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B978-3-437-22061-6.50422-5

10.1016/B978-3-437-22061-6.50422-5

978-3-437-22061-6

Juvenile systemische Sklerodermie

I. FOELDVARI

P. HOEGER

KRANKHEITSBEZEICHNUNG

Juvenile systemische Sklerose (jSSc), juvenile systemische Sklerodermie (jSSc) (ICD-9 7101, 7109).

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Vorbemerkungen

Die jSSc im Kindesalter ist im Vergleich zum Erwachsennalter sehr selten. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn liegt um das 8. Lebensjahr.
Im Gegensatz zur linearen oder zirkumskripten Sklerodermie befällt die jSSc innere Organe wie Ösophagus, Gastrointestinaltrakt, Herz, Lunge und die Nieren. Die Prognose und der Verlauf hängen von der pulmonalen, renalen, und kardialen Beteiligung ab. Die Letalität im Kindesalter liegt bei 5% nach 5 Jahren Krankheitsverlauf. Der Verlauf ist initial meist schleichend.

Definition

Sklerodermie bedeutet Verhärtung der Haut. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung verschiedener Organsysteme, die mit Fibrose und Akkumulation von Kollagen im Bindegewebe einhergeht. Es gibt Hinweise auf vaskuläre, autoimmunologische und metabolische pathogenetische Faktoren und deren Interaktion untereinander. Abgegrenzt werden muss die jSSc von der linearen oder zirkumskripten Sklerodermie (Morphea, s. Beitrag H6e „Zirkumskripte Sklerodermie”).

Klassifikation

Es gibt neue Kriterien für jSSc, welche von der Europäischen Kinderrheumatologischen Gesellschaft (PRES) und der Amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie (American College of Rheumatology, ACR) anerkannt sind. Diese Kriterien werden momentan validiert. jSSc-Kriterien für juvenile systemische Sklerose:
  • Hauptkriterien: Sklerodermatöse Hautveränderung*

    *

    per Definition typisch für jSSc. Erforderlich: Zwei Hauptkriterien und ein Nebenkriterium

    und Raynaud-Symptomatik.

  • Nebenkriterien: Vaskuläre Veränderung*, pulmonale*, kardiale*, gastrointestinale*, renale*, muskuloskeletale*, neurologische Beteiligung* und Serologie*.

Schweregrade/Verlaufsformen

Die systemische Sklerodermie bei Erwachsenen wird in folgende Subtypen unterteilt:
  • Diffuse Form: ausgeweitete Hautfibrose proximal des Handgelenks. Frühe Beteiligung innerer Organe.

  • Limitierte Form: Hautbeteiligung distal des Handgelenke und Gesichts. Späte Beteiligung der inneren Organe, dann besonders häufig pulmonale Hypertension. Dies tritt meistens nach 10 Jahren Krankheitsverlauf auf.

    • Sonderform der limitierten Form: CREST-Syndrom: Kalzinosis, Raynaud-Phänomen, Ösophagusbeteiligung, Sklerodaktylie und Teleangiektasien (extrem selten im Kindesalter).

  • Overlap-Syndrom: Sklerodermie-Hautveränderungen mit Merkmalen anderer Kollagenosen. Schweregrade: Die Schwere der Erkrankung ist vom Ausmaß der Beteiligung der Haut und innerer Organe abhängig.

LEITSYMPTOME

Initial tritt das Raynaud-Phänomen auf, das häufig schon mit Kapillarveränderungen des Nagelfalzes assoziiert ist. Später weisen die Patienten ein Hautödem, gefolgt von Induration und Hautatrophie auf, im weiteren Verlauf erscheinen auch digitale Ulzera an den Fingerspitzen. Beim Auftreten eines diffusen Verlaufs steht der Befall innerer Organsysteme mit im Vordergrund.

DIAGNOSTIK

Zielsetzung und Verfahren der Diagnostik

  • Modifizierter Rodnan-Skin-Score, um die Hautbeteiligung zu quantifizieren (4).

  • Nagelfalz-Kapillaroskopie, um die typischen Veränderungen zu erkennen.

  • Körpergewicht/BMI – Ernährungszustand.

  • 6-Minuten-Gehstrecke-Screeningtest für pulmonale Hypertension.

  • Ösophagusmanometrie und Bestimmung der ösophagealen Durchtrittszeit eines radioaktiven Tracers als sensibelste Methoden, um eine Motilitätsstörung des oberen Gastrointestinaltrakts nachzuweisen. Weniger sensibel ist ein Ösophagus-Breischluck.

  • Sonographie des Abdomens. Erweiterte Darmschlingen-Motilitätsstörung.

  • Lungenfunktionsmessung inklusive CO-Diffusionskapazität, hochauflösendes Lungen-CT zur Diagnose von interstitiellen Veränderungen.

  • Echokardiographie: Kardiomyopathie, pulmonale Hypertonie, Karditis, Rhythmusstörungen.

  • Sonographie der Nieren, Kreatinin-Clearance, Nierenbiopsie. Nierenbeteiligung/fibrinoide Nekrose.

  • Laborparameter: Differenzialblutbild, BSG, Immunglobuline.

  • Antikörper: Antinukleäre Antikörper insbesondere gegen extrahierbare nukleoläre Antigene (ENA: SCl-70, Pm-Scl, Ro, La, Zentromere, U1-RNP, ku), die aber im Kindesalter häufig negativ ausfallen können.

  • Serumwerte einschließlich CK, andere Muskelenzyme (GOT, GPT, LDH, Aldolase), Kreatinin, LDH.

  • Urin-Status, 24-Stunden-Urin mit Eiweißausscheidung und Kreatinin-Clearance.

  • Bei Thrombosen Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern.

Bewertung diagnostischer Verfahren

Bei Erkrankungsschüben oder neuen Organmanifestationen ist der engmaschige Einsatz symptomorientierter Diagnostik notwendig, da die frühzeitige Diagnose einer Organbeteiligung die Prognose entscheidend beeinflusst.

Ausschlussdiagnostik

Differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen chronischen Systemerkrankungen wie juvenile Dermatomyositis, eosinophile Fasziitis, Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), undifferenzierte Kollagenosen (UCTD), Graft-versus-Host-Erkrankung, chemisch-induzierten Sklerodermien oder sog. Pseudosklerodermien (bei Phenylketonurie, Sklerödem, Porphyria cutanea).

Nachweisdiagnostik

Eine spezifische Nachweisdiagnostik gibt es nicht, es handelt sich um eine klinische Diagnose. Der Nachweis wird durch die Erfüllung der Klassifikationskriterien (siehe oben) erbracht.

Entbehrliche Diagnostik

Wegen der Komplexität und Seltenheit der Erkrankung erscheint der Ausschluss von diagnostischen Verfahren zur Diagnosestellung und Verlaufskontrolle nicht sinnvoll.

Durchführung

Bei Verdacht auf eine systemische Sklerose erfolgen die Diagnose und die Verlaufsbetreuung durch einen Kinder- und Jugendrheumatologen.

THERAPIE

Die Behandlung der systemischen Sklerose liegt in den Händen eines Kinder- und Jugendrheumatologen. Die interdisziplinäre Betreuung erfolgt durch pädiatrische Dermatologen, Kinderorthopäden, sowie Kinderärzte mit spezieller Erfahrung in Pulmonologie, Kardiologie und Nephrologie und durch Krankengymnasten. Die Therapie ist schwierig, da die Erkrankung trotz aller Bemühungen langsam fortschreiten kann.

Kausale Therapie

Fehlt.

Symptomatische Therapie

Vorbeugende Maßnahmen beinhalten Vermeidung von übermäßiger Sonnenexposition, Kälte, extremer Wärme und großen Temperaturschwankungen. Dazu gehören Schutz der Hände mit Handschuhen und Thermosocken für die Füße.
Intensive Hautpflege unter anderem mit Fettcremes hilft etwas die Beschwerden zu mildern. Physiotherapeutische Mitbetreuung ist sinnvoll bei Auftreten von Kontrakturen. Paraffinbäder scheinen bei Kontrakturen besonders wirksam. Nitrathaltige Salben können einen Effekt bei milder Raynaud-Symptomatik haben (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke III). Bosentan, Sildanefil sind bei Erwachsenen bewiesen effektive Medikamente bei pulmonaler Hypertension und beide sind auch bei digitalen Ulzerationen effektiv. Es liegen nur für Bosentan pädiatrische Dosierungen vor (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I). Losartan (Angiotensin-Converting-Enzym-II-Antagonist) zeigt sich in der prospektiven Studie effektiver als Nifedipin bei der Minderung von Raynaud-Symptomatik (nur Daten bei Erwachsenen) (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I). Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer werden auch bei der Sklerodermie-renalen Krise (nur Daten bei Erwachsenen) eingesetzt (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I).
Die aktuellen Therapieempfehlungen der EULAR (European League against Rheumatism) geben gute Ansätze für die symptomatische Therapie.

Medikamentöse Therapie

Die aktuellen Therapieempfehlungen der EULAR (European League against Rheumatism) geben zudem gute Ansätze für die medikamentöse Therapie, auch wenn dies für erwachsene Patienten entwickelt wurde.
Es liegen keine kontrollierten Studien zur Behandlung von Kindern mit progressiver systemischer Sklerodermie (PSS) vor. Auch bei den erwachsenen Patienten sind nur wenige kontrollierte Studien durchgeführt worden. Ein Goldstandard existiert nicht.
In retrospektiven Datenerhebungen scheint eine Puls- oder orale Cyclophosphamid-Therapie bei pulmonaler interstitieller Beteiligung wirksam zu sein (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I). In einer prospektiven doppelblinden Studie zeigte sich Methotrexat p.o. bei pulmonaler interstitieller Beteiligung wirksam, auch bei Kindern wird es erfolgreich eingesetzt. Es liegen keine kontrollierten Studien vor (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke III) (Methotrexat 25 mg/m2 1 ×/Woche i.m oder s.c.).

Palliative Therapie

Zum Beispiel Omeprazol bei gastroösophagealem Reflux.

Interventionelle Therapie

Autologe Knochenmarktransplantation scheint bei rechtzeitiger Anwendung vielversprechend zu sein (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke III). Aktuelle kontrollierte Studien laufen bei erwachsenen Patienten (ASTIS trial).

Chirurgische Therapie

Diese sind nur in Ausnahmefällen bei peripheren Nekrosen, sekundären Wundinfektionen oder ausgeprägten Narbensträngen, die die Gelenkfunktion beeinträchtigen, erforderlich.

REHABILITATION

Physiotherapie und physikalische Maßnahmen, Hautpflege, körperliche Aktivität.

PRÄVENTION

  • Aufklärung und Schulung, Sonnenlichtschutz, Hautpflege, Meiden von Kälte und hautreizenden Substanzen.

  • Regelmäßige ärztliche Untersuchungen inklusive Organdiagnostik in der kinder- und jugendrheumatologischen Fachambulanz.

  • Bei Befall des Ösophagus mit Dysmotilität Vermeiden von Essen im Liegen, da Aspirationsgefahr besteht.

LITERATUR

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2

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5

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