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10.1016/B9783437223655.10001-8
9783437223655
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Abb. W7-1

Stufenschema zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen
Kindlicher Knick-Senk-Fuß (S2k)
7.1
Allgemeines
7.1.1
Definition
7.1.2
Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie
-
●
≤ 6 Jahre ist der flexible Knick-Senk-Fuß fast ausschließlich physiologisch: Er kommt bei 97% aller 19 Monate alten Kinder vor.
-
●
Bis zum Alter von 10 Jahren bildet sich die mediale Fußlängswölbung zunehmend aus. Bei einem kleinen Anteil (10-jährige Kinder 4%) persistiert der Knick-Senk-Fuß oder wird progredient (1).
-
●
> 10 Jahre – oder abhängig vom Reifegrad schon früher – besteht die Gefahr der Dekompensation mit zunehmender Rigidität. Nur ein kleiner Teil der Kinder entwickelt eine Schmerzsymptomatik (< 2%).
-
●
Ein Risikofaktor zur Persistenz des Knick-Senk-Fußes stellt das Übergewicht im Kindesalter dar: 62% der 6-Jährigen mit Knick-Senk-Fuß sind übergewichtig (1).
-
●
Pathogenetische Faktoren können muskulär, knöchern und bindegewebig sein, wobei hier der Einfluss der Faktoren kontrovers diskutiert wird.
Flexibler Knick-Senk-Fuß
Untergruppe physiologisch flexibel
Untergruppe neurogen flexibel
Kontrakter/rigider kindlicher Knick-Senk-Fuß
Empfehlung
1
Starker Konsens: 100% Zustimmung; Konsens: 90% Zustimmung
Ursächliche Diagnosen orthopädisch/kinderorthopädisch
-
●
Physiologisch
-
●
Knöcherne Fehlbildungen
-
○
Kongenitaler Talus verticalis
-
○
Coalitio talocalcanearis/calcaneonavicularis
-
-
●
Entzündlich
-
○
Infektiös
-
○
Inflammatorisch/rheumatisch
-
-
●
Posttraumatisch
-
●
Osteonekrosen (z.B. nach Chemotherapie)
-
●
Knochen- und Weichteiltumoren
Differenzialdiagnosen (pädiatrisch/neuropädiatrisch)
Empfehlung
-
●
Bindegewebserkrankungen (z.B. Ehlers-Danlos, Kollagen-6-Defekte …)
-
●
Muskelerkrankungen (z.B. kongenitale Myopathien, Muskeldystrophien …)
-
●
Neuropathien (z.B. HSMN Typ 1 [Hereditäre sensomotorische Neuropathie])
-
●
Syndromale Erkrankungen (z.B. Trisomie 21, Rett-Syndrom ...)
-
●
Intraspinale Pathologien (z.B. Tethered Cord, Syrinx, Dysraphien …)
-
●
Infantile Zerebralparesen
7.1.3
Klassifikation
-
1.
1. Unterteilung:
-
●
Flexibler kindlicher Knick-Senk-Fuß
-
○
Physiologisch
-
○
Neurogen
-
○
Syndromale Erkrankungen
-
-
●
Kontrakter/rigider kindlicher Knick-Senk-Fuß
-
○
Knöcherne Pathologie (z.B. Coalitio, Talus verticalis)
-
○
Syndromale Erkrankungen
-
○
Sekundäre Pathologie (Nekrosen, sekundäre Folgen nach Arthritis, postinfektiös, inflammatorisch)
-
-
2.
2. Unterteilung:
-
●
Schmerzlos
-
●
Schmerzhaft
-
3.
3. Unterteilung:
-
●
Kompensiert (komplette Aufrichtung der Fußwölbung im Zehenstand mit Varisierung des Rückfußes)
-
●
Dekompensiert (keine komplette Aufrichtung der Fußwölbung im Zehenstand mit verbleibender Valgisierung des Rückfußes; manuelle Flexibilität im Talonavikulargelenk ist noch vorhanden)
Scores
7.2
Anamnese
7.2.1
Allgemein pädiatrische Anamnese
-
●
Familienanamnese (Vorkommen symptomatischer Fußfehlstellungen)
-
●
Geburtsanamnese
-
●
Gewichts- und Größenentwicklung
-
●
Meilensteine der Entwicklung (insbesondere Beginn des freien Laufenlernens)
-
●
Pädiatrische Begleiterkrankungen
-
●
Besondere sportliche/hochleistungssportliche Aktivitäten
-
●
Abgrenzung neurologischer Erkrankungen
7.2.2
Spezielle Anamnese der Fußpathologie
-
●
Schmerzanamnese: Sie dient zur Abgrenzung differenzialdiagnostischer Überlegungen. Erfragt werden Schmerzlokalisation, Schmerzausstrahlung, Schmerzintensität und Schmerzcharakter. Schmerzen bei welcher Gehstrecke und welcher Belastungsart müssen erfragt werden. Ebenso ist eine frühe Ermüdbarkeit abzufragen.
-
●
Funktionsanamnese: Bei der Funktionsanamnese werden Hinken, Bewegungseinschränkung, Umknicken, Einschränkungen im Alltag, bei sportlichen Aktivitäten, wenn ja, bei welchen sportlichen Aktivitäten bzw. bei welchen allgemeinen Tätigkeiten erfragt. Im Rahmen der Gelenkbeurteilung müssen Schwellung, Bewegungseinschränkung und Entzündungszeichen evaluiert werden.
-
●
Schuhbeurteilung: Hilfreich beim Bewerten von Fußpathologien und deren Ursachen ist eine Schuhanamnese. Abgefragt werden sollten Probleme und Druckstellen beim Tragen von Schuhen. Von besonderer Bedeutung sind daher Stellung, Verformung und Abnutzung des getragenen Schuhs und eventuell getragener Einlagen.
Empfehlung
Empfehlung
7.3
Diagnostik
7.3.1
Klinisch
Allgemein pädiatrische/neuropädiatrische Diagnostik
-
●
Größe/Gewicht
-
●
Begleiterkrankungen/syndromale Erkrankungen
-
●
Bindegewebs- und Muskeltonus
-
●
Beobachtung des Gangbildes
-
●
Neurologische Untersuchung
-
●
Kraftgrade
-
●
Koordination
Spezielle orthopädische/kinderorthopädische Diagnostik
-
●
Inspektion (Beschwielung, Fußform, Fehlstellung, Entzündungszeichen, Druckmarkierungen an der Haut, Vorfußabduktion [Too Many Toe Sign])
-
●
Palpation (Knochen, Bänder, Sehnen)
-
●
Achs- und Rotationsbeurteilung der gesamten unteren Extremität inkl. Beinlängendifferenz
-
●
Bewegungsumfang (Neutral-Null-Methode) von Hüft-, Knie-, oberem Sprung-, unterem Sprunggelenk sowie Rück- und Vorfuß
-
●
Funktionelle Tests des Fußgewölbes (Aufrichtung beim funktionellen Zehenstand, Einbeinstand und Einbeinhüpfen; Jack Test = Toe Raising Test; Silverskjöld Test)
Anmerkung: Gemäß Elftmann kommt es beim maximalen Zehenstand zu einem sog. Midtarsal Lock – also durch die Gelenkgeometrie zu einer Aufrichtung der Fußlängswölbung. Daher sollte die Fußlängswölbung im Verlauf des Aufrichtens in den Zehenstand beurteilt werden und nicht im maximalen Zehenstand.
-
●
Einwirkende Muskel, Sehnen, Bänder (inkl. Wadenmuskulatur)
-
●
Bewegungseinschränkung (z.B. bei der fibrösen kalkaneonavikularen Coalitio, die im MRT leicht zu übersehen ist)
Apparative Analyse/Ganganalyse
Empfehlung
7.3.2
Bildgebung
Empfehlung
Empfehlung
Röntgen
Empfehlung
-
●
Laterale Projektion (Standard): Radiologisch sind Winkelmessungen hilfreich, um die dreidimensionale Form des Fußes zu objektivieren. Diese Winkelmessungen sind die Basis für individuelle Verlaufskontrollen und Therapiemaßnahmen.
Sinnvolle Winkelmessungen:
-
○
Talus-Metatarsale-I-Winkel (Meary Winkel, lat. TMT-I-Winkel): normal = 0° (+/– 4); Neugeborene 20° (9–31°), 8-Jährige 5° (10–18°)
-
○
Talokalkanearer Winkel: normal 40° (25–55°)
-
○
Costa-Bartani-Winkel (normal 120–125°)
-
○
Kalkaneusneigungswinkel (Calcaneal Pitch): normal 20–30° (Kinder 17° +/– 6°)
-
-
●
Dorsoplantare Projektion (Standard)
Sinnvolle Winkelmessungen:
-
○
Talus-Metatarsale-I-Winkel, dorsoplantar: normal = 0–20° (Kinder 10° +/– 7°)
-
○
Talokalkanearer Winkel: normal 25° (15–35°); Neugeborene 40° (25–55°)
-
○
Winkel zwischen lateraler Kalkaneuskontur und Metatarsale V: normal = 0
-
○
Talonavikulare Abdeckung (Talonavicular Coverage): angegeben in Prozent oder als Winkel: 20° +/– 9,8°
-
-
●
TMT-I-Index nach Hamel: Addition des TMT-1-Winkels (lat. Projektion) und des TMTB-I-Winkels (d.p. Projektion); Vorzeichen beachten!
-
●
Spezialaufnahmen
-
○
Schrägaufnahme innenrotiert bei V.a. Coalitio calcaneonavicularis
-
○
Projektion nach Harris bei V.a. Coalitio talocalcanearis
-
○
Projektion nach Saltzman (Dokumentation des Rückfußvalgus)
-
-
●
Funktionsaufnahmen
-
○
Plantarflexion (DD Talus verticalis, Talus obliquus)
-
MRT
-
●
MRT zeigt nicht nur knöcherne, sondern auch knorpelige und fibröse Coalitiones.
-
●
MRT ist auch aus strahlenhygienischen Gründen zu bevorzugen.
-
●
STIR (SPIR, SPAIR, T2 mit Fettsättigung) zeigen perifokales Ödem/Stressreaktion oder Stressfraktur.
-
●
Schichtdicke < 3 mm, ausreichende Ortsauflösung.
-
●
Sagittale Schichtorientierung zeigt Coalitio calcaneonavicularis.
-
●
Koronare Schichtorientierung zeigt Coalitio talocalcanearis.
-
●
3-D-Sequenzen (z.B. DESS): aufwendig, aber sinnvoll bei V.a. andere oder multiple Coalitiones.
CT
-
●
CT empfiehlt sich, wenn MRT und Röntgenaufnahmen nicht konklusiv.
-
●
CT zeigt knöcherne Details in hoher Auflösung.
-
●
3-D-Aufnahmen mit Oberflächenrekonstruktion sind möglich.
-
●
Nachteil: Strahlenexposition junger Patienten.
Sonografie
-
●
Muskelsonografie bei V.a. neuromuskuläre Erkrankung
-
●
Gelenksonografie zum Nachweis/Ausschluss eines Ergusses oder einer Tendovaginitis
-
●
Kongenitaler Knick-Senk-Fuß – Darstellung des Talus verticialis und Talus obliquus ist möglich.
-
●
V.a. entzündliche Veränderungen.
-
●
Nachweis/Ausschluss von Gelenkergüssen talonavicular ist gut möglich, talokalkanear nur durch geübte Untersucher.
-
●
Nachweis/Ausschluss einer Tendovaginitis.
7.3.3
Funktionell
Pedobarografie
Empfehlung
-
●
Kommt es zu einer punktuellen, medialisierten Kalkaneusbelastung?
-
●
Ist die Gesamtauflagefläche des Fußes vergrößert?
-
●
Kommt es zu einem Durchbrechen des Längsgewölbes mit medialen Druckspitzen?
-
●
Gibt es Hinweise auf einen Fersenhochstand?
-
●
Ist die Belastungszone des Kalkaneus verlängert?
-
●
Dekompensiert der Fuß beim Rennen?
Videoanalyse (beobachtende Ganganalyse)
Empfehlung
Instrumentelle 3-D-Ganganalyse
7.4
Therapie
7.4.1
Konservative Therapie
Einlagen/Orthesen
Empfehlung
-
●
schmerzhaftem flexiblem Knick-Senk-Fuß,
-
●
Subluxation im Fußwurzelbereich,
-
●
fehlender Aufrichtung im funktionellen Zehenstand.
Empfehlung
Empfehlungen
Physiotherapie
Empfehlungen
Kinder unter 6 Jahren
Empfehlungen
Schulkinder und Jugendliche
-
●
Unzureichende Aufrichtung des Fußgewölbes
-
●
Bewegungseinschränkungen in den Sprung- und Fußgelenken
-
●
Fehlstellung der Beinachsen (Varus/Valgus, Torsion) und/oder muskuläre und/oder ligamentäre Dysbalancen
-
●
Belastungsschmerzen im Fuß
-
●
Propriozeptionstraining (Wahrnehmungsschulung) bzgl. der Dysbalancen
-
●
Erarbeitung von Korrekturmechanismen
Empfehlung
Empfehlungen
7.4.2
Operative Therapie
Indikation zur operativen Therapie
-
●
Alter der Patienten:
-
○
Bis zum 6. Lebensjahr (Kleinkindesalter): Ein therapiebedürftiger Knick-Senk-Fuß bei Kindern unter 6 Jahren ohne neuromuskuläre oder genetische Erkrankung stellt eine Rarität dar.
-
○
7.–10. Lebensjahr (Kindesalter)
-
Empfehlung
-
○
11.–16. Lebensjahr (Jugendalter)
Empfehlung
-
●
Auftreten einer einseitigen oder doppelseitigen Deformität: Ein beidseitiger Knick-Senk-Fuß führt seltener zur Indikation einer operativen Korrektur als ein einseitiger.
-
●
Ausprägung der verschiedenen Komponenten der Deformität im Vor- und im Rückfuß:
-
○
Sagittalebene: Absinken der medialen Längswölbung im TN-Gelenk, im NC-Gelenk oder kombiniert am gesamten medialen Fußrand.
-
○
Frontalebene: Rückfußvalgusabweichung (passiver und aktiver Korrekturgrad sind dabei zu testen). Der Grad der passiven und der aktiven Korrekturfähigkeit stellt eine wesentliche Information für die Auswahl der evtl. einzuschlagenden Operationstechniken dar. In der Frontalebene ist auch die Stellung des Vorfußes zum Rückfuß nach passiver und aktiver Korrektur des Rückfußes zu beachten.
-
Empfehlung
-
○
Transversalebene: Sie betrifft die Abduktion des Rück- und des Vorfußes.
-
●
Schmerzangaben des Patienten: Symptomatische Knick-Senk-Füße zeigen oft typische Schmerzlokalisationen, die in die Therapieentscheidung mit einfließen müssen. Die Schmerzen treten meistens unter Belastung an verschiedenen anatomischen Stellen auf. Typische richtungsweisende Schmerzpunkte beim kindlichen Knick-Senk-Fuß sind am Fußinnenrand (mediales Gewölbe in Höhe des Taluskopfes, des Os naviculare oder des Os cuneiforme mediale), am Fußaußenrand (unter der Fibula und im Sinus tarsi) sowie gegebenenfalls auch proximal am Knie zu suchen. Auch eine etwaige Verkürzung oder ein Gegenspannen der Wadenmuskulatur und ein Anspannen der Peronealsehnen und -muskeln (= der sog. Peronealspasmus) sind bei passiver Bewegungsprüfung des Rückfußes zu beachten.
-
●
Entwicklung der Deformität im zeitlichen Verlauf: Diese Befunde, die sich nur dann bestimmen lassen, wenn sorgfältig erhobene Vorbefunde verfügbar sind, stellen weitere wichtige Hilfswerkzeuge für eine Indikationsstellung zur Operation dar.
Empfehlungen
-
●
Art der Operationstechniken anhand der operierten Strukturen:
-
○
Weichteiloperationen mit Muskelverlängerungen (tendinöse oder intramuskuläre Verlängerungen)
-
○
Weichteiloperationen mit Gelenkkapsel- und Bandraffungen
-
○
Weichteiloperationen mit Lösung kontrakter Gelenkkapseln und -bänder
-
○
Weichteiloperationen mit Sehnenversetzungen bzw. Sehnenraffungen (= Sehnenverkürzungen)
-
○
Gelenkoperationen mit der Implantation einer extraartikularen Anschlagssperre (sog. Arthrorise)
-
○
Gelenkoperationen mit der Versteifung eines oder mehrerer Gelenke
-
○
Knöcherne Operationen mit der Einfügung eines Knochenkeils (autolog, heterolog oder allogen)
-
○
Knöcherne Operationen mit Durchtrennung und Verschiebung bzw. Verlagerung von Knochen in 1, zwischen 2 oder 3 Ebenen
-
Empfehlung
Operationsmethoden:
-
●
Wadenmuskelverlängerung und Achillessehnenverlängerung:
-
○
Indikation: strukturelle Spitzfußkomponente eines Knick-Senk-Fußes bei klinischer Testung unter invertorischer Verriegelung des Rückfußes; getestet wird unter Kniebeugung und bei Kniestreckung, um den Anteil des M. gastrocnemius und des M. soleus an der Spitzfußkomponente zu unterscheiden und gegebenenfalls selektiv anzugehen.
-
○
Hinweis: Bei der Methode besteht die Gefahr der zu ausgedehnten Schwächung der Wadenmuskelfunktion mit der Gefahr eines Hackenfußes.
-
-
●
Verlängerung der verkürzten Pronatoren (M. peroneus brevis und tertius):
-
○
Indikation: Rigide Verkürzung der Pronatoren-Muskulatur bei passiver Bewegungsprüfung der Reponierbarkeit des Rückfußes.
-
○
Hinweis: Theoretisch ist eine Überkorrektur durch exzessive Schwächung möglich. Der M. peroneus longus muss wegen seiner stabilisierenden Wirkung auf den medialen Fußrand möglichst erhalten bleiben.
-
-
●
Rückversetzung des Ansatzes der Sehne des M. tibialis anterior am Fußinnenrand auf das Os naviculare:
-
○
Indikation: Die Indikation wird nur in Ausnahmefällen als Kombinationseingriff gestellt.
-
○
Hinweis: Diese OP wurde in der Vergangenheit als sog: Naviculare-Umschlingung beschrieben und häufig angewendet. Sie wird aktuell nur mehr selten eingesetzt, da keine eindeutigen Langzeitergebnisse vorliegen.
-
-
●
Raffung und Distalisierung der Sehne des M. tibialis posterior und der medialen Gelenkkapsel des Talonavikulargelenks inkl. Raffung des Spring-Ligaments (Lig. calcaneonaviculare plantare):
-
○
Indikation: Als Teilaspekt von Knick-Fuß-Korrekturen wird diese Technik weiterhin auch im Erwachsenenalter bei der Tibialis-posterior-Insuffizienz angewendet. Als isolierte Methode kommt sie nur noch vereinzelt zur Anwendung.
-
○
Hinweis: Als alleinige Methode meist Unterkorrektur, da nur eine begrenzte Wirkung auf den Knick-Senk-Fuß besteht. Die Technik wird deshalb meist mit zusätzlichen Skelettoperationen (z.B. OP nach Evans oder/und Kalkaneusverschiebung) kombiniert.
-
-
●
Subtalare Arthrorise mit verschiedenen allogenen Implantatmaterialien:
-
○
Indikation: Die subtalare Arthrorise stellt die mit Abstand häufigste Operationsmethode des kindlichen Knick-Senk-Fußes dar. Da sie als mechanische Anschlagssperre gegen die Eversion des Subtalargelenks wirkt, ist sie nur bei passiv in allen Ebenen vollständig ausgleichbaren Deformitätskomponenten indiziert.
-
○
Hinweis: Jede strukturelle Teilkomponente eines Knick-Senk-Fußes wie z.B. eine Torsionsdeformität, eine Spitzfußdeformität oder eine Vorfußsupinationsstellung sind zusätzlich bzw. gesondert zu korrigieren. Bei nicht ausreichendem Effekt lässt sich die Methode durch andere Verfahren ersetzen. Nachteile sind mögliche Implantatlockerungen, ein Peronealspasmus und seltene Überkorrekturen. Eine Konversion in andere Methoden ist mit wenig Aufwand möglich, was die Verbreitung dieser Methode unterstützt.
-
-
●
OP nach Evans (Kalkaneusverlängerung):
-
○
Indikation: Diese Operation ist bei symptomatischen kindlichen Knick-Senk-Füßen mit hohem Korrekturpotenzial aber erheblich größerem Operationsaufwand möglich.
-
○
Hinweis: Diese Methode wird je nach dem Vorliegen zusätzlicher Deformitätskomponenten mit weiteren Techniken häufig kombiniert.
Mögliche Entnahmebeschwerden des Knochenkeils (Beckenkamm) und mögliche Unter- oder seltener Überkorrekturen in einen Klumpfuß mit verstärkter Fußaußenrandbelastung.
-
-
●
OP nach Gleich (Kalkaneusverschiebung nach medial):
-
○
Indikation: Diese Operationstechnik ist vor allem bei ausgeprägter Rückfußvalguskomponente (Deformität in der Frontalebene) indiziert.
-
○
Hinweis: Bis auf die theoretische Möglichkeit der Unter- oder Überkorrektur sind kaum Probleme berichtet worden. Pseudarthrosen sind am Kalkaneus bisher nicht beschrieben worden.
-
-
●
OP nach Cotton (dorsal aufklappende Osteotomie des Os cuneiforme mediale):
-
○
Indikation: Rigide Supinationsstellung des Vorfußes bzw. des ersten Strahls.
-
○
Hinweis: Mögliche Entnahmeprobleme (Beckenkamm) und die Unter- oder die Überkorrektur, die sich aber ohne großen Aufwand nachkorrigieren lassen.
-
-
●
Temporäre Epiphysiodese der distalen Tibia:
-
○
Indikation: Wachstumslenkung bei Valgusdeformität im oberen Sprunggelenk bis zur Horizontalisierung der Gelenkebene. Hier muss u.U. schon frühzeitig (< 10 Jahre) korrigiert werden.
-
○
Hinweis: Engmaschige Kontrollen, um das Korrekturpotenzial zu erkennen. Metallentfernung bei Erreichen der Achskorrektur, um Überkorrekturen zu vermeiden.
-
Postoperative Nachbehandlung:
Empfehlung
7.5
Prognose und Prävention
7.5.1
Prognose
-
●
≤ 6 Jahre ist der flexible Knick-Senk-Fuß fast ausschließlich physiologisch (Vorkommen bei 97% aller 19 Monate alten Kinder) (1, 15).
-
●
Bis zum Alter von 10 Jahren bildet sich die mediale Fußlängswölbung zunehmend aus. Bei einem kleinen Anteil (10-jährige Kinder 4%) persistiert der Knick-Senk-Fuß oder wird progredient (1).
-
●
Im Alter von mehr als 10 Jahren besteht die Gefahr der Dekompensation mit zunehmender Rigidität. Nur wenige Kinder entwickeln eine Schmerzsymptomatik (< 2%).
-
●
Ein Risikofaktor zur Persistenz des Knick-Senk-Fußes stellt das Übergewicht im Kindesalter dar: 62% der 6-Jährigen mit Knick-Senk-Fuß sind übergewichtig (1).
-
●
Pathogenetische Faktoren können muskulär, knöchern und bindegewebig sein, wobei hier der Einfluss der unterschiedlichen Faktoren kontrovers diskutiert wird.
7.5.2
Prävention
-
●
Eigenförderung der physiologischen Entwicklung durch tägliche Bewegung
-
●
Normgewichtigkeit
-
●
Weiche Schuhe mit ausreichender Länge und Weite zum Schutz
-
●
Barfußlaufen auf wechselnden Untergründen
Verfahren zur Konsensfindung
Beteiligte Fachgesellschaften
-
●
Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e.V. (DGSPJ)
-
●
Gesellschaft für Neuropädiatrie e.V. (GNP)
-
●
Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie e. V. (GPR)
-
●
Gesellschaft für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie e. V. (GFFC)
-
●
Berufsverband der Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. (BVOU)
-
●
Deutscher Verband für Physiotherapie e. V. (ZVK)
-
●
Vereinigung für Kinderorthopädie (VKO)
Weitere Autoren
Leitlinienkoordination
Literatur
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