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B9783437223655.10001-8

10.1016/B9783437223655.10001-8

9783437223655

Klinische Definitionen

Tab. P6-1
Klassifikation Definition
Remission (Response) Proteinurie < 4 mg/m²/h oder Albustix-Teststreifen im Morgenurin negativ oder Spur positiv an 3 aufeinanderfolgenden Tagen; uProt/Krea < 0,2 g/g
Vollremission Remission mit Normalisierung der Serumalbuminkonzentration ≥ 35 g/l
Teilremission Reduktion der Proteinurie um ≥ 50%, uProt/Krea < 2 g/g und > 0,2 g/g
Rezidiv (Relapse) Wiederauftreten der Proteinurie > 40 mg/m²/h (> 1 g/m²/d) oder Albustix-Teststreifen im Morgenurin ≥ 100 mg/dl (++) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, uProt/uKrea > 2 g/g
Primär steroidsensibles NS (Initial Responder) Remission nach einer Therapie mit Prednison 60 mg/m²/d über 4 Wochen
Primär steroidresistentes NS (Initial Non-Responder) Keine Remission nach einer Therapie mit Prednison 60 mg/m²/d über 4 Wochen
Sekundär steroidresistentes NS Ursprünglich steroidsensibles NS, bei späteren Rezidiven jedoch kein Ansprechen auf eine 4-wöchige Standard-Rezidivtherapie mit Prednison (60 mg/m²/d)
Seltene Rezidive (Infrequently Relapsing Nephrotic Syndrome) Initial steroidsensibles nephrotisches Syndrom mit 1 Rezidiv innerhalb von 6 Monaten nach Therapieende oder bis zu 3 Rezidiven innerhalb von 12 Monaten nach Therapieende
Häufige Rezidive (Frequently Relapsing Nephrotic Syndrome, FRNS) Initial steroidsensibles NS mit ≥ 2 Rezidiven innerhalb der ersten 6 Monate nach Therapieende oder ≥ 4 Rezidiven innerhalb von 12 Monaten nach Therapieende
Steroidabhängiges nephrotisches Syndrom (Steroid-dependent Nephrotic Syndrome, SDNS) Mindestens zwei aufeinanderfolgende Rezidive unter Standard-Rezidivtherapie mit Prednison oder innerhalb von 2 Wochen nach Therapieende

Idiopathisches nephrotisches Syndrom im Kindesalter: Diagnostik und Therapie (S2e)1Bereits veröffentlicht: Querfeld U, Dötsch J, Gellermann J et al. (2017) Diagnostik und Therapie des idiopathischen nephrotischen Syndroms im Kindesalter. Zusammenfassung der S2e-Leitlinie AWMF-Registernummer 166-001, federführend: Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie. Monatsschr Kinderheilkd 165, DOI 10.1007/s00112-017-0309-x

U. Querfeld

J. Dötsch

J. Gellermann

P. Hoyer

M. Kemper

K. Latta

B. Tönshoff

L. T. Weber

W. Rascher

Einleitung

Das idiopathische nephrotische Syndrom (iNS) ist eine relativ häufige Nierenerkrankung im Kindesalter. Insbesondere bei Patienten mit häufigen Rezidiven, Nebenwirkungen der Steroidtherapie und kompliziertem Verlauf des nephrotischen Syndroms gibt es divergierende Ansichten zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen. Aus diesem Grund ist eine Abstimmung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens mit entsprechenden Therapieempfehlungen auf nationaler Ebene als sinnvoll erachtet worden.
Zielorientierung der Leitlinie
Ziele dieser Leitlinie sind evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik bzw. Differenzialdiagnose des nephrotischen Syndroms und zur Therapie des steroidsensiblen nephrotischen Syndroms (SSNS) im Kindesalter.

Definition und Abgrenzung

Das nephrotische Syndrom (NS) im Kindesalter wird definiert als das Auftreten einer „großen“ Proteinurie (≥ 40 mg/m² KOF/h bzw. ≥ 1 g/ m² KOF/d) und Hypalbuminämie (≤ 25 g/l) im Serum. Ödeme sind das klinisch führende Symptom der Erkrankung, sind jedoch nicht obligat. Eine sekundäre Hyperlipidämie in Form einer Erhöhung von Gesamt- und LDL-Cholesterin, in schweren Fällen auch der Triglyzeride, ist meist vorhanden. Man unterscheidet idiopathische (primäre) und symptomatische (sekundäre) Formen des NS. Letztere kommen im Rahmen zahlreicher Grunderkrankungen vor und sind nicht Gegenstand dieser Leitlinie.
Das iNS (ICD-10-Code: NO4.0) hat eine Inzidenz von 1,8 pro 100.000 Kinder unter 16 Jahren, d.h. dass in Deutschland etwa 200 bis 250 Neuerkrankungen jährlich auftreten. In 80% der Fälle ist das iNS assoziiert mit minimalen glomerulären Veränderungen (Minimal Change Nephrotic Syndrome, MCNS) in der Nierenbiopsie; häufig finden sich Lipideinschlüsse in den Tubuluszellen (historische Bezeichnung „Lipoidnephrose“). In 90% der Fälle sprechen die betroffenen Patienten auf eine 4-wöchige Therapie mit Glukokortikoiden (hier verkürzt als Steroide bezeichnet) an. Das typische Manifestationsalter des SSNS beträgt 1–10 Jahre, das Geschlechterverhältnis Jungen zu Mädchen entspricht etwa 2:1. Beim SSNS des Kindesalters kommt es bei 80–90% der Patienten im Verlauf zu Rezidiven. Diese können selten (Infrequent Relapser, bei ca. 30% der Betroffenen) oder häufig auftreten (Frequent Relapser oder steroidabhängig, bei ca. 30–50% der Betroffenen) oder von einer späteren Steroidresistenz gefolgt sein (bis zu 15% der Betroffenen). Hiervon abzugrenzen und nicht Gegenstand dieser Leitlinie sind hereditäre Fälle des nephrotischen Syndroms, insbesondere mit einem Manifestationsalter in den ersten 3 Lebensmonaten (kongenitales nephrotisches Syndrom) und im 4.–12. Lebensmonat (infantiles nephrotisches Syndrom), die in der Regel genetisch bedingte Veränderungen podozytärer Proteine aufweisen und mit einer Steroidresistenz und definierten histologischen Veränderungen assoziiert sind.
Beim iNS im Kindesalter wird bei typischem Manifestationsalter auf eine Nierenbiopsie vor Therapiebeginn verzichtet, wenn sich kein Anhaltspunkt für sekundäre Formen eines nephrotischen Syndroms findet. Das Ansprechen auf die empirisch fundierte Therapie mit Prednison hat sich als wichtiger diagnostischer und prognostischer Marker erwiesen. Ausgehend von einer Dosierungsempfehlung der International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) von 60 mg Prednison/m²/d, entsprechend ca. 2 mg Prednison/kg/d, hat sich eine international gültige Klassifikation des Ansprechens auf diese Standard-Therapie entwickelt (› Tab. P6-1).
Kinder mit einem SSNS zeigen in den allermeisten Fällen auch über viele Jahre eine Steroidsensibilität und haben auch bei häufigen Rezidiven eine prinzipiell gute Prognose bezüglich des Erhalts der normalen Nierenfunktion.
Hauptproblem im Verlauf des SSNS ist die hohe Rate an Rezidiven und damit verbunden die hohe Rate an Nebenwirkungen der Therapie mit Prednison. Durch multizentrische randomisierte Therapiestudien der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GPN; früher Arbeitsgemeinschaft, APN) wurden Therapieschemata erarbeitet, mit denen das Risiko sowohl für Rezidive als auch für Steroidtoxizität verringert werden konnte.

Diagnostik

Die klinische Untersuchung dokumentiert insbesondere Lokalisation und Ausprägung von Ödemen, das Körpergewicht im Verlauf, den arteriellen Blutdruck sowie mögliche Auffälligkeiten im Rahmen einer syndromalen Erkrankung oder Systemerkrankung.
Die Labordiagnostik dient zum Nachweis des NS mit großer Proteinurie (> 40 mg/m2/h = 1 g/m2/d) und selektiver Proteinurie (Albuminanteil > 80%, Abfall des Serumalbumins < 25 g/l). Die spezifische Diagnose glomerulärer Erkrankungen ergibt sich aus klinischen Befunden und Laborbefunden. Wichtig ist der Ausschluss anderer Ursachen der Proteinurie, insbesondere sekundärer Formen des NS.
  • Urin: Urinstatus mittels Teststreifen und Mikroskopie, Sammelurin für quantitative Eiweißausscheidung, Urin-Eiweiß/Kreatinin-Quotient (u-Prot/u-Krea: Konzentration von Protein und Kreatinin im Urin in g/g)

  • Blut: Großes Blutbild und Thrombozyten, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Kalzium, Phosphat, Protein, Albumin, Elektrophorese, Leberenzyme, Triglyzeride, Cholesterin

  • Immunologische Parameter: Immunglobuline A, M und G, Komplementproteine C3, C4, Anti-Streptolysin-Titer, gegebenenfalls antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA), Lupus-Serologie, Hepatitis-Serologie zum Ausschluss einer akuten oder chronischen Hepatitis B oder C

  • Gerinnungsdiagnostik: INR/Quick, PTT, Fibrinogen, Antithrombin III

Sonografie: Nachweis von normalen oder vergrößerten Nieren mit normaler oder angehobener Echogenität, Nachweis von Aszites und Pleuraergüssen. Ausschluss einer Nierenvenenthrombose (Größendifferenz und dopplersonografische Untersuchung).
Röntgendiagnostik: Thoraxaufnahme nur bei pulmonalen Symptomen sowie bei Verdacht auf Lymphom (sehr selten assoziiert mit sekundärem NS).
Nierenbiopsie: Primär nicht indiziert bei typischem Manifestationsalter des iNS und charakteristischem Verlauf mit Ansprechen auf Glukokortikoide. Primär indiziert bei Alter > 10 Jahre, bei Steroidresistenz, nephritischem Syndrom oder Verdacht auf eine Systemerkrankung.
Differenzialdiagnose: Ausschluss anderer Erkrankungen, u.a. eines sekundären NS (z.B. Alport-Syndrom, Nail-Patella-Syndrom, partielle Lipodystrophie, Schoenlein-Henoch-Nephritis, Lupus erythematodes, Wegener-Granulomatose, Amyloidose, Morbus Hodgkin, membranöse Glomerulonephritis (primär oder sekundär bei Hepatitis B oder C), Nierenvenenthrombose, kongestive Kardiomyopathie, Leberzirrhose, Proteinverlust-Enteropathie).
Entbehrliche Diagnostik: Hierzu zählen u.a. nuklearmedizinische Verfahren, CT, MRT, i.v.-Urogramm.

Therapie

Therapie der Erstmanifestation eines iNS

Empfehlung

Wir empfehlen die Behandlung der Erstmanifestation eines iNS mit Prednison in der Dosierung von 60 mg/m²/d (in 3 ED, max. 80 mg/d) für 6 Wochen, gefolgt von der alternierenden Gabe von Prednison in der Dosierung von 40 mg/m²/48 h (in 1 ED, max. 60 mg/48 h) für weitere 6 Wochen (Standardinitialtherapie nach den Empfehlungen der APN bzw. GPN).
Evidenzgrad 1B für eine Therapiedauer von 12 Wochen
Zur Behandlung der Erstmanifestation eines iNS im Kindesalter hat sich die Behandlung mit Glukokortikoiden (Steroiden, in der Regel Prednison) etabliert, die nach einem einheitlichen Schema durchgeführt werden sollte, um das iNS nach dem Ansprechen auf diese Therapie zu klassifizieren (› Tab. P6-1). Ein „Ausschleichen“ der Steroide am Ende der empfohlenen alternierenden Therapie ist nicht erforderlich. Die medikamentöse Behandlung des nephrotischen Syndroms ist zwingend erforderlich, da zunehmende Ödeme (z.B. Aszites, Pleuraergüsse, Lungenödem) ein lebensbedrohliches Ausmaß annehmen können und insbesondere das Auftreten eines akuten Nierenversagens sowie von bakteriellen Infektionen mit einer hohen Mortalität verbunden ist.

Therapie von Rezidiven

Seltene Rezidive

Empfehlung

Wir schlagen vor, dass Kinder und Jugendliche mit seltenen Rezidiven eines steroidsensiblen NS (SSNS) mit Prednison in der Dosierung von 60 mg/m²/d (in 3 ED, max. 80 mg/d) behandelt werden, bis der Urin an 3 aufeinanderfolgenden Tage eiweißfrei ist (Evidenzgrad 2D). Anschließend wird die Prednisontherapie über 4 Wochen mit 40 mg/m²/48 h (max. 60 mg/48h) fortgeführt.
Evidenzgrad 2C
In 23% der Rezidive von Kindern mit häufig rezidivierendem iNS und in 10% derjenigen mit Steroidabhängigkeit beobachtet man spontane Remissionen der Proteinurie ohne Steroidtherapie. Man kann daher versuchen, bei einem Rezidiv (Albustix ≥ ++) zunächst für ca. 7 Tage auf Steroide zu verzichten. Bei starker Proteinurie (Albustix ++++ über wenige Tage) oder zunehmenden Ödemen und deutlichem Gewichtsanstieg (>1 kg oder >5% über dem Ausgangsgewicht) sollte spätestens die Behandlung mit Prednison begonnen werden.
Häufige Rezidive (FRNS) und SDNS
Therapie mit Glukokortikoiden

Empfehlung

Wir schlagen vor, dass Kinder und Jugendliche mit häufigen Rezidiven eines steroidsensiblen NS (FRNS) oder mit Steroidabhängigkeit der Rezidive (SDNS) mit Prednison in der Dosierung von 60 mg/m²/d (in 3 ED, max. 80 mg/d) behandelt werden, bis der Urin an 3 aufeinanderfolgenden Tagen eiweißfrei ist. Anschließend wird die Prednisontherapie über 4 Wochen mit 40 mg/m²/48 h (max. 60 mg/48 h) fortgeführt
Evidenzgrad 2C
In der praktischen Durchführung der Therapie besteht zunächst kein Unterschied zur Therapie der seltenen Rezidive (Evidenz s.o.); mit zunehmender Therapiedauer und bei Diagnosestellung eines FRSS oder SDSS sowie zunehmenden klinischen Zeichen der Steroid-Toxizität ergibt sich jedoch die Indikationsstellung für steroidsparende Therapieformen (s.u.) für diese Patienten.
Da die klinische Beobachtung zeigt, dass interkurrente Infektionen, insbesondere Atemwegsinfekte, häufig Rezidive des iNS triggern können, praktizieren viele Nephrologen eine kurzfristige Erhöhung der Steroiddosis während derartiger Infektionen. Kritisch betrachtet muss die Evidenzlage jedoch als lückenhaft bezeichnet werden. Wir möchten deshalb keine generelle Empfehlung für eine Erhöhung der Steroiddosis bei Atemwegsinfektionen aussprechen.
Remissionserhaltende Therapie bei häufigen Rezidiven und/oder Steroidabhängigkeit
Für alle steroidsparenden Medikamente gilt das Prinzip des „nihil nocere“; sie sollten den Patienten vorbehalten sein, die steroidassoziierte Nebenwirkungen entwickelt haben.
Für eine steroidfreie Immunsuppression stehen mehrere Substanzen zur Verfügung. Das früher in vielen Zentren übliche „Standard“-Schema mit Cyclophosphamid, gefolgt von Cyclosporin bei erneuten Rezidiven, sollte zugunsten einer individualisierten Therapie verlassen werden.
Calcineurin-Inhibitoren
Cyclosporin A

Empfehlung

Wir empfehlen die Gabe von Cyclosporin A in der Behandlung des häufig rezidivierenden NS und des steroidabhängigen NS.
Evidenzgrad 1B
Bei häufig rezidivierendem oder v. a. bei steroidabhängigem nephrotischem Syndrom (NS) wird nach Remissionsinduktion mit Prednison die Behandlung mit Cyclosporin A in einer Dosis von 150 mg/m2/d in 2 ED begonnen. In der Dauertherapie sollte die Dosis langsam auf die niedrigste wirksame Dosis unter Kontrolle der Bluttalspiegel reduziert werden.
Der Calcineurin-Inhibitor Cyclosporin A (CsA) blockiert die T-Zell-Aktivierung und ist zur Behandlung (Aufrechterhaltung der Remission) von Kindern und Jugendlichen mit häufig rezidivierendem oder steroidabhängigem nephrotischem Syndrom (FRNS bzw. SDNS) zugelassen. Die initiale Dosis von 150 mg/m2/d in 2 ED (Ziel-Talspiegel 80–120 ng/ml) sollte in der Dauertherapie langsam auf die niedrigste wirksame Dosis unter Kontrolle der Bluttalspiegel reduziert werden (Ziel-Talspiegel 50–80 ng/ml).
CsA ist hochwirksam in der Erhaltung einer Remission auch nach komplettem Absetzen von Prednison. Jedoch tritt nicht selten nach Absetzen von CsA ein erneutes Rezidiv auf, sodass eine Langzeittherapie über mehrere Jahre (in der Regel 2–4 Jahre) notwendig wird. Um das Risiko der Toxizität von CsA (vor allem vermehrte Körperbehaarung (Hypertrichose), Zahnfleischhypertrophie, Nierenfunktionseinschränkung) gering zu halten, sollte eine möglichst niedrige, aber noch wirksame Dosis ermittelt werden. Oft sind Bluttalspiegel um 50 ng/ml für die Wirksamkeit ausreichend.
Tacrolimus

Empfehlung

Wir schlagen die Gabe von Tacrolimus in der Behandlung des häufig rezidivierenden NS oder des steroidabhängigen NS vor, wenn eine Behandlung mit einem Calcineurininhibitor indiziert ist und eine Behandlung mit CsA – insbesondere wegen CsA-assoziierter Nebenwirkungen – nicht infrage kommt.
Evidenzgrad 2D
Tacrolimus ist bisher nicht in randomisierten prospektiven Studien beim steroidsensiblen iNS untersucht worden, sondern nur in nicht kontrollierten Beobachtungsstudien. Sowohl CsA als auch Tacrolimus können eine arterielle Hypertonie, eine akute und/oder chronische Nierenfunktionsstörung, eine renale interstitielle Fibrose und einen Diabetes mellitus (Tacrolimus häufiger als CsA) induzieren. Da jedoch bisher keine randomisierten, kontrollierten Studien im Vergleich zu CsA vorliegen, die die Wirksamkeit und die Verträglichkeit dieser beiden Calcineurininhibitoren beim steroidsensiblen iNS vergleichen, kann eine generelle Empfehlung bezüglich Tacrolimus derzeit nicht ausgesprochen werden.
Mycophenolat Mofetil (MMF)/Mycophenolsäure (MPA)

Empfehlung

Wir empfehlen die Gabe von MMF in der Behandlung des häufig rezidivierenden NS und des steroidabhängigen NS (Evidenzgrad 1B).
Wir schlagen folgende MMF-Dosierung zur steroidsparenden Monotherapie vor sowie ein begleitendes therapeutisches Drug-Monitoring (Evidenzgrad 2C):
  • 1.200 mg/m2 KOF/d in 2 ED

  • Beginn der Therapie z.B. bereits unter alternierender Steroidtherapie

Mycophenolat Mofetil (MMF), ein Pro-Drug der pharmakologisch aktiven Komponente Mycophenolsäure (MPA), ist ein nicht nephrotoxisches Immunsuppressivum mit inhibitorischen Effekten auf T- und B-Lymphozyten.
MMF ist zwar in seiner Wirksamkeit dem CsA unterlegen, aber eine wertvolle therapeutische Alternative bei FRNS und SDNS ohne das Risiko der Nephrotoxizität. Wegen der variablen interindividuellen Pharmakokinetik muss auf eine ausreichend hohe MPA-Exposition geachtet werden. Wenn unter MMF-Therapie Rezidive auftreten, sollte eine Dosisanpassung nach Durchführung eines therapeutischen Drug-Monitorings erfolgen.
Sicherheitsaspekte der MMF-Therapie: MMF ist teratogen; für Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter wird vom Hersteller eine wirksame Kontrazeption bereits vor Beginn der Behandlung bis zu 6 Wochen nach Beendigung der Behandlung empfohlen.
Zytostatika (Cyclophosphamid, Chlorambucil)

Empfehlung

Wir schlagen vor, den Einsatz von Cyclophosphamid bei Auftreten von häufigen Rezidiven oder Steroidabhängikeit zu erwägen. Cyclophosphamid sollte in der Dosis von 2–3 mg/kg/d über 8–12 Wochen gegeben werden und die max. kumulative Dosis 168 mg/kg sollte nicht überschritten werden.
Evidenzgrad 2C
Der Vorteil einer möglichen Dauerremission nach Gabe von Cyclosphosphamid wird mit einem höheren Risiko von teilweise erheblichen Nebenwirkungen erkauft.
Die orale Gabe von Cyclophosphamid (2–3 mg/kg/d) oder Chlorambucil (0,2 mg/kg/d) führte in randomisierten kontrollierten Studien zu einer relativen Risikoreduktion des Auftretens weiterer Rezidive auf 0,43 (0,31–0,60) im Vergleich zu Prednison nach 6–12 Monaten (6 Studien, 189 Kinder). Ein eindeutiger Unterschied in der Wirksamkeit von Cyclophosphamid und Chlorambucil fand sich nicht. Die intravenöse Gabe von Cyclophosphamid hatte in randomisierten kontrollierten Studien gegenüber der oralen Verabreichung keine signifikanten Vorteile. In Deutschland hat sich die Gabe von oralem Cyclosphosphamid (2 mg/kg/d) über 12 Wochen durchgesetzt, entsprechend einer kumulativen Gesamtdosis von 168 mg/kg. Höhere Dosierungen scheinen nicht mit einer höheren Effektivität verbunden zu sein.
Komplikationen/Nebenwirkungen
Die wichtigsten Nebenwirkungen alkylierender Substanzen in der Therapie des SSNS sind Knochenmarksuppression (Leukozytopenie, Thrombozytopenie, ggf. Infektionen), Haarausfall, hämorrhagische Zystitis und Gonadentoxizität, aber auch Malignome und Todesfälle wurden vereinzelt beschrieben.
Etwa 1% der Patienten entwickelt unter der Behandlung eine schwere bakterielle Infektion. Die am meisten gefürchtete langfristige Nebenwirkung ist die Gonadentoxizität. Während die Toxizität auf die weiblichen Gonaden nur während der Therapie nachweisbar ist und langfristig ein nur geringes Infertilitätsrisiko zu bestehen scheint, ist bei männlichen Patienten eine dosisabhängige Schädigung der Spermiogenese bis zur Azoospermie nachzuweisen. Die hormonellen Funktionen sind in aller Regel nicht beeinträchtigt.
Levamisol

Empfehlung

Levamisol ist gegenwärtig in Deutschland in Apotheken nur über Auslandsbezug erhältlich. Bisher publizierte Studien und Fallserien zeigen, dass Levamisol eine steroidsparende Therapie bei Patienten mit FRNS (in geringerem Maße auch mit SDNS) sein kann, ohne das Risiko einer Nephrotoxizität.
Evidenzgrad 1B
In Deutschland existieren vergleichsweise geringe Erfahrungen mit dem Einsatz von Levamisol, sodass derzeit kein Konsensus für eine generelle Empfehlung besteht. Die Publikation von Resultaten einer multizentrischen prospektiven Doppelblind-Studie (EudraCT Nr. 2005-005745-18) bleibt abzuwarten.
Levamisol, ein ursprünglich als Antihelmetikum eingesetztes Imidazothiazol-Derivat, scheint immunmodulierend zu wirken, wobei die genauen Mechanismen unklar sind.
Treten unter Levamisol Rezidive auf, so werden diese gemäß Rezidivschema mit Steroiden behandelt; bei wiederholten Rezidiven unter adäquater Dosis sollte die Behandlung mit Levamisol beendet werden.
Rituximab

Empfehlung

Wir empfehlen die Gabe von Rituximab nur bei Patienten mit kompliziertem Verlauf des steroidsensiblen iNS (speziell Rezidive unter Dauerimmunsuppression mit Calcineurininhibitoren und/oder MMF/MPA) oder schweren Nebenwirkungen unter diesen Medikamenten.
Evidenzgrad 1B
Die Anwendung, Überwachung und Nachbeobachtung einer Therapie mit Rituximab sollte pädiatrisch-nephrologischen Zentren vorbehalten werden.
Rituximab ist ein Anti-CD20-Antikörper, der für die Behandlung von B-Zell-Lymphomen entwickelt wurde und zur B-Zell-depletierenden Therapie bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird. Aufgrund der seltenen, aber teilweise schweren unerwünschten Arzneimittelwirkungen (akutes Lungenversagen, schwere Infektionen, late-onset Granulozytopenie und bei Lupus auch eine progrediente multifokale Leukenzephalopathie) und noch unklaren Langzeitnebenwirkungen wird die Gabe von Rituximab derzeit nur als Reservemedikation empfohlen.
Rituximab wird intravenös verabreicht; die Anwendung sollte nur unter stationärer Überwachung in pädiatrisch-nephrologischen Zentren erfolgen.

Supportive Therapie und Komplikationen

Beim ödematösen Patienten bestehen eine Natrium- und Wasserüberladung, sodass vor allem bei ausgeprägten Ödemen eine Kochsalz- und Flüssigkeitsreduktion Grundbestandteile der Therapie sind, um eine weitere Ödembildung zu vermeiden. Dies erfordert eine exakte Flüssigkeitsbilanzierung. Da das zentrale Blutvolumen reduziert sein kann, muss die Therapie mit Diuretika vorsichtig in zunächst niedriger Dosis und nur bei stärkeren Ödemen erfolgen, um eine weitere intravasale Volumendepletion zu vermeiden. Furosemid (1–2–5 mg/kg/d) wird oral oder intravenös verabreicht, in schwereren Fällen (bei therapieresistenten Ödemen, ggf. ausgeprägtem Aszites, Anasarka) zusammen mit Albumininfusionen. Albumin sollte nur in seltenen Ausnahmefällen gegeben werden – und dann in einer Dosierung von 0,5–1g/kg als Albumin 20% über 1–2 h; anschließend wird Furosemid intravenös verabreicht. Bei Unwirksamkeit einer alleinigen Gabe von Furosemid ist eine Kombination mit einem Thiazid (z.B. Hydrochlorothiazid 1–2 mg/kg/d) zu erwägen, während die Gabe von Aldosteronantagonisten (z.B. Spironolacton) bei gleichzeitiger Gabe von ACE-Hemmern problematisch ist (Gefahr der Hyperkaliämie). Eine engmaschige Überwachung ist angezeigt. Immobilisierung sollte unbedingt vermieden werden; falls Bettruhe notwendig ist und/oder weitere thrombophile Faktoren vorliegen, ist eine Thromboseprophylaxe indiziert. Zentrale Venenkatheter sollten wegen des Thromboserisikos möglichst vermieden werden.
Bei Vorliegen einer arteriellen Hypertonie ist die Gabe eines ACE-Inhibitors oder eines AT-II Rezeptorblockers indiziert.
Komplikationen
Ein iNS kann mit schwerwiegenden Komplikationen einhergehen, insbesondere bei steroidresistenten Formen mit prolongierter Hypalbuminämie. Man unterscheidet akute Komplikationen in der Phase der nephrotischen Proteinurie (Thromboembolien, Infektionen, prärenales akutes Nierenversagen, Lungenödem) und Komplikationen, die durch den langfristigen Verlauf oder dessen Therapie bedingt sind (Osteoporose, Kleinwuchs und erhöhtes kardiovaskuläres Risiko).
Literatur
Literatur ist online zu finden in: AWMF-S2e-Leitlinie Idiopathisches Nephrotisches Syndrom im Kindesalter: Diagnostik und Therapie. AWMF-Register-Nr. 166/00 (www.AWMF.org).
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. L.T. Weber
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Erstellungsdatum: 07/2016
Nächste Überprüfung geplant: 07/2019

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