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10.1016/B978-3-437-22345-7.50015-1
978-3-437-22345-7
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Oberarmfraktur proximal
DEFINITION UND BASISINFORMATION
Häufigkeit: Knöcherne Verletzungen des proximalen Oberarms machen etwa 4% der kindlichen Extremitätenfrakturen aus (6).
Altersverteilung und Ursachen: Zweigipfelige Altersverteilung mit der höchsten Inzidenz < 3 Jahre und um das 12. Lebensjahr. Ursächlich sowohl direkte als auch indirekte Traumata. Besonderheiten stellen die Frakturen dar, die bei der Geburt oder im Rahmen von Kindesmisshandlungen entstehen (5).
LEITSYMPTOME
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Schwellung, Deformierung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung bis hin zum kompletten Funktionsverlust (Pseudoparalyse).
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Geburtstraumatisch bedingte Frakturen werden aufgrund der Schonhaltung des Arms gelegentlich als Plexuslähmung fehlgedeutet.
DIAGNOSTIK
Röntgen in 2 Ebenen: a.p. und axiale oder tangentiale Y-Aufnahme, aber keine transthorakale Aufnahme. Die proximale Humerusepiphyse stellt sich im a.p.-Bild zeltförmig dar, im seitlichen konvex. Die schräg projizierte Fuge darf nicht mit einer Fraktur verwechselt werden.
Die Knochenkerne der proximalen Humerusepiphyse und der Tuberkula erscheinen im 1.–3. Lebensjahr und verschmelzen zwischen dem 4. und 6. Lebensjahr zu einem Epiphysenkern. Der Fugenschluss erfolgt zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr. Das Längenwachstum des Humerus entstammt zu 80% der proximalen Epiphysenfuge.
Klassifikation
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AO-Kinderklassifikation: 1.1E/1–2 oder M/2–3 (10).
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Epiphysäre, intraartikuläre Frakturen sind selten.
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Meist handelt es sich um Epiphysenlösungen Typ Salter-Harris I oder II, metaphysäre Grünholz- oder Stauchungsfrakturen oder vollständige metaphysäre Querfrakturen.
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Eine Besonderheit ist die pathologische Fraktur bei juveniler Knochenzyste, die in diesem Segment besonders häufig auftritt.
THERAPIE
Die Entscheidung für eine konservative oder operative Therapieform ist abhängig von Folgendem:
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Alter des Patienten
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Dislokationsgrad
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Begleiterkrankungen
Konservative Behandlung
Aufgrund des hohen Spontankorrekturpotenzials ist die proximale Humerusfraktur eine Domäne der konservativen Therapie (2). Die Ruhigstellung erfolgt im Gilchrist- oder Desault-Verband für 2–3 Wochen.
Korrekturgrenzen
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< 10 Jahre
–
Dislokation um Schaftbreite
–
Verkürzung bis zu 2 cm
–
Frontalebene bis 60° Varus, < 10° Valgus
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> 10 Jahre
–
Dislokation < halbe Schaftbreite
–
Frontalebene < 30° Varus, < 10° Valgus
Mit einzubeziehen ist die Geschlechtsreife, da Mädchen besonders bei südeuropäischer oder asiatischer Herkunft schon frühzeitig ausgewachsen sein können.
Operative Behandlung
Die Indikation zur Operation ergibt sich bei Überschreitung der jeweiligen Korrekturgrenzen (bib9, bib7), dem seltenen Auftreten eines Valgusfehlers von > 10° oder vorliegenden Begleiterkrankungen (Mehrfachverletzung, Plexus-Läsion, pathologische Fraktur).
Insbesondere bei Adoleszenten > 13 Jahre wird aufgrund eines eingeschränkten Remodelings, aber auch eines höheren Anspruchs an rasche Mobilität zunehmend häufiger eine operative Behandlung durchgeführt (8).
Relative Operationsindikation bei Kindern > 6 Jahre mit einer Dislokation > 30° ergeben sich bei Instabilität, hohen sportlichen Anforderungen oder Ablehnung konservativer Maßnahmen („Komfortindikation“). Bei diesen relativen Operationsindikationen muss sich eine weitere Ruhigstellung erübrigen, das heißt, Ziel ist die übungsstabile Retention.
Standardverfahren ist die geschlossene Reposition und eine aszendierende, meist unilaterale intramedulläre Nagelung (bib3, bib4). Bei sehr mobilem Humeruskopf und entsprechender Schwierigkeit, die Reposition zu halten, kann der Kopf perkutan mit einem 2-mm-K-Draht fixiert werden. Bei Weichteilinterposition (Bizepssehne) ist selten eine offene Reposition (1) erforderlich.
Eine perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese führt zu keiner übungsstabilen Situation, bedarf also einer additiven Ruhigstellung und ist nur in Ausnahmefällen (z.B. gleichzeitig bestehende suprakondyläre Humerusfraktur) indiziert.
NACHSORGE UND REHABILITATION
Konservativ
Freigabe zur selbstkontrollierten Mobilisation nach Beendigung der Ruhigstellung. Bei belassenen Achsabweichungen sind Kontrolluntersuchungen bis zum Verschwinden der sichtbaren Deformierung bzw. der eingeschränkten Funktionalität in 1/2-jährlichen Abständen zu empfehlen.
Operativ
Wundkontrolle 1 Woche postoperativ. Bei intramedullärer Osteosynthese selbsttätiges Beüben bei Sportkarenz bis zur röntgenologischen Konsolidierung.
Bei durchgeführter Kirschner-Draht-Osteosynthese ist eine Ruhigstellung im Gilchrist- oder Desault-Verband für 2–3 Wochen erforderlich.
Die Metallentfernung (ME) erfolgt nach Konsolidierung.
Röntgenkontrollen
Konservativ
Stabile Frakturen müssen radiologisch nicht kontrolliert werden, bei allen anderen gilt:
Tag 0 – Tag 7 (Stellung) – Tag 21 (Konsolidierung).
Operativ
Tag 0 – Tag 1 (intraoperativ oder vor Entlassung) – Tag 28 (Konsolidierung, Sportfähigkeit, ME K-Drähte) – Tag 84 (resp. 12 Wochen – ME ESIN).
Probleme
Komplikationen: Hautirritationen über den Nagelenden, Radialisschädigung bei zu hoher Implantationsstelle, Perforation proximal mit intraartikulärer Lage der Nagelspitze, unzureichende Frakturfixation mit persistierender Fehlstellung.
Posttraumatische Deformitäten oder Bewegungseinschränkungen aufgrund primärer oder sekundärer Fehlstellungen kommen fast ausschließlich bei Adoleszenten vor.
Eine Fugenschädigung durch fugenkreuzende ESIN wurde bisher nicht berichtet. Eine relevante Wachstumsstörung durch partiellen oder vollständigen Fugenverschluss stellt eine Rarität dar.
Prognose
Insgesamt sehr gut aufgrund einer hohen Spontankorrekturfähigkeit.
Verfahren zur Konsensfindung
Erstellung im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Ziel war die Abstimmung der Diagnose- und Therapieleitlinie für eine häufige kinderchirurgisch-traumatologisch relevante Diagnose mittels Delphi-Konferenzen. Die Mitglieder der Lenkungsgruppe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie fungierten als Expertengruppe. Vom federführenden Autor und allen Mitgliedern der Lenkungsgruppe wurden Erklärungen zu potenziellen Interessenkonflikten durch den Leiter der Lenkungsgruppe eingeholt und bewertet. Da in keinem Fall Interessenkonflikte angegeben wurden, waren keine Konsequenzen bzgl. des Abstimmungsverhaltens o.Ä. zu ziehen.
Erstellungsdatum: 04/2011
Aktuelle Version: 04/2016
Nächste Überprüfung geplant: 2019
LITERATUR
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Proximal humeral fractures in children and adolescentes
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Fracture of the proximal humerus in children and adolescents. The most overtreated fracture
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Treatment of severely displaced proximal humeral fractures in children with retrograde elastic stable intramedullary nailing
Injury
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2008
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Functional results of displaced proximal humerus fractures in children treated by elastic stable intramedullary nail
Eur J Orthop Surg Traumatol
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A regional approach to the classic metaphyseal lesion in abused infants: the proximal humerus
AJR Am J Roentgenol
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Epidemiologie
Marzi
Kindertraumatologie
2. Aufl.
2010
Springer
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Verletzungen der oberen Extremität im Kindesalter
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2010
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Open reduction of proximal humerus fractures in the adolescent population
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Treatment of humeral shaft and subcapital fractures in children. Consensus report of the child trauma section of the DGU
Unfallchirurg
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Development and validation of the AO pediatric comprehensive classification of long bone fractures by the pediatric expert group of the AO association for pediatric traumatology
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