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BS02e-9783437225451.10001-8

10.1016/BS02e-9783437225451.10001-8

S02e-9783437225451

Leistenhernie, Hydrozele

L. M. Wessel

B. Lange

Einleitung

Die LeistenhernieLeistenhernieHydrozele ist die häufigste chirurgische Erkrankung im Kindesalter mit einer Inzidenz von 30 % bei Früh- und 0,8–5 % bei Reifgeborenen und entsteht auf dem Boden der fehlenden Obliteration des Processus vaginalis. Eine Hernie (Bruch) ist ein Vorfall des Bauchfells (Peritoneum) durch eine bereits bestehende Lücke. Mit dem Bauchfell treten ständig oder zeitweilig Organe bzw. Strukturen aus dem Bauchraum aus. Die Hernie besteht aus einer Bruchpforte (Schichten der Bauchwand), einem Bruchsack (Bauchfell), Bruchinhalt (meist Dünndarm und/oder Netz bzw. Ovar sowie Bruchhüllen). In 80 % ist sie einseitig, 7–15 % entwickeln metachron eine Hernie der Gegenseite, am häufigsten in den ersten 6 Lebensmonaten bzw. bei linksseitiger Hernie. Diese lässt sich weder anamnestisch noch durch klinische Untersuchung sicher erfassen (8). Die Therapie kann nur chirurgisch sein – ein Spontanverschluss bleibt aus. In den letzten Jahren mehren sich Publikationen zu den möglichen negativen Auswirkungen einer Narkose auf die neurologische Entwicklung der Kinder, weswegen die prophylaktische Operation der Gegenseite zur Vermeidung einer erneuten Narkose zur Versorgung der metachronen Hernie in der aktuellen Literatur sehr kontrovers diskutiert wird (8, 10, 28). Mittlerweile zeigt die minimalinvasive Operation ebenbürtige Ergebnisse im Vergleich zur offenen Operation.

Definition

Leistenhernie (kongenital, indirekt, 99 %; [10])
LeistenhernieDefinitionGeschlechtsunabhängige Persistenz des Processus vaginalis mit temporärer Verlagerung intraabdomineller Organe in den Bruchsack (14).
Leistenhernie (erworben, direkt, 1 %; [12, 31])
Lässt sich laparoskopisch und klinisch nachweisen.
  • Mediale oder direkte Leistenhernie: medial der epigastrischen Gefäße gelegen.

  • Schenkelhernie: unterhalb des Leistenbands gelegen, häufiger bei Mädchen.

  • Hernie en pantalon: Kombination direkter Leistenhernie und Schenkelhernie, sehr selten (1, 9, 17, 28, 33, 35).

Hydrozele (H)
HydrozeleDefinitionPartielle Persistenz des Processus vaginalis mit Ansammlung peritonealer Flüssigkeit.
  • Jungen: entlang des Samenstrangs in gesamter Ausdehnung oder in unterschiedlicher Höhe (kommunizierende Hydrozele, H. testis, H. funiculi; [8, 11, 31]).

  • Mädchen: entlang des Lig. teres uteri bis zur Labia majora (Nuck’sche Zyste).

Inzidenz

Ausgang ist immer der offene Processus vaginalis mit einer Inzidenz von 90 % bei Neugeborenen, 20 % bei Säuglingen im 5. Lebensmonat, 9 % bei 12-Jährigen (31).
Somit ist ein offener Processus vaginalis nicht gleichbedeutend mit einer Leistenhernie.
In Metaanalysen bzw. Reviews wird ein offener Processus vaginalis in 29 %–43 % anlässlich der Laparoskopie von Leistenhernien auf der Gegenseite angetroffen (4, 12, 28, 43).
Inzidenz Leistenhernie:0,8–5 % (10, 12), (8–12 % [15 %] bilateral; Jungen : Mädchen = 5 : 1); 16–25 % (30 %) bei Frühgeborenen.
Inzidenz Hydrozele:6–58 % (29).
Begünstigende Faktoren:
  • Frühgeburtlichkeit (22, 34).

  • Fehlbildung des Urogenitaltrakts (Hodenhochstand [offener Processus vaginalis als Begleiterscheinung], Blasenekstrophie).

  • Intraabdominelle Druckerhöhung (Mukoviszidose, Omphalozele, Gastroschisis, chronische Atemwegsobstruktionen, Aszites, VP-Shunt, Peritonealdialyse; [7, 19]).

  • Chronisch respiratorische Insuffizienz wird kontrovers beurteilt (27).

  • Erkrankungen des Bindegewebes (5, 32).

Lokalisation

60 % rechte Seite (bei physiologisch verzögertem Deszensus testis rechts; [10]).

Leitsymptome

  • Asymptomatische Leistenhernie: LeistenhernieLeitsymptomeSchmerzlose, passagere und asymmetrische Schwellung im Bereich der Leiste und evtl. des Hodens. Zunahme der Schwellung bei erhöhtem abdominellen Druck.

  • Symptomatische Leistenhernie: Schmerzhafte, asymmetrische und häufig harte bzw. prall elastische Schwellung inguinal, intestinale Passagestörung, blutige Stühle möglich, Irreponibilität mit venöser Stauung des Hodens, Inkarzeration (Gonade/Darm; [10, 14]).

    Geschlechtsunabhängige Inzidenz 12–17 % (am häufigsten im 1. Lebensjahr (bis 30 %) und bei Frühgeborenen). 85 % aller Inkarzerationen sind im Säuglingsalter zu beobachten (40)!

    Sonografie hilfreich in DD zur Hydrozele.

    Bei Einklemmung Versuch der manuellen Reposition, cave irreponible Inkarzeration: Notfallindikation! Gefahr der Organnekrose (Hoden, Ovar) bzw. Perforation.

  • Hydrozele: HydrozeleLeitsymptomeFlüssigkeitsansammlung im Skrotum/große Labien bzw. Leistenkanal mit (kommunizierende Hydrozele) oder ohne Verbindung zur Bauchhöhle (H. funiculi).

    Hydrozele des Säuglings ohne Verbindung; jenseits des 1. Lebensjahres reaktiv bei akuten Prozessen des Hoden, Nebenhoden, Hydatide.

    Hydrocele funiculi (Funikulozele) nicht bis ins Skrotum reichende Erweiterung; Hydrocele communicans mit Verbindung zur Bauchhöhle (wechselnd große Schwellung).

Diagnostik

  • Anamnese (Eltern, Hebamme, Kinderarzt)

  • Klinische Untersuchung

  • Sonografie ergänzend möglich (6, 21)

Differenzialdiagnosen

Leistenhernie Leistenhernie Differenzialdiagnosen
Hydrozele, Hodenhochstand, Lymphknoten, akutes Skrotum (› Kap. S4a).
Sonografie hilfreich.
Hydrozele Hydrozele Differenzialdiagnosen
Prall oder fluktuierend elastische Schwellung im Leistenkanal, den inneren Leistenring nicht überschreitend.
Leistenhernie, Skrotalhernie, Varikozele; bei neu aufgetretener Hydrocele funiculi muss eine inkarzerierte Hernie ausgeschlossen werden.
Sonografie hilfreich, wenn klinisch nicht eindeutig.

Therapie

Leistenhernie Leistenhernie Therapie
Immer Operationsindikation.
Hydrozele: HydrozeleTherapie
Möglicher Spontanverschluss bzw. Resorption der Flüssigkeit bei verschlossenem Processus nach proximal, bis zum 2. Lebensjahr abzuwarten (1, 12).
Operationsindikation: Lebensalter > 1(2), große/kommunizierende Hydrozele wechselnder Größe, Verdacht auf begleitende Leistenhernie (6).

Verweildauer

  • Ambulant

  • Kurzstationär: Alter < 6 Monate, Frühgeburtlichkeit, Komorbidität (20)

OP-Zeitpunkt (10 ,13–15)

  • Elektiv: asymptomatische Leistenhernie (innerhalb eines Monats); bei Frühgeborenen vor Entlassung nach Hause (16)

  • Frühelektiv: symptomatische Leistenhernie (24–48 h nach Reposition in Sedierung)

  • Notfall: inkarzerierte Leistenhernie

Anästhesie

Vollnarkose.
  • Säuglinge: in Intubationsnarkose (ITN) oder Larynxmaske, alternativ Spinal- oder Kaudalanästhesie

    Schmerztherapie: Kaudalanästhesie (Naropin 0,2 %) plus lokale Infiltration (20)

  • Kleinkinder: in Larynxmaskennarkose

    Schmerztherapie:

    • a)

      Kaudalanästhesie (Naropin 0,2 % plus Clonidin)

    • b)

      Ilioinguinalisblock (Naropin 0,375 % oder Bupivacain 0,5 %).

  • Frühgeborene: Mono-Kaudalanästhesie (26, 45)

    Schmerztherapie: lokale Infiltration (Naropin 0,2 %)

    Alternative: Vollnarkose in ITN plus Kaudalanästhesie (Naropin 0,2 %)

OP-Verfahren

Konventionell
  • Indirekte Leistenhernie (10, 20)

    • Junge: Hohe Ligatur des Bruchsackes/offenen Processus vaginalis in Höhe des inneren Leistenrings mit resorbierbarem Nahtmaterial (nach Ferguson), Durchtrennung und Resektion des überschüssigen Bruchsackgewebes distal. Netze sind nie notwendig.

    • Mädchen (nach Ferguson/Bastianelli): Hohe Ligatur des Bruchsackes, Resektion des überschüssigen Bruchsackgewebes, Re-Fixierung des Bruchsackstumpfes/Lig. teres uteri nach Bastianelli, kompletter Verschluss der Externusaponeurose.

    Exploration der Gegenseite wird bei der konventionellen Operation von inguinal nicht durchgeführt.

  • Hydrozele: Siehe operative Versorgung der Leistenhernie, zusätzlich Fensterung der Hydrozele bzw. Resektion der Hydrozelenwand (bei großen Hydrozelen und insbesondere Adoleszenten ggf. OP nach Winkelmann).

Laparoskopisch
Indikation: Jede Leistenhernie, kommunizierende Hydrozele.
Kontraindikation: Hämodynamische Instabilität (absolut); Gerinnungsstörung, vorangegangene Laparotomie (relativ), erhöhter intrakranieller Druck, kardiopulmonale Fehlbildung (relativ) (2).
Leistenhernie (6, 9, 17, 20, 35)
  • Verschluss des inneren Leistenrings prä-/transperitoneal durch direkte Naht mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial, intraperitoneal geknotet (Herniotomie; 2-/3-Trokar-Technik; [35, 36]).

  • Verschluss des inneren Leistenrings durch Z-Naht, Tabaksbeutelnaht oder Einzelknopfnaht als Herniorrhaphie, extraperitoneal geknotet (24, 28, 42).

  • Exploration der Gegenseite immer durchführen (23, 25, 28, 33, 35, 38, 39, 41, 44).

Wahl des Verfahrens
Für die Verfahrenswahl „konventionelle versus laparoskopische Leistenhernienreparation“ liegen nach der neueren Literatur evidenzbasierte Daten zur Ebenbürtigkeit beider Verfahren vor (3, 6, 9, 10, 30, 44). Gerade der sekundäre Hodenhochstand und Atrophie kommen nach der laparoskopischen Operation etwas seltener vor.

OP-Komplikationen

Inzidenz nach konventioneller OP
  • Wundinfektion (1,2 %; [10])

  • Sekundärer Hodenhochstand (altersabhängig 0,75–1,3 %; [41])

  • Hydrozele (0,06 %; [11])

  • Verletzung des Ductus deferens (0–0,4 %; [10, 37])

  • Hodenatrophie (0,3 %; [10])

  • Rezidiv (0,8–3,8 %; [18, 44])

  • Verletzung der Harnblase (0,08–0,3 %; [2])

  • Chronischer Leistenschmerz (3,2 %; [46])

Inzidenz nach laparoskopischer OP
  • Bezüglich der Rate postoperativer Wundinfektionen, sekundärem Hodenhochstand, Hydrozele, Hodenatrophie und Rezidive besteht statistisch kein signifikanter Unterschied (6, 28, 36, 44).

  • Operationszeit minimalinvasiv bei beidseitiger Leistenhernie kürzer, zudem niedrigere Infektrate (12, 28).

  • Technisch aufwendiger (Ressourcen).

  • Bauchhöhleneingriff mit theoretischer Möglichkeit intraabdomineller Organverletzung, Verwendung von nichtresorbierbarem Nahtmaterial.

Verfahren zur Konsensfindung

Erstellung im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Ziel war die Abstimmung der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Leistenhernie und Hydrozele mittels Delphi-Konferenzen. Die Mitglieder der Lenkungsgruppe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (siehe Konsensusfindung am Beginn Kapitel S) fungierten als Expertengruppe. Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie 30.10.2020.
Leitlinienkoordinator
Prof. Dr. Lucas M. Wessel
Erstellungsdatum: 10/2020
Nächste Überprüfung geplant: 01.11.2024

Adressen

Autoren
Prof. Dr. Dr. Lucas M. Wessel
Kinderchirurgischen Klinik
Universitätsmedizin Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim
PD Dr. med. Bettina Lange
Universitätsmedizin Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim

Literatur

Literatur

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