1.1

Vorbemerkung

Aufgrund der bekannten Inzidenzen und Tragweiten von Medikationsfehlern bei der Versorgung von Kindern sehen international anerkannte Experten „eine überfällige Notwendigkeit für konzertierte Maßnahmen zur Reduktion dieser Bedrohung“ (1–3). Dieser Aufgabe hat sich der wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie Kinderanästhesie Medikamentensicherheit Kinderanästhesie (WAKKA) der DGAI für den Bereich der anästhesiologischen Versorgung von Kindern angenommen und formuliert an dieser Stelle eine Leitlinie zur Medikamentensicherheit in der Kinderanästhesie.

1.1.1

Zielorientierung der Leitlinie

Schwerwiegende Komplikationen kommen in allen pädiatrischen Versorgungsbereichen vor; insbesondere Medikamentenfehler sind unter Umständen lebensbedrohlich. Die meisten Schlüsselfaktoren zur Vermeidung von Medikamentenfehlern sind kurzfristig und mit einfachen Mitteln umsetzbar. Es ist zu erwarten, dass nicht nur die Patientensicherheit steigt, sondern durch das Vermeiden von Komplikationen auch die Folgekosten erheblich reduziert werden.

Ziel dieser S2e-Leitlinie ist die systematische Implementierung und Etablierung von Strukturen zur Optimierung der Medikamentensicherheit in allen ambulanten und stationären Einrichtungen, in denen Kinder anästhesiologisch betreut werden. Unterstützende Materialien, wie Powerpoint-Schulungsmaterialien und eine elektronisch auszufüllende Kinderanästhesiekarte zur Dosisberechnung werden vom WAKKA über die Homepage ( www.ak-kinderanaesthesie.de ) unter dem Schlagwort „Medikamentensicherheit“ zur Verfügung gestellt.

1.1.2

Methodik der Literaturrecherche

Die vorliegende Leitlinie wurde auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche erstellt. Hierbei wurden Erkenntnisse und Empfehlungen aus allen pädiatrischen Versorgungsbereichen eingeschlossen, weil Evidenz aus dem Versorgungsbereich der Kinderanästhesie nicht vorhanden ist und die Mechanismen der Entstehung von Fehlern oder der Beeinflussung der Rate dieser während der Medikamentenverabreichung aus anderen Versorgungsbereichen abgeleitet werden kann. Die ausführliche Methodik dieser Literaturrecherche sowie der Erarbeitung dieser Leitlinie ist als Anhang der AWMF-Leitlinie 001/033 (Leitlinienreport) abrufbar ( www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-033m_S2e_Medikamentensicherheit__Kinderanästhesie_2016-11.pdf ). Dabei wurden die Grade der Evidenz (LoE) zur Beurteilung präventiver Maßnahmen gemäß den Empfehlungen des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM, ›  Tab. A1-1 ) gewertet.

Aus den hier aufgeführten Evidenzgraden, dem zu erwartenden Nutzen sowie der Durchführbarkeit der Maßnahmen hat das Expertengremium im informellen Konsens einen Empfehlungsgrad (›  Tab. A1-2 ) abgeleitet.

1.2

Einleitung

Das amerikanische Institute of Medicine schätzt, dass in den USA jährlich 7.000 Menschen durch Medikamentenfehler Medikamentenfehler zu Tode kommen (4), wobei Selbstmedikation und ambulante Verordnungen eingeschlossen sind. Aufgrund altersgruppenspezifischer Kontraindikationen und der Notwendigkeit einer individuellen Dosisberechnung ist bei der Regelversorgung in Kinderkrankenhäusern eine Rate an potenziell bedrohlichen Verordnungsfehlern zu beobachten, die dreimal höher ist als bei Erwachsenen (5). Selbst eine hohe Fehldosierung (wie 10er-Potenzfehler, also 10-fach zu hohe Dosen), die bei Erwachsenen allein aufgrund einer „Vertrautheit“ mit einer „normalen“ Dosis auffallen würde, wird bei Kindern oft als unverfänglich wahrgenommen (1).

Aus anderen pädiatrischen Versorgungsbereichen als der Kinderanästhesie ist die Inzidenz von Medikationsfehlern bekannt, die durch an der Versorgungssituation nicht beteiligte Personen erfasst wurden (6). Beispielsweise wurden in einer Kindernotaufnahme bei durchschnittlich einer von 766 Verordnungen Dosierungsfehler in einer 10er-Potenz beobachtet (1). Während simulierter Reanimationsszenarien kam es sogar bei einer von 32 Anordnungen zu einem Faktor-10-Fehler (7). Man muss davon ausgehen, dass Fehler in einer solchen Dimension schwere Schäden auslösen können oder in vielen Fällen sogar letal sind (8–10).

In der Anästhesie besteht die besondere Situation, dass der Prozess einer Medikamentengabe oft vollständig von nur einer Person durchgeführt wird (Indikationsstellung, Dosisfindung, Dosierung, Vorbereitung, Verabreichung, Dokumentation) (11). Im Gegensatz zu anderen Versorgungsbereichen fehlt somit häufig die Kontrollinstanz durch ein Team aus Kollegen, das eventuelle Fehler erkennen und verhindern kann (7). Bis vor Kurzem stammten die einzigen prospektiv erhobenen Daten aus dem Bereich der Anästhesie von Untersuchungen, bei denen Anästhesisten anonymisiert mittels eines Fragebogens Fehler selbst berichten sollten (12–14). Zusammenfassend wurde hierbei eine Rate von Medikamentenfehlern bei einer von 211 Narkosen festgestellt (11). In der einzigen pädiatrischen Subgruppe aus einer der Untersuchungen (13) wurde eine etwas geringere Fehlerrate von 1/252 Kindernarkosen berichtet. Es muss davon ausgegangen werden, dass hierbei methodisch bedingt geringere Inzidenzen berichtet werden, als tatsächlich stattfinden. So können eventuell aufgetretene Fehler entweder nicht berichtet werden, weil sie bewusst vorenthalten werden oder weil sie gar nicht bemerkt wurden. In einer Kindernotaufnahme war das Verhältnis von berichteten zu tatsächlich stattgefunden 10er-Potenzfehlern mit 1:30 dokumentiert worden (1), sodass auch im Versorgungsbereich der Anästhesie mit einem erheblichen Selbstberichts-Bias zu rechnen ist. Eine dazu vergleichbare Berichtsrate würde eine Rate von Fehlern bei einer von acht Narkosen bedeuten. Es erscheint somit sehr wahrscheinlich, dass bei lückenloser Erfassung die hohe Inzidenz und bedrohlichere Intensität von Medikamentenfehlern bei Kindern auch im Bereich der Anästhesie beobachtet werden könnte (15). Eine aktuelle Arbeit, bei der erstmalig die Fehlerrate durch externe Begutachtung im Bereich der Anästhesie bei Erwachsenen erfasst wurde, stellt Fehler bei 5% aller Medikamentengaben und der Hälfte aller Narkosen fest, wovon 1/3 dieser Fehler zu einer Beeinträchtigung des Patienten geführt haben und alle anderen hätten führen können (16).

Das Expertengremium hat Schlüsselfragen formuliert, die in der Leitlinie beantwortet werden sollen:

• Wie kann die personelle und institutionelle pädiatrisch-pharmakologische Fachkompetenz erhöht werden?

• Welche Rolle spielt die Vigilanz der Verordnenden und wie kann diese verbessert werden?

• Welche Fehler können bei der Verschreibung, Verordnung und Dosierung von Medikamenten entstehen und wie können diese vermieden werden?

• Was sind die „Stolperfallen“ bei der Medikamentenvorbereitung und wie können diese umgangen werden?

• Was ist bei der Verabreichung von Medikamenten zu beachten, um Fehler zu vermeiden?

• Welche Maßnahmen sind geeignet und umsetzbar, um die Sicherheit bei der Pharmakotherapie zu erhöhen?

Die weitere didaktische Struktur der Leitlinie orientiert sich an den beteiligten Komponenten und Abläufen einer Medikamentenverabreichung in der Anästhesie. Zunächst werden die potenziellen Fehlerquellen identifiziert, bekannte Maßnahmen – soweit möglich – mit Evidenz (›  Tab. A1-1 ) belegt und Empfehlungen unter Berücksichtigung des Nutzens und Aufwands abgeleitet und gewichtet (›  Tab. A1-2 ).

1.3

Fehlerursachen und daraus abgeleitete Empfehlungen

1.3.1

Fachkompetenz

Wie kann die personelle und institutionelle pädiatrisch-pharmakologische Fachkompetenz erhöht werden?

„To err is human“

„Menschliches Versagen“ ist die häufigste Fehlerquelle bei bedrohlichen Ereignissen in der Anästhesie (17, 18). Ausbildung und individuelle Erfahrung tragen wesentlich zur Vermeidung von Fehlern und Komplikationen in der Kinderanästhesie bei (19). Auch bezüglich der Fehlerrate bei Medikamentenverabreichungen konnte mehrfach gezeigt werden, dass Erfahrung und Ausbildung die Fehlerraten reduzieren (6).

Facharztstandard

Jede Anästhesieleistung soll entsprechend der 2013 publizierten Empfehlung der DGAI zur „Mindestanforderung an den anästhesiologischen Arbeitsplatz“ grundsätzlich unter Gewährleistung des „Facharztstandards“ durchgeführt werden (20). Gemäß den Entschließungen (21) zur „Ärztlichen Kernkompetenz in der Anästhesie“ wird differenziert: „Die Durchführung der Anästhesie erfordert (…) eine hinreichende praktisch-klinische Erfahrung, damit dem Patienten zu jeder Zeit der ihm medizinisch und rechtlich geschuldete Facharztstandard gewährt werden kann.“ Daraus ist ableitbar, dass konform mit den Forderungen der „American Academy of Pediatrics – Section on Anesthesiology“ (22) ein in pädiatrischer Anästhesie erfahrender Facharzt unmittelbar zur Verfügung steht, von dem Kompetenzen auch bei der Versorgung von Notfallsituationen der versorgten Patientengruppen gefordert werden. Gleiches soll selbstverständlich auch für das Pflegepersonal gelten (20). Die Ein- und Ausleitung einer Allgemeinanästhesie sowie die Anlage einer Regionalanästhesie erfordern entsprechend qualifizierte Assistenz

Die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.V. fordert den Einsatz von (Fach-)Pflegekräften.

.

Schulungen

Nachweislich sind Schulungen, die Kenntnisse in pädiatrischer Pharmakotherapie vermitteln und Ursachen von Medikamentenfehlern sowie deren Lösungsansätze zum Inhalt haben, sinnvoll zur Verbesserung der Verordnungsqualität

Der WAKKA stellt auf seiner Homepage eine Power-Point-Präsentation zum Thema „Medikamentenfehler in der Kinderanästhesie“ zur Verfügung, die kostenlos heruntergeladen werden kann. Empfohlen wird eine mindestens jährliche interne Fortbildung.

. Beispielsweise wurde durch entsprechenden Unterricht die Rate an Verschreibungsfehlern signifikant reduziert (8, 23–26). Ein weiteres evaluiertes Instrument besteht darin, Referenzquellen zur Pharmakotherapie am Arbeitsplatz vorzuhalten. Dabei konnte sowohl für elektronische Hilfsmittel (27) als auch für tabellarische Zusammenstellungen (28) ein positiver Effekt nachgewiesen werden

Der WAKKA stellt auf seiner Homepage eine elektronische Tabelle (MS-Excel®) zur Verfügung, die auf das individuelle Körpergewicht bezogene Dosisempfehlungen errechnet und mit passenden Atemwegshilfsmitteln zusammengefasst darstellt. Diese wird als kostenloser Download zur Verfügung gestellt und kann zur Versorgung jedes Patienten ausgedruckt werden. Zu Schulungszwecken kann sie zusätzlich in unausgefüllter Form ausgedruckt werden, damit die Lernenden die Möglichkeit haben, die Medikationen eigenständig zu berechnen.

. Es sollte gewährleistet sein, dass die für die Anästhesie bedeutsamen pädiatrisch-pharmakologischen Kenntnisse (z.B. altersgruppenspezifische Indikationen, Kontraindikationen und Dosierungsempfehlungen) jedem Mitarbeiter bekannt sind. Entsprechende Informationen sollten als „Abteilungswissen“ z.B. in Form eines Standardoperationsprotokolls (SOP) festgelegt und auch am Arbeitsplatz vorgehalten werden (›  Tab. A1-3 ).

Es stehen verschiedene webbasierte Programme und Smartphone-Applikationen zur Verfügung. Bisher sind alle für den Bereich der Kinderanästhesie sinnvollen Applikationen nicht zu dieser Verwendung zugelassen oder evaluiert und können daher an dieser Stelle noch nicht eindeutig empfohlen werden (29).

1.3.2

Vigilanz der Verordnenden

Welche Rolle spielt die Vigilanz der Verordnenden und wie kann diese verbessert werden?

Vigilanz und Fehlerrate

Die Vigilanz der Verordnenden bezüglich der Gefahr von Medikamentenfehlern hat einen erheblichen Einfluss auf die Medikationssicherheit (30). Im Bereich der Kinderanästhesie sollen unerfahrene Mitarbeiter mindestens bei der Ein- und Ausleitung der Narkose durch erfahrenes Personal unterstützt, angeleitet und überwacht werden. Eigenständig durchgeführte Anästhesieleistungen sollten zusätzlich kontrolliert werden und dies sollte den Mitarbeitern bekannt sein. Beispielsweise werden regelmäßige, stichprobenartige Überprüfungen von Narkoseprotokollen durch Vorgesetzte mit kinderanästhesiologischer Erfahrung (Supervidierende) empfohlen. Die gemeinsame Analyse der Unterlagen mit dem Anästhesisten kann Probleme aufdecken und bildet die Grundlage zur Verbesserung der Verordnungsqualität (›  Tab. A1-4 ).

Sicherheitskultur und Reporting-Systeme

Fehlerberichtssysteme (Critical Incident Reporting System – CIRS) steigern die Rate an berichteten und konstruktiv diskutierten Fällen (31) und sollten in jeder medizinischen Einrichtung eingeführt und intensiv genutzt werden. CIRS stellt kein automatisiertes System dar, sondern basiert auf freiwilligen Beiträgen. Daher ist zu seinem Erfolg entscheidend, dass eine Sicherheits- und Fehlerkultur existiert, bei der keine persönlichen oder medikolegalen Repressalien für den Berichtenden zu erwarten sind (11). Im Gegenteil, jeder Fehlerbericht sollte als hilfreich angenommen werden, weil er einen Beitrag zu einer potenziellen Verbesserung leistet. Eine konstruktive Aufarbeitung aller Meldungen, das zeitnahe Umsetzen von sinnvollen Veränderungen und die spätere Erfolgskontrolle sind die Bedingungen dafür, dass ein CIRS zu einer Steigerung der Versorgungsqualität beitragen kann (32) (›  Tab. A1-4 ).

1.3.3

Verwechslung von Medikamenten

Wie können Medikamentenverwechslungen vermieden werden?

Ursachen für Verwechslungen

Für Verwechslungen beim Zugriff auf das originalverpackte Medikament sind folgende regelmäßige Ursachen identifiziert worden: ähnlich aussehende Ampullen („look-alike“), ähnlich klingende Namen („sound-alike“, z.B. Esmolol/Esmeron), fälschlich erwarteter oder verwechselter Lagerungsort sowie fälschlich erwarteter oder verwechselter Handlungsablauf (32, 33). Verwechslungen Medikamente Verwechslungen können aber auch bezüglich der Zubereitung, der enthaltenen Konzentration und des Applikationswegs auftreten. Auch existieren Medikamentenzubereitungen mit und ohne Zusätze (z.B. Lokalanästhetika oder analgetische Suppositorien), die mit dem Äquivalent ohne Additiva verwechselt werden können. Nachdem ein Medikament aufgezogen wurde und es sich in einer Spritze befindet, ist ein sicheres Erkennen anhand des Aussehens unmöglich.

Vermeidung von Verwechslung originalverpackter Medikamente

Bei entsprechender Ausweichmöglichkeit soll auf Präparate oder Medikamente mit Verwechslungsgefahr nach Möglichkeit verzichtet werden. Präparate mit/ohne Additiva sollen mindestens eindeutig gekennzeichnet und an verschiedenen Stellen gelagert werden, wenn nicht ganz darauf verzichtet werden kann. Es sollen möglichst keine Medikamente in unterschiedlichen Konzentrationen vorgehalten werden. Sollte dies unvermeidbar sein, soll die seltener verwendete Konzentration so gelagert werden, dass keine unbeabsichtigte Verwendung erfolgen kann. Regelmäßig verwendete Medikamente sollen unmittelbar am Arbeitsplatz zur Verfügung stehen.

Jedem Medikament soll ein klar definierter Aufbewahrungsort (z.B. Ampullarium, Fach in einer Schublade eines Anästhesiewagens) zugewiesen werden. Wenn dies aufgrund identischer Anästhesiewägen möglich ist und keine anderen Überlegungen dagegen sprechen, sollte dieser an allen Anästhesie-Arbeitsplätzen einer Abteilung einheitlich befüllt werden. Bei einer Veränderung dieser Aufbewahrungsorte soll eine Information an alle Mitarbeiter stattfinden und der neue Ort eine Zeit lang mit einem Warnhinweis gekennzeichnet werden. Medikamente mit hohem Gefährdungspotenzial und häufigem Gebrauch (z.B. Adrenalin, Bupivacain) sollen am Arbeitsplatz aber deutlich separiert gelagert werden (15). Medikamente mit hohem Gefährdungspotenzial und seltenem Gebrauch (z.B. Kalium, Insulin) sollen nicht unmittelbar im OP-Saal vorgehalten werden, sondern z.B. im Medikamentenlager des Operationsbereichs. Bezüglich des Aussehens und der Namen der Medikamente wird von der Pharmaindustrie eine eindeutige Kennzeichnung gefordert. Hersteller, die ihre Kennzeichnungen zur Vermeidung von Verwechslungen bereits optimiert haben (z.B. verschiedene Lokalanästhetika-Konzentrationen deutlich unterscheidbar), sollten bei ansonsten gleicher Eignung bevorzugt werden (›  Tab. A1-5 ).

Vermeidung der Verwechslung aufgezogener Medikamente

Jede vorbereitete Spritze soll eine klare Kennzeichnung erhalten. Allein das Anbringen einer Kennzeichnung löst eine erneute Überprüfung aus und kann zum Erkennen von Fehlern beitragen (34). Die Kennzeichnung mit farblich einheitlich gestalteten Aufklebern, wie sie in Form der ISO 26825 international festgelegt wurde, wird von der DGAI (im Konsens mit der DIVI und der Arzneimittelkommission der Ärzteschaft – AkdÄ) eindeutig empfohlen (35, 36). Das Grundprinzip besteht in einer einheitlichen Farbcodierung nach Wirkstoffgruppen (z.B. Muskelrelaxanzien = rot, Opioide = blau). Es konnte belegt werden, dass durch eine solche Kennzeichnungsnorm zumindest die Verwechslung zwischen den Medikamentengruppen reduziert werden kann (34). In den letzten Jahren beobachtete Verwechslungen innerhalb von Medikamentengruppen haben zu Überarbeitungen dieser Empfehlungen geführt (z.B. weißer Balken bei Muskelrelaxanzien, farbliche Differenzierung der Schrift und Großbuchstaben bei ähnlichen Namen – Tall-Man-Lettering-Prinzip, ›  Abb. A1-1 ) (37). Die Etiketten sollen in der Längsachse der Spritzen aufgebracht werden, ohne dabei die Skalierung zu überdecken.

1.3.4

Verschreibung, Verordnung, Dosierung

Welche Fehler können bei der Verschreibung, Verordnung und Dosierung von Medikamenten entstehen und wie können diese vermieden werden?

Verschreibungsfehler

Die richtige Verschreibung Medikamente Verschreibungsfehler beim richtigen Patienten ist Grundvoraussetzung einer jeden Medikamentengabe. Verschreibungsfehler können auch durch Nichtbeachtung von Allergien, bekannten paradoxen Reaktionen oder von Grunderkrankungen mit Einfluss auf eine besondere Indikationsstellung oder Kontraindikation von Medikamenten bzw. Medikamenteninteraktionen entstehen.

Ursachen von Dosis- und Dosierungsfehlern

Bei der Festlegung einer gewünschten Dosierung sind altersgruppenspezifische Zielgrößen unter spezieller Berücksichtigung der altersentsprechenden Pharmakokinetik und -dynamik zu beachten. Die Kenntnis des Gewichts eines Kindes als Grundlage zur Dosisberechnung ist für intravenöse Medikamentengaben zwingend erforderlich. Auch wenn bei Kindern mit großer Abweichung vom längenbezogenen Normgewicht Unter- oder Überdosierungen denkbar sind und das Idealgewicht in diesen Fällen besser zur Dosierung geeignet wäre, stellt das Gewicht dennoch die am besten praktikable Größe zur Berechnung der Dosis dar. Durch ein fehlerhaftes Körpergewicht kommt es nahezu zwangsläufig zu Medikamentenfehldosierungen Medikamente Fehldosierungen . Zusätzlich impliziert die Notwendigkeit zur individuellen Berechnung der erforderlichen Dosis die Möglichkeit von Berechnungsfehlern (38). Beispielsweise verdoppeln Säuglinge im ersten halben Lebensjahr in der Regel ihr Körpergewicht. Somit ist hier keine Vertrautheit mit einer üblichen Dosis zu erwarten und selbst Fehldosierungen in einer 10er-Potenz werden nicht als verdächtig wahrgenommen und kommen regelmäßig vor (39). Die Festlegung der richtigen Dosis scheint der bedeutsamste Schritt zu sein, denn hier wird die höchste Rate an Fehlern beobachtet (1, 31, 40). Dies gilt umso mehr, je komplexer die Berechnung der Dosisberechnung ist. Beispielsweise wurde in einem Test unter ruhigen Bedingungen Anästhesisten gebeten, die Verordnung eines Dopaminperfusors aufzuschreiben, der gewichtsbezogen bei einer Flussrate von 1 ml/h einer Dosis von 1 µg/kg/min entspricht. Nur 15% der Anästhesisten hatten die richtige Antwort genannt, Abweichungen von 1/50. bis zum 56-Fachen der gewünschten Dosis kamen vor (41).

Empfehlungen zur Dosisfindung und Dosisberechnung

Dem Gewicht des Kindes muss eine zentrale Bedeutung beigemessen werden, und dementsprechend soll eine zuverlässige Dokumentation bei der Vorbereitung (Prämedikationsprotokoll) und der Versorgung (Narkoseprotokoll) erfolgen. Zumindest bei der Routineversorgung ist ein aktuelles, durch Wiegen ermitteltes Gewicht als Grundlage jeder Medikamentendosierung zu fordern (15). Wenn Eltern sagen, dass Sie das Gewicht des Kindes sicher kennen und nennen können, konnte gezeigt werden, dass dies eine zuverlässige Auskunft darstellt (42). Altersbezogene Formeln zur Gewichtsschätzung sind nicht gut geeignet. Beispielsweise variierte das Gewicht von 6-Jährigen in einer Kindernotaufnahme zwischen 19 und 30 kg (43). Die beste Schätzung wird durch eine längenbezogene Zuordnung auf ein durchschnittliches Gewicht (somit Idealgewicht) gewährleistet. Bei adipösen Kindern ist die Dosierung Medikamente Dosierung am Idealgewicht sogar vorteilhaft, denn diese Kinder haben einen geringeren proportionalen Anteil des Extrazellularvolumens am gewogenen Gewicht. Das maßgebliche Verteilungsvolumen für die Dosierung von Notfallmedikamenten, Analgetika und Sedativa stellt aber das Extrazellularvolumen dar (44). Daher ist die längenbezogene Gewichtsschätzung auch aus pharmakologischer Sicht anderen Schätzmethoden (z.B. altersbezogenen Formeln) überlegen. Gleiche Sorgfalt wie mit der Information über das Gewicht des Kindes muss auch für die Erfassung und Weitergabe von Informationen bezüglich Allergien und relevanten Grunderkrankungen gelten.

Zur Berechnung der zu verabreichenden Dosis sollten elektronische Hilfsmittel (z.B. Taschenrechner, Tabellenkalkulationsprogramme) verwendet werden, weil hiermit Rechenfehler nachweislich zu reduzieren sind (45, 46). Besonders bei der Verabreichung gefährlicher oder komplexer Verordnungen (wie Katecholaminperfusoren) sollen solche Hilfsmittel verwendet werden. Aber auch andere Maßnahmen, die eine Reduktion der erforderlichen Kalkulationsschritte ermöglichen, können die Rate an Fehlern reduzieren (47). Dies kann z.B. durch die Nutzung einer tabellarischen Aufstellung (48) geschehen, die idealerweise auch für jeden Patienten individuell gewichtsbezogen berechnete Dosisempfehlungen beinhaltet, wie etwa die „Kinderanästhesiekarte der DGAI“ (s. AWMF-S2e-Leitlinie „Medikamentensicherheit in der Kinderanästhesie“: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-033.html ; Tabellenkalkulation, Download nach Fertigstellung über die Homepage des WAKKA).

Besonders positive Effekte sind durch die Verwendung von elektronischen Verordnungssystemen zu erwarten, die neben der Ausführung von Rechenschritten eine integrierte Datenbank zur pädiatrischen Pharmakotherapie enthalten. Dadurch kann das Programm „aktiv“ beispielsweise auf Kontraindikationen aufmerksam machen, altersgruppenspezifische Dosierungsempfehlungen nennen und bei ungewöhnlichen Dosierungen einen Warnhinweis generieren. Technisch ist sogar die Anbindung an ein Krankenhausinformationssystem umsetzbar, sodass die Empfehlungen des Verordnungssystems auf Grunderkrankungen und aktuelle Laborwerte reagieren können. Im Bereich der pädiatrischen Intensivmedizin, der Nephrologie und Onkologie konnte bereits gezeigt werden, dass elektronische Verordnungssysteme mit implementierten pädiatrisch-pharmakologischen Datenbanken die Verordnungsqualität verbessern und die Rate an bedrohlichen Fehldosierungen signifikant verringern (49–52). Trotz der hohen Investitionskosten solcher Systeme ist zu erwarten, dass durch die Vermeidung von Komplikationen (›  Tab. A1-6 ) Kosten eingespart werden können (18). Daher ist der Einsatz solcher Systeme wünschenswert.

Ursachen von Verordnungsfehlern

Auch Kommunikationsdefizite sind in erheblichem Umfang an der Entstehung von Medikamentenfehlern beteiligt (53). Eine vollständige Verordnung beinhaltet eine Dosierung (z.B. in mg/kg) sowie die sich aus dem Körpergewicht ergebende absolute Dosis (z.B. mg). Des Weiteren sind die Benennung der verwendeten Konzentration (z.B. mg/ml) und die sich daraus ergebende absolute Menge der zu verabreichenden Lösung (z.B. in ml) notwendig. Bei simulierten Reanimationen in einer Notaufnahme eines Kinderkrankenhauses wurde in 17% der Verordnungen keine exakt bezeichnete Dosis angegeben (7). Wenn eine Verordnung von einem weiter Behandelnden (Wechsel des Anästhesisten oder der Versorgungseinheit) fortgeführt wird, kommen zudem Defizite bei der Übergabe der Informationen regelmäßig vor (54, 55).

Kommunikationsdefizite können auch durch hierarchische Strukturen entstehen. Ein schwerwiegender Fehler, der zuvor im Alltag stattgefunden hatte, war in 80% der danach durchgeführten Simulationen reproduzierbar. So wurde Amiodaron als schnelle Injektion bei einer supraventrikulären Tachykardie (SVT) verabreicht, obwohl Adenosin richtig gewesen wäre, was zu einer Reanimationssituation geführt hatte. Obwohl in jedem Szenarium und in der vorherigen „echten“ Situation mehreren Teammitgliedern der Fehler aufgefallen war, hatten diese nicht gewagt, dem Ranghöheren zu widersprechen (56).

Vermeiden von Verordnungsfehlern

Durch das Einführen eines schriftlichen Verordnungsbogens auf pädiatrischen Intensivstationen kann nachweislich eine Reduktion der Fehlerrate erreicht werden (57–59). Dies ist zumindest für häufig verwendete Medikamente in der Kinderanästhesie weder praktikabel noch notwendig. Der Verordnende sollte aber dennoch alle wichtigen Informationen und Berechnungsschritte mündlich kommunizieren. Dies kann bei „vertrauten“ weil häufig gegebenen Medikamenten allein durch Nennung der Dosis und der zu verabreichenden Menge erfolgen. Bei seltener verabreichten Medikationen und in Situationen mit hoher Komplexität und Handlungsdichte (z.B. Reanimation) und besonderer Bedeutung verabreichter Medikationen (z.B. Adrenalin) ist eine vollständige Nennung (Gewicht des Patienten, Dosierung, Dosis, Konzentration der Lösung und zu verabreichende Menge) zu fordern. Der Empfänger der Verordnung soll diese zur Bestätigung ebenso vollständig wiederholen (sog. Closed-Loop-Kommunikation) und dabei durch Nachrechnen ebenso vollständig überprüfen (›  Tab. A1-7 ). Bei dieser Überprüfung darf es keinerlei Bedenken geben, entgegen eines hierarchischen Gefälles Bedenken zu äußern. Es soll klar kommuniziert und gelebt werden, dass es im Prozess der Medikamentenverordnung und -verabreichung immer nur um die Sache und nie um Hierarchien gehen darf. Durch die Etablierung einer derartigen Kommunikationsstruktur ist eine Senkung der Rate von Medikamentenfehlern zu erwarten (53, 60). Zumindest für komplexe und komplikationsreiche Verordnungen (z.B. Katecholamine) sollte auch intraoperativ ein schriftliches Verordnungsschema erstellt werden. Zur weiteren Erhöhung der Sicherheit soll hierbei die Berechnung zusätzlich von einer zweiten Person durchgeführt werden (ohne Kenntnis der vorherigen Ergebnisse – „Double Check“) (61). Auch für Medikamente, die von der postoperativ weiterbehandelnden Einheit (z.B. Intensivstation, Schmerzdienst) übernommen werden, ist eine schriftliche Verordnung zu fordern (54, 62, 63).

1.3.5

Vorbereitung von Medikamenten

Was sind die „Stolperfallen“ bei der Medikamentenvorbereitung?

Fehlerursachen und Gefahren bei der Medikamentenvorbereitung

Eine wesentliche Fehlerquelle stellt die Vorbereitung der Medikamentengaben (Aufziehen, Auflösung und Verdünnung) dar. Eine systematische Analyse des deutschen CIRS-AINS-Registers ergab, dass sich 44% aller gemeldeten Medikamentenfehler bereits während der Vorbereitung ereigneten (64). Aufgrund der erheblichen Dosisunterschiede werden für viele Medikamente Zubereitungen in unterschiedlichen Packungsgrößen und Konzentrationen angeboten. Oft werden zu ihrer Verabreichung dann Verdünnungen hergestellt, wobei hier regelhaft Fehler unterlaufen und die gewünschte Zielkonzentration gegebenenfalls nicht erreicht wird (7, 65).

Maßnahmen zur Sicherheit bei der Medikamentenvorbereitung

Die mit der Routinevorbereitung von Medikamenten befasste Person soll keine weiteren Aufgaben haben und nicht abgelenkt werden (z.B. durch Gespräche, Telefonate). Wenn die Strukturen das ermöglichen, wäre ein separierter Vorbereitungsplatz oder das Kennzeichnen der aufziehenden Person mit einer Signalweste förderlich, um klar zu machen, dass diese Person nicht unterbrochen oder abgelenkt werden darf.

Das Vorbereiten der Medikamente soll entsprechend abteilungsinterner Vorgaben standardisiert sein. Verdünnungen von Medikamenten sollten grundsätzlich vermieden werden. In den meisten Fällen können unverdünnte Medikamentenlösungen mithilfe von kleinen Spritzen (z.B. 1-ml-Spritze mit 0,01-ml-Skalierung) verwendet werden, wenn nach der Medikamentengabe eine Nachspülung erfolgt. Es gibt Medikamente, die als Ausnahme gelten und aufgrund ihrer hohen Konzentration verdünnt werden, z.B. Adrenalin, Nalbuphin, Piritramid. Für diese Verdünnungen soll eine Anleitung am Arbeitsplatz vorhanden sein, auf der klar strukturiert diese Zubereitung beschrieben wird. Durch Karten oder Wandtafeln ist es möglich, klare Verdünnungsanweisungen vorzugeben, die direkt am Arbeitsplatz vorgehalten werden (›  Abb. A1-2 ). Die durch die Verdünnung erzeugten Konzentrationen sollen so gewählt werden, dass die weiteren Berechnungen möglichst erleichtert werden (z.B. 1 mg/ml bei Piritramid, 100 µg/ml bei Adrenalin). Beim patientenseitigen Herstellen von Verdünnungen ist eine größtmögliche Sorgfalt bezüglich der Volumina und der Hygiene zu beachten (›  Tab. A1-8 ) sowie die vom Hersteller empfohlene oder zugelassene Solvenslösung zu verwenden.

Beim Aufziehen einer Spritze soll immer zunächst die Trägerlösung in berechneter Menge in die Spitze (oder Perfusor-Spritze) aufgezogen werden und die richtige Menge durch erneute Kontrolle verifiziert werden. Dann soll das Medikament in der berechneten Menge in eine separate Spritze entnommen werden: mithilfe einer Aufziehkanüle bei Ampullen oder einer Entnahmekanüle (z.B. Mini-Spike®) bei Flaschen. Nach Kontrolle der darin enthaltenen exakten Menge soll diese in die Zielspritze oder Perfusor-Spritze mithilfe einer Aufziehkanüle injiziert werden. Kommerzielle oder durch eine Hausapotheke vorbereitete, etikettierte und versiegelte Spritzen bieten eine hohe Sicherheit, denn hier sind Qualitätskontrollen des Herstellungsprozesses integriert (34). Nachteil solcher vorbereiteten Spritzen bestehen in der limitierten Haltbarkeit und in den höheren Kosten. Der WAKKA sieht keinen Vorteil darin, selten verwendete Notfallmedikamente (z.B. Atropin oder Succinylcholin) für jeden Patienten grundsätzlich vorzubereiten.

1.3.6

Verabreichung von Medikamenten

Was ist bei der Medikamentenverabreichung zu beachten?

Fehlerquellen bei der Medikamentenverabreichung

Besonders in der Kinderanästhesie werden oft kleine Volumina bei Medikamentengaben verabreicht. Diese können zunächst in der zuführenden Leitung verbleiben und dann entweder später ungewollt appliziert werden oder Kompatibilitätsprobleme mit nachfolgend gegebenen Medikamenten verursachen. Beim Zusammenfluss von Medikamenten (z.B. in einem Zentralvenenkatheter – ZVK) sind ebenso Inkompatibilitäten möglich. Zusätzlich kann hier ein retrograder Fluss in eine Leitung stattfinden, der zu ungewollten Therapieunterbrechungen und späteren Bolusapplikationen führt. Durch Knicken von Infusionsleitungen oder Kathetern, das Verkanten des Spritzenstempels oder des Schlittens der Spritzenpumpe, eine vertikale Lageveränderung der Spritzenpumpe oder den gemeinsamen Zufluss verschiedener Leitungen können erhebliche und auch potenziell bedrohliche Veränderungen der gewünschten Verabreichung entstehen (66).

Um eine Verwechslung zwischen zur gastralen und zur intravenösen Applikation gedachten Medikamenten auszuschließen, sollen Magensonden verwendet werden, die nicht mit einer Luer-Lock-Spritze kompatibel sind, sondern eine eigene, verwechslungssichere Norm haben. Medikamente für die gastrale Applikation sollen ausschließlich in den dazu kompatiblen Spritzen aufgezogen werden. Bei mehreren venösen Zuleitungen sollte klar festgelegt werden, an welchem Anschluss das „Zuspritzen“ von Medikamenten geschehen soll, und dieser Anschluss deutlich gekennzeichnet werden. Bei der Übergabe des Patienten an einen weiterbehandelnden Versorgungsbereich soll dieser gekennzeichnete Zugang explizit gezeigt und übergeben werden, damit eine sichere Medikamentengabe unmittelbar ermöglicht wird.

Maßnahmen zur sicheren Medikamentenverabreichung, Double Check

Vor jeder Medikamentengabe ist die 5-R-Regel zu beachten:

• Richtiger Patient?

• Richtiges Medikament?

• Richtige Dosierung?

• Richtiger Zeitpunkt?

• Richtiger Verabreichungsweg?

Bei Hochrisikoarzneimitteln (s. Definition) soll stets eine unabhängige Doppelkontrolle nach dem Richten/Zubereiten durch eine andere als die zubereitende Person erfolgen (Double Check). Nach jeder einzelnen Medikamentengabe sollte eine Nachspülung mit einer größenadäquaten Menge (1–10 ml) erfolgen. Die Einzelheiten des Herstellers (z. B. zu Verabreichungsgeschwindigkeiten) sind zu beachten. Bei Zusammenfluss von Medikamenten aus Spritzenpumpen sind Inkompatibilitäten auszuschließen und Rückschlagventile zu verwenden. Bei Spritzenpumpen-/Infusionssystemen sind individuelle Anlaufgeschwindigkeit und Compliance der Schlauchsysteme zu beachten. Die Einstellung einer Spritzenpumpe soll sorgfältig vorgenommen und regelmäßig kontrolliert werden, besonders bei Übernahme des Patienten. Spritzenpumpen, die eine implementierte Medikamentendatenbank haben, sind zu bevorzugen, wobei das hinterlegte Gewicht korrekt sein muss. Auch bei der Benutzung von Spritzenpumpen ist eine Kontrolle durch eine weitere Person (Double Check) zu fordern. Vertikale Lagewechsel der Spritzenpumpen sollten vermieden und ein knickfreier Verlauf der Leitungen gewährleistet werden.

Definition: Hochrisikoarzneimittel

Arzneimittel, die bei einer falschen Anwendung ein erhöhtes Risiko für den Patienten darstellen. Fehler im Zusammenhang mit diesen Medikamenten müssen nicht zwingend häufiger vorkommen, jedoch sind die Folgen der tatsächlich auftretenden Fehler für den Patienten möglicherweise schwerwiegend.

Beispiele: Kalium-Präparate, Blut- und Gerinnungsprodukte, z.B. FFP/TK, Opioid-Dauerinfusion (z.B. Piritramid-PCIA), Heparin-Bolus i.v., Insulin i.v., s.c., Katecholamine/Adrenalin i.v.

Die Empfehlungen der DGAI zur Kennzeichnung von 50-ml-Spritzen zur Verwendung in Spritzenpumpen sehen spezielle Etiketten vor, die gewährleisten, dass alle wesentlichen Informationen (Wirkstoff, Konzentration, Zeit der Herstellung) deutlich ablesbar sind. Dort sollten ebenfalls wichtige wirkstoffspezifische Zusatzinformationen (Art der Verabreichung, geeignetes Solvens) aufgedruckt werden. Bei Zusatzstoffen sind zusätzliche Etiketten zu verwenden, auf denen mit Großbuchstaben das Wort „PLUS“ aufgedruckt ist und handschriftlich gut leserlich der Wirkstoff und die Menge eingetragen werden. Eine patientennahe Etikettierung der Leitung wird ebenso empfohlen (36). Besonders empfehlenswert scheint auch eine elektronisch lesbare Etikettierung von Spritzen, die von „intelligenten“ Spritzenpumpen eingelesen werden können (67). Zu diesem Zweck ist bereits eine mit der Industrie konzertierte, zweidimensionale Datenmatrix festgelegt worden, die bei der Entwicklung entsprechender Geräte verwendet werden kann (37).

1.4

Empfehlung für die Praxis

Bedrohliche Fehler bei der Verabreichung von Medikamenten kommen bei Kindern aufgrund ihrer erheblichen Alters-/Gewichtsvariabilität und gegebenenfalls auch aufgrund geringerer Versorgungsroutine wesentlich häufiger vor, als bei Erwachsenen. Mithilfe einer systematischen Literaturrecherche und der Berücksichtigung bereits existierender internationaler Handlungsempfehlungen konnten viele Maßnahmen identifiziert werden, die dabei helfen, Fehler zu vermeiden (›  Tab. A1-9 ) sowie Sicherheit und Qualität bei der medikamentösen Therapie zu verbessern. Der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie hat daraus die vorliegende Leitlinie abgeleitet. Erfreulich und ermutigend ist es, dass die meisten als hochwirksam evaluierten Maßnahmen weder kosten- noch zeitaufwendig umsetzbar sind. Es kann daher erwartet werden, dass diese Leitlinie eine hohe Akzeptanz erreichen wird und somit einen wesentlichen Beitrag zur Steigerung der Versorgungsqualität in der Kinderanästhesie leisten kann.

1.4.1

Verfahren der Konsensfindung

Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe erarbeitete auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche im informellen Konsens eine Leitlinie, die vom Präsidium der DGAI, der DGKJ und der DGF nach Begutachtung verabschiedet wurde.

Beteiligte Fachgesellschaften

• Federführend (anmeldende und koordinierende Fachgesellschaft): Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie (WAKKA) der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)

• Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)

• Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.V. (DGF)

Expertengruppe

Karin Becke, Nürnberg; Claudia Höhne, Leipzig; Christoph Eich, Hannover; Christiane Goeters, Münster; Tim Güß, Münster; Michael Eli, Mainz; Michael Windirsch, Mainz; Jost Kaufmann, Köln; Michael Laschat, Köln; Frank Wappler, Köln; Antje Neubert, Erlangen; Wolfgang Rascher, Erlangen; Sebastian Bittner, Münster; Lothar Ullrich, Münster

Leitlinienkoordination

Dr. Jost Kaufmann

Abteilung für Kinderanästhesie

Kinderkrankenhaus der Kliniken der Stadt Köln

Amsterdamer Str. 59

50735 Köln

Erstellungsdatum: 10/2016

Nächste Überprüfung geplant: 10/2020

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