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B978-3-437-22061-6.50641-8

10.1016/B978-3-437-22061-6.50641-8

978-3-437-22061-6

Klassifikation nach Kramer (14)

Tabelle W5-1
Stadium I Umschrieben ovales subchondrales Knochenmarködem (T2w hell, T1w dunkel), Gelenkknorpel unauffällig
Stadium II Demarkierung Dissekat (initial ödematös T2w hell, dann fettig T2w/T1w intermediär, dann T2w/T1w dunkel), Knorpel intakt
Stadium III Knorpelkontinuität umschrieben unterbrochen, Flüssigkeit zwischen Dissekat und Knochenlager, kleine Zysten möglich (stark T2w hell)
Stadium IV Vollständige Ablösung, aber reguläre Position (Fragment kann sich zerteilen oder zystisch umwandeln)
Stadium V Mausbett mit Gelenkflüssigkeit gefüllt; Gelenkmaus (= Dissekat als freier Gelenkkörper)

Klassifikation nach Bohndorf (basierend auf T2w, GRE, T1+/− KM) (2)

Tabelle W5-2
Stadium I Intakter Gelenkknorpel über OD-Herd, scharfe Abgrenzung, keine Zysten, fakultativ Kontrastmittelanreicherung, Saum zwischen Herd und Mausbett
Stadium II Knorpeldefekt über osteochondralem Fragment ODER intakter Knorpel (GRE) mit zystischen subchondralen Defekten (T2w), fehlende Kontrastmittelanreicherung (T1w) bzw. fakultativ Flüssigkeit (stark T2w) zwischen OD-Herd und Mausbett

Osteochondrosis dissecans des Kniegelenks

N.M. MEENEN

R. STÜCKER

H.-J. MENTZEL

M. STEINBORN

J. STEGMANN

P. SCHMITTENBECHER

Synonyme: Osteochondrosis dissecans, OD, Osteochondritis dissecans, subchondrale Osteonekrose, disseziierende Osteochondrose

Schlüsselwörter: Femur, Knochen, Knorpel, Kniegelenk, OD, Dissekat, Osteochondrosis dissecans, osteochondrale Fraktur, Osteonekrose, freie Gelenkkörper, repetitives Trauma, Perfusion, Anbohrung, subchondrale Spongiosaplastik, Arthroskopie, Dissekatrefixation, Dissekatentfernung, Pridie-Bohrung, Knorpel-Knochen-Transplantat, Kernspintomographie, Computertomographie

Keywords: Bone, Cartilage, Femur, Osteochondritis, Osteonecrosis, osteochondral fracture, repetitive trauma, perfusion, MRI, CT-scan, Arthroscopy

DEFINITION

Die Osteochondrosis dissecans ist eine im Wachstumsalter entstehende lokalisierte Erkrankung von Gelenken, die zur Gruppe der aseptischen Knochennekrosen gerechnet wird. Der segmentale Befall von subchondralem Knochen und die Schädigung des darüberliegenden Knorpels kann zur Bildung freier Gelenkkörper führen. Besonders häufig ist die mediale Fe-murkondyle betroffen. Weitere Lokalisationen betreffen die mediale Taluskante, den lateralen Femurkondylus, das Capitulum humeri.

ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE

Ätiologie

Von unterschiedlichen, in der Vergangenheit kontrovers diskutierten Entstehungstheorien scheinen mechanische Faktoren (repetitive Impulsbelastungen) die wahrscheinlichste Ursache darzustellen. Hierbei spielt das Anschlagen der lateralen Facette des medialen Kondylus an die mediale Eminentia intercondylaris bei sportlicher Aktivität die führende Rolle. Es wird auch eine Genese durch lokalisierte Ischämie des Knochens, Ossifikationsstörungen und genetische Ursache für die subchondrale Knochenerkrankung diskutiert.

Pathogenese (Stadien)

  • Subchondrale Osteonekrose: Initialstadium gegebenenfalls mit Induktion reparativer Prozesse aus umgebendem Gewebe

  • Sklerosierung bzw. Demarkation: Fortbestehende Belastung oder andere Störungen des Umbaus führen zur Knochenverdichtung im Grenzbereich.

  • Dissekatbildung: Demarkation eines chondralen/osteochondralen Fragments bei zunächst noch fibröser Fixation (Dissekat in situ), gegebenenfalls spätere Lösung aus dem Mausbett (freier Gelenkkörper)

  • Der pathogenetische Ablauf kann in jeder Phase zum Stillstand kommen.

KLASSIFIKATION

  • Radiologische Klassifikation (Clanton et al. [3], Rodegerdts et al. [19])

  • MRT-Klassifikation (Bohndorf [2], Nelson et al. [17], Imhoff et al. [8])

  • Arthroskopische Klassifikation (Guhl [6])

  • Kombinierte Einteilung (Imhoff et al. [8])

Medizinische Schlüsselsysteme

ICD-10
M93.2Osteochondrosis dissecans

ANAMNESE

  • Spezielle Anamnese

  • Schmerz (belastungsabhängig)

  • Schwellneigung

  • Blockierung

  • Bewegungseinschränkung

  • Giving-Way

  • Sportliche/körperliche Belastung (Sportart)

  • Frühere Kniegelenkverletzungen

  • Hämatologische Erkrankungen, Steroidmedikation, Chemotherapie

  • Beschwerden der Gegenseite

Allgemeine Anamnese

  • Alter

  • Geschlecht

  • Sportaktivität (Laufsport, Fußball, Hockey)

  • Sportverletzungen

Familienanamnese

  • Disposition

Sozialanamnese

DIAGNOSTIK

Klinische Diagnostik

Die übliche Untersuchung der Kniegelenke ist obligat, folgende Untersuchungen und Tests sind speziell empfehlenswert:
Inspektion
  • Schwellung Kniegelenk

  • Muskelatrophie

  • Gangbild (Schonhinken)

  • Beinachse (varische oder valgische Beinachse)

Palpation
  • Lokalisation Druckschmerz

  • Krepitation

  • Gelenkerguss

  • Freier Gelenkkörper

Spezifische Funktions- und Schmerztests
  • Gangbild

  • Bewegungsumfang

  • Wilson-Test (bei 30°-Beugung auftretende Knieschmerzen, wenn aus 90°-Kniebeugung mit innenrotiertem Unterschenkel langsam gestreckt wird; Schmerzbesserung bei Außenrotation des Unterschenkels)

  • Meniskuszeichen

Apparative Diagnostik

Notwendige apparative Untersuchungen
Röntgenaufnahme des Kniegelenks in zwei Ebenen – gegebenenfalls mit Tunnel-view-Projektion für dorsale Befunde:
  • Beurteilungskriterien

    • Lokalisation – typisch laterale Begrenzung des medialen Femurkondylus – und Größe des OD-Herdes

    • Stadien – initial subchondrale Aufhellung mit eingebettetem Knochenfragment; später sklerotischer Randsaum um ovoid/linsenförmig konfigurierten Defekt; Ablösen des Fragments – freier Gelenkkörper

MRT (möglichst mit i.v.-Kontrastmittel):
  • Beurteilungskriterien

    Knorpel um das subchondrale Fragment (Verdickung, Unterbrechung partiell bzw. komplett), Signalintensität des Saums zwischen OD-Herd und Mausbett, subchondrale Zysten, Fragmentdislokation im Mausbett, Signal des osteochondralen Fragments.

  • Klassifikation

    Es gibt eine Vielzahl von Graduierungen der OD (Beispiele s. Tab. W5-1 und Tab. W5-2). Da keine MR-Klassifikation allgemein akzeptiert ist, sollte entsprechend der therapeutischen Relevanz lediglich unterschieden werden zwischen Folgendem:

    • Stabile OD mit intaktem Knorpel

    • Instabile OD mit defektem Knorpel

Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen
  • Sonographie durch spezialisierten Untersucher aufgrund des dynamischen Charakters der Untersuchung gegebenenfalls zu empfehlen

  • Computertomographie sowie MR- oder CT-Arthrographie nur im Einzelfall

Häufige Differenzialdiagnosen

  • Meniskusschaden

  • Osteochondrale Frakturen

  • Chondromatose

  • Monarthritis

  • Tumoren

Klinischer Score

Zurzeit gibt es keinen validen Score für die Beurteilung der Ergebnisse der Osteochondrosis dissecans.

THERAPIE

Allgemeines

  • Validierte Therapiestudien fehlen

  • Spontanverlauf individuell nicht vorhersehbar

Ziele

  • Revitalisierung des subchondralen Bezirks

  • Verhinderung einer Progression (Dissekatbildung)

  • Stabilisierung des osteochondralen Segments

  • Prävention einer sekundären Arthrose

Behandlungsprinzipien

  • Belastungsreduktion

  • Sportverbot

  • Entlastung des Beines

  • Operative Revitalisierung des Herdes

  • Refixation des Dissekats

Beratung

Aufklärung über die Erkrankung, deren Ursachen und den natürlichen Verlauf und dessen (begrenzte) Beeinflussbarkeit durch konservative und operative Therapie. Die Prognose kann sich an der Ausdehnung des Befunds und damit an der spontanen Heilungsfähigkeit orientieren. Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a. Belastungsreduktion und sportartspezifische Beratung.

Konservative Therapie

Konservative Therapiemaßnahmen bei der OD sind bislang nicht ausreichend validiert.
  • Belastungsreduktion (mit Gehstützen) für 3–6 Monate

  • Physiotherapie

Nach 3–6 Monaten konsequenter konservativer Therapie ist eine radiologisch gestützte Evaluation durchzuführen und die Heilungstendenz zu beurteilen. Bei fehlender Heilung oder Progress (und bei primär schlechten Heilungschancen) ist eine operative Therapie anzustreben.

Operative Therapie

Vielfach ist die Art der durchzuführenden Therapie einerseits vom präoperativen Röntgen- und MR-Befund abhängig, andererseits vom intraoperativen Befund (z.B. Arthroskopie). Gegebenenfalls können die angegebenen Verfahren kombiniert werden.
Allgemeine Indikationskriterien
  • Größe des OD-Herdes

  • Lokalisation des betroffenen Areals

  • Alter

  • Offene oder geschlossene Wachstumsfugen

  • Stadium der Erkrankung

  • Ausmaß der Beschwerden

  • Beschwerdestärke (Schmerzen, Blockierungen, Erguss)

  • Kooperation

  • Belastungsanspruch

  • Sportliche Aktivitäten

Operationsverfahren
  • Anbohrung (anterograd, retrograd)

  • Subchondrale Spongiosaplastik

  • Dissekatrefixation (z.B. mittels Fibrinkleber, resorbierbaren Stiften, Osteosynthese mit metallischen Implantaten, evtl. mit Spongiosaplastik)

  • Dissekatentfernung

  • Mikrofrakturierung

    Knorpel-Knochen-Transplantation: Osteochondral Autograft Transfer System (OATS), Diamond Bone Cutting System (DBCS)

  • Knorpelzelltransplantation: autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT), matrixassoziierte Chondrozyten-Implantation (MACI), autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC)

Planung und Vorbereitung
  • Instrumente

  • Arthroskopische Einheit

  • Implantate (Titanimplantate bei Chrom-Nickelallergie)

  • Intraoperative Röntgenmöglichkeit (C-Bogen)

  • Instrumentarium zur Behandlung von intraoperativen Komplikationen

Mögliche Folgen und Komplikationen
  • Allgemeine Risiken und Komplikationen: Hämatom, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrombose, Embolie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung

  • Spezielle Folgen: Bewegungseinschränkung, fehlende Einheilung

  • Spezielle Komplikationen: Transplantatlockerung, Implantatlockerung, Gelenkschädigung durch Osteosynthesematerial, Metallallergie

Postoperative Maßnahmen
  • Gegebenenfalls postoperative Röntgenkontrolle (z.B. Kontrolle der Implantatlage, Kontrolle nach Refixation)

  • Spezielle Lagerung (z.B. Hochlagerung bei ausgeprägter Schwellung)

  • CPM-Motorschiene möglich

  • Gegebenenfalls Thromboseprophylaxe (bei Risikopatienten, bei Patienten ≥ 14 Jahren und Eingriffen > 45 Minuten)

  • Individuelle postoperative Physiotherapie, frühzeitige Mobilisierung, individueller Belastungsaufbau

  • Aufklärung über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit (Dauer der postoperativen Entlastung ist abhängig vom Befund und Operationsverfahren); Aufklärung über regelmäßige postoperative Kontrollen

Stufenschema für die Therapie

Orientierungskriterien
Größe des Herdes, Beschwerden, Alter, Stadium
Stufe 1 ambulant
Beratung, konservative Behandlung, initiale Beobachtung des Spontanverlaufs
Stufe 2 ambulant/stationär
Operative Maßnahmen

PROGNOSE

  • Die Prognose der Erkrankung hängt vor allem von der relativen Größe des Befunds und vom Stadium der OD sowie vom Alter des Patienten ab.

  • Das Verbleiben einer präarthrotischen Deformität ist nicht immer vermeidbar.

  • Junge Patienten mit Frühstadium der Erkrankung und kleinem OD-Herd haben eine bessere Prognose. Spontanremissionen sind möglich.

PERSPEKTIVEN, AUSBLICK

Beim Vorliegen umschriebener Gelenkflächendefekte mit fortgeschrittener Knorpelschädigung kann eine Transplantation von autogenen (oder sehr selten allogenen) Knorpel-Knochenfragmenten oder die Applikation von Geweben mit chondroproliferativer Potenz (mesenchymale Stammzellen in Periosttransplantaten, Perichondrium oder kultivierte Chondrozyten) evtl. in Kombination mit Wachstumsfaktoren und anderen Substanzen, die den Knorpelmetabolismus günstig beeinflussen, die Behandlungsergebnisse verbessern. Hierbei ist zu beachten:
  • Gentechnische Verfahren sind im Stadium der Grundlagenforschung.

  • Operationsverfahren mit Zelltransplantation (autologe Chondrozytentransplantation, Periost-Perichondrium-Transplantation) sind noch nicht ausreichend validiert.

  • Revitalisierungsmöglichkeiten der OD mittels der elektrohydraulischen Stoßwelle wurden von einigen Arbeitsgruppen beobachtet. Kontrollierte Studien liegen hierzu nicht vor.

Korrespondenz
Prof. Dr. med. Ralf Stücker
Altonaer Kinderkrankenhaus
Abteilung für Kinderorthopädie
Bleickenallee 38
22763 Hamburg

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