerstin Paradies, Karl U. Petry, Andreas Plettenberg, Klaus Püschel, Peter Schneede, Helmut Schöfer, Karl Sotlar, Gerhard Weyandt, Ole Wichmann, Ulrike Wieland, Miriam Wiese-Posselt

Zitierweise

Gross GE, Werner RN, Becker JC, Brockmeyer NH, Esser S, Hampl M, Hommel S, Jongen J, Mestel DS, Meyer T, Petry KU, Plettenberg A, Püschel K, Schneede P, Schöfer H, Sotlar K, Weyandt G, Wieland U, Wiese-Posselt M, Nast A. S2k-Leitlinie: HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut (Kurzfassung). J Dtsch Dermatol Ges. 2018 Feb;16(2):242-256. doi: 10.1111/ddg.13441_g.

Korrespondenz

Dr. med. Ricardo N. Werner

Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie

Division of Evidence based Medicine (dEBM)

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Charitéplatz 1

10117 Berlin

E-Mail: ricardo.werner@charite.de