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BN01-9783437223853.10001-8

10.1016/BN01-9783437223853.10001-8

N01-9783437223853

Interdisziplinäre Versorgung von Kindern nach Fremdkörperaspiration und Fremdkörperingestion (S2k)

C. Eich

T. Nicolai

J. Hammer

T. Deitmer

P. Schmittenbecher

K.-P. Schubert

M. Laschat

C. Sittel

M. Claßen

K. Becke

F. Bootz

C. Höhne

M. Jungehülsing

J. Windfuhr

Einführung

Die vermutete Aspiration bzw. Ingestion von Fremdkörpern gehört zu den relativ häufigen Verdachtsdiagnosen in der pädiatrischen (Akut-)Medizin (7, 78, 15). Zu differenzieren ist zwischen Fremdkörperaspiration und Fremdkörperingestion. Bei der Aspiration kommt es zur Einatmung von Fremdkörpern in die Atemwege (Larynx, Trachea oder Bronchien), während bei der Ingestion das Verschlucken von Fremdkörpern in den Verdauungstrakt (Hypopharynx, Ösophagus, Magen oder Dünndarm) vorliegt.
Insbesondere die Fremdkörperaspiration weist eine relevante Morbidität und Mortalität auf (34, 63, 24, 72, 11, 25, 87, 65). Zudem kam es in den letzten Jahren zu einer auffälligen Häufigkeitszunahme der Ingestion von Magneten, bei der die Gefahr einer Nekrose und Darmperforation zwischen den Magneten besteht (79, 19, 77, 40, 84). Akute Relevanz besitzen darüber hinaus bei der Ingestion Fremdkörperinkarzerationen im Hypopharynx und im Ösophagus (meist proximale Ösophagusenge), z.B. Münzen, Batterien. Gefährlich sind zudem unbemerkte Ingestionen mit Impaktion im Ösophagus (45).
Essenziell für Patientensicherheit und Versorgungsqualität nach Fremdkörperaspiration bzw. -ingestion sind reibungslos funktionierende interdisziplinäre Strukturen, Absprachen, Prozesse und Prozeduren, inkl. einer fundierten Indikationsstellung zu Dringlichkeit, Ort und Technik der diagnostischen und therapeutischen Endoskopie.
Ziel dieser Leitlinie ist die strukturierte Beschreibung der wesentlichen organisatorischen, diagnostischen und therapeutischen Aspekte bei der interdisziplinären, (akut-)medizinischen Versorgung von Kindern nach Fremdkörperaspiration und -ingestion.

Epidemiologie und Charakteristik

Von der Fremdkörperaspiration sind meist Kleinkinder im Alter zwischen sechs Monaten und vier Jahren betroffen; Jungen etwa doppelt so häufig wie Mädchen (42, 59).
Aspirierte Objekte sind überwiegend Nahrungsmittel (v.a. Nüsse, Weintrauben, Karotten), bei älteren Kleinkindern auch kleine Spielzeugteile und Gebrauchsgegenstände (z.B. Schrauben, Nadeln). Das rechtsseitige Bronchialsystem ist etwas häufiger betroffen als das linksseitige (24, 69, 11, 65).
Ingestierte, im Ösophagus verkeilte oder sekundär kritische Objekte sind u.a. Batterien, Münzen, Magnete oder größere Nahrungsmittel (27). In den USA rechnet man mit 4,6 Knopfbatterie-assoziierten Vorstellungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, wovon 76,6% auf Ingestionen entfallen (73). Diese Zahlen sind kontinuierlich ansteigend (73, 45). Epidemiologische Daten für Deutschland liegen nicht vor. Zwischenfälle mit Ingestionen von Magneten aus seltenen Erden werden seit ca. 1995 berichtet, mit offenbar steigender Inzidenz. In den USA kam es zwischen 2002 und 2011 zu geschätzt 16.000 Ingestionen solcher Magnete (1). Einzelne Todesfälle aufgrund von Darmperforationen sind beschrieben (14).
Bei der Präsentation und Symptomatik nach Fremdkörperaspiration bzw. -ingestion kann zwischen akut (< 24 Stunden nach dem Ereignis), subakut (> 24 Stunden) oder chronisch (Wochen, Monate) unterschieden werden.
Die Atemwegsverlegung kann bei der Fremdkörperaspiration entweder inkomplett (meist) oder komplett (selten) sein (23), bzw. sekundär durch einen Larynx und/oder Trachea komprimierenden proximalen Ösophagusfremdkörper oder durch eine sich entwickelnde fremdkörperbedingte Atemwegsinfektion. Bei vorbestehender (narbiger) Ösophagusenge, z.B. nach Verätzung oder nach Korrektur einer Ösophagusatresie, kann es zum Bolusstopp mit plötzlicher Symptomatik kommen. Da bei der Ösophagusatresie (fast) immer auch eine Tracheomalazie vorliegt, kann die Symptomatik rasch auch Atemwegssymptome hervorrufen.
Die Mortalität nach Fremdkörperaspiration ist überwiegend ereignisnah und beträgt bis zu 3,4% (72). Die innerklinische Mortalität im Rahmen der tracheobronchialen Fremdkörperendoskopie wird in verschiedenen Studien mit 0,21–0,94% angegeben (24).
Die Mortalität nach Ingestionen ist insbesondere von den mechanischen und physikalischen Eigenschaften der Fremdkörper abhängig. In einer großen multizentrischen Fallserie aus den USA wurden bei 56.535 beobachteten Knopfbatterie-Ingestionen 13 Todesfälle beschrieben, sämtlich bei Kindern unter 3 Jahren und bei unbemerkter bzw. verzögert behandelter Impaktion im Ösophagus (45).

Symptomatik

Wegweisend kann die typische Situationsanamnese eines mit Nahrungsmitteln oder Kleinteilen spielenden Kindes mit plötzlich einsetzender Symptomatik sein, wobei das Ereignis selbst häufig nicht aktiv erinnerlich ist bzw. von den Eltern oder Betreuungspersonen nicht als solches wahrgenommen wurde (29, 30).
Bei der Fremdkörperaspiration kommt es meist zu plötzlichem Husten, der im Verlauf regelhaft nachlässt bzw. ganz verschwinden kann, gegebenenfalls verbunden mit Luftnot, Stridor, pfeifender Atmung und/oder Zyanose (82). Die Symptome können initial diskret sein.
Bei der sorgfältigen, seitengetrennten Auskultation der Lunge nach Fremdkörperaspiration findet sich, je nach Lage, Größe und Konsistenz des Fremdkörpers, häufig ein in- oder exspiratorischer Stridor oder ein exspiratorisches Giemen, gegebenenfalls auch ein einseitig oder regional abgeschwächtes oder gar fehlendes Atemgeräusch. Ein unauffälliger Auskultationsbefund schließt eine Fremdkörperaspiration jedoch nicht aus (29).
In manchen Fällen zeigt sich nach unerkannter Fremdkörperaspiration nur eine Sekundärsymptomatik in Form eines akuten oder chronischen Atemwegsinfekts, z.B. im Sinne einer Lobär- bzw. Aspirationspneumonie bzw. eines chronischen Hustens.
Eine Fremdkörperingestion macht sich in der Regel mit Würgen und/oder Erbrechen bzw. Schluckstörungen, Fremdkörpergefühl und (anhaltend) starkem Speichelfluss bemerkbar. Eine evtl. begleitende Larynx- und/oder Trachealkompression kann zudem zu Luftnot führen. In manchen Fällen bleibt eine Fremdkörperingestion zunächst symptomlos, u.a. bei schwerbehinderten Kindern. Die Kinder zeigen dann gegebenenfalls im Verlauf eher unspezifische Symptome wie Unruhe, Fieber oder Gedeihstörungen, können aber auch chronische respiratorische Symptome aufweisen (33). Bei ösophagealer Nahrungsbolusinkarzeration muss an eine prädisponierende Pathologie gedacht werden (z.B. Zerebralparese, Z.n. Ösophagusatresie, eosinophile Ösophagitis) (33).
Bei entsprechender Symptom- und Anamnesekonstellation soll an eine Fremdkörperaspiration bzw. -ingestion gedacht und wiederholt eine gezielte Anamnese erhoben werden (Re-Evaluationen), da das Ereignis häufig in Vergessenheit gerät.

Diagnostik

Aspirierte Fremdkörper sind meist nicht röntgendicht und daher im Röntgen-Thorax nur selten unmittelbar zu sehen. Die diagnostische Wertigkeit einer Röntgen-Thorax-Aufnahme (möglichst in Exspirationsstellung) zur Evaluation bei V.a. Fremdkörperaspiration ist umstritten (55, 52, 26). Häufig sind keine radiologischen Zeichen vorhanden. Manchmal erkennt man eine umschriebene Überblähung durch einen Ventilmechanismus auf der Fremdkörperseite, gegebenenfalls mit Mediastinalverlagerung zur Gegenseite. Gelegentlich sieht man nur eine diskrete Verminderung der Lungengefäßzeichnung oder eine primäre Atelektase auf der Fremdkörperseite mit kompensatorischer Überblähung der Gegenseite. Im Notfall ist ein Röntgen-Thorax verzichtbar.
Da bei chronischen Atemwegssymptomen auch eine Fremdkörperingestion mit proximaler ösophagealer Impaktion vorliegen kann, sollte in diesen Fällen ein Röntgen-Thorax zur Diagnostik erwogen werden.
Ein unauffälliger Röntgen-Thorax schließt eine Fremdkörperaspiration nicht aus. Wenn sich eine Fremdkörperaspiration (anamnestisch) nicht zweifelsfrei ausschließen lässt, sollte daher auch bei unauffälligem Auskultations- und Röntgenbefund endoskopiert werden.
Im Gegensatz zu aspirierten sind ingestierte Fremdkörper häufig röntgendicht (21). Zur Klärung des Verdachts auf Ingestion eines oder mehrerer Magnete bzw. zum Nachweis von Batterien sollte sowohl eine a.p.- als auch eine linksseitliche Röntgenaufnahme des Abdomens durchgeführt werden, um die Zahl der Magnete (ein Magnet ist in der Regel unproblematisch, s.u.) und die Lage der Fremdkörper im Gastrointestinaltrakt einschätzen zu können.
Beim Verdacht auf eine Fremdkörperingestion sollte eine Röntgen-Thorax-Aufnahme mit Einblendung des Halses bis zur unteren Thoraxapertur angefertigt werden, gegebenenfalls auch nur eine seitliche Thoraxaufnahme.
Bei der Indikationsstellung zur radiologischen Diagnostik bei Kindern sollten in jedem Fall Nutzen (diagnostische Erkenntnisse) und Risiko (Strahlenbelastung) besonders sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Interdisziplinäre Organisation

Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten bei der Versorgung von Kindern nach Fremdkörperaspiration und -ingestion sind in einzelnen Einrichtungen unterschiedlich geregelt.
Beim Verdacht auf eine Fremdkörperaspiration bzw. -ingestion sollen sich die lokal zuständigen und verantwortlichen kinderakutmedizinischen Disziplinen, Bereiche und Endoskopiedienste, insgesamt also Pädiatrie bzw. pädiatrische Pneumologie und/oder Gastroenterologie, HNO-Heilkunde, Kinderchirurgie, Kinderanästhesie und Kinderintensivmedizin, über die Patientenevaluation sowie die Indikation, den Zeitpunkt und die Technik von Narkose und Endoskopie abstimmen.
Oftmals ist die Entscheidung zu einer Fremdkörperendoskopie eine Ermessensfrage. Im Sinne einer internen SOP sollte ein interdisziplinärer Entscheidungs- und Verantwortlichkeitsplan vorgehalten werden, um eine sichere und angemessene Versorgung des betroffenen Kindes zu gewährleisten. Insbesondere bei symptom- und zeitkritischen Situationen darf es nicht zu organisatorischen Verzögerungen kommen.
Folgende endoskopische Prozeduren sollten hinsichtlich Zuständigkeit und Abläufen innerhalb eines Kinderzentrums interdisziplinär abgesprochen werden:
  • (Video-)Laryngoskopie und Hypopharyngoskopie

  • Flexible Tracheobronchoskopie

  • Starre Tracheobronchoskopie

  • Flexible Ösophagogastroskopie (gegebenenfalls mit Ballondilatation)

  • Starre Ösophagoskopie

Aufklärung und Einwilligung

Anästhesiologische Aufklärung

Die anästhesiologische Aufklärung sollte u.a. folgende Punkte beinhalten: Allgemeinanästhesie mit Intubation, Larynx- oder Endoskopiemaske, gegebenenfalls Rapid Sequence Induction (RSI) beim nichtnüchternen Kind, gegebenenfalls postoperativ Intensivstation, gegebenenfalls Nachbeatmung mit Analgosedierung/Narkose; Zahnschäden, Kehlkopf-/Luftröhrenverletzung, Aspiration von Mageninhalt, allergische Reaktionen.

Operativ-endoskopische Aufklärung

Bei der operativ-endoskopischen Aufklärung sollten typische, besonders jedoch seltenere Komplikationen angesprochen werden:
  • Flexible und/oder starre Tracheobronchoskopie: Blutung, Infektion, Schleimhautverletzung, Zahnschäden, Kehlkopf- und Bronchialverletzung, Atemwegsblutung, Pneumothorax (Lungenriss), Mediastinitis (Mittelfellentzündung), Verbleiben von Fremdkörperresten, erneute Spiegelung, Operation über Hals oder Brustkorb, Notfalltracheotomie bzw. -koniotomie, Läsionen von N. hypoglossus oder N. lingualis, Risiko von Sekundärschäden bei verspäteter Endoskopie bzw. Extraktion.

  • Flexible und/oder starre Ösophagogastroskopie: Speiseröhrenverletzung mit Blutung und gegebenenfalls Perforation (Einriss), Blutung und Perforation durch den Fremdkörper bzw. dessen Folgen für die Schleimhaut, Mediastinitis (Mittelfellentzündung), Verbleiben von Fremdkörperresten, Stimmbandlähmung, erneute Spiegelung, Operation über Hals, Brustkorb oder Bauch; Risiko von Sekundärschäden bei verspäteter Endoskopie bzw. Extraktion. Über eine evtl. geplante Ösophagusdilatation soll aufgrund des erhöhten Perforationsrisikos dezidiert aufgeklärt werden.

Dringlichkeit und Nüchternheit

Die Einschätzung der Endoskopiedringlichkeit bzw. die Entscheidung für oder gegen das Abwarten der Nüchternheit sollte sorgfältig und im interdisziplinären Konsens getroffen werden. Grundsätzlich sollte stets in Betracht gezogen werden, den Eingriff zu einer günstigeren Zeit mit optimaler Teampräsenz durchzuführen (49).
Die beteiligten Disziplinen sollen in Bezug auf die akute Bedrohung des Kindes und die Dringlichkeit der Endoskopie folgende Risiken beurteilen und gegeneinander abwägen:
  • Risiko einer (sub-)totalen Atemwegsobstruktion durch den Fremdkörper

  • Risiko einer respiratorischen Erschöpfung des Kindes

  • Risiko von Sekundärschäden (z.B. Batterien, mehrere Magnete)

  • Risiken einer Notfallnarkoseeinleitung (Rapid Sequence Induction, RSI) mit dem Risiko der Regurgitation von Mageninhalt und/oder pulmonaler Aspiration bei nicht nüchternem Kind, gegebenenfalls aggraviert durch einen evtl. begleitenden, nicht kompensierten Atemwegsinfekt

  • Risiko der Durchführung des Eingriffs mit gegebenenfalls nicht optimaler Teambesetzung im Notfallbetrieb

Entscheidungshilfen zur Bestimmung des adäquaten Zeitpunkts von Narkose und Endoskopie

Folgende Kriterien können zur Beurteilung der Dringlichkeit herangezogen werden:
Verdacht auf Fremdkörperaspiration
Bei einem akuten Ereignis (< 24 Stunden) bzw. einem Fremdkörper in den oberen Atemwegen (Larynx, Trachea) und/oder einem Kind mit akuter Dyspnoe und/oder einem Säugling sollte die Nüchternheit des Kindes in der Regel nicht abgewartet werden, da der Fremdkörper dislozieren kann, mit der Gefahr einer vollständigen Atemwegsobstruktion.
Handelt es sich hingegen um ein subakutes (> 24 Stunden) oder chronisches (> 2 Wochen) Ereignis bzw. einen Fremdkörper in den unteren Atemwegen ohne Dyspnoe sollte die Nüchternheit in der Regel abgewartet werden (49).
Je länger sich ein tracheobronchialer Fremdkörper in situ befindet, umso schwieriger kann es sein, ihn zu entfernen, da sich innerhalb von Tagen Granulationen um den Fremdkörper bilden, die bei Entfernung zu Blutungen neigen und die Situation unübersichtlich machen können (81, 74, 2).
Verdacht auf Fremdkörperingestion
Im Ösophagus steckende Fremdkörper (Speichelfluss, Schluckstörung, retrosternales Fremdkörpergefühl) sollen als dringlich bewertet werden. Besonders beim Verdacht auf eine Ingestion von Batterien/Knopfzellen (Stromfluss mit tief greifender Verätzung bereits nach 1–2  Stunden) (45), Münzen sowie von spitzen und scharfkantigen Gegenständen (Röntgen-Thorax!) soll die Nüchternheit nicht abgewartet werden, da das Risiko gravierender Komplikationen bereits nach kurzer Zeit deutlich ansteigt (45, 37).
Mögliche Komplikationen bei verzögerter Entfernung umfassen Schleimhautläsionen mit konsekutiver Ösophagusstriktur sowie Ösophagusperforationen mit der Gefahr tracheoösophagealer oder aortoösophagealer Fisteln und einer Mediastinitis (45, 37). Auch die Bolusobstruktion bei vorbestehender Ösophagustriktur sollte dringlich exploriert werden.
Liegt der Fremdkörper mutmaßlich im Magen, kann, nach radiologischer Verifikation, in der Regel abgewartet werden (NB: Ausnahmen s.u.). Das gilt insbesondere für Münzen, die bei gastraler Lage keine Endoskopie erfordern. Zum einen ist ein Fremdkörper in einem vollen Magen nur äußerst schwierig bzw. gar nicht zu finden. Zum anderen besteht meist kein dringlicher Bedarf, da ingestierte Fremdkörper meist per vias naturales abgehen (76, 61, 4, 38). Wird der Fremdkörper von den Eltern nicht innerhalb von 3–4 Tagen gefunden, kann eine Kontroll-Röntgenaufnahme erwogen werden.
Ausnahmen von diesem abwartenden Vorgehen bei gastralen Fremdkörpern sind spitze bzw. scharfkantige Objekte (z.B. Nägel, Nadeln, Reißzwecken, Fischgräten, Knochen) sowie insbesondere mehrere kleine (Spiel-)Magnete, die wegen drohender Darmnekrose/-perforation bei transmuralem Magnetkontakt so bald wie möglich entfernt werden sollten, auch weil sie nach Passage in das Jejunum endoskopisch nicht mehr erreicht werden können (17, 18, 53, 32, 56, 79, 19, 77, 9). Einzelne Magnete müssen in der Regel nicht endoskopisch geborgen werden.
Endoskopiedringlichkeit
Bei Kindern unter 5 Jahren, die eine Knopfzelle von ≥ 20 mm im Magen haben, sollte eine unmittelbare Endoskopie erwogen werden, um das Ausmaß eines evtl. Schleimhautschadens im Ösophagus zu erfassen (37). Im Magen befindliche Knopfzellen mit einem Durchmesser von ≥ 20 mm bei Kindern über 5 Jahren sollten nach 24 bis 48 Stunden radiologisch kontrolliert und erst bei weiter bestehender intragastraler Lage endoskopisch entfernt werden (21, 45, 9, 37).
Ösophageale Knopfbatterien und mehrere, gastrointestinal ingestierte Magnete sollen zur Vermeidung schwerwiegender Sekundärkomplikationen so schnell wie möglich (das heißt möglichst innerhalb von 2 Stunden nach Ingestion) endoskopisch entfernt werden.
Bei der Bewertung der Endoskopiedringlichkeit gilt, dass grundsätzlich vor Beginn der Narkoseeinleitung die vollständige Einsatzbereitschaft der beteiligten Teams und die Funktionsbereitschaft des Instrumentariums, inkl. der OP-Siebe für eine evtl. Notfallkoniotomie oder -tracheotomie abgewartet werden sollten – außer bei vitaler Bedrohung durch (unmittelbar drohende) vollständige Atemwegsobstruktion. Dann haben Notfalloxygenierung, gegebenenfalls Notfalllaryngoskopie bzw. Notfallintubation und gegebenenfalls kardiopulmonale Reanimation naturgemäß oberste zeitliche Priorität (48).
Bei akuter, kompletter Atemwegsverlegung sollte im Rahmen der Notfalllaryngoskopie versucht werden, einen gegebenenfalls supraglottisch gelegenen Fremdkörper mit einer Magill-Zange umgehend zu entfernen (23).

Anästhesiologische Aspekte

Anästhesievorbereitung

Folgende Materialien und Medikamente sollten für die Endoskopienarkose vorbereitet werden:
  • Total intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Opioid (z.B. Remifentanil via Spritzenpumpe; alternativ: Alfentanil oder Sufentanil) plus Muskelrelaxierung (z.B. Mivacurium oder Rocuronium) oder balancierte Anästhesie mit Sevofluran (s. Abschnitt „Narkoseführung“)

  • Gegebenenfalls Dexamethason (PONV-Prophylaxe, gegebenenfalls Prophylaxe/Therapie einer Atemwegsschwellung)

  • Laryngoskope bzw. möglichst Videolaryngoskopiesystem mit passenden Spateln (Macintosh/gebogen und/oder Miller/gerade)

  • Absaugung und Absaugkatheter

  • Bereitliegend: Larynxmaske und Equipment für die orale Intubation (z.B. gecuffter Spiraltubus, passender Führungsstab), gegebenenfalls Endoskopiemaske, passender Guedel-Tubus

  • Bei Kindern < 15 kg: konvektive Wärmedecke, Temperaturmessung

  • Bereitliegend: intravenöser b2-Agonist (z.B. Reproterol/Bronchospasmin®), Salbutamol-Spray und/oder -Inhalat, Adrenalin(InfectoKrupp®)-Inhalat und Atropin; bei brisanter Risikokonstellation zudem Adrenalin (z.B. in 1:10.000-Verdünnung)

Vor der Narkoseeinleitung kann die Inhalation mit Salbutamol erwogen werden, da dies die Belüftung und Oxygenierung der Lunge beim Atemwegsinfekt verbessern und die Inzidenz einer perioperativen Bronchospastik vermindern kann (83).
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Zur Fremdkörperendoskopie kann in der Regel auf eine perioperative Antibiotikaprophylaxe verzichtet werden. Bei vorbestehendem bzw. begleitendem bakteriellen Atemwegsinfekt oder bei fiebrigem Infekt bei länger liegendem Fremdkörper mit poststenotischer Pneumonie kann eine adäquate Antibiotikatherapie erwogen werden.

Anästhesiemonitoring

Bei der Endoskopienarkose soll ein anästhesiologisches Standard-Monitoring (SpO2, EKG, NIBP, Temperatur, FiO2 und etCO2) eingesetzt werden. Ein zusätzliches neuromuskuläres Monitoring (Relaxometrie) kann erwogen werden.

Narkoseeinleitung

Die Technik der Narkoseeinleitung richtet sich nach der Gesamtkonstellation sowie der eigenen bzw. institutionellen Expertise und Erfahrung. Folgende Aspekte sollten bewertet werden:
  • Ist das Kind nüchtern bzw. aspirationsgefährdet?

  • Handelt es sich um ein akutes, subakutes oder chronisches Ereignis?

  • Wie ist die Gefahr einer akuten subtotalen oder totalen Atemwegsverlegung einzuschätzen?

  • Gibt es morphologische oder funktionelle Hinweise auf einen schwierigen Atemweg?

Inhalative oder intravenöse Narkoseeinleitung?
Oberstes Ziel ist die stete Kontrolle eines freien Atemwegs (85). Cave: Abrupte Apnoe mit subtotaler oder totaler Atemwegsobstruktion bei unklarem Fremdkörperbefund und konsekutiv schwieriger bzw. unmöglicher Ventilation!
Bei jeder Fremdkörperaspiration bzw. -ingestion sollte ein potenziell schwieriger Atemweg antizipiert werden. Präoperativ sollte in der Regel ein i.v. Zugang gelegt und gut gesichert werden. Beim nüchternen Kind, stabiler Gesamtkonstellation und hoher Teamexpertise kann der i.v. Zugang auch nach inhalativer Narkoseeinleitung gelegt werden.
  • Bei fehlender vital bedrohlicher Symptomatik und nüchternem Kind kann sowohl eine intravenöse als auch eine inhalative Narkoseeinleitung erwogen werden. Die Datenlage und die Expertenmeinungen sind hier uneins (35, 54, 22, 75, 12, 13, 81, 63, 39, 16).

  • Bei gefährdetem oder unklarem Atemweg sollte die Spontanatmung erhalten werden, mit kontrolliert zunehmender Narkosetiefe und gradueller Zunahme einer assistierten Beatmung. Dies gelingt z.B. durch eine inhalative Einleitung mit Sevofluran bei liegendem i.v. Zugang oder alternativ durch vorsichtig titrierende i.v. Gabe von Propofol und/oder Esketamin. (54, 22, 12, 68).

  • Beim nicht nüchternen Kind (RSI-Indikation?) sollte sorgfältig zwischen Hypoxiegefahr einerseits (z. B. Atemwegsobstruktion durch Fremdkörper) und Aspirationsgefahr andererseits abgewogen werden (70).

Narkoseführung

Die Anästhesie für eine Fremdkörperendoskopie soll, insbesondere bei starren Endoskopien, tief genug sein, um störende und gegebenenfalls gefährliche Abwehrbewegungen und Reflexe, Husten, Würgen, Pressen oder eine Bronchospastik sicher zu unterdrücken. Gleichzeitig sollte ein größerer Narkoseüberhang vermieden werden, da das Kind meist unmittelbar nach der relativ abrupten Beendigung der schmerzhaften Endoskopie ausgeleitet werden kann.
Als sichere und gut steuerbare Anästhesietechnik zur Fremdkörperendoskopie können sowohl eine total intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Opioid (z.B. Remifentanil via Spritzenpumpe; alternativ: Alfentanil oder Sufentanil), als auch eine balancierte Anästhesie (z.B. mit Sevofluran) verwendet werden (51, 43, 47, 81, 63). Für die TIVA spricht die sichere Anästhetikaapplikation, die fehlende volatile Umgebungskontamination während der Endoskopie und die gute Dämpfung von Atemwegsreflexen durch Propofol (86, 43, 5, 13, 60). Für die Verwendung von Remifentanil spricht zudem die optimal steuerbare Analgesietiefe bei starkem Schmerzreiz während der starren Endoskopie und relativ abruptem Endoskopieende (66, 80, 8).
Zur flexiblen Tracheobronchoskopie kann gegebenenfalls eine Analgosedierung mit oder ohne topische Anästhesie in Erwägung gezogen werden (28). Dabei soll allerdings eine gegebenenfalls protrahierte Fremdkörperextraktion bzw. ein zügiges Umsteigen auf eine starre Endoskopie antizipiert werden.
Bei kontrollierter RSI bzw. zur sicheren starren Tracheobroncho- oder Ösophagoskopie mit der Gefahr tracheobronchialer bzw. ösophagealer Verletzungen durch Husten, Würgen, Bocken, Pressen etc. sollte eine vollständige Muskelrelaxierung erwogen werden (in der Regel mit einem nicht depolarisierenden Muskelrelaxans) (43, 22, 75, 63, 70).
Während der starren Tracheoskopie kann (intermittierend) über das Endoskopierohr mit hohem Frischgasfluss beatmet bzw. oxygeniert werden (gegebenenfalls mit Krikoiddruck zur besseren Abdichtung). Falls darüber (auch mit gegebenenfalls größerem Bronchoskoprohr) in Einzelfällen keine ausreichende Oxygenierung möglich ist (keine SpO2 > 95%), kann intermittierend eine Maskenbeatmung durchgeführt werden. Eine intermittierende Intubation ist sehr selten erforderlich, kann gegebenenfalls zur Narkoseausleitung erwogen werden (s.u.).
Prä- und postinterventionell sollte ein seitengetrenntes, ortsgezieltes Auskultieren der Lunge durchgeführt werden (Vergleich der Belüftung zu Beginn und im Verlauf). Vor Extubation sollte die Durchgängigkeit der Luftwege bis auf Höhe der Segmentostien in beiden Lungen dargestellt werden.
Bei der flexiblen Ösophagogastroskopie bei Kindern unter etwa 3 Jahren kann eine nasale Intubation erwogen werden, da ein oral platzierter Tubus durch Manipulation mit dem relativ großen Ösophagogastroskop bzw. dem Fremdkörper leicht disloziert oder obstruiert werden kann.
Zur endoskopischen Entfernung von Fremdkörpern mittels flexibler Ösophagogastroskopie kann die Sicherung der Atemwege mittels Intubation erwogen werden.

Narkoseausleitung

Nach unkomplizierter Fremdkörperendoskopie kann die Narkose via Gesichts- oder gegebenenfalls Larynxmaske ausgeleitet werden. Nach schwieriger bzw. protrahierter Fremdkörperextraktion und/oder bei vorstehender respiratorischer Kompromittierung kann eine (passagere) Intubation, gegebenenfalls auch eine Nachbeatmung bis zur adäquaten respiratorischen Stabilisierung erwogen werden.
Nach (vollständiger) Fremdkörperverlegung eines Hauptbronchus (bzw. des Bronchus intermedius) mit konsekutiver Atelektase kann vor Narkoseausleitung ein Lungenöffnungsmanöver („Blähen“) und eine anschließende, passagere Beatmung mit erhöhtem PEEP (z.B. 10 mbar) bis zur Extubation erwogen werden.
Eine Prophylaxe bzw. Therapie einer Bronchospastik und/oder eines Atemwegsödems kann erwogen werden. Infrage kommende Medikamente sind Kortikosteroide (z.B. Dexamethason 0,5 mg/kg i.v.) und eine Adrenalin-Vernebelung sowie evtl. ß2-Agonisten (z.B. Reproterol i.v., Salbutamol-Inhalation).
Gegebenenfalls muss mit einer initialen respiratorischen Verschlechterung des Kindes gerechnet werden, insbesondere nach spät versorgter Fremdkörperaspiration und nach langer, schwieriger oder traumatischer Endoskopie sowie bei begleitendem akutem Atemwegsinfekt oder anderen relevanten Komorbiditäten. Bei der Narkoseausleitung bzw. frühpostoperativ besteht ein erhöhtes Risiko für Laryngospasmus, Bronchospastik sowie Hypoxämie durch Atelektasenbildung. Die besondere Vigilanz der versorgenden anästhesiologischen und endoskopischen Teams soll erhalten bleiben, bis das Kind anhaltend stabil ist.
Auch nach Ende der Endoskopie bzw. nach erfolgreicher Fremdkörperextraktion sollte weiterhin mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit respiratorischer Probleme gerechnet werden.

Postoperative Versorgung

Nach einer Fremdkörperextraktion soll entschieden werden, wo und wie das Kind postoperativ versorgt wird. Je nach Akuität, präoperativer Kompromittierung und Verlauf von Narkose und Endoskopie (sicher vollständige Extraktion des Fremdkörpers bzw. sicherer Fremdkörperausschluss? Schädigung der Mukosa? Risiko der zweizeitigen Perforation oder Stenoseentwicklung?) kann erwogen werden, das Kind entweder auf der Intensivstation oder im Aufwachraum zu überwachen, mit anschließender Normalstationsüberwachung oder Entlassung nach Hause.
Bei unkomplizierter Gesamtkonstellation, und wenn alle medizinischen Aspekte sowie die Sicherheit der ambulanten Nachversorgung unter jedweden strukturellen Aspekten gegeben sind, kann, nach adäquater Überwachungsdauer (sichere Erfüllung der lokal definierten Entlassungskriterien, z.B. gemäß Aldrete-Score oder seiner Modifikationen) (3) und bei anhaltend stabilem Kind, eine ambulante Versorgung erwogen werden. In allen anderen Fällen sollte das Kind stationär aufgenommen werden und die postendoskopische Überwachung auf einer Normalpflege- oder gegebenenfalls Intensivstation (s.u.) erfolgen.
Nach unkomplizierter ösophagealer oder gastraler Fremdkörperextraktion sollte vor Entlassung des Kindes ein Trinkversuch durchgeführt werden.
Nach protrahierter Fremdköperendoskopie aus den Luftwegen bzw. bei anhaltend kompromittierter oder unklarer respiratorischer Situation (Atemwegsschwellung, aggravierter vorbestehender Atemwegsinfekt, rezidivierende und/oder therapierefraktäre Bronchospastik etc.) kann eine Überwachung bzw. Nachbeatmung auf der Intensivstation erwogen werden.
Nach einer traumatisierenden oder komplizierten tracheobronchialen Fremdkörperendoskopie kann eine empirische Antibiotikatherapie erwogen werden.
Zeigt die Schleimhaut nach Entfernung des Fremdkörpers aus dem Ösophagus eine Schädigung oder gar Perforation, sollte eine stationäre Überwachung über mehrere Tage erfolgen. Je nach Ausmaß der Schädigung können intravenöse Antibiose, magensäureblockierende Therapie, Magensonde, Nahrungskarenz sowie bildgebende Diagnostik (CT, MRT) erwogen werden (45, 37).
Postoperative Analgesie
Der Analgetikabedarf nach Fremdkörperendoskopie ist in der Regel gering. Die Gabe von Nicht-Opioid-Analgetika, wie Metamizol oder Ibuprofen, selten Opioiden (z.B. Nalbuphin) kann erwogen werden.

Endoskopie

Endoskopievorbereitung

Lagerung
Der Patient soll in Rückenlage liegen. Lagerungsmittel, die eine Überstreckung der Halswirbelsäule mit Stabilisierung des Kopfes ermöglichen (u.a. Nacken-/Schulterrolle, Kopfschale), können hilfreich sein.
(Video-)Laryngoskopie und Hypopharyngoskopie
Zur initialen Beurteilung von Hypopharynx, Larynx und gegebenenfalls Ösophaguseingang sollte möglichst ein Videolaryngoskopiesystem mit alters-/größengemäßen Spateln vorhanden sein. Zur Einstellung des oberen Ösophagus eignet sich gegebenenfalls ein ausreichend langer Miller-Spatel. Zur Endoskopie sollten eine klassische oder eine modifizierte (horizontale Branchen) Magill-Zange und eine robuste Fremdkörperfasszange (z.B. Erdnussfasszange) bereitliegen.
Starre Tracheobronchoskopie und Ösophagoskopie
Unterschiedlich lange und dicke, starre Tracheoskopierohre, längere Bronchoskopierohre, Mikrolaryngoskopierohre und starre Ösophagoskope von sehr kleinen bis zu großen Größen sollten vorgehalten werden. Passende Optiken mit luftdichten Durchführungen sollten vorhanden sein, damit die Beatmung durch das Tracheoskopie- bzw. Bronchoskopierohr möglich ist.
Ab einer gewissen Bronchoskopgröße sind sogenannte optische Fasszangen verfügbar. Hier kann mit Optik und Fassinstrument gleichzeitig durch das Rohr vorgegangen werden.
Unterschiedliche Saugrohre sollten verfügbar sein. Sinnvoll sind unterschiedliche Fassinstrumente wie Erdnussfasszangen, Hechtmaulzangen, Bohnenzangen, Doppellöffelchen, Fasszängelchen etc. Für festsitzende Fremdkörper in einem Bronchus kann die Verwendung eines Fogarty-Katheters aus der Gefäßchirurgie erwogen werden.
OP-Assistenzpersonal und Endoskopieärzte sollten mit dem Instrumentarium gut vertraut sein. Vor Beginn der Narkose soll das passende Instrumentarium vollständig bereitliegen.
Bei Kindern ist das Krikoid der engste Teil des oberen Atemwegs. Man sollte bei der starren Endoskopie daher eine Rohrdicke wählen, die im Krikoid nicht stramm sitzt, da sonst eine Schleimhautschwellung mit postoperativem Stridor droht.
Für die starre Ösophagoskopie sollten gleichfalls spezielle Fasszangen vorgehalten werden, die ein schnelles Fassen, Manipulieren und nötigenfalls Zerkleinern eines Fremdkörpers ermöglichen. Dieser kann dann unter dem Schutz des großen Rohrs ohne weitere Verletzungen extrahiert werden.
Flexible Tracheobronchoskopie
Es sollten unterschiedliche Größen von flexiblen Bronchoskopen zur Verfügung stehen, wobei man mit Endoskopen zwischen 2,8–5,0 mm Durchmesser den gesamten pädiatrischen Altersbereich abdeckt.
Zusätzlich zu den Endoskopen soll für die flexible Tracheobronchoskopie ein Atemwegs-Interface (Mainzer Adapter mit Larynxmaske oder Endotrachealtubus bzw. Endoskopiemaske) vorhanden sein, das die Ventilation und Oxygenierung des Patienten ermöglicht.
Zusätzlich kann flexibles Instrumentarium wie Fasszangen, Fangkörbchen oder Schlingen hilfreich sein, wenn man den Fremdkörper mit dem flexiblen Endoskop entfernen möchte. In schwierigen Fällen kann erwogen werden, das flexible Bronchoskop durch das starre Bronchoskoprohr einzuführen, um an peripher gelegene Fremdkörper zu gelangen. Die Wahl des passenden Instruments minimiert dabei das Risiko, dass der Fremdkörper zu früh losgelassen wird und sekundäre Traumata verursacht.
Zudem ist auf eine adäquate Absaugung zu achten. Bei Anwendung der flexiblen Endoskopie zur Fremdkörperextraktion soll schon bei der Vorbereitung die Möglichkeit zur sofortigen Konversion auf eine starre Endoskopie antizipiert werden.
Flexible Ösophagogastroskopie
Es sollten flexible Gastroskope von ca. 5 und 10 mm Durchmesser vorgehalten werden, wobei die größeren Endoskope mit einem Arbeitskanal von 2,8 mm erfahrungsgemäß bereits für Säuglinge ab ca. 6 kg Körpergewicht geeignet sind. Zusätzlich sollten auch für den Arbeitskanal von 2,0 mm geeignete flexible Instrumente wie Fremdkörperfasszangen, drei- oder vierbeinige Fremdkörpergreifer, Steinextraktionskörbchen, Bergenetze, Schlingen und Magnete vorhanden sein.

Endoskopietechniken

Fremdkörperaspiration
Bei Verdacht auf eine Fremdkörperaspiration sollte zunächst eine sorgfältige Laryngoskopie bzw. Videolaryngoskopie (Vorteil: bessere Übersicht, Teamarbeit und Dokumentation) erfolgen. Dabei sollten geeignete Fassinstrumente für die Fremdkörperextraktion aus Larynx- oder Hypopharynx bereitliegen (passende Magill-Zange, Blakesley-Zange o.Ä.).
Wenn die Fremdkörperaspiration unsicher ist bzw. zum Ausschluss einer eher fraglichen Fremdkörperaspiration kann primär eine flexible Tracheobronchoskopie erwogen werden (57, 5). Wenn die Fremdkörperaspiration wahrscheinlich oder gesichert ist, sollte primär eine starre Tracheobronchoskopie erfolgen (29). Die Fremdkörperextraktion erfolgt bei Kleinkindern und Kindern in aller Regel mittels starrer Tracheobronchoskopie (Einhülsen des Fremdkörpers oder direkte Extraktion durch das Tracheobronchoskop mit der Fremdkörperzange oder ähnlichem Instrument) (6, 50, 58, 31). Es gibt Zentren, die gute Erfahrungen mit der Fremdkörperextraktion über eine flexible Tracheobronchoskopie gemacht haben (20, 64, 71). In jedem Fall soll jedoch die starre Endoskopie vor Ort unmittelbar verfügbar sein, um ein zügiges Umsteigen zu ermöglichen (29).
Fremdkörperingestion
Wenn es sich um eine mutmaßliche Fremdkörperingestion handelt, sollte ebenfalls zunächst eine sorgfältige (Video-)Laryngo- und Hypopharyngoskopie sowie gegebenenfalls die Einstellung des proximalen Ösophagus mit einem ausreichend langen, geraden Miller-Spatel erfolgen. Gelingt damit die Darstellung des ingestierten Fremdkörpers, kann ein Extraktionsversuch mit einer klassischen oder einer modifizierten (horizontale Branchen) Magill-Zange oder einer ausreichend großen Fremdkörperfasszange (z.B. Erdnussfasszange) erwogen werden. Bei tiefer liegendem Ösophagusfremdkörper sollte, je nach lokalen Strukturen und Prozessen, entweder die flexible oder die starre Ösophagoskopie bzw. die flexible Gastroskopie mit anschließender Fremdkörperextraktion erfolgen (36, 67). Beide Endoskopietechniken, flexibel und starr, sollten verfügbar sein. Je nach Art und Lage des Fremdkörpers kann in Ausnahmefällen erwogen werden, diesen vorsichtig in den Magen vorzuschieben, um eine physiologische Darmpassage zu ermöglichen. Dieses Vorschieben bedarf besonderer Feinfühligkeit und Erfahrung.
Bei Ingestion mehrerer Magnete (s.o.) sollten die technischen Möglichkeiten der gastroenterologischen Endoskopie ausgeschöpft werden, inkl. Duodenoskopie, Push-Jejunoskopie (bei größeren Kindern gegebenenfalls auch mittels Doppelballon), Ileokoloskopie und Enteroskopie (37). Lassen sich die Magnete endoskopisch nicht entfernen, sollte bei symptomatischen Patienten eine Laparotomie erwogen werden. Zumindest jedoch soll das Kind wegen der Gefahr einer Perforation/Peritonitis stationär überwacht werden (37).
Übliche anatomische Engstellen, die zu einer Fremdkörperinkarzeration prädisponieren, sind der obere Ösophagussphinkter (Ösophagusmund), das mittlere Ösophagusdrittel, der untere Ösophagussphinkter, der Pylorus und die Bauhin-Klappe (17, 21).
Eine direkte Dilatation evtl. vorbestehender Ösophagusengen sollte nur erfolgen, wenn der Patient bekannt ist (Einschätzung der Gesamtkonstellation) und lokal ausreichende Erfahrung mit der Ballondilatation besteht.
Bei einem im Ösophagus sitzenden Nahrungsbolus kann erwogen werden diesen gegebenenfalls zu zerkleinern und in den Magen zu schieben. Cave: Bei vorbestehender Striktur besteht ein erhöhtes Perforationsrisiko. Der distale Ösophagus sollte jenseits der Stenose sorgfältig inspiziert und auf eine Refluxösophagitis geachtet werden. Ein impaktierter Nahrungsbolus ohne Nachweis einer Enge weist auf eine eosinophile Ösophagitis hin (41). Hier wird in möglichst gleicher Sitzung eine diagnostische Endoskopie, inkl. der Entnahme von Biopsien in zwei verschiedenen Höhen, empfohlen.
Bei im proximalen Ösophagus verkeiltem Fremdkörper kann eine adäquate Muskelrelaxierung erwogen werden, um den Fremdkörper leichter durch den relaxierten oberen Ösophagussphinkter zu extrahieren. Bei behutsamem Zug gelingt es nahezu immer, auch sperrige Fremdkörper atraumatisch in die Mundhöhle zu luxieren. Je nach Querschnitt des Fremdkörpers (fehlender Rand, ovalärer Querschnitt) kann es schwierig sein, mit einer Fremdkörperfasszange ausreichend Zug auszuüben. Dann können andere Hilfsmittel, wie ein Bergenetz, eine Polypektomieschlinge, durch Öffnungen der Fremdkörper gefädeltes Nahtmaterial oder distal des Fremdkörpers gefüllte Ballonkatheter hilfreich sein (36, 37).
Knopfbatterien können so stark an der durch Hydroxid verätzten Schleimhaut des Ösophagus anhaften, dass der Zug mit Fremdkörperfasszangen nicht zur Ablösung ausreicht. Hier kann ein an der Batterie vorbei vorgeschobener Ballonkatheter oder der Einsatz der starren Ösophagoskopie erwogen werden (37). Bei lang bestehender Ingestion ist das hohe Mortalitätsrisiko durch eine potenziell entstehende ösophagoaortale Fistel zu berücksichtigen (45).

Endoskopiedauer

Oft dauert eine tracheobronchiale Fremdkörperendoskopie nur wenige Minuten. Bei schwierigem Befund kann sich die Prozedur jedoch deutlich länger hinziehen. Die klinische Erfahrung legt nahe, dass die Komplikationsrate mit zunehmender Endoskopiedauer deutlich ansteigt (10). Länger als bis im äußersten Falle zwei Stunden sollte die Endoskopie daher nicht dauern. Falls sich ein aspirierter Fremdkörper in Einzelfällen nicht bzw. nicht vollständig entfernen lässt, erscheint es nicht sinnvoll zu sein, die Tracheobronchoskopie weiter in die Länge zu ziehen. Hier kann erwogen werden, die Endoskopie abzubrechen, das Kind gegebenenfalls antibiotisch und mit Kortikosteroiden zu behandeln und nach 3–5 Tagen einen zweiten Endoskopieversuch durchzuführen. Dieses Vorgehen ist bei vegetabilen Fremdkörpern (z.B. Nüsse, Rosinen) allerdings nicht ganz unumstritten. Grundsätzlich sollte eine frühzeitige Verlegung des stabilen Kindes in ein Zentrum mit weitergehender Expertise erwogen werden.
Die Komplikationsrate (bis 19%) steigt mit zunehmender Dauer der Fremdkörperaspiration und mutmaßlich auch mit der Endoskopiedauer (81, 74, 10, 2).

Risiken, Komplikationen und anästhesiologische Besonderheiten

Fremdkörperaspiration und Tracheobronchoskopie

Intraoperativ
  • Rezidivierende Apnoe mit Hypoxämiegefahr und regelhafter Hyperkapnie während der Endoskopie

  • Intraoperative Verlagerung eines Fremdkörpers innerhalb des Bronchialsystems

  • Im Extremfall hypoxischer Kreislaufstillstand bei Laryngo-/Bronchospasmus oder vollständiger Atemwegsverlegung (z.B. bei einem „dropped foreign body“) (62)

  • Anästhesiebedingt: u.a. Regurgitation und Aspiration

  • Endoskopiebedingt: u.a. Pneumothorax, Pneumomediastinum, Atemwegsblutung

  • Rezidivierende, gegebenenfalls therapierefraktäre Bronchospastik

Postoperativ
  • Larynxödem, Pneumonie, rezidivierende Bronchospastik (meist besser nach Fremdkörper-extraktion)

  • Aggravierung oder Demaskierung eines Atemwegsinfekts

  • Starke Sekretmobilisation nach Fremdkörperextraktion

  • Pneumothorax und Pneumomediastinum

  • Dislokation des Fremdkörpers in die bronchiale Peripherie

  • Bronchiale Schleimhautblutung durch Fremdkörperextraktion

  • Bronchiales Schleimhautödem

  • Bronchusperforation

  • Atelektasenbildung mit Hypoxämie

Fremdkörperingestion und Ösophagogastroskopie

Intraoperativ
  • Hohlorgan-, insbesondere Ösophagusverletzungen mit Blutung, Perforation und/oder Infektion durch die Fremdkörpermanipulation mit oder ohne vorbestehende Gewebsschädigung durch den Fremdkörper

  • Schwere, lebensbedrohliche, aortale Blutung (insbesondere nach länger bestehender Batterie-Ingestion)

  • Akzidentelle intestinale oder tracheale Verlagerung des Fremdkörpers im Rahmen des Extraktionsversuchs

  • Im Extremfall hypoxischer Kreislaufstillstand bei Laryngo-/Bronchospasmus oder vollständiger Atemwegsverlegung (z.B. bei einem „dropped foreign body“) (62)

  • Regurgitation und Aspiration

  • Zahnschädigung/-lockerung bzw. Zahnverlust

Postoperativ
  • Larynxödem, Pneumonie, rezidivierende Bronchospastik

  • Aggravierung oder Demaskierung eines Atemwegsinfekts

  • Nicht erkannte Fisteln (ösophagotracheal, ösophagoaortal) (40)

Verfahren zur Konsensbildung

Beteiligte Fachgesellschaften
  • Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie (WAKKA) der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)

  • Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP)

  • Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (SGPP)

  • Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische HNO-Heilkunde (AG PädHNO) der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-Hals-Chirurgie (DG HNO KCH)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH)

  • Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE)

  • Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)

Koordination
Prof. Dr. med. Christoph Bernhard Eich
Abteilung Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin
Kinder- und Jugendkrankenhaus
Auf der Bult
Janusz-Korczak-Allee 12
30173 Hannover
E-Mail: eich@hka.de

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