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B978-3-437-22325-9.50041-1

10.1016/B978-3-437-22325-9.50041-1

978-3-437-22325-9

Invagination

V. ELLERKAMP

K. SCHELLINGER

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Invagination ist definiert als Einstülpung eines Darmabschnitts in den kaudal nachfolgenden Darmabschnitt; die häufigste Lokalisation: ileozökal.

Inzidenz

  • 60–100 (−302)/100.000 bei Kindern < 1 Jahr

  • 32/100.000 bei Kindern < 2 Jahre (1)

  • 80% der Invaginationen bei Kindern innerhalb des 1. Lebensjahres

  • Häufigkeitsgipfel in einem Alter von 6,4–12,5 Monaten

Ätiologie

  • Virusinfektionen mit Vergrößerung der Peyer-Plaques, V.a. Adenovirusinfektionen (2).

  • Vermehrte Darmmotilität und vergrößerte mesenteriale Lymphknoten z.B. im Rahmen einer Enteritis (3).

  • Anatomische Ursachen nehmen bei Kindern in 5–6% mit steigendem Lebensalter zu – wie Meckel-Divertikel, Darmduplikaturen, Appendix, Adhäsionen, submuköse Blutungen bei Purpura Schoenlein-Henoch und Raumforderungen (Tumoren, Darmpolypen, Lymphome).

  • Bei Patienten mit zystischer Fibrose sind ebenfalls wiederholte Invaginationen bis in ein Alter von 9–12 Jahren beschrieben (4).

LEITSYMPTOME

  • Plötzlich einsetzende, krampfartige Bauchschmerzen, oft von ununterbrochenem Schreien begleitet; zwischenzeitlich freie Intervalle ohne Beschwerden möglich

  • Schmerzgipfel bis hin zur Schocksymptomatik möglich

  • Schonhaltung mit Anziehen der Beine

  • Evtl. palpable walzenförmige Struktur tastbar

  • Auskultatorisch Ileusgeräusche möglich, bei Abwehrspannung der Bauchdecken der Untersuchung jedoch oft schlecht zugänglich

  • Dehydratation bei rezidivierendem, teilweise auch galligem Erbrechen

  • Im Verlauf auch Absetzen von blutig-schleimigem Stuhl („himbeergelee-artig”) als Spätsymptom

DIAGNOSTIK UND DIFFERENZIALDIAGNOSE

  • Typische Anamnese (s.o.)

  • Walzenförmige Raumforderung

  • Bei rektaler Untersuchung evtl. Blut am Finger

Sonographie
Die Sonographie ist die Bildgebung der Wahl: Sensitivität 98–100%, Spezifität 88–100%.
Bei Verwendung eine Linearschallkopfs sind Kokardenphänome, o.a. Target-Zeichen, Pseudokidney-Zeichen (6), Pendelperistaltik, Zeichen einer Enteritis und freie Flüssigkeit mögliche typische Zeichen (5). Die Sensitivität ist abhängig von der Erfahrung des Untersuchers, in Kinderzentren 97,5% Sensitivität und 99% Spezifität (7).
Die Röntgen-Leeraufnahme (Sensitivität nur 45%) und der Röntgen-Kontrasteinlauf sind überholt.

THERAPIE

Konservative Therapie

Bei zeitgerechter Diagnose in der typischen Altersgruppe und Fehlen einer ursächlich auslösenden Raumforderung ist die konservative Therapie die Therapie der Wahl (8, 9, 6).
Die Durchführung erfolgt unter Operationsbereitschaft und gegebenenfalls in Sedierung. Es erfolgt eine sonographisch kontrollierte rektale Instillation von physiologischer NaCl-Lösung mit ca. 100 cmH2O. Ziel der retrograden Flüssigkeitsfüllung des Darms sollte eine genaue Darstellung der Bauhin-Klappe mit freiem Flüssigkeitsübertritt in das terminale Ileum sein, um frühe Rezidive bei unvollständiger Desvagination zu vermeiden. Ist diese nicht vollständig möglich, sollte ein operatives Vorgehen gewählt werden, da es sich dann meist um Appendixinvagination oder Appendixinversionen oder um Raumforderungen handelt. Bei Rezidiven ist auch eine wiederholte Anwendung der hydrostatischen Maßnahme möglich (10). Bei Bestehen der Symptome < 18 h in 97,3% erfolgreich, bei Symptomatik > 24 h nur in 33,3% erfolgreich.
Anschließend sollte der Patient für mindestens 24 h stationär überwacht werden, sonographische Kontrolle bei Symptomfreiheit in der Regel vor Entlassung.
Die pneumatische Insufflation birgt eine vergleichsweise höhere Perforationsgefahr (11).
Die röntgenologische Instillation von KM ist aus strahlenhygienischen Gründen nicht mehr zeitgemäß.

Operative Therapie

Eine Operation erfolgt bei folgenden Voraussetzungen:
  • Bestehende Symptomatik > 24 h

  • Perforationsverdacht

  • Bekannte ursächliche Raumforderung/Fehlbildung

  • Rezidivierende Invaginationen (hohe Wahrscheinlichkeit einer ursächlichen Raumforderung/Fehlbildung) (12)

  • Erfolgloser konservativer Desinvaginationsversuch (13)

Offen chirurgisch
Laparotomie (z.B. quere, rechtsseitige Oberbauchlaparotomie oder Wechselschnitt), Manuelles Herausdrücken des Invaginats aus dem distalen Darmabschnitt (Hutchinson-Handgriff), evtl. Fixation des Darmabschnitts (Ileoascendopexie über 3–4 cm). Bei Darmnekrose oder unmöglicher Reposition erfolgt die Resektion des Invaginationstumors und eine End-zu-End-Anastomose.
Laparoskopisch
Die Laparoskopie ist insbesondere bei ileoilealer Invagination und bei großer Erfahrung des Chirurgen eine gute Option (14, 15), auch hier Ileoascendopexie möglich, gegebenenfalls ist Umsteigen auf offen chirurgisches Vorgehen erforderlich.
Nachbehandlung
Kostaufbau erfolgt der Klinik entsprechend.
Sonographische Kontrolle bei Beschwerden: Rezidive nach sonographischer Desinvagination 10% (16), nach operativer Desinvagination 1% (17).

LITERATUR

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2

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13

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14

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15

SA Hay AA Kabesh HA Soliman AH Abdelrahman Idiopathic intussusception: the role of laparoscopy J Pediatr Surg 34 4 1999 577 578

16

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17

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Verfahren zur Konsensbildung

Diese Leitlinie wurde von den Autoren im informellen Expertenkonsens erstellt und vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie im Februar 2014 verabschiedet.
Erstellungsdatum: 03/1999
Überarbeitung: 08/2013
Nächste Überprüfung geplant: 08/2018

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