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MedizinweltPädiatrieLeitlinien PädiatrieBuchkapitelManagement IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien (S2k)

BN04-9783437223853.10001-8

10.1016/BN04-9783437223853.10001-8

N04-9783437223853

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Abb. N4-1

Nahrungsmittelallergene als Auslöser in verschiedenen Altersgruppen (20)

(n = 665, Kinder und Jugendliche 0–17 Jahre, Erwachsene ab 18 Jahre); Fälle aus dem Anaphylaxie-Register (1.1.2006–31.3.2013); 95%-KI = 95%-Konfidenzintervall

Abb. N4-2

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie: im Erwachsenenalter Sensibilisierungsnachweis häufig mit Hauttests (linke Seite), im Kindesalter bevorzugt mithilfe der spezifischen IgE-Bestimmung (rechte Seite, zusätzliche Erläuterung siehe Text)

Symptome einer Nahrungsmittelallergie

Tab. N4-1
Zielorgan Symptome
Systemisch; Kreislauf Anaphylaxie
Hypotension, Schock
Tachykardie (selten Bradykardie bei Anaphylaxie)
Benommenheit, Schwindel
Synkope
Haut (Flüchtiges) Erythem („Flush“)
Ekzem(-verschlechterung)
Urtikaria
Juckreiz
Angioödem
Exanthem
Augen Juckreiz
Rötung (konjunktivale Injektionen)
Tränenfluss
Periorbitales Ödem
Oberer Respirationstrakt Nasale Kongestion
Juckreiz
Schnupfen (Rhinorrhö)
Larynxödem, Stridor
Heiserkeit
Trockener Husten
Unterer Respirationstrakt Husten
Thorakales Engegefühl
Schweratmigkeit, Atemnot (Dyspnoe)
Pfeifende Atemgeräusche (Giemen)
Zyanose
Oropharynx Schwellungen der Lippen, Zunge und/oder des Gaumens (Angioödeme)
Oraler und/oder pharyngealer Juckreiz (Pruritus)
Zungenschwellung
Gastrointestinaltrakt Übelkeit
Erbrechen
Kolikartige Bauchschmerzen
Gastroösophagealer Reflux (GÖR)
Diarrhö

Symptome bei verzögerter Reaktion oder chronischer Exposition

Tab. N4-2
Übelkeit
Erbrechen
Bauchschmerz
Gastroösophagealer Reflux (GÖR), Dysphagie und Bolusereignisse
Inappetenz und Nahrungsverweigerung
Diarrhö, Malassimilation
Hämatochezie (Blut im Stuhl)
Gedeihstörung und Gewichtsverlust

Manifestationen und Differenzialdiagnosen der Nahrungsmittelallergie (modifiziert nach [25])

Tab. N4-3
Immunpathologie Erkrankung Klinische Charakteristika Typische Altersgruppe Prognose
IgE-vermittelt Akute Urtikaria/Angioödem Ausgelöst durch Ingestion oder direkten Hautkontakt Kinder > Erwachsene Abhängig vom auslösenden Nahrungsmittel
Rhinokonjunktivitis/Asthma bronchiale Begleitet Nahrungsprotein-bedingte allergische Reaktionen, selten isolierte Atemwegssymptome (Ausnahme: inhalative Exposition gegen Aerosol des Nahrungsproteins, oft berufsbedingt) Säugling > Erwachsener, außer bei berufsbedingten Erkrankungen Abhängig vom auslösenden Nahrungsmittel
Anaphylaxie Rasch progrediente Multisystemreaktion Jedes Alter Abhängig vom auslösenden Nahrungsmittel und Grunderkrankung
Verzögerte nahrungsmittelinduzierte Anaphylaxie gegen Säugetierfleisch (27) Anaphylaxie 3 bis 6 h nach Ingestion; ausgelöst durch AK gegen Galaktose-α-1,3-Galaktose Erwachsene > Kinder Unklar
Nahrungsabhängige, risikofaktorabhängige Anaphylaxie Nahrungsmittel löst Anaphylaxie nur dann aus, wenn Augmentationsfaktoren wie Anstrengung, aber auch Alkohol oder ASS vor oder nach Nahrungsaufnahme vorhanden sind Beginn im späten Kindesalter/Erwachsenenalter Vermutlich dauerhaft
Sekundäre Kreuzallergie (vorwiegend pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien) Oropharyngealer Juckreiz; mildes, auf die Mundhöhle beschränktes Ödem; seltener Urtikaria perioral oder generalisiertAtemwegssymptome (Husten)Selten systemische Reaktionen (inkl. Anaphylaxie) bei manchen pollenassoziierten Allergien Beginn nach der Manifestation der Pollenallergie (Erwachsener > junges Kind) Kann persistieren; kann mit den Jahreszeiten variieren
Gastrointestinale allergische Sofortreaktion Rasch nach Ingestion auftretendes Erbrechen, später abdominelle Koliken und Diarrhö Jedes Alter Abhängig vom auslösenden Nahrungsmittel
Gemischt IgE- und zellvermittelt Atopisches Ekzem/Dermatitis Mit Nahrungsmittel assoziiert bei 30–40% der Kinder mit moderatem/schwerem Ekzem Säugling > Kind > Erwachsene In der Regel Toleranzentwicklung
Eosinophilenassoziierte Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (EGID) Symptome variieren; abhängig vom betroffenen Teil des Gastrointestinaltrakts und dem Grad der eosinophilen Entzündung Jedes Alter Wahrscheinlich persistierend
Zellvermittelt Nahrungsproteininduzierte Proktitis/Proktokolitis Schleimige, blutige Stühle bei Säuglingen Säuglinge In der Regel Toleranzentwicklung
Nahrungsproteininduziertes Enterokolitis-Syndrom (FPIES) Akute Exposition: Schwere Manifestation mit Erbrechen, (blutiger) Diarrhö und Exsikkose bis SchockChronische Exposition: Erbrechen, Diarrhö, Gedeihstörung, LethargieReexposition nach Karenz: Erbrechen, Diarrhö, Hypotension 1–3 h nach Ingestion Säuglinge – Kleinkinder In der Regel Toleranzentwicklung
Nahrungsproteininduzierte Enteropathie Diarrhö, Erbrechen, Gedeihstörung, Ödeme; keine Kolitis Säuglinge – Kleinkinder > Erwachsene In der Regel Toleranzentwicklung bei Kindern
Zöliakie Multiple Manifestationen, mono-, oligo- und polysymptomatisch, ausgelöst durch Gluten bei genetischer Prädisposition Jedes Lebensalter Persistierend (lebenslange strenge Glutenmeidung notwendig)
Nicht allergisch (nicht immunologische Intoleranz) Kohlenhydratmalassimilation/-absorption (Laktose, Fruktose, Sorbit, selten: Saccharose, Glukose-Galaktose) Diarrhö (osmotisch), Meteorismus, Bauchschmerz 1–4 h nach Aufnahme, auch Obstipation möglich Laktasemangel typischerweise ab Schulalter, sonst jedes Alter Fruktosemalabsorption/Sorbit: jedes Altersehr selten: kongenitaler Laktasemangel, Glukose-Galaktose-Intoleranz, Saccharose-Isomaltase-Malabsorption Meist persistierend (Laktose, Glukose-Galaktose); Fruktose, Sorbit

Vorgehen bei der Erhebung der Anamnese

Tab. N4-4
Eigenanamnese Bekannte allergische ErkrankungenMedikamenteKörperliche AnstrengungAkute InfektionserkrankungenPsychische Belastung
Familienanamnese Allergische Erkrankungen bei Verwandten 1. Grades
Symptome bzw. spezifische Auslöser WannWoWodurchWie langeWie oftWiederholt
Ernährungsanamnese Karenzmaßnahmen und Umfang
Ernährungs- und Symptomtagebuch Dokumentation von Ernährung und Beschwerden

Wichtige Allergenquellen bei Nahrungsmittelallergien im Kindes- und Erwachsenenalter

Tab. N4-5
Kinder Jugendliche und Erwachsene
Kuhmilch, Hühnerei, Erdnuss, Weizen, Soja, Nüsse, Fisch Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergene (z. B. Apfel, Nüsse, Soja, Sellerie, Karotte, Paprika, Gewürze), Nüsse und Ölsaaten (z. B. Sesam), Erdnuss, Fisch und Krustentiere, Kuhmilch, Hühnerei, latexassoziierte Nahrungsmittelallergene (z. B. Banane, Avocado, Kiwi, Feige), Säugetierfleisch

Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien (S2k)

M. Worm (federführend)

I. Reese

B. Ballmer-Weber

SC. Bischoff

M. Claßen

PJ. Fischer

T. Fuchs

U. Jappe

L. Klimek

B. Koletzko

L. Lange

V. Mahler

B. Niggemann

U. Rabe

M. Raithel

C. Schäfer

S. Schnadt

J. Schreiber

Z. Szépfalusi

M. Wagenmann

B. Watzl

T. Werfel

J. Kleine-Tebbe

Bei dieser Leitlinie handelt es sich um eine modifizierte Form der S2k-AWMF-Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien (AWMF-Registernummer: 061-031). Sie wurde veröffentlicht in: Allergo J Int 2015; 24: 256.

4.1

Epidemiologie und häufigste Auslöser der Nahrungsmittelallergie

4.1.1

Klassifikation

IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergien werden in primäre und sekundäre Nahrungsmittelallergien eingeteilt, die unterschiedlich schwer verlaufen können.
Primäre Nahrungsmittelallergien sind auf vorwiegend stabile Nahrungsmittelallergene (Glykoproteine) zurückzuführen.
Eine sekundäre Nahrungsmittelallergie entsteht infolge einer Sensibilisierung gegenüber Aeroallergenen (z.B. Pollenallergenen) mit anschließenden Reaktionen (sog. Kreuzallergien) auf strukturverwandte, häufig instabile Allergene in (pflanzlichen) Lebensmitteln.

4.1.2

Prävalenz von Nahrungsmittelallergien

Die Prävalenz von Nahrungsmittelallergien ist regional unterschiedlich und in einigen Ländern in den letzten Jahren angestiegen. So hat sich die Häufigkeit der Erdnuss- und Baumnussallergie in den letzten Jahrzehnten in den USA verdreifacht (14). Eine Nahrungsmittelallergie führt zu einer Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen und kann in seltenen Fällen tödlich verlaufen (15).
Um Inzidenz, Prävalenz, aktuelle Entwicklungen, potenzielle Risiken sowie prognostische Faktoren zur Nahrungsmittelallergie in Europa abzuschätzen, wurden im Zeitraum von 2000 bis 2012 publizierte Studien zu dieser Frage in einer Metaanalyse auswertet (16). Die Punktprävalenz von selbst berichteter Nahrungsmittelallergie war ungefähr sechsmal höher als bei einer durch Provokationstestung überprüften Nahrungsmittelallergie. Die Prävalenz der primären Nahrungsmittelallergie war grundsätzlich bei Kindern höher als bei Erwachsenen. Die Zunahme der Häufigkeit sekundärer Nahrungsmittelallergien infolge von Kreuzreaktionen mit Inhalationsallergenen ist auch auf ein erhöhtes Bewusstsein und verbesserte Diagnostik zurückzuführen.
Studien zur Epidemiologie von Nahrungsmittelallergien in Deutschland liegen begrenzt vor. Eine Studie von 2004 ergab eine Prävalenz der Nahrungsmittelallergie, gesichert durch doppelblinde, plazebokontrollierte Nahrungsmittelprovokation, von 3,7% bei Erwachsenen (17) und von 4,2% bei Kindern (18). Eine aktuelle Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DGES), durchgeführt im Zeitraum 2008 bis 2012, ergab eine Lebenszeitprävalenz der Nahrungsmittelallergie von 6,4% bei Frauen und 2,9% bei Männern sowie für die Gesamtkohorte der Erwachsenen von 4,7% (95%-Konfidenzintervall 4,1–5,4) (19).
Für die Prävalenz der Nahrungsmittelallergie in Deutschland ergibt sich Folgendes:

  • ●

    Vermutet: ~ 20 %

  • ●

    Durch Provokation bestätigt (2004):

    • ○

      Kinder: 4,2 %

    • ○

      Erwachsene: 3,7 %

4.1.3

Risikofaktoren

Gegenwärtig gibt es keine konsistenten Risiko- oder prognostischen Faktoren für die Entwicklung oder den Verlauf einer Nahrungsmittelallergie. Die Häufigkeit der Nahrungsmittelallergie wird jedoch von folgenden Variablen beeinflusst:

  • ●

    Geschlecht

  • ●

    Alter

  • ●

    Wohnort/geografische Lage

  • ●

    Familiäre Atopieanamnese

  • ●

    Vorhandensein anderer allergischer Erkrankungen

Geografisch betrachtet lag die höchste Prävalenz bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen in Nord-West-Europa. Eine geringere Häufigkeit der selbst berichteten und bestätigten Nahrungsmittelallergie wurde in Südeuropa gefunden. Die Autoren der Metaanalyse empfehlen eine vorsichtige Interpretation der Daten zur Häufigkeit der Nahrungsmittelallergie aufgrund der Heterogenität der Studien bzgl. methodischer oder diagnostischer Unterschiede innerhalb einer und zwischen (unterschiedlichen) geografischen Region(en) Europas.
Aus verschiedenen Gründen lässt sich die Häufigkeit von Nahrungsmittelallergien schwer ermitteln:

  • ●

    Vorhandensein von Augmentationsfaktoren: Faktoren, die das Auftreten von Symptomen einer Nahrungsmittelallergie begünstigen.

  • ●

    Teilweise mangelhafte Reproduzierbarkeit von glaubhaft beschriebenen Symptomen.

  • ●

    Versteckte Allergene.

  • ●

    Neuartige Lebensmittel („Novel Food“).

  • ●

    Unzureichende Kenntnis von Schwellenwerten.

  • ●

    Mangelnde Berücksichtigung individueller Sensibilisierungsprofile.

  • ●

    Natürliche Toleranzentwicklung und Neuentstehung von Allergien in unterschiedlichen Lebensaltern.

4.1.4

Prognose

Daten zum Verlauf der Nahrungsmittelallergie zeigen, dass die frühkindliche Milcheiweißallergie eine gute Prognose im Sinne einer spontanen Toleranzentwicklung hat, während die Erdnuss- und Baumnussallergie oft bis in das Erwachsenenalter persistieren. Weitere Studien sind notwendig, um die Langzeitprognose einer Nahrungsmittelallergie zukünftig besser zu definieren.

4.1.5

Hauptauslöser der Nahrungsmittelallergie je nach Lebensalter

Die häufigsten Auslöser einer Nahrungsmittelallergie sind bei Kindern und Jugendlichen Milch- und Hühnereiweiß, Soja, Weizen, Erdnuss und Baumnüsse, bei Erwachsenen pollenassoziierte Nahrungsmittelallergene (Apfel und anderes Kern- und Steinobst, inkl. Hartschalenobst), Gemüse (Sellerie, Möhre) sowie Krusten- und Schalentiere. Das Profil von Nahrungsmittelallergenen als Auslöser schwerer allergischer Reaktionen ist exemplarisch in › Abb. N4-1 dargestellt.

Kernaussagen

Die Prävalenz der Nahrungsmittelallergie ist altersabhängig. Eine Studie zur Prävalenz der Nahrungsmittelallergie in Deutschland zeigt eine Häufigkeit von 4,2% bei Kindern und 3,7% bei Erwachsenen.
Starker Konsens
Bei der IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie gibt es primäre (vorwiegend frühkindliche) und sekundäre (vorwiegend pollenassoziierte) Allergien, die in ihrer Schwere unterschiedlich verlaufen.
Konsens
Eine Nahrungsmittelallergie kann die Lebensqualität stark einschränken und in seltenen Fällen tödlich verlaufen.
Konsens

4.2

Prävention der Nahrungsmittelallergie

Primärprävention soll das Risiko für das Auftreten von allergischen Sensibilisierungen und allergischen Erkrankungen vermindern. Dazu werden entweder ursächliche oder prädisponierende Faktoren verändert oder die Toleranz des Einzelnen erhöht. Bei der Prävention allergischer Erkrankungen betreffen einige wenige Empfehlungen ausschließlich Risikopersonen, bei denen Vater, Mutter und/oder Geschwister bereits von einer allergischen Erkrankung betroffen sind. Die meisten Empfehlungen sind auch für Nichtrisikopersonen geeignet.
Seit 2004 gibt es eine deutsche evidenzbasierte und konsentierte S3-Leitlinie in Deutschland zur Allergieprävention, die 2009 (21) und 2014 aktualisiert wurde (22). Die Empfehlungen umfassen die Bereiche Stillen, Ernährung von Mutter und Kind, Exposition gegenüber Inhalationsallergenen oder Luftschadstoffen im Innen- und Außenraum inkl. Tabakrauch, Tierhaltung, Impfen und Geburtsverfahren. Die hier unterstützten Empfehlungen (Empfehlungsgrad A–C) lauten im Einzelnen:

  • ●

    Voll Stillen über die ersten 4 Monate (A).

  • ●

    Gabe von hydrolysierter Säuglingsnahrung an Risikokinder in den ersten 4 Lebensmonaten, wenn nicht oder nicht ausreichend gestillt werden kann (A).

  • ●

    Keine diätetische Restriktion bei Mutter (Schwangerschaft/Stillzeit) (A) und Kind (B) aus Gründen der Primärprävention.

  • ●

    Keine Verzögerung der Beikost (A).

  • ●

    Verzehr von Fisch durch Mutter und Kind (B).

  • ●

    Vermeidung von Übergewicht/Fettleibigkeit (A).

  • ●

    Keine spezifischen Maßnahmen zur Hausstaubmilbenallergenreduktion im Rahmen der Primärprävention (B).

  • ●

    Keine Einschränkung der Haustierhaltung bei Nichtrisikokindern, keine Anschaffung von Katzen bei Risikokindern (B).

  • ●

    Vermeidung eines Innenraumklimas, das Schimmelpilzwachstum begünstigt (hohe Luftfeuchtigkeit, mangelnde Ventilation) sowie Minimierung der Exposition von Innenraumluftschadstoffen (B).

  • ●

    Minimierung der Exposition gegenüber kraftfahrzeugbedingten Emissionen (B).

  • ●

    Vermeidung aktiver und passiver Exposition gegenüber Tabakrauch – bereits während der Schwangerschaft (A).

  • ●

    Impfen nach STIKO-Empfehlungen für alle Kinder ist unabhängig vom Allergierisiko empfohlen (A).

  • ●

    Bei der Wahl des Geburtsverfahrens sollte berücksichtigt werden, dass Kinder, die durch Kaiserschnitt auf die Welt kommen, ein erhöhtes Allergierisiko haben (B).

Darüber hinaus wurden folgende Stellungnahmen verabschiedet:

  • ●

    Es gibt Hinweise, dass der Konsum von Gemüse und Früchten, einer sog. mediterranen Kost, von ω-3-Fettsäuren (bzw. ein günstiges ω-3: ω-6 Verhältnis) sowie von Milchfett einen präventiven Effekt bezüglich atopischer Erkrankungen hat.

  • ●

    Ein präventiver Effekt von Probiotika konnte bislang nur für das atopische Ekzem dargestellt werden. Eine Empfehlung hinsichtlich konkreter Präparate, Applikationsformen und Dauer und Zeitpunkt der Gabe kann aufgrund der Heterogenität der Bakterienstämme und der Studiendesigns nicht gegeben werden.

  • ●

    Ein präventiver Effekt von Präbiotika konnte bislang nur für das atopische Ekzem dargestellt werden. Eine Empfehlung kann aufgrund der geringen Anzahl und der Heterogenität der Studien nicht gegeben werden.

  • ●

    Die beschriebenen Zusammenhänge zwischen der Einnahme von Antibiotika, Paracetamol oder Acetaminophen und atopischen Erkrankungen sind aufgrund potenziell verzerrender Einflussfaktoren nicht sicher zu interpretieren. Bislang fehlt der Nachweis eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen entsprechender Medikamenteneinnahme und der Entwicklung atopischer Erkrankungen.

  • ●

    Es gibt Hinweise, dass ungünstige psychosoziale Faktoren (z. B. schwerwiegende Lebensereignisse) während der Schwangerschaft und Kindheit zur Manifestation atopischer Erkrankungen beitragen können.

Zusätzlich zur S3-Leitlinie gibt es Hinweise, dass die Einnahme von Antazida die Sensibilisierung und Ausprägung einer NMA fördern können (23).

Kernaussagen

Gilt für das gesamte Kapitel zur Prävention.
Starker Konsens

4.3

Klinik und Differenzialdiagnostik der Nahrungsmittelallergie

4.3.1

Klinische Symptome

Abhängig von der Aufnahme (Expositionsort) des Nahrungsmittelproteins, der zugrunde liegenden Erkrankung, der Häufigkeit der Exposition sowie der Dosis können unterschiedliche Symptome durch eine IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie hervorgerufen werden (24, 25). Die meisten Symptome werden nicht ausschließlich bei einer Nahrungsmittelallergie beobachtet und können auch durch andere Erkrankungen entstehen.
Der Kontakt von Nahrungsmittelproteinen mit dem Immunsystem erfolgt am häufigsten oral/gastrointestinal, kann aber auch perkutan (über die Haut, z. B. Kontakturtikaria), inhalativ (über die Atemwege, z. B. Bäckerasthma) oder parenteral (über das Gefäßsystem, z. B. bei Kontamination von Injektionslösung mit Nahrungsproteinen) erfolgen.
Der Expositionsweg spielt für die klinischen Symptome eine wichtige Rolle. Je nach beteiligtem Organsystem können diverse Symptome – oft in Kombination – beobachtet werden (modifiziert nach [26]) (› Tab. N4-1und › Tab. N4-2).

Kernaussagen/Empfehlungen

Symptome IgE-vermittelter NMA sind vielgestaltig und betreffen verschiedene Organsysteme (vor allem Haut und Schleimhaut, weniger häufig Magen-Darm-Trakt, Atemwege und Herzkreislaufsystem).
Starker Konsens
Für die Diagnose einer NMA sollten eine klare und reproduzierbare Assoziation der Beschwerden zur Aufnahme definierter Nahrungsmittel und eine Besserung der Symptome bei Karenz in Verbindung mit einer IgE-Sensibilisierung vorliegen.
Starker Konsens
Bei intermittierender Verträglichkeit gegenüber Nahrungsmitteln sollten u. a. auch augmentationsfaktorenabhängige Allergien wie die nahrungsabhängige, anstrengungsinduzierte Anaphylaxie erwogen werden.
Konsens

4.3.2

Manifestationen und Differenzialdiagnosen

Nahrungsmittel können zahlreiche Erkrankungen hervorrufen. Diese beruhen auf unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen mit Beteiligung verschiedener, teilweise mehrerer Organsysteme. Eine Übersicht über die Manifestationen von Nahrungsallergien und Differenzialdiagnosen finden sich in › Tab. N4-3.
Nichtallergische Mechanismen: Nahrungsmittelzusatzstoffe und natürliche Aromastoffe können möglicherweise ebenfalls Mastzellen aktivieren und das klinische Bild einer IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie imitieren (postuliert werden u. a. Aktivierung G-Protein-gekoppelter Rezeptoren, Veränderungen im Eicosanoidstoffwechsel, verstärkte Mediatorenbildung/-ausschüttung). Natürliche Aromastoffe, Schwefelverbindungen, Verbindungen der Benzoesäure, histaminhaltige Nahrungsmittel und Glutamat sind vereinzelt als Auslöser nichtallergischer Nahrungsmittelunverträglichkeitsreaktionen beschrieben worden. Zusätzlich können Augmentationsfaktoren erforderlich sein, sodass orale Provokationen negativ ausfallen, wenn diese nicht berücksichtigt werden.
Die Bedeutung von salicylathaltigen Nahrungsmitteln bei ASS-Intoleranz ist aufgrund eines geringen Vorkommens der Salicylsäure in Nahrungsmitteln unwahrscheinlich (28), aber nicht hinreichend erforscht.

Kernaussagen

Differenzialdiagnostisch sollten bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie vor allem Infektionen, chronisch entzündliche Erkrankungen, Kohlenhydratmalabsorptionen oder funktionelle bzw. somatoforme Störungen in Betracht gezogen werden.
Starker Konsens
Für die Differenzialdiagnostik bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie sollten in Abhängigkeit der Symptome und des Alters des Patienten andere Erkrankungen berücksichtigt werden.
Starker Konsens
Bei Verdacht auf nicht IgE-vermittelte gastrointestinale Unverträglichkeitsreaktionen sollte ein Gastroenterologe (bzw. pädiatrischer Gastroenterologe) in die Diagnostik mit einbezogen werden.
Konsens

4.4

Diagnostik der Nahrungsmittelallergie

Bei Verdacht auf eine IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie beruht die Diagnostik auf mehreren Komponenten (› Abb. N4-2).

  • ●

    Anamnese (ggf. mit Ernährungs- und Symptomprotokoll)

  • ●

    Sensibilisierungstest (umgangssprachlich „Allergietest“)

    • ○

      IgE-Bestimmung (u./o.)

    • ○

      Haut-Pricktest

  • ●

    Ermittlung der klinischen Relevanz (Interpretation)

    • ○

      Plausibilität anhand der (anamnestischen) klinischen Angaben

    • ○

      Gegebenenfalls diagnostische Eliminationsdiät

    • ○

      Provokationstest

Die Testreihenfolge und die Auswahl der Testreagenzien orientieren sich an der Anamnese, dem Alter des Patienten und den verfügbaren Testungen.
Die diagnostischen Tests ermitteln eine erhöhte Allergiebereitschaft (Sensibilisierung). Das gelingt durch:

  • ●

    direkten Nachweis von allergenspezifischem IgE gegen Nahrungsmittelextrakte/-allergene im Serum oder durch

  • ●

    positive Hauttests (Pricktest) mit Nahrungsmittel(extrakte)n als indirekter Hinweis auf funktionelles, d. h. zur Kreuzvernetzung fähiges, allergenspezifisches IgE auf Mastzellen in der Haut.

Grundsätzlich sind die qualitativen Aussagen (positiv vs. negativ) von IgE-Tests und Pricktest ebenbürtig:

  • ●

    Ein negatives Ergebnis dient dem Ausschluss einer Sensibilisierung.

  • ●

    Ein positives Ergebnis entspricht einer Sensibilisierung, die allerdings nur bei korrespondierenden Symptomen klinisch relevant ist.

Ein einzelner Test (IgE-Test oder Hauttest) kann ausreichen, um die Sensibilisierung gegen ein Nahrungsmittel zu prüfen. Häufig werden mehrere Tests zum Sensibilisierungsnachweis eingesetzt (› Abb. N4-2). Ihre Ergebnisse stimmen qualitativ nicht immer überein; in dem Fall ist das positive Ergebnis eher richtig als das (falsch)negative. Bei gleichgerichteten Ergebnissen (konkordant positiv oder negativ) erhöht sich die diagnostische Treffsicherheit, zumal meist unterschiedliche Reagenzien eines Nahrungsmittels (Nativzubereitungen, Extrakte, Einzelallergene) im Haut- bzw. IgE-Test eingesetzt werden.
Interpretation der Testungen
Bei der Interpretation von Sensibilisierungstests hat die Vorgeschichte/Anamnese/Klinik eine zentrale Bedeutung: Nur bei eindeutiger Übereinstimmung zwischen den klinischen Angaben des Patienten und dem Testergebnis (Pricktest/IgE-Bestimmung) kann eine Nahrungsmittelallergie diagnostiziert/ausgeschlossen werden. Ist eine solche Übereinstimmung (z. B. durch unklare oder unergiebige Anamnese) nicht oder nicht eindeutig gegeben, soll die klinische Relevanz mithilfe einer oralen Provokation überprüft werden (› Abb. N4-2).
Der Begriff „Allergietest“ (für Haut- oder IgE-Tests) ist in diesem Zusammenhang missverständlich und birgt die größte Quelle für Fehlinterpretationen diagnostischer Ergebnisse: Ein positives Ergebnis z. B. gegenüber Nahrungsmitteln (Sensibilisierung) kann nur bei Kenntnis der klinischen Reaktion erfolgreich interpretiert werden.
Als Faustregel gilt, dass nur die Hälfte der in der Bevölkerung nachweisbaren atopischen Sensibilisierungen wirklich mit Symptomen assoziiert und damit klinisch relevant sind. Dadurch zeigen sämtliche Sensibilisierungstests eine unbefriedigende diagnostische Spezifität (ca. 50%) und begrenzte positive Vorhersagekraft (PPV), die stark von der jeweiligen Allergenquelle und der Prävalenz einer Nahrungsmittelallergie bei den untersuchten Kohorten abhängt.
Bei gastrointestinaler Allergiemanifestation können spezielle lokale Diagnostikmaßnahmen in Betracht gezogen werden, wie etwa mukosale oder endoskopische Provokation und endoskopische Lavage.

Empfehlungen/Kernaussagen

Spezifische Tests auf IgE-Sensibilisierungen sollen durch die Anamnese gelenkt werden.
Starker Konsens
Der Nachweis einer IgE-Sensibilisierung gegenüber Nahrungsmitteln und Aeroallergenen soll mittels spezifischer IgE-Bestimmung und/oder Haut-Pricktest erfolgen.
Konsens
Spezifische IgE-Bestimmung und Haut-Pricktest unterstützen die Diagnose einer Nahrungsmittelallergie im Zusammenhang mit der Anamnese und/oder Nahrungsmittelprovokation.
Starker Konsens
Der Nachweis einer Sensibilisierung mittels spezifischer IgE-Bestimmung oder Haut-Pricktest beweist nicht die klinische Relevanz des getesteten Nahrungsmittels und soll allein nicht zu einer therapeutischen Elimination führen.
Starker Konsens
Der fehlende Nachweis einer Sensibilisierung (negatives spezifisches IgE/Haut-Pricktest) schließt eine klinisch relevante IgE-vermittelte NMA häufig, aber nicht sicher aus.
Konsens

4.4.1

Anamnese und Ernährungs- und Symptomprotokoll

Praktisches Vorgehen bei der Erhebung der Anamnese
Die allergologische Anamnese bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie folgt allgemeinen Grundsätzen der Gesprächsführung (› Tab. N4-4). Hilfreich ist es, Patienten bereits vor dem ersten Termin einen speziellen Fragebogen auszuhändigen, der zum ersten anamnestischen Gespräch mitgebracht oder während der Wartezeit ausgefüllt werden kann.
Die Anamneseerhebung umfasst Folgendes:

  • ●

    Familienanamnese

  • ●

    Eigenanamnese

  • ●

    Spezielle Ernährungsanamnese

Berichtete Symptome sollten mit ihrem örtlichen, zeitlichen und situativen Auftreten erfasst werden. Besonders wichtig ist zu erfahren, ob Zeiten völliger Beschwerdefreiheit vorkommen.
Unterstützende Maßnahmen
Ein Ernährungs- und Symptomtagebuch ist sinnvoll, damit Patienten ihre Gewohnheiten und Beschwerden gezielter selbst beobachten. Vor allem bei chronischen Beschwerden sind Aufzeichnungen des Patienten bzw. dessen Eltern über 2 bis 3 Wochen in Form eines Ernährungs- und Symptomtagebuchs hilfreich. Das Tagebuch berücksichtigt die Aufnahme von Speisen, Getränken, aber auch Süßigkeiten, Kaugummis etc. sowie in zeitlichem Zusammenhang auftretende Beschwerden. Die Aufzeichnungen werden anschließend durch eine allergologisch erfahrene Ernährungsfachkraft oder einen Allergologen ausgewertet.
Im Tagebuch sollte auch der Medikamentenverbrauch aufgezeichnet werden. Symptomart und -intensität sollten mit Datum, ggf. Uhrzeit, Dauer der Beschwerden sowie Besonderheiten (z. B. Essen im Restaurant etc.) aufgelistet werden. Nach erfolgter Diagnostik wird mithilfe einer Nachanamnese das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen geplant. So kann die Bedeutung vorliegender (oder fehlender) Sensibilisierungen relativiert oder bestätigt und die Entscheidung für spezifische Provokationstestungen oder andere Maßnahmen erleichtert werden. Weiterhin sollte berücksichtigt werden, dass bestimmte Medikamente (z. B. PPI oder alkalisierende Medikamente) die Entstehung einer Sensibilisierung begünstigen können (29).
Berücksichtigung von Augmentationsfaktoren
In der Anamnese sollten auch Augmentationsfaktoren berücksichtigt werden. Diese können eine allergische Reaktion verstärken und sind in einigen Fällen sogar obligatorisch für die Auslösung von Symptomen (z. B. bei der weizenabhängigen anstrengungsinduzierten Anaphylaxie). Die bekanntesten Augmentationsfaktoren sind körperliche Anstrengung und die Anwendung nichtsteroidaler Entzündungshemmer (NSAID). Aber auch Alkohol, Fieber, akute Infektionen und allergische Beschwerden während der Pollensaison wurden als Augmentationsfaktoren beschrieben (30).

Empfehlungen

Eine detaillierte Anamnese soll Grundlage für die Diagnostik der NMA sein.
Starker Konsens
Die strukturierte Anamnese soll Auslöser, den Zeitverlauf, Symptome, Schweregrad, Reproduzierbarkeit, Risiko- und Augmentationsfaktoren, die Familienanamnese, Begleiterkrankungen und andere allergische Erkrankungen berücksichtigen.
Starker Konsens
Bei chronischen Symptomen kann ein Ernährungs- und Symptomprotokoll geführt werden.
Starker Konsens

4.4.2

Auslösende Allergene und In-vitro-Diagnostik

Serologische IgE-Bestimmung zum Sensibilisierungsnachweis
Allergenspezifisches Immunglobulin E (IgE) im Serum gegen Nahrungsmittelallergene entspricht einer Sensibilisierung (erhöhte Allergiebereitschaft). Fehlendes spezifisches IgE schließt sie (meistens) aus, sofern es sich um stabile Allergene handelt (31) und diese komplett im Test vorhanden sind.
Abhängig von Hersteller, Testdesign, Reagenzien und verwendeten Allergenen können die Ergebnisse der logarithmisch verteilten spezifischen IgE-Konzentrationen voneinander abweichen. Zur IgE-Testung werden einzelne Nahrungsmittel (Allergenquellen, › Tab. N4-5), eine Kombination diverser Nahrungsmittel (Such- oder Paneltest) und zunehmend Einzelallergene verwendet (32) (siehe hierzu die Tabellen 7–10 in der AWMF-Leitlinie unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/061-031l_S2k_Management_IgE-vermittelter_Nahrungsmittelallergien_2016-06.pdf).
Die diagnostische Tauglichkeit wird getrennt je nach Allergenquelle, Allergen und Testverfahren bewertet.
Indikation zur IgE-Bestimmung
Abhängig vom Alter, den Symptomen und verdächtigten Allergenquellen (› Tab. N4-5) ergeben sich verschiedene Indikationen für die In-vitro-Diagnostik (33):
Verdacht/Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie: Bei begründetem Verdacht oder zum gezielten Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie ist die spezifische IgE-Bestimmung sinnvoll. Diese Indikation setzt allerdings voraus, dass die im Test verwendeten Allergenquellen bzw. Allergene vollständig repräsentiert und in der Lage sind, sämtliche potenziell vorhandenen IgE-Antikörper zu erfassen.
Gruppentests für spezifisches IgE (z. B. gegen Erdnuss, Fisch, Hühnereiweiß, Kuhmilcheiweiß, Soja und Weizen) gestatten einen rationellen Ausschluss oder Nachweis einer Sensibilisierung im Sinne einer erhöhten Allergiebereitschaft. Sie dienen so als Basis für die Aufschlüsselung nach Einzelallergenquellen. Ein ungezieltes Screening ohne begründeten Verdacht einer Nahrungsmittelallergie wird nicht empfohlen.
Bedrohliche Reaktion auf Nahrungsmittel: Bei schweren anaphylaktischen Reaktionen ist die spezifische IgE-Bestimmung gegen das verdächtige bzw. auszuschließende Nahrungsmittel vorzuziehen und ein Hauttest nach individueller Risiko-Nutzen-Erwägung durchzuführen.
Verdacht auf Sensibilisierung auf Hauttest ungeeignete Nahrungsmittel: Ist der Hauttest als Sensibilisierungsnachweis nicht geeignet, wird eine spezifische IgE-Bestimmung empfohlen (z. B. bei hautirritierenden Nahrungsmitteln wie Gewürzen).
Bedingungen, die eine Hauttestung bzw. deren Auswertung nicht zulassen: Spezifische IgE-Bestimmungen sind bei unzureichender Hauttestfähigkeit sinnvoll. Dazu gehören urtikarieller Dermografismus, Hauterkrankungen im Testareal und Medikamente mit Einfluss auf den Hauttest. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird statt eines Hauttests häufig spezifisches IgE im Serum gegen allergene Nahrungsmittel bestimmt.
Häufige Nahrungsmittelallergenquellen mit geringem Gefährdungspotenzial: Klinisch leichte Reaktionen (z. B. oropharyngeale Symptome bei pollenassoziierter Nahrungsmittelallergie) sollten mit vertretbarem Aufwand und in der üblichen diagnostischen Reihenfolge (Anamnese, Hauttest, In-vitro-Diagnostik) geklärt werden. Sensibilisierungen bei birkenpollenassoziierter Nahrungsmittelallergie werden häufig nativ an der Haut getestet (Prick-Pricktest), da die handelsüblichen Extrakte oft ungeeignet sind. Ein ungezieltes Screening (auch serologisch) z. B. sämtlicher Obst- und Gemüsesorten oder der verfügbaren Einzelallergene bei Birkenpollen-assoziierter Kreuzsensibilisierung wird nicht empfohlen (3).
Definitionen und Konzepte zur Allergenauswahl
Potenzielle Vor- und Nachteile einer In-vitro-Diagnostik mit Extrakten oder Einzelallergenen sind für jede Allergenquelle oder jedes Einzelallergen getrennt zu definieren (35).
Folgende Argumente sprechen für den Einsatz von Einzelallergenen:

  • ●

    Erhöhte Testempfindlichkeit (niedrigere Quantifizierungsgrenze, englisch Limit of Quantitation, LoQ (36), durch bestimmte Einzelallergene, insbesondere wenn sie im (Nahrungsmittel-)Extrakt unterrepräsentiert sind oder fehlen (Beispiele: Gly m 4 (37) als Sojaprotein, Tri a 19 als Weizengluten, Mal d 1 als Apfelprotein, α-GAL als Zuckerepitop von Säugetierfleisch).

  • ●

    Erhöhte Testtrennschärfe (analytische Spezifität oder Selektivität) bei Einzelallergenen von Allergenquellen, die aus komplexen Mischungen zahlreicher Allergene bestehen und mit einem erhöhten klinischen Risiko assoziiert sind (Beispiele: Ara h 2 der Erdnuss, Pru p 3 vom Pfirsich, Cor a 9 und 14 der Haselnuss, Act d 1 der Kiwi).

  • ●

    Bei mangelnder analytischer Spezifität von Extrakten (Kreuzreaktivität) erleichtert der IgE-Nachweis gegen typische kreuzreaktive Allergenmoleküle die Interpretation (Beispiele: Bet v 1 oder homologer Vertreter, Phl p 12 oder Pru p 4 als Profilin, Pru p 3 als LTP, CCD-Komponente MUXF3).

Die derzeitige Mengenbegrenzung bei der Vergütung der IgE-Diagnostik kann in unklaren Fällen einer Nahrungsmittelallergie zu einer inakzeptablen Beschränkung eines notwendigen umfangreicheren Screenings führen.
Eine niedrigere Quantifizierungsgrenze (LoQ) bei Verwendung von Einzelallergenen zur IgE-Diagnostik muss nicht zwangsläufig die diagnostische Sensitivität erhöhen. Sollte dies der Fall sein, geschieht das in klinischen Studien häufig auf Kosten der diagnostischen Spezifität.
Beide Parameter, diagnostische Sensitivität und Spezifität, können missverständlich für die Bewertung der spezifischen IgE-Diagnostik sein: Ein positiver IgE-Befund kann als Sensibilisierungsnachweis ohne Kenntnis der Vorgeschichte per se nicht die klinische Reaktion betroffener Nahrungsmittelallergiker vorhersagen. Die Angabe der diagnostischen Sensitivität und Spezifität wird daher in einer internationalen Leitlinie zu allergenspezifischen IgE-Testverfahren (38) grundsätzlich nicht mehr gefordert und durch analytische Parameter ersetzt. Die Verwendung von Einzelallergenen für die IgE-Bestimmung ist somit vor allem durch ihre gesteigerte Testempfindlichkeit (niedrigere LoQ) und analytische Spezifität begründet: Sind Einzelallergene dadurch in der Lage, die In-vitro-Diagnostik zu verbessern, ist ihr Einsatz aus allergologischer Sicht sinnvoll und empfehlenswert.
Nahrungsmittel als Allergenquellen und ihre Allergene
Nahrungsmittel sind komplexe Allergenquellen und enthalten diverse (Glyko-)Proteine, die eigentlichen Allergene. Eine Relation ist somit über die biologische Verwandtschaft der betreffenden Nahrungsmittel und über die biochemische Ähnlichkeit der enthaltenden Allergene gegeben. Die Bedeutung der Allergenquellen hängt vom Alter der betroffenen Patienten und den regionalen und persönlichen Essgewohnheiten ab.
Wichtige pflanzliche Proteinfamilien und ihre Allergene
Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte, Baumnüsse, Ölsaaten und Getreide können durch die enthaltenen Allergene zur Sensibilisierung führen (39).
Mittlerweile sind die wichtigsten Proteinfamilien und Einzelallergene pflanzlicher Nahrungsmittel identifiziert. Sie werden zunehmend zur IgE-Diagnostik eingesetzt.
Profiline: Profiline sind phylogenetisch stark konservierte Proteine und gelten als klinisch weniger relevante Allergene. Sensibilisierungen, häufig primär durch eine Gräserpollenbelastung entstanden, betreffen durch ausgeprägte Kreuzreaktionen sämtliche Pollen und zahlreiche pflanzliche Nahrungsmittel (z. B. Äpfel, Karotten). Meistens genügt ein Vertreter (z. B. Gräserpollenprofilin Phl p 12, Birkenpollenprofilin Bet v 2 oder Pfirsichprofilin Pru p 4) zur IgE-Diagnostik. Bei exotischen Früchten abseits des Bet-v-1-Nahrungsmittelallergen-Clusters (z. B. Melonen, Banane, Avocado, Mango) kann ebenfalls eine Profilinsensibilisierung als Auslöser vorwiegend oropharyngealer Symptome zugrunde liegen (3).
Bet-v-1-homologe PR-10-Proteine: Die in Mitteleuropa häufige Birkenpollenallergie beruht überwiegend auf einer Sensibilisierung gegenüber dem Majorallergen Bet v 1, einem natürlichen Pflanzenstressprotein („pathogenesis-related protein family 10“, PR-10).
Ähnliche PR-10-Proteine kommen nicht nur in Baumpollen von Hasel, Erle, Buche und Eiche, sondern auch in diversen Obst- und Gemüsesorten sowie in Nüssen und Hülsenfrüchten vor. Sie sind Grundlage birkenpollenassoziierter Kreuzreaktionen z. B. gegen Äpfel, Kirschen, Pfirsiche, Haselnüsse u.v.a. (3). Die Symptome bleiben wegen des geringen Anteils der PR-10-Proteine an der Gesamtmasse sowie wegen ihrer fehlenden Hitze- und Verdauresistenz auf rohe Nahrungsmittel meist auf den Mund- und Rachenraum beschränkt. Im Einzelfall werden z.B. durch größere Mengen des konsumierten Nahrungsmittels oder Matrixeffekte (Schutz des PR-10-Proteins durch andere Nahrungsmittelbestandteile) auch bedrohliche systemische Symptome beobachtet (Beispiele: Gly m 4 im Soja, seltener auch Api g 1 im Sellerie, Dau c 1 in Karotten).
Lipidtransferproteine: Systemische Reaktionen durch Obst, Gemüse, Nüsse, Leguminosen und Getreide können auf Lipidtransferproteinen (LTP) beruhen. Vorwiegend im Mittelmeerraum beschrieben, entsteht eine primäre Sensibilisierung möglicherweise durch reife Pfirsiche. Die strukturelle Ähnlichkeit des Pfirsich-LTP Pru p 3 mit anderen hitze- und säurestabilen LTP bedingt Kreuzreaktionen gegenüber anderen pflanzlichen Lebensmitteln, z. T. unabhängig vom beschriebenen Bet-v-1-Cluster (z.B. Weintrauben, Heidelbeeren, Gemüse). Zum Sensibilisierungsnachweis genügt häufig das Leitallergen Pru p 3. Die klinische Relevanz einer LTP-Sensibilisierung im Hinblick auf zukünftig zu meidende pflanzliche Nahrungsmittel muss individuell mit dem Patienten geklärt werden. Dazu dient die Vorgeschichte (klinische Reaktion) des Patienten oder im Zweifelsfall eine orale Provokation mit den verdächtigten LTP-haltigen Nahrungsmitteln.
Samenspeicherproteine: Speicherproteine bezeichnen strukturell verwandte, gleichwohl variable, stabile und klinisch bedeutsame Nahrungsmittelallergene, z. B. in Nüssen, Samen, Hülsenfrüchten (Leguminosen), zu denen auch Erdnuss, Sojabohne und Lupine zählen, und Getreide (Zerealien).
Anhand ihrer Struktur werden 2S-Albumine aus der Prolamin- und Globuline aus der Cupinsuperfamilie unterschieden. Die Globuline enthalten Viciline (7/8S-Globuline) und Legumine (11S-Globuline). Durch die stabile Struktur und den hohen Anteil am Gesamtprotein bereiten Speicherproteine selten Probleme bei der Diagnostik mit Extrakten. Durch ihre Stabilität gegenüber Hitze und Verdau sind sie mit erhöhtem Risiko für systemische Symptome assoziiert und eignen sich gut für einen analytisch selektiven Sensibilisierungsnachweis/-ausschluss:

  • ●

    Gly m 5 und 6 bei Sojaallergie

  • ●

    Ara h 1, 2, 3 und 6 bei Erdnussallergie

  • ●

    Cor a 9 und 14 bei Haselnussallergie

  • ●

    Jug r 1 und 2 bei Walnussallergie

  • ●

    Ber e 1 bei Paranussallergie

Serologische Kreuzreaktionen zwischen den Speicherproteinen erlauben wie die IgE-Diagnostik mit Extrakten von Nüssen, Samen und Hülsenfrüchten keine Vorhersage zum Auftreten klinischer Symptome.
Andere Allergene in pflanzlichen Nahrungsmitteln
Kreuzreaktive Kohlenhydratepitope: Viele pflanzliche Nahrungsmittelallergene sind Glykoproteine mit kreuzreaktiven Kohlenhydratseitenketten (CCD, u. a. in Pollen, pflanzlichen Nahrungsmitteln, Gliedertieren, Mollusken und gewissen pathogenen Helminthen). Ihre IgE-Bindung bleibt meist ohne klinische Relevanz (41). Im Hauttest reagieren sie nicht, erschweren aber die serologische IgE-Diagnostik mit Extrakten oder natürlichen, CCD-tragenden Einzelallergenen durch klinisch irrelevante Resultate. Zum Screening auf CCD-spezifisches IgE eignen sich Bromelain, Meerrettichperoxydase oder das N-Glykan MUXF (CCD-Einzelallergenkomponente vom Bromelain ohne Peptidanteil).
Oleosine: Oleosine kommen in fettreichen Pflanzen als Allergene vor. Als lipophile Proteine sind sie in wässrigen Extrakten von Hülsenfrüchten (z. B. Erdnuss), Saaten (z. B. Sesam) und Baumnüssen (z. B. Haselnuss) unterrepräsentiert und können bei der Diagnostik falsch negative Resultate zeigen. Bei dieser Konstellation ist eine Testung der nativen Nahrungsmittel im Hauttest angezeigt.
Thaumatine und Enzyme: Thaumatinverwandte Proteine, thermo- und verdauungsstabile pflanzliche Nahrungsmittelallergene (40), z. B. in Kirschen (Pru av 2), Äpfeln (Mal d 2), Kiwi (Act d 2), Banane (Mus a 4), Pfirsich (Pru p 2), Tomate, Paprika und Walnuss, stehen bisher für die Diagnostik nur vereinzelt zur Verfügung (Act d 2, ImmunoCAP, ISAC). Die Häufigkeit von Sensibilisierungen oder klinisch relevanten Reaktionen ist unklar. Das gilt ebenfalls für eine Reihe von Enzymen, die in pflanzlichen Nahrungsmitteln (z. B. exotischen Früchten) vorkommen.
Häufige tierische Nahrungsmittelallergene
Tierische Proteine aus diversen Allergenquellen können ebenfalls Sensibilisierungen gegen Nahrungsmittel verursachen. Häufig stabil gegenüber Hitze und Verdau, sind sie meistens für systemische allergische Reaktionen verantwortlich.
Ihre strukturelle Ähnlichkeit bedingt serologische Kreuzreaktionen innerhalb einer Proteinfamilie, deren klinische Relevanz sich nicht am Testresultat ablesen lässt. Aufgrund der komplexen Sensibilisierungsmuster und guter Repräsentanz der Proteine genügt häufig eine Diagnostik mit den Extrakten.
Hühnerei: Die wichtigsten Allergene im Eiklar wurden identifiziert (Gal d 1, 2, 3, 4).
Sensibilisierungen gegen das Majorallergen Gal d 1 sind aufgrund seiner Hitzeresistenz mit persistierender Hühnereiallergie assoziiert. Ist das IgE im Verlauf einer Hühnereiallergie nicht mehr nachweisbar, kann dies ein Hinweis auf eine beginnende Toleranz sein. Trotz klinisch relevanter Hühnereiallergie (auch bei Gal-d-1-Sensibilisierung) verträgt ein Großteil der Betroffenen Ei in verbackener Form.
Kuhmilch: Komplexe Sensibilisierungsmuster gegen überwiegend stabile Kuhmilchproteine und deren gute Repräsentanz im Kuhmilchextrakt sind Gründe für die Verwendung des Gesamtextrakts zur Diagnostik. Bestimmte Einzelallergene wie Bos d 8 (Kasein) sind aufgrund ihrer Stabilität mit persistierender Kuhmilchallergie und Reaktionen auf verarbeitete Milch(produkte) assoziiert. Ein sinkendes oder fehlendes IgE kann ein Hinweis auf einsetzende Toleranz sein. Auch Kuhmilch wird in verbackener Form von einem Großteil der Kuhmilchallergiker vertragen.
Fleisch: Allergien auf Säugetierfleisch, besonders nach Genuss von Innereien, können durch Sensibilisierungen gegen Serumalbumine entstehen. Aufgrund der hohen Kreuzreaktivität genügt die IgE-Bestimmung gegen ein repräsentatives Serumalbumin (z. B. Fel d 2 der Katze, Bos d 6 vom Rind).
Eine andere Quelle für allergische Reaktionen nach Fleischgenuss ist ein bei Säugetieren, aber nicht bei Primaten vorkommendes Kohlenhydratepitop (CCD): Galactose-α-1,3-Galactose (α-Gal). Diese Zuckerseitenkette ist für verzögerte urtikarielle und schwere anaphylaktische Reaktion nach rotem Fleisch verantwortlich (42); Geflügelfleisch wird dagegen vertragen. Bei Verdacht auf eine Fleischallergie sind IgE-Bestimmungen gegen Albumine, gegen α-Gal (Ro307, ImmunoCAP® ThermoFisher) und die vermutete Fleischsorte sinnvoll.
Fisch: Reaktionen nach Fisch beruhen häufig auf einem Majorallergen aus der Gruppe der Parvalbumine (z.B. Gad c 1 vom Dorsch, Cyp c 1 vom Karpfen). Da zusätzliche speziesspezifische Fischallergene sensibilisieren können, ist eine Extraktdiagnostik mit der verdächtigten Fischsorte empfehlenswert. Die hohe Stabilität der meisten Fischallergene gegenüber Hitze und Verdau und die großen Mengen am Gesamtprotein erklären ihre Gefährlichkeit: Kleinste Mengen können als Auslöser für systemische Reaktionen genügen.
Krebs- und Weichtiere: Als wichtiges Majorallergen von Krusten- und Schalentieren gilt das Tropomyosin, ein Muskelprotein mit hoher Kreuzreaktivität. Neben der Bestimmung dieses Majorallergens (z. B. Pen a 1, Tropomyosin der Garnele) ist die Verwendung von Extrakten des verdächtigten Tieres aufgrund zusätzlicher Allergene empfehlenswert. Garnelen können auch Auslöser anstrengungsassoziierter Anaphylaxien sein. Hausstaubmilbenallergiker mit Sensibilisierungen auf Tropomyosin, Minorallergen Der p/f 10, können allergisch auf Krustazeen reagieren.
Interpretation der serologischen IgE-Diagnostik
Spezifisches IgE gegen Nahrungsmittelallergene kann nur bei Kenntnis der klinischen Reaktion des Patienten erfolgreich interpretiert werden.
Folgende Fehler sind bei der Interpretation möglich:

  • ●

    Sensibilisierungen ohne korrespondierende Symptome werden als Allergie fehlgedeutet.

  • ●

    Fehlende oder kaum vorhandene Allergene im Extrakt können falsch negative oder zu niedrige IgE-Werte bedingen.

  • ●

    Laborfehler können sowohl falsch negative als auch falsch positive Befunde verursachen.

  • ●

    Bei der Interpretation quantitativer IgE-Konzentrationen ist das Gesamt-IgE zu berücksichtigen: Sehr hohes Gesamt-IgE (z.B. > 2.000 kU/l bei Patienten mit atopischem Ekzem) ist häufig mit zahlreichen Sensibilisierungen fraglicher klinischer Relevanz verknüpft.

  • ●

    Bei niedrigem Gesamt-IgE (z. B. < 20 kU/l) können auch geringe spezifische IgE-Werte diagnostisch bedeutsam und der Nachweis bzw. Ausschluss einer Sensibilisierung erschwert sein.

Fazit: Der spezifische IgE-Nachweis entspricht einer IgE-vermittelten Sensibilisierung, die nur bei übereinstimmender Anamnese oder positiver kontrollierter Provokation klinische Relevanz bekommt.
Zelluläre Verfahren zum IgE-abhängigen Sensibilisierungsnachweis
IgE-vermittelte Sensibilisierungen lassen sich indirekt auch mithilfe eines Basophilenaktivierungstests (BAT) nachweisen. Die Tests sind aufwendig, kostenintensiv und nur in Einzelfällen zur In-vitro-Diagnostik bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergien (z.B. bei ungewöhnlich niedrigem Gesamt-IgE, < 20, < 10, < 5 kU/l) hilfreich.

Kernaussagen/Empfehlungen

Statt am quantitativen Testergebnis sollte der Schweregrad der klinischen Reaktion anhand der Anamnese und/oder Provokationstestung bestimmt werden.
Starker Konsens
Sinnvolle Indikationen zur IgE-Bestimmung:

  • ●

    Begründeter Verdacht einer IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie

  • ●

    Gezielter Ausschluss einer IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie

  • ●

    Bedrohliche Reaktion auf Nahrungsmittel

  • ●

    Verdacht der Sensibilisierung auf hauttestungeeignete Nahrungsmittel

  • ●

    Bedingungen, die eine Hauttestung bzw. seine Auswertung nicht zulassen (z. B. Urtikaria factitia, generalisierte Hauterkrankung, Gabe von Medikamenten, die das Hauttestergebnis beeinträchtigen)

  • ●

    Sehr junge Patienten (Säuglings- oder Kleinkindesalter)

  • ●

    Ein zu erwartender diagnostischer Mehrwert molekularer Allergiediagnostik

Konsens
Gesamt-IgE sollte als Interpretationshilfe bestimmt werden.
Konsens
Bei bestimmten Fragestellungen sollte die IgE-Diagnostik mit Einzelallergenen zum Nachweis einer Sensibilisierung eingesetzt werden.
Starker Konsens
Die In-vitro-Diagnostik mit Einzelallergenen kann besonders bei instabilen oder unterrepräsentierten Nahrungsmittelallergenen die Testempfindlichkeit erhöhen.
Mehrheitliche Zustimmung
Sensibilisierungen gegen bestimmte Allergenkomponenten können mit systemischen allergischen Reaktionen assoziiert sein. Ihre Bestimmung erhöht die analytische Spezifität im Vergleich zu den Nahrungsmittelextrakten.
Starker Konsens

4.4.3

Hauttestungen

Hauttestungen sind zentraler Bestandteil der Diagnostik einer Nahrungsmittelallergie. Dabei ist der Pricktest das bevorzugte Hauttestverfahren. Die diagnostische Sensitivität und Spezifität können je nach verwendetem Material (Extrakt, native Nahrungsmittel) variieren. Er ist in der Regel sicher und die Resultate sind innerhalb von 20 Minuten verfügbar.
Kontraindikationen
Kontraindikationen für Hauttestungen sind:

  • ●

    Hauterkrankungen im Testareal

  • ●

    Einnahme von Medikamenten, die das Hauttestergebnis beeinflussen (z. B. Antihistaminika)

  • ●

    Vorliegen einer Urticaria factitia

  • ●

    Schwere anaphylaktische Reaktion auf das zu untersuchende Nahrungsmittel in der Anamnese (relative Kontraindikation)

Einschränkungen bei der Verwendung kommerzieller Extrakte und Kriterien für ihren Einsatz
Viele kommerzielle Nahrungsmittelextrakte sind in Bezug auf den Allergengehalt nicht standardisiert. Bei Kindern mit atopischem Ekzem und Nahrungsmittelallergie gegen z. B. Milch, Ei oder Erdnüsse haben die Hauttestungen eine hohe diagnostische Sensitivität und einen hohen negativen prädiktiven Wert (NPV), jedoch einen begrenzten positiven prädiktiven Wert (PPV). Hauttestungen mit Extrakten pflanzlicher Lebensmittel (Früchte, Gemüse) besitzen häufig (wenn auch nicht immer) eine ungenügende Testempfindlichkeit und diagnostische Sensitivität. Endogene enzymatische Prozesse führen zu einer Degradation wenig stabiler allergener Proteine im Extrakt (z. B. Bet-v-1-homologe Nahrungsmittelallergene). Zudem kommen wichtige allergene Komponenten teilweise in niedriger Konzentration vor. In diesen Situationen bietet die Prick-zu-Prick-Testung mit frischen Nahrungsmitteln eine Alternative zu den kommerziellen Extrakten (43).
In der Praxis ist bei Verdacht auf eine pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie die Hauttestung mit Pollenextrakten sinnvoll. Kommerzielle Lösungen können bei denjenigen Nahrungsmitteln verwendet werden, die aufgrund von Studien eine hohe Testempfindlichkeit und diagnostische Sensitivität in der Nahrungsmittelallergiediagnostik gezeigt haben, wie z. B. Fischextrakt. Bei Obst, Gemüse und Fleisch gilt dagegen, dass die Prick-Prick-Testung mit nativen Nahrungsmitteln empfindlicher, somit diagnostisch sensitiver, aber auch unspezifischer ist.
Vor- und Nachteile der Testung mit nativem Material
Eine Hauttestung mit nativem Material kann auch hilfreich sein, um Originalgerichte zu testen. Anhand eines Hauttests z.B. mit einem gekochten, gemischten Originalgericht kann eingeschätzt werden, ob und wie dann die möglichen Einzelbestandteile zu untersuchen sind. Darüber hinaus bietet der Hauttest die Möglichkeit, die in der Mahlzeit verarbeiteten Lebensmittel mit möglichen Änderungen ihrer Allergenität zu testen.
Der Nachteil der Hauttestung mit nativem Material liegt in der niedrigen diagnostischen Spezifität. So können z.B. aufgrund des irritativen Potenzials nativer Nahrungsmittel falsch positive Resultate auftreten. In seltenen Fällen können native Nahrungsmittel bei der Hauttestung systemische allergische Reaktionen auslösen. Zudem ist dieses Testprinzip nicht standardisiert, respektive standardisierbar.
Andere Hauttestungen und deren Stellenwert
Intrakutane Testungen mit Nahrungsmitteln haben in der Praxis keinen Stellenwert, da sie eine erheblich höhere Gefährdung darstellen und falsch positive Reaktionen auftreten können. Der Atopie-Patch-Test mit frischen Nahrungsmitteln z.B. aufgrund des Verdachts, dass ein atopisches Ekzem durch Nahrungsmittelallergene aggraviert wird, bietet nur selten eine wertvolle Zusatzinformation.
In der Zukunft wird die Verwendung von frischen Nahrungsmitteln bei Hauttestungen eine höhere Bedeutung erhalten, da die Anzahl der kommerziell erhältlichen Extrakte zurückgeht, seit diese aufgrund der europäischen Rechtslage als Arzneimittel zugelassen werden müssen. Die damit verbundenen hohen Kosten führen dazu, dass nur noch die häufiger nachgefragten Allergenquellen von Herstellern angeboten werden (2, 3, 44).

Empfehlungen/Kernaussagen

Das bevorzugte Hauttestverfahren zur Diagnostik einer IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie ist der Haut-Pricktest.
Starker Konsens
Scratch-Testungen, Reibteste, Intrakutantestungen und geschlossene Epikutantestungen (Atopie-Patch-Test) werden für die Routinediagnostik einer Nahrungsmittelallergie nicht empfohlen.
Konsens
Je nach Stabilität und Sicherheit der Nahrungsmittelallergene soll mit kommerziellen Testlösungen oder nativen Nahrungsmitteln getestet werden.
Starker Konsens

4.4.4

Diagnostische Eliminationsdiät und Provokationstestungen

Eliminationsdiät
Eine diagnostische Eliminationsdiät beinhaltet eine kontrollierte Vermeidung von Nahrungsmitteln für einen bestimmten Zeitraum. Sie sollte auch bei chronischen Erkrankungen, wie der atopischen Dermatitis, nur in Ausnahmefällen länger als 1 bis maximal 2 Wochen dauern. Für nicht IgE-vermittelte Reaktionen können längere Zeiträume (3–4 Wochen) erforderlich sein. Es gibt Hinweise, dass eine längerfristige Elimination bei IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergie das Risiko für das Auftreten von Sofortreaktionen bei Wiedereinführung erhöht. Sie sollte daher vermieden werden. Durch die Auswertung einer detaillierten (vollständigen) Dokumentation anhand eines Ernährungs- und Symptomtagebuchs kann die Diagnose erhärtet oder auch entkräftet werden. Auf diese Weise werden unnötige Nahrungsmitteleinschränkungen vermieden.
Im Anschluss an die diagnostische Eliminationsdiät sollte eine Nahrungsmittelprovokation unter Arztaufsicht erfolgen.
Wenn unter diagnostischer Karenzkost weiterhin keine Symptombesserung eintritt, ist der Umfang der Diät sorgfältig zu überprüfen. Entweder handelt es sich um eine nahrungsmittelunabhängige Symptomatik oder es wurden nicht alle möglichen Auslöser identifiziert und daraufhin eliminiert oder Augmentationsfaktoren beeinflussen die Reaktivität.
Einsatz therapeutischer Säuglingsnahrungen während der Diagnostik
Nicht gestillte Säuglinge mit Verdacht auf Kuhmilchallergie benötigen für die Zeit der diagnostischen Elimination einen Kuhmilchersatz in Form einer extensiv hydrolysierten Säuglingsnahrung oder einer Aminosäureformula, die individuell ausgewählt werden sollte. Ändern sich die Symptome trotz sorgfältig kontrollierter Eliminationsdiät nicht, ist eine Allergie gegenüber den gemiedenen Nahrungsmitteln höchst unwahrscheinlich. In diesem Fall sollten diese Nahrungsmittel wieder in den Speiseplan aufgenommen werden, um eine gesicherte Nährstoffdeckung zu gewährleisten und unnötige diätetische Einschränkungen zu vermeiden.
Nahrungsmittelprovokationen
In der Regel sind kontrollierte orale Provokationen notwendig, um die Diagnose Nahrungsmittelallergie zu sichern oder eine klinische Toleranz zu beweisen. Zusätzlich konnte wiederholt gezeigt werden, dass unabhängig vom Ausgang einer oralen Nahrungsmittelprovokation die Lebensqualität der Patienten steigt. Das Vorgehen bei Nahrungsmittelprovokationen wird in nationalen (GPA-Manual: www.gpau.de/fileadmin/user_upload/GPA/dateien_indiziert/Stellungnahmen/Manual_NMA_2009.pdf) und internationalen Leitlinien (EAACI, PRACTALL-Konsuspapier) detailliert beschrieben. Auf die Besonderheiten von Provokationen bei pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien geht die Leitlinie „Nahrungsmittelallergien infolge immunologischer Kreuzreaktionen mit Inhalationsallergien“ ein (3).
Entscheidungskriterien und Einflussfaktoren
Die Empfehlungen enthalten diverse Variablen, die berücksichtigt werden müssen, um patientengerechte individuelle Provokationen durchführen zu können:

  • ●

    Auswahl von Patienten

  • ●

    Sicherheitsaspekte

  • ●

    Art und Menge des zu verabreichenden Nahrungsmittels

  • ●

    Zeitabstände zwischen den einzelnen Gaben

  • ●

    Kriterien zur Beurteilung

  • ●

    Beobachtungszeiträume

  • ●

    Rezepturen

Bei der Provokation kreuzreaktiver Nahrungsmittel zu Inhalationsallergien bzw. bei Provokationen im Erwachsenenalter sollten weitere Aspekte beachtet werden:

  • ●

    Mögliche Kumulationseffekte während des Pollenflugs

  • ●

    Veränderte Reaktionslage durch Augmentationsfaktoren (körperliche Anstrengung, Infekte, Medikamenteneinnahme und Alkoholkonsum)

  • ●

    Begleiterkrankungen (z. B. instabiles Asthma bronchiale, Mastozytose)

Durchführung und Interpretation oraler Provokationstestungen
Nahrungsmittelprovokationen können offen oder blind (einfach- oder doppelblind) durchgeführt werden. Bei pollenassoziierter Nahrungsmittelallergie kann eine sequenzielle mukosale und systemische Provokation zum Einsatz kommen. Eine offene orale Provokationstestung erlaubt lediglich bei negativem Resultat eine eindeutige Aussage. Insgesamt wird die doppelblind plazebokontrollierte Nahrungsmittelprovokation (DBPCFC) als Goldstandard für die Diagnose einer Nahrungsmittelallergie angesehen.
Eine negative Nahrungsmittelprovokation sollte durch eine repetitive Gabe der kumulativen Menge frühestens am Folgetag bestätigt werden. DBPCFC sind zeit- und personalaufwendig. Insofern kann eine negative offene Provokation einen sinnvollen ersten Schritt darstellen, um eine Nahrungsmittelallergie auszuschließen. Bei Patienten mit mäßiggradigem oder schwerem atopischen Ekzem sind DBPCFC offenen Provokationen vorzuziehen. Sie sollten ebenfalls erfolgen, wenn die Beschwerden subjektiv, verspätet oder atypisch bzw. wenn die Patienten oder die Eltern ängstlich sind. Darüber hinaus ist ihr Einsatz bei allen wissenschaftlichen Untersuchungen sinnvoll, z. B. um die entsprechende klinische Relevanz und die Potenz der verschiedenen Allergene aufzuzeigen sowie Schwellendosiswerte der unterschiedlichen Nahrungsmittelallergenquellen zu bestimmen. Das verabreichte Nahrungsmittel sollte in Geschmack, Geruch, Textur und Darreichungsform (Konsistenz, Farbe und Form) verblindet sein. Plazebo und Verum sollten sich in der Sensorik nicht unterscheiden.
Um schwere Reaktionen zu vermeiden, erhalten die Patienten das entsprechende Nahrungsmittel in titrierter Form, meist mit halblogarithmischen Steigerungen in Zeitintervallen von 20 bis 30 Minuten. Für viele Nahrungsmittel wie Kuhmilch, Hühnerei, Erdnuss und Baumnüsse haben sich Mengen zwischen 3 mg bis 3 g bezogen auf den Proteinanteil des verabreichten Nahrungsmittels in der klinischen Praxis als ausreichend erwiesen.
Nahrungsmittelprovokationen werden normalerweise abgebrochen, sobald sich klinisch objektivierbare Reaktionen zeigen bzw. sind dann beendet, wenn die letzte verabreichte Menge und eine repetitive Gabe der kumulativen Gesamtdosis (z.B. am Folgetag) ohne klinische Symptome vertragen wurde. Treten subjektive Beschwerden auf, sollte die nächste Dosis zunächst bis zur Besserung ausgesetzt werden oder die letzte Dosis wiederholt werden. Sofortreaktionen treten überwiegend innerhalb von 2 Stunden nach der letzten Nahrungsmittelaufnahme auf; ein atopisches Ekzem kann sich auch noch mehrere Stunden oder im Laufe des nächsten Tages nach Nahrungsmittelprovokation verschlechtern, daher ist die Untersuchung der Haut am Folgetag erforderlich. Urtikaria und/oder Angioödeme sind die häufigsten Soforttypreaktionen, aber auch gastrointestinale, respiratorische oder kardiovaskuläre Beteiligung kommt häufig vor.
Sicherheitsaspekte
Aus Sicherheitsgründen sollen orale Provokationen nur dort stattfinden, wo allergische Reaktionen einschließlich der Anaphylaxie adäquat und altersentsprechend behandelt werden können. Das Personal soll in der frühzeitigen Erkennung und im Notfallmanagement geübt und erfahren sein. Alters- und gewichtsadaptierte Notfallmedikamente, die benötigt werden könnten, sollen vor Beginn der Provokation z. B. in der Akte notiert und bereitgehalten werden. Für Patienten mit nicht IgE-vermittelten Reaktionen sollten Provokationen entwickelt werden, die auf die individuellen Gegebenheiten zugeschnitten sind.

Kernaussagen

Die orale Nahrungsmittelprovokation (besonders die doppelblind plazebokontrolliert durchgeführte) ist der Goldstandard in der Diagnostik IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien.
Starker Konsens
Bei Hinweisen auf Augmentationsfaktoren sollen diese bei der Provokation berücksichtigt werden.
Starker Konsens
Nahrungsmittelprovokationen sollen bei entsprechender Indikation durchgeführt werden, um eine Allergie zu bestätigen oder auszuschließen.
Die Provokation ist die Grundlage für eine sichere Erweiterung der Nahrungspalette, ermöglicht die Beratung hinsichtlich einer angemessenen Allergenmeidung und eine Einschätzung des Risikos für schwere Reaktionen (Anaphylaxie).
Konsens
Auf eine negative orale Nahrungsmittelprovokation sollte eine repetitive Gabe des getesteten Nahrungsmittels in einer alters- und alltagsangepassten Menge frühestens am nächsten Tag erfolgen, um die klinische Toleranz zu bestätigen.
Starker Konsens
Orale Nahrungsmittelprovokationen sollen in spezialisierten Einrichtungen durchgeführt werden, in denen Notfallmaßnahmen unmittelbar verfügbar sind. Bei Provokation mit hohem Risiko für schwere allergische Reaktionen soll darüber hinaus intensivmedizinische Unterstützung verfügbar sein.
Starker Konsens

Rationale der Nahrungsmittelprovokation – Kernaussagen

Indikation Rationale
Häufige Indikationen für eine orale Nahrungsmittelprovokation Unklare diagnostische Situation trotz detaillierter Anamnese und Testresultate (z. B. bei Patienten mit multiplen Nahrungsmittelsensibilisierungen aufgrund von Sensibilisierung gegen Panallergene wie Profilin oder Bet v 1).
Vermutete allergische Reaktion, bei der der Auslöser trotz Allergiediagnostik unklar bleibt (Reaktion nach zusammengesetzter Mahlzeit).
Nachweis einer Sensibilisierung, aber das entsprechende Nahrungsmittel wurde bisher nie oder nur in kleinen Mengen konsumiert.
Bestätigung der klinischen Relevanz nach Besserung der klinischen Symptome, z. B. atopische Dermatitis, unter Eliminationsdiät.
Nachweis einer natürlichen Toleranzentwicklung (bei persistierender IgE-Reaktivität).
Nachweis der Wirksamkeit einer kausalen Therapie, z. B. orale Immuntherapie im Rahmen der klinischen Forschung.
Starker Konsens

4.4.5

Alternative diagnostische Tests

Von manchen Ärzten und Heilpraktikern wird bei Verdacht auf nahrungsmittelabhängige Symptome eine Reihe alternativer diagnostischer Verfahren angewandt. Diese lassen sich in 2 Kategorien einteilen:

  • ●

    Tests mit fragwürdiger theoretischer Basis, fehlender Validität und ohne Reproduzierbarkeit: Dazu gehören Bioresonanz, Elektroakupunktur, Haaranalyse, Iridologie, Kinesiologie und zytotoxischer Lebensmitteltest (ALCAT-Test). Diese Methoden sind weder technisch noch klinisch erfolgreich validiert worden, um ihren Einsatz zu rechtfertigen.

  • ●

    Tests mit realen Messdaten, aber irreführender Interpretation: Bestimmungen von IgG- oder IgG4-Antikörpern bzw. Lymphozytentransformationstests mit Nahrungsmitteln erlauben keine Unterscheidung von Gesunden und Erkrankten (45), weder bei Nahrungsmittelallergie noch bei -unverträglichkeit. Die mangelnde diagnostische Spezifität bedingt viele positive Befunde bei Gesunden. Nahrungsmittelspezifisches IgG oder IgG4 zeigt lediglich, dass das Individuum wiederholt Kontakt mit dem entsprechenden Nahrungsmittel gehabt hat und stellt eine physiologische Reaktion des Immunsystems auf ein Fremdprotein dar. Die Proliferation von Lymphozyten nach Stimulation mit Nahrungsmitteln und das IgG bzw. IgG4 gegen Nahrungsmittel im Serum können bei Allergikern erhöht sein. Jedoch sind beide Tests wegen ihrer Streuung und der unzureichenden Spezifität nicht zur individuellen Diagnostik einer Überempfindlichkeit auf Nahrungsmittel geeignet (46–53).

Vom Einsatz der IgG/IgG4-Bestimmungen mit Nahrungsmitteln bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie oder -unverträglichkeit rät auch die Vereinigung der Europäischen Allergologen, European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) (52), der amerikanische (AAAAI) und der kanadische Allergologenverband (CSACI) ab.

Empfehlungen

Andere diagnostische Testverfahren (z. B. Bioresonanz, Elektroakupunktur, Kinesiologie, zytotoxischer Lebensmitteltest = ALCAT-Test) sowie IgG/IgG4-Bestimmungen und Lymphozytentransformationstests mit Nahrungsmitteln sollen zur Diagnostik von Nahrungsmittelallergien oder -unverträglichkeiten nicht durchgeführt werden.
Starker Konsens

4.5

Verlauf und Therapie der Nahrungsmittelallergie

4.5.1

Natürlicher Verlauf

Die meisten primären IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien nehmen folgenden Verlauf:
Beginn im Säuglings- und Kleinkindesalter und Spontanremission teils bis zum Schulalter, teils im Jugendlichenalter (26) je nach Nahrungsmittel und Begleiterkrankung (54)/Kofaktoren.
Ein späterer Beginn im Schulalter und im Erwachsenenalter ist möglich, aber selten.
Der natürliche Verlauf ist stark von der Nahrungsmittelquelle abhängig: Kuhmilch- (55), Hühnerei- (56, 57), Weizen- (58) und Sojaallergien (59) tendieren zu einer Spontanremission über die ersten Lebensjahre. Erdnuss- (60–64), Baumnuss- (65), Fisch- und Krebstierallergien (66) persistieren dagegen häufig. Hohe spezifische IgE-Titer korrelieren häufig mit einer klinischen Relevanz und neigen seltener zu einer klinischen Toleranzentwicklung. Spezifische IgE-Antikörper gegen Nahrungsmittel treten häufig bereits im Säuglings- und frühen Kleinkindesalter auf. Die Werte können im weiteren Verlauf ansteigen oder abfallen. Ein Abfall ist häufig mit einer Toleranzentwicklung verbunden. Es gibt Hinweise, dass sich der natürliche Verlauf der Nahrungsmittelallergie verändert, mit einer daraus resultierenden langsameren Toleranzentwicklung (25, 54, 67). Neuere Daten, hauptsächlich aus den USA weisen daraufhin, dass niedrige spezifische IgE-Antikörper, kleine Haut-Pricktest-Durchmesser und ein milder Neurodermitisschweregrad eher mit einer Remission der Nahrungsmittelallergie einhergehen (25).
Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter können eine Persistenz einer kindlichen Form oder eine De-novo-Entwicklung darstellen. Die Hauptauslöser sind gemäß Häufigkeit Apfel, Erdnuss, Kiwi, Haselnuss, Pfirsich, Kuhmilch, Hühnerei, Weizen, Fisch und Shrimps (68). Häufiger als primäre Nahrungsmittelallergien sind Kreuzreaktivitäten durch spezifisches IgE gegen inhalative Allergene, im deutschsprachigen Raum vor allem als birkenpollenassoziierte Nahrungsmittelallergie. Diese im Erwachsenenalter auftretenden Nahrungsmittelallergien können persistieren (69).

Empfehlungen

Aufgrund des natürlichen Verlaufs der Kuhmilch-, Hühnerei-, Weizen- und Sojaallergie bei Kindern sollten orale Nahrungsmittelprovokationen in regelmäßigen Abständen (z.B. alle 6, 12 oder 24 Monate) wiederholt werden, um eine Toleranzentwicklung zu überprüfen.
Starker Konsens
Bei Kindern mit Erdnuss- und primärer Baumnussallergie sowie Allergie gegen Fisch und Ölsaaten sollten Provokationstestungen in größeren Abständen (z.B. alle 5 Jahre) durchgeführt werden.
Konsens

4.5.2

Therapie

Akuttherapie der Nahrungsmittelallergie
Die Therapie der Nahrungsmittelallergie beruht auf

  • ●

    kurzfristiger Behandlung akuter Reaktionen und

  • ●

    langfristigen Strategien, um das Risiko weiterer Reaktionen zu vermindern.

Zu Letzteren gehören Ernährungstherapie und Schulungsprogramme. Diese Schulungsprogramme sollen den Betroffenen helfen, Allergene zu meiden und bei versehentlichem Kontakt das richtige Verhalten zu erlernen (z. B. Anwendung/Einnahme von Notfallmedikamenten). Neue Perspektiven zum Erreichen einer klinischen Toleranz scheinen die sublinguale oder orale Immuntherapie zu bieten.
Um Patienten mit Nahrungsmittelallergie erfolgreich zu betreuen, ist die Risikoabschätzung für potenziell schwere Reaktionen sehr wichtig. Das Risiko variiert in bestimmten Subgruppen; ein erhöhtes Risiko zeigen z. B. Patienten mit

  • ●

    früheren anaphylaktischen Reaktionen,

  • ●

    schwerem und/oder nicht kontrolliertem Asthma bronchiale oder

  • ●

    bestimmten Grunderkrankungen (Mastozytose).

Die Leitlinie Anaphylaxie (70) beschreibt das Erkennen und die Behandlung anaphylaktischer Reaktionen. Hier müssen neben den notfallmedizinischen Maßnahmen (z. B. Flüssigkeits- und Sauerstoffgabe, Kreislaufmonitoring, ABCD-Maßnahmen) sofort sog. Notfallmedikamente eingesetzt werden. Sie sind definiert als Erstmedikation mit Sofortwirkung zur Abwendung der pathophysiologischen Effekte der Anaphylaxie. Hierzu gehören Adrenalin, Bronchodilatatoren, Antihistaminika und Glukokortikosteroide (70). Die intramuskuläre Gabe von Adrenalin bei Anaphylaxie gilt als Mittel der ersten Wahl (20). Akutmedikamente zur Anaphylaxiebehandlung müssen in jeder Arztpraxis verfügbar sein.
Im Rahmen einer systematischen Übersicht der EAACI-Leitlinie zur Behandlung der Nahrungsmittelallergie wurde nur eine schwache Evidenz für die Wirksamkeit von H1-Antihistaminika gefunden. Diese Aussage bezieht sich auf drei randomisierte und zwei nicht randomisierte Vergleichsstudien an Kindern und Erwachsenen mit akuten nicht lebensbedrohlichen Symptomen, die durch eine Nahrungsmittelallergie verursacht wurden (71).
Es gibt keinen Hinweis, dass Antihistaminika bei respiratorischen bzw. kardiovaskulären Beschwerden wirksam sind. Dagegen kann die vorbeugende Einnahme von Antihistaminika frühe Symptome der Anaphylaxie verschleiern und dadurch zu einem verspäteten Einsatz von notwendigem Adrenalin führen (70).
Nach Adrenalin und Antihistaminika nehmen Glukokortikosteroide gemäß der Leitlinie zur Akuttherapie der Anaphylaxie (70) auch einen festen Platz in der Notfallbehandlung von nahrungsmittelbedingten Allergien ein, obwohl in dieser Indikation keine systematischen klinischen Studien vorliegen (72–74). Eine unspezifische membranstabilisierende Wirkung nach Zufuhr in hoher Dosierung (500–1.000 mg Methylprednisolon) wurde in Reviews postuliert. Sie sind aber bei mittlerer Dosierung (1–2 mg/kg Methylprednisolon) auch bei der Behandlung von Asthma effektiv und wirken protrahierten bzw. biphasisch verlaufenden Reaktionen entgegen (75, 76).
Medikamentöse (Dauer-)Therapie der Nahrungsmittelallergie
Studien zum prophylaktischen Einsatz von Mastzellstabilisatoren haben zu unterschiedlichen klinischen Ergebnissen geführt (77). 4 randomisierte Studien und 2 nicht randomisierte Vergleichsstudien zeigten, dass Mastzellstabilisatoren Symptome reduzieren können, während 3 randomisierte Studien keine Wirksamkeit fanden. Damit ist derzeit keine einheitliche Empfehlung zum Einsatz der Mastzellstabilisatoren möglich, sondern eine differenziertere Betrachtungsweise je nach untersuchtem Patientenkollektiv erforderlich.

  • ●

    Der Wirkmechanismus von sog. „Mastzellstabilisatoren“ wie Cromoglycinsäure oder Ketotifen ist bis heute unklar. Während eine reduzierte Krankheitsaktivität bei intestinalen Symptomen durch möglicherweise positive Effekte auf die Darmbarriere beschrieben wird, finden sich bei kutaner und extraintestinaler Symptomatik negative Berichte zur Cromoglycinsäure (78–84).

  • ●

    Zur Therapie mit Budesonid gibt es aktuell keine randomisierten Therapiestudien bei IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergie. Die bisherigen Empfehlungen beruhen auf Fall- und Expertenberichten mit Extrapolation von Daten an Patienten mit eosinophilen Erkrankungen, die in ca. 50% mit IgE-vermittelter Allergie assoziiert sind (85–87).

Die genannten Therapieoptionen mit Mastzellstabilisatoren und Budesonid können bei ausschließlich gastrointestinalen Symptomen gegebenenfalls individuell erwogen werden. Sie sollten primär von Gastroenterologen bezüglich ihrer Wirksamkeit kritisch überprüft werden.

Empfehlungen

Akuttherapie

Patienten mit Risiko für eine schwere Reaktion sollen mit Notfallmedikamenten, einschließlich eines Adrenalinautoinjektors ausgestattet werden.
Starker Konsens
Schwere allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel sollen primär mit intramuskulär appliziertem Adrenalin behandelt werden.
Starker Konsens
Bei akuten, nicht lebensbedrohlichen Symptomen, besonders bei urtikariellen Reaktionen und Schleimhautreaktionen, können Antihistaminika eingesetzt werden.
Starker Konsens
Die prophylaktische Einnahme von Antihistaminika kann nicht empfohlen werden.
Konsens

Dauertherapie

Cromoglycinsäure und Ketotifen zeigten bei Betrachtung aller Patientenkohorten keinen einheitlichen Therapieeffekt, sodass derzeit auch keine einheitliche Therapieempfehlung für alle Patientengruppen gegeben werden kann. Bei gastrointestinaler Symptomatik ist eine individuelle Therapieentscheidung und Überwachung vorzunehmen.
Konsens

4.5.3

Langzeitmanagement der Nahrungsmittelallergie

Ernährungstherapie und Allergenkennzeichnung
Aspekte des Langzeitmanagements
Das Langzeitmanagement einer Nahrungsmittelallergie umfasst folgende Aspekte (4):

  • ●

    Karenz der verantwortlichen Nahrungsmittel

  • ●

    Ersatz durch geeignete Lebensmittel

  • ●

    Umgang mit den therapeutischen Maßnahmen im Alltag

Karenz ist die wichtigste therapeutische Intervention, um die Auslösung von Beschwerden zu verhindern. Valide Daten zur Effizienz von Karenzmaßnahmen liegen nicht vor, da aus ethischen Gründen randomisiert kontrollierte Studien mit Personen ohne Nahrungsmittelallergien oder mit Nahrungsmittelallergikern, denen in der Kontrollgruppe eine Ernährungstherapie vorenthalten wird, kritisch zu betrachten sind.
Allerdings darf die unzureichende und uneinheitliche Datenlage zur Wirksamkeit einer Karenz (88–91) nicht so interpretiert werden, dass therapeutische Eliminationsdiäten wirkungslos seien.
Therapeutische Eliminationsdiäten sind auf die individuellen allergologischen Erfordernisse und den Nährstoffbedarf des Betroffenen zugeschnitten. Die Voraussetzungen und Ziele für sowie die Erwartungen an die Ernährungstherapie sind je nach Lebensalter und Allergenprofil sehr unterschiedlich (primäre vs. sekundäre Nahrungsmittelallergie).
Idealerweise erhalten Betroffene eine therapeutische Beratung durch eine allergologisch erfahrene Ernährungsfachkraft. Die individuelle Toleranz gegenüber dem auslösenden Nahrungsmittel kann unter Betroffenen variieren und sich individuell verändern. Dies gilt sowohl für primäre Nahrungsmittelallergien als auch für sekundäre Allergien, deren Auftreten bei einigen Betroffenen nur saisonal beobachtet wird. Die im Kapitel „Anamnese“ aufgeführten Augmentationsfaktoren für eine allergische Reaktion auf Nahrungsmittel müssen bei der Ernährungstherapie berücksichtigt werden.
Kuhmilchersatz
Im Falle einer Kuhmilchallergie, die bereits im 1. Lebensjahr auftritt, bedarf es einer therapeutischen Spezialnahrung (Extensivhydrolysat, Aminosäureformula), um ein altersgerechtes Wachstum und Gedeihen sicherzustellen. Allerdings ist dann eine ausreichende Versorgung mit allen Nährstoffen nur so lange gewährleistet, wie der Säugling vorwiegend über die Flasche ernährt wird.
Welche konkrete Nahrung gewählt wird, ist individuell zu entscheiden: In der Regel wird als erste Wahl auf ein Extensivhydrolysat zurückgegriffen. Für Betroffenen mit schweren Symptomen (v. a. auch gastrointestinal) können Aminosäureformula vorteilhaft sein (90, 92–95).
Sojaformula können für Säuglinge unter 12 Monaten nicht empfohlen werden. Darüber hinaus wird der Einsatz im 1. Lebensjahr aufgrund des Gehalts an Phytoöstrogenen, Phytat und Aluminium in Deutschland kritisch gesehen (96). Dies ist besonders relevant bei einer hohen Zufuhr pro kg Körpergewicht, d. h. in den ersten 6 Lebensmonaten. Bei überwiegender Nährstoffversorgung über diese Milchersatznahrung und noch geringem Beitrag anderer Lebensmittel wäre das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Sojaformula ungünstig.
Partiell hydrolysierte Säuglingsnahrungen sind ebenso wenig wie Schaf- oder Ziegenmilch zur Therapie einer Kuhmilchallergie geeignet (97, 98).
Karenz seitens der Stillenden
Leiden gestillte Säuglinge unter Beschwerden, die eindeutig auf den mütterlichen Verzehr gewisser Nahrungsmittelallergene zurückgeführt werden können, sollte die Stillende nach diätetischer Beratung das/die vermutete/n bzw. auslösende/n Nahrungsmittel/n aus ihrem Speiseplan streichen. Werden Milch und Milchprodukte längerfristig eliminiert, ist die Mutter hinsichtlich ihrer Nährstoffdeckung zu beraten. Sofern, insbesondere für Kalzium, keine ausreichende Deckung über die Nahrungszufuhr erzielt werden kann, sind über den Tag verteilte Gaben von Nahrungsergänzungsmitteln notwendig (99).
Überwachung und Reevaluation in Bezug auf klinische Relevanz
Umfangreiche und langfristige Karenzmaßnahmen sollten sorgfältig überwacht werden, da sie eine unzureichende Nährstoffzufuhr und Einschränkungen auch hinsichtlich der Lebensqualität mit sich bringen können.
Folglich sollte die ernährungstherapeutische Beratung mit einer Nährwertberechnung und ggf. -optimierung abschließen, um eine bedarfsdeckende und altersgerechte Ernährung sicherzustellen.
Eine regelmäßige Überprüfung auf ihre klinische Relevanz ist notwendig, damit Karenzmaßnahmen nur so lange beibehalten werden, wie sie angemessen oder nötig sind. Im Fall einer Kuhmilch- oder Hühnereiallergie sollte eine solche Reevaluation mittels Provokation bei kleinen Kindern im Abstand von 6 bis 12 Monaten und bei älteren Kindern im Abstand von 12 bis 18 Monaten erfolgen.
Bei prognostisch ungünstigeren Allergenen wie Schalenfrüchten und Erdnüssen sollte die Reevaluation individuell festgelegt und vor allem erwogen werden, wenn keine akzidentellen allergischen Reaktionen aufgetreten sind. Auch bei pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien hilft eine wiederholte Nachanamnese, das Spektrum der klinisch relevanten Kreuzreaktionen im Zeitverlauf korrekt zu erfassen.
Patientenschulung und Allergenkennzeichnung
Als wichtigste Säule der Ernährungstherapie gilt die Schulung des Patienten, eine langfristige Elimination im Alltag umzusetzen.
Patienten, ihre Familien, Verwandte und Betreuungspersonen sollten

  • ●

    Risikosituationen kennen und erfassen können,

  • ●

    Zutatenlisten lesen lernen und

  • ●

    den relevanten Auslöser sowohl zu Hause als auch außer Haus (z. B. im Restaurant) vollständig meiden lernen.

Sie sollen über die Europäische Lebensmittelinformationsverordnung (LMIV) informiert sein:
Die LMIV schreibt die Deklaration von 14 wichtigen Auslösern von Allergien und nicht allergischen Unverträglichkeiten vor, wenn diese sowie daraus hergestellte Erzeugnisse einem Lebensmittel als Zutat (= bewusst, rezepturgemäß) zugefügt wurden:

  • ●

    Glutenhaltiges Getreide: Weizen (Dinkel, Khorasan-Weizen), Roggen, Gerste, Hafer

  • ●

    Krebstiere, Eier, Fische, Erdnüsse, Sojabohnen, Milch

  • ●

    Schalenfrüchte: Mandeln, Haselnüsse, Walnüsse, Cashewnüsse, Pistazien, Pecannüsse, Paranüsse, Makadamia-/Queenlandnüsse

  • ●

    Sellerie, Senf, Sesamsamen, Sulfite, Lupinen, Weichtiere

Die verpflichtende Kennzeichnung umfasst verpackte ebenso wie nicht vorverpackte Lebensmittel.
Nicht gesetzlich geregelt ist die Kennzeichnung des unbeabsichtigten Vorkommens eines Allergieauslösers in verpackter oder loser Ware. Die sog. „Spurenkennzeichnung“ erfolgt freiwillig und gibt aufgrund fehlender Grenzwerte keinen Aufschluss über die Höhe (Allergenmenge) der Kontamination oder deren tatsächliche Wahrscheinlichkeit, noch stellt ihr Fehlen per se die Sicherheit eines Lebensmittels dar und muss daher immer individuell interpretiert werden.
Patienten, ihre Familien, nahe Verwandte und Betreuungspersonen sollen erfahren, welche Ersatzprodukte ernährungsphysiologisch sinnvoll sind und welche Möglichkeiten küchentechnisch zur Verfügung stehen, um die gewohnten Gerichte und Vorlieben trotz Meidung weiterhin zu ermöglichen.
Therapeutischer Einsatz von Pro- und Präbiotika
Der Einsatz von Pro- und Präbiotika kann zur Therapie einer Nahrungsmittelallergie aufgrund unzureichender Datenlage derzeit nicht empfohlen werden.

Empfehlungen

Eine angemessene Eliminationsdiät wird als tragende Säule des Managements einer Nahrungsmittelallergie empfohlen.
Starker Konsens
Eine Eliminationsdiät sollte auf einer fundierten Allergiediagnostik basieren. Die Indikation sollte regelmäßig reevaluiert werden.
Starker Konsens
Personen mit Nahrungsmittelallergie, die langfristig eine Eliminationsdiät durchführen, sollten durch eine allergologisch ausgewiesene Ernährungsfachkraft beraten werden.
Starker Konsens
Patienten sollten über die Allergenkennzeichnung (gemäß LMIV) und bestehende Lücken aufgeklärt werden.
Konsens
Bei einer bestehenden Kuhmilchallergie insbesondere im Säuglingsalter und ggf. Kleinkindalter sollen Extensivhydrolysate oder alternativ Aminosäureformula empfohlen werden.
Starker Konsens
Bei einer bestehenden Kuhmilchallergie sind Sojaformula als Kuhmilchersatz Produkte der zweiten Wahl und sollten für Säuglinge unter 12 Monaten nicht empfohlen werden.
Starker Konsens
Lücken und wichtige Forschungsfelder im Hinblick auf das Langzeitmanagement

  • ●

    Langzeiteffekt einer Eliminationsdiät auf die Ernährung und die Lebensqualität

  • ●

    Wirkung auf Toleranzentwicklung durch veränderte Allergene (verbackene Milch/verbackenes Ei)

  • ●

    Langfristige Nachteile von Reis- und Sojaformula in Bezug auf Nährstoffdeckung

  • ●

    Stammspezifische (auf bestimmte Mikroorganismen bezogene) Wirkungen auf das Management der Nahrungsmittelallergie durch Gabe von Probiotika

  • ●

    Ermittlung allergenspezifischer Schwellenwerte; Ziel: Schutz der Lebensmittelallergiker vor schweren Reaktionen und Optimierung der Lebensmittelkennzeichnung hinsichtlich Zutaten- und Spurenkennzeichnung (unbeabsichtigte Einträge)

4.5.4

Immuntherapie bei Nahrungsmittelallergie

Einsatz der spezifischen Immuntherapie (SIT)
Wiederholt wurde versucht, die primäre Nahrungsmittelallergie mithilfe der subkutanen (SCIT), sublingualen (SLIT) oder oralen (OIT) spezifischen Immuntherapie mit Nahrungsmitteln oder Nahrungsmittelextrakten zu behandeln.
Zur Behandlung der pollenassoziierten Nahrungsmittelallergie wurden die primär sensibilisierenden Pollenextrakte sublingual und subkutan eingesetzt, zudem wurde die orale und sublinguale Applikation der Nahrungsmittel direkt untersucht.
Einsatz der SCIT
Bei der SCIT mit Nahrungsmittelallergenextrakten konnten 2 Studien Hinweise für eine Überlegenheit der Behandlung mit Verum gegenüber Plazebo bei der primären Nahrungsmittelallergie zeigen (100, 101). Ähnliches konnte auch für die Wirksamkeit subkutan applizierter Pollenallergene auf die pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie in 4 Studien gezeigt werden (102–105). Hierbei wurde die Wirkung der SCIT auf die birkenassoziierte Apfel-/Haselnussallergie untersucht. Eine randomisierte Studie fand keine Wirksamkeit einer Birken-SCIT auf die birkenassoziierte Haselnussallergie (106).
Einsatz der SLIT
Die in 4 randomisierten Studien geprüfte SLIT mit Nahrungsmittelallergenen verbesserte die Toleranz und reduzierte die allergischen Symptome auf Erdnuss, Haselnuss und Pfirsich (107–110). Eine randomisierte Studie mit Birkenpollenallergenen konnte keine Verbesserung bei Probanden mit einer Apfelallergie zeigen (111).
Einsatz der OIT
Die OIT mit verschiedensten Nahrungsmittelallergenen führt zu einer verbesserten klinischen Toleranz im Kindes- und Erwachsenenalter. Das konnte in verschiedenen randomisierten und nicht randomisierten kontrollierten Studien vor allem mit Kuhmilch, Hühnerei und Erdnuss (112–128), sowie zum Teil in darauf basierenden systematischen Reviews („gepoolten“ Analysen) gezeigt werden (129–133). Allerdings traten bei vielen Patienten unter OIT mit dem Allergen Nebenwirkungen auf, die meist nicht schwer waren.
Eine randomisierte Studie zeigte keine bessere Wirksamkeit unter OIT mit Kuhmilch oder Hühnerei im Vergleich zur Eliminationsdiät in Bezug auf die Toleranzentwicklung, allerdings wurde diese Studie an kleinen Kindern durchgeführt (134). Eine weitere Studie zeigte für die Kuhmilchallergie, dass die OIT im direkten Vergleich wirksamer war als die SLIT, jedoch von mehr Nebenwirkungen begleitet (116). Bei der birkenpollenassoziierten Nahrungsmittelallergie zeigte eine Studie, dass regelmäßiger Apfelkonsum zur Toleranz führte (135).
Obwohl die Ergebnisse zur OIT vielversprechend klingen, ist die Evidenz insgesamt nur von geringer Qualität. Sie sollte daher nur in therapeutischen Forschungsprojekten eingesetzt werden (77). Bisher fehlen Daten zum Langzeiteffekt. Bei pollenassoziierter Nahrungsmittelallergie sollte wegen der widersprüchlichen Daten zur Wirksamkeit eine subkutane und sublinguale Immuntherapie mit Pollenallergenen nur eingesetzt werden, falls auch die primäre Inhalationsallergie eine Behandlung erfordert (3).

Empfehlungen

Primäre Nahrungsmittelallergie

Die spezifische orale, sublinguale oder subkutane Immuntherapie mit Nahrungsmittelallergenen sollte bei der primären Nahrungsmittelallergie zurzeit nur im Rahmen von kontrollierten Studien eingesetzt werden.
Starker Konsens

Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie

Eine pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie sollte mit einer subkutanen oder sublingualen Immuntherapie mit Pollenallergenen nur dann behandelt werden, wenn gleichzeitig pollenbedingte Atemwegsbeschwerden bestehen.
Starker Konsens
Bei der pollenassoziierten Nahrungsmittelallergie sollte die orale Immuntherapie mit Nahrungsmittelallergenen zurzeit nur im Rahmen von kontrollierten Studien eingesetzt werden.
Starker Konsens

4.5.5

Alltagsmanagement bei Patienten mit Anaphylaxierisiko

Aufklärung und Risikobewertung
Aufklärung und Training sind die wesentlichen Bestandteile des Alltagsmanagements von Nahrungsmittelallergien. Für Patienten mit erhöhter Gefahr (Risiko) für schwere allergische Reaktionen gehört eine Risikobewertung unbedingt dazu.
Patienten, Angehörige und Betreuer erhalten Folgendes:

  • ●

    Individuell angepasster Management-Plan

  • ●

    Anaphylaxie-Pass

  • ●

    Anaphylaxie-Notfallplan (70)

Notfallplan
Der Notfallplan sollte sämtliche Variablen berücksichtigen, die das Erkennen und die Behandlung allergischer Reaktionen auf Nahrungsmittel beeinflussen können:

  • ●

    Alter des Patienten

  • ●

    Bildung des Patienten und seiner Familie

  • ●

    Art und Umfang der Nahrungsmittelallergie

  • ●

    Begleiterkrankungen

  • ●

    Wohnort und Zugang zu medizinischer Hilfe

Das Ablaufmanagement, insbesondere was bei welchen Symptomen zu tun ist, sollte auch für uninformierte Dritte klar nachvollziehbar sein.
Schulung und Anaphylaxietraining
Das Training sollte folgende Aspekte umfassen:

  • ●

    Patientenspezifische Vermeidungsstrategien zu Hause und im sozialen Umfeld,

  • ●

    das Erkennen und Deuten von Warn-Signalen,

  • ●

    wann und wie allergische Reaktionen behandelt werden müssen und

  • ●

    wann und wie ein verordneter Adrenalin-Autoinjektor angewendet werden muss.

Alle beruflich involvierten Personen sollten in die Schulung mit einbezogen werden; dazu gehören u.a. Haus- und Kinderärzte, Ernährungsfachkräfte, Küchenpersonal, Lehrer und Erzieher, Ersthelfer in Betrieben.
Ein multidisziplinärer Ansatz sowie die Bereitstellung von schriftlichem oder online erhältlichem Infomaterial zu Nahrungsmittelallergien verbessert offenbar das Wissen und die korrekte Anwendung von Adrenalin-Autoinjektoren und trägt zur Verminderung allergischer Reaktionen bei (136).
Neben den direkten Familienmitgliedern sollten auch andere enge Bezugspersonen im sozialen Umfeld, z.B. in der Kinderbetreuung oder Schule und am Arbeitsplatz informiert sein, ebenso das Personal in Kantinen, Restaurants, im Flugzeug etc.
Patientenorganisationen
Hilfreich ist es, Patienten zu Fragen des Alltagsmanagements an geeignete Patientenorganisationen wie den Deutschen Allergie- und Asthmabund (DAAB – www.daab.de) zu verweisen. Für schwere allergische Reaktionen (Anaphylaxie) steht in Deutschland das standardisierte AGATE-Schulungsprogramm (Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie – Training und Edukation – www.anaphylaxieschulung.de) zur Verfügung.

Empfehlungen

Patienten, deren Angehörige und Betreuungspersonen sollen über die zu meidenden Lebensmittel informiert werden und praktische Hinweise zu Vermeidungsmaßnahmen, zur Erkennung und zum Selbstmanagement zukünftiger Reaktionen erhalten.
Starker Konsens
Patienten sollten die Empfehlung erhalten, sich an eine geeignete Patientenorganisation zu wenden.
Konsens
Nahrungsmittelallergische Patienten mit Anaphylaxie-Risiko sollten einen Anaphylaxie-Pass erhalten und an einer Patienten-/Elternschulung teilnehmen.
Starker Konsens

4.6

Aktuelle Entwicklungen zur Diagnostik und Therapie von Nahrungsmittelallergien

4.6.1

Diagnostik

Bei molekularen bzw. komponentenbasierten diagnostischen Tests werden die spezifischen IgE-Antikörper gegenüber Einzelallergenen aus Nahrungsmitteln bestimmt. Dieses Vorgehen verbessert die Testempfindlichkeit und diagnostische Sensitivität der In-vitro-Testung, ihre analytische Spezifität und bei wenigen Nahrungsmittelabklärungen auch die diagnostische Spezifität:

  • ●

    Bei der Erdnussallergie steigert die spezifische IgE-Bestimmung gegen das Majorallergen Ara h 2 die diagnostische Spezifizität auf Werte zwischen 72% und 96% (137–140).

  • ●

    Bei Kindern mit Erdnussallergie ergibt ein Ara h 2 von mehr als 40 kU/l eine Wahrscheinlichkeit von 95% einer positiven oralen Provokation.

  • ●

    Omega-5-Gliadin-spezifisches IgE besitzt eine hohe diagnostische Wertigkeit bei der anstrengungsinduzierten Nahrungsmittelallergie gegenüber Weizen (141).

  • ●

    Spezifisches IgE gegenüber rGly m 4 bei Sojamilchallergie bei birkenpollensensibilisierten Patienten steigert erheblich die Testempfindlichkeit (geringere Quantifizierungsgrenze, LoQ) und diagnostische Sensitivität im Vergleich zur extraktbasierten Diagnostik.

Auch für bestimmte Früchte (Apfel, Pfirsich, Kiwi), Haselnuss und Erdnuss, Soja, Fisch und Schalentiere sind Reagenzien für die molekulare Diagnostik verfügbar, um spezifische Sensibilisierungsprofile aufzudecken. Weitere Studien sollten die klinische Brauchbarkeit der molekularen IgE-Diagnostik bestätigen. Aktuell kann die IgE-Bestimmung gegen Einzelallergene zur Risikoabschätzung beitragen, aber die plazebokontrollierte Provokationstestung nicht ersetzen.
Basophilenaktivierungsassays wurden für die Diagnostik der Kuhmilch-, Hühnerei- und Erdnussallergie (140, 142, 143) aber auch im Rahmen der Diagnostik pollenassoziierter Nahrungsmittelallergie in kleinen klinischen Studien untersucht (144–146). Der Basophilenaktivierungstest, in der Regel analytisch außerordentlich empfindlich, hat eine höhere diagnostische Spezifität und einen besseren negativen Vorhersagewert als der Hauttest und die spezifischen IgE-Messungen, ohne die diagnostische Sensitivität oder den positiven prädiktiven Wert zu beeinflussen. Da der Basophilenaktivierungstest jedoch ein spezialisiertes Laborsetting benötigt und größere klinische Studien zur diagnostischen Sensitivität und Spezifizität im Bereich der Nahrungsmittelallergie fehlen, ist und wird dieser Test primär für Forschungsarbeiten im Bereich der Nahrungsmittelallergie empfohlen.
Neue diagnostische Möglichkeiten entstehen durch die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper gegen überlappende synthetische lineare Peptide. Dieser Ansatz wurde bislang für Milch (147–149), Erdnuss (150, 151), Ei (152), Shrimp (153, 154) und auch Sellerie (155) beschrieben, jedoch sind derzeit keine peptidbasierten Testverfahren auf dem Markt erhältlich, die für die Praxis empfohlen werden können.

4.6.2

Therapie

Derzeit ist eine zugelassene spezifische Immuntherapie zur Behandlung einer Nahrungsmittelallergie nicht verfügbar. Unabhängig von oralen und sublingualen immuntherapeutischen Ansätzen (156) wird die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer epikutanen Allergenimmuntherapie bei Erdnussallergikern in einer multizentrischen Studie untersucht (157, 158).
Da Nahrungsmittelallergien in der Regel IgE-vermittelt ablaufen, wurde untersucht, mit einer Anti-IgE-Behandlung die Auslösung von Symptomen zu verhindern. Trotz vielversprechender Ergebnisse (159) wurde dieser Ansatz vorerst nicht weiterverfolgt. Kürzlich wurde ein kombinierter Ansatz (Anti-IgE-Antikörper plus OIT) bei Patienten mit Erdnussallergie in ersten Fallserien geprüft (160). Aufgrund der positiven Berichte aus der Literatur sollte im Einzelfall geprüft werden, ob bei einem Patienten mit schwerer potenziell lebensbedrohlicher Nahrungsmittelallergie eine Anti-IgE-Behandlung durchgeführt werden sollte.

Kommentar

Weitere Informationen und Details: S2k-Leitlinie „Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien“ (AWMF-Registernummer 061–031 unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/061-031.html).
Konsensusfindung
Die vorliegende Leitlinie aktualisiert und fasst bereits publizierte AWMF-S1- und S2-Leitlinien zu verschiedenen Aspekten der Nahrungsmittelallergie zusammen (1–7).
Sie berücksichtigt die methodischen Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie und entspricht nach dem Dreistufenkonzept der AWMF einer S2k-Leitlinie (8). Die DELBI-Kriterien finden Berücksichtigung (9).
Die Leitlinie basiert auf der aktuellen S3-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Nahrungsmittelallergie der EAACI (11) und systematischen Reviews der EAACI (12, 13) aus dem Jahr 2014, für die eine systematische Literatursuche in PubMed, Metaanalysen, klinische Studien und andere wissenschaftliche Untersuchungen zusammengestellt wurden. Die Konsentierungen der vorliegenden Leitlinie erfolgte unabhängig von der europäischen Leitlinie durch ein deutschsprachiges Expertengremium.
Gültigkeitsdauer
Gültigkeit der Leitlinie nach inhaltlicher Überprüfung durch das Leitliniensekretariat verlängert bis 26.02.2021.

Literatur

 1.

Niggemann B, Beyer K, Erdmann S, Fuchs T, Kleine-Tebbe J, Lepp U, et al. Standardisierung von oralen Provokationstests bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie. Allergo J. 2011;20(3):149–60.

 2.

Ruëff F, Bergmann KC, Brockow K, Fuchs T, Grübl A, Jung K, et al. Hauttests zur Diagnostik von allergischen Soforttypreaktionen. Allergo J. 2010;19(6):402–15.

 3.

Worm M, Jappe U, Kleine-Tebbe J, Schäfer C, Reese I, Saloga J, et al. Nahrungsmittelallergie infolge immunologischer Kreuzreaktivitäten mit Inhalationsallergenen. Allergo Journal International. 2014; 23(1):16–31.

 4.

Lepp U, Ballmer-Weber B, Beyer K, Erdmann S, Fuchs T, Henzgen M, et al. Therapiemöglichkeiten bei der IgE- vermittelten Nahrungsmittelallergie. Allergo J. 2010;19:187–95.

 5.

Werfel T, Fuchs T, Reese I, Erdmann S, Henzgen M, Kleine-Tebbe J, et al. Vorgehen bei vermuteter Nahrungsmittelallergie bei atopischer Dermatitis. Positionspapier der Arbeitsgruppe Nahrungsmittelallergie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAI). Allergologie. 2003;26(1):33–41.

 6.

Reese I, Zuberbier T, Bunselmeyer B, Erdmann S, Henzgen M, Fuchs T, et al. Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine pseudoallergische Reaktion durch Nahrungsmittelinhaltsstoffe. Allergo J. 2008;17(7):540–49.

 7.

Kleine-Tebbe J, Ballmer-Weber B, Beyer K, Erdmann S, Fuchs T, Henzgen M, et al. In vitro diagnostics and molecular basis of IgE-mediated food allergies. Allergologie. 2009 May;32(5):177–94.

 8.

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