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B978-3-437-22061-6.50451-1

10.1016/B978-3-437-22061-6.50451-1

978-3-437-22061-6

Algorithmus: Kind/Jugendliche(r) mit muskuloskelettalen Schmerzen

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe nichtentzündlicher, mechanisch verursachter muskuloskelettaler Erkrankungen

Tabelle L1a-1
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Diagnosestellung Vorgehen/Therapie
Fraktur (Fx)
  • anamnestisch: klarer Unfallhergang

  • sichere Fx-Zeichen:

    • sichtbare Fehlstellung

    • offene Fraktur

  • unsichere Fx-Zeichen:

    • Schwellung

    • Druckschmerz

    • Funktionseinschränkung

  • altersabhängige Charakteristika:

    • a)

      hinkendes Kleinkind mit Schienbeindruckschmerz: → distale Tibiaschaft-Fx? (häufigste Tibia-Fx bei Kindern, sogenannte „Toddler-Fraktur”)

    • b)

      hinkendes Klein-/Schulkind mit Druckschmerz über einer Epiphyse: → Salter-Harris-Fx? (seltene Fx der langen Röhrenknochen, immer Trauma-Anamnese)

    • c)

      Jugendliche(r) mit akuten Rückenschmerzen bei Hebebewegungen: → Apophysenring-Fx?

  • klinisch

  • radiologisch

    • Nativröntgen mit angrenzenden Gelenken in zwei Ebenen [a), b), c)]

    • Röntgenkontrolle, MRT bei unklarem Röntgenbefund

    • CT bei komplexen Frakturen

traumatologisch → umgehend Vorstellung in Notfallambulanz
  • Gelenkhypermobilität

  • (In der Praxis sind viele Kinder oft adipös und hypermobil, wenn sie wegen Arthralgien vorgestellt werden)

  • meist Schulkinder vor und Mädchen in der Pubertät

  • Schmerzen hauptsächlich nach körperlicher Aktivität

  • oft adipöser und hyperagiler Habitus

  • pathologische Überstreckbarkeit verschiedener Gelenke

Daran denken: potenziell zugrunde liegende Kollagenosen (Ehlers-Danlos-/Marfan-Syndrom) klinisch
  • konservativ

  • (Physiotherapie [isometrischer Muskelaufbau])

  • Patellofemorale Dysfunktion

  • (z.B. bei Chondro-pathia patellae, kongenitalen Synovialfalten)

  • Knieschmerzen (meist retropatellär und beim Treppensteigen/-herabgehen)

  • positives Patellazeichen

  • häufig assoziiert mit Genua valga

Differenzialdiagnosen:
  • aseptische Knochennekrosen (Morbus Osgood-Schlatter (s.u.)

  • Osteochondrosis dissecans des Kniegelenks (s.u.)

  • klinisch

  • radiologisch

  • (z.B. Sonographie zur Gelenkbeurteilung, ggf. MRT zur Frage der Synovialfalte)

  • konservativ (Physiotherapie [isometrischer Aufbau des M. quadriceps femoris]; ggf. niedrig dosiert Analgetika)

  • ggf. chirurgisch/orthopädisch → Konsultation in Spezialambulanz

  • Osteochondrosis dissecans

  • (Femur/Knie/Talus/Sprunggelenk)

  • besonders ältere, meist agile und sportlich aktive Kinder (insbesondere Laufsportarten)

  • chronische Knie- und/oder Sprunggelenkschmerzen bei oder nach Belastung ohne eindeutige Lokalisationsangabe

  • keine oder diskrete Ergussbildung

  • keine typischen, pathognomonischen Symptome

  • keine reproduzierbaren Schmerztests

  • oft blockierte Gelenkfunktion aufgrund eingeklemmter Gelenkmaus

Differenzialdiagnosen:
  • Malignom (s. G, Tab. L1a-3)

  • chronische Osteomyelitis

  • aseptische Knochennekrosen (Morbus Osgood-Schlatter, s.u.)

  • radiologisch

  • (Nativröntgen des Gelenks in zwei Ebenen; MRT)

  • konservativ

  • operativ (abhängig von Initialbefund und Ansprechen auf konservative Therapie) → Konsultation in kinderorthopädischer oder kinderchirurgischer Spezialambulanz

Überbeanspruchung
  • ältere Kinder/Jugendliche mit lokalisierten Schmerzen nach sportlicher Aktivität, z.B.:

    • a)

      Rückenschmerzen

      • → Spondylolyse?

      • → Bandscheibenprolaps?

    • b)

      Ellenbogenbeschwerden und Druckschmerz-haftigkeit der Ansätze von Unterarmbeugern/-streckern:

      • → Epikondylitis?

    • c)

      Kniebeschwerden:

      • → Bandverletzung?

    • d)

      (beidseitige) Schmerzen in der Ferse

      • → Sever's Krankheit (Kalkaneale Apophysitis)?

Differenzialdiagnosen:
  • Malignom (s. G, Tab. L1a-3)

  • aseptische Knochennekrosen (Morbus Osgood-Schlatter, Panner, Scheuermann, Köhler, Kienböck, s.u.)

  • Osteomyelitis (s. H, Tab. L1a-4)

  • klinisch [a), b), c), d)]

  • radiologisch [a)] (Nativröntgen in zwe Ebenen; alternativ MRT; Sonographie [b), c), d)]; ggf. MRT [a)-d)] zur Therapieentscheidung

individuell (orthopädisch/chirurgisch/traumatologisch/neurochirurgisch, Physiotherapie, Schonung) → Konsultation in Spezialambulanz
  • Coxitis fugax

  • (Transiente Synovitis/„Hüftschnupfen”)

  • hinkendes Klein-/Schulkind (5.-6. Lebensjahr) mit Schmerzen in Leiste und/oder Knie

  • kurze Anamnese (< 3 Wochen)

  • anamnestisch oft viraler Infekt der oberen Luftwege

  • eingeschränkte Hüftrotation

  • Spontanremission nach etwa 2–3 Wochen

  • Spontanremission nach etwa 2 Wochen

  • Differenzialdiagnosen:

  • bakterielle Koxitis (s. H, Tab. L1a-4)

  • Morbus Legg-Calvé-Perthes (s.o.)

  • JIA (s. I, Tab. L1a-5)

  • radiologisch

  • Hüftsonographie zur Beurteilung der Femur-kapseldistanz bzw. zur Differenzialdiagnostik bei persistierenden Beschwerden; MRT bei persistierenden Beschwerden zum Ausschluss anderer Ursachen

konservativ (gegebenenfalls niedrig dosiertes Antiphlogistikum)
  • Morbus Perthes

  • (M. Legg-Calvé-Perthes – aseptische Nekrose der Hüftkopfepiphyse beim Kind)

  • hinkendes Klein-/Schulkind (5.-6. Lebensjahr) mit Schmerzen in Leiste und/oder Knie

  • lange Anamnese (> 3 Wochen)

  • betrifft bei 10% der Kinder auch das kontralaterale Bein

  • beginnende Atrophie der Gluteal- und Oberschenkelmuskulatur

  • positives Viererzeichen

Differenzialdiagnosen:
  • Coxitis fugax

  • septische Arthritis

  • epiphysäre Dysplasien (insbesondere Typ Meyers)

  • radiologisch

  • (Beckenübersicht u. Lauenstein; MRT)

  • → die frühe radiologische Diagnose sollte mittels MRT erfolgen. Erst bei Bestehen der Erkrankung über 6–8 Wochen ist sie im Nativröntgen (z.B. Lauenstein) zu erkennen

  • konservativ

  • operativ (abhängig von Initialbefund und Ansprechen auf konservative Therapie) → Konsultation in kinderorthopädischer Spezialambulanz

Epiphysiolysis capitis femoris (ECF)
  • hinkendes älteres Kind/Jugendliche(r)

  • (10–14 Jahre, oft übergewichtig)

  • ECF acuta: plötzlicher, schmerzhafter Stich in der Leiste, danach Bein in schmerzhafter Flexionsund Außenrotationsstellung

  • ECF lenta: chronischer, persistierender Schmerz, diffus oder in Knie und/oder Oberschenkel, Bein verkürzt und außenrotiert; positives Drehmann-Zeichen

  • ECF „acute on chronic”: seit Wochen Beschwerden, plötzliche Verstärkung (Abrutsch) nach Bagatelltrauma

Cave:
  • akute Hüftkopfnekrose (8–10%)!

  • langfristig Deformierung des Hüftkopfs und Arthrose!

  • Differenzialdiagnosen:

  • Coxitis fugax (s.o.)

  • Morbus Legg-Calvé-Perthes (s.o.)

  • radiologisch

  • (Nativröntgen: Beckenübersicht, betroffene Hüfte in Lauenstein-Projektion und Gegenseite zum Ausschluss bilateraler Epiphysiolysis)

  • chirurgisch

  • → umgehend Einweisung

  • Morbus Osgood-Schlatter

  • (aseptische Osteonekrose der Tuberositas tibiae)

  • häufigste Ursache für Knieschmerzen bei älteren, Kindern/Jugendlichen (10–14 Jahre, meist sportlich aktiv)

  • Knieschmerzen bei Belastung, Anspannen der Oberschenkelmuskulatur, Druck auf Schienbeinrand unterhalb der Patella

  • Besserung in Ruhe

Differenzialdiagnosen:
  • patellofemorale Dysfunktion (s.o.)

  • Epiphysiolysis capitis femoris lenta (s.o.)

  • Ursache:

  • Überbeanspruchung (s.o.)

  • klinisch

  • radiologisch

  • (Nativröntgen in zwei Ebenen; ggf. MRT, ggf. Sonographie)

konservativ
  • Morbus Panner

  • (juvenile aseptische Osteonekrose des Capitulum humeri)

  • Schulkinder und Jugendliche (meist sportlich aktiv)

  • Druck- und Belastungsschmerzen im radialen Bereich des Ellenbogengelenks

  • Besserung in Ruhe

  • Differenzialdiagnosen:

  • Osteochondrosis dissecans des Ellenbogengelenks (s.o.) Ursache:

  • Überbeanspruchung (s.o.)

  • klinisch

  • radiologisch

  • (Nativröntgen in zwei Ebenen; ggf. MRT)

konservativ
  • Morbus Köhler

  • (aseptische Osteo-chondronekrose des Os naviculare)

  • Schulkinder und Jugendliche (meist sportlich aktiv)

  • Vor- bzw. Mittelfußschmerzen bei Belastung

  • Schonhinken

  • Belastung des äußeren Fußrands

  • Schwellung des Vorfußes

  • Schmerzen bei der Fußabrollbewegung

  • Kontrakturen der Zehen

Cave: Arthrose!
  • klinisch

  • radiologisch

  • (Nativröntgen in zwei Ebenen)

konservativ
Morbus Scheuermann Jugendliche(r) mit lumbalen Rückenschmerzen, Kyphose Differenzialdiagnosen:
  • Malignome (s. G, Tab. L1a-3)

  • Überbeanspruchung (s.o.)

  • klinisch

  • radiologisch

  • (Nativröntgen mit seitlicher Wirbelsäulenaufnahme; ggf. MRT zur Differenzierung)

  • konservativ (Physiotherapie, gegebenenfalls Orthesen)

  • → Konsultation/Einweisung in Spezialambulanz

Osteoidosteom
  • mehr Jugendliche als Kinder

  • nächtliche Schmerzattacken in den Beinen und/oder der Wirbelsäule

  • gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

  • Spontanremissionen sind beschrieben

Differenzialdiagnosen:
  • andere gutartige Tumoren (z.B. aneurysmatische Knochenzyste, Osteoblastom, Chondroblastom, Fibrom)

  • Malignome (s. G, Tab. L1a-3)

  • bakterielle Infektion (s. H, Tab. L1a-4)

  • NBO (s. I, Tab. L1a-5)

  • radiologisch

  • (Nativröntgen; MRT mit Kontrastmittel, CT zur Therapieplanung, Knochenszintigraphie)

Konsultation in Spezialambulanz bzgl. folgender Therapieoptionen:
  • chirurgisch: Exstirpation

  • radiologisch: Thermo-/Laserkoagulation

  • medikamentös mit NSAR → chirurgische Exstirpation und radiologische Ablation sind in etwa gleichwertig. Die Wahl des einzelnen radiologischen Verfahrens richtet sich eher nach der Verfügbarkeit. Eine histologische Diagnosesicherung (ggf. im Einzelfall indiziert) ist nur durch Biopsie/Exstirpation möglich

Beinlängendifferenz Knie- und/oder Hüftschmerzen
  • idiopathisch

  • posttraumatisch

  • bei Klumpfuß

  • klinisch

  • radiologisch

  • (Nativröntgen der symptomatischen Region-a.p.; bei eindeutiger Differenz > 1 cm außerdem Ganzbein-Standaufnahme bei Planung einer operativen Korrekturmaßnahme)

→ Konsultation kinder-orthopädische/kinderchirurgische Spezialambulanz

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe Schmerzverstärkungssyndrom

Tabelle L1a-2
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Diagnosestellung Vorgehen/Therapie
Juveniles Fibromyalgiesyndrom
  • meist jugendliche Mädchen

  • oft positive Familienanamnese

  • chronische, idiopathische, starke, multifokale Muskelschmerzen seit mehr als 6 Monaten (insbesondere bei Palpation von definierten Druckpunkten: „tender points”)

  • häufig vegetative/funktionelle Begleitsymptomatik (z.B. Wetterfühligkeit, Ängstlichkeit, Colon irritabile)

  • bis auf o.g. Druckpunkte (hinweisend, nicht beweisend) unauffällige körperliche Untersuchung

  • lang anhaltende Problematik

Differenzialdiagnosen:
  • Somatisierungsstörung nach Missbrauch

  • Restless-Legs-Syndrom (s. J, Tab. L1a-6)

  • labordiagnostisch

  • (Ausschluss einer Entzündung, einer Stoffwechselerkrankung oder eines Eisenmangels)

  • klinisch (inkl. psychologische Evaluation gemäß)

  • konservativ/interdisziplinär (psychologisch, verhaltenstherapeutisch, gegebenenfalls Antidepressiva)

  • → Konsultation Spezialambulanzen

  • Follow-up

Benigne nächtliche Beinschmerzen
  • meist Klein-/Grundschulkinder

  • starke, abendliche/nächtliche, über > 3 Monate rezidivierende Gliederschmerzen (meist Schienbeine und Waden, beidseits) mit beidseitigen, oft auch wechselseitigen Beschwerden sowie schmerzfreien Intervallen (Tage bis Wochen)

  • unauffällige körperliche Untersuchung

  • keine Begleitsymptomatik

  • selbstlimitierender Verlauf

Differenzialdiagnosen:
  • NBO (s. I, Tab. L1a-5)

  • gutartige Tumoren (z.B. Osteoidosteom, aneurysmatische Knochenzyste, Osteoblastom, Chondroblastom, Fibrom)

  • (s. E, Tab. L1a-1)

  • Restless-Legs-Syndrom (s. J, Tab. L1a-6)

klinisch
  • konservativ (beruhigendes, aufklärendes Gespräch (Patient und Angehörige), gegebenenfalls niedrig dosierte Schmerztherapie)

  • Follow-up

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe Malignome

Tabelle L1a-3
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Diagnosestellung Vorgehen/Therapie
  • ALL: meist Kinder zwischen dem 1. und 5. Lebensjahr

  • AML: Kleinkinder und ältere Kinder

  • Zytopenie (oft subtil, i.e. nur eine Zellreihe betreffend, im Frühstadium oft keine Blasten im Blutbild)

  • erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH)

  • Zusatzsymptomatik (s. B)

  • diffuse Schmerzen häufig nachts

  • Blutungszeichen

Cave:
  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (s. C)

  • zytologisch oder bioptisch

  • (Knochenmarkuntersuchungen in Spezialklinik)

  • histologisch

  • (nach Einweisung in Spezialklinik)

umgehend Einweisung in Spezialklinik*
  • Alter: meist > 10 Jahre

  • häufigste Lokalisation: Metaphyse der langen Röhrenknochen (meist Knie)

Cave:
  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (s. C)

  • radiologisch

  • (entsprechend Leitlinie: Röntgen und MRT in Kollaboration mit/nach Einweisung in Spezialklinik)

umgehend Einweisung in Spezialklinik*
  • Alter: meist > 10 Jahre

  • häufige Lokalisation: Becken, Diaphysen der langen Röhrenknochen (z.B. Femur, Tibia)

Cave:
  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (s. C)

  • radiologisch

  • (entsprechend Leitlinie: Röntgen und MRT in Kollaboration mit/nach Einweisung in Spezialklinik)

  • histologisch

  • (nach Einweisung in Spezialklinik)

umgehend Einweisung in Spezialklinik*
  • jede Altersgruppe

  • tast-/sichtbare Weichteilschwellung (schmerzhaft oder indolent)

Cave:
  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (s. C.)

  • radiologisch

  • (entsprechend Leitlinie Röntgen und MRT in Kollaboration mit/nach Einweisung in Spezialklinik)

  • histologisch

  • (nach Einweisung in Spezialklinik)

umgehend Einweisung in Spezialklinik*
Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH) (Informationsseiten der Internationalen Histiozytose-Gesellschaft: https://www.histio.org/)
  • a)

    schmerzhafte, Weichteilschwellungen, pathologische Frakturen

  • → Skelettbefall (80%)

  • b)

    chronisch purulente Otitis, Zahnverlust, Diabetes insipidus, Exophthalmus

  • → Befall des Schädelknochens (eosinophiles Granulom; etwa 40%)

  • c)

    noduläre Hautläsionen, oder diffuse makulopapulöse Exantheme, Krustenbildung an Kopfhaut, Stamm, Windelbereich

  • → Hautbefall (> 30%)

  • d)

    Panzytopenie

  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (s. C.)

  • radiologisch

  • (entsprechend Leitlinie Röntgen und MRT in Kollaboration mit/nach Einweisung in Spezialklinik)

  • histologisch

  • (nach Einweisung in Spezialklinik)

umgehend Einweisung in Spezialklinik*

*

s. Liste der innerhalb der nationalen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie/Hämatologie (GPOH) kooperierenden Kliniken, Abteilungen und Behandlungseinrichtungen, verfügbar über: www.kinderkrebsinfo.de/kliniken

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe der bakteriellen Infektion

Tabelle L1a-4
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Diagnosestellung Vorgehen/Therapie
Akute bakterielle Arthritis/(multifokale) Osteomyelitis/Diszitis
  • fulminant und akut auftretende, lokalisierte Knochen- oder Gelenkschmerzen

  • stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung/-unfähigkeit (z.B. Verweigerung des Auftretens)

  • hohes Fieber

  • klassische Entzündungszeichen (Rubor, Dolor, Calor, Tumor, Functio laesa)

  • Pseudoparalyse

  • anamnestisch bakterielle Infektion, Fremdkörperinokulation in der unmittelbaren Vergangenheit

Cave:
  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (s. C: Leukozytose, erhöhte BSG, erhöhtes CRP, Antistreptolysin-Titer +, Keimnachweis in Blut-/Gewebekultur/Tuberkulosediagnostik)

  • radiologisch (Sonographie, MRT, CT)

  • mikrobiologisch nach Gelenkpunktion, Knochenbiopsie

  • Antibiotikatherapie (nach Abnahme einer Blut-/Gewebekultur)

  • zur Abklärung Einweisung in Kinderklinik

  • bei klinischem Verdacht auf Sepsis umgehend Einweisung in Kinderklinik/Kinderchirurgie

Subakute bakterielle Osteomyelitis
  • meist dia-, selten metaphysär

  • intermittierend auftretende Schmerzen, teilweise mit Gelenkschwellungen und mäßiger Bewegungseinschränkung

  • anamnestisch fieberhafter (meist viraler) Infekt (z.B.der oberen Luftwege) in der unmittelbaren Vergangenheit

  • langsam progredienter Verlauf ohne Therapie

  • benigner Verlauf bei frühzeitiger antibiotischer Therapie

  • selten Malaise oder beunruhigende Begleitsymptomatik

  • benigner Verlauf bei frühzeitiger antibiotischer Therapie

  • Differenzialdiagnosen:

  • Osteoidosteom (s. E, Tab. L1a-1)

  • maligner Knochentumor (s. G, Tab. L1a-3)

  • LCH (s. G, Tab. L1a-3)

  • Tuberkulose

  • Pilzinfektion

  • radiologisch

  • (MRT hoch sensitiv, ggf. Ganzkörper-MRT)

  • mikrobiologisch

  • nach Gelenkpunktion/Knochenbiopsie → klinische Symptomatik und Laborparameter unspezifisch

antibiotische ggf. chirurgische Therapie

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe rheumatischer Erkrankungen

Tabelle L1a-5
Diagnose Differenzialdiagnostisch relevante Informationen/Leitsymptome Zusatzinformationen Diagnosestellung Vorgehen/Therapie
Akutes rheumatisches Fieber
  • selten

  • meist Schulkinder

  • wandernde Polyarthritis 2–3 Wochen nach Streptokokkenangina

  • Erythema marginatum

  • subkutane Knoten

Cave:
  • Karditis!

  • Chorea!

  • Übergang in Streptokokkeninfektion-assoziierte Arthritis (bei Therapieresistenz, i.e. keine Rückläufigkeit der Arthritis nach 5 Tagen antiphlogistischer Therapie)!

  • klinisch nach Jones-Kriterien

  • labordiagnostisch

  • (s. C: erhöhtes CRP, Nachweis einer vorangegangenen Streptokokkeninfektion: Rachenabstrichkultur +, Streptokokkenantigen-Schnelltest +, Antistreptolysin-Titer +)

  • radiologisch

  • (Sonographie, ggf. MRT, ggf. Ganzkörper-MRT)

  • antiphlogistisch

  • Physiotherapie

  • bei Komplikationen Einweisung in Kinderklinik mit Kinderrheuma-tologie*

  • chronische Arthritis (> 6 Wochen) in mindestens einem Gelenk nach Ausschluss anderer Ursachen

  • typische Hautveränderungen (kleinfleckiges Exanthem im Bereich von Brustkorb und Extremitäten)

  • asymptomatische Uveitis (10–30% der Patienten)

Cave:
  • klinisch nach internationalen Kriterien (s. Informationsportal der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie: http://www.gkjr.de/infoa.html)

  • radiologisch (Sonographie, ggf. MRT, ggf. Ganzkörper-MRT)

  • Spondylarthro-pathien

  • (Reaktive Arthritis/Reiter-Syndrom Juvenile ankylosierende Spondylitis/Morbus Bechterew Arthritis bei Psoriasis Arthritis bei entzündlicher Darmerkrankung)

  • oft positive Familienanamnese

  • typische klinische Trias: Arthritis (mono- oder polyartikulär), Enthesitis, HLA-B27 +

    • a)

      juvenile ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew): meist junge Männer > 13 Jahre mit Rückenschmerzen und Uveitis

    • b)

      reaktive Arthritis/Reiter-Syndrom: akute, asymmetrische Oligoarthritis der unteren Extremitäten mit schmerzhafter Iritis/Konjunktivitis, meist junge Männer > 13 Jahre nach gastrointestinalem Infekt oder non-gono-kokkaler Urethritis

    • c)

      Psoriasisarthritis: jedes Verteilungsmuster der Gelenkbeteiligung möglich, nur z.T. typische Hautveränderungen

    • d)

      Arthritis bei entzündlicher Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa): chronische Bauchschmerzen, Wachstumsstörungen, Gewichtsverlust

    • e)

      akute (rote, symptomatische) Uveitis

  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (s. C: unspezifisch erhöhte Entzündungsparameter, oft HLA-B27 +, ANA und RF oft negativ)

  • radiologisch

  • [a)] (Sonographie, MRT, ggf. Ganzkörper-MRT, Knochenszintigraphie)

  • mikrobiologisch

  • [b)] (z.B. Erregernachweis im Urethral-abstrich)

  • antiphlogistisch (Stufentherapie)

  • Physiotherapie

  • interdisziplinär (Kinder-und Jugendärzte, Kinder-/Jugendrheumatologen, -orthopäden, Physio-/Ergotherapeuten, Augenärzte)

  • bei Verdacht Vorstellung in kinderrheumatolo-gischer Ambulanz?

  • Kollagenosen

  • (Systemischer Lupus erythematodes [SLE])

  • symmetrische Arthritis

  • typisches Schmetterlingserythem

  • schmerzlose Mukositis

  • Lymphadenopathie

  • neurologische Symptome

  • Nephritis

Cave:
  • niedrige/absinkende Komplementfaktoren (C3, C4) im Serum: Vorboten einer Nierenbeteiligung!

  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (s. C: Zytopenie bei 70%, hohe ANA-Titer, Anti-Doppelstrang-DNS-Antikörper bei 73%, Anti-Kardiolipin-Antikörper bei bis zu 65%, Anti-Smith-Antikörper bei etwa 30%, bis zu 80% mit Nierenbeteiligung (Hämaturie, Proteinurie)

  • umgehend Überweisung zu einem Kinderrheumatologen

  • langfristig interdisziplinär (Kinder- und Jugendärzte, Kinder-/Jugendrheumatologen, -orthopäden, Physio-/Ergotherapeuten, Augenärzte)

  • Lyme-Arthritis

  • (Borreliose Stadium III)

episodische oder chronisch verlaufende Mono-/Oligoarthritis (meist Knie-, Sprung-, Ellenbogengelenke) Monate bis Jahre nach einer Borreliose
  • klinisch

  • labordiagnostisch

  • (Borrelienantikörper im Serum/Gelenkpunktat)

  • antibiotisch (systemisch)

  • antiphlogistisch

Nichtbakterielle Osteomyelitis (NBO)
  • insgesamt selten (1:1.000.000 Kinder und Jugendliche)

  • betrifft meist Schulkinder (im Durchschnitt etwa 11. Lebensjahr)

  • trotz Behandlung rezidivierende, uni- oder multifokale (oft nächtliche) Knochenschmerzen meist im Bereich der unteren Extremitäten, des Schultergürtels, Beckens und/oder der Wirbelsäule

  • Gelenkbeteiligung/Beteiligung anderer Organe (Uveitis, palmoplantare Pustulose, Psoriasis, Acne conglobata, chronisch-entzündliche Darmerkrankung)

  • Symptomatik oft überlappend mit Enthesitis oder Psoriasis-Arthritis (s.o.)

Cave:
  • inflammatorischer Prozess, meist im Bereich der Metaphysen, mit JIA/Enthesitis/Psoriasis-Arthri-tis (s.o.) assoziierter, fraglich bakterieller (Propionibacterium acnes) Ätiologie!

  • bei Erwachsenen als „SAPHO-Syndrom” beschrieben (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis)!

  • zahlreiche historische Bezeichnungen: (chronisch sklerosierende Osteomyelitis, kondensierende Osteitis, Sklerose und Hyperostose, primäre chronische Osteomyelitis, pustulöse Arthroosteitis)!

  • Differenzialdiagnosen:

  • Osteoidsteom (s. E, Tab. L1a-1)

  • Malignom (s. G, Tab. L1a-3)

  • subakute bakterielle Osteomyelitis (s. H, Tab. L1a-4)

  • mikrobiologisch und histologisch nach Biopsie

  • → klinische Symptomatik, Laborparameter oft unspezifisch

  • radiologisch (MRT, ggf. Ganzkörper MRT mit typischen Befundkonstellationen wegweisend in der Diagnostik)

  • nichtsteroidale Antiphlogistika

  • ggf. Kortikosteroide, Bisphosphonate, Sulfasalazin, Methotrexat

  • → Antibiotika unwirksam

*

s. Landkarte der Lokalisationen der innerhalb der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) kooperierenden Kliniken, Abteilungen und Behandlungseinrichtungen, verfügbar über: http://www.agkjr.de/landkartep.html

Häufige Differenzialdiagnosen in der Gruppe der Begleiterkrankungen

Tabelle L1a-6
  • Hämatologische Erkrankungen

  • Sichelzellkrankheit

  • Hämophilie

  • Perniziöse Anämie (sekundäre Osteoporose)

  • Myeloproliferative Erkrankungen

Endokrine Erkrankungen
  • Hypophosphatasie

  • Hyperparathyreoidismus (sekundäre Osteoporose)

  • McCune-Albright-Syndrom

  • Hyperthyreose

  • Hypogonadismus (sekundäre Osteoporose)

  • Hyperkortisolismus (sekundäre Osteoporose)

Autoimmunerkrankungen/Kollagenosen
  • Morbus Crohn

  • Colitis ulcerosa

  • Psoriasis

  • Dermatomyositis

  • Ehlers-Danlos-Syndrom

  • Marfan-Syndrom

Andere
  • Speicherkrankheiten (z.B. Glykogenose Typ V/McArdle, Homozystinurie)

  • Stoffwechselkrankheiten (z.B. Carnitin-Palmitoyl-Transferase-II-Mangel)

  • Osteogenesis imperfecta (pathologische Frakturen)

  • Restless-Legs-Syndrom

  • Homozystinurie

  • Fehlernährung (Übergewicht, Anorexie, Vitamin-D-, Folsäuremangel)

Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen – Ein Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines onkologischen Leitsymptoms (S2)

G. TALLEN

S. BIELACK

G. HENZE

G. HORNEFF

R. KORINTHENBERG

B. LAWRENZ

T. NIEHUES

J. PEITZ

R. PLACZEK

P. SCHMITTENBECHER

E. SCHÖNAU

L. WESSEL

T. WIRTH

H.-J. MENTZEL

U. CREUTZIG

ALLGEMEINES

Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen sind häufig. Sie betreffen etwa 10–20% aller Schulkinder (1–19). Schätzungen im Rahmen internationaler Studien haben ergeben, dass ca. die Hälfte aller Kinder und Jugendlichen im Laufe ihrer körperlichen Entwicklung über anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparats klagen (2, 9, 10, 11, 14, 17–19). Die Differenzierung dieser Beschwerden ist aufgrund der zahlreichen Erkrankungen, die sich mit ihnen als Leit- oder Begleitsymptome präsentieren können, komplex (2,9,10,11). Dieses breite Spektrum an Differenzialdiagnosen sollte berücksichtigt werden, bevor muskuloskelettale Schmerzen als Bestandteil normaler Wachstumserfahrungen oder Entwicklungsprozesse dieser Altersgruppe interpretiert werden dürfen.
Etwa 7% aller pädiatrischen Konsultationen im Praxis- und Klinikalltag erfolgen aufgrund von muskuloskelettalen Beschwerden. Hierzu zählen besonders Gelenkschmerzen, vornehmlich im Bereich der Knie- (33%) oder Ellenbogen- und Handgelenke (28%), gefolgt von Weichteil-(Muskel-)schmerzen (18%), Beschwerden im Bereich der Fersen (8%) und Hüfte (6%) sowie Rückenschmerzen (6%) (2, 9, 10, 11, 14). Eine onkologische Erkrankung als Ursache muskuloskelettaler Schmerzen ist insgesamt selten (20–39) und wird daher häufig verzögert diagnostiziert (22, 24–26, 29–31, 34, 36, 39).
Verzögerungen der Diagnosestellung können insbesondere bei einer zugrunde liegenden rheumatischen, septischen oder malignen Systemerkrankung prognostisch ungünstig sein und darüber hinaus mit einer ungezielten, unnötig invasiven und teuren Globaldiagnostik einhergehen.

ZIELSETZUNG UND METHODIK

Der folgende Algorithmus dient als Leitlinie für eine systematische, rationale und rationelle Differenzialdiagnostik in der klinischen Situation „Kind/Jugendliche(r) mit muskuloskelettalen Schmerzen”. Die Algorithmus-Grafik (s. Abb. L1a-1) dient dem praktischen Vorgehen in dieser klinischen Situation. In der Grafik verbinden Linien die individuell erhobenen (anamnestischen und körperlichen) Untersuchungsbefunde eines Patienten (abgerundete Rechtecke) mit den Aspekten, die der Arzt differenzialdiagnostisch entsprechend berücksichtigen sollte (Sechsecke). Dabei haben die verschiedenen, mit „trifft zu (+)” oder „trifft nicht zu (–)” gekennzeichneten Pfade wegweisende Funktion im Hinblick auf die Pathogenese des Schmerzes. So entsteht eine Befundkonstellation, die anhand von Verbindungslinien und Pfeilen zur jeweiligen Differenzialdiagnose sowie zu den entsprechend empfohlenen, weiterführenden (diagnostischen) Maßnahmen führt (Rechtecke). Die Grafik ist zusammen mit dem Leitlinientext und den Tabellen zu lesen. Dabei verweisen in der Abbildung die Buchstaben A–D auf die jeweiligen Erläuterungen im Text, E–J auf die zugehörigen Tabellen.
Zu den Autoren der Leitlinie gehören führende Allgemeinpädiater sowie Spezialisten pädiatrischer Subspezialitäten, bei denen muskuloskelettale Schmerzen eine Rolle spielen. Der Algorithmus wurde als qualitative Synthese (systematischer Review) basierend auf internationaler Fachliteratur (Übersichtsarbeiten, populations- und fragebogenbasierte Kohortenstudien, Fallstudien, publiziert innerhalb der letzten 15 Jahren, aus multiplen Literaturdatenbanken) zum Thema sowie in der Praxis bewährten klinisch-diagnostischen Verfahren und Erfahrungen erstellt.

ALGORITHMUS ZUM DIFFERENZIALDIAGNOSTISCHEN VORGEHEN

Anamneseerhebung

Durch eine sorgfältige und gezielte Anamneseerhebung können zahlreiche Störungen, die mit Beschwerden im Bereich des Bewegungsapparats einhergehen, ohne zusätzliche Labordiagnostik diagnostiziert und dadurch unnötig invasive und zum Teil teure Maßnahmen eingespart werden. Hierzu gehören zum Beispiel mechanische Ursachen oder die häufigen nächtlichen Beinschmerzen, die fälschlicherweise auch oft als „Wachstumsschmerz” (s.u.) bezeichnet werden (40–45) (s. Abschn. E und F; Tab. L1a-1 und L1a-2; blauer/grüner Algorithmuspfad).

Alter

Das Alter eines Patienten spielt, wie die folgenden Beispiele demonstrieren, für die initiale Einordnung des Schmerzes eine entscheidende Rolle:
  • Traumata/mechanische Verletzungen als insgesamt häufigste Verursacher muskuloskelettaler Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen kommen grundsätzlich in jedem Alter vor. Dabei sind beispielsweise Zerrungen, Dehnungen oder Verstauchungen bei Jugendlichen (gegen Abschluss der Wachstumsphase) relativ häufig, bei Klein- und Schulkindern eher selten. Je jünger die Kinder sind, desto häufiger kommen Frakturen vor. Hierzu gehören typische Frakturen nach Misshandlung wie Schädelfrakturen bei Säuglingen, Kantenabsprengungen (corner fractures) an den Wachstumsfugen, metaphysäre Frakturen, lange Spiralfrakturen am Oberarm und Oberschenkel (Torsionstraumata), wie auch Tibiaschaftfrakturen vor allem bei Kleinkindern unter 18 Monaten. Auch die als „Hüftschnupfen” bekannte Coxitis fugax ist bei Kleinkindern vergleichsweise häufig (2, 9, 10, 11, 14) (s. Abschn. E; Tab. L1a-1; blauer Algorithmuspfad).

  • Aseptische Knochennekrosen (z.B. Morbus Legg-Calvé-Perthes, Osgood-Schlatter, Panner, Preisler, Scheuermann, Köhler, Kienböck) als Ursache muskuloskelettaler Schmerzen sind bei Kindern und Jugendlichen nicht selten. Der Morbus Legg-Calvé-Perthes sollte bei hinkenden Kindern im Vor- und Grundschulalter, die über Schmerzen in Oberschenkel und Knie klagen, berücksichtigt werden. Hingegen ist der Morbus Osgood-Schlatter eine häufige Ursache für Knieschmerzen bei älteren, meist sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen (10–14 Jahre). Differenzialdiagnostisch sollte bei Patienten dieser Altersgruppe bei Schmerzen in Oberschenkel und/oder Knie an eine Epiphysiolysis capitis femoris gedacht werden (s. Abschn. E; Tab. L1a-1; blauer Algorithmuspfad).

  • Das Osteoidosteom, ein nicht seltener, benigner Knochentumor der Diaphysen der langen Röhrenknochen, geht typischerweise auch mit nächtlichen Schmerzen in den unteren Extremitäten einher, ist jedoch bei Jugendlichen häufiger als bei kleineren Kindern (s. Abschn. E; Tab. L1a-1; blauer Algorithmuspfad) (46,47). Andere Tumoren gehen ebenfalls mit Schmerzen einher und können auch bei Kleinkindern vorkommen.

  • Die oft als „Wachstumsschmerzen” bezeichneten nächtlichen Beinschmerzen werden am häufigsten bei Kindern, die jünger als 6 Jahre sind, beobachtet (24,43). Da hier jedoch die Zeit des geringsten Wachstums im Kindesalter vorliegt, ist davon auszugehen, dass diese Beschwerden nicht durch Wachstum erklärt werden können. Es wird daher empfohlen, diese Beschwerden als sog. benigne nächtliche Beinschmerzen bei den chronischen Schmerzsyndromen, d.h. (muskuloskelettale) Schmerzen ohne somatisches Korrelat (14, 40–45, 48, 49), einzugruppieren (s. Abschn. F; Tab. L1a-2; grüner Algorithmuspfad). Besonders bei über sechsjährigen Kindern mit nächtlichen Beinschmerzen ohne eindeutiges organisches Korrelat soll das „Restless-Legs-Syndrom (RLS)” differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden (50) (s. Abschn. J; Tab. L1a-6; violetter Algorithmuspfad). Das RLS kommt selten bei kleineren Kindern vor.

  • Maligne Erkrankungen können prinzipiell in jeder Altersgruppe auftreten. Dabei sind Leukämien bei jüngeren Kindern (< 5 Jahre), Ewing-Sarkome und Osteosarkome bei Heranwachsenden (überwiegend > 10 Jahre) relativ häufiger (20–39) (s. Abschn. G; Tab. L1a-3; roter Algorithmuspfad).

  • Auch infektiöse Ursachen wie bei einer akuten oder subakuten Osteomyelitis und rheumatische Erkrankungen sowie die nicht-bakterielle Osteomyelitis (NBO) (51–53) kommen generell wie Traumata oder Krebserkrankungen in jeder Altersgruppe vor. Allerdings besteht innerhalb der Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis eine charakteristische Altersverteilung. Beispielsweise tritt ein systemischer Lupus erythematodes (SLE) bei Kleinkindern nur sehr selten auf (11), während die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) in dieser Altersgruppe, häufig vorgestellt als „das kleine Mädchen mit dickem Knie”, typisch ist (s. Abschn. H und I; Tab. L1a-4 und L1a-5; rote Algorithmuspfade – H/I).

Vorgeschichte

Folgende Aspekte sollen zur systematischen Initiierung einer gezielten weiterführenden Diagnostik evaluiert und ätiologisch berücksichtigt werden (2, 9, 10, 11, 14, 17–19, 50, 54–59):
  • Trauma

  • Respiratorischer/gastrointestinaler/urogenitaler Infekt

  • Kompetitiver/Hochleistungssport

  • Übergewicht/Anorexie u.a. Formen der Fehlernährung (z.B. Eisenmangel)

  • Hinweise auf ein „Restless-Legs-Syndrom (RLS)” (z.B. Unruhegefühl, Kribbeln, Schmerzen in den Beinen, Bewegungsdrang, besonders in Ruhe/nachts, Schlafstörungen, Familienangehörige mit vergleichbaren Beschwerden)

  • Sekundäre Osteoporose aufgrund von Langzeiteinnahme bestimmter Medikamente (z.B. Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Antikonvulsiva) oder von zugrunde liegenden endokrinen Erkrankungen (z.B. Hyperparathyreoidismus, Hyperkortisolismus)

  • Psychosoziale Auffälligkeiten. Familiäre oder Probleme im Freundeskreis, auch Schulstress und konsekutive sowie zum Teil auch pubertätsbedingte Stimmungsschwankungen und Depressionen können sowohl die Schmerzempfindung als auch -äußerung individuell beeinflussen sowie zur Entstehung bestimmter Schmerzverstärkungssyndrome (z.B. Fibromyalgiesyndrom) beitragen. Eine ausführliche Sozialanamnese soll unbedingt erfolgen, denn ein zügiges Erkennen der Beschwerden als Schmerzverstärkungssyndrom verhindert eine ausufernde Diagnostik (2, 9, 10, 11, 14, 17–19, 41, 42, 45, 49, 50).

  • Zugrunde liegende hämatologische Erkrankungen (z.B. Sichelzellkrankheit, Hämophilie)

  • Zugrunde liegende Autoimmunerkrankungen (z.B. Dermatomyositis) sowie bestimmte Speicher- oder Stoffwechselkrankheiten (z.B. Glykogenose Typ V (McArdle), myopathische Form des Carnitin-Palmitoyl-Transferase-II-Mangels), die sich oft zunächst als Muskelschmerzen und erst später durch progrediente neurologische Defizite und andere Organmanifestationen präsentieren

  • Begleitsymptome. Fieber, Blässe, Malaise, Leistungsknick, Wachstums-/Gedeihstörungen, oder Gewichtsverlust zum Zeitpunkt der Konsultation oder in der unmittelbaren Vergangenheit sollen im Hinblick auf das Zugrundeliegen einer Systemerkrankung als Alarmsignale interpretiert werden und immer zu einer weiteren Diagnostik veranlassen (2, 9, 10, 11, 14, 17–19, 20–39, 51–53, 60–66). Hingegen sollten muskuloskelettale Schmerzen mit vegetativen und funktionellen Begleitsymptomen und einem schubweisen Langzeitverlauf von mehreren Monaten, jedoch ohne eindeutiges organisches Korrelat (s. Abschn. B) eher den Verdacht auf ein chronisches Schmerzsyndrom erwecken (14,41).

Schmerzcharakteristika

Zum Ausschluss einer traumatischen Genese wie auch verschiedener anderer mechanischer, darunter auch orthopädischer Ursachen oder eines chronischen Schmerzsyndroms, wie der benignen nächtlichen Beinschmerzen, sollen die individuellen Schmerzcharakteristika evaluiert werden (2, 9, 10, 11, 14, 17–19). Besondere Aufmerksamkeit sollte dabei Faktoren wie Zeitpunkt des Auftretens (z.B. morgens – belastungsabhängig – nachts), Dauer und Verlauf (z.B. akut – episodisch – chronisch – rezidivierend – progredient), Lokalisation (z.B. Extremitäten -Wirbelsäule – gelenknah – muskulär – ossär – unilateral – bilateral – multilokulär – lokalisiert – diffus), Intensität, Trigger und den folgenden Aspekten zukommen:
  • Ein Trauma ist die häufigste Ursache für plötzlich auftretende, lokalisierte und bei Belastung zunehmende Schmerzen mit Bewegungseinschränkung (s. Abschn. E; Tab. L1a-1; blauer Algorithmuspfad). Diese Schmerzcharakteristika können jedoch – insbesondere bei gleichzeitigem Bestehen von typischen Begleitsymptomen – ebenso eine septische Ätiologie repräsentieren, die differenzialdiagnostisch weiter abgeklärt werden sollte (s. Abschn. H; Tab. L1a-4; roter Algorithmuspfad) (60). Entsprechend sollten zunächst die Charakteristika eines akuten Traumas evaluiert, d.h. nach akuten Schmerzen mit funktionellen Einbußen bei klarer Vorgeschichte gefragt werden.

  • Rezidivierende muskuloskelettale Schmerzen nach sportlicher Aktivität bei ansonsten uneingeschränktem Allgemeinbefinden sind häufig. Sie können Hinweise auf eine chronische Überbeanspruchung (14), auf eine Osteochondrosis dissecans an Knie oder Talus sowie auch auf eine aseptische Knochennekrose sein (s. Abschn. E; Tab. L1a-1; blauer Algorithmuspfad).

  • Mehrere Monate bestehende, schubweise und multilokulär auftretende, subjektiv als sehr stark empfundene muskuloskelettale Schmerzen ohne organisches Korrelat, sollten – insbesondere bei jungen Mädchen – an ein chronisches Schmerzsyndrom wie die Fibromyalgie denken lassen (14,41) (s. Abschn. F; Tab. L1a-2; grüner Algorithmuspfad).

  • Chronische, bilaterale, belastungsunabhängige und vornehmlich nachts auftretende, diffuse und gelenkferne Schmerzen, vor allem in den unteren Extremitäten, sollen nur nach bioptischem Ausschluss eines Malignoms, insbesondere einer Leukämie (s. Abschn. G; Tab. L1a-3; roter Algorithmuspfad) als benigne nächtliche Beinschmerzen diagnostiziert werden (9, 24, 31, 40–48).

  • Regelmäßig wiederkehrende, lokalisierte Knochen-, Gelenk- oder Rückenschmerzen mit oder ohne Begleitsymptomatik, sollten an eine nicht-bakterielle Osteomyelitis (NBO) denken lassen. Vor der endgültigen Diagnosestellung dieser insgesamt seltenen Erkrankung sollen eine bakterielle subakute Osteomyelitis, ein benigner Knochentumor oder ein Malignom ausgeschlossen werden (s. Abschn. H; Tab. L1a-5; roter Algorithmuspfad).

  • Beschwerden, die länger als 6 Wochen bestehen, oft mit Morgensteifigkeit einhergehen und bei Belastung abnehmen, sprechen für einen rheumatischen Prozess. Bei Gelenkschmerzen, über die zum Beispiel kurz nach einer Pharyngitis (z.B. Streptokokkenangina), einem gastrointestinalen oder auch urogenitalen Infekt geklagt wird, handelt es sich meist um eine infektassoziierte Arthritis bzw. weitaus seltener um ein rheumatisches Fieber (Tab. L1a-5; roter Algorithmuspfad – I) (11, 15, 61, 64, 65).

  • Bei rezidivierenden oder persistierenden Rückenschmerzen, Schmerzen im Bereich des Schultergürtels, der oberen Extremitäten bzw. bei Rückenschmerzen mit radikulärer Ausstrahlung sollten sowohl orthopädische Ursachen, ein spinaler Tumor als auch eine Infektion ausgeschlossen werden, obwohl diese Beschwerden, insbesondere bei Jugendlichen, nicht selten Folge verminderter körperlicher Aktivität sind (32, 33, 34, 36, 38, 39, 62). Diese Schmerzen sollten nicht unmittelbar mit der regelmäßigen Tätigkeit am computer (Videospiele, Facebook etc.) oder dem passiven Sitzen vor dem Fernseher begründet werden, denn diese – wenn auch anamnestisch bestätigten – Tätigkeiten korrelierten bisher im Rahmen verschiedener Studien nicht mit der Entstehung muskuloskelettaler Schmerzen in dieser Altersgruppe (15,66,67).

Körperliche Untersuchung

Unabhängig davon, welche Verdachtsdiagnose aufgrund der Anamnese besteht, soll bei der Erstkonsultation eine komplette körperliche Untersuchung (mit neurologischer, Muskel- und Gelenkuntersuchung) erfolgen, denn sie trägt entscheidend zur weiteren Differenzierung zwischen mechanischer, schmerzverstärkender oder systemischer Natur der Schmerzsymptomatik bei (13, 14, 57–59). Grundsätzlich gilt:
  • 1.

    Bei einem Patienten mit frischem Trauma bzw. Verdacht auf eine Fraktur soll die Untersuchung auf Durchblutung, Motorik, Sensibilität und die Betrachtung einer Fehlstellung reduziert sein. Typische Frakturzeichen wie Fehlbeweglichkeit und Krepitation sollen nicht geprüft werden.

  • 2.

    Bestimmte Symptome bei Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen weisen auf eine systemische Grunderkrankung hin und sollten als Alarmsignale interpretiert werden. Dazu gehören folgende Hautveränderungen (2, 9, 10, 51–53, 64):

    • Gottron-Papeln bei Dermatomyositis

    • Café-au-Lait-Flecken beim McCune-Albright-Syndrom

    • Erythema marginatum beim (seltenen) akuten rheumatischen Fieber

    • kleinfleckiges, blassrotes Exanthem auf Oberkörper und Oberschenkeln bei systemischer Form der JIA

    • palmoplantare Pustulose bei NBO

    • Schmetterlingserythem beim SLE

    • Blässe bei einer (Tumor- oder Infekt-)Anämie

Auch sollte immer untersucht werden, ob eine Beteiligung von weiteren Organen, wie z.B. eine Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie oder neurologische Defizite vorliegen, die ein wichtiger Hinweis auf das Vorliegen einer Systemerkrankung sein können (2, 9, 11, 29, 30) (Tab. L1a-3 bis Tab. L1a-5; rote Algorithmuspfade).

Allgemeinzustand (AZ)

Es handelt sich um eine Beurteilung der physischen, emotionalen und psychischen Gesamterscheinung des Kindes oder Jugendlichen, die subjektiv vom Untersucher und basierend auf dessen Erfahrungen erhoben wird. Ein Kind mit muskuloskelettalen Schmerzen und unbeeinträchtigtem Allgemeinzustand sollte weniger Beunruhigung erzeugen als ein Patient mit Malaise.

Gelenk-/Muskeluntersuchung

Die muskuloskelettale Untersuchung soll insbesondere die
  • Bestimmung von Extremitätenlängen,

  • Funktionsprüfung von sowohl betroffenen als auch benachbarten Gelenken (diese Untersuchung soll bei Patienten nach Trauma/mit Verdacht auf eine Fraktur eingeschränkt sein, s.o.),

  • Evaluation von Muskelumfang, Muskelkraft, Gangbild und Wirbelsäule,

  • Identifikation von schmerzhaften Druckpunkten („tender points”) (bei Trauma-Anamnese nur Inspektion, keine Palpation)

beinhalten und dadurch u.a. zur Differenzierung zwischen muskuloskelettalen Schmerzen beitragen, die entweder durch Beinlängendifferenzen (z.B. idiopathisch, posttraumatisch oder bei Klumpfuß) oder Myositiden oder Arthritiden verursacht sein können. Beinlängendifferenzen gehen oft mit Hüft- und/oder Knieschmerzen einher. Spezifische Zeichen einer Arthritis sind insbesondere lokale Entzündungszeichen, sowie eine eingeschränkte Gelenkfunktion mit Schonhaltung oder Flexionshaltung (31,39) (s. Abschn. H; Tab. L1a-5; roter Algorithmuspfad). Septische Arthritiden gehen oft mit einer schmerzhaften Pseudoparalyse, chronischen Arthritiden nicht selten mit Gelenkkontrakturen und lokaler Muskelatrophie einher. Schmerzhafte Muskel- und Sehnenansätze ohne zusätzliche körperliche Auffälligkeiten weisen nach Ausschluss einer entzündlich rheumatischen Erkrankung auf ein Fibromyalgiesyndrom hin (s. Abschn. F; Tab. L1a-2; grüner Algorithmuspfad).
Es wird empfohlen, die Gelenkbeweglichkeit (außer bei Verdacht auf ein zugrunde liegendes Trauma) zur Reproduzierbarkeit im Verlauf sowie zur Vereinheitlichung der von verschiedenen Untersuchern erhobenen Befunde, dem Standard entsprechend, nach der Neutral-Null-Methode zu dokumentieren. Das ermittelte Bewegungsausmaß eines Gelenks sollte dann sowohl mit dem physiologischen Bewegungsausmaß („range of motion, rom”) als auch mit dem der (nicht erkrankten) Gegenseite verglichen werden. Die Untersuchungsbögen aus der Erwachsenenorthopädie sind auch in der Kinderorthopädie gebräuchlich. Standarduntersuchungsbögen (Messblatt obere Extremität/Messblatt untere Extremität) finden sich unter: http://de.wikipedia.org/wiki/Neutral-Null-Methode.

Labordiagnostik

Bei pädiatrischen Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen und sowohl in der Anamnese (s. Abschn. A) als auch während der körperlichen Untersuchung (s. Abschn. B) erhobenen deutlichen Hinweisen auf eine mechanische bzw. traumatische Genese (s. Abschn. E, Tab. L1a-1; blauer Algorithmuspfad) bzw. ausgeschlossenem somatischem Korrelat können Diagnosestellung und Management der zugrunde liegenden Erkrankung meist ohne eine Labordiagnostik erfolgen (45). Als Ausnahme soll das Fibromyalgiesyndrom berücksichtigt werden (s. Abschn. F, Tab. L1a-2; grüner Algorithmuspfad).
Muskuloskelettale Schmerzen mit Verdacht auf eine zugrunde liegende systemische Erkrankung (s. Abschn. G–I, Tab. L1a-3 bis Tab. L1a-5; rote Algorithmuspfade) bedürfen einer labordiagnostischen Abklärung. Dabei sollten besonders folgende Aspekte berücksichtigt werden:
  • Ein kostspieliges „Rheumascreening” wie die Bestimmung von antinukleären Antikörpern (ANA), Rheumafaktor (RF) und dem humanen Leukozytenantigen B27 (HLA-B27) ist obsolet (11, 15, 64, 69, 70). Diese Untersuchungen sollten erst dann eingesetzt werden, wenn eine rheumatische Genese der Schmerzsymptomatik anamnestisch und klinisch gegeben ist, das heißt, nachdem eine infektiöse oder onkologische Ätiologie ausgeschlossen wurde. Wichtige weiterführende Informationen liefern in diesem Zusammenhang das Blutbild mit Differenzialblutbild, die Bestimmung von C-reaktivem Protein (CRP), Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Laktatdehydrogenase (LDH), Kreatinkinase und Harnsäure (2, 9, 10, 11, 14).

  • Eine erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH) im Serum kann – auch bei fehlenden Blutbildveränderungen – einerseits mit einer rheumatischen Erkrankung, andererseits mit einem Malignom assoziiert sein (36). Letzteres soll vor der Diagnosestellung einer rheumatischen Erkrankung ausgeschlossen werden (21, 22, 31, 32, 39).

  • Ein erhöhtes CRP in Kombination mit einer Leukozytose im Blutbild eines Kindes mit akutem Auftreten der muskuloskelettalen Schmerzsymptomatik und mit klassischen Entzündungszeichen hingegen weist stark auf einen entzündlichen Prozess (septische Arthritis, Osteomyelitis) hin (Abschn. H, Tab. L1a-4; roter Algorithmuspfad) (29).

  • Subtile Veränderungen im Blutbild mit Differenzialblutbild, wie beispielsweise die Zytopenie nur einer einzigen Zellreihe können auch bei Fehlen von Blasten das Frühstadium einer Leukämie anzeigen (21,22,24), insbesondere dann, wenn die Schmerzen anamnestisch hauptsächlich nachts auftreten und/oder von einer Zusatzsymptomatik und/oder einer Hepatosplenomegalie begleitet werden (2, 9, 11, 29, 30).

  • Ein erniedrigtes Ferritin im Serum kann Hinweis auf eine Eisenmangelanämie als Ursache eines RLS sein (Abschn. J, Tab. L1a-6; violetter Algorithmuspfad) (50).

Bildgebende Diagnostik

Bei auffälligem körperlichem Untersuchungsbefund (blaue/rote Algorithmuspfade), bei einer Begleitsymptomatik oder pathologischen Laborwerten (rote Algorithmuspfade) soll weiterführend eine radiologische Diagnostik erfolgen.
  • Die Nativröntgenaufnahme der symptomatischen Region in zwei Ebenen ist die Basis bei der bildgebenden Diagnostik. Bei einer Trauma-Anamnese sollen außerdem die benachbarten Gelenke abgebildet werden. Dabei soll berücksichtigt werden, dass die Sensitivität einer Röntgenaufnahme in bestimmten Regionen (z.B. Brustwirbelsäule, Beckenskelett) nicht ausreichend ist, um eine pathologische Knochenveränderung sicher auszuschließen. Bei begründetem Verdacht oder auffälligem/unschlüssigem Röntgenbefund sollte z.B. nach Konsultation mit Fachkollegen aus der (Kinder-)Traumatologie weiterführend eine Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen. Mittels Nativröntgenaufnahmen oder MRT der betroffenen Regionen lassen sich Veränderungen bei einer Fraktur (inklusive einer pathologischen Fraktur bei juvenilen Knochenzysten oder systemischen Skeletterkrankungen wie Osteomalazie oder Osteogenesis imperfecta), einem Osteoidosteom oder einem Malignom wie einem Osteosarkom, einer Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH), weniger einer Leukämie oder einem Lymphom durch jeweils typische radiologische Zeichen bestätigen (2, 9, 10, 11, 14, 71).

  • Zur Verlaufskontrolle kann eine Nativröntgenaufnahme in einer Ebene erfolgen, wie beispielsweise bei einer Ganzaufnahme der Wirbelsäule a.p. zur Vermessung des Cobb-Winkels bei einer Skoliose. Auch bei Vorliegen einer Hüftdysplasie ist die a.p.-Aufnahme zur Kontrolle der knöchernen Formgebung und/oder zur Messung des Pfannendachwinkels (Beckenübersicht) zur Verlaufsbeurteilung in der Regel ausreichend. Bei klinisch eindeutiger Beinlängendifferenz > 1 cm ist eine Ganzbein-Standaufnahme zur exakten Messung und Therapieplanung erforderlich, sofern eine operative Korrekturmaßnahme konkret in Planung ist.

  • Die Sonographie kann als initiales Verfahren wichtige Hinweise auf die Ursache muskuloskelettaler Beschwerden (einschließlich Frakturen) liefern. Insbesondere bei der Beurteilung von Weichteil- und Gelenkprozessen kann sie hilfreich und bei traumatisch, entzündlich oder tumorös bedingten Veränderungen für das weitere Vorgehen in Diagnostik und Therapie wegweisend sein (z.B. Differenzierung subperiostaler Flüssigkeit wie Abszess oder Hämatom, Darstellung von Gelenkergüssen bei Coxitis fugax, juveniler idiopathischer Arthritis) (72,73). An den Extremitäten werden v.a. Linearsonden eingesetzt, im Bereich der Wirbelsäule wird je nach Kindesalter mit Linear- oder Sektorsonden gearbeitet (74,75).

  • Weitere bildgebende Verfahren sind hilfreich bei der Abklärung anderer Verdachtsdiagnosen. Ein MRT ist hoch sensitiv im Hinblick auf entzündliche Prozesse wie die subakute bakterielle epiphysäre Osteomyelitis (76) und ist vor allem bei unklarer Befundkonstellation indiziert. Die Computertomographie (CT) wird in Einzelfällen bei diagnostischen/therapeutischen Interventionen bzw. komplexen gelenknahen Frakturen eingesetzt (77–79).

  • Durch eine Echokardiographie werden kardiale Begleitsymptome rheumatischer Erkrankungen (Klappenveränderungen, Perikarditis) frühzeitig erkannt und können entsprechend behandelt werden.

Nichtentzündliche, mechanisch verursachte muskuloskelettale Erkrankungen (1–17, 46, 47, 57, 71, 80–83)

Typische Charakteristika (blauer Algorithmuspfad): belastungsabhängige, meist akut aufgetretene Schmerzen mit somatischem Korrelat bei gutem oder nur leicht reduziertem AZ.

Chronische Schmerzsyndrome (1–17, 40–45, 48-50, 57–60, 84)

Typische Charakteristika (grüner Algorithmuspfad): chronische muskuloskelettale Schmerzen ohne somatisches Korrelat.

Malignom (20–39)

Typische Charakteristika (roter Algorithmuspfad – G): akute oder chronisch progrediente muskuloskelettale Schmerzen mit Begleitsymptomatik (z.B. Symptomprogredienz, Anämie, Blutungszeichen, multiple Organbeteiligung).

Bakterielle Infektion (1–17, 60, 62, 76)

Typische Charakteristika (roter Algorithmuspfad – H): Akute, lokalisierte muskuloskelettale Schmerzen mit Begleitsymptomatik (z.B. hohes Fieber, klassische Entzündungszeichen).

Rheuma und nicht-bakterielle Osteomyelitis (1–17, 57, 61, 63–65, 68, 85, 86)

Typische Charakteristika (roter Algorithmuspfad – I): Chronisch verlaufende, meist bei Belastung abnehmende muskuloskelettale Schmerzen in mindestens einem Gelenk mit Morgensteifigkeit, typischen Hautveränderungen und Charakteristika für Entzündung und Chronifizierung.

Zusätzlich bestehende Erkrankungen (mit/ohne sekundäre(r) Osteoporose) (1–17, 50, 54–56, 60)

Typische Charakteristika (violette Algorithmuspfade – J): Grunderkrankungen, die mit muskuloskelettalen Schmerzen assoziiert sein können, und die vor Initiierung einer weiterführenden Diagnostik anamnestisch berücksichtigt respektive ausgeschlossen werden sollten.

LITERATUR

Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie

Verfahren der Konsensbildung

Die Leitlinie wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ) durch die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) erstellt.
Leitlinienreport s.
Autoren
Gesche Tallen, Berlin (GPOH); Stefan Bielack, Stuttgart (GPOH), Günter Henze, Berlin (GPOH); Gerd Horneff, Sankt Augustin (GKJR); Rudolf Korinthenberg, Freiburg (GPOH, DGNeuropäd.); Burkhard Lawrenz, Arnsberg (Facharzt f. Kinder- und Jugendmedizin, BVKJ, DGKJ); Tim Niehues, Krefeld (API); Joachim Peitz, Köln (APE); Richard Placzek, Bonn (VKO); Peter Schmittenbecher, Karlsruhe (DGKCH); Eckhard Schönau, Köln (APE); Lucas Wessel, Mannheim (DGKCH); Thomas Wirth, Stuttgart (VKO); Hans-Joachim Mentzel, Jena (GPR); Ursula Creutzig, Hannover (GPOH)
Leitlinienkoordinatoren
Ursula Creutzig, Hannover
Thomas Lehrnbecher, Frankfurt
Mitglieder der Expertengruppe
Gesche Tallen, Berlin (GPOH); Ursula Creutzig, Hannover (GPOH); Stefan Bielack, Stuttgart (GPOH), Günter Henze, Berlin (GPOH); Gerd Horneff, Sankt Augustin (GKJR); Frank Kirchhoff, Rostock (AG Päd. der DGSM); Rudolf Korinthenberg, Freiburg (GPOH, DGNeuropäd.); Burkhard Lawrenz, Arnsberg (BVKJ, DGKJ); Tim Niehues, Krefeld (API); Joachim Peitz, Köln (APE); Richard Placzek, Bonn (VKO); Peter Schmittenbecher, Karlsruhe (DGKCH); Eckhard Schönau, Köln (APE), Lucas Wessel, Mannheim (DGKCH); Thomas Wirth, Stuttgart (VKO); Hans-Joachim Mentzel, Jena (GPR)
An der Erstellung des Abschnitts zur Bildgebung haben Marc Steinborn, München (GPR) und Joachim Stegmann, Hamburg (GPR) mitgearbeitet.
Die Leitlinie wurde mit folgenden Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und kooperierenden Institutionen abgestimmt:
  • Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH)

  • Deutsche Gesellschaft für Neuropädiatrie (DGNeuropäd.)

  • Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)

  • Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)

  • Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie (API)

  • Arbeitsgemeinschaft Pädiatrie der DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin)

  • Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)

  • Vereinigung für Kinderorthopädie (VKO)

  • Arbeitsgruppe Pädiatrische Endokrinologie (APE)

  • Gesellschaft für pädiatrische Radiologie (GPR)

Erstfassung: 10/2013
Aktualisierung des Beitrags 06/2015
Nächste Aktualisierung geplant: 10/2018

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