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B978-3-437-22061-6.50389-X

10.1016/B978-3-437-22061-6.50389-X

978-3-437-22061-6

Panhypopituitarismus

R. PFÄFFLE

R. HOLL

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Eine Kombination mehrerer Hypophysenvorderlappenausfälle kann angeboren oder erworben sein. Bei den angeborenen Störungen ist die Kombination eines Mangels von Wachstumshormon und TSH besonders häufig, seltener ist auch ein Gonadotropinmangel nachweisbar. Ein ACTH-Mangel kann bei den angeborenen Formen des Panhypopituitarismus primär vorhanden sein, häufiger tritt er bei adoleszenten Patienten komplizierend hinzu.
Bei den erworbenen Formen ist zusätzlich oft ein ADH-Mangel nachweisbar. Ursachen eines Panhypopituitarismus sind vielfältig:
  • Genetische Defekte:

    • ohne weitere dysmorphe Stigmata: PIT-1 (POU1F1), PROP-1, LHX-4

    • mit und ohne assoziierten Dysmorphien: HESX1, LHX-3, Gli2, SHH, SOX-3

  • Geburtstraumen

  • Tumoren (Kraniopharyngeome, Dysgerminome, Optikusgliome etc.)

  • Entzündliche Veränderungen (Hypophysitis, Meningitis)

  • Sarkoidose

  • Traumen

  • Bestrahlung und Operation

LEITSYMPTOME

Beim Neugeborenen und Säugling können ein Icterus prolongatus, rezidivierende, schwere Hypoglykämien oder ein Hypogenitalismus (bei Jungen) diagnostisch wegweisend sein.
Ab der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres tritt ein zunehmender Kleinwuchs mit verminderter Wachstumsgeschwindigkeit auf. Während die Hypoglykämieneigung in den Hintergrund tritt, entwickelt sich eine stammbetonte Adipositas, Akromikrie und ein Puppengesicht.
Während der Adoleszenz kann die Pubertätsentwicklung ausbleiben bzw. unvollständig verlaufen.
Eine sekundäre Hypothyreose wird im Neugeborenenscreening nicht erfasst und bleibt aufgrund ihres relativ milden Verlaufs oft lange unerkannt.
Eine Addison-Krise als primäre Manifestation eines Panhypopituitarismus wird selten beobachtet.

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

  • Bestätigung der Verdachtsdiagnose,

  • Identifizierung der betroffenen Hormonachsen und

  • Klärung der Ätiologie.

Gebräuchliche Verfahren

Basale Hormonwerte
Die Bestimmung der basalen Serum-Werte für IGF-I, IGFBP-3, TSH, fT4, Prolaktin, sowie des Serum-Kortisol und ACTH kann Hinweise auf eine verminderte Sekretion der hypophysären Hormonachsen geben. Aufgrund der physiologischen Schwankungen und des zum Teil pulsatilen Sekretionsverhaltens dieser Hormone ist jedoch ein Stimulationstest der jeweiligen Achsen erforderlich, um den Ausfall der Achse zu beweisen.
Die Bestimmung des basalen LH-, FSH-, Östradiol- bzw. Testosteron-Spiegels kann im ersten Lebensjahr (während der sogenannten Minipubertät) hilfreich sein als Hinweis auf einen Ausfall der gonadotropen Achse.
Die Bestimmung eines niedrigen (< 7,8 ng/ml) basalen GH-Serumwerts während einer symptomatischen Hypoglykämie in der Neugeborenenperiode weist auf einen Wachstumshormonmangel hin und ersetzt einen der für die Diagnose notwendigen GH-Stimulationstests. Bei Hinweisen auf eine Beteiligung des Hypophysenhinterlappens (Polyurie und Polydipsie) empfiehlt sich die Bestimmung der Trinkmenge und des 24-Stunden-Urinvolumens sowie die Messung der Serum- und Urinosmolarität (weitere Details s. Kap. E12 „Diabetes insipidus”).
cMRT
Die Magnetresonanztomographie des Schädels dient in erster Linie dem Nachweis bzw. dem Ausschluss von Raumforderungen im Hypothalamus-Hypophysen-Bereich als mögliche Ursache eines Panhypopituitarismus. Zudem gilt sie dem Nachweis assoziierter Fehlbildungen, welche gehäuft bei einem Panhypopituitarismus beobachtet werden (septo-optische Dysplasie, Mittelliniendefekte, ektope Neurohypophyse).
Da eine ausgeprägte interindividuelle Schwankung der Hypophysengröße bei Kindern und Adoleszenten beobachtet wird, ist eine Hypophysenvorderlappenhypoplasie zwar hinweisend aber nicht beweisend für einen Panhypopituitarismus. Andererseits kann eine normale Hypophysengröße einen Panhypopituitarismus nicht ausschließen.
Eine Knochenalterretardierung ist im ersten Lebensjahr noch nicht sicher erfassbar, von daher ist die Bestimmung des Knochenalters (Röntgen Knie oder linke Hand) als Hinweis auf einen GH-Mangel oder eine sekundäre Hypothyreose in diesem Alter verzichtbar. Später gilt eine Retardierung der Knochenreifung als zusätzliches Indiz für das Vorliegen eines Panhypopituitarismus.

Bewertung

Sieh oben.

Ausschlussdiagnostik

Bei Verdacht auf einen Panhypopituitarismus sind
  • normale Werte für IGF-I und IGFBP3 bei normaler Wachstumsrate in einem Alter > 1 Jahr,

  • ein normwertiges Serum-TSH bei normwertigen Serum-fT4-Werten,

  • ein unauffälliges Kortisol-Tagesprofil und/oder eine normwertige Kortisol-Ausscheidung im 24-Stunden-Urin,

  • ansteigende Testosteron- bzw. Östradiol-Werte bei unauffälliger pubertärer Entwicklung in der Adoleszenz

  • eine normale Trinkmenge und/oder ein konzentrierter Urin nach Flüssigkeitskarenz, als relativ sichere Hinweise für die Intaktheit der jeweiligen Hormonachse der Hypophyse zu werten.

Nachweisdiagnostik

Bei Verdacht auf einen Ausfall einer oder mehrerer hypophysärer Hormonachsen sollten folgende Stimulationstests der jeweiligen Achsen durchgeführt werden:
  • Zwei GH-Stimulationstests (z.B. Arginin, Clonidin, Glukagon oder Insulin-Hypoglykämie-test) zum Ausschluss eines GH-Mangels.

    Diese sind immer notwendig, es sei denn der Panhypopituitarismus wurde genetisch sicher nachgewiesen oder ein zuvor durchgeführter GHRH-Test war bereits pathologisch. Ein pathologisch niedriger Wert für das Serum-GH während einer spontan beobachteten Hypoglykämie ersetzt einen der klassischen GH-Stimulationstests. Cave: GH-Stimulationstests sind erst dann sicher aussagekräftig, wenn eine gleichzeitig bestehende Hypothyreose zuvor substituiert wurde!

  • Ein TRH-Test zum Ausschluss eines TSH- bzw. Prolaktin-Mangels. Dieser ist fakultativ, da ein erniedrigter oder niedrig normaler TSH-Wert bei einem erniedrigten fT4 meist diagnostisch ausreichend ist.

  • Ein GnRH-Test zum Ausschluss eines hypogonadotropen Hypogonadismus. Dieser ist fakultativ. Vor dem Pubertätsalter ist lediglich das vollständige Fehlen der LH- und FSH-Sekretion aussagekräftig und beweisend für eine Beteiligung der gonadotropen Achse. Im Pubertätsalter ist der unzureichende Anstieg der Gonadotropine jedoch diagnostisch sichernd für einen hypogonadotropen Hypogonadismus.

  • Ein CRH-Test zum Ausschluss eines zentralen Hypokortikolismus. Ein solcher ist dringend angeraten zum sicheren Nachweis oder Ausschluss eines ACTH-Mangels.

  • Bei Verdacht auf einen kombinierten Ausfall mehrerer Hypophysenvorderlappenhormone kann ein kombinierter Hypophysenstimulationstest durchgeführt werden (simultane Gabe von GHRH, TRH, GnRH und CRH und gemeinsame Bestimmung von GH, TSH, Prolaktin, LH/FSH und ACTH bzw. Kortisol). Cave: ein normaler Anstieg des GH im GHRH-Test schließt einen GH-Mangel nicht sicher aus! Bei begründetem Verdacht auf eine GH-Mangel müssen die klassischen GH-Stimulationstests angeschlossen werden.

  • Bei nachgewiesener Polyurie und Polydipsie ohne Hinweis auf eine Nierenfehlfunktion oder eine Hypokaliämie sollte ein Durstversuch zum Nachweis eine verminderten Vasopressin-Sekretion durchgeführt werden.

Entbehrliche Diagnostik

  • Einzelbestimmungen für basales GH, Kortisol, LH und FSH

  • Röntgenaufnahmen des Schädels

Durchführung der Diagnostik

Pädiatrischer Endokrinologe/in.

THERAPIE

Medikamentöse Therapie

Substitution mit rekombinantem Wachstumshormon, L-Thyroxin, Hydrokortison, Testosteron, Östrogen/Gestagen und DDAVP.

Chirurgische Therapie

Neurochirurgische Entfernung bei intrakraniellen Tumoren.

Therapiedurchführung

Pädiatrischer Endokrinologe, Neuropädiater, Neurochirurg, pädiatrischer Onkologe.

Rehabilitation

Die Behandlung eines Patienten mit multiplen Hypophysenausfällen erfordert ein multidisziplinäres Team unter Einbeziehung von Psychologen, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten.

Kontakt

Leitliniensekretariat der APE
Dr. Anja Moß
AWMF-Leitlinienberaterin
Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie
Interdisziplinäre Adipositasambulanz
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität Ulm
Eythstraße 24
89075 Ulm
Tel.: 0731/500-57401
Diese Leitlinie ist gültig ab 01/2011 bis 01/2016.

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