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BM41-9783437225451.10001-8

10.1016/BM41-9783437225451.10001-8

M41-9783437225451

Abb. M41-1

Häufigkeit der klinischen Hauptkriterien in Abhängigkeit vom Alter (ESPED-Erhebung Kawasaki-Syndrom 2011–2014 nach [11]; © André Jakob)

Abb. M41-2

Häufigkeit unspezifischer Befunde bei Kindern mit Kawasaki-Syndrom abhängig vom Alter (ESPED-Erhebung Kawasaki-Syndrom 2011–2014 nach [11]; © André Jakob)

Abb. M41-3

Schuppungen an den Zehen bei KS Ende der 2. Krankheitswoche

Abb. M41-4

Indikation zur Therapie bei Kindern mit V. a. auf ein inkomplettes Kawasaki-Syndrom (modifiziert nach [5])

Abb. M41-5

Echokardiografie, kurze Achse: Darstellung des proximalen Bereichs der linken und rechten Koronararterie; LAD mit Ektasie und Riesenaneurysma der RCA

Abb. M41-6

Koronarangiografie: Selektive Darstellung der linken Koronararterie mit Riesenaneurysma am Abgang der LAD

Abb. M41-7

Akuttherapie des KS

Therapieeskalierung jeweils bei fehlender Entfieberung ≥ 36 h nach Ende der IVIG-Gabe

Vorschlag zum Langzeitmanagement von Patienten mit Kawasaki-Syndrom (nach [5])

Tab. M41-1
RisikogruppeKoronare Beteiligung Häufigkeit kardiologische Untersuchung Ischämiediagnostik* Angiografie, Angio-CT/MRT Abfrage kardiovaskuläre Risiken Beratung bzgl. Belastbarkeit Schwangerschaft
1. Nie Nach 1 Jahr Nein Nein Nach 1 Jahr Ja Altersabhängig
2. Koronardilatation Nach 1 Jahr, dann 2–5 Jahre Nein Nein Nach 1 Jahr Ja Altersabhängig
3. Kleines A Nach 6 Monaten, dann jährlich Alle 3 Jahre Bei Ischämie Nach 1 Jahr Ja Altersabhängig
4. Mittleres A4.1. Persistent 3, 6, 12 Monate, dann jährlich Alle 2–3 Jahre Evtl. alle 3–5 Jahre Nach 1 Jahr Ja, Kontaktsport vermeiden Kontrazeption, Schwangerschaft: individuelle Risikoberatung
4.2 Mittleres → kleinem A Jährlich Alle 2–3 Jahre Evtl. alle 3–5 Jahre Jährlich Wie 4.1 Wie 4.1
4.3 Mittleres A → normal Alle 1–2 Jahre Alle 6–12 Monate Bei Ischämie Alle 2 Jahre Wie 4.1 Wie 4.1
5 Großes/Giant A5.1 Persistiert Alle 3 Monate Alle 6–12 Monate 6 Monate, dann 1–5 Jahre Alle 6–12 Monate Wie 4.1 Wie 4.1
5.2 Regression zu mittelgroßem A Alle 6–12 Monate Alle 6–12 Monate Evtl. alle 2–5 Jahre Jährlich Wie 4.1 Wie 4.1
5.3 Regression zu kleinem A Alle 6–12 Monate Alle 1–2 Jahre Evtl. alle 2–5 Jahre Jährlich Wie 4.1 Wie 4.1
5.4 Regression zu normal Alle 6 Monate(Autorenmeinung) Jährlich(Autorenmeinung) Evtl. alle 2–5 Jahre Jährlich Wie 4.1 Wie 4.1

A = Aneurysma

*

Physische/pharmakologische Belastungsuntersuchung

Vorschlag zur Antikoagulation von Patienten mit Kawasaki-Syndrom (nach [5])

Tab. M41-2
RisikogruppeKoronare Beteiligung ASS (3–5 mg/kg/Tag) Warfarin (INR 2–2,5)oderLMWH (Faktor Xa Aktivität 0,4–0,7) Duale Thrombozytenaggregationshemmung (ASS und Clopidogrel)
1. Nie 6–8 Wochen Nein Nein
2. Dilatation Evtl. fortführen Nein Nein
3. Kleines A Ja Nein Nein
4. Mittleres A4.1. Persistent Ja Zu überlegen Zusätzlich möglichAlternativ möglich
4.2 Mittleres zu kleinem A Ja Nein Alternativ möglich
4.3 Mittleres A zu normal Ja Nein Alternativ möglich
5 Groß/Giant A 5.1 Persistiert Ja Ja Zusätzlich möglich
5.2 Regression zu mittelgroßem A Ja Ja Möglich als Alternative
5.3 Regression zu kleinem A Ja Zu überlegen Möglich als Alternative
5.4 Regression zu normal Ja Nein Möglich als Alternative

A = Aneurysma

Kawasaki-Syndrom (S2k)

U. Neudorf

A. Jakob

E. Lilienthal

T. Hospach

Geltungsbereich: Kawasaki-Syndrom im Kindes- und Jugendalter bis ins junge Erwachsenenalter.

*Empfehlungsgrade für die in der Leitlinie enthaltenen Handlungsempfehlungen1

Formulierung Empfehlungsgrad Farbliche Markierung
Soll Starke Empfehlung
Sollte Empfehlung
Kann erwogen werden Empfehlung offen
Soll nicht/sollte nicht Nicht empfohlen

1

Handlungsempfehlungen wurden soweit möglich in vier Empfehlungsgrade eingeteilt.

Definition, Klassifikation und Basisinformation

Das Kawasaki-Syndrom (KS)Kawasaki-Syndrom (KS) wird als akute systemische Vaskulitis kleiner und mittelgroßer Gefäße eingruppiert (1, 2). Betroffen sind vornehmlich arterielle Gefäße mit direktem Abgang aus der Aorta, insbesondere die Koronararterien. Selten ist auch die Aorta selbst betroffen.
Die genaue Ursache ist nicht geklärt. Viele pathogenetische Faktoren werden diskutiert. Es gibt keine beweisende Untersuchungsmethode; die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Erkrankung verläuft akut.
Die klassischen Symptome sind:
Fieber über 5 Tage und 4 der 5 folgenden Kriterien:
  • Konjunktivitis

  • Enanthem

  • Extremitätenbeteiligung mit Schwellung bzw. Rötung der Hände und Füße

  • Exanthem

  • Zervikale Lymphadenopathie (3–6)

Ein sog. inkomplettes KS liegt vor, wenn neben Fieber weniger als 4 der klinischen Symptome auftreten. Bei Säuglingen können alle klassischen Symptome fehlen (› Abb. M41-1 und › Abb. M41-2). Weitere unspezifische Symptome und Befunde können assoziiert sein (› Abb. M41-2). Morbidität und Mortalität der Erkrankung werden wesentlich durch die Herz- und Koronararterienbeteiligung bestimmt. Es kann dabei zur Ausbildung von Koronaraneurysmen und im Verlauf zu Koronarstenosen kommen (7–10).

Kernaussage 1

Definition

Das Kawasaki-Syndrom ist eine akute systemische Vaskulitis.
Betroffen sind v. a. mittelgroße nicht parenchymatöse Arterien, die direkt aus der Aorta entspringen, insbesondere die Koronararterien.

Epidemiologie

Die Krankheit ist weltweit beschrieben, mit erheblichen Unterschieden in der Inzidenz und Prävalenz. 80 % der betroffenen Kinder sind < 5 Jahre alt. Die höchste Inzidenz wird aus Japan im Jahr 2012 mit 264,8 Fällen auf 100.000 Kinder im Alter von < 5 Jahren berichtet (5). Die Daten einer Surveillance-Studie über die Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland (ESPED) wiesen in der gleichen Altersgruppe einen Anteil von 7,2 auf 100.000 Kinder auf (11). Es gibt einen saisonalen Unterschied mit signifikant mehr Fällen in den Wintermonaten (11). Rezidive sind selten; sie werden in Japan in bis zu 3 %, in den USA mit 1,7 % registriert (5). Die Letalität in der Akutphase ist gering. In der ESPED-Erhebung lag diese über die Jahre 2011–2014 bei 0,2 % (11).
Das KS kann sehr selten als Primärerkrankung auch im Erwachsenenalter auftreten. Ferner kann im Erwachsenenalter die vorangegangene koronare Beteiligung nach einem durchgemachten kindlichen KS noch eine späte myokardiale Ischämie nach sich ziehen (7, 12).

Kernaussage 2

Epidemiologie

Das Kawasaki-Syndrom hat abhängig von der ethnischen Herkunft eine variable Inzidenz. Es neigt selten zu Rezidiven und hat in Deutschland eine sehr geringe Letalität.

Pathogenese/Pathophysiologie/Hämodynamik

Die genaue Ätiologie der Erkrankung ist noch nicht geklärt. Gewisse Voraussetzungen scheinen eine Rolle zu spielen:
  • Infektionen als Triggermechanismus

  • Genetische Prädisposition

  • Externe Faktoren

Vielen Erregern bakterieller, viraler und fungaler Herkunft wird eine Assoziation zum KS nachgesagt, letztendlich aber nicht bewiesen. Polymorphismen in unterschiedlichen Genregionen wurden vereinzelt bei Patienten mit KS gefunden, vornehmlich in Genen, die für die Immunregulation verantwortlich sind. Größter Fokus liegt auf dem ITPKC-Protein (Inositol 1,4,5-triphosphate 3-Kinase), das u. a. für die T-Zell-Regulation verantwortlich ist (13). Vitamin D und Stillen scheinen einen protektiven Effekt zu haben (14).
In der akuten Phase liegt eine nekrotisierende Vaskulitis mit Präsenz von neutrophilen Zellen in der Gefäßwand vor. Im Verlauf ist der Prozess eher subakut und zeichnet sich durch Infiltration durch Lymphozyten, Plasmazellen, Eosinophilen und Makrophagen aus. Entscheidend ist das Ausmaß des Schadens. Gefäßdilatationen und kleinere Aneurysmen können sich zurückbilden.
Dies gilt meist nicht für die großen sog. Riesenaneurysmen der Koronararterien (> 8 mm oder Z-Score > 10) (15).
Patienten mit Riesenaneurysmen der Koronararterien haben sowohl in der Akutphase als auch im Verlauf ein besonders hohes Risiko einer myokardialen Ischämie. Es besteht die Gefahr der Gefäßruptur und der Thrombosebildung. Im Verlauf ist die Ausbildung von Stenosen an diesen Stellen möglich. Myokardinfarkte sind sowohl in der Akutphase als auch im späteren Verlauf möglich.
Auch nichtkardiale Gefäße können im Rahmen der Vaskulitis beteiligt sein, insbesondere bei jüngeren Kindern. Die Häufigkeit wird mit bis zu 2 % angegeben. Die Brachialarterien und die A. iliaca interna sind am häufigsten betroffen (16). Extrakardiale Aneurysmen verhalten sich im Verlauf wie die von Koronararterien.
In der Akutphase kann zusätzlich eine Pankarditis auftreten. Durch eine Endokardbeteiligung entsteht eine Valvulitis, die am häufigsten die Mitralklappe, seltener die Aortenklappe betrifft. Eine zusätzlich transiente myokardiale Funktionseinschränkung sowie sehr selten eine Infarzierung eines linksventrikulären Papillarmuskels kann die Mitralklappeninsuffizienz verstärken. Ein Perikarderguss ist Ausdruck einer schweren kardialen Entzündung. Er ist hinsichtlich des Ausprägungsgrades meist gering und zeigt nur selten eine hämodynamische Relevanz (9, 17).

Kernaussage 3

Pathogenese/Pathophysiologie/Hämodynamik

  • Die Ätiologie des KS scheint multifaktoriell zu sein.

  • Im Rahmen der Vaskulitis können neben den Koronararterien auch weitere arterielle Gefäße involviert sein.

  • Die kardialen Manifestationen können alle Herzschichten betreffen und treten meist in der Akutphase auf.

  • Residuelle Veränderungen der Koronararterien sind entscheidend für die Langzeitprognose.

Körperliche Befunde und Leitsymptome

Kawasaki-Syndrom (KS)LeitsymptomeDas Leitsymptom ist hohes Fieber, nicht selten über 40 °C, oftmals als kontinuierliches Fieber. Antipyretische Maßnahmen sprechen schlecht an, eine suffiziente Fiebersenkung schließt jedoch ein KS nicht aus.
Die Konjunktivitis tritt meist mit oder kurz nach Fieberbeginn auf und kann nur flüchtig vorhanden sein. Sie ist nichteitrig, in der Regel beidseits. Das zumeist stammbetonte Exanthem tritt häufig etwas später, aber innerhalb von 5 Tagen nach Fieberbeginn auf. Es kann polymorph in Erscheinung treten, häufig makulopapulös, nie vesikulär. Perineal, insbesondere bei Säuglingen, ist es besonders ausgeprägt. Hier können bereits im Akutstadium der Erkrankung leichte Schuppungen auftreten. An den Extremitäten zeigt sich ein Plantar- und Palmarerythem, das manchmal schmerzhaft induriert ist. Typischerweise treten nach 2–3 Wochen periunguale Schuppungen auf, die sich auf die Hand- und Fußinnenflächen ausdehnen können. Die Schleimhäute sind gerötet und es zeigt sich das Bild der sog. „Erdbeerzunge“. Die Lippen können gerötet, geschwollen und sehr trocken sowie z. T. mit Fissuren übersät sein. Die Schwellung der Halslymphknoten ist meist einseitig, im Durchmesser über 1,5 cm und nicht abszedierend.
Die Häufigkeit der einzelnen klinischen Hauptkriterien ist in › Abb. M41-1 dargestellt. Unspezifische Symptome können parallel auftreten und dürfen von der Verdachtsdiagnose nicht ablenken. So können z. B. Säuglinge begleitend eine Durchfallsymptomatik haben (› Abb. M41-2). Eine sterile Meningitis und ein Gallenblasenhydrops können auftreten. Besonders schwere Verläufe werden als Kawasaki-Schock-Syndrom beschrieben oder können sich als Makrophagenaktivierungssyndrom manifestieren (18).

Kernaussage 4

Körperliche Befunde und Leitsymptome

  • Das Kawasaki-Syndrom hat neben Fieber 5 klinische Symptome als Hauptkriterien.

  • Die Symptome können zeitlich versetzt auftreten.

  • Weitere unspezifische körperliche Befunde und Symptome können begleitend vorliegen.

Diagnostik

Klinische Diagnosestellung

Kawasaki-Syndrom (KS)DiagnostikZiel ist die frühzeitige Diagnosestellung. Dazu dienen die klinischen Kriterien.

Klinische Diagnosekriterien für das Kawasaki-Syndrom

Fieber über 5 Tage und zusätzlich 4 der 5 folgenden Kriterien:
  • Bilaterale konjunktivale Injektion ohne Exsudation

  • Veränderungen der Schleimhäute im Oropharynx, Lacklippen, trockene rissige Lippen, Erdbeerzunge

  • Veränderungen an peripheren Extremitäten

    • Akut: Ödeme oder Erythem von Händen und Füßen,

    • Chronisch: Hautschuppungen, meist an Fingern und Zehen, beginnend in der 2.–3. Woche (› Abb. M41-3)

  • Exanthem, meist am Stamm, polymorph, nicht vesikulär

  • Zervikale Lymphadenopathie > 1,5 cm, meist unilateral

Es ist zu beachten, dass die Symptome nicht zeitgleich, sondern auch sequenziell auftreten können. Patienten, bei denen die ausreichende Zahl an klinischen Kriterien nicht erfüllt ist, werden als inkomplette Verläufe beschrieben. In dieser Situation ist die frühe Diagnosestellung erheblich erschwert; dies ist besonders häufig bei Säuglingen der Fall. Strategien für den Umgang mit dieser Situation, die darauf abzielen, eine rechtzeitige Therapie durchzuführen, sind in › Abb. M41-4 dargestellt.
Dieser Algorithmus soll unter folgenden Bedingungen Anwendung finden:
  • 1.

    Kinder > 6 Monate: mindestens 2 klinische Kriterien und Fieberdauer ≥ 5 Tage

  • 2.

    Kinder < 6 Monate: unklares Fieber ≥ 7 Tage

Labor: Mindestens 3 der genannten Laborkriterien müssen vorliegen.
Echokardiografie: Ein positiver echokardiografischer Befund liegt vor, wenn entweder ein Koronaraneurysma oder mindestens 3 der genannten Echokardiografiekriterien vorhanden sind.
Der Algorithmus hilft bei unklaren Fällen eine KS-spezifische Therapie einzuleiten. Die Abgrenzung gegenüber anderen Fiebererkrankungen bleibt unsicher.

Kernaussage 5

Diagnostik

  • Es gibt Verläufe des Kawasaki-Syndroms, bei denen weniger als 4 der klinischen Kriterien erfüllt sind.

  • Diese sog. inkompletten Formen treten v. a. bei Säuglingen auf.

Laboruntersuchungen und apparative Diagnostik

Labor
Laboruntersuchungen sind erforderlich, um das Ausmaß der Inflammation sowie die begleitenden Probleme und Risiken zu quantifizieren.
  • CRP/BSG: Das CRP eignet sich zum Therapiemonitoring, wohingegen die BSG durch die Gabe von IVIG verändert sein kann und nicht als Parameter des Therapieansprechens herangezogen werden sollte.

  • Differenzialblutbild: Eine Leukozytose mit Linksverschiebung und eine Anämie, oftmals mit normalen Erythrozytenindizes, sind typisch. Eine Thrombozytose ist charakteristisch. Die Thrombozytenwerte erreichen ihr Maximum jedoch erst 1–2 Wochen nach Erkrankungsbeginn und können bis > 1 Mio./µl steigen. Eine Thrombozytopenie ist selten, kann jedoch Ausdruck einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) sein.

  • Leberwerte: Erhöhte Leberenzyme (GOT und GPT) sind häufig und ein Bilirubinspiegelanstieg gelegentlich vorhanden.

  • Eine Hypalbuminämie ist ebenfalls charakteristisch.

  • Kardiale Marker: Troponin I und Kreatininkinase (CK-MB) können ebenso wie die natriuretischen Peptide (BNP, Nt-proBNP) auch ohne Anhalt für eine Koronarischämie in der Akutphase ansteigen (19, 20).

  • Elektrolyte: Eine Hyponatriämie wird in Assoziation zu „Riesenaneurysmen“ gesehen (21).

  • Urinstatus: Differenzialdiagnostisch obligat; typisch ist eine aseptische Leukozyturie.

  • Lumbalpunktion: Kann zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung notwendig werden.

  • Mikrobiologie: Blutkulturen und gegebenenfalls Virusserologie sind zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung erforderlich.

  • Es gibt keinen spezifischen Labortest für die Diagnose des KS! Eine bestimmte Laborkonstellation kann jedoch bei einen Kind mit Verdacht auf ein inkomplettes KS als Therapieentscheidungshilfe dienen (› Abb. M41-4). Nach einer Woche Fieber mit normwertigen Entzündungswerten wird die Diagnose KS unwahrscheinlich.

Audiogramm
Hörstörungen sind nicht selten. In einer systematischen Übersichtsarbeit zeigte sich, dass 36 % aller KS-Patienten im Verlauf von 30 Tagen eine Einschränkung der Hörfähigkeit hatten, davon 73 % bilateral. Diese Einschränkungen persistierten bei 14 % bis zum Follow-up-Termin, der zwischen 8 Tagen bis 6 Jahren berichtet wurde (22). Da diese Hörstörungen jederzeit während der Krankheitsphase auftreten können, wurde ein Audiogramm initial bei Diagnosestellung und 6 Wochen später empfohlen (23).
Augenärztliche Untersuchung
Eine Photophobie innerhalb der 1. Krankheitswoche tritt bei bis zu ¾ der Patienten auf, als Folge einer anterioren Uveitis (24). Diese sistiert i. d. R. im Krankheitsverlauf. Da aber in Einzelfällen auch Folgeschäden auftreten können (hintere Synechierungen, sklerale Vernarbungen [25], konjunktivale Vernarbungen [26] und Spätschäden an Netzhaut und Glaskörper [27] bis hin zur Erblindung [28]), ist eine augenärztliche Untersuchung mit Spaltlampe nach Abklingen der akuten Beschwerden zu empfehlen (24).
Echokardiografie
Die Echokardiografie stellt eine entscheidende diagnostische Methode zur Beurteilung der Herzbeteiligung dar. Solange bei einem Kind mit unklarem Fieber die Differenzialdiagnose KS erwogen wird, muss wiederholt eine Echokardiografie durchgeführt werden. Wird die Diagnose KS gestellt, müssen je nach koronararteriellem Befund z. T. engmaschige Kontrollen erfolgen.
Koronararterien
Erforderlich ist die genaue Darstellung der Koronararterien (5). Die proximalen Anteile lassen sich am besten in der parasternal kurzen Achse auf Höhe der Aortenklappe darstellen (› Abb. M41-5). Durch leichte Rotations- und Kippbewegungen sollten in dieser Einstellung die Koronararterien so weit wie möglich bis in die Peripherie verfolgt werden. Die Aufzweigung des linken Hauptstammes (LCA) in den Ramus interventricularis anterior (RIVA bzw. Left Anterior Descending [LAD]) und Ramus circumflexus (LCX) sollten aufgesucht werden (› Abb. M41-6). Weiter distal gelegene Abschnitte können in unterschiedlichen Blickwinkeln zur Darstellung kommen. Die absoluten Durchmesser sollten vom jeweiligen Innenrand des Gefäßlumens gemessen werden und zudem anhand von Z-Scores, bezogen auf die Körperoberfläche, validiert werden. Das Berechnungsmodell von Dallaire et al. (15) gibt Werte für die LCX an und wurde an Kindern unterschiedlicher Ethnien validiert (29). Über folgende Online-Maske kann der Z-Score zu der entsprechenden Koronararterie berechnet werden (http://parameterz.blogspot.com/2010/11/montreal-coronary-artery-z-scores.html).
Je nach Größe werden die Koronarveränderungen wie folgt eingeteilt.
  • Kleines Aneurysma: Z-Score ≥ 2,5 bis < 5

  • Mittleres Aneurysma: Z-Score ≥ 5 bis < 10, absolut < 8 mm

  • Großes Aneurysma/Giant Aneurysma: Z-Score ≥ 10 oder absolut ≥ 8 mm

Koronaraneurysmen treten vor allem in den proximalen Gefäßabschnitten auf. Distale Aneurysmen sind selten und haben zudem eine höhere Rückbildungstendenz (30). Können in den proximalen Koronarabschnitten Aneurysmen ausgeschlossen werden, muss kein weiteres bildgebendes Verfahren zur Darstellung distaler Koronarabschnitte erfolgen.
Herzklappen
Es ist wichtig, die Herzklappen farbdopplersonografisch darzustellen, um Insuffizienzen zu identifizieren, die insbesondere an der Mitralklappe auftreten.
Herzfunktion
Eine myokardiale Beteiligung mit Funktionseinschränkung ist insbesondere in der Anfangsphase häufig, sodass die Messung der Herzfunktion Teil der kardialen Evaluation ist.
Perikard- und Pleuraergüsse sollen ausgeschlossen werden.

Kernaussage 6

Diagnostik

  • Die kardiale Abklärung mittels Echokardiografie ist unverzichtbar und soll bei V. a. ein Kawasaki-Syndrom umgehend und wiederholt erfolgen. Dabei müssen v. a. die Koronararterien untersucht werden.

  • Die Laborparameter helfen bei der Quantifizierung der Inflammation und geben Hinweise auf eine kardiale Beteiligung.

EKG
Das EKG ist wichtig zur Erfassung von ST-Strecken-Veränderungen und Rhythmusstörungen.
Sonstige Bildgebung
Sonografie
Eine konventionelle Ultraschalldiagnostik ist sinnvoll, z. B. zum Nachweis eines Gallenblasenhydrops, zur Beurteilung der Lymphknoten (fehlende Abszedierung), Serositis, Hepatosplenomegalie und Darstellung der aus der Aorta abgehenden Arterien. Aneurysmen dieser Arterien sind selten, können aber insbesondere bei Kindern mit Koronaraneurysmen vorkommen.
Herzkatheteruntersuchung
Bei noch bestehender Inflammation stellt nur eine akute Koronarischämie die Indikation für eine Herzkatheteruntersuchung mit Interventionsintention dar. Im Rahmen der Nachsorge kann jedoch eine Koronarangiografie indiziert sein (› Tab. M41-1). Mit verbesserter Koronardarstellung sowohl im CT als auch MRT gerät die diagnostische Angiografie zunehmend in den Hintergrund. Bei Kindern mit großen Aneurysmen, v. a. bei kleinen Kindern, soll 6 bis 12 Monate nach Akuterkrankung eine Bildgebung der Koronararterien (kathetergesteuerte Angiografie, bei größeren Kindern CT) durchgeführt werden (31–33).
MRT und CT
MRT- und CT-Untersuchungen gehören nicht zur Basisdiagnostik im Rahmen der Abklärung eines KS. Sie sind jedoch von Bedeutung zum Nachweis von extrakardialen Aneurysmen, ferner im Langzeitverlauf zur Diagnostik der Koronarbeteiligung (Myokardischämie, Stenosen, Verkalkungen).

Kernaussage 7

Diagnostik

Zur Darstellung der Koronararterien sind die kathetergesteuerte Angiografie und das CT geeignet; das MRT kann Auskunft über Myokardischämien geben.

Differenzialdiagnosen

Kawasaki-Syndrom (KS)DifferenzialdiagnosenAusgeschlossen werden müssen Infektionen oder andere Systemerkrankungen, die – je nach aktueller klinischer Präsentation – mit hohem Fieber einhergehen. Positive bakterielle, aber insbesondere auch virologische Tests bei diesen Kindern (z. B. Adenovirus) sollten nicht von der Verdachtsdiagnose ablenken, sondern können ein möglicher Trigger sein. Auch im Rahmen von systemischen Inflammationserkrankungen kann es zu einer transienten Koronarerweiterung kommen.

Differenzialdiagnosen des KS (Auswahl)

Infektionserkrankungen
  • Viral z. B.:

    • Adenovirus, Enterovirus

    • EBV

    • HHV6

    • Masernvirus

    • Parvo B19

    • Hantaviren

  • Bakteriell z. B.:

    • Streptokokken

    • Leptospiren

    • Mykoplasmen

Systemische Erkrankungen
  • Stevens-Johnson-Syndrom

  • Toxic-Shock-Syndrom

  • Systemischer Verlauf der juvenilen idiopathischen Arthritis

  • Makrophagenaktivierungssyndrom (durch anderen Trigger)

  • Staphylokokken-induziertes Scalded Skin Syndrome

  • Andere Vaskulitiden

  • Andere autoinflammatorische Erkrankungen

Kernaussage 8

Diagnostik

  • Entscheidend ist die klinische Einschätzung des Krankheitsbildes.

  • Die wichtigste apparative Untersuchung ist die Echokardiografie. Sie muss bei Verdacht auf KS umgehend und wiederholt erfolgen. Dabei müssen v. a. die Koronararterien untersucht, aber auch nach einer Beteiligung des Myokards oder der Klappen gesucht werden.

  • Die Laborparameter helfen bei der Quantifizierung der Inflammation und geben Hinweise auf eine kardiale Beteiligung.

  • Normale Laborwerte schließen ein KS praktisch aus.

  • Das KS ist Teil der Differenzialdiagnose unklaren Fiebers.

Therapie

Kawasaki-Syndrom (KS)TherapieAkuttherapie: Ziel ist ein rascher Behandlungsbeginn, um die Inflammation zu kontrollieren und eine Thrombozytenaggregation zu vermindern. Eine kausale Therapie fehlt. Das Regime für die Akuttherapie unterscheidet sich von der Dauertherapie.

Akuttherapie

Akuttherapie initial
Initial sollen gegeben werden:Kawasaki-Syndrom (KS)Akuttherapie
  • i. v. Immunglobuline (IVIG).

  • ASS.

  • Bei Vorliegen von Risikofaktoren (Empfehlung 1) sollten zusätzlich Glukokortikoide gegeben werden (› Abb. M41-7).

IVIG
Einmalige Gabe von 2 g/kg KG über 10–12 h (34, 35).
Bei früher Diagnosestellung vor dem 5. Krankheitstag sollte nicht mit der Gabe von IVIG gewartet werden. Bei einer sehr frühen Gabe kann evtl. eine weitere erforderlich sein. Auch bei später Diagnosestellung (> 10 Tage) ist bei Inflammationszeichen, Fieber und koronaren Auffälligkeiten eine IVIG-Applikation noch sinnvoll (5, 36).
ASS
30–50 mg/kg KG/Tag (34, 37–39).
Nach 48–72 h Fieberfreiheit soll auf die Dosis der Thrombozytenaggregationshemmung (3–5 mg/kg KG/Tag) gewechselt werden.
Adjuvante Glukokortikoidtherapie
Bei Vorliegen von einem der folgenden – hochevidenten – Risikofaktoren soll Prednisolon 2 mg/kg/Tag (initial i. v., dann oral, jeweils in 3 ED bis zur Normalisierung des CRP, danach alle 5 Tage halbierend ausschleichend) verabreicht werden:
  • 1.

    Initiale Koronararterienbeteiligung

  • 2.

    Auftreten im 1. Lebensjahr

  • 3.

    Schwerer Verlauf (z. B. Makrophagenaktivierungssyndrom oder Schock)

Bei Vorliegen von mindestens einem der – weniger evidenten – Risikokriterien (s. Empfehlung 1) kann Prednisolon 2 mg/kg/Tag gegeben werden. Die Therapie beginnt somit auf der 2. Stufe wie in › Abb. M41-7 dargelegt.
Hintergrund: Die antiinflammatorische Wirkung der Glukokortikoide ist unbestritten. Die „aneurysmaprotektive“ Wirkung von Prednisolon wurde sowohl in einer randomisierten Studie als auch mehreren großen Metaanalysen nachgewiesen (40–45). Dabei wurden keine Nebenwirkungen einer adjuvanten Steroidtherapie berichtet. Zu beachten ist, dass die japanischen „Risiko-Scores“ kaukasische Patienten nicht mit ausreichender Sensitivität detektieren und somit Hochrisikopatienten nicht ausreichend identifizieren (44, 46–50).

Empfehlung 1

Therapie bei Risikofaktoren

Empfehlungsgrad*
  • Bei Vorliegen von einem oder mehreren der folgenden Kriterien soll eine Steroidgabe erfolgen:

    • Initial vergrößerte Koronararterien (Z-Score > 2)

    • Alter ≤ 1 Jahr

    • Schwerer Krankheitsverlauf (z. B. Makrophagenaktivierungssyndrom, Schock)

  • Bei Vorliegen von einem oder mehreren der folgenden Kriterien kann eine Steroidgabe erfolgen:

    • Alter ≥ 7 Jahre

    • Männliches Geschlecht

    • Pathologische Laborwerte (deutlich erhöhte Inflammationsparameter, Leberenzymerhöhung, Hypalbuminämie, Anämie, Hyponatriämie)

    • Krankheitsdauer bis zum Therapiebeginn ≤ 4 oder > 14 Tage

Akuttherapie bei Therapieresistenz
Bei Persistenz des Fiebers länger als 36 h nach einer IVIG-Gabe spricht man von Therapieresistenz. Alle Patienten sollen in dieser Situation eine 2. Gabe IVIG erhalten und zusätzlich Prednisolon 2 mg/kg in 3 ED/Tag (40, 41, 43). Die hohe Dosis ASS soll beibehalten werden (45).
Bei weiterhin fehlender Entfieberung kann additiv alternativ eine Therapie mit einem Tumornekrosefaktor-α-Inhibitor (z. B. Infliximab 5 mg/kg einmalig, i. v.), einem Interleukin-1-Hemmer (Anakinra 2 bis max. 10 mg/kg/Tag) oder Methylprednisolonpulsen (MPP) 10–30 mg/kg i. v. ED/Tag an 3 aufeinanderfolgenden Tagen verabreicht werden. Das Prednison wird – außer während der MPP-Pause – weitergeführt, ASS wird ebenfalls fortgeführt (5, 6, 45, 51–54; › Tab. M41-1). Eine Verlegung an ein Zentrum mit entsprechender Erfahrung ist bei dieser Therapieeskalation anzuraten.
Beschrieben sind zudem therapeutische Interventionen wie die Gabe von CSA oder Plasmaseparation (5), die einer individuellen Abwägung bedürfen.

Dauertherapie

Die DauertherapieKawasaki-Syndrom (KS)Dauertherapie ist in Art und Dauer abhängig vom Befund der Koronararterien und wird entsprechend einer Risikostratifizierung durchgeführt (› Tab. M41-2). Neben einer Thrombozytenaggregationshemmung kann zusätzlich eine Gerinnungshemmung notwendig sein. Sie besteht in der Gabe von ASS: Dosis 3–5 mg/kg/Tag. Eine Alternative zu ASS oder auch als duale Plättchenhemmung ist Clopidogrel: 0,2–1 mg/kg/Tag p. o. Bei Cumarinderivaten sollte ein Ziel-INR von 2–2,5 angestrebt werden. Bei Kontraindikaton für Cumarinderivate kann niedermolekulares Heparin gegeben werden.
Bei Verschluss oder drohendem Verschluss einer Koronararterie kommt eine aortokoronare Bypassoperation oder eine Ballondilatation, Rotablation oder Stentimplantation in Betracht (55). Die koronare Bypassoperation mit der A. mammaria scheint langfristig die besseren Ergebnisse zu haben. Eine ausgeprägte ischämische Kardiopathie kann zur Notwendigkeit einer Herztransplantation führen (56).

Empfehlung 2

Therapie

Empfehlungsgrad*
Als primäre medikamentöse Therapie des Kawasaki-Syndroms soll die Gabe von i. v. Immunglobulinen und ASS erfolgen.
Bei Vorliegen von Risikofaktoren (s. Empfehlung 1) sollen Glukokortikoide zum Einsatz kommen.
Bei Versagen dieser Therapieoptionen können Biologika (Infliximab als TNF-α-Blocker oder Anakinra als IL-1-Blocker) verabreicht werden.

Verlauf

Nachsorge

Kawasaki-Syndrom (KS)VerlaufDie Nachsorge wird im Wesentlichen von der koronaren Beteiligung bestimmt. In Anlehnung an die Empfehlung der AHA 2017 (5) lassen sich 5 Risikostufen wie folgt zusammenfassen (› Tab. M41-2).
Auch wenn insbesondere für Risikostufe I ein erhöhtes kardiovaskuläres Langzeitrisiko nicht eindeutig belegt ist, sollten alle Patienten über vermeidbare zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren (z. B. Übergewicht, Nikotinabusus) aufgeklärt werden.
Risikostufe I: keine nachweisbaren Koronaranomalien:
Die Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS (3–5 mg/kg KG/Tag) kann nach 6–8 Wochen abgesetzt werden. Eine weitere echokardiografische Verlaufskontrolle ist abschließend 1 Jahr nach der Erkrankung indiziert. Im nachfolgenden Zeitraum entwickeln sich Koronararterienaneurysmen äußerst selten.
Risikostufe II: Koronarektasie: Z-Score > 2 bis < 2,5
Grundsätzliche Vorgehensweise wie in Risikogruppe I.
Sollte bei der echokardiografischen Kontrolle 6–8 Wochen nach Akuterkrankung immer noch eine Koronarektasie vorliegen, kann ASS (3–5 mg/kg KG) bis zur Normalisierung weiter gegeben werden. Solange ASS indiziert wird, sollten diese Kinder in kinderkardiologischer Nachsorge bleiben. Eine Ischämiediagnostik oder weiterführende Koronarbildgebung ist bei diesen Kindern i. d. R. nicht notwendig.
Risikostufe III: Kleines Koronaraneurysma: Z-Score > 2,5 bis < 5
Ab dieser Risikostufe ist ein erhöhtes Langzeitrisiko bezüglich einer koronaren Herzerkrankung belegt. Verlaufskontrollen sollten häufiger und langfristig durchgeführt werden. Die Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS sollte bis zum dokumentierten Rückgang des Aneurysmas weitergeführt werden. Bei langfristiger ASS-Notwendigkeit sollte gegen Influenza und Varizellen geimpft werden, auch wenn die Assoziation zum Reye-Syndrom umstritten bleibt. Eine Ischämiediagnostik sollte regelmäßig im 3-Jahres-Intervall durchgeführt werden, eine weiterführende Koronarbildgebung nur bei positiver Ischämiediagnostik.
Risikostufe IV: Mittelgroßes Koronaraneurysma: Z-Score > 5 bis < 10, absolut < 8 mm
Diese Kinder bedürfen einer intensiveren kinderkardiologischen Nachsorge. Bei persistierenden Koronaraneurysmen kann neben der Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS sowohl eine duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel als auch eine zusätzliche Antikoagulation diskutiert werden. Eine Ischämiediagnostik und eine weiterführende Koronarbildgebung sollten in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden.
Risikostufe V: Großes Koronaraneurysma: Z-Score > 10 oder absolut > 8 mm
Diese Patienten haben bereits in der Akutphase ein deutlich erhöhtes Risiko für einen Koronarverschluss. Neben ASS kann Clopidogrel als duale Plättchenhemmung angewendet werden. Eine Antikoagulation sollte umgehend begonnen werden. Statine scheinen den Vaskulitisprozess ebenfalls direkt zu hemmen und ihr Einsatz kann bei Kindern über 10 Jahren erwogen werden.
Neben den routinemäßigen kinderkardiologischen Verlaufskontrollen sollen eine regelmäßige Ischämiediagnostik (mit physischer oder pharmakologischer Belastung) und eine weiterführende Koronardarstellung durchgeführt werden. Eine invasive Koronarangiografie wird von den Autoren 6–12 Monate nach der Akuterkrankung sowie bei jeglichen Hinweisen auf Koronarischämie empfohlen (› Tab. M41-1).

Sport, Belastbarkeit und Reise

Grundsätzlich sind körperlichen Aktivitäten empfohlen. Bei Patienten nach akutem KS bestehen evtl. Einschränkungen in Zusammenhang mit der Koronararterienpathologie oder der Art der Antikoagulation. Da spezifische Daten zum KS fehlen, wird diesbezüglich auf Empfehlungen für angeborene Herzfehler oder andere kardiovaskuläre Befunde verwiesen (57–59).

Erwachsenenalter, Schwangerschaft, Kontrazeption

Im Erwachsenenalter und bei bleibendem kardiovaskulärem Risiko kann die Betreuung von internistischen Kardiologen übernommen werden.
Es gibt keine spezifischen Empfehlungen zur Handhabung bzgl. Schwangerschaft und Kontrazeption. Vor geplanter Schwangerschaft soll der Status der Koronararterien bekannt sein. Es gibt nur wenige evidenzbasierte Daten zu Schwangeren mit KS.
Die Verlaufskontrolle wird anhand von 3 Gruppen beschrieben (50).
  • Kein Koronaraneurysma, auch nicht in der akuten Erkrankungsphase: Eine kardiale Untersuchung ist nicht notwendig.

  • Bekanntes Koronaraneurysma (vorübergehend/persistierend): Vor geplanter Schwangerschaft sollten diese Patientinnen je nach vorliegender Risikogruppe nachuntersucht werden (› Tab. M41-2).

  • Unklarer kardiovaskulärer Status: Bei KS-Patientinnen mit gänzlich unbekannter Anamnese hinsichtlich der Koronararterien sollte vor geplanter Schwangerschaft eine Belastungsuntersuchung durchgeführt werden. Auch ein Koronar-CT (mit Suche nach Koronarkalk) ist zu erwägen.

Hinsichtlich der Kontrazeption bei kardiovaskulären Besonderheiten werden bei Thromboserisiko Gestagenpräparate empfohlen oder Medikamente mit niedrigem Östrogenanteil. Wenn eine Antikoagulation erfolgt, muss dies bei der Planung und Beratung von Schwangerschaften berücksichtigt werden (60).

Kernaussage 9

Verlauf

  • Die Art der Residuen durch die Beteiligung der Koronararterien bestimmt die Intensität der Nachsorge und die Art der Antikoagulation.

  • Bei sehr großen Aneurysmen, sog. „Riesenaneurysmen“, ist eine komplette Restitutio ad integrum sehr unwahrscheinlich. Diese Patienten bedürfen einer besonders intensiven und lebenslangen kardialen Nachsorge.

Durchführung von Diagnostik und Therapie

Die Erkrankung erfordert gute Kenntnisse in der Differenzialdiagnose des unklaren Fiebers. Die Betreuung wird i. d. R. durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit gewährleistet. Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Ärzte mit der Schwerpunktbezeichnung „Kinderkardiologie“ sowie Ärzte für Kinder- und Jugendrheumatologie werden in ihrer Kompetenz gefordert sein.
Wichtiges Ziel ist es, eine prognoserelevante Therapieverzögerung zu vermeiden.

Verfahren zur Konsensfindung

Beschlossen vom Vorstand der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie am 9.10.2020, vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und angeborene Herzfehler am 14.12.2020 und vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin am 5.11.2020.
Leitlinienkoordination
Dr. Prasad Thomas Oommen, Düsseldorf; PD Dr. med. Harald Bertram, Hannover
Überarbeitung von: 12/2020
Nächste Überprüfung geplant: 12/2025

Adressen

Leitlinienkoordination
Dr. med. Prasad Thomas Oommen
Leiter des Bereichs Pädiatrische Rheumatologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
PD Dr. med. Harald Bertram
Klinik für Pädiatrische Kardiologie und
Pädiatrische Intensivmedizin
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Autoren
Dr. med. Ulrich Neudorf
Westdeutsches Herz- und Gefäßzentrum Essen
Klinik für Kardiologie und Angiologie
Kinderkardiologie
Hufelandstr. 55
45147 Essen
Dr. med. André Jakob
Abteilung Kinderkardiologie und Pädiatrische Intensivmedizin
Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15
81377 München
Dr. Eggert Lilienthal
Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum
Alexandrinenstr. 5
44791 Bochum
Dr. med. Toni Hospach
Olgahospital/Frauenklinik
Klinikum Stuttgart
Kriegsbergstr. 60
70174 Stuttgart

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