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Hypertonie im Kindesalter
DEFINITION UND BASISINFORMATIONEN
Eine arterielle Hypertonie wird definiert als eine permanente Erhöhung des systolischen und/oder diastolischen Blutdrucks über die 95er-Perzentile der Altersnorm während des Wachstums. Die Diagnose einer Hypertonie wird durch wiederholte Blutdruckmessung gestellt (Persistenz der Blutdruckwerte in Ruhe oberhalb der 95er-Perzentile). Sie sollte durch eine (ambulante) 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM) bestätigt werden (z.B. einer so genannten Weißkittel-Hypertonie). Zur Beurteilung der Blutdruckwerte werden Körpergrößen-abhängige Referenzwerte herangezogen, die für die Gelegenheits-Blutdruckmessung anders sind als für die ambulante Langzeit-Blutdruckmessung (ABDM) (1,2).
Die Prävalenz der sekundären Hypertonie im Kindesalter liegt bei etwa 0,1%, in der Mehrzahl finden sich Nierenerkrankungen. Nach den bisherigen Erkenntnissen ist eine Häufigkeit der primären Hypertonie im Wachstumsalter von 1–3% anzunehmen, die Prävalenz liegt bei Jugendlichen wahrscheinlich höher. Der weitaus größte Anteil Jugendlicher mit Hypertonie weist eine mäßige Blutdruckerhöhung aufgrund einer primären Hypertonie auf.
Ätiopathogenetisch ist bei Kindern die Hypertonie meist sekundär durch Nierenparenchymerkrankung, Nierenarterienstenose, Aortenisthmusstenose, endokrine Störung (Phäochromozytom, NNR-Tumor, Gendefekte der Steroidsynthese) oder durch zerebrale Prozesse bedingt. Bei Jugendlichen findet sich häufig eine primäre (essenzielle) Hypertonie, zunehmend auch in Kombination mit Adipositas.
Erkrankungen der Nierengefäße sind Folge von Fehlbildungen (Stenose bei fibromuskulärer Dysplasie), oder durch embolische, thrombotische und entzündliche Prozesse bedingt und führen zu einer renalen Ischämie, Nierenparenchymnarben (segmentale Hypoplasie), Funktionseinschränkung und Wachstumshemmung der Niere.
LEITSYMPTOME
Vor allem zu Beginn und bei mäßiggradigem Verlauf verursacht die Hypertonie keine Symptome. Erst bei langfristigem Verlauf oder bei maligner Form treten Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Krampfanfall, kardiale Dekompensation und Gedeihstörung sowie Polyurie auf. Daneben bestehen Symptome der zur Hypertonie führenden Grundkrankheit.
Bei arteriellen Nierengefäßerkrankungen finden sich die oben genannten Symptome überzufällig bei M. Recklinghausen und Williams-Beuren-Syndrom.
DIAGNOSTIK
Zielsetzung diagnostischer Verfahren
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Nachweis einer chronischen Erhöhung des arteriellen Blutdrucks durch repetitive Blutdruckmessungen oder (ambulante) 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM).
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Aufdeckung der Ursache des Bluthochdrucks (Nierenparenchymerkrankung, Nierenarterienstenose, Aortenisthmusstenose, Phäochromozytom, endokrine Störungen).
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Suche nach Hochdruck-bedingten Folgeerkrankungen (Herzhypertrophie, Fundus hypertonicus, Niereninsuffizienz).
Labor- und apparative Diagnostik (Basisdiagnostik)
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Wiederholte Gelegenheits-Blutdruckmessung mit einer geeigneten (möglichst großen) Manschette (Faustregel: Breite des Gummiteils der Manschette wenigstens ⅔ der Oberarmlänge).
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Messung des arteriellen Blutdrucks an der oberen und unteren Extremität. Ambulante intermittierende 24-Stunden-Langzeit-Blutdruckmessung (ABDM).
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Urinstatus (Proteinurie, Hämaturie, Sediment), Blut: Kalium, Natrium, Chlorid, Säure-Basen-Status, Kreatinin, Harnstoff, und zur Erfassung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren Glukose, Triglyzeride und Cholesterin.
Weiterführende Diagnostik
Schrittweises Vorgehen in Abhängigkeit von vorliegenden Befunden bzw. Verdachtsmomenten:
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Bildgebende Diagnostik: Abdominalsonogramm, Miktionszystourethrogramm, Uro-Magnetresonanztomographie;
Farbdopplersonographie der Nierenarterien und -venen, eventuell der großen Abdominalgefäße;
Magnetresonanztomographie der Niere und Nebenniere, gegebenenfalls auch als Angio-MRT, Angiographie.
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Endokrinologische Untersuchungen: Plasma: Katecholamine, Renin, Aldosteron, gegebenenfalls weitere NNR-Hormone; Urin: Katecholamine, Tests: Dexamethason-Suppressionstest, ACTH-Test.
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Kardiologische Untersuchungen: Bei Verdacht auf kardiovaskulär bedingte Hypertonie spezielle kardiologische Diagnostik (siehe dort).
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Weitere Untersuchungen: Zerebrale Diagnostik (EEG, CT oder MRT des Gehirns), molekularbiologische Diagnostik.
Durchführung der Diagnostik
Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie wird durch den Hausarzt bzw. den Arzt für Kinder-und Jugendmedizin gestellt, der auch die Basisdiagnostik vornimmt. Die weiterführende Diagnostik erfolgt beim Arzt für Kinder- und Jugendmedizin mit spezieller Erfahrung in pädiatrischer Nephrologie (Kinder-Nephrologe) in Zusammenarbeit mit dem Pädiatrischen Radiologen und Kinder-Kardiologen.
THERAPIE
Kinder mit chronischer arterieller Hypertonie benötigen eine Behandlung, um langfristige Organschäden zu vermeiden. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Hypertonie und der Ursache.
Kausale Therapie
Die vaskulären Nierenerkrankungen erfahren eine gezielte (interventionelle) Behandlung.
Symptomatische Therapie
Bei mildem primären Hochdruck sind nicht-pharmakologische Behandlungsverfahren (Gewichtsreduktion bei Übergewicht, sportliche Betätigung, v.a. dynamische Sportarten, Einschränkung der Kochsalzzufuhr) anzuwenden, um eine Normalisierung des Blutdrucks ohne medikamentöse Langzeittherapie zu erreichen. Besonders erfolgreich ist bei Jugendlichen mit primärem Hochdruck die sportliche Betätigung.
Medikamentöse Therapie
Bei Versagen der nicht-pharmakologischen Therapie nach 6 Monaten wird eine antihypertensive Pharmakotherapie zunächst als Monotherapie mit einem Basistherapeutikum (AcE-Hemmer, Betablocker, Kalziumantagonisten und Diuretikum) eingeleitet. Im Einzelnen lässt sich nicht voraussagen, auf welches Antihypertensivum der Bluthochdruck am besten anspricht. Bei Natriumchlorid- und Wasserretention sollen Diuretika primär Anwendung finden. Aus pathophysiologischen Überlegungen und aufgrund klinischer Studien sollte die Hypertonie bei Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 und bei Kindern mit Proteinurie primär mit AcE-Hemmern behandelt werden. Auch bei primärer Hypertonie werden heute häufig AcE-Hemmer als erstes Medikament neben Betablockern verwendet.
Die medikamentöse Therapie ist im Kindesalter nicht durch randomisierte Studien gesichert, aber die Dosisfindung, Sicherheit und klinisch dokumentierte Wirkung ist wissenschaftlich belegt. Die Anwendung erfolgt bisher in der Regel ohne behördliche Zulassung (Off-label-Anwendung).
Der Blutdruck muss auf jeden Fall durch die Behandlung normalisiert werden (Blutdruck deutlich unterhalb der 95. Perzentile, bei Proteinurie und Diabetes mellitus Typ I im Bereich der 50. Perzentile), um ein Hochdruck-bedingte Verschlechterung der Nierenfunktion zu vermeiden (Analogie zu Studien an Erwachsenen).
Eine maligne Hypertonie sowie krisenhafte Blutdruckanstiege mit zentralnervösen Symptomen oder Herzinsuffizienz sollten umgehend gesenkt werden (Nifedipin oral, sublingual; Clonidin, Natrium-Nitroprussid, intravenös). Eine zu rasche und zu starke Blutdrucksenkung ist zu vermeiden, da sonst bleibende Schäden (z.B. Blindheit) induziert werden können.
Medikamentöse Kombinationstherapie
In der Regel ist eine frühzeitige niedrig dosierte Kombination von Antihypertensiva wirkungsvoller und nebenwirkungsärmer als eine hochdosierte Monotherapie. Sinnvolle Kombinationen sind Betablocker und Kalziumantagonisten, AcE-Hemmer und Diuretikum, Betablocker und Diuretikum. Die Kombination von drei Antihypertensiva schließt immer den Einsatz eines Diuretikums ein (in Analogie zu Erwachsenen).
Interventionelle Therapie
Bei Nierenarterienstenose ist zunächst eine interventionelle transluminale Angioplastie indiziert, ebenso gelegentlich bei Säuglingen mit Aortenisthmusstenose.
Chirurgische Therapie
Bei Phäochromozytom, bei einseitiger segmentaler Nierenhypoplasie und bei fehlendem Erfolg der Angioplastie einer Nierenarterienstenose ist eine chirurgische Therapie erforderlich.
Therapiekontrolle und -überwachung
Bis zum Erreichen normotoner Blutdruckwerte sind Kontrolluntersuchungen in 2- bis 4-wöchigen Abständen angezeigt, später in 4- bis 12-wöchigen Abständen. Patienten und Eltern werden in die häusliche Blutdruckselbstmessung und -protokollierung eingeführt. Im Verlauf ist eine ABDM notwendig.
Die Therapieüberwachung sollte vom Hausarzt oder Arzt für Kinder- und Jugendmedizin in Zusammenarbeit mit dem Kinder-Nephrologen oder Kinder-Kardiologen erfolgen.
Prophylaxe
Routinemäßige Blutdruckmessungen bei den Vorsorgeuntersuchungen im Kindes- und Jugendalter (vor allem bei familiärer Belastung, bei Risikopatienten mit Zystennieren, M. Recklinghausen u.a.) sollten helfen, eine Hypertonie frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Bei Adipositas ist früh eine sportliche Betätigung zur Gewichtsreduktion und zur Prävention der arteriellen Hypertonie angezeigt.
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