7.1

Allgemeines

7.1.1

Definition

Der kindliche Knick-Senk-Fuß ist eine dreidimensionale Fußfehlstellung mit vermehrter Valgusstellung der Ferse und Abflachung der medialen Längswölbung. Man unterscheidet die flexible von der kontrakten (rigiden) Form.

7.1.2

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

• ●

  ≤ 6 Jahre ist der flexible Knick-Senk-Fuß fast ausschließlich physiologisch: Er kommt bei 97% aller 19 Monate alten Kinder vor.

• ●

  Bis zum Alter von 10 Jahren bildet sich die mediale Fußlängswölbung zunehmend aus. Bei einem kleinen Anteil (10-jährige Kinder 4%) persistiert der Knick-Senk-Fuß oder wird progredient (1).

• ●

  > 10 Jahre – oder abhängig vom Reifegrad schon früher – besteht die Gefahr der Dekompensation mit zunehmender Rigidität. Nur ein kleiner Teil der Kinder entwickelt eine Schmerzsymptomatik (< 2%).

• ●

  Ein Risikofaktor zur Persistenz des Knick-Senk-Fußes stellt das Übergewicht im Kindesalter dar: 62% der 6-Jährigen mit Knick-Senk-Fuß sind übergewichtig (1).

• ●

  Pathogenetische Faktoren können muskulär, knöchern und bindegewebig sein, wobei hier der Einfluss der Faktoren kontrovers diskutiert wird.

Flexibler Knick-Senk-Fuß

Untergruppe physiologisch flexibel

Der flexible Knick-Senk-Fuß im Kindesalter ohne neurologische oder syndromale Erkrankung stellt den Normalzustand dar. Er ist also physiologisch (97%; Altersabhängigkeit s.o.).

Untergruppe neurogen flexibel

Beim kindlichen Knick-Senk-Fuß kommt es – bedingt durch eine Schwäche der Muskulatur im Sinne einer muskulären Hypotonie oder Laxizität des Bandapparats – im Prozess des Laufenlernens zu einem Knick-Senk-Fuß. Dies führt zu einer Störung der Gesamtstatik und der komplex-motorischen Bewegungsübergänge, da das Gangbild nicht harmonisch ist.

Die Ursachen für einen flexiblen neurogenen Knick-Senk-Fuß im Kindesalter können sehr unterschiedlich sein: Häufig handelt es sich um eine gutartige muskuläre Hypotonie, die erworben und im Verlauf rückläufig ist. Die Ursache der muskulären Hypotonie muss aber geklärt sein. Daher ist auf allgemeinpädiatrische und neuropädiatrische Grunderkrankungen zu achten. Eine muskuläre Hypotonie kann aber auch bei bestimmten Syndromen Teil des Problems sein: Klassische Beispiele sind die Trisomie 21 (Down-Syndrom) und das Rett-Syndrom. Hier gehört eine muskuläre Hypotonie zum Syndrom dazu und erschwert das Laufenlernen. Diese Kinder entwickeln einen Knick-Senk-Fuß, der therapiebedürftig ist. Die Grunderkrankung sollte aber anhand der klassischen Stigmata geklärt sein.

Darüber hinaus muss an den neurogenen Knick-Senk-Fuß, bedingt durch eine infantile Zerebralparese, gedacht werden. Die infantile Zerebralparese geht sehr häufig initial mit einer muskulären Hypotonie einher. Die Spastik entwickelt sich oft erst später, z.T. erst um das 4. Lebensjahr. Daher ist eine ausführliche Geburtsanamnese essenziell. Auch die Myelomeningozelen bzw. die Folge sind von Bedeutung oder auch unabhängig davon kann ein Tethered Cord ebenfalls zu der Fußfehlstellung führen. Zu denken ist auch an eine neuromuskuläre Erkrankung: Die primären kongenitalen Myopathien oder auch früh beginnende Muskeldystrophien führen zu Fußfehlstellungen – ebenso wie eine hereditäre Neuropathie.

Auch Erkrankungen des Kollagens, wie z.B. Kollagen-6-Defekte, führen zu einer klaren Fußfehlstellung, hier noch besonders mit einem sog. Kalkaneus-Zeichen mit einem prominenten Kalkaneus.

Auf diese Differenzialdiagnosen muss die Diagnostik abgestellt sein.

Kontrakter/rigider kindlicher Knick-Senk-Fuß

Empfehlung

Bereits im Säuglingsalter ist der sofort therapiebedürftige rigide Knick-Senk-Fuß (Talus verticalis = dorsolaterale Subluxationsstellung des subtalaren Gelenkkomplexes mit Achillessehnenverkürzung) von der flexiblen Form abzugrenzen.

Starker Konsens

1

Starker Konsens: 100% Zustimmung; Konsens: 90% Zustimmung

Der rigide Knick-Senk-Fuß kann sich aufgrund einer knöchernen Deformität oder durch eine neurologische Erkrankung (z.B. früh einsetzende Spastik) entwickeln. Die pathologische flexible Form kann in seltenen Fällen in eine rigide Form übergehen (2).

Ursächliche Diagnosen orthopädisch/kinderorthopädisch

• ●

  Physiologisch

• ●

  Knöcherne Fehlbildungen

  • ○

    Kongenitaler Talus verticalis

  • ○

    Coalitio talocalcanearis/calcaneonavicularis

• ●

  Entzündlich

  • ○

    Infektiös

  • ○

    Inflammatorisch/rheumatisch

• ●

  Posttraumatisch

• ●

  Osteonekrosen (z.B. nach Chemotherapie)

• ●

  Knochen- und Weichteiltumoren

Differenzialdiagnosen (pädiatrisch/neuropädiatrisch)

Empfehlung

Folgende pädiatrische/neuropädiatrische Differenzialdiagnosen sind zu erwägen:

• ●

  Bindegewebserkrankungen (z.B. Ehlers-Danlos, Kollagen-6-Defekte …)

• ●

  Muskelerkrankungen (z.B. kongenitale Myopathien, Muskeldystrophien …)

• ●

  Neuropathien (z.B. HSMN Typ 1 [Hereditäre sensomotorische Neuropathie])

• ●

  Syndromale Erkrankungen (z.B. Trisomie 21, Rett-Syndrom ...)

• ●

  Intraspinale Pathologien (z.B. Tethered Cord, Syrinx, Dysraphien …)

• ●

  Infantile Zerebralparesen

Starker Konsens

7.1.3

Klassifikation

Die Heterogenität der Synonyme des kindlichen Knick-Senk-Fußes spiegelt sich in den verschiedensten Klassifikationen wider.

In der Praxis relevante Klassifikationen sind folgende Unterteilungen:

• 1.

  1. Unterteilung:

• ●

  Flexibler kindlicher Knick-Senk-Fuß

  • ○

    Physiologisch

  • ○

    Neurogen

  • ○

    Syndromale Erkrankungen

• ●

  Kontrakter/rigider kindlicher Knick-Senk-Fuß

  • ○

    Knöcherne Pathologie (z.B. Coalitio, Talus verticalis)

  • ○

    Syndromale Erkrankungen

  • ○

    Sekundäre Pathologie (Nekrosen, sekundäre Folgen nach Arthritis, postinfektiös, inflammatorisch)

• 2.

  2. Unterteilung:

• ●

  Schmerzlos

• ●

  Schmerzhaft

• 3.

  3. Unterteilung:

• ●

  Kompensiert (komplette Aufrichtung der Fußwölbung im Zehenstand mit Varisierung des Rückfußes)

• ●

  Dekompensiert (keine komplette Aufrichtung der Fußwölbung im Zehenstand mit verbleibender Valgisierung des Rückfußes; manuelle Flexibilität im Talonavikulargelenk ist noch vorhanden)

Scores

Aktuell vorhandene Scores zum kindlichen Knick-Senk-Fuß basieren auf dynamischen, statischen und ganganalytischen Aspekten.

Diese Scores können zur individuellen Therapieplanung hilfreich sein. Die derzeitige Datenlage lässt keine allgemeingültige Empfehlung zu.

7.2

Anamnese

Die Anamnese zum kindlichen Knick-Senk-Fuß umfasst die allgemein pädiatrische Anamnese und die spezielle Anamnese der Fußpathologie.

7.2.1

Allgemein pädiatrische Anamnese

• ●

  Familienanamnese (Vorkommen symptomatischer Fußfehlstellungen)

• ●

  Geburtsanamnese

• ●

  Gewichts- und Größenentwicklung

• ●

  Meilensteine der Entwicklung (insbesondere Beginn des freien Laufenlernens)

• ●

  Pädiatrische Begleiterkrankungen

• ●

  Besondere sportliche/hochleistungssportliche Aktivitäten

• ●

  Abgrenzung neurologischer Erkrankungen

Dazu gehört eine ausführlichste Anamnese, die die Geburtsumstände mit erfassen muss, mit Blick auf die erworbene infantile Zerebralparese. Wichtig sind dabei, die Apgar-Werte und den Nabelschnur-pH zu erfassen und auch nach Geburtskomplikationen zu fragen. In der klinisch-neurologischen Untersuchung fallen dann z. B. die Pyramidenbahnläsionen auf. Eine muskuläre Schwäche, bedingt durch eine primäre Muskelerkrankung, gilt es auszuschließen. Das Fehlen der Muskeleigenreflexe und sehr dünne Unterschenkel sind ein Hinweis auf eine Neuropathie. Eine Nervenleitgeschwindigkeit kann das sehr schnell klären. Bei Verdacht auf eine neuromuskuläre Erkrankung bietet sich darüber hinaus die Durchführung einer Muskelsonografie an. Auf syndromale Erkrankungen ist zu achten. Daher ist der Entwicklungsverlauf anamnestisch zu erfragen. Ein Tethered Cord kann ebenfalls für die Fußfehlstellung verantwortlich sein. Es gilt auf Dysraphie-Zeichen zu achten, dabei insbesondere auf eine atypische Behaarung oder einen Neuroporus am Rücken. Wenn das Kind beim Gehen die Zehen beim Abrollen etwas hochzieht, ist das ein indirektes Zeichen für ein Tethered Cord. Eine Laxizität der Gelenke fällt in der neurologischen Untersuchung auf. Syndromale Erkrankungen sind bei Bedarf mit molekulargenetischen oder zytogenetischen Untersuchungen auszuschließen.

7.2.2

Spezielle Anamnese der Fußpathologie

• ●

  Schmerzanamnese: Sie dient zur Abgrenzung differenzialdiagnostischer Überlegungen. Erfragt werden Schmerzlokalisation, Schmerzausstrahlung, Schmerzintensität und Schmerzcharakter. Schmerzen bei welcher Gehstrecke und welcher Belastungsart müssen erfragt werden. Ebenso ist eine frühe Ermüdbarkeit abzufragen.

• ●

  Funktionsanamnese: Bei der Funktionsanamnese werden Hinken, Bewegungseinschränkung, Umknicken, Einschränkungen im Alltag, bei sportlichen Aktivitäten, wenn ja, bei welchen sportlichen Aktivitäten bzw. bei welchen allgemeinen Tätigkeiten erfragt. Im Rahmen der Gelenkbeurteilung müssen Schwellung, Bewegungseinschränkung und Entzündungszeichen evaluiert werden.

• ●

  Schuhbeurteilung: Hilfreich beim Bewerten von Fußpathologien und deren Ursachen ist eine Schuhanamnese. Abgefragt werden sollten Probleme und Druckstellen beim Tragen von Schuhen. Von besonderer Bedeutung sind daher Stellung, Verformung und Abnutzung des getragenen Schuhs und eventuell getragener Einlagen.

Empfehlung

Die Evaluation des Knick-Senk-Fußes im Kindesalter umfasst das Erheben von Allgemein- und Risikofaktoren, eine Familienanamnese, eine Sozialanamnese, eine spezielle Anamnese zur Fußpathologie selbst und eine klinische Untersuchung. Dieses Prozedere soll bei allen Kindern, die mit der Fragestellung „kindlicher Knick-Senk-Fuß“ vorgestellt werden, durchgeführt werden (› Abb. W7-1).

Starker Konsens

Empfehlung

Bei Bedarf und mit gezielter Fragestellung sollen fachspezifische weitere Untersuchungsschritte eingeleitet werden, gegebenenfalls mit interdisziplinärem Behandlungsansatz, um auch Begleitpathologien nicht zu verpassen.

Konsens

7.3

Diagnostik

7.3.1

Klinisch

Allgemein pädiatrische/neuropädiatrische Diagnostik

• ●

  Größe/Gewicht

• ●

  Begleiterkrankungen/syndromale Erkrankungen

• ●

  Bindegewebs- und Muskeltonus

• ●

  Beobachtung des Gangbildes

• ●

  Neurologische Untersuchung

• ●

  Kraftgrade

• ●

  Koordination

Spezielle orthopädische/kinderorthopädische Diagnostik

• ●

  Inspektion (Beschwielung, Fußform, Fehlstellung, Entzündungszeichen, Druckmarkierungen an der Haut, Vorfußabduktion [Too Many Toe Sign])

• ●

  Palpation (Knochen, Bänder, Sehnen)

• ●

  Achs- und Rotationsbeurteilung der gesamten unteren Extremität inkl. Beinlängendifferenz

• ●

  Bewegungsumfang (Neutral-Null-Methode) von Hüft-, Knie-, oberem Sprung-, unterem Sprunggelenk sowie Rück- und Vorfuß

• ●

  Funktionelle Tests des Fußgewölbes (Aufrichtung beim funktionellen Zehenstand, Einbeinstand und Einbeinhüpfen; Jack Test = Toe Raising Test; Silverskjöld Test)

  Anmerkung: Gemäß Elftmann kommt es beim maximalen Zehenstand zu einem sog. Midtarsal Lock – also durch die Gelenkgeometrie zu einer Aufrichtung der Fußlängswölbung. Daher sollte die Fußlängswölbung im Verlauf des Aufrichtens in den Zehenstand beurteilt werden und nicht im maximalen Zehenstand.

• ●

  Einwirkende Muskel, Sehnen, Bänder (inkl. Wadenmuskulatur)

• ●

  Bewegungseinschränkung (z.B. bei der fibrösen kalkaneonavikularen Coalitio, die im MRT leicht zu übersehen ist)

Apparative Analyse/Ganganalyse

Empfehlung

Additiv kann zur anamnestischen und klinisch-funktionellen Untersuchung bei spezifischer Fragestellung die apparative Analyse, z.B. Pedobarografie oder Videoanalyse hinzugezogen werden.

Starker Konsens

7.3.2

Bildgebung

Die Indikationen zu radiologischen Untersuchungen bei kindlichem Knick-Senk-Fuß sind differenziert zu stellen.

Empfehlung

Eine radiologische Abklärung sollte beim schmerzhaften und/oder kontrakten und rigiden Knick-Senk-Fuß erfolgen.

Starker Konsens

Eine Röntgenaufnahme in exakter Technik ist erst ab dem Alter von 3 Monaten sinnvoll (Ossifikation).

Empfehlung

Folgende bildgebende Methoden stehen zur Klärung gezielter Fragestellungen zur Verfügung: Sonografie, Röntgen im Stehen oder unter Belastung, MRT, CT. Bei entsprechender Indikation soll als Methode der 1. Wahl eine Röntgenuntersuchung durchgeführt werden.

Starker Konsens

Röntgen

Empfehlung

Bei schmerzhaftem, dekompensiertem und rigidem/kontraktem Knick-Senk-Fuß soll als Standarddiagnostik eine Röntgenuntersuchung des Fußes in 2 Ebenen (a.p. und exakt seitlich) unter Belastung bzw. beim stehfähigen Kind im Stand erfolgen. Korrekte Projektionen sind wichtig, um Fehldiagnosen zu vermeiden.

Starker Konsens

Röntgenaufnahme im Stehen unter Belastung

Cave: Eine willkürliche oder unwillkürliche Aufrichtung des Fußes z.B. bei Kontakt mit kalter Standfläche oder Röntgenkassette ist zu vermeiden.

• ●

  Laterale Projektion (Standard): Radiologisch sind Winkelmessungen hilfreich, um die dreidimensionale Form des Fußes zu objektivieren. Diese Winkelmessungen sind die Basis für individuelle Verlaufskontrollen und Therapiemaßnahmen.

  Sinnvolle Winkelmessungen:

  • ○

    Talus-Metatarsale-I-Winkel (Meary Winkel, lat. TMT-I-Winkel): normal = 0° (+/– 4); Neugeborene 20° (9–31°), 8-Jährige 5° (10–18°)

  • ○

    Talokalkanearer Winkel: normal 40° (25–55°)

  • ○

    Costa-Bartani-Winkel (normal 120–125°)

  • ○

    Kalkaneusneigungswinkel (Calcaneal Pitch): normal 20–30° (Kinder 17° +/– 6°)

• ●

  Dorsoplantare Projektion (Standard)

  Sinnvolle Winkelmessungen:

  • ○

    Talus-Metatarsale-I-Winkel, dorsoplantar: normal = 0–20° (Kinder 10° +/– 7°)

  • ○

    Talokalkanearer Winkel: normal 25° (15–35°); Neugeborene 40° (25–55°)

  • ○

    Winkel zwischen lateraler Kalkaneuskontur und Metatarsale V: normal = 0

  • ○

    Talonavikulare Abdeckung (Talonavicular Coverage): angegeben in Prozent oder als Winkel: 20° +/– 9,8°

• ●

  TMT-I-Index nach Hamel: Addition des TMT-1-Winkels (lat. Projektion) und des TMTB-I-Winkels (d.p. Projektion); Vorzeichen beachten!

• ●

  Spezialaufnahmen

  • ○

    Schrägaufnahme innenrotiert bei V.a. Coalitio calcaneonavicularis

  • ○

    Projektion nach Harris bei V.a. Coalitio talocalcanearis

  • ○

    Projektion nach Saltzman (Dokumentation des Rückfußvalgus)

• ●

  Funktionsaufnahmen

  • ○

    Plantarflexion (DD Talus verticalis, Talus obliquus)

Die publizierten Normwerte der genannten Winkel weisen eine gewisse Streubreite auf. Die hier angegebenen Werte beziehen sich auf: (3–12).

MRT

MRT des Fußes (1.Wahl):

• ●

  MRT zeigt nicht nur knöcherne, sondern auch knorpelige und fibröse Coalitiones.

• ●

  MRT ist auch aus strahlenhygienischen Gründen zu bevorzugen.

• ●

  STIR (SPIR, SPAIR, T2 mit Fettsättigung) zeigen perifokales Ödem/Stressreaktion oder Stressfraktur.

• ●

  Schichtdicke < 3 mm, ausreichende Ortsauflösung.

• ●

  Sagittale Schichtorientierung zeigt Coalitio calcaneonavicularis.

• ●

  Koronare Schichtorientierung zeigt Coalitio talocalcanearis.

• ●

  3-D-Sequenzen (z.B. DESS): aufwendig, aber sinnvoll bei V.a. andere oder multiple Coalitiones.

MRT des Gehirns und/oder des Spinalkanals empfiehlt sich zur Klärung neuropädiatrischer Differenzialdiagnosen.

CT

CT (2. Wahl):

• ●

  CT empfiehlt sich, wenn MRT und Röntgenaufnahmen nicht konklusiv.

• ●

  CT zeigt knöcherne Details in hoher Auflösung.

• ●

  3-D-Aufnahmen mit Oberflächenrekonstruktion sind möglich.

• ●

  Nachteil: Strahlenexposition junger Patienten.

Digitale Volumentomografie (wenn möglich statt CT): Vorteile sind geringere Strahlenexposition und Aufnahme im Stehen.

Sonografie

• ●

  Muskelsonografie bei V.a. neuromuskuläre Erkrankung

• ●

  Gelenksonografie zum Nachweis/Ausschluss eines Ergusses oder einer Tendovaginitis

Indikation und Durchführung:

• ●

  Kongenitaler Knick-Senk-Fuß – Darstellung des Talus verticialis und Talus obliquus ist möglich.

• ●

  V.a. entzündliche Veränderungen.

• ●

  Nachweis/Ausschluss von Gelenkergüssen talonavicular ist gut möglich, talokalkanear nur durch geübte Untersucher.

• ●

  Nachweis/Ausschluss einer Tendovaginitis.

7.3.3

Funktionell

Pedobarografie

Die Pedobarografie gibt Aufschluss darüber, wie sich die Kraft auf die plantare Fläche (= Druck) des Fußes beim Bodenkontakt verteilt. Zur Diagnostik werden bei Kindern überwiegend Plattformsysteme beim Barfußgehen eingesetzt. Die Druckverteilung eignet sich insbesondere zur weniger kosten- und zeitintensiven Verlaufsdokumentation. Man sollte grundsätzlich mehrere Versuche analysieren, am besten beim Gehen (evtl. beim Joggen oder Rennen). Eine ausreichende Auflösung zur klinischen Diagnostik ist essenziell. Die Pedobarografie lokalisiert abnormale Druckspitzen und Areale mit fehlender Belastung und lässt dadurch Rückschlüsse über das Abrollverhalten und die Stabilität des Fußes zu.

Empfehlung

Zur Beurteilung der Druckverteilungsbilder von Knick-Senk-Füßen können folgende Aspekte hilfreich sein:

• ●

  Kommt es zu einer punktuellen, medialisierten Kalkaneusbelastung?

• ●

  Ist die Gesamtauflagefläche des Fußes vergrößert?

• ●

  Kommt es zu einem Durchbrechen des Längsgewölbes mit medialen Druckspitzen?

• ●

  Gibt es Hinweise auf einen Fersenhochstand?

• ●

  Ist die Belastungszone des Kalkaneus verlängert?

• ●

  Dekompensiert der Fuß beim Rennen?

Starker Konsens

Videoanalyse (beobachtende Ganganalyse)

Empfehlung

Zusätzlich sollte die Fuß- und Gesamtkörperbewegung beim Barfußgehen und -rennen dokumentiert werden. Ideal und wünschenswert ist eine standardisierte Videoaufnahme (von vorn, hinten und beiden Seiten).

Starker Konsens

Sie bietet Gelegenheit zur Begutachtung des verlangsamten Bewegungsablaufs. Die Ansicht der unteren Extremität sollte bis einschließlich des Beckens gewährleistet sein. Auch die Patella oder Fersenlängsachse kann farblich markiert werden. Oberflächlich spielt die Einschätzung der Ganggeschwindigkeit, Dynamik (insbesondere beim Rennen), gleichmäßigen Bewegungsqualität und -kontrolle sowie Symmetrie in Stand- und Schwungphase eine Rolle. Besonders auf schmerzinduziertes Schonhinken sollte geachtet werden. Auch Hinweise auf assoziierte Komorbiditäten werden evtl. sichtbar: Bei der Ansicht von vorn sollte auf Rotationsfehlstellungen der Hüfte und des Unterschenkels geachtet werden. Von der Gangrichtung abweichende Patellen- bzw. Fußöffnungswinkel liefern Verdachtsmomente hierfür. Auch ein Beckenschiefstand infolge unilaterer prominenter Fußpathologie sollte ausgeschlossen werden. Sagittal kann eine Rekurvation des Knies durch Hyperlaxizität auffallen. Bezüglich des Fußes geht ein verfrühtes Abheben der Ferse infolge kurzer Wadenmuskeln oft mit einer Dekompensation des Fußhebels einher. Die Höhe des Längsgewölbes spielt hier eine wichtige Rolle. Aus der Frontalen sieht man, ob der Vorfuß nach lateral abweicht oder der erste Strahl durchweg supiniert bleibt. Man erkennt auch, ob eine Extensoren-Substitution (angehobene Großzehe) notwendig ist, um das Längsgewölbe zu stabilisieren. Die Eversion und Reinversion der Ferse zu Beginn und Ende der Standphase sollte begutachtet werden, um rigide Fehlstellungen auszuschließen. Neben dem Visuellen könnten auch akustische Zeichen, wie ein lautes „Aufplatschen“ auf fehlende Funktionalität hinweisen.

Instrumentelle 3-D-Ganganalyse

Um die komplexen Bewegungen bei klinisch diagnostizierten Fehlstellungen detailliert darzustellen, sind weitere Informationen aus der 3-D Ganganalyse hilfreich. Dies gilt insbesondere für die Abklärung medizinischer Grenzfälle und von komplexen 3-D-Deformitäten. In speziellen Ganglaboren wird der Bewegungsablauf beim Gehen mehrmals mit Hochgeschwindigkeitskameras aufgenommen. Für die Analyse werden kleine reflektierende Kugeln auf die Haut angebracht und deren Bewegung im Raum erfasst. So können dynamische Gelenkwinkel und Segmentbewegungen des Fußes detailliert überprüft werden. Zusätzlich werden Kräfte mittels im Boden eingelassener Kraftmessplatten aufgezeichnet. Dadurch können Gelenkbelastung und Kraft produzierende Fähigkeiten quantifiziert werden, was Anhaltspunkte über ausreichende Funktionalität liefert. Zur Interpretation werden individuelle Durchschnittsdaten mit denen eines altersäquivalenten Normkollektivs verglichen. Global wird z.B. quantifiziert, ob das Kind langsamer als gewöhnlich geht oder ob eine Asymmetrie der Schrittlänge vorliegt. Hinweise auf funktionelle, laterale Ungleichheit der Fehlstellung können u.a. anhand der Dauer der Einbeinunterstützungsphasen gefolgert werden. Reproduzierbare Untersuchungen sind im Allgemeinen ab etwa 6 Jahren möglich.

7.4

Therapie

7.4.1

Konservative Therapie

Einlagen/Orthesen

Empfehlung

Der flexible schmerzlose physiologische Knick-Senk-Fuß soll nicht therapiert werden, ebenso nicht bei Kindern unter 6 Jahren ohne neuromuskuläre Erkrankungen oder Fehlbildung. Eine Einlagen- und Orthesenversorgung ist beim schmerzlosen physiologischen Knick-Senk-Fuß nicht notwendig.

Starker Konsens

Eine Indikation zur Einlagenversorgung besteht bei:

• ●

  schmerzhaftem flexiblem Knick-Senk-Fuß,

• ●

  Subluxation im Fußwurzelbereich,

• ●

  fehlender Aufrichtung im funktionellen Zehenstand.

Die Einlagenversorgung (alternativ auch Fußorthesenversorgung genannt) kann stützende, bettende und sensomotorische Elemente beinhalten. Alle Einlagen sind individuell nach dreidimensionalem Fußabdruck zu fertigen. Eine Einlagen-/Fußorthesenversorgung mit sensomotorischem Charakter setzt ein reaktionsfähiges Nerven-, Muskel- und Skelettsystem voraus.

Empfehlung

Sensomotorische Einlagen/Fußorthesen sollten wegen ihrer propriozeptiven Stimulation bevorzugt werden.

Konsens

Eine evidenzbasierte Studienlage liegt derzeit hierzu nicht vor. Rein mechanisch wirkende Einlagen aus hartem Material haben keinen positiven Einfluss auf die kindliche Fußentwicklung (14).

Empfehlungen

Beim neuromuskulären und kontrakten Knick-Senk-Fuß sollte eine hochschalige Einlagenversorgung oder eine knöchelübergreifende dynamische Fuß-, Sprunggelenkorthese (DAFO) mit sensomotorischem Design eingesetzt werden, solange keine strukturelle Wadenmuskelverkürzung vorliegt.

Konsens

Eine Nachtschienenversorgung mit Orthesengelenken bei Verkürzungstendenz der Waden- und Peronealmuskulatur kann additiv sinnvoll sein.

Starker Konsens

Physiotherapie

Die Interventionen der Physiotherapie richten sich nach Alter und Befund.

Empfehlungen

Mit Beginn einer physiotherapeutischen Therapie soll eine Befund- und Verlaufsdokumentation erfolgen.

Konsens

Bei allen Fußfehlstellungen soll auch der physiotherapeutische Befund der gesamten unteren Extremität (insbesondere Achsfehlstellungen, Drehfehler und Bewegungseinschränkungen) berücksichtigt und gegebenenfalls mitbehandelt werden.

Starker Konsens

Ist der Knick-Senk-Fuß in Zusammenhang mit z.B. einer Zerebralparese (CP), einer Myelomeningozele (MMC), einer Trisomie 21, einer Arthrogryposis multiplex congenita (AMC), einer Muskelerkrankung und/oder anderen angeborenen Erkrankungen diagnostiziert, ist eine Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage (Bobath/Vojta) als additive Maßnahme wünschenswert und sollte so früh wie möglich begonnen werden.

Starker Konsens

Kinder unter 6 Jahren

Beim physiologischen Knick-Senk-Fuß ist Physiotherapie nicht erforderlich, eine ausführliche Elternberatung aber sinnvoll.

Empfehlungen

Bei Kindern < 6 Jahren mit physiologischem Knick-Senk-Fuß sollen weiche Schuhe mit ausreichender Längenzugabe und genügender Weite ab sicherem Laufen zum Schutz getragen werden.

Starker Konsens

Der natürliche Bewegungsdrang soll ausnutzt und unterstützt werden, ebenso wie Barfußlaufen auf wechselnden Untergründen, Rennen und z.B. Klettern.

Starker Konsens

Nicht förderlich sind Lauflernhilfen und vorzeitiges passives Hinstellen vor Beginn des freien Gehens.

Schulkinder und Jugendliche

Indikationen zur physiotherapeutischen Behandlung dieser Altersgruppe sind:

• ●

  Unzureichende Aufrichtung des Fußgewölbes

• ●

  Bewegungseinschränkungen in den Sprung- und Fußgelenken

• ●

  Fehlstellung der Beinachsen (Varus/Valgus, Torsion) und/oder muskuläre und/oder ligamentäre Dysbalancen

• ●

  Belastungsschmerzen im Fuß

Therapieansätze und Schwerpunkte sind:

• ●

  Propriozeptionstraining (Wahrnehmungsschulung) bzgl. der Dysbalancen

• ●

  Erarbeitung von Korrekturmechanismen

Empfehlung

Es sollte eine Anleitung für ein Heimprogramm mit Integration der Fußgymnastik in den Tagesablauf, z.B. beim Zähneputzen, den Hausaufgaben etc., erfolgen.

Starker Konsens

Bei deutlichen Auffälligkeiten sind positive Erfahrungen mit Übungen/Hausprogramm aus dem Konzept der Spiraldynamik bekannt.

Empfehlungen

Bei Bewegungseinschränkungen und Kontrakturen im Sprung- und Fußgelenkbereich sollen nach Ausschluss einer Coalitio mobilisierende Techniken aus der manuellen Therapie, Dehnungen und Redressionen zum Einsatz kommen.

Starker Konsens

Besondere Aufmerksamkeit soll auf die Dehnung der Wadenmuskulatur sowie auf die antagonistische Kräftigung der Fußheber gerichtet werden.

Starker Konsens

7.4.2

Operative Therapie

Indikation zur operativen Therapie

Die Indikationsstellung zur Operation des kindlichen Knick-Senk-Fußes wird relativ selten gestellt. Sie berücksichtigt verschiedene Aspekte von denen die wesentlichen wie folgt angegeben sind:

• ●

  Alter der Patienten:

  • ○

    Bis zum 6. Lebensjahr (Kleinkindesalter): Ein therapiebedürftiger Knick-Senk-Fuß bei Kindern unter 6 Jahren ohne neuromuskuläre oder genetische Erkrankung stellt eine Rarität dar.

  • ○

    7.–10. Lebensjahr (Kindesalter)

Empfehlung

In sehr schweren Fällen kann die Indikation zur operativen Behandlung schon in der ersten Lebensdekade bestehen.

Starker Konsens

• ○

  11.–16. Lebensjahr (Jugendalter)

Empfehlung

Notwendige operative Maßnahmen können hier am besten vor der skelettalen Ausreifung des Fußes durchgeführt werden.

Starker Konsens

• ●

  Auftreten einer einseitigen oder doppelseitigen Deformität: Ein beidseitiger Knick-Senk-Fuß führt seltener zur Indikation einer operativen Korrektur als ein einseitiger.

• ●

  Ausprägung der verschiedenen Komponenten der Deformität im Vor- und im Rückfuß:

  • ○

    Sagittalebene: Absinken der medialen Längswölbung im TN-Gelenk, im NC-Gelenk oder kombiniert am gesamten medialen Fußrand.

  • ○

    Frontalebene: Rückfußvalgusabweichung (passiver und aktiver Korrekturgrad sind dabei zu testen). Der Grad der passiven und der aktiven Korrekturfähigkeit stellt eine wesentliche Information für die Auswahl der evtl. einzuschlagenden Operationstechniken dar. In der Frontalebene ist auch die Stellung des Vorfußes zum Rückfuß nach passiver und aktiver Korrektur des Rückfußes zu beachten.

Empfehlung

Insbesondere soll bei der Analyse des Knick-Senk-Fußes eine rigide Vorfußsupination ausgeschlossen werden.

Starker Konsens

• ○

  Transversalebene: Sie betrifft die Abduktion des Rück- und des Vorfußes.

• ●

  Schmerzangaben des Patienten: Symptomatische Knick-Senk-Füße zeigen oft typische Schmerzlokalisationen, die in die Therapieentscheidung mit einfließen müssen. Die Schmerzen treten meistens unter Belastung an verschiedenen anatomischen Stellen auf. Typische richtungsweisende Schmerzpunkte beim kindlichen Knick-Senk-Fuß sind am Fußinnenrand (mediales Gewölbe in Höhe des Taluskopfes, des Os naviculare oder des Os cuneiforme mediale), am Fußaußenrand (unter der Fibula und im Sinus tarsi) sowie gegebenenfalls auch proximal am Knie zu suchen. Auch eine etwaige Verkürzung oder ein Gegenspannen der Wadenmuskulatur und ein Anspannen der Peronealsehnen und -muskeln (= der sog. Peronealspasmus) sind bei passiver Bewegungsprüfung des Rückfußes zu beachten.

• ●

  Entwicklung der Deformität im zeitlichen Verlauf: Diese Befunde, die sich nur dann bestimmen lassen, wenn sorgfältig erhobene Vorbefunde verfügbar sind, stellen weitere wichtige Hilfswerkzeuge für eine Indikationsstellung zur Operation dar.

Empfehlungen

Es soll bei der Indikationsstellung zur Operation versucht werden, Parameter zu finden, mit denen festgestellt werden kann, ob und in welchem Grad sich die Fußdeformität im zeitlichen Verlauf (6–12 Monate) verändert hat (besser, gleichbleibend oder schlechter geworden): Symptomatik, klinischer Befund, Röntgendiagnostik sowie funktionelle Gangdiagnostik.

Starker Konsens

Bei Verschlechterung und bei deutlichem Funktionsdefizit und Symptomen kann die OP-Indikation beim kindlichen Knick-Senk-Fuß gestellt werden.

Starker Konsens

In schweren Fällen kann die Indikationsstellung schon in der ersten Lebensdekade bestehen.

Starker Konsens

Der Einfluss von proximalen Achsendeformitäten soll dabei ebenfalls einbezogen werden.

Starker Konsens

• ●

  Art der Operationstechniken anhand der operierten Strukturen:

  • ○

    Weichteiloperationen mit Muskelverlängerungen (tendinöse oder intramuskuläre Verlängerungen)

  • ○

    Weichteiloperationen mit Gelenkkapsel- und Bandraffungen

  • ○

    Weichteiloperationen mit Lösung kontrakter Gelenkkapseln und -bänder

  • ○

    Weichteiloperationen mit Sehnenversetzungen bzw. Sehnenraffungen (= Sehnenverkürzungen)

  • ○

    Gelenkoperationen mit der Implantation einer extraartikularen Anschlagssperre (sog. Arthrorise)

  • ○

    Gelenkoperationen mit der Versteifung eines oder mehrerer Gelenke

  • ○

    Knöcherne Operationen mit der Einfügung eines Knochenkeils (autolog, heterolog oder allogen)

  • ○

    Knöcherne Operationen mit Durchtrennung und Verschiebung bzw. Verlagerung von Knochen in 1, zwischen 2 oder 3 Ebenen

Empfehlung

Kombinationseingriffe können für Füße mit komplexen, dreidimensionalen Deformitäten nötig sein.

Starker Konsens

Operationsmethoden:

Die nachfolgende Liste gibt die häufigeren, beim kindlichen Knick-Senk-Fuß angewendeten Operationstechniken an – gegliedert nach ihrer Indikation, der Technik, den Ergebnissen und ihren möglichen Nachteilen und Problemen.

• ●

  Wadenmuskelverlängerung und Achillessehnenverlängerung:

  • ○

    Indikation: strukturelle Spitzfußkomponente eines Knick-Senk-Fußes bei klinischer Testung unter invertorischer Verriegelung des Rückfußes; getestet wird unter Kniebeugung und bei Kniestreckung, um den Anteil des M. gastrocnemius und des M. soleus an der Spitzfußkomponente zu unterscheiden und gegebenenfalls selektiv anzugehen.

  • ○

    Hinweis: Bei der Methode besteht die Gefahr der zu ausgedehnten Schwächung der Wadenmuskelfunktion mit der Gefahr eines Hackenfußes.

• ●

  Verlängerung der verkürzten Pronatoren (M. peroneus brevis und tertius):

  • ○

    Indikation: Rigide Verkürzung der Pronatoren-Muskulatur bei passiver Bewegungsprüfung der Reponierbarkeit des Rückfußes.

  • ○

    Hinweis: Theoretisch ist eine Überkorrektur durch exzessive Schwächung möglich. Der M. peroneus longus muss wegen seiner stabilisierenden Wirkung auf den medialen Fußrand möglichst erhalten bleiben.

• ●

  Rückversetzung des Ansatzes der Sehne des M. tibialis anterior am Fußinnenrand auf das Os naviculare:

  • ○

    Indikation: Die Indikation wird nur in Ausnahmefällen als Kombinationseingriff gestellt.

  • ○

    Hinweis: Diese OP wurde in der Vergangenheit als sog: Naviculare-Umschlingung beschrieben und häufig angewendet. Sie wird aktuell nur mehr selten eingesetzt, da keine eindeutigen Langzeitergebnisse vorliegen.

• ●

  Raffung und Distalisierung der Sehne des M. tibialis posterior und der medialen Gelenkkapsel des Talonavikulargelenks inkl. Raffung des Spring-Ligaments (Lig. calcaneonaviculare plantare):

  • ○

    Indikation: Als Teilaspekt von Knick-Fuß-Korrekturen wird diese Technik weiterhin auch im Erwachsenenalter bei der Tibialis-posterior-Insuffizienz angewendet. Als isolierte Methode kommt sie nur noch vereinzelt zur Anwendung.

  • ○

    Hinweis: Als alleinige Methode meist Unterkorrektur, da nur eine begrenzte Wirkung auf den Knick-Senk-Fuß besteht. Die Technik wird deshalb meist mit zusätzlichen Skelettoperationen (z.B. OP nach Evans oder/und Kalkaneusverschiebung) kombiniert.

• ●

  Subtalare Arthrorise mit verschiedenen allogenen Implantatmaterialien:

  • ○

    Indikation: Die subtalare Arthrorise stellt die mit Abstand häufigste Operationsmethode des kindlichen Knick-Senk-Fußes dar. Da sie als mechanische Anschlagssperre gegen die Eversion des Subtalargelenks wirkt, ist sie nur bei passiv in allen Ebenen vollständig ausgleichbaren Deformitätskomponenten indiziert.

  • ○

    Hinweis: Jede strukturelle Teilkomponente eines Knick-Senk-Fußes wie z.B. eine Torsionsdeformität, eine Spitzfußdeformität oder eine Vorfußsupinationsstellung sind zusätzlich bzw. gesondert zu korrigieren. Bei nicht ausreichendem Effekt lässt sich die Methode durch andere Verfahren ersetzen. Nachteile sind mögliche Implantatlockerungen, ein Peronealspasmus und seltene Überkorrekturen. Eine Konversion in andere Methoden ist mit wenig Aufwand möglich, was die Verbreitung dieser Methode unterstützt.

• ●

  OP nach Evans (Kalkaneusverlängerung):

  • ○

    Indikation: Diese Operation ist bei symptomatischen kindlichen Knick-Senk-Füßen mit hohem Korrekturpotenzial aber erheblich größerem Operationsaufwand möglich.

  • ○

    Hinweis: Diese Methode wird je nach dem Vorliegen zusätzlicher Deformitätskomponenten mit weiteren Techniken häufig kombiniert.

    Mögliche Entnahmebeschwerden des Knochenkeils (Beckenkamm) und mögliche Unter- oder seltener Überkorrekturen in einen Klumpfuß mit verstärkter Fußaußenrandbelastung.

• ●

  OP nach Gleich (Kalkaneusverschiebung nach medial):

  • ○

    Indikation: Diese Operationstechnik ist vor allem bei ausgeprägter Rückfußvalguskomponente (Deformität in der Frontalebene) indiziert.

  • ○

    Hinweis: Bis auf die theoretische Möglichkeit der Unter- oder Überkorrektur sind kaum Probleme berichtet worden. Pseudarthrosen sind am Kalkaneus bisher nicht beschrieben worden.

• ●

  OP nach Cotton (dorsal aufklappende Osteotomie des Os cuneiforme mediale):

  • ○

    Indikation: Rigide Supinationsstellung des Vorfußes bzw. des ersten Strahls.

  • ○

    Hinweis: Mögliche Entnahmeprobleme (Beckenkamm) und die Unter- oder die Überkorrektur, die sich aber ohne großen Aufwand nachkorrigieren lassen.

• ●

  Temporäre Epiphysiodese der distalen Tibia:

  • ○

    Indikation: Wachstumslenkung bei Valgusdeformität im oberen Sprunggelenk bis zur Horizontalisierung der Gelenkebene. Hier muss u.U. schon frühzeitig (< 10 Jahre) korrigiert werden.

  • ○

    Hinweis: Engmaschige Kontrollen, um das Korrekturpotenzial zu erkennen. Metallentfernung bei Erreichen der Achskorrektur, um Überkorrekturen zu vermeiden.

Postoperative Nachbehandlung:

Empfehlung

In Abhängigkeit vom OP-Verfahren und des Schweregrades der Deformität soll eine frühfunktionelle Nachbehandlung angestrebt werden, wobei temporär Gipstherapie, Orthesen und Physiotherapie zur Anwendung kommen.

Starker Konsens

7.5

Prognose und Prävention

7.5.1

Prognose

• ●

  ≤ 6 Jahre ist der flexible Knick-Senk-Fuß fast ausschließlich physiologisch (Vorkommen bei 97% aller 19 Monate alten Kinder) (1, 15).

• ●

  Bis zum Alter von 10 Jahren bildet sich die mediale Fußlängswölbung zunehmend aus. Bei einem kleinen Anteil (10-jährige Kinder 4%) persistiert der Knick-Senk-Fuß oder wird progredient (1).

• ●

  Im Alter von mehr als 10 Jahren besteht die Gefahr der Dekompensation mit zunehmender Rigidität. Nur wenige Kinder entwickeln eine Schmerzsymptomatik (< 2%).

• ●

  Ein Risikofaktor zur Persistenz des Knick-Senk-Fußes stellt das Übergewicht im Kindesalter dar: 62% der 6-Jährigen mit Knick-Senk-Fuß sind übergewichtig (1).

• ●

  Pathogenetische Faktoren können muskulär, knöchern und bindegewebig sein, wobei hier der Einfluss der unterschiedlichen Faktoren kontrovers diskutiert wird.

7.5.2

Prävention

Die Hauptprävention besteht in einer umfassenden Aufklärung zu den Bedürfnissen einer normalen kindlichen Entwicklung. Daraus resultiert:

• ●

  Eigenförderung der physiologischen Entwicklung durch tägliche Bewegung

• ●

  Normgewichtigkeit

• ●

  Weiche Schuhe mit ausreichender Länge und Weite zum Schutz

• ●

  Barfußlaufen auf wechselnden Untergründen

Verfahren zur Konsensfindung

Federführende Fachgesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)

Beteiligte Fachgesellschaften

• ●

  Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e.V. (DGSPJ)

• ●

  Gesellschaft für Neuropädiatrie e.V. (GNP)

• ●

  Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie e. V. (GPR)

• ●

  Gesellschaft für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie e. V. (GFFC)

• ●

  Berufsverband der Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. (BVOU)

• ●

  Deutscher Verband für Physiotherapie e. V. (ZVK)

• ●

  Vereinigung für Kinderorthopädie (VKO)

Weitere Autoren

L. Döderlein (Aschau), O. Eberhardt (Stuttgart), M. Hösl (Aschau), T. von Kalle (Stuttgart), Frau F. Mecher (Meine), A. Simon (Malchin), H. Stinus (Northeim), B. Wilken (Kassel), T. Wirth (Stuttgart)

Leitlinienkoordination

Prof. Dr. Anna-Kathrin Hell

Leiterin Schwerpunkt Kinderorthopädie

Operatives Kinderzentrum (OPKiZ) und Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Plastische Chirurgie

Universitätsmedizin Göttingen (UMG)

Robert-Koch-Str. 40

37074 Göttingen

Letzte inhaltliche Überarbeitung: 12/2016

Geplante Aktualisierung: 12/2021

Literatur

1.

1.Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: cause, epidemiology, assessment, and treatment. Curr Opin Pediatr 26(1): 93–100, 2014.

2.

2.Döderlein L, Wenz W, Schneider U. Fußdeformitäten. Der Knickplattfuß. Berlin Heidelberg: Springer, 2002.

3.

3.Benedetti M, Berti L, Straudi S, Ceccarelli F, Giannini S. Clinicoradiographic Assessment of Flexible Flatfoot in Children. J Am Podiatr Med Assoc 100(6): 463–471, 2010.

4.

4.Berquist TH. Imaging of the Foot and Ankle. 3rd ed. Philadelphia, Radiology 261(2): 393-393, 2011.

5.

5.Bourdet C, Seringe R, Adamsbaum C, Glorion C, Wicart P. Flatfoot in children and adolescents. Analysis of imaging findings and therapeutic implications. Orthop Traumatol Surg Res 99(1): 80–87, 2013.

6.

6.Davids JR, Gibson TW, Pugh LI. Quantitative Segmental Analysis of Weight-Bearing Radiographs of the Foot and Ankle for Children. J Pediatr Orthop 25(6): 769–776, 2005.

7.

7.Moharamzadeh D, Strobl WM, Biedermann R, Tschauner C, Wirth T. Subtalar extra-articular screw arthroereisis (SESA) for the treatment of flexible flatfoot in children. J Child Orthop 8(6): 479–487, 2014.

8.

8.Hamel J, Kinast C. Der TMT-Index zur radiologischen Quantifizierung von Planovalgus-Deformitäten. Fuß & Sprunggelenk 4(4): 221–226, 2006.

9.

9.Moraleda L, Mubarak SJ. Flexible Flatfoot: Differences in the Relative Alignment of Each Segment of the Foot Between Symptomatic and Asymptomatic Patients. J Pediatr Orthop 31(4): 421–428, 2011.

10.

10.Park MS, Kwon SS, Lee SY, Lee KM, Kim TG, Chung CY. Spontaneous improvement of radiographic indices for idiopathic planovalgus with age. J Bone Joint Surg Am 24(95): e193(1–8). 2013.

11.

11.Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagon V. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg Am 70(3): 407–415, 1988.

12.

12.Waldt S, Eiber M, Wörtler K. Messverfahren und Klassifikationen in der muskuloskelettalen Radiologie. Stuttgart: Thieme, 2011

13.

13.Kan JH, Kleinmann PK. Pediatric and adolescent musculoskeletal MRI: a case-based approach. New York: Springer, 2010.

14.

14.Zollinger H, Wiasmitinow NP. [9. Foot deformities of infants. Results after 10 or more years. a). Long-term results of children with supple flat feet treated conservatively (author's transl)]. Orthopade 8(2): 141–144, 1979.

15.

15.Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics 118(2): 634–639, 2006.