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B978-3-437-22061-6.50639-X

10.1016/B978-3-437-22061-6.50639-X

978-3-437-22061-6

Kniegelenknahe Beinachsfehlstellung

R. RÖDL

Synonyme: Genu valgum, Genu varum, Genu recurvatum, X-Bein, O-Bein.

Schlüsselwörter: Kniegelenk, präarthrotische Deformität, Arthrose, Korrekturosteotomie, Epiphyseodese, Wachstumslenkung.

DEFINITION

Unter einer Beinachsfehlstellung versteht man eine aus unterschiedlichen Ursachen resultierende Abweichung der Beinachse und der Gelenkflächenwinkel von ihren physiologischen Maßen. Die Beinachse kann entweder anatomisch oder mechanisch beschrieben werden. Die anatomische Achse des Femurschaftes hat physiologischerweise gegenüber der anatomischen Achse des Tibiaschaftes einen Valgus von 7° ± 2°.
Die mechanische Achse des Femurschaftes hat gegenüber der mechanischen Achse des Tibiaschaftes einen Winkel von 180°.
Der anatomische Gelenkflächenwinkel des distalen Femurs beträgt 81° (Bereich 79°–83°; Winkel zwischen der Tangente der Kniegelenkkondylen und der anatomischen Achse). Der mechanische Gelenkflächenwinkel des distalen Femurs beträgt 88° (85°–90°; Winkel der Tangente an die Femurkondylen zu der mechanischen Achse).
Der anatomische wie der mechanische Gelenkflächenwinkel der proximalen Tibia beträgt 87° (85°–90°). Dabei wird der femorale Gelenkflächenwinkel immer lateral gemessen und der tibiale Gelenkflächenwinkel immer medial (7).

ÄTIOLOGIE, PATHOGENESE, PATHOPHYSIOLOGIE

Ätiologie

  • Angeboren: z.B. Genu recurvatum

  • Idiopathisch: v.a. konstitutionell bedingt

  • Symptomatisch: bei entzündlichen, metabolischen oder osteopathischen Erkrankungen, bei Tumoren (multiple cartilaginäre Exostosen), Systemerkrankungen (myopathisch, neurogen)

  • Posttraumatisch: frakturbedingte Verheilung in Fehlstellung, Epiphysen- bzw. Apophysen-schädigung

  • Kompensatorisch: bei Fehlstellung in angrenzenden Gelenken

Pathogenese und Pathophysiologie

Unterschiedliche ätiologische Faktoren führen zu Fehlwachstum oder einer Fehlstellung im Bereich der kniegelenknahen Epi- bzw. Apophysen. Die mechanische Beinachse und die Gelenkflächenwinkel werden biomechanisch so verändert, dass Scherbelastungen bzw. Veränderung der Belastungsverteilung des Kniegelenkes auftreten (präarthrotische Deformität). Damit wird eine Schädigung des Kniegelenkes (Menisken, Knorpelschäden mit Arthroseentwicklung) in Gang gesetzt.

Klassifikation

Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Ausmessung der Beinachsen nach Paley (7).

MEDIZINSICHE SCHLÜSSELSYSTEME

ICD-10-GM 2009
ICD-10-GM 2009
M21 Valgusdeformität, andernorts nicht klassifiziert: mehrere Lokalisationen
M21.05 Valgusdeformität, andernorts nicht klassifiziert: Beckenregion und Oberschenkel
M21.06 Valgusdeformität, andernorts nicht klassifiziert: Unterschenkel
M21.09 Valgusdeformität, andernorts nicht klassifiziert: nicht näher bezeichnete Lokalisationen
M21.10 Varusdeformität, andernorts nicht klassifiziert: mehrere Lokalisationen
M21.15 Varusdeformität, andernorts nicht klassifiziert: Beckenregion und Oberschenkel
M21.16 Varusdeformität, andernorts nicht klassifiziert: Unterschenkel
M21.19 Varusdeformität, andernorts nicht klassifiziert: nicht näher bezeichnete Lokalisationen
M21.20 Flexionsdeformität: mehrere Lokalisationen
M21.25 Flexionsdeformität: Beckenregion und Oberschenkel
M21.26 Flexionsdeformität: Unterschenkel
M21.29 Flexionsdeformität: nicht näher bezeichnete Lokalisationen
M21.80 Sonstige näher bezeichnete erworbene Deformitäten der Extremitäten: mehrere Lokalisationen
M21.85 Sonstige näher bezeichnete erworbene Deformitäten der Extremitäten: Beckenregion und Oberschenkel
M21.86 Sonstige näher bezeichnete erworbene Deformitäten der Extremitäten: Unterschenkel
M21.89 Sonstige näher bezeichnete erworbene Deformitäten der Extremitäten: nicht näher bezeichnete Lokalisationen
M21.95 Erworbene Deformität einer Extremität: nicht näher bezeichnet: Beckenregion und Oberschenkel
M21.96 Erworbene Deformität einer Extremität: nicht näher bezeichnet: Unterschenkel
M 17.4 Sonstige sekundäre Gonarthrose, beidseitig
M17.5 Sonstige sekundäre Gonarthrose

ANAMNESE

  • Spezielle Anamnese

    • Schmerzen

    • Funktionseinschränkung

  • Spezielle Gelenkanamnese

    • Unfälle

    • Systemerkerankungen

    • Vorherige konservative und operative Behandlung

  • Allgemeinerkrankungen und Risikofaktoren

  • Familienanamnese

  • Sozialanamnese

DIAGNOSTIK

Klinische Diagnostik
  • Beurteilung der Beinachsen, Beinlänge, Rotationsverhältnisse, Kniegelenkstabilität (Kreuzbänder, Seitenbänder), Menisken

  • Beurteilung von Gangbild, Bewegungsumfang und Bewegungsschmerz

  • Beurteilung des Femoropatellargelenkes

  • Beurteilung benachbarter Gelenke (Hüfte, Sprunggelenk)

  • Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität

Apparative Diagnostik
  • Notwendige apparative Untersuchungen

  • Röntgenaufnahme des Kniegelenkes in zwei Ebenen, Patella tangential

  • Ganzbeinstandaufnahme

Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchung
  • Röntgen: Femur ganz, a.p. und seitlich, Tibia ganz, a.p. und seitlich, Funktionsaufnahmen: seitlich, Kniegelenk in maximaler Überstreckung auf langer Platte, a.p., Valgusstressaufnahme, Varusstressaufnahme

  • Sonographie

  • CT (mit Ausmessung der Torsionsverhältnisse)

  • MRT

  • Punktion mit Synovialanalyse

Häufige Differenzialdiagnosen
  • Fehlstellungen im Bereich der Hüfte

  • Verlängerung und Verkürzung des Schenkelhalses

  • Außenband- oder Innenbandinstabilität

  • Beugekontraktur oder Stresskontraktur im Bereich des Kniegelenkes

THERAPIE

Ziele sind die Korrektur der pathologischen zur physiologischen Beinachse, Verminderung von Schmerz, Verbesserung von Lebensqualität, Beweglichkeit und Gehleistung sowie die Vermeidung der Entstehung bzw. Verzögerung des Fortschreitens einer Gonarthrose.

Konservative Therapie

Beratung. Es sollte eine Aufklärung über die Erkrankung, die Auswirkungen der Gelenkfehlstellung auf die Entstehung von Gelenkverschleiß, den natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch konservative bzw. operative Therapie erfolgen. Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a. Verhalten im Alltag, körperliche Belastungen, Berufswahl, Sportausübung, Körpergewicht, evtl. Folgen von Bewegungsmangel.
In Schmerzphasen ist die Vermeidung einer Überlastung des Kniegelenkes durch stärkere sportliche Betätigung, insbesondere Sprungdisziplinen und Fußball erforderlich. Hinzu kommen Gewichtsabnahme, Entlastung mit kontralateral geführter Gehstütze oder Stock.

Medikamentöse Therapie

Eine kausale medikamentöse Beeinflussung der Fehlstellung ist nicht möglich. Symptomatisch kann bei aktivierter Arthrose mit peripher wirksamen Analgetika, Antiphlogistika und Steroiden therapiert werden:
  • Antiphlogistika (nicht-steroidale Antirheumatika, COX-II-Hemmer)

  • Steroide (nur lokal)

  • SYSADAOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis)

Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie kann ebenfalls nicht die Fehlstellung selbst beeinflussen, jedoch ist eine symptomatische Therapie bei aktivierter Arthrose möglich durch:
  • Kryotherapie in akuten Schmerzphasen, ansonsten Wärmetherapie,

  • Iontophorese,

  • Physiotherapie mit Kräftigung der kniegelenkstabilisierenden Muskulatur.

Orthopädietechnik

Im Kindesalter ist der Versuch der korrigierenden Wuchslenkung (z.B. durch Einlagen oder Nachtschienen) nicht erfolgversprechend.
Im Erwachsenenalter ist ebenfalls eine Korrektur der Fehlstellung durch orthopädietechnische Maßnahmen nicht möglich. Es kann jedoch die Biomechanik durch Schuhaußenranderhöhung oder valgisierende Orthesen verbessert werden. Bei lähmungsbedingtem Genu recurvatum kommen ebenfalls Oberschenkel-Schienenhülsenapparate in Betracht.

Operative Therapie

Allgemeine Indikationskriterien
  • Ätiologie und Ausmaß der Fehlstellung, bisheriger Verlauf beim wachsenden Skelett

  • Schmerzen, Leidensdruck

  • Andere Gelenkerkrankungen

  • Alter, Wachstumspotenz, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen

  • Compliance, Arbeitssituation, sozialer Status, Aktivitätsgrad des Patienten

Häufige Operationsverfahren
Im Kindesalter:
  • Wachstumslenkung durch temporäre oder permanente Epiphyseodesen

  • Korrekturosteotomien an Femur bzw. Tibia

Im Erwachsenenalter:
  • Korrekturosteotomien an Femur bzw. Tibia

  • Endoprothetischer Gelenkersatz

Epiphyseodese
Durch Wachstumslenkung kann die Achsfehlstellung durch temporäre (8 plate, Klammern) oder permanente (nach Canale, Phemister) einseitige Epiphyseodesen korrigiert werden.
Planung und Vorbereitung
  • Ausmessung der kniegelenknahen Gelenkflächenwinkel (lateraler distaler Femurwinkel, proximaler medialer Tibiawinkel) auf der Beinachs-Ganzbeinstandaufnahme

  • Abschätzung des epiphysären Restwachstums der zu epiphyseodetisierenden Fuge mittels der Tabelle nach Exner (4), basierend auf den Daten von Anderson et al. 1963 (2)

  • Implantate, Instrumente

  • Intraoperative Röntgenmöglichkeit

Mögliche Folgen und Komplikationen
  • Allgemeine Risiken und Komplikationen

  • Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrombose, Embolie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung, Kniegelenkerguss, Kniegelenkinfekt

  • Spezielle Folgen: Beinlängenunterschied, gegebenenfalls mehrfache Operation erforderlich

  • Komplikationen: Implantatversagen, Korrekturverlust, Überkorrektur, vorzeitiger Schluss der Epiphysenfuge

Umstellungsosteotomien im Kindes- und Erwachsenenalter
Diese umfassen eine Korrektur der kniegelenknahen Achsfehlstellung (d.h. der präarthrotischen Deformität), um die mechanische Beanspruchung im Kniegelenk zu verbessern. Bei schon beginnender Arthrose im Erwachsenenalter soll das Fortschreiten verzögert werden, weshalb hier in Abwägung der bestehenden Arthrose eine Überkorrektur statt der Herstellung physiologischer Beinachsverhältnisse erfolgen muss.
Planung und Vorbereitung
  • Ausmessen der Gelenkflächenwinkel auf der Ganzbeinstandaufnahme (medialer proximaler Tibiawinkel, lateraler distaler Femurwinkel)

  • Mechanische Beinachse (Miculicz-Linie)

  • Planskizze mit postoperativ angestrebtem Gelenkflächenwinkel bzw. Verlauf der mechanischen Beinachse (Miculicz-Linie)

  • Implantate, Instrumente

  • Intraoperative Röntgenmöglichkeit mit Kontrolle der mechanischen Beinachse (Miculicz-Linie) durch Elektrokauterkabel bzw. Metallstange

Mögliche Folgen und Komplikationen
  • Allgemeine Risiken und Komplikationen: Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrombose, Embolie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung

  • Spezielle Folgen: Beinlängenunterschied

  • Komplikationen: Verzögerte Osteotomieheilung, Pseudarthrose, Unterkorrektur, Überkorrektur, Implantatversagen, Korrekturverlust, Bandinstabilität, intraartikuläre Frakturen, unvollständige Beschwerdefreiheit, Beschwerdezunahme

Gelenkersetzende Operationen (endoprothetischer Ersatz)
Beim endoprothetischen Gelenkersatz werden die zerstörten Gelenkanteile entfernt und unter Korrektur der Fehlstellung durch künstliche Gelenkteile ersetzt. Dadurch werden in der Regel eine Schmerzbefreiung und eine Verbesserung der Funktion des Kniegelenkes erreicht. Da mit zunehmender Implantatstandzeit das Lockerungsrisiko steigt, ist der Eingriff in erster Linie für ältere Patienten mit schweren Gonarthrosen geeignet. Bei jüngeren Patienten mit schwerer Gonarthrose ist sie nur dann empfehlenswert, wenn wegen starker Schmerzen alternativ nur eine Kniegelenkversteifung in Frage käme.
Folgende Operationen stehen zur Verfügung (zementiert/zementfrei):
  • Unikompartimentelle Schlittenprothesen (nicht bei starken Achsabweichungen)

  • Ungekoppelte bikompartimentelle Prothesen

  • Gekoppelte bikompartimentelle Prothesen

In Abhängigkeit von der Zerstörung an der Patella kann ein retropatellarer Ersatz erfolgen. Je nach Deformität sind zusätzliche Eingriffe wie Knochentransplantationen, gelenknahe Korrekturosteotomien und plastische Eingriffe an Sehnen und Muskeln erforderlich.
Planung und Vorbereitung
  • Implantate

  • Fremdblutsparende Maßnahmen (Eigenblut, Cell-Saver)

  • Intraoperative Röntgenmöglichkeit

  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe

  • Blutleere

Mögliche Folgen und Komplikationen
  • Allgemeine Risiken und Komplikationen: Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrombose, Embolie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung, Bluttransfusion mit Infektionsgefahr (HIV, Hepatitis)

  • Spezielle Folgen: Beinlängenunterschied

  • Komplikationen: Frakturen, Instabilität, aseptische Früh- und Spätlockerung

  • Funktionseinschränkung durch Arthrofibrose, Fortbestehen der Beschwerden

Postoperative Maßnahmen
  • Postoperative Röntgenkontrolle

  • Spezielle Lagerung, Thromboseprophylaxe

  • Individuelle postoperative Physiotherapie, frühzeitige Mobilisierung, individueller Belastungsaufbau

  • Abklärung der erlaubten Bewegung und Belastbarkeit. Aufklärung über regelmäßige postoperative klinische und radiologische Kontrollen

  • Beinlängenüberprüfung, gegebenenfalls Ausgleichsverordnung

Stufenschema Therapeutisches Vorgehen

Orientierungskriterien
Alter des Patienten, Ausmaß der Achsenfehlstellung, natürlicher Verlauf und Wachstumspotenzial, Ausmaß und Ausdehnung der Gonarthrose, Nichtansprechen einer konservativen Therapie
Stufe 1 ambulant: Beratung, konservative Therapie
Stufe 2 stationär: Operative Therapie
Stufe 3 stationär: Gelenkersatz, gegebenenfalls Zusatzeingriffe

Prognose

Natürlicher Verlauf: Eine wissenschaftlich exakte Prognose, inwieweit die Wahrscheinlichkeit von Gonarthroseentstehung mit dem Ausmaß der Beinachsfehlstellung korreliert, ist nicht möglich. Sie kann nur individuell in Abhängigkeit von Kausalität, dem Ausmaß, der Progredienz und dem Alter eingeschätzt werden. Im Kindesalter ist zusätzlich das Wachstumspotenzial der kniegelenknahen Epiphysenfugen zu berücksichtigen.
Prognose nach bestimmten therapeutischen Verfahren
  • Umstellungsosteotomie: 10 Jahre nach valgisierender Umstellungsosteotomie im Bereich der Tibia haben 75% der Patienten noch keine Knieendoprothese. Als Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis werden ein Alter über 50 Jahre, weibliches Geschlecht, Bewegungseinschränkung präoperativ (Streckhemmung von 10°, Beugehemmung ab 100°), fortgeschrittene Arthrose (Grad III und IV), Übergewicht (Body-Mass-Index > 27,5 kg/m2) angegeben.

  • Knieendoprothetik: Langzeitergebnisse liegen für die Knieendoprothese im Rahmen des schwedischen Knieendoprothesenregisters vor. Die gesamte Revisionsrate in dieser Studie liegt bei 7% nach 10 Jahren.

Prävention

  • Primär: Erkennung und Frühbehandlung der präarthrotischen Deformität

  • Sekundär: Vermeidung schädlicher Einflussfaktoren, moderate gelenkschonende Aktivität (Schwimmen, Radfahren, Spazieren), Vermeidung von Überlastungen

Perspektiven, Ausblick

  • Weitere Verbesserung der Früherkennung

  • Weitere Verbesserung der Endoprothetik

LITERATUR

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M Anderson WT Green MB Messner Growth and Predictions of Growth in the Lower Extremities Journal of Bone and Joint Surgery 45 1963 1 14

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U Exner Normalwerte in Wachstum und Entwicklung 2003 Thieme Verlag Stuttgart New York 85

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M Gstöttner F Pedross M Liebensteiner C Bach Long-term outcome after high tibial osteotomy Arch Orthop Trauma Surg 128 1 2008 111 115

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D Naudie RB Bourne CH Rorabeck TJ Bourne The Install Award. Survivorship of the high tibial valgus osteotomie. A 10 to 22-year fellow up study Clin Orthop 367 1999 18 27

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D Paley J Pfeil Principles of deformity correction around the knee Orthopäde 29 1 2000 18 38

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T van Raaij M Reijman RW Brouwer TS Jakma JN Verhaar Survival of closing-wedge high tibial osteotomy: good outcome in men with low-grade osteoarthritis after 10-16 years Acta Orthop 79 2 2008 230 234

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