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Mehr InformationenBL_06a_36AL.10001-8
10.1016/BL_06a_36AL.10001-8
L_06a_36AL
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Lokalisation der Hirntumoren im Kindesalter; in Klammern anteilmäßige Häufigkeit (19)
Supratentorielle Tumoren (45%)
|
Infratentorielle Tumoren (52%)
|
Intraspinale Tumoren (3%)
|
Histologische Klassifizierung der Tumoren des ZNS (abgekürzt nach der WHO-Klassifikation, [27]), in Klammern anteilmäßige Häufigkeit an den Hirntumoren des Kindesalters; angepasst an die Revision der WHO-Klassifikation 2016
Tumoren des neuroepithelialen Gewebes |
Astrozytäre Tumoren (30–35%)
|
Embryonale Tumoren (15–20%)
|
Primäre Lymphome des ZNS |
Histiozytäre Tumoren
|
Histologie, Malignitätsgrad, typische Lokalisation und neuroradiologische Charakteristika der häufigsten Hirntumoren im Kindes- und Jugendalter
Histologie | WHO-Grad | Typische Lokalisation und Charakteristika |
Astrozytom
|
I, ggf. IIIIIIIIIV | VariabelInfratentoriell, supratentorielle Mittellinie, Sehbahn, Hirnstamm; häufig zystische Anteile, häufig ausgeprägte KM-Aufnahme, zellarmSupratentoriell, Hirnstamm, meist keine KM-AufnahmeVariabel, peritumorales Ödem, beginnende KM-AufnahmeVariabel, ausgeprägtes Ödem, Nekrosen, teils ringförmige KM-Anreicherung |
Medulloblastom | IV | Infratentoriell, vom Kleinhirnwurm ausgehend; seltener hemisphärisch, zellreich |
ZNS-embryonale Tumoren | IV | Supratentoriell Hemisphären, Pinealisregion, zellreich |
Ependymom
|
IIIIII | Variabel, inhomogen (Zysten, Verkalkungen), plastisches Wachstum; häufig KM-Anreicherung, zellreichCauda equina |
Kraniopharyngeom | I | Intra-/suprasellär, Zyste(n) mit Randenhancement, z.T. solide KM-aufnehmende Tumoranteile, Ausweitung der Sella, Verkalkungen (CT!) |
Keimzelltumoren | – | Suprasellär und/oder in der Pinealisregion, solider Tumor mit deutlicher KM-Anreicherung, zellreich |
GangliogliomDNT | I/II/IIII | Variabel, 65% zerebrale Hemisphären, 10% supratentorielle Mittellinie, 25% infratentoriell und spinal, häufig VerkalkungenDNT: vor allem Großhirnhemisphäre, seltener in der hinteren Schädelgrube und spinal, Beziehung zur kortikalen Dysplasie, kortikale Lage, kleine Zysten mit z.T. beerenartigem Muster |
PlexuspapillomAtypisches PlexuspapillomPlexuskarzinom | IIIIII | Beziehung zum Plexus choroideus des Ventrikelsystems, kräftige noduläre KM-Anreicherung, manchmal Verkalkungen |
ATRT | IV | Anatomische Grenzen missachtend, oft im Kleinhirnbrückenwinkel, etwas häufiger supratentoriell, gemischte Signalintensität oft mit Zysten und Nekrosen, perifokales Ödem häufiger als bei MB/PNET |
Leitsymptome und Diagnostik der ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter 1 Gemeinsame Leitlinie der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
6.1
Basisinformationen und Klassifikationen
6.2
Leitsymptome
6.2.1
Zeichen einer intrakraniellen Drucksteigerung
-
Schlafbezogener Kopfschmerz
-
Negative Familienanamnese für Migräne
-
Erbrechen
-
Fehlen einer visuellen Aura
-
Symptomdauer < 6 Monate
-
Verwirrtheit
-
Abnorme neurologische fokale Befunde
-
Nicht-Migräne-Kopfschmerz von mehr als 6 Monaten Dauer, normaler neurologischer Befund, Risiko 0,5–2/10.000
-
Migränesymptomatik und normaler neurologischer Befund, Risiko 1–6/1.000
-
Kopfschmerz von weniger als 6 Monaten Dauer und zusätzliche Hinweise auf eine intrakranielle Raumforderung, wie oben definiert, Risiko 1–8/100
6.2.2
Lokalsymptome
-
Bei supratentoriellen Tumoren finden sich fokale neurologische Symptome entsprechend der Lokalisation, wie spastische Hemi- oder Monoparesen, fokale Dystonien, Hemianopsien, Okulomotorikstörungen bei Mittelhirnbeteiligung, Sprachstörungen, fokale zerebrale Anfälle. Daneben neuropsychologische Probleme und Wesensänderungen.
-
Bei suprasellärem Sitz endokrinologische, insbesondere auch auxologische und visuelle Auffälligkeiten und früh Hirndruckzeichen.
-
Bei Sitz im Hypothalamus Abmagerungssyndrom (dienzephale Kachexie), Essstörungen und zunehmende Adipositas, Störungen der zirkadianen Rhythmik (Tagesmüdigkeit, Hypersomnie, Schlaf-wach-Umkehr), endokrine Symptome, Störungen der Okulomotorik und Visuseinschränkungen bei Beteiligung des III. Hirnnervs bzw. des Chiasma opticum.
-
Bei Tumoren des kaudalen Hirnstamms die Trias kaudale Hirnnervenparesen (Hirnnerven IX, X, XI, XII), seitengekreuzte Ausfälle langer Bahnen und ataktische Symptome, oft ohne oder erst spät im Verlauf mit Hirndruckzeichen.
-
Bei Tumoren des IV. Ventrikels und des Vermis cerebelli frühe Hirndrucksymptome durch Liquorzirkulationsstörungen, im typischen Fall rumpf- und gangbetonte Ataxie, Nystagmus, Schiefhals, Störungen des kaudalen Hirnstamms bei Infiltration des Bodens des IV. Ventrikels bzw. des Hirnstamms selbst.
-
Bei Tumoren der Kleinhirnhemisphäre im typischen Fall extremitätenbetonte Ataxie mit Dysmetrie, Dysdiadochokinese und Intentionstremor, ipsilaterale Hypotonie, skandierende Sprache, Nystagmus, erst später erhöhter intrakranieller Druck.
-
Hirnnervenparesen können lokalisierende Bedeutung haben, können aber auch lediglich Folge der intrakraniellen Drucksteigerung sein (Hirnnerven II, IV, VI, VII). Bei spinalen Tumoren können Schmerzen im Bereich von Wirbelsäule und/oder Extremitäten (durch Kompression oder Infiltration von Nerven und/oder Nervenwurzeln), spastische oder schlaffe Paresen (Mono-/Di-/Paraparese), Wechsel der Händigkeit bei Monoplegie einer oberen Extremität, Gangstörungen (durch schmerzbedingte Schonhaltung und muskuläre Dysfunktion bzw. Paresen), Tortikollis, Kopfschmerzen, abnorme Augenbewegungen, Schwellungen im Wirbelsäulenbereich, Mastdarm- und Blasenentleerungsstörungen, unspezifische Symptome (v. a. bei Kleinkindern), Entwicklungsverzögerung, Schreiattacken, progrediente Kyphoskoliose (oft in Assoziation mit Paresen), oder Liquorzirkulationsstörungen (durch Raumforderung und/oder Syringomyelie) auftreten.
-
Krampfanfälle bei 9–14% der Patienten als Erstsymptom und bei 15–21% bei Diagnosestellung
-
Paresen bei 5% als Erstsymptom und 6–35% bei Diagnose
-
Wachstumsstörung und endokrinologische Ausfälle bei Erstmanifestation 2–5%, bei Diagnose 8–18%
-
Visuelle Auffälligkeiten bei Erstmanifestation 10–13%, bei Diagnose 38–55 % und 35% Stauungspapillen
-
Hirnnervenparesen in 1% als Erstsymptom, in 15% bei Diagnosestellung
-
Ataxie bei 8–11% als Erstsymptom, bei 40–46% bei Diagnose
-
Nystagmus bei 1% als Erstsymptom, bei 11% bei Diagnose
-
Schiefhals bei 5% als Erstsymptom, bei 14% bei Diagnose (8, 43, 44)
6.3
Diagnostik
6.3.1
Übersicht über die diagnostischen Verfahren
Neuroradiologie
-
Kranielle Magnetresonanztomografie (MRT) mit intravenöser Kontrastmittelapplikation
-
Eventuell MR-Angiografie, MR-Perfusion, -Diffusion und -Spektroskopie
-
Kranielle Computertomografie (CCT)
MRT
CCT
Postoperative Bildgebung
Restaging
Zusätzliche bildgebende Diagnostik
Nuklearmedizinische Verfahren
Zerebrale Angiografie und Schädelleeraufnahme
Ophthalmologie
HNO-ärztliche Untersuchung
Endokrinologische Diagnostik
Neurophysiologische Untersuchungen
-
EEG: Indiziert zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Auftreten zerebraler Anfälle. Ein Herdbefund kann, muss aber nicht, Hinweis auf eine supratentorielle Raumforderung sein. In der Verlaufskontrolle des Tumors (Rezidiv, Wachstum, Metastasierung) ist das EEG dem MRT deutlich unterlegen und in dieser Indikation obsolet.
-
VEP: Indiziert bei suprasellären Prozessen und anderen Tumoren der Sehbahn. Kann eine zunehmende Druckschädigung/Infiltration der Sehbahn evtl. früher anzeigen als das MRT. Die neurophysiologische Untersuchung der Sehbahn kann nicht als Ersatz für eine zusätzliche ausführliche ophthalmologische Untersuchung gewertet werden.
-
AEHP und SEP: Relativ indiziert bei Prozessen im kaudalen Hirnstamm.
Neuropsychologie
Lebensqualität
Liquordiagnostik
Tumormarker
Histopathologie und Tumorbiologie
-
Im Rahmen einer NF 1, Tumoren die eindeutig der Sehbahn zugeordnet werden können, bei denen es sich nahezu ausschließlich um pilozytische Astrozytome WHO-Grad I handelt.
-
Sezernierende maligne Keimzelltumoren können an den erhöhten Tumormarkern erkannt werden und erfordern nicht in jedem Fall eine Biopsie.
-
Bifokale Germinome, bei denen eine Tumormarkererhöhung im Serum und Liquor ausgeschlossen wurde und der Tumorsitz eindeutig der Lokalisation pinealis und suprasellär zugeordnet werden kann.
-
Maligne, diffus intrinsisch wachsende Hirnstammtumoren können durch ihre spezifische Bildgebung (und evtl. eine begleitende MRS) oft genügend charakterisiert werden. Eine bioptische Gewinnung von Tumormaterial kann bei vertretbarem operativem Risiko aus therapeutischen (zur Target-Therapie) und aus wissenschaftlichen Gründen (molekularbiologische Tumoranalyse) im Rahmen von Studien erwogen werden.
6.3.2
Empfehlenswerte diagnostische Schritte
Notwendige präoperative Tumordiagnostik
-
Anamnese und neurologische Untersuchung inklusive ophthalmologische Untersuchung (im Notfall nur Augenhintergrundspiegelung)
-
Kraniale MRT vor und nach Kontrastmittelgabe (CCT vor und nach KM, wenn MRT nicht verfügbar bzw. CCT ohne Kontrastmittelgabe bei sellären/parasellären Raumforderungen zum Nachweis von Verkalkungen oder Überprüfung der Tumorzelldichte)
-
Spinale MRT vor und nach Kontrastmittelgabe bei spinalen Tumoren
-
Bestimmung der Tumormarker bei allen Mittellinientumoren
Weitere übliche präoperative Diagnostik
-
Körperliche Untersuchung mit Somatogramm, Röntgenaufnahme der Lungen, EKG, evtl. Echokardiografie (in Abhängigkeit von Operationsmethode und -lagerung)
-
Laboruntersuchung mit Blutbild, Gerinnungsstatus, Elektrolyten, BSG, im Rahmen von Therapiestudien LDH und NSE
-
Je nach Tumorsitz augenärztliche Untersuchung
Notwendige postoperative Resttumordiagnostik
-
Anamnese und neurologische Untersuchung sowie evtl. ophthalmologische Untersuchung.
-
Kraniale MRT vor und nach Kontrastmittel (CCT vor und nach KM, wenn MRT nicht verfügbar; vor und nach der Operation zur besseren Vergleichbarkeit die gleiche Methode einsetzen!) zur Resttumorbestimmung. CCT ohne Kontrastmittelgabe bei Nachweis von Verkalkungen in der präoperativen CCT ohne Kontrastmittelgabe. Die Untersuchung muss innerhalb der ersten 48 (maximal 72) Stunden nach der Operation, jedoch nicht am Operationstag durchgeführt werden, da eine sichere Interpretation wegen unspezifischer postoperativer Schrankenstörungen und Narbenbildung später nicht mehr gelingt. Eine Ausnahme bildet als extraaxialer Tumor das Kraniopharyngeom, dessen postoperative MRT-Bildgebung nicht an die ersten 48 Stunden nach der Operation gebunden ist.
Notwendige Metastasendiagnostik (bei potenziell metastasierenden Tumoren)
Spezielle Diagnostik vor Beginn einer etwaigen Radiotherapie
Zusätzlich empfehlenswerte Untersuchungen zur Erfassung der Schädigung durch den Tumor oder die Therapie
-
Neuroendokrinologische Diagnostik
-
Neuropsychologische Testung
-
Je nach Tumorsitz augenärztliche Diagnostik
-
Audiometrie
-
Neurophysiologische Untersuchungen
-
Untersuchung der Lebensqualität
Zusätzlich empfehlenswerte Untersuchungen zur Erfassung eines genetischen Risikos
Notwendige Diagnostik im Rahmen der Nachsorge
-
Anamnese und neurologische Untersuchung
-
Kraniale MRT 3 Monate nach Operation, danach halbjährlich, nach 2 Jahren jährlich (falls im Rahmen von Therapiestudien nicht anders vorgesehen), nach 10 Jahren in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf
-
Neuropsychologische Untersuchung
-
Verlaufsuntersuchungen zur Lebensqualität
-
Endokrinologische Diagnostik nach Operation/Strahlentherapie von Tumoren der Sellaregion und jeder Ganzhirnstrahlentherapie (s. AWMF-Leitlinien „Kraniopharyngeom“ und „Medulloblastom“ sowie die AWMF-S3-Leitlinie „Endokrinologische Nachsorge nach onkologischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter“, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-030.html ).
-
HNO-Untersuchung (Audiometrie)
-
Je nach Tumorsitz augenärztliche Diagnostik
-
Neurophysiologische Untersuchungen
In Erprobung befindliche Methoden
-
Positronenemissionstomografie (PET) mit neuen molekularen Markern z.B. zur Erfassung der proliferativen Aktivität
-
Insulin-like-Growth-Factor-Bindungsproteine und Insulin-like-Growth-Faktoren im Liquor
6.3.3
Verfahren der Konsensbildung
Autoren
Mitglieder der Expertengruppe ZNS-Tumoren der GPOH
Leitlinienkoordination
Literatur
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