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B978-3-437-22345-7.50012-6

10.1016/B978-3-437-22345-7.50012-6

978-3-437-22345-7

Elsevier GmbH

Verschiedene ketogene Diäten (22)

Absolute Kontraindikationen

Tabelle Q16-1
Absolute Kontraindikation Mechanismen Empfohlene Diagnostik
Fettsäureoxidations-störungen Gestörter Fettsäureabbau hemmt Ketonproduktion Acylcarnitin1a, organische Säuren2, Ketone1,2
Ketoneogenesedefekte/Ketolysedefekte Gestörter Aufbau von Ketonen Gestörter Abbau von Ketonen Acylcarnitin1a, Ketone1,2 Spezialdiagnostik
Glukoneogenesedefekte (GSDI) Lebensbedrohliche Hypoglykämien bei Einleitung der ketogenen Diät Laktat1, Ketone1,2, organische Säuren2, Glukose1, Blutgasanalyse1 Anamnese
Hyperinsulinismus Durch Insulinwirkung (s.o.) Insulin1, Kortisol1, Anamnese
Pyruvatcarboxylase-Mangel Durch gestörte Glukoneogenese (s.o.) Laktat1,3, Aminosäuren1
Mangelnde Compliance von Patient und Familie/Schule etc.; Sprachbarrieren Unzureichende Behandlungsbasis Aufklärungsgespräch

1

Blut;

1a

Trockenblut;

2

Urin;

3

Liquor

Relative Kontraindikationen

Tabelle Q16-2
Relative Kontraindikation Mechanismus Empfohlene Diagnostik
Atmungskettendefekte (auβer Komplex-I-Defekt) Ketose verstärkt Laktatazidose Mangelhafte ATP-Synthese Ausschluss Mitochondriopathie (Muskelbiopsie, Genetik)
Nephrolithiasis, renale tubuläre Azidose Vermehrte Nierensteine durch niedrigen Urin-pH bei Ketose Sonographie Nieren => evtl. Alkalisierung des Urins
Leber-/Nieren-/Pankreaserkrankung Labor
Intermittierende Porphyrie Kohlenhydratmangel kann Schub auslösen 5-Aminolävulinsäure*, Porphobilinogen*, PBG-Desaminase-Aktivität(Erys)
Kardiomyopathie, kardiale Arrhythmien, Long-QT-Syndrom Beschriebene Nebenwirkung unter ketogenen Diäten EKG, evtl. Langzeit-EKG
Relative Kontraindikation Mechanismus Empfohlene Diagnostik
Osteoporose, Osteopenie Kalziummangel unter ketogenen Diäten; Azidose Kalzium-Phosphat im Urin, Vitamin-D, Knochendichte
V.a. ungeklärte metabolische Erkrankung Unklar Weiterführende Abklärung
Störungen des Lipidstoff-wechsels (fam. Hyper-cholesterinämie u.a.) Fettreiche ketogene Diäten verstärken Lipidstoffwechselstörung Cholesterin (Gesamt, HDL, LDL) Triglyzeride
Selenmangel Potenziell arrhythmogen Selenspiegel
Carboanhydrase-Hemmer (Topiramat, Sultiam, Zonisamid) Verstärken Azidose Blutgasanalyse

*

Urin

Ketogene Diät

Tabelle Q16-3
Ketogene Diät Empfehlung Kommentar
Energie DACH Individuelle Anpassung an Alter, Gewicht und körperliche Aktivität
Protein DGE 1991 Altersabhängige Referenzwerte der DACH beziehen sich auf die Zufuhr von Protein mit hoher biologischer Wertigkeit, die unter ketogener Diät nicht gewährleistet ist
Fett Verhältnis
Kohlenhydrate Verhältnis
Mikronährstoffe DACH Optimale Versorgung unter ketogener Diät nicht möglich, müssen supplementiert werden
Supplemente Altersabhängig KH-frei (wenn nicht berechnen!) Laut ärztlicher Verordnung
Dosis abhängig von Blutanalysen und Lebensmittelauswahl Säuglinge: Vitamin D + Fluorid (Prophylaxe)
Trinkmenge Ad libitum Risiken bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr: Obstipation, Nierensteine
Verhältnis < 2 Jahre: 3:1 > 2 Jahre: 4:1 Säuglinge: hoher Proteinbedarf, daher Verhältnis 4:1 nicht möglich
Kleinkinder: Verhältnis 3:1 reicht meist aus, um eine ausreichende Ketose zu erlangen
Verhältnis auβerdem abhängig von Ketose
Anfallskontrolle
Mitarbeit		 Bei zu geringer Ketose/Anfallskontrolle: Verhältnis erhöhen (z.B. von 3:1 auf 4:1)
Bei schlechter Mitarbeit: Verhältnis senken
Verhältnis/Mahlzeit Konstant Das verordnete Verhältnis muss bei jeder Mahlzeit eingehalten werden
MCT/LCT LCT Bei Obstipation oder zur Verstärkung der Ketose kann ein geringer Teil der LCT-Fette durch MCT-Fett ersetzt werden
Fettempfehlung Pflanzenöl
Margarine		 Pflanzenfette mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren (z.B. Distel-, Walnuss-, Sonnenblumenöl) als Ausgleich zu den gesättigten Fettsäuren der tierischen Lebensmittel verwenden
Anzahl der Mahlzeiten/Tag Nach Bedarf Mind. 3 ×/Tag Abhängig von den Essgewohnheiten des Kindes
Energiemenge/Mahlzeit Variabel Abhängig vom Appetit des Kindes
Lactose/Fructose in industriell herge-stellten Produkten Eingeschränkt erlaubt Analyse und Berechnung (E-, F-, KH-Gehalt) durch Diätassistenten/Diätologen erforderlich
Süβstoffe/Stevia Erlaubt Angemessen dosieren
Zuckeraus-tauschstoffe Eingeschränkt erlaubt mit Berechnung Nur nach Rücksprache mit Diätassistenten/Diätologen
Ballaststoffe Nicht resorbierbar Ohne Berechnung Zugabe steigert Volumen der Mahlzeiten/Sättigungs-gefühl; Verwendung bei Obstipation

Modifizierte Atkins-Diät

Tabelle Q16-4
Modifizierte Atkins-Diät Empfehlung Kommentar
Energie Ohne Berechnung
Protein Ohne Berechnung
Fett 60–65% Reichlich zu jeder Mahlzeit verwenden: z.B. Butter, Sahne, Öl, Mascarpone, Crème fraîche
Kohlenhydrate Beginn 10 g/Tag Nach dem 1. Monat schrittweise auf 20 g/Tag steigern Kohlenhydrate in sehr fettreichen Lebensmitteln (s.o.; Wurst, Käse) werden nicht angerechnet
Mikronähr-stoffe DACH Optimale Versorgung unter modifizierter Atkins-Diät nicht möglich, müssen supplementiert werden
Supplemente Altersabhängig KH-frei (wenn nicht berechnen!) Laut ärztlicher Verordnung
Dosis abhängig von Blutanalysen und Lebensmittel-auswahl
Trinkmenge Ad libitum Risiken bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr: Obstipation, Nierensteine
LCT/MCT LCT Bei Obstipation oder zur Verstärkung der Ketose kann ein geringer Teil der LCT-Fette durch MCT-Fett ersetzt werden
Fett-empfehlung Pflanzenöl Margarine Pflanzenfette mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren (z B. Distel-, Walnuss-, Sonnenblumenöl) als Ausgleich zu den gesättigten Fettsäuren der tierischen Lebensmittel verwenden
Anzahl der Mahlzeiten/Tag Nach Bedarf Mind. 3 ×/Tag Abhängig von den Essgewohnheiten des Kindes
Süβstoffe/Stevia Erlaubt Angemessen dosieren
Zuckeraustauschstoffe Eingeschränkt erlaubt mit Berechnung Nur nach Rücksprache mit Diätassistenten/Diätologen
Ballaststoffe Nicht resorbierbar ohne Berechnung Zugabe steigert Volumen der Mahlzeiten/Sättigungs-gefühl; Verwendung bei Obstipation

Mindestdiagnostik bei ketogenen Diäten nach Ausschluss der Kontraindikationen

Tabelle Q16-5
PARAMETER Vor Einleitung Induktions-phase Vor Entlassung Verlaufs-kontrollen
BZ, OHB, BGA x x (alle 4–6 h) (bedside) x x
Elektrolyte x x x
Groβes BB, CRP x x
Leber-/Nierenwerte x x x
Amylase x x
Lipidstatus x x
Med.-Spiegel x x
Carnitinspiegel x x
Urinstatus x x x
Urinketone x x x x
Kalzium-Kreatinin- x x
Quotient*
EEG x x x (1 x unter KD)
EKG x
Sono Abdomen x x x (halbjährlich)

BZ = Blutzucker; OHB = Hydroxybutyrat; BGA = Blutgasanalyse; BB = Blutbild;

*

= 10 ml Morgenurin

Antikonvulsiva und ketogene Diäten

Tabelle Q16-6
Wirkstoff Interaktion mit ketogener Diät Mögliche Folgen

  • •

    Valproinsäure

 Hemmt die β-Oxidation von Fettsäuren Unzureichende Ketose

  • •

    Azetazolamid

  • •

    Sultiam

  • •

    Topiramat

  • •

    Zonisamid

 Carboanhydrasehemmer Metabolische Azidose

  • •

    Phenobarbital

  • •

    Brom

 Lipophil, vermehrte Freisetzung durch Fettabbau im Fasten/unter ketogener Diät veränderte Resorption Wirkspiegel erhöht

  • •

    Phenobarbital

  • •

    Valproinsäure

  • •

    Benzodiazepine

  • •

    Chloralhydrat

 Hemmen den GLUT1-Transporter in vitro (klinische Bedeutung unklar) Verstärken GLUT1-Defekt?

Ketogene Diäten

J. Klepper

EINLEITUNG

Ketogene Diäten sind sehr fettreiche, kohlenhydratarme Diäten, die den metabolischen Zustand des Fastens imitieren. Diese „Ketose” lässt sich mithilfe der Diäten durch Deckung von 60–90% des Energiebedarfs aus Nahrungsfett anstelle von Körperfett beliebig lange aufrechterhalten. Hauptindikationen für ketogene Diäten sind pharmakoresistente Epilepsien im Kindes- und Jugendalter. Da das Gehirn ausschließlich auf Glukose und Ketone zur Energieversorgung angewiesen ist, sind ketogene Diäten zudem Therapie der Wahl bei Erkrankungen des zerebralen Energiestoffwechsels.

Was gibt es Neues?

  • •

    Neben der klassischen ketogenen Diät wurden neue Diätformen wie die modifizierte Atkins-Diät (33) oder die niedrig glykämische Index-Therapie (LGIT) entwickelt. Sie sind durch den geringeren Fettanteil schmackhafter und bekömmlicher, praktisch leichter durchführbar und verbessern so die Compliance. Ärztliche und diätetische Begleitung ist jedoch weiter erforderlich, die erzielte Ketose deutlich niedriger. Ihr Einsatz bei Erwachsenen wird zunehmend diskutiert.

  • •

    Ketogene Diäten werden in der Regel stationär eingeleitet, mittlerweile meist ohne initiales Fasten – für eine ambulante Einleitung fehlt in Deutschland und Österreich eine geeignete Infrastruktur und Finanzierung.

  • •

    Folgende Epilepsiesyndrome scheinen besonders gut auf ketogene Diäten anzusprechen: Dravet-Syndrom, tuberöse Sklerose und myoklonisch-astatische Epilepsie (Doose-Syndrom).

  • •

    Neuroprotektive Effekte ketogener Diäten bei neurodegenerativen und onkologischen Erkrankungen sind im Tiermodell erfolgreich und zunehmend Gegenstand aktueller Forschung.

  • •

    Orale Ketone als mögliche Alternative zu ketogenen Diäten sind derzeit nicht verfügbar.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • •

    Haupteinsatzgebiet und anerkannte Indikation für ketogene Diäten sind pharmakoresistente Epilepsien im Kindes- und Jugendalter. Bei Nichtansprechen auf zwei oder mehr fachgerecht eingesetzte Antikonvulsiva sind die kurz- und mittelfristigen Effekte der klassischen ketogenen Diät bei Kindern vergleichbar mit modernen Antikonvulsiva (30).

  • •

    Ketogene Diäten sind Therapie der Wahl bei seltenen Defekten des zerebralen Energiestoffwechsels wie dem GLUT1-Defekt und dem Pyruvatdehydrogenase-Mangel (PDH-Mangel).

  • •

    Ketogene Diäten werden unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt und gelingen nur im Team von Patient, Eltern, Pädiatern und spezialisierten Diätassistenten/Diätologen.

  • •

    Neue ketogene Diäten sind zunehmend eine Option bei älteren Kindern, Jugendlichen oder schwieriger Compliance; im Erwachsenenalter sind ketogene Diäten bisher nicht hinreichend etabliert.

  • •

    Eine individuelle Berechnung und kohlenhydratfreie Supplemente (Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente) sind bei allen ketogenen Diäten essenziell.

GRUNDLAGEN UND WIRKMECHANISMEN

Ketone enthalten mindestens drei Kohlenstoffatome und eine nicht endständige Carbonylgruppe (>C=O). Im Fasten werden Ketone aus dem Fettabbau (β-Oxidation) in der Leber produziert und sind alternative Energieträger für viele Körperorgane, darunter Muskulatur und Gehirn. Klinisch relevant sind Acetoacetat, 3-OH-Butyrat und Aceton.

Wirkmechanismus bei pharmakoresistenten Epilepsien im Kindesalter

Antikonvulsive Mechanismen ketogener Diäten sind hier noch teilweise unklar. Aktuell wird davon ausgegangen, dass die chronische Ketose das zerebrale Energieniveau anhebt, vermehrt inhibitorische Neurotransmitter wie GABA freisetzt, sowie die Entstehung freier Sauerstoffradikale vermindert. Auch die Kohlenhydratrestriktion wird als antikonvulsiver Mechanismus diskutiert. Es gibt weiter Hinweise, dass Ketone auch direkte antikonvulsive Wirkung entfalten. Vermutlich bewirkt eine komplexe Interaktion mehrerer Effekte, die die synaptische Funktion stabilisieren und damit die zerebrale Krampfbereitschaft senken, den antikonvulsiven Effekt ketogener Diäten (Bough und Rho, 2007).

Wirkmechanismus bei Störungen des zerebralen Energiestoffwechsels

Ketone können bei vermindertem Glukosetransport durch die Blut-Hirn-Schranke (GLUT1-Defekt) oder gestörtem Abbau von Glukose (PDH-Mangel) dem Gehirn als alternativer Brennstoff dienen und damit die entstehende epileptische Enzephalopathie wirksam therapieren (21).

Weitere Wirkmechanismen

Ketone wirken aufgrund ihrer hohen Energiedichte und ihres zur Glukose alternativen Stoffwechsels vermutlich neuroprotektiv. Durch vermehrte zerebrale Energiereserven und damit größerer Widerstandsfähigkeit von Neuronen, Reduktion freier Radikale und Modulation von Entzündungsaktivität werden ketogene Diäten zunehmend als adjuvante Therapie bei neurodegenerativen Erkrankungen sowie bei Schädel-Hirn-Traumata diskutiert (34).

INDIKATIONEN (56)

Therapie der Wahl

  • •

    GLUT1-Defekt (21)

  • •

    PDH-Mangel (43)

Gesicherte Indikation

  • •

    Behandlung pharmakoresistenter Epilepsien im Kindesalter (30) (mangelnde Anfallskontrolle trotz mindestens zwei fachkundig eingesetzter Antikonvulsiva)

Zunehmend erfolgreich eingesetzt bei:

  • •

    West-Syndrom (bib19, bib17)

  • •

    Dravet-Syndrom (bib53, bib12)

  • •

    FIRES (Febrile infection-related epilepsy syndrome) (35)

  • •

    Doose-Syndrom (myoklonisch-astatische Epilepsie) (2)

  • •

    Fokale pharmakoresistente Epilepsie zur Überbrückung vor Epilepsiechirurgie (30)

  • •

    Mitochondriopathien mit isoliertem Komplex-I-Defekt der Atmungskette (bib13, bib20)

Einzelberichte bei nicht etablierten Indikationen

  • •

    Isolierte metabolische Erkrankungen wie Glykogenose Typ III, V oder SSADH-Defekt

  • •

    Anfallskontrolle bei epilepsieassoziierten metabolischen Erkrankungen (10)

  • •

    Autismus und bipolare Störungen (bib16, bib42)

  • •

    Rett-Syndrom (31)

  • •

    Landau-Kleffner-Syndrom (48)

  • •

    Phosphofruktokinase-Mangel mit Arthrogrypose (50)

  • •

    Ketogene Diät bei Erwachsenen (26)

  • •

    Ketogene Diät bei Tumorerkrankungen (1)

  • •

    Ketogene Diäten als Neuroprotektion bei Alzheimer- und Parkinson-Krankheit (48)

Aus pädiatrischer Sicht abzulehnen

  • •

    Ketogene Diät zur Gewichtsreduktion

  • •

    Ketogene Diät zur Anabolie („Bodybuilding“)

KONTRAINDIKATIONEN

Die Durchführung ketogener Diäten und der Ausschluss von Kontraindikationen (27) liegen in der Verantwortung des betreuenden Arztes. Die folgenden Tabellen Q16-1 und Q16-2 geben eine Übersicht über absolute und relative Kontraindikationen, Mechanismen und empfohlene Diagnostik.
In folgenden Situationen bzw. bei folgenden Diagnosen sollten die ketogenen Diäten nicht oder nur mit großer Vorsicht eingesetzt werden:

VORAUSSETZUNG UND DURCHFÜHRUNG

Ketogene Diäten können nur im Team – bestehend aus Pädiater, Diätassistent/Diätologe mit spezieller Fortbildung und Betroffenen gelingen. Die Indikation muss eindeutig sein, Kontraindikationen müssen ausgeschlossen werden und die regelmäßige Nachsorge muss gewährleistet sein (27).
Ketogene Diäten sollten stationär eingeleitet werden, da Komplikationen bei Stoffwechselumstellung schnell und effektiv erkannt und therapiert werden können sowie eine intensive diätetische Schulung von Patient und Angehörigen erfolgen kann. Der Aufenthalt beträgt ca. 5–7 Tage, bei schwieriger Einleitung evtl. auch länger. Für eine ambulante Einleitung in Deutschland und Österreich fehlen derzeit geeignete Infrastrukturen und Finanzierungen. Initiales Fasten (24 h) bei Einleitung ist nicht erforderlich, kann jedoch die Ketose beschleunigen (4). Bei Säuglingen, Kleinkindern oder bei Begleitmedikation mit Carboanhydrasehemmern ist davon abzuraten. Patienten mit Pyruvatdehydrogenase-Mangel müssen ohne Fasten auf die ketogene Diät eingestellt werden, damit sie nicht in einen katabolen Zustand geraten.
Diätetische Empfehlungen
Vor Beginn jeder ketogenen Diät ist die Aufzeichnung einer Perzentilenkurve für Größe und Gewicht erforderlich, um später im Verlauf die körperliche Entwicklung beurteilen zu können. Eine Ernährungsanamnese (sinnvoll ist ein Protokoll über 3 Tage) dient dem Kennenlernen der Ernährungsgewohnheiten des Kindes, bildet die Grundlage für die Erstellung von Berechnungen bzw. Tagesplänen und hilft außerdem bei der Entscheidung, ob das Kind für die ketogene Diät geeignet ist.

DIE VERSCHIEDENEN KETOGENEN DIÄTEN

Klassische ketogene Diät (KD)

Die klassische ketogene Diät wird für jeden Patienten individuell berechnet. Anhand von Größe, Gewicht und der Bewegungsintensität wird zunächst der tägliche Energiebedarf ermittelt (lt. DACH-Empfehlungen). Der Proteinbedarf ist altersabhängig und richtet sich nach den Empfehlungen der DGE von 1991. Der Fettanteil liegt je nach Verhältnis bei 82–90%. Sowohl mittelkettige Triglyzeride (MCT-Diät) als auch langkettige Triglyzeride (LCT-Diät) erzielen eine Ketose, die Wirkung beider Diäten ist offensichtlich gleich (36). Da MCT-Fette häufig gastrointestinale Beschwerden auslösen, wird in der Regel die klassische LCT-Diät eingesetzt (bei Kindern > 2 Jahre in der Regel im Verhältnis 4:1/Fett zu Nichtfett) bei Kindern < 2 Jahre sowie bei gutem Ansprechen mit starker Ketose oder problematischer Compliance kann das Verhältnis auf 3:1 festgelegt werden (Tab. Q16-3).

Modifizierte Atkins-Diät (33)

Diese Diät ist im Vergleich zur normalen Ernährung weiterhin sehr kohlenhydratarm (10–20 g/Tag) und fettreich (60–65% der Energie; entspricht einem ketogenen Verhältnis von ca. 1:1), aber weniger restriktiv als die klassische KD (24). Die Berechnung der Mahlzeiten ist wesentlich einfacher und der Zeitaufwand für die Schulung und die Durchführung zu Hause geringer, da nur die Kohlenhydrate berechnet werden (Tab. Q16-4).

Niedrig glykämische Index-Therapie (LGIT)

Bei dieser Ernährungsform werden komplexe Kohlenhydrate (ca. 40–60 g/Tag) mit einem glykämischen Index < 50 in jeder Mahlzeit mit Protein und Fett kombiniert und möglichst gleichmäßig über den Tag verteilt (41). Der Fettanteil sollte bei ca. 60% der Energiezufuhr liegen (Abb. Q16-1).
Für alle ketogenen Diäten gilt Folgendes: Um einen Fettanteil von 60–90% zu erreichen, ist neben der Auswahl fettreicher Lebensmittel auch der Zusatz von z.B. Sahne, Butter, Mascarpone oder Mayonnaise zu jeder Mahlzeit erforderlich. Daraus ergibt sich ein hoher Anteil an Lebensmitteln tierischen Ursprungs, die überwiegend gesättigte Fettsäuren enthalten. Aus diesem Grund muss darauf geachtet werden, dass auch pflanzliche Fette mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren verwendet werden (27). Zum Süßen können Süßstoffe und Stevia verwendet werden. Zuckeraustauschstoffe müssen berechnet werden.
Um der Entstehung von Nierensteinen vorzubeugen, ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten (44).

STATIONÄRE EINLEITUNG (EMPFOHLEN)

Die Einleitung der klassischen ketogenen Diät kann sowohl mit als auch ohne initiales Fasten erfolgen. Im Langzeitverlauf wurden weder bei der Höhe der Ketonwerte noch in der antikonvulsiven Wirkung Unterschiede festgestellt (4). Bei initialem Fasten werden die Ketose und die Anfallsfreiheit schneller erreicht.
Wird die ketogene Diät mit Fasten eingeleitet, dann erhält der Patient seine letzte Mahlzeit am Abend vor der stationären Aufnahme. Antikonvulsiva werden unverändert belassen. Erlaubt sind kohlenhydratfreie Flüssigkeiten ad libitum (Wasser, ungesüßter Tee etc.). Sobald die Ketonwerte im Urin positiv getestet werden, erfolgt alle 4–6 Stunden die Bestimmung der Blut- und Urinketone, des Blutzuckers sowie der Blutgase. Entsprechende Bedside-Geräte zur Messung der Blutketone sind verfügbar (z.B. FreeStyle Precision, Fa. Abbott). Nach Erreichen eines Blutketonwerts von > 2 mmol/l, spätestens aber nach 24 Stunden (Säugling) bzw. 48 Stunden (Kleinkind, Schulkind) Fasten wird die erste ketogene Mahlzeit (1/3 der Tagesmenge) im festgesetzten 4:1- oder 3:1-Verhältnis angeboten und je nach Verträglichkeit innerhalb von 2–3 Tagen auf die volle Menge gesteigert. Alternativ kann auch das Verhältnis aller Mahlzeiten schrittweise (z.B. 1:1, 2:1, 3:1, 4:1) erhöht werden.
Die häufigsten Probleme bei Einleitung einer ketogenen Diät sind Hypoglykämien und eine überschießende Ketose wie auch durch Nahrungsverweigerung und Erbrechen bedingte Dehydratation. Die Patienten befinden sich normalerweise in einer kompensierten metabolischen Azidose. Bei asymptomatischer Hypoglykämie (Blutzucker < 50 mg/dl) und nachweisbarer Ketose kann zunächst zugewartet werden (wenn Patient klinisch unauffällig ist) und die Werte werden engmaschig kontrolliert. Bei symptomatischer Hypoglykämie oder bei überschießender Ketose (klinisch manifest mit Erbrechen, Schläfrigkeit) kann wie folgt interveniert werden:

  • •

    50–100 ml Orangensaft p.o.

  • •

    0,9%-NaCl-Lösung i.v. (bei Erbrechen)

  • •

    Glukoselösung i.v./p.o. (0,5 g/kg)

Cave: Insbesondere bei Hypoglykämie und fehlender Ketose sind ein Abbruch des Therapieversuchs und Ursachenklärung erforderlich!
Bei der Einleitung ohne Fasten wird schrittweise von Normalkost auf ketogene Diät umgestellt. Das Vorgehen entspricht dabei dem nach der Fastenphase (s.o.). Die Ketose entsteht langsamer als unter Fasteneinleitung, wodurch seltener o.g. Nebenwirkungen (Hypoglykämie, zu starke Ketose, Dehydratation) auftreten, trotzdem sollten regelmäßig Blutzucker, Blut- und Urinketone sowie die Blutgase bestimmt werden.
Bei beiden Vorgehensweisen werden Patient und Betreuer während des stationären Aufenthalts im Umgang mit der ketogenen Diät und Messung der Blut-/Urinwerte geschult. Die Entlassung erfolgt nach abgeschlossener Schulung durch die Diätassistent/Diätologe bei stabiler Ketose und vollem ketogenem Kostaufbau.
Die Einleitung der modifizierten Atkins-Diät und der niedrig glykämischen Index-Therapie erfolgt ohne Fasten nur durch schrittweise Reduktion der Kohlenhydratzufuhr und kann auch ambulant durchgeführt werden (wenn entsprechende personelle Voraussetzungen vorhanden sind).
Tabelle Q16-5 gibt einen Überblick über Zeitpunkt und Parameter der Verlaufsdiagnostik unter ketogenen Diäten (3).

SUPPLEMENTE

Multivitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente, insbesondere Kalzium, müssen bei allen ketogenen Diäten von Beginn an in Form von kohlenhydratfreien Präparaten supplementiert werden, um Mangelzustände zu vermeiden (37). Sind diese nicht erhältlich, müssen die Kohlenhydrate angerechnet werden. Unter Langzeitanwendung der ketogenen Diät kann es zu einem leichten Carnitinmangel, selten mit damit assoziierten klinischen Symptomen (Schwäche, Hypotonie, Apathie, Hypoglykämie, Azidose) kommen (5). Da Carnitin aber für die Verstoffwechselung von Fettsäuren und damit auch für eine effektive Ketogenese wesentlich ist, sollte der Carnitinspiegel (freies Carnitin im Plasma) sowohl vor als auch unter ketogener Diät gemessen werden. Im Bedarfsfall wird die Substitution mit einer Tagesdosis von 50–100 mg/kg KG/Tag, max. 2 g/Tag empfohlen (27).

ANTIKONVULSIVA

Unter den ketogenen Diäten tritt keine signifikante Veränderung der Serumspiegelkonzentrationen von Antiepileptika auf (11). Zu Interaktionen von Antikonvulsiva und ketogenen Diäten (s. Tab. Q16-6) ist jedoch wenig bekannt (bib39, bib32). In der Regel wird daher die antikonvulsive Medikation bei Einleitung belassen und erst bei Erfolg der Diät vorsichtig reduziert, optimalerweise erst 2 Monate nach Beginn der Diät, um derer Effektivität beurteilen zu können. Folgende Wirkstoffe interagieren möglicherweise mit den ketogenen Diäten, ein Absetzen vor Beginn der Diät ist zu erwägen, wenn der klinische Zustand das zulässt.
Die Kombination mit Carboanhydrasehemmern (Azetazolamid, Sultiam, Topiramat, Zonisamid) kann zur ausgeprägten Azidose führen. Grundsätzlich sollte daher ein Absetzen dieser Medikamente vor Einleitung der ketogenen Diät in Erwägung gezogen werden. Falls nicht durchführbar, sollte in diesen Fällen die ketogene Diät unbedingt ohne initiales Fasten begonnen werden. Bei Azidose sollte rasch mit intravenöser Flüssigkeitssubstitution, gegebenenfalls auch frühzeitig mit der Gabe von Bicarbonat begonnen werden (51). Die Kombination von ketogener Diät und Valproat ist möglich, Carnitinspiegel sollten kontrolliert werden (32).

SCHULUNG

Die Schulung von Eltern, Patienten und Betreuern für ketogene Diäten sollte folgende Punkte beinhalten:

  • •

    Ernährungsgrundlagen

  • •

    Geeignete Lebensmittel für die ketogenen Diäten

  • •

    Berechnung der ketogenen Diäten (Austauschtabellen und Computerprogramme stehen zur Verfügung)

  • •

    Abwiegen der Lebensmittel (in Gramm)

  • •

    Zubereitung der ketogenen Diäten

  • •

    Vorbereitungen für den Start der ketogenen Diäten zu Hause/im Kindergarten/in der Schule

  • •

    Stolpersteine: versteckter Zucker, Zuckeraustauschstoffe, Softdrinks, Lebensmittelkennzeichnung

  • •

    Kontrolle der Ketose in Blut und Urin

  • •

    Richtlinien für Mahlzeiten außer Haus, Reisen, Krankheit, Medikamente, Arztkonsultation etc.

  • •

    Umgang mit Diätfehlern

  • •

    Verhalten im Krankheitsfall (z.B. Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr; kompatible Medikamente bei interkurrenten Erkrankungen)

VERLAUFSKONTROLLE

Auch nach der Entlassung sollte die Ketose regelmäßig kontrolliert werden. Hierfür können sowohl Urinteststreifen als auch ein Messgerät für die kapilläre Messung von Blutketonen verordnet werden. Für Verlaufskontrollen ist die tägliche Messung im Urin mittels Teststreifen ausreichend; nach Erreichen einer stabilen Ketose genügen punktförmige Kontrollen 2- bis 3-mal pro Woche. Bei Komplikationen (z.B. Infekte, Wiederauftreten von Anfällen) sollte die Blutketose kapillär bestimmt und dann Rücksprache mit dem betreuenden Arzt genommen werden. Außer der Compliance wird auch die Gewichts- und Wachstumsentwicklung des Kindes in regelmäßigen Abständen beurteilt und die Diät, falls erforderlich, entsprechend angepasst. Zu Beginn werden klinische Kontrollen alle 1 (Säuglinge) bis 3 Monate empfohlen. Nach 1 Jahr unter stabiler Ketose können die Intervalle auf einen Abstand von 6 Monaten ausgedehnt werden (3).
Der Erfolg der ketogenen Diäten lässt sich frühestens nach 3 Monaten konsequenter und stabiler Ketose beurteilen. Zielwerte für 3-Hydroxybutyrat liegen bei der ketogenen Diät zwischen 2–5 mmol/l, wobei insbesondere bei GLUT1- und PDH-Patienten auf eine höhere Ketose zu achten ist. Bei modifizierter Atkins-Diät und niedrig glykämischer Index-Therapie werden in der Regel niedrigere Werte (meistens um 2 mmol/l) erreicht als unter klassischer ketogener Diät. Neben der Reduktion von Anfallsdauer und -frequenz sind Verbesserungen von Vigilanz und Lebensqualität, wie unter ketogenen Diäten häufig beobachtet, zu berücksichtigen (bib29, bib15). Steht Letzteres im Vordergrund, können ketogene Diäten, in Absprache mit Patient/Eltern, auch bei mäßiger Anfallskontrolle weitergeführt werden.

Prozedere im Notfall/bei operativen Eingriffen

Bei lebensbedrohlichen Situationen steht nicht der Erhalt der Ketose im Vordergrund, sondern die Stabilisierung des Patienten. Das Führen eines Notfallausweises (download unter www.meinketocal.de) kann in dieser Situation hilfreich sein. Im Rahmen von Operationen muss das betreuende Personal, insbesondere die Anästhesisten, über die ketogene Diäten informiert sein. Bei Kurznarkosen sollen nur kohlenhydratfreie Lösungen/Medikamente gegeben werden, bei längeren Eingriffen/Nüchternheit kann die Kalorienzufuhr, wenn eine orale Ernährung nicht möglich ist, mit Eiweiß/Fett parenteral erfolgen. In diesem Rahmen sind engmaschige Kontrollen der Ketone, des Blutzuckers und der Blutgase notwendig (bib27, bib52).

ABBRUCH/BEENDEN KETOGENER DIÄTEN

Sollte die klassische ketogene Diät nach o.g. Zeitraum erfolglos sein, kann sie zügig, das heißt über wenige Tage, beendet werden. Patienten, die über einen längeren Zeitraum eingestellt waren, sollten die Ketose langsam und schrittweise beenden. Reduktion einer 4:1-Diät auf 3,5:1, 3:1, dann 2,5:1 usw. Bei effektiver Anfallskontrolle pharmakoresistenter Epilepsien kann die ketogene Diät nach 2 Jahren langsam ausgeschlichen werden. Der antikonvulsive Effekt kann auch nach Absetzen der Diät anhalten (14).
Zum Beenden der modifizierten Atkins-Diät wird die Kohlenhydratmenge ca. jeden 2. Tag um 5 g gesteigert (10–15 g/Woche), bis zum Erreichen der altersentsprechenden Empfehlung. Gleichzeitig wird die Protein- und Fettzufuhr angepasst (24).
Die Umstellung der niedrig glykämischen Index-Therapie auf eine normale Ernährung erfolgt durch schrittweise Einführung von Kohlenhydraten mit einem glykämischen Index > 50 (40).
Bei GLUT1-Defekt und PDH-Mangel ist eine ketogene Diät vermutlich lebenslang, bei Patienten mit GLUT1-Defekt auf jeden Fall aber bis zur Adoleszenz erforderlich (23).

THERAPIEERFOLG

Auch nach der Entlassung sollte die Ketose regelmäßig kontrolliert werden. Hierfür können sowohl Urinteststreifen als auch ein Messgerät für die kapilläre Messung von Blutzucker und Blutketonen verordnet werden. Für Verlaufskontrollen ist die tägliche Messung im Urin mittels Teststreifen ausreichend; nach Erreichen einer stabilen Ketose genügen punktförmige Kontrollen 2- bis 3-mal pro Woche. Bei Komplikationen (z.B. Infekte, Wiederauftreten von Anfällen) sollte die Blutketose kapillär bestimmt und dann Rücksprache mit dem betreuenden Arzt genommen werden.
Der Erfolg einer ketogenen Diät lässt sich nach 2–3 Monaten konsequenter und stabiler Ketose beurteilen. Zielwerte für 3-Hydroxybutyrat liegen hier zwischen 2–6 mmol/l, bei Werten > 6 mmol/l sollte die ketogene Diät gelockert werden. Bei guter Anfallskontrolle sollte als nächster Schritt das Ausschleichen einer antikonvulsiven Begleitmedikation eingeleitet werden.

NEBENWIRKUNGEN

Nebenwirkungen der ketogenen Diät sind insgesamt gering und in der Regel gut behandelbar (54). Im Rahmen der Einleitungsphase können Hypoglykämien (speziell während der Fastenperiode), Erbrechen, Durchfall und Nahrungsverweigerung auftreten. Das häufigste Problem in der ambulanten Nachsorge ist das Auftreten zerebraler Krampfanfälle u.a. bei Diätfehlern, die zu einem Verlust der Ketose führen, z.B. durch „versteckte” Zucker (Zahnpasta, Hustensaft etc.). Schulung und diätetische Führung der Patienten durch Diätassistent/Diätologe kann hier entscheidend vorbeugen. Im Rahmen von Infekten, Fieber und Erbrechen kann es durch Flüssigkeitsmangel zu einer verstärkten Azidose kommen, die dann frühzeitig durch vermehrte Flüssigkeitsgabe ausgeglichen werden sollte.
Als mittelfristige Nebenwirkungen der ketogenen Diät sind Obstipation, Nierensteine und Hypercholesterinämie beschrieben (54). In Einzelfällen wurden Veränderungen der Basalganglien, Verlängerung des QT-Intervalls (7, 45, 46), Veränderungen der Thrombozytenfunktion (6), Optikus-Neuropathie (18), Störungen der neutrophilen Granulozytenfunktion (57) und Pankreatitis (49) berichtet. Bei familiärer Häufung von Nierensteinen, Hämaturie oder erhöhter Urin-Kalzium-Kreatinin-Ratio sollte eine Alkalisierung des Urins erfolgen und der Gebrauch von Carboanhydrasehemmern vermieden werden (bib25, bib18).
Langzeitnebenwirkungen sind bisher noch unzureichend untersucht. Das Wachstum der Patienten unter ketogener Diät scheint möglicherweise leicht beeinträchtigt (55), ein atherogenes Potenzial wird diskutiert. Die Frage eines potenziellen Arteriosklerose-Risikos durch die extrem fettreiche ketogene Diät ist nach wie vor unbeantwortet, die wenigen bisherigen Daten sind widersprüchlich (9, 28, 38, 47, 54).

Verfahren zur Konsensusbildung

Die Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften haben der Leitlinie in der vorliegenden Form zugestimmt.
Mitglieder der Expertengruppe
A. Della Marina (Essen), C. Elpers (Münster), M. Feucht (Wien), B. Leiendecker (Essen), A. van Teeffelen-Heithoff (Münster), A. Wiemer-Kruel (Kehl-Kork), G. Wohlrab (Zürich)
Beteiligte Fachgesellschaften

  • •

    Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP)

  • •

    Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diätetik (APV)

  • •

    Verband der Diätassistentinnen – Deutscher Bundesverband e.V. (VDD)

  • •

    Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism – Dietitians Group (SSIEM-DG)

Leitlinienkoordination
R. Trollmann, Erlangen
Erstellungsdatum: 04/2014
Nächste Überprüfung geplant: 04/2019

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