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B978-3-437-22061-6.50565-6

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Elsevier Inc.

Motorische Koordinationsstörungen: Umschriebene Motorische Entwicklungsstörung

D. KARCH

ICD-10-Nummer: F82

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Nach ICD-10 wird das Störungsbild „Umschriebene Motorische Entwicklungsstörung” genannt (F82), nach DSM-IV „Entwicklungsbezogene Koordinationsstörung (developmental coordination disorder)” (DCD, 315.40). Nach DSM-IV muß eine deutliche Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination bestehen, die sich signifikant auf die Alltagsaktivitäten oder die schulischen Leistungen auswirkt, ohne daß eine eindeutige neurologische oder psychiatrische Erkrankung oder eine erhebliche Intelligenzminderung vorliegen. Ähnliche oder synonyme Diagnosen lauten: „Ungeschicklichkeit” („Clumsiness”), „Entwicklungsdyspraxie” („Developmental dyspraxia”, Denckla und Roeltgen 1992), „perceptual motor dysfunction” (Polatajko 1999).

Koordinationsstörungen der Motorik treten bei sehr unterschiedlichen Entwicklungsstörungen und Krankheitsbildern auf. Dazu gehören auch die zerebralen Bewegungsstörungen infolge angeborener Hirnfehlbildungen, genetisch bedingter metabolischer und degenerativer Syndrome, sowie frühkindlich oder später erworbener Hirnschädigungen mit spezifischen klinischneurologischen und neuroradiologischen Befunden (siehe auch „Q6 Infantile Zerebralparese”). Bei der Umschriebenen Motorischen Entwicklungsstörung entwickeln sich die Kinder motorisch zu langsam und/oder sind motorisch ungeschickt ohne eine erkennbare Läsion des ZNS oder peripheren Nervensystems, und ohne daß spezifische neurologische Befunde einen Hinweis auf eine Störung motorischer Systeme gäben. In Einzelfällen kann es allerdings schwierig sein, die Symptomatik einer dieser beiden Gruppen zuzuordnen, wenn z.B. eine motorische Ungeschicklichkeit bei Kindern mit belasteter Perinatalanamnese, aber ohne oder mit nur geringen neuroradiologischen Veränderungen des ZNS besteht (Mercuri et al. 1996). Prospektive magnetresonanztomographische Untersuchungen von ehemaligen Frühgeborenen zeigten keinen engen Zusammenhang zwischen der in dieser Patientengruppe häufigen motorischen Ungeschicklichkeit und diskreten periventrikulären Läsionen (Olsén et al. 1997, Krägeloh-Mann et al. 1999).

Bei epidemiologischen Studien ergaben sich für die Umschriebene Motorische Entwicklungsstörung Prävalenzraten von etwa 4–6%, Jungen waren deutlich häufiger betroffen als Mädchen. Die Angaben variieren aber, unter anderem in Abhängigkeit von den verwendeten Untersuchungsmethoden und der Definition der Diagnose bzw. den Hypothesen über die mögliche Ursache.

Bei vielen ungeschickten Kindern liegt nicht nur eine umschriebene motorische Koordinationsstörung vor, sondern es bestehen bei normaler Grundintelligenz zusätzliche Entwicklungsstörungen neuropsychologischer Funktionen, wie Sprachentwicklungs- oder Aufmerksamkeitsstörungen. Dieser Symptomenkomplex wurde von Gillberg und Gillberg (1989) in seiner ausgeprägtesten Form als „DAMP” (deficits in attention, motor control and perception) bezeichnet. In der Mannheimer Entwicklungsstudie ergab sich zwar, daß die motorische Koordinationssstörung, die Aufmerksamkeitsstörung und die motorische Unruhe nicht notwendig aneinander gekoppelte Symptome sind (Esser 1991), dennoch sieht man in der täglichen Praxis viele Kinder mit kombinierten Störungen. Dies wird durch die Literatur bestätigt. Bei 30–50% der Kinder mit motorischer Ungeschicklichkeit bestehen mindestens zwei Störungsbilder zugleich (Polatajko 1999).

ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE

Die Ursache der Umschriebenen Motorischen Entwicklungsstörungen ist bis heute noch nicht geklärt. Sehr wahrscheinlich handelt es sich um eine Gruppe von sehr unterschiedlichen Ätiologien.

Normvariante der motorischen Entwicklung

Einige Autoren gehen von Normvarianten der motorischen Entwicklung aus und stellen damit implizit unser Wissen über die Grenzen der normalen motorischen Entwicklung in Frage. Die langsam-normale Reifung eines sonst völlig normalen ZNS sollte allerdings nicht zu einer klinisch relevanten Symptomatik führen. Gegen die Annahme einer Normvariante spricht auch, daß sich nach den Ergebnissen longitudinaler Studien bei weitem nicht alle Kinder später normalisieren (Gillberg u. Gillberg 1989, Gillberg et al. 1989, Losse et al. 1991).

Begabungsmangel

Eine weitere Möglichkeit zu verstehen, warum die betroffenen Kinder anders als ihre Altersgenossen sind, ist die Annahme eines spezifischen Begabungsmangels, vergleichbar mit einem Mangel an Musikalität. Das Fehlen von spezifischen pathologischen und physiologischen Anomalien unterstützt diese Hypothese. Die langfristige Persistenz motorischer Koordinationsstörungen bei vielen Kindern kann ebenso für diese Annahme sprechen wie die Beobachtung, daß motorische Ungeschicklichkeit nicht selten familiär auftritt. Hierbei ist aber auch zu berücksichtigen, daß ein zusätzlicher exogener Faktor im Sinne einer mangelnden motorischen Förderung in der Familie eine Rolle spielen könnte.

Minimale zerebrale Dysfunktion

Die Hypothese, daß leichte neurophysiologische Dysfunktionen oder minimale neuroanatomische Veränderungen die Symptomatik der motorischen Entwicklungsstörung verursachen, ist insofern nicht ganz falsch, als allen Entwicklungs- und Lernprozessen auch ein morphologisches (synaptische Verknüpfungen) und ein neurophysiologisch-biochemisches Korrelat zugrunde liegt. Geringe neurologische Auffälligkeiten („soft signs”), die bei vielen dieser Kinder im Bereich des Haltungs- und Bewegungsmusters, der Reflexe und des Muskeltonus angetroffen werden, bleiben auch langfristig bestehen (Christiansen 2000). Sie beweisen aber nicht eine ursächliche Beziehung, zumal sie auch bei normal entwickelten Kindern gefunden werden. Ein Argument für eine Bedeutung minimaler Läsionen könnte darin gesehen werden, daß bei mangelgeborenen Kindern ebenso wie bei Frühgeborenen das Risiko für eine spätere Entwicklungsstörung mit abnehmendem Geburtsgewicht, das heißt mit zunehmenden organischen Belastungsfaktoren, steigt (Touwen 1994).

Störungen der Körperwahrnehmung und motorischen Steuerung

Es ist ebenfalls umstritten, ob spezifische Wahrnehmungsstörungen für die Symptomatik verantwortlich sind, oder ob eher Störungen der motorischen Kontroll- und Steuerungsfunktionen vorliegen. Mehrere Gruppen haben versucht, zugrundeliegende oder begleitende Wahrnehmungsstörungen nachzuweisen und daraus spezifische Therapieprogramme abzuleiten. Die verschiedenen diagnostischen Benennungen spiegeln dabei die unterschiedlichen Konzepte zur Pathophysiologie wider: „visuell-kinästhetische Störungen”, „visuomotorische Koordinationsstörungen”, „kinästhetische” bzw. „propriozeptive Wahrnehmungsstörungen” sowie „vestibuläre Störungen” und „sensorische Integrationsstörungen” (Übersicht bei Polatajko 1999). Relativ neu ist die Hypothese, daß eine Störung im Bereich der zentralen motorischen Prozessierung (Verarbeitung und Auswahl geeigneter motorischer Antworten) vorliegen könnte (Dellen und Geuze 1988, Maruff et al. 1999).

LEITSYMPTOME

Symptome der Umschriebenen Motorischen Entwicklungsstörung, die zum Teil anamnestisch erfragt werden müssen, sind: verzögerte motorische Entwicklung (vor allem verspätete Aufrichtung und freies Laufen), unflüssiger Bewegungsablauf, ungeschicktes Gangbild, häufiges Hinfallen, Schwierigkeiten beim Treppensteigen, Roller- und Fahrradfahren, ungeschickte Feinmotorik beim Malen, Basteln, Schuhbänderbinden. Störungen der Feinmotorik wirken sich vor allem beim Schreibenlernen besonders negativ aus; sie sollten daher schon im Vorschulalter erkannt werden.

DIAGNOSTIK

Sie dient den Zielen, das Ausmaß der Störungen zu erfassen und neurologische Erkrankungen auszuschließen.

Vollständige neurologische Untersuchung mit Prüfung der motorischen Koordination, insbesondere bei der spontanen Motorik (Haltung und Gangbild, Ball werfen und fangen, Spiel) und bei Einbeinstand, Einbeinhüpfen, Seiltänzergang vorwärts und rückwärts, Fußspitzen- und Fersengang, Diadochokinese, Fingeropposition, Finger-Nase-Versuch und Rombergtest sowie Prüfung der Praxie. Daneben muß zum Ausschluß einer neurologischen Erkrankung systematisch nach Zeichen einer Kleinhirnläsion, einer spastischen oder extrapyramidalen Bewegungsstörung und einer peripheren neuromuskulären Erkrankung gesucht werden.

Auf apparative Untersuchungen kann bei Fehlen anamnestischer oder klinischer Hinweise auf eine ZNS-Läsion, eine epileptische Funktionsstörung, eine Raumforderung oder eine andere progrediente Erkrankung in der Regel verzichtet werden.

Für die quantifizierende Beurteilung des motorischen Entwicklungsstandes stehen verschiedene Testverfahren zur Auswahl:

•
Motoskopische Untersuchung nach Touwen (1982): Die Testgütekriterien dieses Testverfahrens wurden nicht ausreichend geprüft (Kakebeeke et al. 1993). Eine „Normierung” für deutsche Kinder erfolgte durch Wittrock et al. (1975), der gleichzeitig eine Kürzung des umfangreichen Testverfahrens vorschlug. Der Vorteil ist ein standardisierter Untersuchungsablauf, und die Erfassung von assoziierten, choreiformen oder athetotiformen Bewegungen.
•
Körperkoordinationstest (KTK) oder Motorik Test für 4–6jährige Kinder (MOT4-6): Die Testgütekriterien für beide Tests sind befriedigend (Rennen-Allhoff und Allhoff 1987).
•
Zürcher Neuromotoriktest für 5–13jährige Kinder: Es handelt sich dabei um ein sehr neues, detailliertes, nach testpsychologischen Kriterien validiertes klinisches Untersuchungsverfahren. Normwerte wurden publiziert und sind auch dem Testmanual zu entnehmen (Largo et al. 2001a, b).
•
Feinmotorik und Visuomotorik: Freies Malen und Malen von Haus, Baum und Mensch; Auffädeln, Ausschneiden, Liniennachzeichnen und andere feinmotorische Tätigkeiten.
•
Frostigs Entwicklungstest der visuellen Wahrnehmung: Geprüft werden 58 Items, verteilt auf 5 Untertestgruppen, unter anderem Figur-Hintergrund und Raumlage. Die Verläßlichkeit (Reliabilität) und Validität sind unbefriedigend (Rennen-Allhoff und Allhoff 1987).
•
Developmental Test of Visual Perception (DTVP-2): Weiterentwicklung des Frostig-Tests: 4 Subtests prüfen motorik-frei oder motorik-abhängig die visuelle Wahrnehmung. Die Normierung gilt für 4–10jährige Kinder. Die Testgütekriterien erfüllen alle Anforderungen. Die Standardisierung erfolgte noch nicht an deutschen Kindern (Dacheneder 2000).
•
Motorische Leistungsserie (Hamster 1980): Es werden Zielmotorik, Feinmotorik und Steadiness geprüft. Der Test wird in der klinischen Routine nur wenig genutzt, gibt aber sehr detaillierte Informationen.
•
Psychologische Tests (z.B. SON-R, K-ABC oder CFT): Ggf. bei klinischem Verdacht zum Ausschluß von intellektuellen Defiziten.

Bei wissenschaftlichen Studien wurden weitere sehr spezifische Testverfahren zur Überprüfung der kinästhetisch-propriozeptiven und visuokonstruktiven Fertigkeiten eingesetzt, unter anderem mit dem Ziel, Behandlungsprogramme zu evaluieren. Sie sind für die Praxis jedoch nicht geeignet.

THERAPIE

Indikation zur Behandlung

Die Indikation zur Behandlung richtet sich nach dem Ausmaß und der psychosozialen Bedeutung der motorischen Entwicklungsstörung. Selbst bei relativ geringer Symptomatik kann ein Kind sehr darunter leiden, wenn altersentsprechende Anforderungen an motorische Fertigkeiten nicht erfüllt werden können. So zum Beispiel, wenn es im Kindergarten noch nicht adäquat malen und basteln kann, wenn es sich auf dem Spielplatz nicht geschickt bewegen und Ballspielen kann, oder wenn es bei der Einschulung graphomotorisch ungeschickt ist. Dadurch wird die Eingliederung in die Gruppe der Gleichaltrigen beeinträchtigt, Selbstunsicherheit und ein mangelndes Selbstwertgefühl können die Folge sein. Besteht eine Komorbidität mit Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen oder Hyperaktivität, werden Therapie, Förderung und Beratung der Bezugspersonen umso dringlicher. In longitudinalen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, daß die sekundären Verhaltensstörungen persistierten, selbst wenn die motorischen Befunde sich zwischenzeitlich normalisiert hatten (Losse et al. 1991, Cantell et al. 1994, Gillberg 1985).

Die Einleitung einer Behandlung ist aber nicht bei jedem Kind erforderlich. Insbesondere, wenn es dem Kind, den Angehörigen und den Pädagogen gelingt, sich weniger auf die Defizite als auf die vorhandenen Fähigkeiten zu konzentrieren, und wenn der Lebensstil der Familie viele Möglichkeiten bietet, Bewegungserfahrungen zu erwerben, kann auf eine formale Therapie verzichtet werden. Die Teilnahme an Sport- und Spielgruppen kann hier bei guter Motivation ausreichend sein. Bei vorwiegend feinmotorischen Störungen ist eine Behandlung oder spezielle Förderung in der Vorschulphase allerdings als Vorbereitung auf den Schreiblernprozeß, der vielen ungeschickten Kindern besonders schwer fällt, sehr wichtig.

Die Behandlungsverfahren

Auf der Grundlage der unterschiedlichen Hypothesen zur Ursache und Pathophysiologie der Umschriebenen Motorischen Entwicklungsstörungen werden auch unterschiedliche Konzepte zur Behandlung angeboten. Deren Effekte sind allerdings nur zum Teil in kontrollierten Studien evaluiert worden.

•
Physiotherapie zur Verbesserung der Körperwahrnehmung und motorischen Geschicklichkeit, unter anderem nach dem Bobath-Konzept.
•
Ergotherapie zur Förderung der alltagsrelevanten Fertigkeiten, der motorischen Geschicklichkeit und Körperwahrnehmung, der feinmotorischen, graphomotorischen und visuomotorischen Fertigkeiten sowie der kognitiven Fähigkeiten. Hierzu werden unterschiedliche Konzepte eingesetzt (siehe „Q5b Wahrnehmungsstörung”).
•
„Sensorische Integrationstherapie” nach J. Ayres, bei der die Verbesserung „neurophysiologisch definierter” Dysfunktionen vor allem der taktilen, propriozeptiven und vestibulären Wahrnehmungsverarbeitung im Mittelpunkt steht. Diese werden von den Verfechtern dieser Methode als für die klinische Symptomatik verantwortlich angesehen (Karch et al. 2002).
•
Mototherapie, die als „Psychomotorische Therapie” von Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Motopäden oder Motologen durchgeführt wird. Bei der Behandlung soll über die Bewegungserfahrung nicht nur eine Verbesserung der motorischen Geschicklichkeit, sondern auch eine Besserung des emotionalen und sozialen Verhaltens sowie eine Stärkung des Selbstwertgefühls der Kinder erreicht werden. Die Therapie erfolgt in der Regel in einer Gruppe. Die wichtigste Indikation besteht bei Kindern mit motorischen Koordinationsstörungen und Verhaltensstörungen (Schellenschmidt et al. 2001).

Generell lassen sich die Behandlungsprogramme in 2 Gruppen einteilen: 1) ein prozeßorientiertes Vorgehen mit dem Ziel, spezielle neurophysiologische Defizite oder Dysfunktionen, die für die motorische Koordinationsstörung verantwortlich gemacht werden, zu behandeln (Verbesserung der Propriozeption, der visuellen Wahrnehmung, der sensorischen Integration), und 2) ein aufgabenorientiertes Vorgehen mit dem Ziel, viele unterschiedliche alltagsrelevante Aufgaben zu üben (Sugden u. Chambers 1998). In der Praxis überschneiden sich aber beide Vorgehensweisen.

In den meisten Evaluationsstudien konnte gezeigt werden, daß die Behandlungsprogramme im Vergleich zu unbehandelten Kontrollgruppen entsprechend den jeweiligen Zielsetzungen positive Effekte erreichten. Diese Erfolge sind jedoch zum Teil als unspezifische Wirkungen als Folge einer intensiveren Zuwendung, eines besseren Verständnisses für die Probleme des Kindes und anderer indirekter Interventionseffekte zu interpretieren (Sugden u. Chambers 1998, Bode et al. 1997). Daher ist unabhängig von speziellen Interventionsprogrammen die Förderung der Bewegungserfahrung der Kinder im Alltag (Förderung der Selbständigkeit), beim Spielen (Malen, Basteln, Laufen, Klettern, Hüpfen, Schaukeln) und durch sportliche Betätigungen (Turnen, Ballsport, Selbstverteidigung) notwendig. Der verständnisvolle Umgang mit den ungeschickten Kindern, die Stärkung ihres Selbstwertgefühls und ihrer Motivation, sowie die Förderung ihrer übrigen Fähigkeiten sind essentiell für die Persönlichkeitsentwicklung und zur Verminderung sekundärer Verhaltensstörungen.

Vorgehen bei der Indikation zur Behandlung

1.

Erkennen der Symptomatik: Auffälligkeiten bei der Früherkennungsuntersuchung, Entwicklungs-, Lern- oder Verhaltensstörungen
2.

Diagnostik: Anamnese, entwicklungsneurologische Untersuchung, neurophysiologische Untersuchungen, neuropsychologische Tests, evtl. Intelligenztests
3.

Abklärung der Ursache: In Abhängigkeit von Art und Ausmaß der motorischen Störungen bei umschriebenen motorischen Störungen in der Regel entbehrlich
4.

Erfassung sekundärer Verhaltensstörungen: Psychologische Exploration
5.

Indikation zur Behandlung: Festlegung der mittel- und langfristigen Behandlungsziele, der Behandlungsmethode (Ergotherapie, Psychomotorik, Motopädie, Motopädagogik, psychologische Beratung), der Intensität der Behandlung und der Maßnahmen zur sozialen Eingliederung, in Abhängigkeit von den erhobenen Befunden und der psychosozialen Situation.

Die Rahmenbedingungen werden von den Heilmittelrichtlinien vorgegeben, die Indikation muß individuell erfolgen und in regelmäßigen Abständen kontrolliert bzw. modifiziert werden.

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