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B978-3-437-22325-9.50042-3

10.1016/B978-3-437-22325-9.50042-3

978-3-437-22325-9

Differenzierung der Fraktur

Tabelle S3b-1
Jakob et al. (16) von Laer (20)
Typ I Inkompletter Abriss, Gelenkfläche intakt Inkomplette Fraktur, lateral „hängend”, zentral undisloziert
Typ II Kompletter Abriss, Verkippung nach lateral Vollständige (komplette) Fraktur, undisloziert
Typ III Kompletter Abriss, Verdrehung um eigene Achse Vollständige Fraktur, disloziert

Eine Fraktur Jakob II ist eine dislozierte Fraktur, während von Laer für den Typ II eine vollständige, aber undislozierte Fraktur postuliert.

Intraartikuläre Frakturen des distalen Humerus im Kindesalter (S2k)

(KOORDINIERENDER AUTOR)

P. SCHMITTENBECHER

DEFINITION UND KLASSIFIKATION

Transkondyläre Humerusfraktur bei offenen Wachstumsfugen (Fraktur des Condylus radialis, des Condylus ulnaris sowie bikondyläre T-/Y-Fraktur = fugenkreuzende Gelenkfraktur mit metaphysärem Anteil).
„Comprehensive Classification of Fractures in Children” der AO-PAEG (Paediatric Expert Group) (32):
  • 13-E/4.1 (Condylus radialis oder ulnaris)

  • 13-E/4.2 (T- oder Y-Fraktur)

Die Fraktur/Dislokation wird in 3 Typen differenziert (s. Tab. S3b-1):
Ein Klassifikationsvorschlag von Weiss et al. orientiert sich an der Häufigkeit der Komplikationen, die beim Typ I (< 2 mm Dislokation) äußerst selten, beim Typ II (Dislokation > 2 mm) und vor allem beim Typ III mit verloren gegangener Gelenkkongruenz jedoch signifikant erhöht sind (39).

EPIDEMIOLOGIE UND PRÄKLINIK

Häufigkeit

  • Häufigste Gelenkfraktur im Kindesalter, 2% aller Frakturen im Kindesalter

  • 10–20 % der Ellenbogenfrakturen, 1/3 der distalen Humerusfrakturen

  • Altersgipfel 4.–5. Lebensjahr

  • T- oder Y-Fraktur 9.–16. Lebensjahr (Altersgipfel: 15 Jahre)

Klinik

  • Meist lateral betonte Schwellung des distalen Humerus

  • Lokalisierte Einblutung in die Weichteile (Ekchymosis)

  • Gelenkerguss

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung

Begleitverletzungen

  • Ellenbogenluxation

  • Abriss des Epicondylus ulnaris, Radiushalsfrakturen, Olekranonfrakturen (1,4–17%; [21])

Präklinik

  • Lagerung auf einer Oberarmschiene in bequemer Spontanhaltung

  • Adäquate Analgesie

  • Dokumentation von peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS)

DIAGNOSTIK

  • Beurteilung des Weichteilschadens

  • Dokumentation von DMS

  • Konventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen

Anmerkungen zur Diagnostik

  • Ist nach einer Röntgenaufnahme in nur einer Ebene die OP-Indikation gegeben, zweite Ebene gegebenenfalls in Narkose ergänzen.

  • Röntgen der Gegenseite ist obsolet!

  • Fettkörperzeichen („fat pad”) und Gelenkerguss sind indirekte Frakturzeichen (10).

  • Die zentrale Dislokation liegt beim Kleinkind im chondralen Bereich (15) und ist in dieser Altersgruppe im Röntgenbild nicht beurteilbar.

  • Die initial für die distale Tibia ausgesprochene „2-mm-Empfehlung” von Spiegel (35, 36) ist nicht evidenzbasiert und nicht experimentell in ihrer klinischen Bedeutung nachgewiesen.

  • Die Sonographie ist bei einem erfahrenen Untersucher eine Ergänzung, kann aber bisher das konventionelle Röntgen nicht ersetzen. Sie zeigt eine Gelenkstufe, ein subperiostales Hämatom und die Periostzerreißung (38, 23). Die Darstellung ist bei schmerzhaftem und geschwollenem Ellenbogen schwierig, der Zeitaufwand hoch, aber bei chondralen Läsionen sehr hilfreich (11). Die Sensitivität ist hoch (98%), die Spezifität erreicht 70% (27) bis 90% (9).

  • Die CT ist kein primäres Diagnoseverfahren, sondern speziellen Fragestellungen vorbehalten, dann Spiral-(oder Volumen-)CT ohne KM mit Rekonstruktion, aber mit möglichst geringer Strahlendosis.

  • Die MR ist kein primäres Diagnoseverfahren. Sie stellt exakt die Verletzung der Knorpelzone dar (17, 14) und dient zusätzlich der Beurteilung der begleitenden Weichteilverletzungen (Nerven, Gefäße). Hoher logistischer (gegebenenfalls Sedierung oder Narkose) und finanzieller Aufwand relativieren die Einsatzhäufigkeit. Minimales Sequenzprotokoll: T1-, T2- und fettgesättigte T2-Sequenz in mindestens zwei Raumorientierungen.

THERAPIE

Condylus-radialis-Fraktur

Therapieentscheidung
Undislozierte Frakturen Jakob I; von Laer I konservativ
Dislozierte Frakturen Jakob II, III; von Laer III operativ
Die Fraktur von Laer II ist nativ radiologisch nicht sicher zu klassifizieren, sodass im Zweifelsfall eine operative Therapie empfohlen wird. Ein MRT erscheint in dieser Altersgruppe wegen der erforderlichen Narkose zu aufwendig. Eine Arthrographie (26) kann auch nur in Narkose durchgeführt werden.
Konservative Therapie
  • Zirkulärer, gespaltener Oberarmgips oder Oberarmgipsschiene, die Kondylen umgreifend; 90 Grad Ellenbogenflexion und Neutralstellung des Unterarms.

  • Konventionelle Röntgenkontrolle in zwei Ebenen gipsfrei nach 4–7 Tagen und in fraglichen Fällen nach 14 Tagen zum Ausschluss einer sekundären Dislokation.

  • Späte Dislokationen nach > 7 Tagen wurden beobachtet (3, 10, 30).

  • Konsolidationskontrolle gipsfrei nach 4 Wochen.

  • Freigabe zur spontanen Mobilisation.

  • Fragmentverschiebung in der Röntgenkontrolle nach 4–7 Tagen oder später erfordert Therapiewechsel mit offener Reposition und Osteosynthese.

Hinweise für die Eltern bei der Therapieberatung

  • Sekundäre Dislokation möglich, wenn Typ II primär nicht erkennbar war, dann Therapiewechsel notwendig

  • Bewegungsstörung, Wachstumsstörung, Pseudarthrose

Operative Therapie
  • Zügig geplante Operation.

  • Notfallmäßige Versorgung selten erforderlich.

  • Geschlossene Repositionsversuche meist ineffektiv (21), einzelne Serien zeigen gute Ergebnisse (33), auch die arthroskopisch gestützte geschlossene Reposition mit perkutaner Kirschner-Draht-Fixation wurde vorgeschlagen (13).

  • Rückenlagerung, Armtisch, Zugang lateral (Kocher) häufig benutzt, gute Übersicht.

  • Weniger üblich: Bauch- oder Seitenlage oder Zugang von dorsolateral (25, 18, 2).

  • Dislokation und Instabilität regelhaft größer als vermutet.

  • Blutsperre oder Blutleere fakultativ.

  • Offene Reposition, exakte Wiederherstellung und Einstellung der Gelenkfläche erforderlich.

  • Abgescherte Knorpelfragmente müssen refixiert werden (selten).

  • Schonende Präparation (cave: Gefäßversorgung), keine Skelettierung (cave: iatrogene Nekrose).

  • Mini-Redon fakultativ.

Hinweise für die Eltern bei der OP-Aufklärung

  • Blutung, Infektion, sekundäre Dislokation, Gefäß- und Nervenverletzung

  • Durchblutungsstörung des Kondylus mit Nekrose

  • Bleibende Bewegungseinschränkung, Wachstumsstörung, Cubitus varus oder valgus

  • Pseudarthrose, Knorpelschaden, Arthrose, Folgeoperationen

Fixation
  • 2–3 divergierende K-Drähte, die die Gegenkortikalis fassen (21, 6), sichern die anatomische Position des Fragments, haben aber keine Kompressionswirkung; führen nicht zur Fugenstörung, wenn nicht multipel gebohrt wurde.

    K-Drähte umbiegen und im Periost versenken; Haut verschließen, das verhindert Dislokation von Drähten (bei unversenkten Drähten mehr Infekte, Risiko vorzeitiger Metallentfernung [21]).

  • 1 rein metaphysär platzierte (!), durchbohrte, selbstbohrende und selbstschneidende Spongiosazugschraube, die die Gegenkortikalis fasst (8, 31, 25, 12), ist nur bei ausreichend großem metaphysärem Fragment indiziert.

    Unterlegscheibe ist fakultativ.

    Kompression der Fraktur, gegebenenfalls Rotationsschutz mit transepiphysärem Kirschner-Draht; Literaturhinweise vor allem aus den USA auf die perkutane Kirschner-Draht-Fixation nicht/wenig dislozierter Abrisse mit drohender Instabilität werden sehr kritisch gesehen. Sie sollen einer sekundären Dislokation vorbeugen, die dann der offenen Reposition bedürfte (prophylaktische Fixation), und die einfache Entfernung der perkutanen, nicht versenkten Drähte in der Ambulanz ermöglichen (24, 34). Die Risiken dieser Vorgehensweise (spontane Drahtdislokation, Infektion, Pseudarthrose) wurden bisher nicht evaluiert. Für eine prophylaktische Fixation undislozierter stabiler Frakturen gibt es bisher keine akzeptierte Indikation.

    Zum Abschluss der OP immer Prüfung der Ellenbogenstabilität, v.a. nach Luxationen, Begleitverletzungen ausschließen, Röntgendokumentation (s. Abschnitt „Nachkontrollen”).

Nachbehandlung
  • Gipsruhigstellung in Funktionsstellung wie bei konservativer Therapie für mindestens 3 Wochen (37), üblich aber für 4 Wochen

  • Postoperative Analgesie

  • Metallentfernung nicht vor 4 Wochen postoperativ bei sicherer radiologischer Konsolidierung, bei Verwendung von Zugschrauben alternativ erst nach weitgehender Wiederherstellung der Beweglichkeit, ca. 3 Monate postoperativ

Nachkontrollen
  • Röntgen in zwei Ebenen: bei konservativer Therapie Tag 4–7 gipsfrei (gegebenenfalls Sonographie) – evtl. Tag 14–28

  • Röntgen in zwei Ebenen: bei operativer Therapie unmittelbar postoperativ – Tag 28 – gegebenenfalls vor ME

  • Weitere Röntgenkontrollen bei Wachstumsstörungen oder Komplikationen

  • Klinisch: bei ME/nach 3 Monaten – nach 1 Jahr

  • Weitere klinische Kontrollen individuell bei bestehender Bewegungs- oder Wachstumsstörung bis zur freien Beweglichkeit/Wachstumsabschluss/Korrektur

Physiotherapie
Sie ist in der Regel nicht erforderlich.
Besteht 3 Monate nach dem Trauma noch eine relevante Bewegungseinschränkung (> 20 Grad), ist krankengymnastische Übungsbehandlung mit Mobilisation, Kräftigung und Schulung der Gebrauchsbewegungen indiziert.
Frühe und forcierte passive Bewegungsübungen sollten wegen der Gefahr sekundärer Instabilität, Wachstumsstimulation und heterotoper Ossifikationen vermieden werden.
Ein Jahr postoperativ ist ohne Physiotherapie 97% der Beweglichkeit im Vergleich zur Gegenseite wieder erreicht, unabhängig von konservativer, geschlossener oder offener Therapie (5).
Probleme
Bewegungsstörung Weichteilbedingt (Kapsel)
Fehlpositionierung des Fragments oder zu frühe Metallentfernung
Pseudo-Cubitus varus Überschießende laterale Knochenapposition, kosmetisches Problem
Cubitus varus Unzureichende Reposition, nichtanatomische Fixation oder stimulative
Wachstumsstörung bei unzureichender Stabilität (19)
Keine funktionelle Einschränkung, sondern kosmetische Auffälligkeit
Korrektur kaum erforderlich, bis zum Wachstumsende aufschieben
Cubitus valgus Selten durch frühzeitigen Verschluss der Kapitulumfuge (7)
Pseudarthrosen Bei übersehenen Frakturen
+/− Cubitus valgus Nach konservativer Therapie nicht korrekt klassifizierter Frakturen
+/− Nervus-ulnaris- Nach konservativer Therapie dislozierter Frakturen
Affektion Nach ungenügender Reposition und Fixation
Nach verfrühter Metallentfernung
Korrektur sollte Zentren mit großer kindertraumatologisch-kinderortho-pädischer Erfahrung überlassen werden!
Epiphyseodese Zentral (Fischschwanzdeformität), meist ohne funktionelle Relevanz, verschwindet oft wieder (19)
Osteonekrose Betrifft Kapitulum bei Durchblutungsstörung (grobe Dislokation, iatrogen)
Prognose
Gute Prognose bei adäquater Reposition und solider Fixation (4).

Condylus-ulnaris-Fraktur (22)

  • Selten.

  • Diagnostik, Therapieentscheidung und Behandlung wie beim radialen Kondylus.

  • Radiologische Diagnose erschwert wegen mehrkerniger Trochlea-Anlage.

  • Offene Reposition von medial oder dorsomedial.

  • Fixation bei kleinen Kindern mit 2–3 divergierenden K-Drähten, die in der Gegenkortikalis verankert werden; bei größeren Kindern 2 quere Schrauben mit Fixation des medialen Kondylus an das Kapitulum und den Schaft.

  • N. ulnaris ist darzustellen.

  • Prognose wegen meist schwererer Begleitverletzungen ungünstiger.

    Epikondylusabrisse sind primär keine intraartikulären Verletzungen, sondern apophysäre Verletzungen und werden gegebenenfalls in einer separaten Leitlinie behandelt.

T- oder Y-Fraktur

Bei jüngeren Kindern (1)
  • Entspricht suprakondylärer Fraktur mit kondylärer Beteiligung.

  • Mittleres Patientenalter bei 7,5 Jahren.

  • Therapie: 3–4 K-Drähte zur Fixation beider distaler Fragmente an den Schaft.

  • Gegebenenfalls querer Draht zur Fragmentverbindung.

  • Prognose entspricht der der suprakondylären Humerusfraktur, besser als bei T- oder Y-Fraktur des Adoleszenten.

Bei Adoleszenten (28, 29)
  • Beide Kondylen zum Block verbinden (quere Zugschraube)

  • Kondylenblock an den Schaft fixieren (Schrauben, Platten, Drähte)

  • Zugang: posteromedial (Bryan-Morrey) oder posterolateral oder Olekranonosteotomie

  • Prognose ungünstiger als bei isolierten Kondylenfrakturen (Streckverlust)

LITERATUR

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Verfahren zur Konsensbildung

Erstellt als Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (federführend), Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, Vereinigung für Kinderorthopädie, Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie und Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie, Berufsverband niedergelassener Chirurgen, Arbeitsgemeinschaft Kinderradiologie in der Deutschen Röntgengesellschaft.
Unter Mitarbeit vom Berufsverband niedergelassener Kinderchirurgen sowie dem Deutschen Verband für Physiotherapie – Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten (ZVK) e.V.
Vertreten durch:
Prof. Dr. Schmittenbecher, Karlsruhe; Prof. Dr. Fitze, Dresden; Dr. Lieber, Tübingen; Prof. Dr. Marzi, Frankfurt; Prof. Dr. Schlickewei, Freiburg; Prof. Dr. Parsch, Stuttgart; PD Dr. Spahn, Eisenach; PD Dr. Heyer, Bochum; Prof. Dr. Mentzel, Jena; unter Mitarbeit von: Dr. Becker, Bonn; Frau Mecher, Köln.
Die Leitlinie wurde verabschiedet durch den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie sowie die Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, den Vorstand der Vereinigung für Kinderorthopädie, die Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie, den Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie.
Projektanmeldung bei der AWMF am 15. März 2005
  • 1.

    Delphi-Konferenz per E-Mail ab 06. Mai 2005

  • 2.

    Delphi-Konferenz per E-Mail ab 03. September 2005

  • 3.

    Delphi-Konferenz per E-Mail ab 20. Dezember 2005

Konsensuskonferenz in Frankfurt a.M. am 15. Mai 2006
  • 1.

    Update als Delphi-Konferenz ab 01. Dezember 2009

  • 2.

    Update als Delphi-Konferenz ab 15. September 2011

  • 3.

    Update als Delphi-Konferenz ab 31. August 2014

Die Projektanmeldung der Leitlinie „Intraartikuläre Frakturen des distalen Humerus im Kindesalter” mit einer geplanten Entwicklungsstufe S2k erfolgte am 15. März 2005.
Erkrankung und Leitlinienthema wurden definiert, die Federführung übernahm die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie unter der Koordination von Prof. Dr. Schmittenbecher, Kinderchirurgische Klinik, Klinik St. Hedwig, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg, seit 2007 Kinderchirurgische Klinik, Klinikum Karlsruhe.
Die drei Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie und Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie) haben ein beschlussfassendes Gremium (Lenkungsgruppe). Von den anderen beteiligten Fachgesellschaften/Organisationen wurde jeweils ein Vertreter mit Beschlussvollmacht entsandt.
Als Adressaten der Leitlinie (Anwenderzielgruppe) wurden Kinderchirurgen, Unfallchirurgen, Kinderorthopäden, Orthopäden und Radiologen in Klinik und Praxis sowie Physiotherapeuten in Klinik und Praxis genannt. Versorgungssektor respektive Patientenzielgruppe waren Kinder bis zum Wachstumsabschluss.
Ziel war eine Abstimmung der Therapieleitlinie für die häufigste Gelenkfraktur im Kindesalter unter Beteiligung aller an der Diagnostik und Behandlung dieser Verletzung beteiligten Fachgesellschaften mit einer geplanten Fertigstellung im Juni 2006 mittels Delphi-Konferenz und abschließender Konsensuskonferenz.
Die Abstimmung innerhalb der Leitliniengruppe erfolgte schriftlich in einem mehrstufigen Delphi-Verfahren unter Verwendung eines strukturierten Fragebogens. Für alle im Leitlinientext hervorgehobenen Schlüsselempfehlungen bzw. Kernaussagen wurden Zustimmung, Ablehnung und Änderungswünsche erfragt, zu den Hintergrundtexten Kommentare. Die Ergebnisse der ersten Delphi-Runde wurden quantitativ ausgewertet und den Teilnehmern zusammen mit den eingegangenen Kommentaren zurückgespiegelt und um erneute Abstimmung gebeten (zweite Delphi-Runde).
Die im Delphi-Verfahren noch strittigen Punkte wurden in der Konsensuskonferenz einzeln diskutiert und ausschließlich mit starkem Konsens (> 95% Zustimmung) beschlossen. Die Leitlinie wurde primär als kurz gefasste Anwenderversion formuliert, um ihre Umsetzung im Alltag zu erleichtern.
Es erfolgte keine systematische Literaturanalyse und Evidenzbewertung, jedoch wurde die Literatur der letzten zehn Jahre über MEDLINE abgefragt, studiert, wichtige ältere Arbeiten aus den Referenzen hinzugenommen und so entscheidende Aussagen der Leitlinie belegt.
Die Leitlinie wird über die Internetseite der AWMF veröffentlicht, zusätzlich über die Leitlinienpublikationen der beteiligten Fachgesellschaften. Eine Aktualisierung erfolgte zwei und vier Jahre nach der Veröffentlichung durch die federführende Fachgesellschaft.
Bei der Leitlinienentwicklung wurden die Kriterien des Deutschen Instruments für Leitlinienentwicklung (DELBI) berücksichtigt. Die Autoren kamen gemäß einer internen Bewertung zu folgenden Schlüssen:
Geltungsbereich und Zweck sind differenziert und eindeutig beschrieben. Alle relevanten Berufsgruppen sind eingeschlossen, die Anwenderzielgruppe definiert. Eine Patientenpräferenz wurde nicht ermittelt und auf eine Pilotstudie zur Testung der Leitlinie verzichtet, da die an der Leitlinienentwicklung Beteiligten bereits nach den Leitlinienaspekten arbeiten. Eine systematische Aufarbeitung der Literatur nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin wurde nicht angestrebt, da nach Ansicht der Experten Aufwand und erwarteter Nutzen einer solchen Literaturrecherche aufgrund des Fehlens hochwertiger Studien in keinem vernünftigen Verhältnis zueinander stehen. Die Methoden zur Formulierung der Leitlinie sind beschrieben, Komplikationen und Risiken berücksichtigt, die Aktualisierung nach zwei Jahren festgelegt. Die Autoren halten die Empfehlungen der Leitlinie für eindeutig unter Darstellung der verschiedenen Handlungsoptionen. Die Anwendbarkeit ist gegeben, der medizinische Entscheidungsprozess systematisch nachvollzogen. Die Gruppe war redaktionell unabhängig, Reisekosten wurden aus Mitteln der Fachgesellschaften oder selbst finanziert, die Experten waren ehrenamtlich tätig. Von allen an der Leitlinienentwicklung Beteiligten wurden Interessenkonflikterklärungen mittels eines Formblatts der AWMF eingeholt. Nach Durchsicht und Prüfung wurde festgestellt, dass sich keine Interessenkonflikte für den Einzelnen und für die Gruppe ergeben.
Erstellungsdatum: 01/2007
Letzte Überprüfung: 03/2015
Nächste Überprüfung geplant: 03/2018

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