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B978-3-437-22061-6.50600-5

10.1016/B978-3-437-22061-6.50600-5

978-3-437-22061-6

Einschränkungen und Probleme bei den verschiedenen Therapieoptionen bei AKZ.

Tabelle S3d-1
AKZ
Therapieziel Konservativ Strahlentherapie Embolisation Resektion Spongiosaplastik Ethibloc Polidocanol DBM
Einzeitige Therapie → Ausheilung ? ? ? ? ? x
Größtmögliche Wahrscheinlichkeit einer kompletten Heilung x x x ? x x
Kurze Behandlungsdauer x x x x
Sichere Therapie mit geringer Komplikationsrate x x x x x x ?
Postinterventionelle Übungs- oder gar Belastungsstabilität x (#) x (#) x (#) x x (#) x (#) x (#) x

Legende: (?) = unklar oder fraglich, X = Therapieziel nicht erreicht, X (#) = Therapieziel bei pathologischer Fraktur nicht erreicht, DBM = Demineralisierte Knochenmatrix

Einschränkungen und Probleme bei den verschiedenen Therapieoptionen bei EKZ.

Tabelle S3d-2
EKZ
Therapieziel Konservativ Steroide Resektion Hohlschraube Kürettage Spongiosaplastik Kürettage + Spongiosa ESIN DBM
Einzeitige Therapie → Ausheilung ? x ? ? ? ?
Größtmögliche Wahrscheinlichkeit einer kompletten Heilung x x x x x x x
Kurze Behandlungsdauer x x x x x x x x
Sichere Therapie mit geringer Komplikationsrate x x x x x ? ?
Postinterventionelle Übungs- oder gar Belastungsstabilität x (#) x (#) x x (#) x (#) x (#) x (#) x

Legende: (?) = unklar oder fraglich, X = Therapieziel nicht erreicht, X (#) = Therapieziel bei pathologischer Fraktur nicht erreicht.

Kons. = konservative Behandlung, ESIN = Elastisch stabile intramedulläre Nagelung, DBM = Demineralisierte Knochenmatrix

Knochenzysten

M.M. KAISER

M. RAPP

ANMERKUNG

Die systematische Literaturrecherche (s. Anhang) zeigte, dass 1. keine qualitativ hochwertigen kontrollierten klinischen Studien zur Behandlung der juvenilen und der aneurysmatischen Knochenzysten existieren, 2. die meisten Publikationen retrospektive Studien oder Fallserien sind und 3. mehr als zehn verschiedene Behandlungsmöglichkeiten angewendet werden. Eine übersichtliche tabellarische Zusammenfassung ist somit bei großer Variabilität der Therapieformen und der Bewertung des Outcomes (Heilung/partielle Heilung/keine Heilung/Rezidiv/Refraktur/Komplikation) nicht möglich.
Behandlungs- und Therapieziele sind:
  • a)

    Eine einzeitige Therapie sollte zur Ausheilung führen.

  • b)

    Es besteht die größtmögliche Wahrscheinlichkeit einer kompletten Heilung.

  • c)

    Eine kurze Behandlungsdauer ist anzustreben.

  • d)

    Es handelt sich um eine sichere Therapie mit geringer Komplikationsrate.

  • e)

    Postinterventionell sollte eine Übungs- oder gar Belastungsstabilität gegeben sein.

Bei insgesamt niedrigem Evidenzlevel für die „beste” bzw. „erfolgreichste” Therapie erfolgte die Einteilung der verschiedenen publizierten Verfahren in:
  • Eine nicht empfehlenswerte Therapie.

  • Eine aussichtsreiche Therapie, die im Rahmen weiterer Studien geprüft werden kann.

ALLGEMEINE VORBEMERKUNGEN

Knochenzysten sind gutartige tumorähnliche Knochenläsionen, welche einen flüssigkeitsgefüllten und z.T. zellgefüllten Hohlraum im Knochen darstellen. Man unterscheidet in einfache (juvenile) Knochenzysten (EKZ) und aneurysmatische Knochenzysten (AKZ). Die Zysten können nach dem konventionell radiologischen (präoperativen) Befund bzw. dem Ergebnis einer Therapie eingeteilt werden. Die radiologische Einteilung der Knochenzysten erfolgt vor der Behandlung nach Enneking (1) sowie im Verlauf einer Therapie bzw. nach dem Ende der Behandlung nach Capanna (2) oder Neer (3).
• Röntgenbefund vor der Behandlung (nach Enneking):
– Stadium I: Wenig aktiver/inaktiver Tumor von einer Kapsel umgeben („latent”)
– Stadium II: Aktive benigne Läsion mit ausgeprägtem Wachstum („active”)
– Stadium III: Aggressive benigne Läsion mit ausgeprägtem Wachstum („aggressive”)
• Röntgenbefund im Verlauf der Therapie/nach Ende der Behandlung (nach Capanna):
– Grad I: Zyste komplett geheilt, Kortikalis verdickt
– Grad II: Heilung mit Residualzysten
– Grad III: Rezidiv nach initialer Konsolidierung
– Grad IV: Kein Ansprechen auf die Therapie
• Röntgenbefund im Verlauf der Therapie/nach Ende der Behandlung (nach Neer):
– Grad I: 100% Füllung der Zyste mit neuem Knochen
– Grad II: Partielle, verdickte Kortikalis, osteolytische Herde < 3 cm
– Grad III: Rezidiv; kortikale Ausdünnung, osteolytische Herde > 3 cm
– Grad IV: Kein Ansprechen auf die Therapie

ANEURYSMATISCHE KNOCHENZYSTE (AKZ; ICD M85.5)

(PubMed: aneurysmal bone cyst)

Definition und Basisinformation

Bei aneurysmatischen Knochenzysten handelt es sich um tumorartige osteolytische Läsionen mit bis zu 14 cm (4) großen dunkelrot bis bräunlichen Hohlräumen, die durch Bindegewebssepten unterteilt sind. Häufig ist die exzentrische Lage metadiaphysär mit einer typisch blasig aufgetriebenen stark verdünnten Kortikalis („Blow-out”-Phänomen). Aneurysmatische Knochenzysten können in nahezu allen Knochen auftreten, bevorzugt sind die langen Röhrenknochen (Femur, Tibia, Humerus) gefolgt von Wirbelsäule und Beckenknochen (4–7). Möglich ist sowohl ein rein medullärer als auch ein oberflächlicher Sitz der AKZ (4).
Ätiologie/Pathogenese: Noch nicht gesichert. Aktuelle Studien weisen auf eine Translokation des Lokus TRE17/USP6 hin, welche die Reifung von Osteoblasten behindert (8, 9).
Häufigkeit: Die Prävalenz wird mit 0,32 : 100.000/Jahr, die Inzidenz mit 1,4:100.000 (10) angegeben. AKZ machen ca. 6% der primären Knochenläsionen aus; das Alter liegt in ¾ der Fälle zwischen 5 und 20 Jahren; die Geschlechtsverteilung wird meist als ausgeglichen angegeben, bei Zehetgruber et al. dominieren jedoch Jungen mit 1,8 : 1 (11).
Maligne Entartung: Extrem selten beschrieben bzw. Zusammenhang weiter umstritten (12, 13).

Leitsymptome

Lokale Schwellung und Schmerzen, aber auch ein symptomloser Verlauf ist möglich bzw. eine Diagnosestellung erst bei pathologischer Fraktur. Beschwerden treten häufig bei Lokalisation in der Wirbelsäule auf.

Diagnostik, Einteilungen und Differenzialdiagnose

Standard ist die Röntgenaufnahme in 2 Ebenen. Fakultativ kann ein CT (20–78 HE der Zyste) oder ein MRT, welches zumeist die spezifischere Diagnose erlaubt, erfolgen (5); diagnostisch richtungweisend sind nachweisbare Flüssigkeitsspiegel innerhalb der Zysten. Bei der Kombination von Röntgen und MRT werden eine Sensitivität von 82,6 bzw. eine Spezifität von 70% erreicht (14). Feinnadelbiopsien können zu Fehldiagnosen führen (15), weshalb eine offene Biopsie zu empfehlen ist.
Differenzialdiagnosen
Juvenile Knochenzyste, Osteosarkom, Chondroblastom, Riesenzelltumor oder braune Tumoren (5).

Therapie

Bislang ist keine kausale Therapie möglich. Obwohl es sich bei AKZ um gutartige Veränderungen handelt, neigen sie zu Rezidiven (10–60% innerhalb von 24–50 Monaten) (16) bzw. reagieren nur partiell oder nicht auf die Behandlung (7, 16–22). Zusätzlich können auch pathologische Frakturen bei scheinbar ausgeheilten Zysten auftreten (17, 21–23). Bei Studien mit höheren Ausheilungsraten wurde die entsprechende Therapie bis zu fünfmal durchgeführt (24, 25). Tendenziell schlechtere Ergebnisse fanden sich bei jüngeren Kindern (< 10 Jahre) (10, 16, 20) und bei einer Lokalisation nahe der Epiphyse (10).
Konservative Behandlung: Bei radiologisch eindeutiger Diagnose kann grundsätzlich konservativ behandelt werden (7, 22, 25, 26). Von Nachteil ist die längerfristig eingeschränkte Aktivität der Kinder und Jugendlichen bzw. die Gefahr der Fraktur bzw. Refraktur(en) sowie die Ungewissheit, wann und ob es zu einer Ausheilung der Zyste kommen wird (7, 22, 25, 26).
ESIN-Osteosynthese: Zum alleinigen Einsatz der ESIN-Osteosynthese bei AKZ konnte keine Publikation gefunden werden.
Bei der Röntgenbestrahlungstherapie (28) ist die Strahlenbelastung der Kinder und Jugendlichen von gravierendem Nachteil (29, 30), da sie das Risiko der Karzinogenese erhöht. Eine Ausnahmeindikation wären aggressive, chirurgisch nicht-therapierbare Zysten z.B. im Becken (30).
En-bloc-Resektion mit/ohne Fibulainterponat und Kortikalisdestruktion haben zwar ein niedrigeres Rezidivrisiko, dafür sind sie nicht immer möglich (z.B. direkte Nähe zur Wachstumsfuge) und – da ein gutartiger Tumor vorliegt – selten erforderlich. Probleme sind die Entnahmemorbidität, die lange Ruhigstellung und mögliche Verkürzungen der betroffenen Extremität (7, 18, 31).
Die Embolisation führte nur teilweise zum Erfolg, zusätzlich traten Hautnekrosen und Paresen auf (27).
Aspiration und Knochenmark-Injektion erbrachte eine langsame Heilung, aber auch Rezidive, deswegen setzten die Autoren später demineralisierte Knochenmatrix (DBM) und Knochenmark mit etwas besseren Ergebnissen ein (19, 32, 33).
Bei der Sklerosierung mit Ethibloc® wurde über partielle Ausheilungen, aber z.T. schwere Nebenwirkungen berichtet (34–36). Polidocanol zeigte zwar nach bis zu 5-maliger Instillation eine höhere Heilungsrate als die Kürettage und Spongiosaplastik, jedoch wurden auch hier Residualzysten, Rezidive, chronische Abszesse und Refrakturen dokumentiert (23–25). Nur eine Studie (25) verglich prospektiv randomisiert die wiederholte Sklerotherapie mit Polidocanol (1–5 Therapien alle 6 Wochen) vs. Kürettage und autologer Spongiosaplastik ± Auffüllung mit synthetischem Hydroxylapatit. Entgegen der Fallzahlplanung wurden allerdings pro Gruppe 45 bzw. 46 statt insgesamt 192 Patienten eingeschleust. Die Rezidivrate der wiederholten Sklerotherapie betrug 7% mit den Nebenwirkungen der lokalen Induration (82%) bzw. Hypopigmentation im Injektionsbereich (24%). Die Rezidivrate der Kürettage lag bei 15%; Komplikationen waren zwei tiefe und fünf oberflächliche Infektionen sowie zwei Wachstumsstörungen. ChronOS®/flüssiges Kalziumsulfat: Bei dieser Therapie wurden eine subtotale bzw. partielle Resorption des aufgefüllten Materials sowie Rezidive, eine pathologische Fraktur und zwei pathologische Spätfrakturen bei geheilten Zysten beschrieben (17, 37).
Kürettage: Die alleinige Kürettage ist wenig erfolgreich (6, 38), weswegen das offene oder perkutane (39) Debridement der AKZ häufig mit anderen Verfahren kombiniert wird. Wenige Rezidive gab es in Kombination mit Kryotherapie, Spongiosaplastik und Osteosynthese (21) bzw. mit Laser (40). Der zusätzliche Lasereinsatz senkte die Rezidivrate, allerdings traten 5 Frakturen, 1 Neuropraxie, 1 Serom und 1 Infektion auf (22). Bei 4 Patienten konnte nach offener Kürettage, ESIN-Osteosynthese, Orthoss® und Wachstumsfaktoren bei Heilung (Capanna I) nach 6–8 Monaten das Metall entfernt werden (41). Entsprechend einer Literaturübersicht (25) liegt das Rezidivrisiko der Kürettage und Spongiosaplastik bei 29%. Nachteilig sind die möglichen Komplikationen, die bei der Entnahme von Spongiosa bei Kindern auftreten können (42–44).
Beurteilung und Fazit
In der Literatur findet sich nur eine prospektiv randomisierte Studie, diese weist aber methodische Schwächen in der Durchführung auf (25); alle weiteren Publikationen haben Evidenzgrad IV. Zusätzlich Probleme der Beurteilbarkeit liegen in der jeweiligen Definition von „Heilung” bzw. partiellem/komplettem Rezidiv; der Zeitpunkt der „Heilung” ist ebenfalls nicht immer erfasst oder im Studiendesign definiert. Auch erfolgte die Beurteilung der Ergebnisse regelhaft durch die Arbeitsgruppen selbst, was zu einem Bias in der Beurteilung führen kann.
Unter Berücksichtigung der Behandlungs- und Therapieziele [a) einzeitige Therapie, b) hohe komplette Heilungsrate c) kurze Behandlungsdauer, d) geringe Komplikationsrate, e) Übungsoder Belastungsstabilität] ergibt sich die in Tabelle S3d-1 dargestellte Bewertung der publizierten Behandlungsverfahren.
Die konservative Behandlung widerspricht den Therapiezielen b), c), bei Fraktur e), ebenso wie die Strahlentherapie [nicht erfüllt: b), d), bei Fraktur e)], die Embolisation [nicht erfüllt: b), d), bei Fraktur e)] und die Resektion [nicht erfüllt: c), d), e)].
Die Entnahme von Spongiosa ist nicht komplikationsarm und benötigt als alleinige Maßnahme zur Heilung einen Zeitraum von vielen Monaten [nicht erfüllt: c), d), bei Fraktur e)]. Bei Kindern kann oft nicht genügend Material gewonnen werden, was auch Therapieversager – besonders bei großen Zysten – aufgrund inkompletter Füllung erklären könnte.
Bei Ethibloc® [nicht erfüllt: b), d), bei Fraktur e)] und Polidocanol [nicht erfüllt: a), b), c), d), bei Fraktur e)] muss mit einer inkompletten Heilung sowie z.T. schweren Nebenwirkungen gerechnet werden.
Der Einsatz von DBM erscheint vielversprechend, allerdings existieren hier noch keine Langzeitdaten in Bezug auf die Sicherheit des Präparats [unklar: d)]. Die vollständige Kürettage ist ein wichtiger Therapiebestandteil und ermöglicht die histologisch gesicherte Diagnose. Publikationen zur alleinigen Therapie der AKZ mit elastisch stabilen intramedullären Nägeln bzw. sog. Dekompressions-schrauben wurden nicht gefunden.
Zusammenfassung: Beurteilung der Therapieoptionen bei AKZ Nicht mehr empfehlenswerte Therapien
(Aufgrund mehrfach erforderlicher Therapien, hoher Rezidivraten, gravierender Nebenwirkungen oder fehlender Daten)
  • Konservative Therapie (außer bei symptomlosen Zysten < 1/10 der Knochenlänge)

  • Röntgenbestrahlung, Resektion, Embolisation, Ethibloc® oder Polidocanol

  • Kürettage in Kombination mit Dekompressionsschrauben oder ESIN-Osteosynthese als alleinige Maßnahme

  • Spongiosaplastik

  • Alleinige Verwendung von demineralisierter Knochenmatrix (DBM).

Aussichtsreiche (empfehlenswerte) Therapien sind folgende Behandlungsstrategien
  • Kürettage in Kombination mit weiteren Maßnahmen: Hiermit konnte in den o.g. Studien ohne wesentliche Nebenwirkungen die Ausheilung der Zysten beschleunigt und die Diagnose gesichert werden.

  • ESIN-Osteosynthese: Diese Maßnahme ist bei großen Zysten und insbesondere bei Frakturen zur sofortigen Übungsstabilität im Bereich der langen Röhrenknochen in Erwägung zu ziehen, jedoch als alleinige Maßnahme nicht ausreichend.

  • Komplette Füllung der Zysten mit Fremdknochen bzw. Knochenersatz: Der Erfolg der Therapie ist abhängig von der möglichst kompletten Füllung der Zysten.

  • Als Behandlungsoption können Kürettage, komplette Zystenauffüllung und ESIN-Osteosynthese kombiniert werden.

  • Zusätzlich sollten im Rahmen klinischer Studien der additive Einsatz von Wachstumsfaktoren, demineralisierter Knochenmatrix und/oder Ersatzknochen geprüft werden.

JUVENILE/SOLITÄRE ODER EINFACHE KNOCHENZYSTE (EKZ; ICD M 85.4)

(PubMed: simple bone cyst, unicameral bone cyst, solitary bone cyst)

Definition und Basisinformation

Die juvenile Knochenzyste ist eine einkammerige mehrere Zentimeter große osteolytische Knochenläsion, welche von einer Membran umgeben ist und zentral in den Metaphysen der großen Röhrenknochen liegt. Im Inneren findet sich seröse oder nach Fraktur blutig-seröse Flüssigkeit (5).
Prädilektionsstellen sind die proximale Humerusmetaphyse (50–70%) (42, 45) und die proximale Femurmetaphyse (25%) (5, 45). Je nach Wachstum liegen die Zysten anfangs unmittelbar an der Wachstumsfuge („aktive Zyste”) und rücken zunehmend in die Diaphyse („latente Zyste”). Bei älteren Patienten (> 20 Jahre) können auch die Patella, die Skapula und das Os ilium betroffen sein. Kalkaneuszysten sind morphologisch ähnlich, stellen allerdings eine eigene Entität dar (5). Die Kortikalis über den juvenilen Knochenzysten ist aufgrund ihrer Ausdünnung frakturgefährdet. Weder ein sog. Knochenzysten-Index, noch der Durchmesser der Zysten, die Dicke der Kortikalis oder die radiologische Beurteilung der Zystenaktivität erlauben eine sichere Aussage über das Frakturrisiko (46–49). Bei größeren Zysten und bei Kindern < 5 Jahre wird von einem höheren Rezidivrisiko ausgegangen (42). Allerdings wurden auch bei 17- und 18-jährigen Patienten Rezidive (42) beschrieben, ebenso Erstdiagnosen mit 29 Jahren (50) bzw. 69 Jahren (51). Nach einer Fraktur heilen ca. 15% der Zysten spontan unter konservativer Therapie aus, wobei Refraktur(en), Wachstumsstörungen und Deformitäten auftreten können (52).
Eine etablierte Definition der Zystengröße existiert nicht. Bumci et al. werteten eine Ausdehnung um weniger als 1/10 der Länge des betroffenen Knochens als klein, weniger als ⅕ als mittel bzw. größer als ⅕ als groß (53).
Häufigkeit: ca. 65% der Zysten treten im ersten bzw. 20% im 2. Lebensjahrzehnt auf, die jährliche Prävalenz liegt bei 0,3 : 100.000. Das Geschlechtsverhältnis m:w ist ca. 2 : 1 (5, 11, 45).

Leitsymptome

Die Zysten können schmerzlos sein (Zufallsbefund) oder als (schmerzhafte) Schwellung bzw. Bewegungseinschränkung (42) sowie in 30–60% (5, 42) im Rahmen einer pathologischen Fraktur auffallen.

Diagnostik

Die Röntgenaufnahme (2 Ebenen) zeigt eine zentral sitzende, scharf berandete, strahlentransparente Läsion mit sklerosiertem Rand. Eine Ausdehnung in die Epiphyse ist ungewöhnlich, ebenso überschreitet der Durchmesser die Breite der benachbarten Wachstumsfuge nicht. In 20% findet sich ein eingebrochenes („fallen fragment sign”) oder ein in die Zyste hineinragendes Fragment („Türflügelzeichen”). Eine Periostreaktion tritt nur nach Fraktur auf (5).
In der Diagnostik sind CT und MRT fakultativ. Die Computertomographie ist bei atypischen Lokalisationen bzw. im Beckenbereich hilfreich. Das MRT zeigt die exaktere Ausdehnung der Zyste (5).
Differenzialdiagnosen
Aneurysmatische Knochenzyste, Riesenzelltumor, fibröse Dysplasie, brauner Tumor bei HPT, Abszess (5).

Therapie

Für juvenile (einfache) Knochenzysten existiert keine kausale Therapie. Wie bei den AKZ sind Rezidive und Frakturen im Verlauf möglich.
Konservative Behandlung: Grundsätzlich ist bei radiologisch eindeutiger Diagnose die konservative Behandlung möglich. Neben der längerfristig eingeschränkten Aktivität der Kinder und Jugendlichen wurden jedoch Frakturen bzw. Refraktur(en) beobachtet, am Femur sind Komplikationen wie Coxa vara, Coxa breve und Kopfnekrosen beschrieben (53–56).
ESIN-Osteosynthese: Die intramedulläre Schienung (ESIN) der langen Röhrenknochen bietet sich für eine früh-funktionelle Nachbehandlung insbesondere bei pathologischen Frakturen an (57–60). Während Pogorelic et al. über Ausheilung aller Zysten nach 4–9 Monaten berichteten, wurden in anderen Publikationen bei alleiniger ESIN-Osteosynthese Refrakturen, Reoperationen, Wechsel der Nägel und inkomplette Heilungen dokumentiert (61–63); zusätzlich kann der Austausch der Nägel technisch schwierig sein (41).
Alleinige Spongiosaplastik/Instillation von Knochenmark bzw. Spongiosa: Eine Metaanalyse (45) (Literatur von 1966–2009, 1 Level-I-, 1 Level-II-, 14 Level-III-Studien) zeigte nach alleinigem Auffüllen der Zysten mit Spongiosa Heilungsraten von 23–92% (n = 81 Zysten) auf; nachteilig ist hier die Entnahmemorbidität und die möglicherweise inkomplette Füllung bei geringem Entnahmevolumen (43), die partielle Heilung sowie die teilweise erforderliche mehrfache Durchführung (33, 64, 65).
Alleinige Kürettage: Auch hier wurden Rezidive beschrieben, insbesondere bei Nähe der Zyste zur Wachstumsfuge (38).
Kürettage mit Spongiosaplastik: Die Metaanalyse (45) mit n = 447 Zysten ergab eine Heilungsrate von 36–85% an (52, 66); neben Rezidiven (64) fanden sich Refrakturen bzw. postoperative Vergrößerungen der Zyste (38, 56) sowie Reoperationen (67) und Verkürzung der Extremität (68).
Dekompressionsschrauben: Kanülierte Schrauben führten laut Metaanalyse (45) in 46–100% zur Heilung. Sowohl bei Titan- (69) als auch bei resorbierbaren Schrauben (70) kam es zu inkompletten Heilungen, einer Fraktur an der Insertionsstelle, Refrakturen und Reoperationen (52, 69–72). Die Zeit bis zu einer Heilung betrug 1–4 Jahre (71).
Resektion: Neben der Morbidität durch die Resektion bzw. die Entnahme eines Fibulainterponats sind Fehlstellungen und Verkürzungen bis 6 cm beschrieben (31).
Instillation von Kalziumsulfat: Bei ChronOS® wurde über Extravasate sowie partielle und subtotale Resorption berichtet (37); bei Kalziumsulfat-Pellets waren bis drei Operationen erforderlich (73). Gute Ergebnisse konnten jedoch nach vorausgegangenem Débridement erzielt werden (74).
Instillation von Kortison: In den Studien sind bei meist nur geringer Erfolgsrate der ersten Behandlung oft 2, 3 oder mehr Instillationen erforderlich (2, 42, 54, 64, 65, 75–80), die Konsolidierungszeiten erstrecken sich teilweise über 2 Jahre (76). Laut Metaanalyse erbrachte die Injektion von Methylprednisolon eine Heilung zwischen 15% und 100% (n = 563 Zysten) (45). Multimodale Therapie und/oder Einsatz von biologischen Stoffen: Donaldson und Wright weisen 2011 auf den Trend zur multimodalen Therapie hin: Neben der Kürettage mit Unterbrechung der Zystenwand empfehlen Sie das Auffüllen der Zyste mit einem Knochenersatz und möglicherweise auch den Einsatz biologischer Stoffe (81).
Bei einer Arbeitsgruppe war in der Kombination Kürettage, ESIN-Osteosynthese, Orthoss® und GPS® eine Metallentfernung nach 5–12 Monaten möglich (41). Gute Ergebnisse konnte auch in der Kombination ESIN-Osteosynthese, KM und DBM erzielt werden (82, 83). Ebenfalls gute Ergebnisse erbrachte die Kürettage und Füllung mit demineralisierter (humaner) Knochenmatrix (DBM); Nachteile dieses Verfahrens sind die hohen Kosten und das nicht komplett ausschließbare Infektionsrisiko (84, 85). Im Gegensatz dazu sind Patienten publiziert, bei denen die alleinige Injektion von DBM und KM teilweise eine zweite Behandlung erforderte bzw. zu inkompletten Ausheilungen führte (77, 86). Die Sekundärbehandlung mit alpha-BSM nach Nadeldestruktion der Zystenwand erbrachte Teilerfolge (87). Wenig Erfolg zeigte die Kombination aus perkutaner Dekompression mit Kürettage und Implantation von Knochenmark und Fremdknochen (67) sowie die Aspiration und Injektion von Knochenmark (88). Die Kombination aus Kürettage, Peroxid, lyophilisiertem Knochen und Küntscher-Nägeln erbrachte nach 16 Monaten eine Ausheilung (53).
Beurteilung und Fazit
Bei der vorliegenden Literatur zur Therapie von juvenilen Knochenzysten handelt es sich meist um Fallserien bzw. Studien mit Evidenzgrad IV; nur eine randomisierte Studie (89) bzw. eine Metaanalyse (45) wurden in den letzten 5 Jahren veröffentlicht.
Unter Berücksichtigung der Behandlungs- und Therapieziele [a) einzeitige Therapie, b) hohe komplette Heilungsrate c) kurze Behandlungsdauer, d) geringe Komplikationsrate, e) Übungsoder Belastungsstabilität] ergibt sich folgende Bewertung der publizierten Behandlungsverfahren: Sowohl die konservative Therapie als auch die Instillation von Steroiden widerspricht einigen Behandlungszielen [nicht erfüllt bei konservativer Behandlung b), c), d) bei Fraktur e); nicht erfüllt bei Behandlung mit Steroiden a), b), c), bei Fraktur e)]. Bei der Durchführung der konservativen Therapie muss mit den Eltern über eine Spontanheilungsrate von möglicherweise nur ca. 15% gesprochen werden. Die Instillation von Steroiden ist zwar minimal-invasiv, Nachteile sind jedoch die oft erforderliche (mehrfache) Wiederholung und die trotzdem unsichere Heilungsprognose, die auch durch die Zugabe von Knochenmark nicht wesentlich verbessert werden konnte. Ebenso nicht im Einklang mit den o.g. Behandlungszielen stehen die Resektion der Zysten mit Interponat [nicht erfüllt c), d), e)] und die Behandlung mit Hohlschrauben aufgrund von partiellen Heilungen, Rezidiven und Zystenfrakturen [nicht erfüllt b), c), bei Fraktur e); unklar a)].
Die alleinige Kürettage erfüllt nicht die Anforderungen b), c), d) bzw. bei Fraktur nicht e). Bei der alleinigen Spongiosaplastik ist die Entnahme von Spongiosa nicht komplikationsarm und benötigt zur Heilung mehrere Monate [nicht erfüllt: b), c), d), bei Fraktur e)]. Die Kürettage mit Spongiosaplastik weist ebenso Rezidive und Refrakturen auf. Als Ursache von Therapieversagern werden bei beiden Therapiekonzepten inkomplette Füllungen der Zyste vermutet (s. Tab. S3d-2). Trotzdem spricht auch bei den einfachen Zysten die Analyse der Literatur für die Kürettage als einen wichtigen Bestandteil einer kombinierten Therapie, da sie im Vergleich mit Therapien ohne Kürettage die Chance auf Heilung erhöht und die histologische Diagnosesicherung ermöglicht. Gute Ergebnisse konnten nach Kürettage erzielt werden, wenn zusätzlich Fremdknochen, Kalziumsulfat-Pellets bzw. eine Osteosynthese bzw. DBM oder Wachstumsfaktoren addiert wurden (41, 53, 74, 84, 85, 90).
Die alleinige ESIN-Osteosynthese führt häufig zur sofortigen Übungsstabilität, kann aufgrund der divergenten Ergebnisse jedoch nicht als zügiges und stets sicheres Verfahren gewertet werden [nicht erfüllt: b), c), unklar d)]. Insbesondere sind die teilweise durchgeführten ESIN-Wechsel kritisch zu werten; Titannägel sind nach längerer Zeit oft schwer zu entfernen. Als additiver Teil der Therapie bedeutet die ESIN-Osteosynthese zwar ebenfalls eine zweite geplante Operation, da sie aber eine sofortige Übungsstabilität gewährleistet, sollte sie als Teil einer Kombinationstherapie insbesondere bei pathologischer Fraktur und an der unteren Extremität eingesetzt werden.
Der Einsatz von DBM in Kombination mit Kürettage bzw. ESIN-Osteosynthese erscheint vielversprechender als die solitäre Therapie mit DBM; berichtet wurden allerdings auch Therapieversager. Zur Sicherheit des Präparats existieren allerdings noch keine Langzeitdaten [unklar: d)]. Nachteilig sind weiterhin die Kosten.
Zusammenfassung
Aufgrund mehrfach erforderlicher Therapien, höherer Rezidivraten, Nebenwirkungen/Entnahmemorbidität oder fehlender Daten sind folgende Therapien nicht mehr empfehlenswert und nur nach ausführlicher Beratung über die Behandlungsalternativen noch im Einzelfall anzuwenden:
  • Konservative Therapie (außer bei symptomlosen Zysten < 1/10 der Knochenlänge)

  • Zystenresektion

  • Instillation von Kortison

  • Dekompressionsschrauben oder ESIN-Osteosynthese als singuläre Maßnahme

  • Alleinige Kürettage

  • Spongiosaplastik bzw. die Kombination Spongiosaplastik + Kortison/+ DBM

  • ChronOS®.

Aussichtsreiche (empfehlenswerte) Therapien sind – analog zu den aneurysmatischen Knochenzysten – folgende Behandlungsstrategien:
  • Kürettage mit Histologie: hiermit konnte in den o.g. Studien ohne wesentliche Nebenwirkungen die Ausheilung der Zysten im Vergleich beschleunigt und die Diagnose gesichert werden; als sinnvolle Kombinationen dazu erscheinen:

    • + DBM

    • + Ethanol, Kalziumsulfat-Granulat sowie eine kanülierte Schraube

    • + Peroxid, lyophilisierter Knochen und intramedulläre Nagelung

    • + Orthoss®, GPS® und ESIN-Osteosynthese

  • ESIN-Osteosynthese: Diese Maßnahme ist bei großen Zysten und insbesondere bei Frakturen im Bereich der langen Röhrenknochen für die sofortige Übungsstabilität in Erwägung zu ziehen, ist jedoch als alleinige Maßnahme nicht ausreichend und sollte daher in Kombination eingesetzt werden.

  • Komplette Füllung der Zysten mit Fremdknochen bzw. Knochenersatz: Der Erfolg der Therapie ist abhängig von der möglichst kompletten Füllung der Zysten.

ANHANG

Die Anhänge zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinienpaediatrie

LITERATUR

Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie

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