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BA04-9783437225451.10001-8

10.1016/BA04-9783437225451.10001-8

A04-9783437225451

Abb. A4-1

Algorithmus zum differenzialdiagnostischen Vorgehenmuskuloskelettale SchmerzenAlgorithmus

Differenzialdiagnosen in der Gruppe nichtentzündlicher, mechanisch verursachter muskuloskelettaler Erkrankungen

Tab. A4-1
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Empfohlene Diagnostik
Fraktur (Fx)
  • Anamnestisch: klarer Unfallhergang

  • Sichere Fx-Zeichen:

    • Sichtbare Fehlstellung

    • Offene Fraktur

  • Unsichere Fx-Zeichen:

    • Schwellung

    • Druckschmerz

    • Funktionseinschränkung

  • Altersabhängige Charakteristika:

    • a)

      Hinkendes Kleinkind mit Schienbeindruckschmerz:

      → distale, undislozierte Spiral-Fx der Tibia (häufigste Tibia-Fx bei Kindern, sog. „Toddler-Fraktur“)?

      → Grünholz-Fx? (betr. neben langen Röhren- häufig auch Mittelfußknochen)

    • a)

      Hinkendes Klein-/Schulkind mit Druckschmerz über einer Epiphyse: → Salter-Harris-Fx? (seltene Fx der langen Röhrenknochen, immer Trauma-Anamnese)

    • a)

      Jugendliche(r) mit akuten Rückenschmerzen bei Hebebewegungen: → Apophysenring-Fx?

Cave: Misshandlung!(bei Verdacht: bildgebende Diagnostik entsprechend der S3-Kinderschutzleitlinie)AWMF-Leitlinien:www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027-069l_S3_Kindesmisshandlung-missbrauch-vernachlaessigung-Kinderschutzleitlinie_2019-02_1_01.pdfwww.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/064-019l_S1_Trauma-muskuloskelettales-Systems-Kinder-Jugendliche-Bildgebende-Diagnostik_2019-07.pdf
  • Klinisch

  • Radiologisch

    • Nativröntgen mit angrenzenden Gelenken in 2 Ebenen [a), b), c)]

    • Röntgenkontrolle, MRT bei unklarem Röntgenbefund (MRT mit ödemsensitiven Sequenzen; Kontrastmittelgabe nur bei auffälligem Nativbefund)

    • CT bei komplexen Frakturen mit multiplanarer Rekonstruktion

    • Sonografie (bei entsprechender Expertise des Untersuchers)

Gelenkhypermobilität
  • Meist Schulkinder vor und Mädchen in der Pubertät

  • Schmerzen hauptsächlich nach körperlicher Aktivität

  • Oft adipöser und hyperagiler Habitus

  • Pathologische Überstreckbarkeit verschiedener Gelenke

Daran denken: potenziell zugrunde liegende Kollagenosen (Ehlers-Danlos-/Marfan-Syndrom) Klinisch
Patellofemorale Dysfunktion(z. B. bei Chondropathia patellae, kongenitalen Synovialfalten, habitueller Patellaluxation)
  • Knieschmerzen (meist retropatellär und beim Treppensteigen/-herabgehen)

  • Positives Patellazeichen

  • Häufig assoziiert mit Genua valga

Differenzialdiagnosen:
  • Aseptische Knochennekrosen (Morbus Osgood-Schlatter, s. u.)

  • Osteochondrosis dissecans des Kniegelenks (s. u.)

  • Klinisch

  • Radiologisch (z. B. Sonografie zur Gelenkbeurteilung, ggf. MRT zur Frage der Synovialfalte)

Osteochondrosis dissecans (Femur/Knie/Talus/Sprunggelenk)
  • Besonders ältere, meist agile und sportlich aktive Kinder (insbesondere Laufsportarten)

  • Chronische Knie- und/oder Sprunggelenkschmerzen bei oder nach Belastung ohne eindeutige Lokalisationsangabe

  • Keine oder diskrete Ergussbildung

  • Keine typischen, pathognomonischen Symptome

  • Keine reproduzierbaren Schmerztests

  • Oft blockierte Gelenkfunktion aufgrund eingeklemmter Gelenkmaus

Differenzialdiagnosen:
  • Malignom (s. G, › Tab. A4-3)

  • Chronische Osteomyelitis

  • Aseptische Knochennekrosen (Morbus Osgood-Schlatter, s. u.)

Radiologisch (Nativröntgen des Gelenks in 2 Ebenen und MRT mit und ohne Kontrastmittelapplikation)
Überbeanspruchung
  • Klein- und Vorschulkinder mit lokalisierten Schmerzen nach Trampolinspringen: z. B. Ermüdungsfraktur?

  • Ältere Kinder/Jugendliche mit lokalisierten Schmerzen nach sportlicher Aktivität, z. B.:

    • a)

      Rückenschmerzen

      → Spondylolyse?

      → Entzündung?

      → Tumor?

    • b)

      Bandscheibenprolaps?

    • c)

      Ellenbogenbeschwerden und Druckschmerzhaftigkeit der Ansätze von Unterarmbeugern/-streckern:

      → Epikondylitis?

Differenzialdiagnosen:
  • Malignome (s. G, › Tab. A4-3)

  • Aseptische Knochennekrosen (Morbus Osgood-Schlatter, Panner, Scheuermann, Köhler, Kienböck, s. u.)

  • Osteomyelitis (s. H, › Tab. A4-4)

  • Klinisch [a), b), c), d)]

  • Radiologisch [a)] (Nativröntgen in 2 Ebenen; alternativ MRT mit ödemsensitiver Sequenz [a)–d)]: sehr sensitiv; Sonografie zur Orientierung [b), c), d)]

Überbeanspruchung (Forts.)
    • a)

      Kniebeschwerden:

      → Bandverletzung?

    • a)

      (Beidseitige) Schmerzen in der Ferse

      → Sever-Krankheit (Calcaneale Apophysitis)?

    • a)

      Schambeinastreizung und Insertionstendinopathie der Spina iliaca bei Fußballspielern ?

    • a)

      Tendovaginitis nach intensivem Gebrauch von Spielkonsolen, Smartphones etc.

Coxitis fugax(transiente Synovitis/„Hüftschnupfen“)
  • Hinkendes Klein-/Schulkind (5.–6. Lebensjahr) mit Schmerzen in Leiste und/oder Knie

  • Kurze Anamnese (< 3 Wochen, meist wenige Tage)

  • Anamnestisch oft viraler Infekt der oberen Luftwege

  • Schmerzhaft eingeschränkte Hüftbeweglichkeit

  • Spontane Schonhaltung in leichter Flexion, Abduktion und Außenrotation

  • Spontanremission meist nach 1 Woche, spätestens nach etwa 2–3 Wochen

Spontanremission nach etwa 2 WochenDifferenzialdiagnosen: RadiologischHüftsonografie zur Beurteilung der Femurkapseldistanz bzw. zur Differenzialdiagnostik bei persistierenden Beschwerden; MRT bei persistierenden Beschwerden zum Ausschluss anderer Ursachen
Morbus Perthes(Morbus Legg-Calvé-Perthes – aseptische Nekrose der Hüftkopfepiphyse beim Kind)
  • Hinkendes Klein-/Schulkind (5.–6. Lebensjahr) mit Schmerzen in Leiste und/oder Knie

  • Lange Anamnese (> 3 Wochen)

  • Betrifft bei 10 % der Kinder auch das kontralaterale Bein

  • Beginnende Atrophie der Glutäal- und Oberschenkelmuskulatur

  • Positives Viererzeichen

Differenzialdiagnosen:
  • Bakterielle Coxitis

  • Epiphysäre Dysplasien (insbesondere Typ Meyers)

Zugrunde liegende kongenitale Skelettdysplasien (4–10 % der Patienten mit Morbus Perthes): multiple epiphysäre Dysplasie (Morbus Meyer) – spondyloepiphysäre DysplasieKomplikationen:
  • Subchondrale Fx

  • Koxarthrose

Klinisch
  • Druckschmerz in der Leistenregion

  • Funktionelle oder anatomische Beinlängendifferenz

  • Functio laesa des betroffenen Hüftgelenks

  • Bei zugrunde liegender kongenitaler Skelettdysplasie: weniger ausgeprägte bzw. oft fehlende Symptome, jedoch andere Zeichen der Grunderkrankung (z. B. familiärer Kleinwuchs bei Morbus Meyer)

Radiologisch frühzeitige Diagnostik mittels MRT (ggf. auch hüftsonografisch: persistierende Ergussbildung)
Epiphysiolysis Capitis Femoris (ECF) Hinkendes älteres Kind/Jugendliche(r) (10–14 Jahre, oft übergewichtig)
    • a)

      ECF acuta: plötzlicher, schmerzhafter Stich in der Leiste, danach Bein in schmerzhafter Flexions- und Außenrotationsstellung

    • a)

      ECF lenta: chronischer, persistierender Schmerz, diffus oder in Knie und/oder Oberschenkel, Bein verkürzt und außenrotiert; positives Drehmann-Zeichen

    • b)

      ECF „acute on chronic“: seit Wochen Beschwerden, plötzliche Verstärkung (Abrutsch) nach Bagatelltrauma

Cave:
  • Akute Hüftkopfnekrose (8–10 %)!

  • Langfristig Deformierung des Hüftkopfs und Arthrose!

Differenzialdiagnosen:Coxitis fugax (s. o.)Morbus Legg-Calvé-Perthes (s. o.)
  • Bei zugrunde liegender kongenitaler Skelettdysplasie negativer MRT-Befund

Apophysitis der 5. Metatarsalbasis (Osteochondrose im Bereich des Ansatzes der Peronäus-brevis-Sehne; Iselin-Krankheit)
  • Belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Fußaußenseite (zunehmend bei sportlicher Aktivität, insbesondere Rennen und Springen), Erleichterung in Ruhe

  • Hinken und Fuß-Schmerzen, wenn Schuhe getragen werden

Differenzialdiagnosen:
  • Avulsions-Fx des 5. Metatarsum (Knochensplitter an Peronäus-brevis-Sehne)

  • Jones-Fx (distaler als Avulsions-Fx: im Bereich des metaphysären-diaphysären Übergangs)

  • Metatarsale Stress-Fx (im Bereich des metaphysären-diaphysären Übergangs; nach chronisch-wiederholtem Trauma i. R. sportlicher Aktivität)

  • Symptomatisches Os vesalianum pedis (selten; runder Extra-Knochen in der Peronäus-brevis-Sehne)

  • Nativröntgen (z. B. nach Lauenstein) erst nach Wochen positiv

Morbus Osgood-Schlatter(aseptische Osteonekrose der Tuberositas tibiae)
  • Häufigste Ursache für Knieschmerzen bei älteren, Kindern/Jugendlichen (10–14 Jahre, meist sportlich aktiv)

  • Knieschmerzen bei Belastung, Anspannen der Oberschenkelmuskulatur, Druck auf Schienbeinrand unterhalb der Patella

  • Besserung in Ruhe

Differenzialdiagnosen:
  • Patellofemorale Dysfunktion (s. o.)

  • Epiphysiolysis capitis femoris lenta (s. o.)

Ursache:Überbeanspruchung (s. o.)
  • Bei zugrunde liegender kongenitaler Skelettdysplasie meist symmetrische Indizien

Morbus Panner(juvenile aseptische Osteonekrose des Capitulum humeri)
  • Schulkinder und Jugendliche (meist sportlich aktiv)

  • Druck- und Belastungsschmerzen im radialen Bereich des Ellenbogengelenks

  • Besserung in Ruhe

Differenzialdiagnosen:Osteochondrosis dissecans des Ellenbogengelenks (s. o.)Ursache:Überbeanspruchung (s. o.) KlinischRadiologisch (Nativröntgen in 2 Ebenen; MRT ist diagnostisch bei unklarem Befund)
Morbus Köhler(aseptische Osteochondronekrose des Os naviculare)
  • Schulkinder und Jugendliche (meist sportlich aktiv)

  • Vor- bzw. Mittelfußschmerzen bei Belastung

  • Schonhinken

  • Belastung des äußeren Fußrandes

  • Schwellung des Vorfußes

  • Schmerzen bei der Fußabrollbewegung

  • Kontrakturen der Zehen

Cave: Arthrose! KlinischRadiologisch (MRT mit ödemsensitiver Sequenz bei Konsequenz; Nativröntgen nicht wegweisend)
Morbus Scheuermann Jugendliche(r) mit lumbalen Rückenschmerzen, Kyphose Differenzialdiagnosen:
  • Malignome (s. G, › Tab. A4-3)

  • Überbeanspruchung (s. o.)

KlinischRadiologisch (Nativröntgen mit seitlicher Wirbelsäulenaufnahme: v. a. thorakolumbaler Übergang; ggf. MRT zur Differenzierung)
Osteoidosteom
  • Mehr Jugendliche als Kinder

  • Nächtliche Schmerzattacken in den Beinen und/oder der Wirbelsäule

  • Gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

  • Spontanremissionen sind beschrieben

Differenzialdiagnosen:
  • Andere gutartige Tumoren (z. B. aneurysmatische Knochenzyste, Osteoblastom, Chondroblastom, Fibrom)

  • Malignome (s. G, › Tab. A4-3)

  • Bakterielle Infektion (s. H, › Tab. A4-4)

  • NBO (s. I, › Tab. A4-5)

Radiologisch (Nativröntgen; MRT mit Kontrastmittel, CT zur Therapieplanung, Knochenszintigrafie)
Beinlängendifferenz Knie- und/oder Hüftschmerzen
  • Idiopathisch

  • Posttraumatisch

  • Bei Klumpfuß

Klinisch (mit der „Brettchenmethode“)Radiologisch (Nativröntgen der symptomatischen Region a.-p.; bei eindeutiger Differenz > 1 cm außerdem Ganzbein-Standaufnahme bei Planung einer operativen Korrekturmaßnahme)

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe Schmerzverstärkungssyndrom

Tab. A4-2
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Empfohlene Diagnostik
Juveniles Fibromyalgiesyndrom
  • Meist jugendliche Mädchen

  • Oft positive Familienanamnese

  • Chronische, idiopathische, starke, multifokale Muskelschmerzen seit mehr als 6 Monaten (insbesondere bei Palpation von definierten Druckpunkten: „tender points“)

  • Häufig vegetative/funktionelle Begleitsymptomatik (z. B. Wetterfühligkeit, Ängstlichkeit, Colon irritabile)

  • Bis auf o. g. Druckpunkte (hinweisend, nicht beweisend) unauffällige körperliche Untersuchung

  • Lang anhaltende Problematik

Differenzialdiagnosen:
  • Somatisierungsstörung nach Missbrauch

  • RLS (s. J, › Tab. A4-6)

  • Malignom (s. G, › Tab. A4-3)

Klinisch (inkl. psychologische Evaluation gemäßLabordiagnostisch (Ausschluss einer Entzündung, einer Stoffwechselerkrankung oder eines Eisenmangels)
Benigne nächtliche Beinschmerzen
  • Meist Klein-/Grundschulkinder

  • Starke, abendliche/nächtliche, über > 3 Monate rezidivierende Gliederschmerzen (meist Schienbeine und Waden, beidseits) mit beidseitigen, oft auch wechselseitigen Beschwerden sowie schmerzfreien Intervallen (Tage bis Wochen) – charakteristisch ist die völlige Beschwerdefreiheit am nächsten Morgen

  • Unauffällige körperliche Untersuchung

  • Keine Begleitsymptomatik

  • Selbstlimitierender Verlauf

Differenzialdiagnosen:
  • NBO (s. I, › Tab. A4-5)

  • Gutartige Tumoren (z. B. Osteoidosteom, aneurysmatische Knochenzyste, Osteoblastom, Chondroblastom, Fibrom) (s. E, › Tab. A4-1)

  • Malignom (s. G, › Tab. A4-3)

  • RLS (s. J, › Tab. A4-6)

Klinisch

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe Malignome

Tab. A4-3
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Empfohlene Diagnostik
Akute lymphoblastische Leukämie (ALL) Akute myeloische Leukämie (AML)
  • ALL – Häufigkeitsgipfel: Kinder zwischen dem 1. und 5. Lebensjahr

  • AML – Kleinkinder und Anstieg der Häufigkeit bei Jugendlichen

  • Zytopenie (oft subtil, i. e. nur eine Zellreihe betreffend, im Frühstadium oft keine Blasten im Blutbild)

  • Erhöhte LDH

  • Zusatzsymptomatik (s. B)

  • Diffuse Schmerzen häufig nachts

  • Gehverweigerung

  • Blutungszeichen

  • Lymphadenopathie und/oder Hepatosplenomegalie

Cave:
  • Häufigste maligne Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen!

  • Bei inadäquater Behandlung infauste Prognose!

AWMF-Leitlinie ALL: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-014.html AWMF-Leitlinie AML: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-031.html Differenzialdiagnosen:
  • Osteoidosteom (benigner Tumor der Diaphyse) (s. E, › Tab. A4-1)

  • (Sub-)akute bakterielle Osteomyelitis (s. H, › Tab. A4-4)

  • NBO (s. I, › Tab. A4-5)

KlinischLabordiagnostisch (s. C)Zytologisch oder bioptisch (Knochenmarkuntersuchungen im kinderonkologischen Zentrum)Histologisch (nach Einweisung in kinderonkologisches Zentrum)*
Osteosarkom
  • Alter: meist ≥ 10 Jahre

  • Häufigste Lokalisation: Metaphyse der langen Röhrenknochen (meist Knie)

Cave:
  • Häufigster maligner Knochentumor bei Kindern und Jugendlichen!

  • Bei inadäquater Behandlung infauste Prognose!

AWMF-Leitlinie Osteosarkome:www.awmf.org/leitlinien/; Registernummer 025–005Differenzialdiagnosen:
  • Osteoidosteom (benigner Tumor der Diaphyse; s. E, › Tab. A4-1)

  • Anderer maligner Knochentumor

  • (Sub-)akute bakterielle Osteomyelitis (s. H, › Tab. A4-4)

  • NBO (s. I, › Tab. A4-5)

KlinischLabordiagnostisch (s. C)Radiologisch (entsprechend Leitlinie: Röntgen und MRT in Kollaboration mit/nach Einweisung in kinderonkologisches Zentrum mit Kinderradiologie)*
Ewing-Sarkom
  • Alter: meist > 10 Jahre

  • Häufige Lokalisation: Becken, Diaphysen der langen Röhrenknochen (z. B. Femur, Tibia)

Cave:
  • Zweithäufigster maligner Knochentumor bei Kindern und Jugendlichen!

  • Bei inadäquater Behandlung infauste Prognose!

AWMF-Leitlinie Ewing-Sarkom:www.awmf.org/leitlinien/; Registernummer 025–006
KlinischLabordiagnostisch (s. C)Radiologisch (entsprechend Leitlinie: Röntgen und MRT in Kollaboration mit/nach Einweisung in kinderonkologisches Zentrum mit Kinderradiologie)Histologisch (nach Einweisung in kinderonkologisches Zentrum)*
Ewing-Sarkom (Forts.) Differenzialdiagnosen:
  • Osteoidosteom (s. E, › Tab. A4-1)

  • Anderer maligner Knochentumor

  • (Sub-)akute bakterielle Osteomyelitis (s. H, › Tab. A4-4)

  • NBO (s. I, › Tab. A4-5)

Weichteilsarkome
  • Jede Altersgruppe

  • Tast-/sichtbare Weichteil-schwellung (schmerzhaft oder indolent)

Cave:Bei inadäquater Behandlung infauste Prognose!Differenzialdiagnosen:
  • Weichteilabszess

  • Gutartiger Weichteiltumor

AWMF-Leitlinie:www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/025-007l_S1_Weichteilsarkome_2017-03.pdf
KlinischLabordiagnostisch (s. C.)Radiologisch (entsprechend Leitlinie Röntgen und MRT in Kollaboration mit/nach Einweisung in kinderonkologisches Zentrum mit Kinderradiologie)*Histologisch (nach Einweisung in kinderonkologisches Zentrum)*
Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH)(Informationsseiten der Internationalen Histiozytose-Gesellschaft: www.histio.org)
  • Schmerzhafte, Weichteilschwellungen, pathologische Frakturen

    → Skelettbefall (80 %)

  • Chronisch purulente Otitis, Zahnverlust, Diabetes insipidus, Exophthalmus

    → Befall des Schädelknochens (eosinophiles Granulom; etwa 40 %)

  • Noduläre Hautläsionen, oder diffuse makulopapulöse Exantheme (i. S. eines seborrhoischen Ekzems), Krustenbildung an Kopfhaut, Stamm, Windelbereich

    → Hautbefall (> 30 %)

  • Panzytopenie

  • Diabetes insipidus

AWMF-Leitlinie: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/025-015l_S1_Langerhanszell-Histiozytose_LCH_2017-09.pdf KlinischLabordiagnostisch (s. C.)Radiologisch (entsprechend Leitlinie Röntgen und MRT in Kollaboration mit/nach Einweisung in kinderonkologisches Zentrum mit Kinderradiologie)*Histologisch (nach Einweisung in kinderonkologisches Zentrum)*

*

Liste der innerhalb der nationalen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie/Hämatologie (GPOH) kooperierenden Kliniken, Abteilungen und Behandlungseinrichtungen, verfügbar über: www.kinderkrebsinfo.de/kliniken

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe der bakteriellen Infektionen

Tab. A4-4
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Empfohlene Diagnostik
Akute bakterielle Arthritis/(multifokale) Osteomyelitis/Diszitis
  • Fulminant und akut auftretende, lokalisierte, klassischerweise durch S. aureus (seltener Streptokokken und gramnegative Erreger) ausgelöste Infektion mit Knochen- oder Gelenkschmerzen

  • Stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung/-unfähigkeit (z. B. Verweigerung des Auftretens)

  • Hohes Fieber

  • Klassische Entzündungszeichen (Rubor, Dolor, Calor, Tumor, Functio laesa)

  • Pseudoparalyse

  • Anamnestisch oft Trauma-Angabe, bakterielle Infektion, Fremdkörperinokulation in der unmittelbaren Vergangenheit

  • Auch subakute Verlaufsformen möglich (z. B. durch Kingella kingae oder andere atypische Erreger)

Cave:
  • Sepsis!

  • Keine Antibiotikatherapie vor Abnahme einer Blut-/Gewebekultur!

  • Keine Glukokortikoide vor Ausschluss Malignom!

  • Endokarditis?

AWMF-Leitlinien Bakterielle Gelenkinfektionen:www.awmf.org/leitlinien/; Registernummer 012–010Differenzialdiagnosen:Malignome (s. G, › Tab. A4-3)
KlinischLabordiagnostisch (s. C: Leukozytose, erhöhte BSG, erhöhtes CRP, Antistreptolysin-Titer +, Keimnachweis in Blut-/Gewebekultur/Tuberkulosediagnostik)Radiologisch (Sonografie hilfreich, z. B. bei subperiostalem Abszess zur gezielten Punktion; MRT des Lokalbefunds mit ödemsensitiver Sequenz, Diffusionswichtung und Kontrastmitteldynamik zur Differenzierung und Therapieplanung)Mikrobiologisch nach Gelenkpunktion, Knochenbiopsie
Subakute bakterielle Osteitis
  • Meist dia-, selten metaphysär

  • Intermittierend auftretende Schmerzen, teilweise mit Gelenkschwellungen und mäßiger Bewegungseinschränkung

  • Anamnestisch fieberhafter (meist viraler) Infekt (z. B. der oberen Luftwege) in der unmittelbaren Vergangenheit

  • Langsam progredienter Verlauf ohne Therapie

  • Benigner Verlauf bei frühzeitiger antibiotischer Therapie

  • Selten Malaise oder beunruhigende Begleitsymptomatik

Benigner Verlauf bei frühzeitiger antibiotischer TherapieDifferenzialdiagnosen:
  • Osteoidosteom (s. E, › Tab. A4-1)

  • Maligner Knochentumor insbesondere Ewing-Sarkom (s. G, › Tab. A4-3)

  • LCH (s. G, › Tab. A4-3)

  • Tuberkulose

  • Pilzinfektion

Radiologisch (MRT hochsensitiv, ggf. Ganzkörper-MRT)Mikrobiologisch nach Gelenkpunktion/Knochenbiopsie → klinische Symptomatik und Laborparameter unspezifisch

Differenzialdiagnosen in der Gruppe rheumatischer Erkrankungen

Tab. A4-5
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Empfohlene Diagnostik
Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)
  • Chronische Arthritis (> 6 Wochen) in mindestens 1 Gelenk nach Ausschluss anderer Ursachen

  • Tageszeitabhängige Beschwerden, Morgensteifigkeit

  • Spiking-Fieber mit 1–2 Spitzen täglich mit Rückkehr der Temperaturen in den Normbereich

  • Typische Hautveränderungen (flüchtiges kleinfleckiges Exanthem im Bereich von Brustkorb und Extremitäten im Fieberschub)

  • Psoriasis

  • Asymptomatische Uveitis (10–30 % der Patienten)

Cave:
  • Ausschlussdiagnose!

  • Erhöhte ANA im Serum sind nicht JIA-spezifisch!

AWMF-Leitlinie: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027-020l_S2k_Juvenile_Idiopathische_Arthritis_2019-12_01.pdf Differenzialdiagnosen:
  • Lyme-Arthritis (s. u.)

  • Leukämie (s. G, › Tab. A4-3)

  • Streptokokkeninfektion (s. o., s. H, › Tab. A4-4)

  • Vaskulitiden (z. B. Purpura Schönlein-Henoch)

Klinisch nach internationalen Kriterien (s. Informationsportal der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie)*Radiologisch (Sonografie, ggf. MRT bzw. Ganzkörper-MRT als Kompromiss wie folgt:
  • a)

    Mit DWI und Kontrastmittelgabe zur Differenzierung Malignität

  • b)

    Mit Tirm/T2 FS/Stir zur Differenzierung von Oligo-/Polyarthritis und Silent-Arthritis)

  • c)

    Mit 3D-T1 FS und entsprechenden Rekonstruktionen zur Synoviabeurteilung

  • d)

    Dezidierte Untersuchung betroffener Gelenke

Spondylarthropathien(reaktive Arthritis/Reiter-Syndrom; juvenile ankylosierende Spondylitis/Morbus Bechterew; Arthritis bei entzündlicher Darmerkrankung)
  • Oft positive Familienanamnese

  • Typische klinische Trias: Arthritis (mono- oder polyartikulär), Enthesitis, HLA-B27+

  • Juvenile ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew): meist junge Männer > 13 Jahre mit Rückenschmerzen und Uveitis

  • Reaktive Arthritis/Reiter-Syndrom: akute, asymmetrische Oligoarthritis der unteren Extremitäten mit schmerzhafter Iritis/Konjunktivitis, meist junge Männer > 13 Jahre nach gastrointestinalem Infekt oder Nicht-Gonokokken-Urethritis

  • Psoriasisarthritis: jedes Verteilungsmuster der Gelenkbeteiligung möglich, nur z. T. typische Hautveränderungen

  • Arthritis bei entzündlicher Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa): chronische Bauchschmerzen, Wachstumsstörungen, Gewichtsverlust

  • Akute (rote, symptomatische) Uveitis

KlinischLabordiagnostisch (s. C: unspezifisch erhöhte Entzündungsparameter, ANA und RF oft negativ)Radiologisch (Sonografie, MRT mit ödemsensitiver Sequenz und Kontrastmittelgabe, ggf. Ganzkörper-MRT)Mikrobiologisch (z. B. Erregernachweis im Urethralabstrich)
Kollagenosen(systemischer Lupus erythematodes [SLE], Mischkollagenosen, juvenile Dermatomyositis, juvenile Sklerodermien)
  • Symmetrische Arthritis

  • Typisches Schmetterlingserythem

  • Schmerzlose Mukositis

  • Lymphadenopathie

  • Neurologische Symptome

  • Nephritis

Cave:Niedrige/absinkende Komplementfaktoren (C3, C4) im Serum: Vorboten einer Nierenbeteiligung! KlinischLabordiagnostisch (s. C: Zytopenie bei 70 %, hohe ANA-Titer, Anti-Doppelstrang-DNS-Antikörper bei 73 %, Anti-Kardiolipin-Antikörper bei bis zu 65 %, Anti-Smith-Antikörper bei etwa 30 %, bis zu 80 % mit Nierenbeteiligung(Hämaturie, Proteinurie)Radiologisch (abhängig vom individuellen klinischen Befund: ggf. MRT Neurokranium, ggf. Ganzkörper-MRT, ggf. Sonografie der Nieren)
Lyme-Arthritis
  • Arthralgien im disseminierten Frühstadium

  • Episodische oder chronisch verlaufende Mono-/Oligoarthritis (meist Knie-, Sprung-, Ellenbogengelenke) im Spätstadium (Monate bis Jahre nach einer Borreliose)

KlinischLabordiagnostisch (Borrelienantikörper im Serum/Gelenkpunktat)Radiologisch (Gelenksonografie)
Nichtbakterielle Osteitis (NBO)
  • Betrifft meist Schulkinder (im Durchschnitt etwa 11. Lebensjahr)

  • Trotz Behandlung rezidivierende, uni- oder multifokale (oft nächtliche) Knochenschmerzen meist im Bereich der unteren Extremitäten, des Schultergürtels, Beckens und/oder der Wirbelsäule

  • Gelenkbeteiligung/Beteiligung anderer Organe (Uveitis, palmoplantare Pustulose, Psoriasis, Acne conglobata, chronisch-entzündliche Darmerkrankung)

  • Symptomatik oft überlappend mit Enthesitis oder Psoriasis-Arthritis (s. o.)

Cave:
  • Inflammatorischer Prozess, meist im Bereich der Metaphysen, mit JIA/Enthesitis/Psoriasis-Arthritis (s. o.) assoziierter, fraglich bakterieller (Proprionibacterium acnes) Ätiologie!

  • Bei Erwachsenen als „SAPHO“-Syndrom beschrieben (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis)!

  • Zahlreiche historische Bezeichnungen: (chronisch sklerosierende Osteomyelitis, kondensierende Osteitis, Sklerose und Hyperostose, primäre chronische Osteomyelitis, pustulöse Arthroosteitis)!

Differenzialdiagnosen:
Radiologisch (MRT, ggf. Ganzkörper-MRT mit typischen Befundkonstellationen wegweisend in der Diagnostik)Ggf. (in unklaren Fällen und bei unifokalem Muster)Mikrobiologisch und histologisch nach Biopsie: klinische Symptomatik, Laborparameter oft unspezifisch

*

Internetpräsenz der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR), verfügbar über: www.gkjr.de/die-gkjr/

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe der Begleiterkrankungen

Tab. A4-6
Hämatologische Erkrankungen
  • Sichelzellkrankheit

  • Hämophilie

  • Perniziöse Anämie (sekundäre Osteoporose)

  • Myeloproliferative Erkrankungen

Endokrine Erkrankungen
  • Hypophosphatasie

  • Hypophosphatämie

  • Rachitis, Osteomalazie

  • Hyperparathyreoidismus (sekundäre Osteoporose)

  • McCune-Albright-Syndrom

  • Hyperthyreose

  • Hypogonadismus (sekundäre Osteoporose)

  • Hyperkortisolismus (sekundäre Osteoporose)

Autoimmunerkrankungen und genetisch bedingte Bindegewebsaufbaustörungen
  • Morbus Crohn

  • Colitis ulcerosa

  • Psoriasis

  • Dermatomyositis

  • Ehlers-Danlos-Syndrom

  • Marfan-Syndrom

Andere
  • Speicherkrankheiten (z. B. Glykogenose Typ V/McArdle, Homozystinurie)

  • Stoffwechselkrankheiten (z. B. Carnitin-Palmitoyl-Transferase-II-Mangel, Fabry-Erkrankung)

  • Hereditäre Muskelerkrankungen (Muskeldystrophien, kongenitale Myopathie z. B. Central Core Disease, Myotonia congenita, myotone Dystrophie Curschmann-Steinert)

  • Hereditäre und erworbene Neuropathien (neuralgische Schulteramyotrophie, Charcot-Marie-Tooth-Neuropathien)

  • Vincristin-Neuropathie

  • Osteogenesis imperfecta (pathologische Frakturen)

  • Restless-Legs-Syndrom

  • Homozystinurie

  • Fehlernährung (Übergewicht, Anorexie, Vitamin-D-Mangel)

Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen – Ein Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines häufigen Leitsymptoms in der Kinder- und Jugendmedizin (S2k)

G. Tallen

S. Bielack

G. Henze

G. Horneff

A. Janda

B. Lawrenz

H.-J. Mentzel

T. Niehues

R. Placzek

E. Schönau

L. Wessel

T. Wirth

Einleitung

Was gibt es Neues?

muskuloskelettale SchmerzenFür die 2. Auflage der Leitlinie wurden sämtliche Handlungsempfehlungen der Erstauflage im Konsensusprozess revidiert, gemäß dem Schema des aktuellen AWMF-Regelwerks sprachlich neu graduiert (unter Anwendung von „soll“ und „sollte“) umformuliert sowie teilweise inhaltlich ergänzt und neu, d. h. (in gerahmten Text-Kästen hervorgehoben) präsentiert. Entsprechend sind jetzt alle konsensusprozessierten Handlungsempfehlungen ausschließlich in den Text-Kästen zu finden, sodass der Hintergrundtext primär nicht handlungsweisende Aussagen und Informationen ohne Empfehlungsgrad enthält.
Neben Revision und Überarbeitung der graduierten Empfehlungen bzw. der nicht handlungsweisenden Aussagen ohne Empfehlungsgrad wurden für die 2. Auflage folgende inhaltliche Änderungen vorgenommen:
  • Schwerpunktänderung (d. h. insgesamt weniger onkologisch, stattdessen stärker allgemeinpädiatrisch fokussierte Informationen): Dazu wurde der Leitlinien-Titel umformuliert.

  • Ergänzung/Aktualisierung von Inhalten in Leitlinientabellen, im Leitlinientext und teilweise in den Texten, die der Algorithmus-Grafik hinterlegt sind, basierend sowohl auf von Experten ergänzter neuer Literatur als auch auf deren persönlicher klinischer Erfahrung.

  • Entfernung der „Therapie-Spalten“ aus den Tabellen im Konsensus über die Zielsetzung der Leitlinie, i. e. Handlungsempfehlungen/Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung (nicht: zur Therapie) des Symptoms „Muskuloskelettale Schmerzen“ bei Kindern und Jugendlichen.

Geltungsbereich und Zweck

Schätzungen im Rahmen internationaler Studien haben ergeben, dass ca. die Hälfte aller Kinder und Jugendlichen im Laufe ihrer körperlichen Entwicklung über anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparats klagt (1–19). Hierzu zählen besonders Gelenkschmerzen, vornehmlich im Bereich der Knie- oder Ellenbogen- und Handgelenke, gefolgt von Weichteil-(Muskel-)Schmerzen, Beschwerden im Bereich der Fersen und Hüfte sowie Rückenschmerzen (2, 9, 10, 11, 14). Die Differenzierung dieser Beschwerden ist aufgrund der zahlreichen Erkrankungen, die sich mit ihnen als Leit- oder Begleitsymptome präsentieren können, komplex (2, 9, 10, 11). Dieses breite Spektrum an Differenzialdiagnosen sollte besonders in der allgemeinpädiatrischen Praxis berücksichtigt werden, bevor muskuloskelettale Schmerzen als Bestandteil normaler Wachstumserfahrungen oder Entwicklungsprozesse dieser Altersgruppe interpretiert werden dürfen. Eine onkologische Erkrankung als Ursache muskuloskelettaler Schmerzen ist insgesamt selten (20–39) und wird daher häufig verzögert diagnostiziert (22, 24–26, 29–31, 34, 36, 39, 40). Laut den Bundes-Statistiken erleiden 42 % aller Jungen und 27 % aller Mädchen zwischen dem 1. und 16. Lebensjahr mindestens eine knöcherne Verletzung.
Zielsetzung und Fragestellung
Der folgende Algorithmus dient als Leitlinie für eine systematische, rationale und rationelle Differenzialdiagnostik in der klinischen Situation „Kind/Jugendliche(r) mit muskuloskelettalen Schmerzen“, d. h. sowohl akute als auch chronische Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparats. Die Algorithmus-Grafik › Abb. A4-1 dient dem praktischen Vorgehen in dieser klinischen Situation. Die interaktive Grafik finden Sie unter www.muskel-knochenschmerzen.de/.
Versorgungsbereich/Patientenzielgruppe/Adressaten
Die Leitlinie im Bereich Kinder- und Jugendmedizin betrifft Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene mit muskuloskelettalen Schmerzen und richtet sich an Allgemeinpädiater und Hausärzte.

Algorithmus zum differenzialdiagnostischen Vorgehen

A Anamneseerhebung

muskuloskelettale SchmerzenAnamneseWir empfehlen, als Erstes immer nach einem der Schmerzmanifestation vorangegangenen Trauma und einer möglichen Überlastung von Muskeln, Sehnen oder Knochen (wie z. B. infolge von längerem Trampolinspringen im Vorschulalter oder zu intensiver sportlicher Betätigung im Schul- und Jugendalter) zu fragen. Sind Trauma und Überlastung ausgeschlossen, können durch eine sorgfältige und gezielte Anamneseerhebung zahlreiche Störungen, die mit Beschwerden im Bereich des Bewegungsapparats einhergehen, ohne zusätzliche Labordiagnostik diagnostiziert und dadurch unnötig invasive und z. T. teure Maßnahmen eingespart werden. Hierzu gehören im Vorschul- und frühen Schulalter z. B. mechanische Ursachen aufgrund von Hypermobilität und Fehlhaltungen, im Schulalter und in der Adoleszenz insbesondere Überbeanspruchungssyndrome sowie die häufigen nächtlichen Beinschmerzen, die fälschlicherweise auch oft als „Wachstumsschmerz“ (s. u.) bezeichnet werden (41–47). Eine sorgfältige Anamneseerhebung kann außerdem zur Ursachenforschung beitragen, wie beispielsweise die Familienanamnese zur Eruierung einer möglicherweise zugrunde liegenden kongenitalen Skelettdysplasie, wie sie bei 4–10 % der Patienten mit Morbus Legg-Calvé-Perthes vorkommt (s. Abschn. E und F; › Tab. A4-1 und › Tab. A4-2; Algorithmuspfad I und II).
A1 Alter
Das Alter eines Patienten spielt, wie die folgenden Beispiele demonstrieren, für die initiale Einordnung des Schmerzes eine entscheidende Rolle.
  • Traumata/mechanische Verletzungen als insgesamt häufigste Verursacher muskuloskelettaler Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen kommen grundsätzlich in jedem Alter vor. Dabei sind beispielsweise Zerrungen, Dehnungen oder Verstauchungen bei Jugendlichen (gegen Abschluss der Wachstumsphase) relativ häufig, bei Klein- und Schulkindern eher selten. Je jünger die Kinder sind, desto häufiger kommen jedoch Frakturen vor. Hierzu gehören typische Knochenbrüche nach Misshandlung wie Schädel- und Rippenfrakturen bei Säuglingen, Kantenabsprengungen („corner fractures“) an den Fugen, metaphysäre Frakturen und auch lange Spiralfrakturen am Oberarm und Oberschenkel (Torsionstraumata), wie auch Tibiaschaftfrakturen v. a. bei Kleinkindern unter 18 Monaten.

Empfehlung

Bei mechanischen Verletzungen im Kindes- und Jugendalter und diskrepanten Angaben zum Verletzungsmechanismus, insbesondere bei „typischen“ Fraktur-/Verletzungsmustern im Säuglings- und Kleinkindalter, soll Misshandlung als Ursache berücksichtigt werden (s. auch www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027-069k_S3_Kindesmisshandlung-missbrauch-vernachlaessigung-Kinderschutzleitlinie_2020-02.pdf).
Konsensstärke: 100 %

1

Die Konsensusempfehlungen wurden immer von allen Experten befürwortet.

  • Neuerdings geraten Ermüdungsfrakturen und andere Verletzungen beim Trampolinspringen vermehrt in den Blickpunkt von Pädiatern und Traumatologen (48).

  • Auch die als „Hüftschnupfen“ bekannte Coxitis fugax ist in bei jüngeren Kindern (typischerweise zwischen dem 3. und 8. Lebensjahr mit einem Häufigkeitsgipfel im 6./7. Lebensjahr) vergleichsweise häufig (2, 9, 10, 11, 14). Eine Bedeutung als Prädisposition zum Morbus Legg-Calvé-Perthes lässt sich nicht belegen (49) (s. Abschn. E; › Tab. A4-1; Algorithmuspfad I).

  • Andere peri-/parainfektiöse Arthritiden kommen in jedem Alter vor.

Empfehlung

Bei akut auftretenden Gelenkbeschwerden soll an eine peri-/parainfektiöse Arthritis gedacht werden, beim Schonhinken im Kleinkindalter besonders an die Coxitis fugax.
  • Aseptische Knochennekrosen (z. B. Morbus Legg-Calvé-Perthes, Osgood-Schlatter, Panner, Preisler, Köhler, Kienböck) oder Wachstumsstörungen der Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper, wie beim Morbus Scheuermann als Ursache muskuloskelettaler Schmerzen sind bei Kindern und Jugendlichen nicht selten.

Empfehlung

Über mehrere Wochen anhaltende Knie- und/oder Hüftbeschwerden bei Kindern im Vor- und Grundschulalter sollen durch bildgebende Verfahren abgeklärt werden.
  • Der Morbus Osgood-Schlatter ist eine häufige Ursache für Knieschmerzen bei älteren, meist sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen (10–14 Jahre). Wichtige Differenzialdiagnosen bei Patienten in diesem Alter und mit Schmerzen im Oberschenkel und/oder Knie sind die Epiphysiolysis capitis femoris und die patellofemorale Dysfunktion (s. Abschn. E; › Tab. A4-1; Algorithmuspfad I).

  • Das Osteoidosteom, ein nicht seltener, benigner Knochentumor der Diaphysen der langen Röhrenknochen, geht typischerweise auch mit nächtlichen Schmerzen in den unteren Extremitäten einher, ist jedoch bei Jugendlichen häufiger als bei kleineren Kindern (s. Abschn. E; › Tab. A4-1; Algorithmuspfad I) (50, 51). Andere benigne Knochentumoren, wie das Osteochondrom und, seltener, das nicht ossifizierende Fibrom, wenn es Komplikationen verursacht, können ebenfalls mit muskuloskelettalen Schmerzen einhergehen und auch bei Kleinkindern vorkommen.

Empfehlung

Lokalisierte Knochenschmerzen im Kindes- oder Jugendalter sind ein frühes Leitsymptom sowohl bei benignen als auch malignen Knochentumoren wie dem Osteosarkom und dem Ewing-Sarkom und sollen durch bildgebende Diagnostik abgeklärt werden (s. Abschn. G; › Tab. A4-3; Algorithmuspfad III).
  • Die seit Langem und auch heute noch oft als „Wachstumsschmerzen“ bezeichneten nächtlichen Beinschmerzen werden am häufigsten bei Kindern, die jünger als 6 Jahre sind, beobachtet (24, 44, 46). In diesem Alter ist die Wachstumsgeschwindigkeit niedriger als in den meisten anderen Altersstufen (mit Ausnahme des Grundschulalters und der präpubertären Phase vor dem pubertären Wachstumsschub). Daher besteht nach wie vor kein Konsensus darüber, dass diese Beschwerden primär wachstumsassoziiert sind. Stattdessen werden derzeit zahlreiche verschiedene ätiologische Faktoren hypothetisiert und diskutiert, darunter v. a. eine relativ niedrige Schmerzschwelle bei den betroffenen Kindern (im Vergleich zu Kindern ohne „Wachstumsschmerzen“), vaskuläre Perfusionsveränderungen, anatomische Faktoren (e. g. Genua valga, Knick-Senkfuß, Gelenkhypermobilität), Überbeanspruchung, geringere Knochenstärke im Ultraschall (verglichen mit gesunden Kindern), Vitamin-D-Mangel, familiäre bzw. genetische, hormonelle (z. B. bei Melatonin-Mangel) und andere, beispielsweise sensomotorische Zusammenhänge (zusammengefasst in [45]). Aufgrund ihrer nach wie vor nicht eindeutig geklärten Ätiologie schlagen wir vor, „Wachstumsschmerzen“ weiterhin als sog. „benigne nächtliche Beinschmerzen“ bei den chronischen Schmerzsyndromen, d. h. (muskuloskelettale) Schmerzen ohne somatisches Korrelat (14, 41–47, 52–55), einzugruppieren (s. Abschn. F; › Tab. A4-2; Algorithmuspfad II).

Empfehlung

Bei über 6-jährigen Kindern mit nächtlichen Beinschmerzen ohne eindeutiges organisches Korrelat sollten, obwohl insgesamt selten, sowohl eine maligne Erkrankung als auch das Restless-Legs-Syndrom (RLS) differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden (s. Abschn. J; › Tab. A4-6; Algorithmuspfad IV).
  • Maligne Erkrankungen können prinzipiell in jeder Altersgruppe auftreten. Dabei sind Leukämien und ossär metastasierte Neuroblastome allerdings bei jüngeren Kindern (< 5 Jahre), Ewing-Sarkome und Osteosarkome bei Heranwachsenden (überwiegend > 10 Jahre) relativ häufiger (20–40) (s. Abschn. G; › Tab. A4-3; Algorithmuspfad III).

  • Auch infektiöse Ursachen wie bei einer akuten oder subakuten Osteomyelitis sowie rheumatische Erkrankungen und die nichtbakterielle Osteitis (NBO; [56–58]) kommen generell wie Traumata oder Krebserkrankungen in jeder Altersgruppe vor. Beispielsweise weisen die verschiedenen Kategorien der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) eine typische Alters- und Geschlechtsverteilung auf: jüngere Mädchen überwiegen bei der Oligoarthritis (häufig vorgestellt als „das kleine Mädchen mit dem dicken Knie“) und bei der rheumafaktornegativen Polyarthritis, während bei der B27-assoziierten, Enthesitis-assoziierten Arthritis und den Spondylarthritiden ältere Jungen überwiegen (s. Abschn. H und I; › Tab. A4-4 und › Tab. A4-5; Algorithmuspfad III – H/I).

  • Sowohl angeborene Stoffwechsel- als auch zahlreiche endokrinologische Erkrankungen wie die Fabry-Erkrankung oder die Hypophosphatasie können beispielsweise zu Osteoporose und/oder Neuropathien und konsekutiv zu muskuloskelettalen Beschwerden in verschiedenen Altersgruppen führen (s. Abschn. J; › Tab. A4-6; Algorithmuspfad IV).

A2 Vorgeschichte
Die Evaluation insbesondere folgender Aspekte ist zur systematischen Initiierung einer gezielten weiterführenden Diagnostik erforderlich (2, 9–11, 14, 17–19, 54, 59–70):
  • Trauma.

  • Hinweise auf Kindesmisshandlung (z. B. inkonsistente Angaben zum Traumahergang).

  • Respiratorischer/gastrointestinaler/urogenitaler Infekt.

  • Sportliche Betätigung (Disziplin? Intensität?).

  • Kalzium-Phosphat-Metabolismus-Störung, z. B. Hypophosphatasie.

  • Ernährungsprofil (Vegan? Vegetarier? Lebensmittelintoleranzen? Vitaminmangel: z. B. Vit. D? Kalzium-Mangel?).

  • Aktuelle oder ehemalige medikamentöse Behandlungen (z. B. Vincristin – Vincristin-Neuropathie).

  • Übergewicht/Anorexie u. a. Formen der Fehlernährung (z. B. Eisenmangel).

  • Hinweise auf ein Restless-Legs-Syndrom (RLS) (z. B. Unruhegefühl, Kribbeln, Schmerzen in den Beinen, Bewegungsdrang, besonders in Ruhe/nachts, Familienangehörige mit vergleichbaren Beschwerden).

  • Schlafstörungen.

  • Sekundäre Osteoporose aufgrund von Langzeiteinnahme bestimmter Medikamente (z. B. Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Antikonvulsiva) oder von zugrunde liegenden endokrinen Erkrankungen (z. B. Hyperparathyreoidismus, Hyperkortisolismus, Diabetes mellitus).

  • Psychosoziale Auffälligkeiten: Familiäre oder Probleme im Freundeskreis, auch Schulstress und konsekutive Schlafstörungen, sowie z. T. auch pubertätsbedingte Stimmungsschwankungen, und Depressionen können sowohl die Schmerzempfindung als auch -äußerung individuell beeinflussen sowie zur Entstehung bestimmter Schmerzverstärkungssyndrome (z. B. Fibromyalgiesyndrom) beitragen. Es bedarf daher einer ausführlichen Sozialanamnese, um ein zügiges Erkennen der Beschwerden als Schmerzverstärkungssyndrom zu ermöglichen bzw. eine ausufernde Diagnostik zu verhindern (2, 9–11, 14, 17–19, 42, 43, 47, 52, 53).

  • Zugrunde liegende hämatologische Erkrankungen (z. B. Sichelzellkrankheit, Hämophilie).

  • Zugrunde liegende Autoimmunerkrankungen (z. B. Dermatomyositis) sowie bestimmte Speicher- oder Stoffwechselkrankheiten (z. B. Glykogenose Typ V [McArdle: selten], myopathische Form des Carnitin-Palmitoyl-Transferase-II-Mangels, Morbus Fabry, Hypophosphatasie), die sich oft zunächst als Muskelschmerzen unter Belastung und erst später durch progrediente neuromuskuläre Defizite und andere Organmanifestationen präsentieren (66).

  • Hinweise auf zugrunde liegende kongenitale muskuloskelettale Erkrankungen (z. B. Morbus Meyer bei Patienten mit V. a. Morbus Perthes – Familienanamnese?).

  • Familien- oder eigenanamnestische Hinweise auf das Vorliegen einer hereditären Myopathie, Muskeldystrophie oder myotonen Erkrankung, die sich lange vor dem Einsetzen spezifischer Symptome mit Muskelschmerzen nach Belastung manifestieren können (66).

  • Zugrunde liegende maligne Erkrankung (Begleitsymptome?).

Empfehlung

Fieber, Nachtschweiß, Blässe, Malaise, Fatigue, Leistungsknick, Wachstums-/Gedeihstörungen, und/oder unbeabsichtigter Gewichtsverlust zum Zeitpunkt der Konsultation oder in der unmittelbaren Vergangenheit sollen im Hinblick auf das Zugrundeliegen einer malignen oder anderen Systemerkrankung als Alarmsignale interpretiert werden und immer zu einer weiteren Diagnostik veranlassen.
  • Hingegen erwecken muskuloskelettale Schmerzen mit vegetativen und funktionellen Begleitsymptomen und einem schubweisen Langzeitverlauf von mehreren Monaten, jedoch ohne eindeutiges organisches Korrelat (s. Abschn. B) eher den Verdacht auf ein chronisches Schmerzsyndrom (2, 9–11, 14, 17–19, 20–39, 42, 54, 56, 57, 67–74).

A3 Schmerzcharakteristika
Die Evaluation der individuellen Schmerzcharakteristika trägt entscheidend zum Ausschluss einer traumatischen Genese bei. Ebenso können verschiedene andere mechanische, darunter auch orthopädische, rheumatologische, infektiologische oder onkologische Ursachen oder ein chronisches Schmerzsyndrom, wie die benignen nächtlichen Beinschmerzen, anhand der Schmerzcharakteristika ausgeschlossen werden (2, 9–11, 14, 17–19). Insbesondere Faktoren wie Zeitpunkt des Auftretens (z. B. morgens – belastungsabhängig – nachts), Dauer und Verlauf (z. B. akut – episodisch – chronisch – rezidivierend – progredient), Lokalisation (z. B. Extremitäten – Wirbelsäule – gelenknah – muskulär – ossär – unilateral – bilateral – multilokulär – lokalisiert – diffus), Intensität, Trigger, erfolgreiche Linderungsmaßnahmen sowie die folgenden Aspekte spielen im Rahmen der Erhebung und Interpretation einer solchen „Schmerzanamnese“ für die weitere differenzialdiagnostische Abklärung eine maßgebende Rolle:
  • Ein Trauma ist die häufigste Ursache für plötzlich auftretende, lokalisierte und bei Belastung zunehmende Schmerzen mit Bewegungseinschränkung (s. Abschn. E; › Tab. A4-1; Algorithmuspfad I). Diese Schmerzcharakteristika können jedoch – insbesondere bei gleichzeitigem Bestehen von typischen Begleitsymptomen – ebenso eine septische Ätiologie repräsentieren, die differenzialdiagnostisch weiterer Abklärung bedarf (s. Abschn. H; › Tab. A4-4; Algorithmuspfad III) (68).

Empfehlung

Bei akut aufgetretener, lokalisierter und belastungsabhängiger Schmerzsymtomatik mit Functio laesa soll ätiologisch zunächst sowohl ein Trauma als auch eine infektiologische Genese berücksichtigt werden.
  • Ein relativ akut auftretender, schwerer und erst nach Monaten abklingender segmentaler Schmerz kennzeichnet das seltene Syndrom der neuralgischen Schulteramyotrophie, das aber auch bei Kindern gelegentlich beobachtet wird (75).

  • Rezidivierende muskuloskelettale Schmerzen nach sportlicher Aktivität bei ansonsten uneingeschränktem Allgemeinbefinden sind häufig. Sie können Hinweise auf eine chronische Überbeanspruchung, auf eine Osteochondrosis dissecans an Knie oder Talus sowie auch auf eine aseptische Knochennekrose sein (s. Abschn. E; › Tab. A4-1; Algorithmuspfad I).

  • Rezidivierende belastungsabhängige Muskelschmerzen im Rahmen einer Myopathie können nach dem Zeitpunkt des Auftretens der Schmerzen differenziert werden: Während der Belastung manifestieren sich seltene metabolische Myopathien (früh: McArdle, spät: CPT-II-Mangel), nach der Belastung die primär myopathischen und degenerativen Erkrankungen (66).

  • Mehrere Monate bestehende, schubweise und multilokulär auftretende, subjektiv als sehr stark empfundene muskuloskelettale Schmerzen ohne organisches Korrelat, weisen – insbesondere bei pubertierenden Mädchen – auf ein Schmerzverstärkungssyndrom wie die Fibromyalgie hin (14, 42) (s. Abschn. F; › Tab. A4-2; Algorithmuspfad II). Allerdings gibt es auch immer wieder Malignompatienten mit genau dieser Anamnese.

Empfehlung

Eine bösartige Erkrankung (z. B. Leukämie, Sarkom) soll vor Diagnosestellung eines chronischen Schmerzsyndroms ausgeschlossen werden (s. Abschn. G; › Tab. A4-3; Algorithmuspfad III).
  • Strumpf- und handschuhförmige brennende neuropathische Schmerzen sind, gelegentlich auch bei sehr jungen Kindern und insbesondere bei Jungen, das erste Symptom der Fabry-Erkrankung, die einer Behandlung mit Enzymersatz zugänglich ist (76, 77).

Empfehlung

Bei chronischen, bilateralen, belastungsunabhängigen und nicht ausschließlich nachts auftretenden, diffusen und gelenkfernen Schmerzen, v. a. in den unteren Extremitäten, soll ein Malignom, insbesondere eine Leukämie (s. Abschn. G; › Tab. A4-3; Algorithmuspfad III) berücksichtigt werden, bevor die Diagnose „benigne nächtliche Beinschmerzen“ gestellt wird (9, 24, 31, 41–47, 50–52).
  • Regelmäßig wiederkehrende, lokalisierte Knochen-, Gelenk- oder Rückenschmerzen mit oder ohne Begleitsymptomatik, lassen an eine nichtbakterielle Osteitis (NBO) denken.

Empfehlung

Vor der endgültigen Diagnosestellung der insgesamt seltenen NBO sollen eine bakterielle subakute Osteomyelitis, ein benigner Knochentumor oder ein Malignom ausgeschlossen werden (s. Abschn. H; › Tab. A4-5; Algorithmuspfad III).
  • Beschwerden, die länger als 6 Wochen bestehen, oft mit Morgensteifigkeit einhergehen und bei Belastung abnehmen, sprechen für einen rheumatischen Prozess.

Empfehlung

Bei Gelenkschmerzen, über die z. B. kurz nach einer Pharyngitis (z. B. Streptokokkenangina), einem gastrointestinalen oder auch urogenitalen Infekt geklagt wird, soll ätiologisch primär an eine peri-/parainfektiöse Arthritis und eher nicht an ein rheumatisches Fieber gedacht werden (› Tab. A4-5; Algorithmuspfad III – I) (11, 15, 69, 72, 73).
  • Rezidivierende oder persistierende Rückenschmerzen, Schmerzen im Bereich des Schultergürtels, der oberen Extremitäten bzw. Rückenschmerzen mit radikulärer Ausstrahlung sind, insbesondere bei Jugendlichen, nicht selten die Folge verminderter körperlicher Aktivität (32–34, 36, 38, 39, 70). Wir empfehlen jedoch, diese Schmerzen nicht unmittelbar als Haltungsdefizite infolge einer regelmäßigen Tätigkeit am Computer (Videospiele, Social Media etc.) oder dem passiven Sitzen vor dem Fernseher zu interpretieren, denn diese – wenn auch anamnestisch bestätigten – Tätigkeiten korrelierten bisher im Rahmen verschiedener Studien nicht mit der Entstehung muskuloskelettaler Schmerzen in dieser Altersgruppe (15, 74, 78).

Empfehlung

Bei chronisch rezidivierenden bzw. persistierenden Rücken-, Schulter- und Armbeschwerden sollen sowohl orthopädische Ursachen, ein spinaler Tumor als auch eine Infektion ausgeschlossen werden.

B Körperliche Untersuchung

muskuloskelettale Schmerzenkörperliche UntersuchungUnabhängig davon, welche Verdachtsdiagnose aufgrund der Anamnese besteht, ist bei der Erstkonsultation eine komplette körperliche Untersuchung (mit neurologischer, Muskel- und Gelenkuntersuchung) unverzichtbar, denn sie trägt entscheidend zur weiteren Differenzierung zwischen mechanischer, schmerzverstärkender oder systemischer Natur der Schmerzsymptomatik bei (13, 14, 62, 63, 67).

Empfehlung

Bei einem Patienten mit frischem Trauma bzw. V.a. eine Fraktur soll die Untersuchung auf den Status von Durchblutung, Motorik, Sensibilität und die Betrachtung einer Fehlstellung reduziert sein. Die typischen sicheren Frakturzeichen wie Fehlbeweglichkeit und Krepitation sollen nicht geprüft werden.
  • Unsichere Frakturzeichen wie Schwellung, Druckschmerz und Funktionseinschränkung bedürfen der vorsichtigen Untersuchung, um eine klinische Eingrenzung vornehmen zu können.

  • Bestimmte Symptome und Befunde bei Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen weisen auf eine systemische Grunderkrankung hin und sind daher als Alarmsignale zu interpretieren. Zu diesen Alarmsignalen gehören folgende Hautveränderungen (2, 9, 10, 56–58, 72):

    • Gottron-Papeln bei Dermatomyositis

    • Café-au-Lait-Flecken beim McCune-Albright-Syndrom

    • Erythema marginatum beim (seltenen) akuten rheumatischen Fieber

    • Kleinfleckiges, blassrotes Exanthem auf Oberkörper und Oberschenkeln bei systemischer Form der JIA

    • Palmoplantare Pustulose bei NBO

    • Schmetterlingserythem, Exanthem oder Purpura beim SLE

    • Infiltrate/Hautblutungen bei Purpura Schönlein-Henoch

    • Blässe bei einer (Tumor- oder Infekt-)Anämie, Hämatome und Petechien bei Leukämien.

  • Eine Beteiligung von weiteren Organen, wie z. B. eine Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie oder neurologische Defizite sind ein wichtiger Hinweis auf das Vorliegen einer Systemerkrankung (2, 9, 11, 29, 30) (› Tab. A4-3 bis › Tab. A4-5; Algorithmuspfad III).

B1 Allgemeinzustand (AZ)
Bei der Erfassung des AZ handelt es sich um die Beurteilung der physischen, emotionalen und psychischen Gesamterscheinung des Kindes oder Jugendlichen, die subjektiv vom Untersucher und basierend auf dessen Erfahrungen erhoben wird.

Empfehlung

Ein Kind/Jugendlicher mit muskuloskelettalen Schmerzen und Malaise soll mehr Beunruhigung erzeugen als ein Patient mit unbeeinträchtigtem Allgemeinzustand.
B2 Gelenk-/Muskeluntersuchung

Empfehlung

Die muskuloskelettale Untersuchung sollte insbesondere folgende Diagnostik beinhalten:
  • Bestimmung von Extremitätenlängen

  • Funktionsprüfung sowohl von betroffenen als auch benachbarten Gelenken (diese Untersuchung soll bei Patienten nach Trauma/mit V. a. eine Fraktur eingeschränkt sein, s. o.)

  • Evaluation von Muskelumfang, -kraft und -konsistenz, Relaxationsfähigkeit

  • Muskel-/Sehnenverkürzungen und Kontrakturen

  • Gangbild und Wirbelsäule

  • Fußstellung

  • Identifikation von schmerzhaften Druckpunkten („tender points“; außer bei Trauma-Anamnese: nur Inspektion, keine Palpation)

Dadurch kann u. a. zwischen muskuloskelettalen Schmerzen differenziert werden, die entweder durch Beinlängendifferenzen (z. B. idiopathisch, posttraumatisch oder bei Klumpfuß), Arthritis oder Myositis, insbesondere durch die benigne akute Myositis des Kindesalters, die mit hochakuten Schmerzen im Bein einhergeht, verursacht sein können. Andere Myositiden werden in der pädiatrischen Praxis eher selten gesehen. Beinlängendifferenzen gehen oft mit Hüft- und/oder Knieschmerzen einher. Spezifische Zeichen einer Arthritis sind insbesondere lokale Entzündungszeichen sowie eine eingeschränkte Gelenkfunktion mit Schonhaltung oder Flexionshaltung (31, 39) (s. Abschn. H; › Tab. A4-5; Algorithmuspfad III). Septische Arthritiden gehen oft mit einer schmerzhaften Pseudoparalyse, chronische Arthritiden nicht selten mit Gelenkkontrakturen und lokaler Muskelatrophie einher. Schmerzhafte Muskel- und Sehnenansätze ohne zusätzliche körperliche Auffälligkeiten weisen nach Ausschluss einer entzündlich rheumatischen Erkrankung auf ein Fibromyalgiesyndrom hin (s. Abschn. F; › Tab. A4-2; Algorithmuspfad II). Bei primären Muskelerkrankungen können die Verteilung der Atrophien (proximal vs. distal, fokal, segmental), eine „Pseudohypertrophie“ und vermehrte Konsistenz (Duchenne, Becker), verminderte Relaxationsfähigkeit (Myotonie) und charakteristische Kontrakturen (Equinovarus, Hüften, Knie) Hinweise auf die wahrscheinliche Diagnose geben. Wir empfehlen, die Gelenkbeweglichkeit (außer bei V. a. ein zugrunde liegendes Trauma) zur Reproduzierbarkeit im Verlauf sowie zur Vereinheitlichung der von verschiedenen Untersuchern erhobenen Befunde dem Standard entsprechend nach der Neutral-Null-Methode zu dokumentieren.

Empfehlung

Das ermittelte Bewegungsausmaß eines Gelenks soll sowohl mit dem physiologischen Bewegungsausmaß (Range of Motion, ROM) als auch mit dem der (nicht erkrankten) Gegenseite verglichen werden.
Die Untersuchungsbogen aus der Erwachsenenorthopädie sind auch in der Kinderorthopädie gebräuchlich. Standarduntersuchungsbogen (Messblatt obere Extremität/Messblatt untere Extremität) finden sich unter: www.dguv.de/de/ihr_partner/aerzte_wl/index.jsp.

C Labordiagnostik

Bei pädiatrischen Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen und sowohl in der Anamnese (s. Abschn. A) als auch während der körperlichen Untersuchung (s. Abschn. B) erhobenen deutlichen Hinweisen auf eine mechanische bzw. traumatische Genese (s. Abschn. E, › Tab. A4-1; Algorithmuspfad I) bzw. fehlendem somatischem Korrelat kann zur Diagnosestellung und Therapieplanung auf eine Labordiagnostik meist verzichtet werden (47). Das Fibromyalgiesyndrom ist als Ausnahme zu berücksichtigen (s. Abschn. F, › Tab. A4-2; Algorithmuspfad II).

Empfehlung

Muskuloskelettale Schmerzen mit V. a. eine zugrunde liegende systemische Erkrankung (s.  Abschn. G–I, › Tab. A4-3 bis › Tab. A4-5; Algorithmuspfad III) sollen labordiagnostisch abgeklärt werden.
Im Sinne einer gezielten und effektiven Labordiagnostik empfehlen wir, folgende Aspekte besonders zu berücksichtigen:
  • Die Bestimmung von antinukleären Antikörpern (ANA) und Rheumafaktor (RF) ist sinnvoll, wenn eine rheumatologische Genese der Schmerzsymptomatik anamnestisch und klinisch wahrscheinlich ist, d. h., nachdem eine infektiöse oder onkologische Ätiologie ausgeschlossen wurde (11, 15, 69, 79–81). Wichtige weiterführende Informationen liefern in diesem Zusammenhang das Blutbild mit Differenzialblutbild, die Bestimmung von C-reaktivem Protein (CRP), Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Laktatdehydrogenase (LDH), Kreatinkinase und Harnsäure, alkalische Phosphatase, Kalzium, Phosphat und Kreatinin im Serum, bei Auffälligkeiten ggf. ergänzt durch die entsprechenden Werte im Urin (2, 9–11, 14).

  • Ein pathologischer Kalzium-Phosphat-Metabolismus kann auf eine zugrunde liegende Hypophosphatasie bzw. eine Rachitis/Osteomalazie hinweisen, eine erniedrigte alkalische Phosphatase u. a. auf eine Hypophosphatasie und eine erhöhte alkalische Phosphatase auf eine Rachitis.

  • Eine erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH) im Serum kann – auch bei fehlenden Blutbildveränderungen – einerseits mit einer rheumatischen Erkrankung, andererseits mit einem Malignom assoziiert sein (36). Letzteres soll vor der Diagnosestellung einer rheumatischen Erkrankung ausgeschlossen werden (21, 22, 31, 32, 39).

  • Eine erhöhte Creatinkinase (CK) im Serum findet sich nach akuten Muskelverletzungen und auch intramuskulären Injektionen, spricht ansonsten aber für das Vorliegen einer Muskeldystrophie, metabolischen Myopathie oder Myositis. Im Frühstadium zeigt die Duchenne-Dystrophie immer eine CK > 3000 U/l, geringere Erhöhungen sprechen für eine „gutartigere“ Erkrankung.

  • Ein erhöhtes CRP in Kombination mit einer Leukozytose im Blutbild eines Kindes mit akutem Auftreten der muskuloskelettalen Schmerzsymptomatik und mit klassischen Entzündungszeichen hingegen weist stark auf einen entzündlichen Prozess (septische Arthritis, Osteomyelitis) hin (Abschn. H, › Tab. A4-4; Algorithmuspfad III) (29).

  • Subtile Veränderungen im Blutbild mit Differenzialblutbild, wie beispielsweise die Zytopenie nur einer einzigen Zellreihe (oder unterer Normbereich) können auch bei Fehlen von Blasten eine Leukämie anzeigen (21, 22, 24), insbesondere dann, wenn die Schmerzen anamnestisch hauptsächlich nachts auftreten und/oder von einer Zusatzsymptomatik und/oder einer Hepatosplenomegalie begleitet werden (2, 9, 11, 29, 30). Ein normales Blutbild schließt allerdings eine Leukämie nicht aus. Daher empfehlen wir, bei klinischem Verdacht, immer eine Knochenmarkuntersuchung zu deren Ausschluss durchzuführen. Dies gilt insbesondere vor dem Einsatz von Glukokortikoiden zur Behandlung einer möglicherweise zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung.

  • Ein erniedrigtes Ferritin im Serum kann Hinweis auf eine Eisenmangelanämie als Ursache eines RLS sein (Abschn. J, › Tab. A4-6; Algorithmuspfad IV) (54).

D Bildgebende Diagnostik

Empfehlung

Bei auffälligem körperlichem Untersuchungsbefund (Algorithmuspfade I und III), bei einer Begleitsymptomatik und/oder bei pathologischen Laborwerten (Algorithmuspfad III) soll weiterführend eine bildgebende Diagnostik erfolgen.
Wir empfehlen dazu folgende Indikationen respektive bildgebende Verfahren nach Alter und Symptomatik auszuwählen, v. a. auch mit dem Ziel, eine unnötige Strahlenexposition des Patienten zu vermeiden:
  • Die Nativröntgenaufnahme der symptomatischen Region in 2 Ebenen ist, v. a. wenn eine operative Therapie geplant ist, die Basis bei der bildgebenden Diagnostik. Bei einer Trauma-Anamnese sollen außerdem die benachbarten Gelenke abgebildet werden. Dabei soll berücksichtigt werden, dass die Sensitivität einer Röntgenaufnahme in bestimmten Regionen (z. B. Brustwirbelsäule, Beckenskelett) nicht ausreichend ist, um eine pathologische Knochenveränderung sicher auszuschließen. Bei begründetem Verdacht oder auffälligem/unschlüssigem Röntgenbefund sollte z. B. nach Konsultation mit Fachkollegen aus der (Kinder-)Traumatologie weiterführend eine Magnetresonanztomografie (MRT) erfolgen. Mittels Nativröntgenaufnahmen oder MRT der betroffenen Regionen lassen sich Veränderungen bei einer Fraktur (inklusive einer pathologischen Fraktur bei juvenilen Knochenzysten oder systemischen Skeletterkrankungen wie Osteomalazie oder Osteogenesis imperfecta), einem Osteoidosteom oder einem Malignom wie einem Osteosarkom, einer Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH), seltene metaphysäre Bänderungen und andere, eher unspezifische Zeichen bei einer Leukämie oder einem Lymphom durch jeweils typische radiologische Zeichen bestätigen (2, 9–11, 14, 82).

    Zur Verlaufskontrolle kann eine Nativröntgenaufnahme in 1 Ebene erfolgen, wie beispielsweise bei einer Ganzaufnahme der Wirbelsäule p.-a. zur Vermessung des Cobb-Winkels bei einer Skoliose. Auch bei Vorliegen einer Hüftdysplasie ist die a.-p. Aufnahme zur Kontrolle der knöchernen Formgebung und/oder zur Messung des Pfannendachwinkels (Beckenübersicht) zur Verlaufsbeurteilung i. d. R. ausreichend. Bei klinisch eindeutiger Beinlängendifferenz > 1 cm ist eine Ganzbein-Standaufnahme zur exakten Messung und Therapieplanung erforderlich, sofern eine operative Korrekturmaßnahme konkret in Planung ist (› Kap. T13; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/064-019.html).

    Die Sonografie kann bei entsprechender Expertise des Untersuchers bei vielen Fragestellungen eingesetzt werden und dabei wichtige Hinweise auf die Ursache muskuloskelettaler Beschwerden (einschließlich Frakturen) liefern. Insbesondere bei der Beurteilung von Weichteil- und Gelenkprozessen kann sie hilfreich und bei traumatisch, entzündlich oder tumorös bedingten Veränderungen für das weitere Vorgehen in Diagnostik und Therapie wegweisend sein (z. B. Differenzierung subperiostaler Flüssigkeit wie Abszess oder Hämatom, Darstellung von Gelenkergüssen bei Coxitis fugax, juveniler idiopathischer Arthritis) (80–84). An den Extremitäten werden v. a. Linearsonden eingesetzt, im Bereich der Wirbelsäule wird je nach Kindesalter mit Linear- oder Sektorsonden gearbeitet (85, 86).

  • Weitere bildgebende Verfahren sind hilfreich bei der Abklärung anderer Verdachtsdiagnosen. Die MRT ist hochsensitiv im Hinblick auf spezifische traumabedingte Läsionen wie „bone bruises“ (i. e. Ödem und Blutung im spongiösen Knochen wie Knie- oder Sprunggelenk), Stressveränderungen sowie entzündliche Prozesse wie die subakute bakterielle epiphysäre Osteomyelitis (87) oder die nicht bakterielle Osteitis (NBO) bzw. die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) und ist v. a. bei unklarer Befundkonstellation indiziert. Zunehmend wird die MRT auch bei der Differenzierung degenerativer und entzündlicher Muskelerkrankungen eingesetzt (88). Bei einer Leukämie findet man häufig diffuse Knochenmarkveränderungen. Die Computertomografie (CT) wird in Einzelfällen bei diagnostischen/therapeutischen Interventionen bzw. komplexen gelenknahen Frakturen eingesetzt (89–91).

  • Durch eine Echokardiografie werden kardiale Begleitsymptome rheumatischer Erkrankungen (Klappenveränderungen, Perikarditis) frühzeitig erkannt und können entsprechend behandelt werden.

E Nichtentzündliche, mechanisch verursachte muskuloskelettale Erkrankungen

Typische Charakteristika (Algorithmuspfad I): Belastungsabhängige, meist akut aufgetretene Schmerzen mit somatischem Korrelat bei gutem oder nur leicht reduziertem AZ (1–17, 48–51, 62, 64, 82, 92–104; › Tab. A4-1).

F Chronische Schmerzsyndrome

muskuloskelettale Schmerzenchronische SchmerzsyndromeTypische Charakteristika (Algorithmuspfad II): Chronische muskuloskelettale Schmerzen ohne somatisches Korrelat (1–17, 41–47, 52–54, 62–68, 105; › Tab. A4-2).

G Malignom

Typische Charakteristika (Algorithmuspfad III – G): Akute oder chronisch progrediente muskuloskelettale Schmerzen mit Begleitsymptomatik (z. B. Symptomprogredienz, Anämie, Blutungszeichen, multiple Organbeteiligung;› Tab. A4-3) (20–39, 106, 107).

H Bakterielle Infektion

Typische Charakteristika (Algorithmuspfad III – H): Akute, lokalisierte muskuloskelettale Schmerzen mit Begleitsymptomatik (z. B. hohes Fieber, klassische Entzündungszeichen; › Tab. A4-4) (1–17, 68, 70, 87, 108).

I Rheuma und nichtbakterielle Osteomyelitis

Typische Charakteristika (Algorithmuspfad III – I): Chronisch verlaufende, meist bei Belastung abnehmende muskuloskelettale Schmerzen in mindestens einem Gelenk mit Morgensteifigkeit, typischen Hautveränderungen und Charakteristika für Entzündung und Chronifizierung (1–17, 62, 69, 71–73, 79, 109–111; › Tab. A4-5).

J Zusätzlich bestehende Erkrankungen (mit/ohne sekundäre[r] Osteoporose)

Typische Charakteristika (Algorithmuspfad IV – J): Grunderkrankungen, die mit muskuloskelettalen Schmerzen assoziiert sein können, und die vor Initiierung einer weiterführenden Diagnostik anamnestisch berücksichtigt respektive ausgeschlossen werden sollten (1–17, 56, 61–63, 70, 77–79, 112; › Tab. A4-6).

Verfahren der Konsensfindung

Die Leitlinie wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ) durch die unten genannten pädiatrischen Fachgesellschaften unter Erstautorenschaft der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) erstellt.
Die Leitlinie wurde mit folgenden Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und kooperierenden Institutionen abgestimmt:
  • Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH)

  • Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP)

  • Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)

  • Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)

  • Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie (API)

  • Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)

  • Vereinigung für Kinderorthopädie (VKO)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED)

  • Gesellschaft für pädiatrische Radiologie (GPR)

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) war aufgrund mangelder Ressourcen nicht beteiligt.
Allgemeinpädiater sind durch den Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) vertreten.
Leitlinienkoordination
Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Hannover
Erstveröffentlichung: 10/2013
Überarbeitung von: 11/2019–11/2020
Nächste Überprüfung geplant: 2025

Adressen

Autoren
Prof. Dr. med. Stefan Bielack
Pädiatrie 5 – Onkologie, Hämatologie und Immunologie
Klinikum Stuttgart
Olgahospital
Kriegsbergstr. 60
70174 Stuttgart
Prof. Dr. med. Ursula Creutzig
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Prof. em. Dr. med. Dr. h.c. Günter Henze
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Prof. Dr. med. Gerd Horneff
Kinder- und Jugendmedizin
Asklepios Kinderklinik
Sankt Augustin
Arnold-Janssen-Str. 29
53757 Sankt Augustin
Dr. Aleš Janda
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Ulm
Eythstr. 24
89075 Ulm
Prof. Dr. med. Rudolf Korinthenberg
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Universitäts-Kinderklinik
Mathildenstr. 1
79106 Freiburg
Dr. med. Burkhard Lawrenz
Privatpraxis für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie
Grafenstr. 80
59821 Arnsberg
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Mentzel
Sektion Pädiatrische Radiologie
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Universitätsklinikum Jena
Am Klinikum 1
07747 Jena
Prof. Dr. med. Tim Niehues
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
HELIOS-Klinikum Krefeld
Lutherplatz 40
47805 Krefeld
Dr. med. Joachim Peitz
Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde
Universitätsklinikum Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln
PD Dr. med. Richard Placzek
Chirurgisches Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Str. 25
53127 Bonn
Prof. Dr. med. Eckhard Schönau
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln
PD Dr. med. Gesche Tallen
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Prof. Dr. Dr. h.c. Lucas Wessel
Kinderchirurgische Klinik
Universitätsklinikum Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim
Prof. Dr. med. Thomas Wirth
Klinikum Stuttgart – Kinderorthopädie
Kriegsbergstr. 60
70174 Stuttgart

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