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B978-3-437-22061-6.50512-7

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978-3-437-22061-6

Spektrum der technischen Möglichkeiten der anatomischen Korrekturoperation bei cc-TGA

Tabelle M39-1
Ventrikelanatomie RV – LV VSD LVOTO LV-Training Alter Methode
Balanciert Groß Keine Nicht erforderlich 3–6 Monate Double switch
Balanciert Groß Resezierbar Nicht erforderlich Double switch
Balanciert Mit/ohne Banding Bereits erfolgt 6–18 Monate Double switch
Balanciert Restriktiv/ohne Keine Erforderlich 2–15 Jahre Double switch
Balanciert Committed groß Nicht resezierbar Nicht erforderlich Senning/Rastelli
Balanciert Committed klein Nicht resezierbar Nicht erforderlich Senning/Rastelli plus DKS
Balanciert Noncommitted/restriktiv Nicht resezierbar Nicht erforderlich Senning/Bex-Nikaidoh
RV kleiner Committed groß Nicht resezierbar Nicht erforderlich Partieller Mustard/Rastelli plus BDG

BDG = bidirektionale Glen-Anastomose, DKS = Damus-Kaye-Stanzel-Operation, LV = anatomisch linker Ventrikel, LVOTO = linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion, RV = anatomisch rechter Ventrikel, VSD = Ventrikelseptumdefekt

Kongenital korrigierte Transposition der großen Arterien (cc-TGA) (S2)11Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie am 3.12.2014.

T. PAUL

C. RICKERS

I. DÄHNERT

V. HRASKA

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Häufigkeit

Die cc-TGA zählt zu den seltenen angeborenen Herzfehlern. Es wird eine Prävalenz von 0,03 auf 1.000 Lebendgeborene angenommen, der Anteil an der Gesamtzahl der angeborenen Herzfehlern ist mit ca. 0,5% gering (4, 24).

Definition und Klassifikation

Für die cc-TGA werden verschiedene Synonyme benutzt: „isolierte Ventrikelinversion”, doppelte Diskordanz, physiologisch korrigierte Transposition der großen Arterien und l-Transposition. Die Bezeichnung l-Transposition ist für das Krankheitsbild der cc-TGA nicht eindeutig, da eine l-Transpositionsstellung der Aorta auch bei anderen angeborenen Herzfehlern wie z.B. beim „Double Outlet Right Ventricle” und beim „Double Inlet Left Ventricle” vorliegen kann. Die Ursache für die Entstehung einer cc-TGA ist bei Situs solitus eine Linksdrehung des primären Herzschlauchs in der frühen Entwicklung des Herzens im Gegensatz zu einer Rechtsdrehung beim Herzgesunden.
Bei einem Patienten mit einer cc-TGA fließt das systemvenöse Blut in den anatomisch rechten Vorhof. Dieser ist über eine Mitralklappe mit einem morphologisch linken Ventrikel verbunden, der wiederum diskordant mit der transponierten Pulmonalarterie konnektiert ist. Der linke Vorhof nimmt das pulmonalvenöse Blut auf und entleert sich über eine Trikuspidalklappe in einen morphologisch rechten Ventrikel, der mit der nach anterior und links transponierten Aorta verbunden ist (Abb. M39-1). Es besteht also eine atrioventrikuläre Diskordanz mit einer zusätzlichen ventrikuloarteriellen Diskordanz.

Schematische Darstellung der cc-TGA; es besteht eine atrioventrikuläre Diskordanz mit einer ventrikuloarteriellen Diskordanz (Ao = Aorta, LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, PA = Pulmonalarterie, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel; Abb. aus [4])

Es bestehen jedoch bedeutsame Unterschiede in der Hämodynamik und im natürlichen Verlauf im Vergleich zu Herzgesunden (17, 28). Wesentliche Faktoren für den Verlauf der Erkrankung sind das Vorliegen weiterer kardialer Fehlbildungen sowie die Funktion des anatomisch rechten Ventrikels in Systemposition. Zusätzliche morphologische Anomalien und kardiale Fehlbildungen sind bei der cc-TGA häufig: 25% der operierten Patienten haben einen Situs inversus, wobei ein Teil eine Lävokardie aufweisen kann. Bei Situs solitus liegt bei ca. 25% eine Dextrokardie oder Mesokardie vor.
Die häufigsten mit einer cc-TGA assoziierten kardialen Fehlbildungen sind ein Ventrikelseptumdefekt (> 50%), eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (funktionell: Pulmonalstenose) sowie Anomalien der systemischen AV-Klappe (Trikuspidalklappe; Abb. M39-2). Weitere häufige Anomalien sind ein rechter Aortenbogen sowie ein Vorhofseptumdefekt.

Schematische Darstellung der häufigsten mit der cc-TGA assoziierten kardialen Fehlbildungen (A = Ventrikelseptumdefekt, B = Anomalien der Trikuspidalklappe, C = Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts, D = Vorhofseptumdefekt; Abb. aus [4])

Eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts liegt bei 30–50% der Patienten vor, überwiegend in Kombination mit einem großen Ventrikelseptumdefekt. Meistens ist die Obstruktion durch eine muskuläre Hypertrophie bedingt, seltener ist diese durch akzessorisches Mitralklappengewebe oder ein Aneurysma des Ventrikelseptumdefekts verursacht (3, 28).
Anomalien der linksseitigen AV-Klappe (Trikuspidalklappe) sind für die cc-TGA typisch. Die häufigste und klinisch bedeutsamste Anomalie ist eine Dysplasie und Verlagerung des septalen oder posterioren Segels der Trikuspidalklappe vergleichbar mit der Ebstein-Anomalie.
Für eine anatomische Korrekturoperation als Double-Switch-Operation ist die Koronararterienanatomie von Bedeutung. Typischerweise besteht bei Patienten mit cc-TGA und Situs solitus eine Spiegelbildanatomie der Koronararterien mit hoher Variabilität in der Aufzweigung der Gefäße (25).
Das AV-Überleitungssystem ist typischerweise doppelt angelegt (2). Es besteht ein erhöhtes Risiko für einen angeborenen hochgradigen AV-Block, der sich auch noch im weiteren Verlauf ausbilden kann (7, 13, 8; s. Kap. M22 „Bradykarde Herzrhythmusstörungen”). Bei der cc-TGA liegen zudem gehäuft akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen mit symptomatischen supraventrikulären Tachykardien vor (s. Kap. M21 „Tachykarde Herzrhythmusstörungen”). Im weiteren Verlauf kann es durch Narben und Fibrose zum Auftreten ventrikulärer Tachyarrhythmien kommen.

Genetik

Es wird eine multifaktorielle Ätiologie der cc-TGA angegeben. Das Wiederholungsrisiko für Geschwisterkinder wird auf ca. 2% geschätzt (22, 28).

KLINIK, LEITSYMPTOME UND NATÜRLICHER VERLAUF

Das klinische Bild wird im Kindesalter von den assoziierten Fehlbildungen bestimmt. Bei großem Links-rechts-Shunt sowie bei höhergradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz stehen die Zeichen der Herzinsuffizienz (Tachypnoe, Trinkschwäche, Hepatomegalie, Gedeihstörung) im Vordergrund. Oft entwickelt sich bereits frühzeitig eine rechtsventrikuläre Dysfunktion. Sowohl ein AV-Block als auch häufige supraventrikuläre Tachykardien tragen zu dieser Entwicklung bei.
Bei der häufigen Kombination aus Ventrikelseptumdefekt und Pulmonalstenose kann eine zentrale Zyanose vorliegen. Bei „ausgewogenen” Verhältnissen bestehen weder Herzinsuffizienz noch Zyanose.
Patienten mit isolierter cc-TGA können lange subjektiv beschwerdefrei sein. Allerdings bestehen im Alter von 45 Jahren bei 50% der Patienten mit Begleitfehlbildungen und 33% der Patienten mit isolierter cc-TGA Zeichen einer Herzinsuffizienz und rechtsventrikulären Dysfunktion (10).
Bei assoziierten Fehlbildungen und Arrhythmien wird der natürliche Verlauf von diesen bestimmt, wobei die Herzinsuffizienz und rechtsventrikuläre Dysfunktion schneller fortschreiten als bei analogen Fehlbildungen mit morphologisch linkem Systemventrikel. Es bestehen Hinweise dafür, dass das Vorliegen einer Pulmonalstenose durch eine veränderte Stellung des in-terventrikulären Septums zur Stabilisierung der Trikuspidalklappengeometrie führt und somit vor der Entwicklung einer Dysfunktion des systemischen rechten Ventrikels „schützt”.
Die Häufigkeit eines kompletten AV-Blocks liegt bei Geburt bei 10% und steigt mit zunehmendem Alter an, wobei Zahlenangaben von 2% pro Jahr bzw. zusätzlich 15% bei Adoleszenten und 30–50% im Erwachsenenalter gemacht werden (7, 13, 8).

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

Ziel ist die Diagnosestellung mit exakter Beschreibung der Anatomie, der Ventrikelfunktion und von Begleitfehlbildungen sowie die Beurteilung der Hämodynamik und des Herzrhythmus; des Weiteren die Einschätzung der Prognose und die Planung der Therapie.

Apparative Diagnostik inklusive Bewertung

Echokardiographie
Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl zur primären Diagnostik bei einer cc-TGA. Folgende anatomische und funktionelle Befunde, die für die Diagnostik und Therapieentscheidung bedeutsam sind, sollten erhoben werden:
  • Viszeraler und thorakaler Situs

  • Lage der Herzspitze

  • Identifizierung der Ventrikelmorphologie (AV-Klappenansatz, Trabekularisierung)

  • Septale Insertion der AV-Klappen (Ebstein-ähnliche Anomalie), Ausmaß einer Trikuspidalklappeninsuffizienz

  • Fibröse Kontinuität von Pulmonal- und Mitralklappe

  • Stellung der großen Arterien zueinander sowie deren Ursprung aus den Ventrikeln

  • Größe und Lage eines Ventrikelseptumdefekts

  • Anatomie einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts

  • Sonstige assoziierte Fehlbildungen (Aortenbogen, Vorhofseptumdefekt …)

  • Koronararterienanatomie

Im Rahmen der Verlaufsdiagnostik dient die Echokardiographie insbesondere der Beurteilung der systolischen Funktion des morphologisch rechten Systemventrikels (9), der Untersuchung einer Trikuspidalklappeninsuffizienz und einer progredienten linksventrikulären Ausflusstraktobstruktion (Subpulmonal- oder Pulmonalstenose).
EKG
Das EKG gehört zur Basisdiagnostik und dient der Verlaufskontrolle. Es zeigt häufig rechts-präkordial nachweisbare Q-Zacken bei sagittal stehendem Septum, die linkspräkordial fehlen (1). Akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen (Präexzitation), die zu supraventrikulären Tachykardien führen können, sind häufig – ebenso wie ein AV-Block (8).
24-Stunden-EKG: Da sich ein AV-Block entwickeln kann, ist ein Langzeit-EKG alle 1–2 Jahre sinnvoll.
Labor
Im Langzeitverlauf weist das BNP (oder NT-proBNP) auf eine myokardiale Insuffizienz hin.
Röntgen-Thorax
Ein Röntgen-Thorax ist für die Diagnosestellung entbehrlich, kann jedoch zur Beurteilung der Herzlage und des thorakalen und abdominalen Situs hilfreich sein.
Pulsoxymetrie
Die Pulsoxymetrie gibt Hinweise auf einen Rechts-links-Shunt. Eine Zyanose kann das Leitsymptom für eine höhergradige linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion sein.
Herzkatheteruntersuchung
Die Herzkatheteruntersuchung ist heutzutage zur Primärdiagnostik nur noch selten notwendig. Sie kann bei komplexen Formen der cc-TGA zur Klärung der genauen Anatomie und Hämodynamik (z.B. multiple VSD) erforderlich sein. Bei älteren Kindern kann die Messung des pulmonalvaskulären Drucks und Widerstands zur Abschätzung der Operabilität notwendig sein. Zur Vorbereitung auf eine anatomische oder physiologische Korrekturoperation ist eine Herzkatheteruntersuchung inklusive Koronardarstellung indiziert (14).
MRT/CT
Eine Untersuchung mittels MRT oder CT kann in Einzelfällen zur Klärung des Situs nützlich sein (21). Im Verlauf ist die MRT der Goldstandard zur Messung der Ventrikelvolumina und-funktion (5), sie dient jedoch auch zur Darstellung der atrialen Verbindungen nach anatomischer Korrekturoperation, die echokardiographisch schwer darzustellen sind. Stress-MRT-Untersuchungen dienen der Beurteilung der Funktion der Ventrikel unter Belastung (12). Die Indikation zur MRT-Untersuchung hängt vom klinischen Verlauf und von der echokardiographischen Beurteilbarkeit ab. Die Computertomographie ist Ausnahmefällen vorbehalten.
Spiroergometrie
Die Spiroergometrie kann im Langzeitverlauf bei Patienten mit cc-TGA die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit objektivieren (16) und bei Verschlechterung frühzeitig auf ein beginnendes Versagen des rechten Systemventrikels hinweisen. Ferner kann sie Rhythmusstörungen aufdecken und Hinweise auf ein Ventilations-Perfusions-Mismatch geben. Die Ergebnisse sind für den weiteren Krankheitsverlauf prädiktiv. Eine Wiederholung alle 3 Jahre wird empfohlen (starker Konsens).

Durchführung der Diagnostik und Therapie

Die Durchführung der nichtinvasiven Diagnostik soll durch eine Kinderärztin/einen Kinderarzt mit der Schwerpunktbezeichnung „Kinderkardiologie” erfolgen. Die invasive Diagnostik und Therapie soll spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.
  • Differenzialdiagnosen: Komplexe angeborene Herzfehler mit cc-TGA

  • Primäre Nachweisdiagnostik: Erfolgt durch Echokardiographie

THERAPIE

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

Siehe hierzu Kapitel M6a „Akute Herzinsuffizienz”.

Chirurgische Therapiemaßnahmen

Aufgrund des breiten anatomischen und funktionellen Spektrums der cc-TGA kann es kein einheitliches Therapiekonzept geben, sondern es sind individuelle Therapieentscheidungen erforderlich. Gegenwärtig gibt es keine Belege dafür, dass bei Patienten ohne assoziierte Defekte eine prophylaktische anatomische Korrektur hilfreich wäre. Auch bei Patienten mit linksven trikulärer Ausflussbahnobstruktion und balancierten Kreislaufverhältnissen kann eine abwartende Haltung sinnvoll sein.
Operationen/Interventionen bei einer cc-TGA lassen sich in fünf Kategorien einteilen:
  • Palliationen (aortopulmonale Shunts, Stentversorgung des offenen Ductus arteriosus, Pulmonalarterienbändelung mit oder ohne Schaffung/Vergrößerung eines Vorhofseptumdefekts)

  • Anatomische Korrektur mit Nutzung des morphologisch linken Ventrikels als systemische Pumpkammer und der Mitralklappe als systemische AV-Klappe

  • Physiologische Korrektur mit Erhaltung des morphologisch rechten Ventrikels als Systemventrikel und Korrektur nur der assoziierten Defekte, das heißt: Verschluss von Ventrikelseptumdefekten, Beseitigung linksventrikulärer Ausflussbahnobstruktion, Rekonstruktion oder Ersatz der insuffizienten Trikuspidalklappe usw.

  • Univentrikuläre Palliation, bei der beide Ventrikel zur Systemzirkulation beitragen und der systemvenöse Fluss die Pulmonalarterien über Fontan-Modifikationen erreicht.

  • Herzschrittmacher- und CRT-Therapie

Palliative Maßnahmen

Eine Zyanose aufgrund einer hochgradigen linksventrikulären Ausflussbahnobstruktion kann entweder mit der Anlage eines modifizierten Blalock-Taussig-Shunts oder einer Stentimplantation in den Ductus arteriosus behandelt werden.
Ziele eines Pulmonalis-Banding sind:
  • Drosselung der Lungendurchblutung bei großem Links-rechts-Shunt

  • Minderung einer Trikuspidalinsuffizuienz durch Septumverlagerung

  • Vorbereitung des linken Ventrikels auf eine anatomische Korrektur (19, s.u.)

Anatomische Korrektur

Voraussetzung für eine anatomische Korrektur ist, dass beide Ventrikel balanciert und gut entwickelt sind (s. Tab. M39-1). Der linke Ventrikel kann bis zum Alter von 15 Jahren durch ein pulmonalarterielles Banding trainiert und auf die Übernahme der Systemfunktion vorbereitet werden. Bei Patienten mit bereits präoperativ bestehender Trikuspidalinsuffizienz und rechtsventrikulärer Dysfunktion sind nach aktueller Datenlage von der anatomischen Korrektur die größten Vorteile zu erwarten (11, 23, 27, 15, 6, 20, 26).

Physiologische Korrektur

Die physiologische Korrektur besteht in der Operation der assoziierten Defekte unter Erhaltung des rechten Ventrikels als Systemventrikel. Dazu zählen ASD-Verschluss, VSD-Verschluss, Beseitigung der LV-Ausflusstraktobstruktion durch Resektion oder extraanatomisches Conduit sowie Trikuspidalklappenrekonstruktion oder -ersatz. Die Funktion der Trikuspidalklappe und des morphologisch rechten Ventrikels bestimmen – auch nach physiologischer Korrektur – den Langzeitverlauf (18, 27).

Univentrikuläre Palliation

Eine univentrikuläre Palliation ist dann indiziert, wenn eine unbalancierte Ventrikelsituation oder andere Gründe (z.B. ungünstige Anatomie) gegen die anatomische oder physiologische Korrektur sprechen. Mittelfristig sind die Ergebnisse bei diesen Patienten hinsichtlich ereignisfreier Überlebensrate und Freiheit von einem AV-Block nicht schlechter als nach biventrikulären Verfahren (27).

Herzschrittmacher- und CRT-Therapie

Bei Patienten mit cc-TGA mit der Notwendigkeit der Implantation eines Schrittmachersystems ist unter Berücksichtigung der Ventrikelfunktion die Implantation eines CRT/ICD-Systems zu erwägen.

NACHSORGE

Über Langzeitergebnisse liegen nur wenige Zahlen aus einzelnen Zentren vor, die weder allgemeine Aussagen noch eine Risikoabschätzung erlauben. Regelmäßige und lebenslange Kontrolluntersuchungen durch einen auf angeborene Herzfehler spezialisierten Arzt sind erforderlich.
  • Nichtoperierte Patienten mit isolierter cc-TGA: Hier stehen die potenzielle Entwicklung einer rechtsventrikulären Dysfunktion, einer progredienten Trikuspidalinsuffizienz, von tachykarden Herzrhythmusstörungen und eines höhergradigen AV-Blocks im Fokus (s. auch Abschnitt „Klinik, Leitsymptome und natürlicher Verlauf”).

  • Nichtoperierte Patienten mit kongenital korrigierter Transposition und assoziierten Fehlbildungen sowie physiologisch operierte Patienten mit rechtem Ventrikel als Systemventrikel: Neben den unter o.g. Problemen sind die assoziierten Fehlbildungen bzw. deren Residuen (Rest-Pulmonalstenose, Rest-Ventrikelseptumdefekte) zu beurteilen.

  • Operierte Patienten nach anatomischer Korrektur: Hier können prinzipiell alle in der Leitlinie „d-TGA” der DGPK (s. Kap. M15) nach Vorhofumkehroperation und nach anatomischer Korrektur beschriebenen Probleme auftreten.

  • Patienten mit Herzschrittmachern bedürfen darüber hinaus der regelmäßigen Schrittmachernachsorge (s. Kap. M22 „Bradykarde Herzrhythmusstörungen”).

Ein- bis zweijährlich sollten ein Langzeit-EKG sowie eine Spiroergometrie alle 3 Jahre durchgeführt werden. Zur Quantifizierung der rechtsventrikulären Funktion ist die MRT-Untersuchung am besten geeignet. Patienten mit PM/ICD können nur untersucht werden, sofern Geräte und Elektroden vom Hersteller als Cardio-MRT-tauglich definiert sind. Bei Hinweisen auf myokardiale Ischämien ist eine Herzkatheteruntersuchung mit selektiver Koronarangiographie indiziert und in Einzelfällen kann die MRT zur myokardialen Ischämie-und Vitalitätsdiagnostik eingesetzt werden.
Eine Endokarditisprophylaxe ist nur in Abhängigkeit von den Begleitbefunden bzw. operativen Restbefunden notwendig (siehe LL Endokarditisprophylaxe der DGK/DGPK).

PRÄVENTION

Eine spezifische Prävention gibt es nicht.
Die Möglichkeiten zur pränatalen Diagnostik einschließlich fetaler Echokardiographie sollten den betroffenen Familien angeboten werden.

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