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B978-3-437-22061-6.50553-X

10.1016/B978-3-437-22061-6.50553-X

978-3-437-22061-6

Nierenersatztherapie bei terminaler Niereninsuffizienz

D. MÜLLER

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Unter Nierenersatztherapie subsumiert man Verfahren zur supportiven Therapie bei Verlust der Nierenfunktion: die Hämodialyse (HD), die Peritonealdialyse (PD) sowie die Nierentransplantation (NTx).
Von ärztlicher Seite gibt es im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter prinzipiell keine Kontraindikationen für eine Nierenersatztherapie. Die individuellen Möglichkeiten der Nierenersatztherapie sind dem Patienten bzw. dessen Eltern frühzeitig, eingehend und wiederholt zu erklären.
Die derzeitigen, konventionellen mechanischen Verfahren (HD und PD) ersetzen nur etwa 10% der normalen Nierenfunktion (bzgl. Entgiftung und Entwässerung). Nicht ersetzbar durch HD und PD sind viele andere renale Funktionen, wie z.B. Metabolismus, Hormonproduktion, und Blutdruckregulation. Gerade im Kindesalter ist deshalb eine möglichst rasche Nierentransplantation anzustreben, da nur mit diesem Verfahren eine weitgehende Wiederherstellung der physiologischen Funktionen erreicht werden kann, insbesondere Kontrolle von Säure-Basen-Haushalt und Blutdruck, die Normalisierung von Erythropoietinproduktion, Knochenstoffwechsel (Vitamin D, PTH-Spiegel) und körperlichem Wachstum.

LEITSYMPTOME

Über Grundkrankheiten und charakteristische klinische Symptome der akuten und chronischen Niereninsuffizienz siehe Kapitel P9 „Akutes Nierenversagen” und Kapitel P10 „Chronische Niereninsuffizienz”. Zeichen der Urämie sind: urämischer Foetor, Erbrechen, Kopfschmerzen, Krampfanfall, Apathie, Anämie, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Skelettveränderungen und Wachstumsretardierung. Die Symptomatik kann durch frühzeitige konservative therapeutische Maßnahmen gemildert werden.

Indikation

Eine Nierenersatztherapie ist indiziert, wenn die Folgen der chronischen Niereninsuffizienz konservativ nicht mehr beherrschbar sind. Dazu zählen Überwässerung, metabolische Azidose, Hyperkaliämie, arterielle Hypertonie mit oder ohne Herzinsuffizienz sowie das hyperkatabole Nierenversagen mit einem schnellen Anstieg des Serumharnstoffs.

DIAGNOSTIK

Entscheidend für die Einschätzung des Schweregrades der Nierenfunktionseinschränkung ist die Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Dies kann annäherungsweise rechnerisch erfolgen nach der Formel von Schwartz: GFR = 0,413 × Körperlänge [cm] : Serumkreatinin [mg/dl]. Genauer ist der Mittelwert aus Kreatinin- und Harnstoffclearance (berechnet aus einer 24-Stunden-Urin-Sammlung und einer Blutprobe innerhalb dieser Periode × 0,5). Eine GFR von < 15 ml/min stellt eine relative Indikation (s.o.), eine dauerhafte GFR von < 5 ml/min eine absolute Indikation für den Beginn einer Nierenersatztherapie dar.

THERAPIE

Verfahren

Peritonealdialyse
Die Peritonealdialyse (PD) ist das Verfahren der Wahl für Frühgeborene, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder und Schulkinder. Über einen Katheter („Tenckhoff-Katheter”) wird sterile Dialysatflüssigkeit intermittierend in die Peritonealhöhle instilliert und nach einer definierten Verweilzeit wieder über ein geschlossenes Schlauchsystem in einen Ablaufbeutel abgelassen. Während der Verweilzeit werden dem Blutplasma Wasser (durch den osmotischen Gradienten zwischen Blut und Dialysat – Glukosekonzentration 1,3–3,7 g/l) und harnpflichtige Substanzen (durch konzentrationsabhängige Diffusion aus dem Plasma) entzogen. Die PD wird heute überwiegend als kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD) durchgeführt, bei welcher der Dialysatwechsel mittels eines automatisierten Gerätes nur nachts stattfindet. Nach einer kurzen Phase intensiven Trainings kann das Verfahren zu Hause unter ärztlicher Aufsicht von den Eltern durchgeführt werden.
Die bakterielle Peritonitis ist die häufigste Komplikation dieser Methode. Sie kann frühzeitig an allgemeinen Infektionszeichen, verbunden mit Trübung des Dialysats (durch Leukozytose), erkannt werden. Durch intraperitoneale Antibiotikagabe kann die Peritonitis meist rasch überwunden werden; bei unbekannten Erreger wird zunächst ein Cephalosporin mit einem Glykopeptid kombiniert und nach Identifizierung des Erregers gezielt behandelt.
Hämodialyse
Die Hämodialyse stellt meist das Verfahren der Wahl für ältere Kinder und Jugendliche dar. Hierbei wird das Blut des Patienten mittels einer extrakorporalen Zirkulation durch einen Dialysator geleitet. Über eine semipermeable Membran treten die zu eliminierenden Moleküle in das Dialysat über. Durch den permanenten Abtransport des Dialysats wird ein hoher Konzentrationsgradient aufrechterhalten. Für Kinder existieren angepasste Schlauchsysteme, Maschinen und Dialysemembranen. Die notwendige Antikoagulation kann mit Heparin, Citrat oder auch neueren Medikamenten wie z.B. Argatroban durchgeführt werden.
Als Zugangsweg zur Dialyse wird ein so genannter Cimino-Shunt primär am Unterarm (A. radialis) oder bei Versagen am Oberarm (A. brachialis) angelegt.
Die Dialysedauer beträgt zumeist etwa 3 × 4–5 Stunden pro Woche, bei kleineren Kindern können auch 4 Dialysen oder mehr pro Woche notwendig sein. Patienten, die an mehreren Tagen pro Woche tagsüber dialysiert werden, können meist nicht regelmäßig die Schule besuchen und können nicht einer Berufsausbildung folgen. Insbesondere im Kindes-, Jugendlichen- und jungem Erwachsenenalter stellt die problematische soziale und berufliche Rehabilitation bei der konventionellen HD ein schwer überbrückbares Problem dar.
Aufgrund dieser Nachteile wurden in den letzten Jahren auch im Kindes- und Jugendalter intensivierte Verfahren mit verlängerter Dialysedauer und alternativen Dialysezeiten entwickelt. Die verlängerte Dialysedauer führt zu einer verbesserten Elimination kleinerer und mittlerer Moleküle und Substanzen und ermöglicht eine schonendere Entwässerung, da diese über einen längeren Zeitraum erfolgt. Hier stehen die tägliche kurze Dialyse (6 × 3 Stunden/Woche, short daily hemodialysis, SDHD) und die alternierende nächtliche Hämodialyse (3 × 8 Stunden/Woche, NHD) zur Verfügung. Eine nochmals intensivere Variante ist die nächtliche Heimhämodialyse, die prinzipiell jede Nacht durchgeführt werden kann. Dieses Verfahren bleibt jedoch im Kindesalter speziellen Fällen vorbehalten.
Transplantation
Eine erfolgreiche Nierentransplantation bietet die besten Voraussetzungen hinsichtlich Entwicklung, Rehabilitation und Lebensqualität. Trotz einer Bevorzugung von Kindern unter 16 Jahren durch das Allokationssystem von Eurotransplant beträgt die Wartezeit meist mehrere Jahre. Die Lebendspende (z.B. durch einen Elternteil) kann diese Situation umgehen und aufgrund der kurzen Ischämiezeit und der hohen Gewebsübereinstimmung zu einem deutlich verlängerten Transplantatüberleben führen. Wird die Transplantation ohne vorhergehende Dialyse durchgeführt, spricht man von einer präemptiven Transplantation.
Die Transplantation soll in einem chirurgischen oder urologischen Zentrum mit Erfahrung in der Kindertransplantation erfolgen, das mit dem pädiatrisch-nephrologischen Zentrum zusammenarbeitet. Postoperativ ist bei Fehlen von Komplikationen eine stationäre Behandlung von 2 bis 4 Wochen erforderlich, während der die immunsuppressive Therapie unter fortlaufender Überwachung der Nierenfunktion adaptiert wird.
Die Immunsuppression besteht derzeit meist aus einer so genannten Triple-Therapie: Prednisolon, Tacrolimus (oder Cyclosporin A) und Mycophenolat-Mofetil. Im Vergleich zu erwachsenen Patienten müssen die Medikamente bezogen auf das Körpergewicht oder die Körperoberfläche generell relativ höher dosiert werden. Die Dosierung ist in den einzelnen Zentren unterschiedlich, generell wird jedoch die Menge der Medikamente bei andauernd guter Nierenfunktion rasch reduziert, um toxische Reaktionen zu vermeiden. Zur Überwachung dienen regelmäßige Kontrollen des Serumkreatininspiegels und der Spiegel der Immunsuppressiva. Wegen starker individueller Unterschiede im Metabolismus der Immunsuppressiva gerade bei Kindern sind auch pharmakokinetische Untersuchungen sinnvoll.
Die wichtigste Komplikation ist die Abstoßungsreaktion, deren Frequenz mit der Zeit abnimmt. Sie macht sich initial meist nur durch Anstieg des Serumkreatininspiegels bemerkbar und kann durch Dopplersonographie des Transplantats und Nierenbiopsie bestätigt werden. Die Therapie der akuten zellulären Abstoßungsreaktion besteht in der Regel aus mehreren i.v.-Methylprednisolonstößen; bei steroidresistenten Fällen werden andere Immunsuppressiva eingesetzt. Eine humorale Rejektion wird durch Plasmapherese und durch den Einsatz von B-Zell-Depletion behandelt.
Eine Störung der Transplantatfunktion kann in der Frühphase durch eine primäre Nichtfunktion, tubuläre Nekrose oder Infektion, später durch eine chronische Abstoßung, Toxizität von Kalzineurininhibitoren oder seltener durch Harnwegsobstruktion, Nierenarterienstenose oder ein Rezidiv der Grundkrankheit bedingt sein. Bei Versagen des Transplantats muss rechtzeitig die Wiederaufnahme der Dialysebehandlung und die Neuanmeldung zur Retransplantation organisiert werden.
Behandlungsziel ist die langfristige und einwandfreie Funktion des Transplantats.
Langfristige Komplikationen nach Nierentransplantation sind entweder durch verminderte Transplantatfunktion, Medikamente oder die Grundkrankheit bedingt. Sie betreffen u.a.:
  • Hypertonie: ca. 80–90% der Kinder mit langjährigem Verlauf

  • Malignomrisiko: ca. 2–3% der Kinder nach Transplantation

  • Posttransplant Lymphoproliferative Erkrankungen (PTLD) ca. 5%

  • Infektionsrisiko: CMV, EBV, Polyomaviren

  • Steroidnebenwirkungen: Cushing-Syndrom, Katarakt, Osteoporose, Kleinwuchs, Infektanfälligkeit

  • Kalzineurininhibitoren: Hypertrichose, Gingiva-Hyperplasie

Durchführung der Nierenersatztherapie

Kinder mit chronischer Niereninsuffizienz sollten bereits im präterminalen Stadium in einem pädiatrisch-nephrologischen Zentrum betreut werden (www.apn-online.de). Dieses ist für die rechtzeitige Einleitung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen beim Eintritt ins Terminalstadium verantwortlich und stellt die Indikation zur Einleitung der Nierenersatztherapie. Die chronische Hämodialysebehandlung sowie die ambulanten Kontrollen bei häuslicher Peritonealdialyse erfolgen im kindernephrologischen Zentrum auf Zuweisung und in Zusammenarbeit mit dem Arzt für Kinder- und Jugendmedizin oder Hausarzt. Auch nach erfolgreicher Transplantation müssen Kinder und Jugendliche regelmäßig im kindernephrologischen Zentrum überwacht werden. Bei Jugendlichen sollte die weitere Betreuung durch Zentren der Erwachsenen-Nephrologie rechtzeitig geplant werden.

LITERATUR

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BA Warady RN Fine SR Alexander F Schaefer Pediatric Dialysis 2004 Kluwer Academic Publishers

2

DF Geary F Schaefer Comprehensive Pediatric Nephrology 2008 Elsevier Mosby

3

GJ Schwartz A Muñoz MF Schneider RH Mak F Kaskel BA Warady SL Furth New equations to estimate GFR in children with CKD J Am Soc Nephrol 20 2009 629 637

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