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B978-3-437-22325-9.50005-8

10.1016/B978-3-437-22325-9.50005-8

978-3-437-22325-9

Beispiel eines Verordnungsbogens für Früh- und kranke Reifgeborene

Empfehlung für die Flüssigkeitszufuhr für Kinder- und Jugendliche ab der „Phase des stabilen Wachstums”

Tabelle D3-1
Lebensalter Flüssigkeitsbedarf in ml/kg KG/Tag
Frühgeborene*
  • < 1000 g Geburtsgewicht***

  • 1000-1500 g Geburtsgewicht***

  • > 1500 g Geburtsgewicht (28)

80–180–(200) 80–160–(180) 100–140–160
Reife Neugeborene** 100–140–160
Reifgeborene Säuglinge ab 2. Lebensmonat** 100–150–(180)
2. Lebensjahr** 80–120–(150)
3.–5. Lebensjahr** 80–100
6.–10. Lebensjahr** 60–80
11.–14. Lebensjahr** 50–70
Erwachsene (28) 40–70

*

Ab ca. dem 7.-8. Lebenstag bis zum Erreichen der nächsthöheren Gewichtskategorie

**

Nach ESPGHAN (1);

***

nach Tsang et al (24)

Richtwerte für die gesamte parenterale Energiezufuhr (inkl. Aminosäuren) bei stabilen Patienten (1)

Tabelle D3-2
Alter (Jahre) Kcal/kg KG/Tag
Frühgeborene 110-120
0-< 1* 90-100
1-< 7 75- 90
7-< 12 60- 75
12-18 30- 60

*

Ab der Phase des stabilen Wachstums

Beispiel für den (teil-)parenteralen Nahrungsaufbau bei Früh- und kranken Reifgeborenen (299)

Tabelle D3-3
Bedarf Infusionsbedarf bei vollparenteraler Ernährung Enterale Ernährung
Flüssigkeita Energie Glub AS Lipid NaCl KClc Mg Na-Glyce-ro-P Cad Solu-vit Vitalipid SE Nahrung Vit Fe° Ca/P* Sonstig
Geburtsgewicht ml/kg KG/Tag kcal/kg KG/Tag g/kg KG/Tag mmol/kg KG/Tag 1 ml/kg KG/Tag ml/Tag
Tag 1 FG < 1.000 g KG 90 4-8 2,0 1,5 0 0 6-12 × 0,5 MM/FGM Vit K
FG 1-1,5 kg KG 80 4-8 2,0 1,5 0 0 6-12 × 1,0 MM/FGM Vit K
NG > 1,5 kg KG 60 4-10 0 0 2-5 1-3 8/6 × 5-10 MM/Pre Vit K
Tag 2 FG < 1.000 g KG 110 4-8 2,5 2,0 0 0 12 × 1,0 MM/FGM
FG 1-1,5 kg KG 100 4-8 2,5 2,0 0 0 12 × 1,5 MM/FGM
NG > 1,5 kg KG 80 4-10 0 0 2-5 1-3 8/6 × 10-20 MM/Pre
Tag 3 FG < 1.000 g KG 130 5-9 3,0 2,5 0 0 12 × 2,0 MM/FGM
FG 1-1,5 kg KG 120 5-9 3,0 2,5 {2-5} {1-3} 12 × 3,0 MM/FGM
NG > 1,5 kg KG 100 5-10 1,5 1,5 2-5 1-3 8/6 × 15-30 MM/Pre
Tag 4 FG < 1.000 g KG 150 5-10 3,5 3,0 {2-5} {1-3} 12 × 3,0 MM/FGM
FG 1-1,5 kg KG 140 5-10 3,5 3,0 2-5 1-3 12 × 4,5 MM/FGM
NG > 1,5 kg KG 120 6-12 2,0 2,0 2-5 1-3 8/6 × 20-40 MM/Pre
Tag 5 FG < 1.000 g KG 160 6-12 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 12 × 4,0 MM/FGM
FG 1-1,5 kg KG 160 6-12 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 12 × 6,0 MM/FGM
NG > 1,5 kg KG 140 7-15 2,5 2,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 8/6 × 25-50 MM/Pre
Tag 6 FG < 1.000 g KG 160 110-150 7-14 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 12 × 5,0 MM/FGM
FG 1-1,5 kg KG 160 110-150 7-14 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 12 × 7,5 MM/FGM
NG > 1,5 kg KG 160 60-140 7-16 3,0 3,0 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 8/6 × 30-60 MM/Pre
Tag 7 FG < 1.000 g KG 160 110-150 7-16 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 12 × 6,0 MM/FGM [F] Vit K
FG 1-1,5 kg KG 160 110-150 7-16 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 12 × 9,0 MM/Pre [F] Vit K
NG > 1,5 kg KG 160 60-140 7-16 3,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) 8/6 × 35-70 MM/Pre Vit K
Tag 14 FG < 1.000 g KG 160 110-150 7-16 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) Ziel: 160 ml/kg x x [F]
FG 1-1,5 kg KG 160 110-150 7-16 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) KG/Tag verteilt auf x x [F]
NG > 1,5 kg KG 160 7-16 3,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) n Mahlzeiten
Tag 28 FG < 1.000 g KG 160 60-140 7-16 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) < 1.500 g 12 MZ x x x [F] Vit K
FG 1-1,5 kg KG 160 110-150 7-16 4,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) > 1.500 g 8 MZ x x x [F] Vit K
NG > 1,5 kg KG 160 60-140 7-16 3,0 3,5 2-5 1-3 (0,3) (1) (1)d (1) (1) (1) > 2.000 g 6 MZ Vit K

Angaben für eutrophe Neugeborene

Vorgehen: Vom Nährstoffbedarf (inkl. Elektrolyte und weitere Zusätze) ist der Anteil der enteralen Ernährung abzuziehen. Das Ergebnis ergibt den parenteralen Anteil. Cave: Für Elektrolyte und weitere Nahrungsbestandteile kann der verbleibende parenterale Anteil bei teilparenteraler Ernährung grob nach dem enteralen Anteil der Energiezufuhr abgeschätzt werden. So ist z.B. bei einer enteralen Energiezufuhr von ca. 50% nur ca. der hälftige Bedarf an Elektrolyten im Vergleich zu totalparenteraler Ernährung intravenös zuzuführen. Zum Vorgehen s. auch Abb. D3-1.

Abkürzungen: FG Frühgeborene; NG Neugeborene; [F] Frauenmilchfortifier. Zusatz nur, wenn ein enteraler Nahrungsanteil von mindestens 100 ml kg KG/Tag erreicht ist; SE Spurenelementzusatz; MM Muttermilch; Pre Pre-Formula; FGM Frühgeborenenformula; KG Körpergewicht.

Angaben in (): Nur bei langfristiger (> 7 Tage) totalparenteraler oder teilparenteraler Ernährung mit einem enteralen Anteil unter 50% zusetzen. Angaben in {}: Bei sinkenden Plasmaspiegeln Na/K-Zusatz beginnen.

a

Flüssigkeit: + 20% bei: Fieber, Fototherapie, „small for gestational age” (SGA); – 20ml/kg KG/Tag bei: Respiratortherapie/N-CPAP mit angefeuchteter Atemluft.

b

Als Glukoselösung – (10-prozentig) 12,5-prozentig (15-prozentig) – zuführen.

c

Erst nach erster Miktion zusetzen.

d

Regelmäßig nur bei ZVK zusetzen. Bei Gabe über periphere Venenverweilkanüle besondere Gefahr für das Entstehen von Hautnekrosen bei Auftreten eines Paravasats.

Vit: Enteraler Multivitaminzusatz ab einem enteralen Nahrungsanteil von etwa 50% bezogen auf die Energie beginnen.

°

Fe: Enteraler Eisenzusatz ab etwa der 5. Lebenswoche beginnen. Prophylaktische Dosierung 3-6 mg/kg KG/Tag. Zur Therapie bei Anämie auf bis zu 12 mg/kg KG/Tag steigern.

*

Ca/P: Kalzium/Phosphat enterale Supplementation ab der 2. Lebenswoche z.B. mit Ca-Glycerophosphat, Dosierung nach Monitoring über die Ca/P-Urinausscheidung und Messung der alkalischen Phosphatase.

Parenterale Ernährung (S3)

F. JOCHUM

K. KROHN

M. KOHL

A. LOUI

A. NOMAYO

B. KOLETZKO

DGEM Steering Committee 1

1

S.C. Bischoff, H. Lochs, A. Weimann sowie das DGEM-Präsidium

S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES), der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE), der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) und der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)

EINLEITUNG

Für die Neonatalzeit (1.–28. Lebenstag) und das Säuglingsalter (1.–12. Lebensmonat) können evidenzbasierte Empfehlungen aufgrund einer Vielzahl von publizierten Studien durch systematische Reviews für viele Bereiche erstellt werden. Dagegen ist bei älteren Kindern und Jugendlichen die Datenlage dürftiger. Insbesondere bei Kindern jenseits der Neonatalzeit liegen nur wenige Daten aus randomisierten kontrollierten klinischen Studien vor (1). Eine besondere Herausforderung bei der Durchführung parenteraler Ernährung (PE) bei pädiatrischen Patienten ergibt sich aus der großen Spannbreite zwischen den Patienten, die von extrem unreifen Frühgeborenen bis hin zu Jugendlichen mit einem Körpergewicht von mehr als 100 kg reicht und ihrem unterschiedlichen Substratbedarf (2, 3). Dabei sind alters- und reifeabhängige Veränderungen des Stoffwechsels und des Flüssigkeits- und Nährstoffbedarfs ebenso zu berücksichtigen wie die klinische Situation, in der eine PE eingesetzt wird (3). Indikationen, Vorgehen und die Zufuhrmengen für Flüssigkeit und Substrate unterscheiden sich deshalb ganz erheblich von der PE-Praxis bei erwachsenen Patienten. Zum Verständnis der Ernährungsstrategien für Kinder und Jugendliche erscheint es darum sinnvoll, einige physiologische Besonderheiten pädiatrischer Patienten darzustellen.

PHYSIOLOGISCHE GRUNDLAGEN

Konsensbasierte Expertenstatements

  • Der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarf von Früh- und Termingeborenen ist pro kg Körpergewicht höher als bei älteren pädiatrischen und bei erwachsenen Patienten (starker Konsens).

  • Der Substratbedarf pädiatrischer Patienten kann nicht proportional auf Basis des Körpergewichts aus dem Bedarf Erwachsener abgeleitet werden, sondern bestimmt sich aus den altersspezifischen physiologischen Bedingungen (starker Konsens).

  • Der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarf in der postnatalen Anpassungs- und Stabilisationsphase unterliegt besonderen Bedingungen und erfordert ein spezifisches Vorgehen für die Postnatalperiode (starker Konsens).

  • Neugeborene und Säuglinge verfügen im Vergleich zu älteren pädiatrischen Patienten oder Erwachsenen nur über sehr geringe Körperspeicher an Nährstoffen und über in vieler Hinsicht unreife Regulationsmechanismen, sodass eine sehr sorgfältig an den Bedarf angepasste Zufuhr notwendig ist, um Imbalanzen zu vermeiden (starker Konsens).

  • Eine unangemessene Substratzufuhr im frühen Säuglingsalter kann langfristig nachteilige Auswirkungen im Sinne einer metabolischen Programmierung des Krankheitsrisikos im späteren Lebensalter haben (Konsens).

Kommentar

Abgesehen von der direkten Auswirkung der Ernährung z.B. auf Wachstumsraten, gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass die Ernährung im frühen Kindesalter eine deutliche Langzeitwirkung auf die Gesundheit, Leistungsfähigkeit und das Krankheitsrisiko im Alter hat (18–22). Entsprechend sollte die Zufuhr von Nährstoffen bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Jugendlichen besonders sorgfältig und in weitaus engerem Maße als bei Erwachsenen dem metabolischen Bedarf angepasst werden.
Neben den altersabhängigen Veränderungen des Nährstoffbedarfs stellen die Anpassungsvorgänge nach der Geburt (in besonderem Ausmaß bei Frühgeborenen) für die bedarfsgerechte Versorgung mit Flüssigkeit und anderen Nahrungssubstraten eine besondere Herausforderung dar. Deshalb sind in den ersten Lebenstagen tägliche Anpassungen der parenteralen Zufuhr notwendig (24). Dieser Anpassungs- und Stabilisierungsphase (5–7 Tage nach Geburt) folgt die Phase des stabilen Wachstums. Jenseits der Neonatalperiode ändert sich der Hydratationsgrad der fettfreien Körpermasse nur wenig, und der prozentuale Wassergehalt des Körpers wird im Wesentlichen durch den Fettanteil der Körpermasse bestimmt.

INDIKATIONEN FüR PARENTERALE ERNäHRUNG (PE)

PE bei Neugeborenen

Empfehlung

In der Regel sollten alle Frühgeborenen < 35 SSW und alle kranken Reifgeborenen während der Phase des allmählichen Aufbaus der enteralen Nahrungszufuhr eine vollständige oder partielle PE erhalten (KKP*

*

KKP: Klinischer Konsensuspunkt

; starker Konsens).
Hinweis: Vorgehen muss an die jeweilige Erkrankung und Klinik angepasst werden.

Empfehlung

Um Nebenwirkungen der PE zu minimieren, sollte der prozentuale Anteil parenteraler Ernährung an der Gesamtenergiezufuhr durch die stufenweise Einführung enteraler und oraler Ernährung so schnell wie möglich reduziert werden (partielle PE), bis die PE komplett durch enterale oder orale Ernährung ersetzt werden kann (B; starker Konsens).
Kommentar
Frühgeborene (< 35 vollendete Gestationswochen) und schwerwiegend erkrankte Reifgeborene können nach der Geburt aus verschiedensten Gründen meist keine bedarfsdeckende enterale Nahrungszufuhr erhalten. Deshalb ist für diese Patienten nach der Geburt in der Regel eine PE notwendig.
Die Entscheidung zwischen den einzelnen Formen der Nahrungszufuhr (oral, enteral, partielle PE oder totale PE) sollte jeweils nach medizinischer Indikation unter dem Leitgedanken „so wenig invasiv wie möglich” entschieden werden. Dieses Vorgehen fördert geringe Komplikationsraten (25–28). Deshalb sollte auch ein möglichst großer Anteil der Ernährung oral oder enteral zugeführt werden, wann immer dies möglich ist. Generell sollten Neugeborene, die vor 35 SSW geboren werden, vom 1. Lebenstag an eine parenterale Substratzufuhr erhalten (mindestens Glukose und Elektrolyte), gleichzeitig sollte eine orale oder enterale Ernährung so früh wie möglich eingeführt werden.
Grundsätzlich ist es sinnvoll, wegen der unterschiedlichen Anforderungen an die Ernährung, die Empfehlungen für die Anpassungs- und Stabilisierungsphase von den Empfehlungen für die Phase des stabilen Wachstums zu unterscheiden.
In der Regel wird als Idealziel bei Frühgeborenen ein Wachstum parallel zu den intrauterinen Wachstumsperzentilen angesehen (37). Hierzu ist es notwendig, das Nährstoffangebot individuell an die jeweiligen Bedürfnisse des Frühgeborenen – auch in der Phase des kontinuierlichen Wachstums – anzupassen (s.u.).

PE bei älteren Kindern und Jugendlichen

Empfehlung

Kann der Energie- und Nährstoffbedarf eines Patienten im Vorschul- oder Schulalter durch eine enterale Nährstoffzufuhr nicht gedeckt werden, sollte abhängig von Ernährungszustand und klinischen Umständen spätestens innerhalb von 7 Tagen eine partielle oder totale PE erfolgen (KKP; starker Konsens).
Kommentar
Bei Patienten jenseits des Säuglingsalters ist der Beginn einer (teil)parenteralen Ernährung abhängig von den individuellen Umständen, dem Alter und der Erkrankung des Kindes oder Jugendlichen festzulegen. Bei Kindern und Jugendlichen mit Normalgewicht kann, abhängig von ihrem klinischen Zustand, für gewöhnlich eine Dauer von bis zu 7 Tagen mit unzureichender Ernährung (bei regelmäßiger Zufuhr von Nahrung, aber ohne die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr völlig zu erreichen) in vielen klinischen Situationen toleriert werden.

FLüSSIGKEITS-, ENERGIE- UND NäHRSTOFFBEDARF

Flüssigkeits- und Energiebedarf

Der Flüssigkeits- und Energiebedarf ist altersabhängig (s. Tab. D3-1 und D3-2) und wird von der jeweiligen Erkrankung und Therapie beeinflusst (3). Bei der Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs eines Patienten sollten angemessene Zuschläge und Abzüge berücksichtigt werden, z.B. im Fall von Fieber oder künstlicher Beatmung. Die individuellen Umstände (z.B. verminderte körperliche Aktivität bei Bettruhe, Infektionen, Fieber, entzündliche Prozesse, Energieverluste durch Stomata etc.) führen zu Abweichungen des tatsächlichen vom errechneten (geschätzten) Energiebedarf.
Falls durch den geschätzten Energiebedarf der gewünschte Effekt (z.B. Wachstum parallel zu den Perzentilen) nicht erzielt werden kann, kann es hilfreich sein, den Energiebedarf mithilfe etablierter Gleichungen für Kinder zu berechnen (38–40). Diese Gleichungen wurden für gesunde Kinder ermittelt und müssen oft an die Bedürfnisse der individuellen Patienten angepasst werden. Die „Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition” der ESPGHAN und ESPEN geben einen Überblick über den Energiebedarf von Kindern verschiedener Altersklassen und in unterschiedlichen klinischen Zuständen (1).

Kohlenhydrate

Empfohlene Kohlenhydratzufuhr

Konsensbasierte Expertenstatements

  • Die endogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2 mg/kg/Min. (3 g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis ca. 8 mg/kg/Min. (11,5 g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen (Konsens).

  • Die maximale Glukoseoxidationsrate liegt bei Frühgeborenen bei ca. 7 mg/kg/Min. (10 g/kg/Tag), bei Reifgeborenen und Säuglingen bei ca. 12 mg/kg/Min. (18 g/kg/Tag) (Konsens).

Empfehlung

Bei Reifgeborenen und Kindern bis 2 Jahren sollte die Glukosezufuhr ca. 12 mg/kg/Min. (18 g/kg/Tag) üblicherweise nicht überschreiten, weil eine so hohe Glukosezufuhr das Risiko der Nettolipogenese mit Fettdeposition und Steatose der Leber erhöht (KKP; starker Konsens).
Kommentar
Glukose ist der für die PE verwendete Zucker und trägt gewöhnlich den größten Anteil zur Osmolarität der PE-Lösung bei. Über eine periphere Venenverweilkanüle werden erfahrungsgemäß Glukosekonzentrationen bis 12,5% (15%) gut vertragen, sofern nicht relevante Mengen anderer osmolaritätssteigernder Substanzen zugesetzt werden.
Bei der PE sollte die maximale Glukosezufuhr die Glukoseoxidationsrate nicht überschreiten. Bei der Anpassung der intravenösen Glukosezufuhr sollten das Alter der Patienten sowie der klinische Zustand (z.B. Mangelernährung, akute Erkrankungen, Arzneimittelgabe, Hypoglykämie, Hyperglykämie) berücksichtigt werden, da dieser möglicherweise einen Einfluss auf den Glukosestoffwechsel hat und daher eine Anpassung erforderlich machen kann.
Risiko für eine Hyperglykämie bei neonatalen Patienten

Konsensbasierte Expertenstatements

  • Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit zunehmender Unreife (abnehmendem Gestationsalter) (Konsens).

  • Eine frühe Insulintherapie ist Erfolg versprechend in der Behandlung von Hyperglykämien, jedoch mit Risiken assoziiert (starker Konsens).

Empfehlung

Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (< 1,5 kg) sollte die parenterale Glukosezufuhr vom 1. Lebenstag an mit einer parenteralen Zufuhr von Aminosäuren von 2–3,5 g/kg/Tag einhergehen, um die Risiken einer negativen Stickstoffbilanz und einer Hyperglykämie zu reduzieren (B; starker Konsens).
Kommentar
In der Anpassungs- und Stabilisierungsphase (s. Abschnitt „Physiologische Grundlagen”) treten bei Frühgeborenen häufig Schwankungen des Blutzuckerspiegels auf. Dies ist von großer Relevanz, da starke Schwankungen des Blutglukosespiegels und der Osmolarität das Risiko einer Hirnblutung bei Frühgeborenen erhöhen können.
Zur Definition von Hypo- oder Hyperglykämie weitverbreitet sind als untere Grenze ein Blutzuckerspiegel von 50 mg/dl (2,75 mmol/l) (nach der AWMF-Leitline 024-006 von 40 mg/dl ab der 3. Lebensstunde) und ein oberer Blutzuckerspiegel von 150 mg/dl (8,3 mmol/l), ohne dass diese Richtwerte durch Studien zu den kurz- und langfristigen Auswirkungen abgesichert sind. Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit abnehmendem Gestationsalter (58, 59). Eine frühe Intervention mit intravenöser Insulintherapie bei Hyperglykämien wird diskutiert, um die angestrebte Energiezufuhr und eine positive Stickstoffbilanz schneller zu erreichen (60). Dieser Vorteil ist den möglichen Komplikationen dieser Therapie gegenüberzustellen.
Aus klinischen Studien ist hinlänglich bekannt, dass bei Erwachsenen die endogene Insulinsekretion durch intravenöse Verabreichung von einzelnen Aminosäuren oder Aminosäuremischungen stimuliert werden kann, wobei Arginin und Leucin ein besonders hohes Potenzial bezüglich der Stimulation der Insulinsekretion besitzen (66). Auch bei enteral oder parenteral ernährten Säuglingen kann eine beträchtliche Verstärkung der Insulinsekretion durch eine Erhöhung des Proteinanteils der Nahrung erzeugt werden (67, 68). Eine bessere Kontrolle des Glukosespiegels und/oder eine niedrigere Inzidenz der Hyperglykämie wurden in mehreren klinischen Studien beschrieben, die eine hohe Aminosäurezufuhr (2,0–3,5 g/kg ab dem 1. Lebenstag) mit einer niedrigen (≤ 1,5 g/kg) oder fehlenden postnatalen Aminosäurezufuhr bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht verglichen (70–73). Die Ergebnisse stützen die Empfehlung, eine parenterale Zufuhr von Aminosäuren mit 2–3,5 g/kg/Tag frühzeitig nach der Geburt zu beginnen.
Hyperglykämie bei Kindern
Hyperglykämien bei schwer kranken Kindern sind mit negativem Outcome assoziiert (76–78). Bei pädiatrischen und neonatalen Patienten könnten Protokolle zur Kontrolle von Hyperglykämie sicher umgesetzt werden (79, 80). Wegen der hohen Prävalenz und den negativen Effekten von Hyperglykämie bei Patienten in der Intensivpflege, ist es empfehlenswert, Hyperglykämie mit Insulin laut Krankenhausprotokollen zu behandeln. Um Hypoglykämie vorzubeugen, sollten die Zielwerte des Blutglukosespiegels aber moderat sein (90–140 mg/dl), bis die Ergebnisse weiterer, derzeit durchgeführter, randomisierter Studien bekannt werden.

Aminosäuren

Spezifische Aspekte des Aminosäurebedarfs bei PE

Konsensbasierte Expertenstatements

  • Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren ist pro kg Körpergewicht bei Säuglingen und insbesondere bei Frühgeborenen höher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen (Konsens).

  • Die Zusammensetzung von Aminosäurepräparaten für die pädiatrische parenterale Ernährung ist noch immer suboptimal, was zum Teil daran liegt, dass die Anforderungen bezüglich der Löslichkeit und der Stabilität von freien Aminosäuren nicht erfüllt werden können (Konsens).

Empfehlung

N-Azetyl-Aminosäuren scheinen von Säuglingen nur in einem begrenzten Ausmaß metabolisiert zu werden und sollten deshalb nicht als Alternative für die parenterale Aminosäurezufuhr bei Säuglingen verwendet werden (KKP; Konsens).

Empfehlung

Manche Aminosäuren werden bei älteren Kindern und Erwachsenen als nicht essenziell, bei Neonaten jedoch als konditionell essenziell eingestuft. Daher sollten bei Säuglingen und Kleinkindern pädiatrische Aminosäurelösungen verwendet werden (B; starker Konsens).

Empfehlung

Aminosäureimbalanzen können zu toxischen Organschäden führen und sind möglicherweise an der Entstehung einer PE-assoziierten Cholestase beteiligt. Besonders bei Frühgeborenen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht, die längerfristig PE erhalten, sollten diese vermieden werden (B; starker Konsens).
Hinweis: Zur Vermeidung der beschriebenen Nebenwirkungen einer PE sollten für pädiatrische Patienten „pädiatrische” Aminosäurelösungen verwendet werden, die – so weit als möglich (in Bezug auf ihre Komposition) – an den Bedarf pädiatrischer Patienten angepasst sind.

Kommentar

Es existieren wenige Daten über Zufuhrempfehlungen von speziellen Aminosäuren bei Säuglingen und Kindern. Im wachsenden Organismus ist eine adäquate Zufuhr jeder essenziellen Aminosäure notwendig, um eine Nettoproteinsynthese, eine positive Stickstoffbilanz und normales physisches Wachstum zu ermöglichen. Aktuelle Schätzungen zum Protein- und Aminosäurebedarf bei Kindern beruhen auf empirischen Studien zur Stickstoffbilanz (86), zur Wachstumsgeschwindigkeit bei variabler Aminosäurezufuhr oder wurden anhand von Plasmaaminosäuremustern bei gesunden, gestillten Säuglingen mit normalem Wachstum ermittelt (87).
Durch die Unreife des neonatalen Stoffwechsels entstehen, schneller als bei Erwachsenen oder älteren Kindern, Aminosäureimbalanzen. Diese können nachteilige Wirkungen auf die Organentwicklung haben (102). Daher sollte die Zusammensetzung von Aminosäurelösungen, die für Säuglinge und Kleinkinder bestimmt sind, an die Anforderungen des unreifen Stoffwechsels und des Körperwachstums angepasst werden.
Trotz umfangreicher Bemühungen, optimierte Aminosäurelösungen für Säuglinge herzustellen, unterscheiden sich die Plasmaaminosäurespiegel parenteral ernährter Säuglinge von denen gestillter Säuglinge (87, 103–105). Das liegt zum Teil an der schlechten Löslichkeit oder Stabilität verschiedener Aminosäuren (wie z.B. Glutamin, Tyrosin, Zystein), sodass nicht jede beliebige Mischung stabil herzustellen ist. Es wurden Versuche unternommen, niedrige Plasma-Tyrosin-Konzentrationen bei parenteral ernährten Säuglingen zu erhöhen, indem mit dem besser löslichen N-Azetyl-Tyrosin supplementiert wurde. Neugeborene und frühgeborene Säuglinge haben jedoch eine verringerte Deazetylierungskapazität, weshalb Tyrosin nur zum Teil in der azetylierten Form verwertet werden kann. N-Azetyl-Tyrosin wird darum zu einem erheblichen Teil unverändert über den Urin ausgeschieden (106–109).
Untersuchungen zur Wirkung von Aminosäurepräparaten konnten nachweisen, dass eine Anpassung der Zusammensetzung von Aminosäurelösungen an die besonderen Bedürfnisse der pädiatrischen Zielgruppe zu „ausgewogeneren” Plasmaaminosäurespiegeln führen kann und damit auch die Inzidenz einer PE-assoziierten Cholestase reduziert (87).
Spezifische Aspekte bezüglich der Aminosäurezufuhr bei Neugeborenen

Empfehlung

Die Versorgung mit Aminosäuren soll bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht am 1. Lebenstag beginnen (A; starker Konsens).

Empfehlung

Die minimale Aminosäurezufuhr soll bei Neonaten 1,5 g/kg/Tag betragen, um unvermeidbare Proteinverluste auszugleichen und eine negative Proteinbilanz zu vermeiden (A; starker Konsens).

Empfehlung

Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollte ab dem 1. Lebenstag eine parenterale Aminosäurezufuhr von 2–3,5 g/kg/Tag zusammen mit Lipiden und Glukose erfolgen, um die Proteinsynthese zu unterstützen und die Inzidenz der Hyperglykämie zu senken (B; starker Konsens).

Empfehlung

Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollte die Aminosäurezufuhr schnell auf 3–4 g/kg/Tag erhöht werden, um das kurzfristige Wachstum zu verbessern (B; starker Konsens).

Empfehlung

Die parenterale Aminosäurezufuhr sollte normalerweise 4 g/kg/Tag bei Frühgeborenen nicht übersteigen, da die Datenlage nicht ausreicht, um die Sicherheit einer Aminosäurezufuhr in höheren Mengen zu garantieren (KKP; starker Konsens).

Konsensbasierte Expertenstatements

  • Es gibt keine stichhaltige Evidenz für einen Rückgang der Inzidenz nichtoligurischer Hyperkaliämien durch frühzeitige und hohe Aminosäurezufuhr bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (starker Konsens).

  • Die Langzeitwirkung einer frühzeitigen parenteralen Aminosäurezufuhr auf entwicklungsneurologisches Outcome und auf das Wachstum kann bei Neu- und Frühgeborenen noch nicht abschließend beurteilt werden (Konsens).

Kommentar
Eine negative Stickstoffbilanz bei beatmeten Säuglingen kann durch die Bereitstellung von 1,1–1,5 g Aminosäuren pro kg Körpergewicht ab dem 1. Lebenstag vermieden werden (114). Daher gelten für die parenterale Zufuhr von Aminosäuren 1,5 g/kg/Tag als empfohlene minimale Zufuhr, die benötigt wird, um Proteinkatabolismus bei Frühgeborenen und reifen Neugeborenen zu verhindern (1). Vorzugsweise sollte eine angemessene Energiezufuhr (> 70 kcal/kg/Tag) (115) speziell durch die frühzeitige Versorgung mit genügend „Nichtprotein”-Kalorien aus Lipiden und Glukose sichergestellt werden, um einen energetisch ungünstigen Proteinkatabolismus zu vermeiden und eine optimale Proteinsynthese und Wachstum zu ermöglichen.
Studien zufolge ist es möglich, eine negative Stickstoffbilanz durch vergleichsweise hohe Aminsosäurezufuhr bald nach Geburt in eine positive Bilanz zu wandeln. Eine Aminosäurezufuhr von 2–3,5 g/kg/Tag früh nach der Geburt führte in den meisten Studien auch zu einer besseren Kontrolle des Blutglukosespiegels (70–73), was vermutlich an der höheren Insulinausschüttung und verbesserten Insulinsensitivität lag. Sie wird für Frühgeborene mit sehr niedrigem Geburtsgewicht empfohlen (s.o.).
Faktorielle oder empirische Ansätze zur Bestimmung des Proteinbedarfs legen nahe, dass eine Zufuhr von etwa 3,0–4,0 g/kg/Tag notwendig ist, um Wachstumsraten bei Frühgeborenen zu fördern, die fetalem Wachstum ähneln (115, 120). Diese Zufuhrmengen sollten innerhalb weniger Tage nach der Geburt erreicht werden (119, 121).
Fast alle randomisierten kontrollierten Studien sowie auch zahlreiche Beobachtungsstudien legen nahe, dass eine frühzeitige Verabreichung von Aminosäuren (in Verbindung mit einer sonst bedarfsgerechten Nährstoffzufuhr), bald nach der Geburt beginnend, mit stufenweiser Erhöhung der Aminosäurezufuhr auf 3–4 g/kg/Tag, sicher ist und weder zu metabolischer Intoleranz noch anderen Kurz- bzw. Langzeitnebenwirkungen führt (68, 70–74, 116, 123, 124).
Bei besonders unreifen und gefährdeten Frühgeborenen (< 24 SSW) ist größere Vorsicht bezüglich der verträglichen maximalen Nährstoffzufuhr geboten. In einer Studie von Blanco et al., welche die Auswirkung einer hohen Aminosäurezufuhr auf die Inzidenz von Hyperkaliämie bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht untersuchte, wurde eine Therapie mit einer Aminosäuremenge bis zu 4 g/kg/Tag von einigen der besonders unreifen Säuglingen (Gestationsalter < 24 Wochen) nicht vertragen. Sie wiesen erhöhte Blut-Harnstoff-Stickstoff-Werte (BUN-Werte) und in einigen Fällen eine Hyperammonämie auf, was zum Studienausschluss führte (75). Aufgrund der großen Variation der primären Studienendpunkte sowie des kurzfristig ausgelegten Designs vieler Studien und wegen des Einflusses vielfältiger Confounding-Faktoren auf Wachstum und Entwicklung während des langen klinischen Verlaufs, kann bislang die Wirkung einer frühzeitigen Verabreichung von Aminosäuren auf das langfristige Outcome nicht abschließend beurteilt werden. Mit großer Wahrscheinlichkeit ist nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität der Aminosäurezufuhr ein wichtiger Einflussfaktor für die langfristige Entwicklung.
Aspekte bezüglich der Aminosäurezufuhr bei reifen Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen

Empfehlung

Für reife Neugeborene wird eine minimale Aminosäurezufuhr von 1,5 g/kg/Tag empfohlen, um eine negative Stickstoffbilanz zu vermeiden (B), während die maximale Aminosäurezufuhr im Allgemeinen 3 g/kg/Tag nicht übersteigen sollte (C; starker Konsens).

Empfehlung

Die minimale Aminosäurezufuhr sollte bei Kindern im Alter zwischen 1 Monat und 3 Jahren 1,0 g/kg/Tag betragen, um eine negative Stickstoffbilanz zu vermeiden (KKP; starker Konsens).
Eine gesicherte Empfehlung kann für die maximale Zufuhr bei dieser Altersgruppe nicht gegeben werden, aber eine Zufuhr, die 2,5 g/kg/Tag übersteigt, kann auf Grundlage üblicher Wachstumsraten nicht empfohlen werden (C; starker Konsens).

Empfehlung

Die Verabreichung einer täglichen Zufuhr von 1,0–2,0 g/kg/Tag bei Patienten der Altersklasse 3–12 Jahre in stabilem Zustand wird empfohlen (KKP; starker Konsens).
Bei kritisch kranken Patienten kann eine höhere Aminosäurezufuhr (bis zu 3 g/kg/Tag) angebracht sein (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Für Jugendliche wird eine Aminosäurezufuhr von 1,0 g/kg KG/Tag empfohlen, um eine negative Stickstoffbilanz zu vermeiden (B; starker Konsens).
Kommentar
Bei älteren Kindern ist die Evidenzlage im Vergleich zu Neugeborenen deutlich schlechter. In den letzten Jahren sind nur wenige relevante Studien zu diesem Segment publiziert worden. Daher basieren die Empfehlungen weitgehend auf der bis jetzt im Wesentlichen unveränderten Datenlage der ESPGHAN-Leitlinien für pädiatrische PE aus 2005 (1).

Lipide

Aspekte bezüglich des Gebrauchs von Lipidemulsionen (LE)

Empfehlung

Lipidemulsionen sollen in der längerfristigen PE bei Kindern eingesetzt werden (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Lipidemulsionen sollten üblicherweise ca. 25–40% der Nicht-Eiweiß-Energie bei total parenteral ernährten Patienten beitragen (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Um einen Mangel an essenziellen Fettsäuren zu vermeiden, wird eine Mindestzufuhr von 0,25 g/kg KG/Tag an Linolsäure bei Frühgeborenen und 0,1 g/kg KG/Tag bei reifen Neugeborenen und Kindern empfohlen (B; starker Konsens).

Empfehlung

Die parenterale Fettzufuhr sollte allgemein bei Säuglingen 3–4 g/kg KG/Tag (0,13– 0,17 g/kg KG/h) (B) und bei älteren Kindern 2–3 g/kg KG/Tag (0,08–0,13 g/kg KG/h) nicht überschreiten (C) (starker Konsens).

Empfehlung

Insbesondere bei einem erhöhten Risiko für Hyperlipidämien (z.B. hohe Lipidzufuhr, Katabolismus, Sepsis, extreme Unreife) sollte bei Patienten, die Lipidemulsionen erhalten, Triglyzeridkonzentrationen im Serum oder Plasma bestimmt werden (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Eine Reduktion der Lipidzufuhr sollte erwogen werden, wenn Triglyzeridkonzentrationen im Serum oder Plasma unter laufender Infusion 250 mg/dl (2,8 mmol/l) bei Säuglingen oder 400 mg/dl (4,5 mmol/l) bei älteren Kindern überschreiten (C; starker Konsens).

Empfehlung

Bei Frühgeborenen, reifen Neugeborenen und Säuglingen sollten Lipidemulsionen üblicherweise über 24 h (B) oder als zyklische Infusion während der Dauer der übrigen PE (C) verabreicht werden (starker Konsens).

Empfehlung

Für PE sollten 20-prozentige Lipidemulsionen verwendet werden, da ihr Phospholipid/Triglyzerid-Verhältnis niedriger ist und sie daher zu einem geringeren Anstieg des Plasmaphospholipid- und Cholesterolspiegels führen (B; starker Konsens).

Empfehlung

Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (< 1,5 kg) sollte die parenterale Lipidinfusion im Allgemeinen am 1. Lebenstag mit einer täglichen Dosis von mindestens 1 g/kg KG beginnen (B; starker Konsens).

Empfehlung

Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten nicht für die langfristige PE bei Säuglingen und Kleinkindern verwendet werden (B; starker Konsens).

Empfehlung

Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten bei Frühgeborenen nicht verwendet werden, da Sojaöl im Vergleich zu neueren Lipidemulsionen auf Basis von Ölmischungen zu einer erhöhten Sepsisrate führt (A; starker Konsens).

Empfehlung

Statt Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten nur Lipidemulsionen der 2. und 3. Generation (Mischungen aus Sojaöl und anderen Ölen) bei Frühgeborenen und Kindern angewendet werden, die langfristige PE erhalten (C; starker Konsens).
Kommentar
Lipidemulsionen werden in der PE bei pädiatrischen Patienten als Energiequelle mit niedriger Osmolarität und hohem Energiegehalt pro Volumeneinheit verwendet. Zusätzlich sichern sie die Versorgung mit essenziellen Fettsäuren. Die CO2-Produktion wird gegenüber einer PE mit einem hohen Kohlenhydratanteil gesenkt (133–135). Der Stickstoffmetabolismus kann durch Zusatz von Lipidemulsionen zur PE verbessert werden (136–138). Eine intravenöse Lipidinfusion sollte Säuglingen und Kindern verabreicht werden, die eine totale parenterale Ernährung oder teilparenterale Ernährung mit einer enteralen Zufuhr < 50% des täglichen Gesamtenergiebedarfs über eine empfohlene Dauer von länger als 2–7 Tagen erhalten.
Generell wird eine Lipidzufuhr von 25–40% der Nicht-Eiweiß-Kalorien empfohlen.
Da die Fettutilisation in Abhängigkeit vom Alter, von der Schwere der Erkrankung und anderen Faktoren variiert, ist ein Monitoring der Plasmatriglyzeride wichtig. Bei Frühgeborenen führte die schrittweise Steigerung der Lipidzufuhr gegenüber einer sofortigen Gabe der angestrebten Menge nicht zu einer erhöhten Lipidtoleranz (149). Eine graduelle Steigerung von 0,5–1 g/kg/Tag bietet sich aber an, um ein Monitoring der Toleranz mittels Messung der Triglyzeridkonzentration im Plasma nach Dosissteigerung zu gewährleisten. Die Toleranz einer Lipidinfusion wird bei Frühgeborenen durch die kontinuierliche versus intermittierende Gabe erhöht (145, 147, 149). Bei stabilen Patienten kann z.B. im Rahmen einer heimparenteralen Ernährung die Gabe auch zyklisch intermittierend erfolgen.
Lipidmetabolismus kann zu Lipidperoxidation und vermehrter Bildung freier Radikale führen (153–155). Eine Steigerung der Fettutilisation durch Reduzierung der Kohlenhydrat-/Fett-Ratio führt bei gleichbleibender Lipidzufuhr und damit reduzierter Energiezufuhr zu einer Verminderung der Lipidperoxidation und trägt zur Reduktion der Bildung freier Radikale bei (153). Eine PE sollte zusätzlich mit Multivitaminpräparaten supplementiert werden, die sowohl Vitamin C als auch Vitamin E enthalten (α-Tocopherol), die freie Radikale binden und antioxidativ wirken (156–158).
PE mit 20% Fettemulsionen führen wegen ihres geringeren Phospholipidgehalts zu physiologischeren Phospholipid- und Cholesterolspiegeln im Vergleich zur PE mit 10% Fettemulsionen (159). Gleichzeitig ist aber auch der Anteil der aus dem Phospholipidemulgator stammenden LC-PUFA (langkettige mehrfach ungesättigte Fettsäuren) niedriger. LC-PUFA sind für Frühgeborene „konditionell” essenziell. Ein Mangel kann zu Fehlentwicklungen von Retina und ZNS führen (160, 161).
Eine Metaanalyse randomisierter klinischer Studien über Frühgeborene zeigte eine signifikant reduzierte Sepsisrate (RR = 0,75) bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht, die PE mit gemischten LE mit oder ohne Fischöl erhielten, verglichen mit PE mit LE auf 100-prozentiger Sojaölbasis (166). Daher werden LE auf 100-prozentiger Sojaölbasis für die Anwendung bei Frühgeborenen nicht empfohlen.
Die Verwendung von LE auf Basis einer Olivenöl-Sojaöl-Mischung, einer Sojaöl-MCT-Mischung, einer Sojaöl-Olivenöl-MCT-Fischöl-Mischung und einer Sojaöl-MCT-Fischöl-Mischung wurden alle an pädiatrischen Patienten getestet und werden für die Verwendung bei Säuglingen und Kindern eher empfohlen als die Verwendung von Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis.
Eine mangelhafte Zusammensetzung und Verabreichung von PE, insbesondere eine exzessive und unausgeglichene Substratzufuhr und eine kontinuierliche Infusion mit resultierendem Insulin/Glukagon-Ungleichgewicht, werden als potenzielle Risikofaktoren einer PE-assoziierten Cholestase (PEAC) diskutiert. Neueren Erkenntnissen zufolge sollen Lipidemulsionen, die als Triglyzeridquelle Fischöl enthalten, einen protektiven Effekt bezüglich PEAC haben (188). Bei Säuglingen und Kleinkindern mit einer Darmversagen-assoziierten Lebererkrankung (IFAC) oder dem Risiko einer IFAC scheint es angebracht, Sojaöl-LE nicht in hohen Dosen anzuwenden, sondern eine moderate Dosis einer LE mit einem Fischölanteil.

VITAMINE UND SPURENELEMENTE

Supplementation mit Vitaminen bei Neugeborenen, Säuglingen, Kindern und Jugendlichen mit PE

Konsensbasierte Expertenstatements

  • Der Vitaminbedarf bei Früh- und Reifgeborenen (abgesehen von Vitamin D und K) sowie bei Säuglingen und Kindern ist nicht gut untersucht (Konsens).

  • Keine derzeit erhältlichen Vitaminzusätze für die parenterale Ernährung von Frühgeborenen decken die Zufuhrempfehlungen vollständig ab. Neue Vitaminprodukte mit einer gewichtsbasierten Dosierung sollten entwickelt werden (Konsens).

Empfehlung

Vitamine sollten bei der PE generell zusammen mit Lipidemulsionen verabreicht werden (KKP; Konsens).

Empfehlung

Es muss beachtet werden, dass Standard-Multivitaminpräparate für Säuglinge nicht alle wasserlöslichen Vitamine enthalten (C; Konsens).

Empfehlung

Um die Stabilität von Lipidemulsionen zu erhöhen, sollten Vitamine verwendet werden und getrennt von anderen Nährstoffen der Lipidemulsion zugesetzt werden (B; starker Konsens).

Empfehlung

Früh- und kranke Reifgeborene sollten die erste Vitamin-K-Gabe subkutan/intramuskulär oder intravenös erhalten (B; starker Konsens).

Empfehlung

Eine parenterale Vitamin-D-Supplementation von 60–400 IE/Tag oder eine enterale Zufuhr von 800–1.000 IE Vitamin D/Tag sollte während der ersten Lebensmonate bei Frühgeborenen verwendet werden (B; starker Konsens).

Empfehlung

Eine zusätzliche Vitamin-A-Zufuhr soll bei extrem unreifen Frühgeborenen erfolgen, da intramuskuläres Vitamin A den Sauerstoffbedarf reduzierte und die Funktion der Retina bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht in einem korrigierten Alter von 36 Wochen verbesserte (A; starker Konsens).
Hinweis: Trotz der starken Evidenz muss bei der Therapieentscheidung zwischen dem zu erwartenden klinische Nutzen und den Nebenwirkungen der intramuskulären Vitamin-A-Therapie abgewogen werden. Hierbei ist auch die „BPD-Inzidenz” der Einrichtung in die Überlegung mit einzubeziehen.

Empfehlung

Bei Kindern mit Darmversagen und/oder Malabsorption kann ein regelmäßiges Monitoring des Vitaminstatus sinnvoll sein, da sie einem erhöhten Risiko eines Vitaminmangels ausgesetzt sind, vor allem während des Übergangs zu vollständig enteraler Ernährung (C; starker Konsens).
Kommentar
Der optimale Zeitpunkt des Beginns der Vitaminsupplementation bei Reif- und Frühgeborenen ist unklar. Es sollte jedoch generell berücksichtigt werden, dass wasserlösliche Vitamine, mit Ausnahme von Vitamin B12, kaum gespeichert werden. Daher ist der frühe Beginn der Vitaminsubstitution empfehlenswert, in der Regel von Beginn der parenteralen Ernährung an. Die Vitaminzufuhr sollte täglich erfolgen.
Bei der praktischen Durchführung einer PE ist zu bedenken, dass Vitamine durch Sauerstoff, Licht und Wärme zersetzt werden können. Zersetzungsreaktionen können durch katalytisch wirkende Spurenelemente wie Kupfer und Eisen beschleunigt werden. Im Einzelfall können fettlösliche Vitamine an bestimmten Kunststoffmaterialien (Infusionsbesteck etc.) adsorbiert werden. Dann ist die verabreichte Dosis unkontrolliert und unter Umständen signifikant vermindert, besonders im Fall von Vitamin A (196). In Europa sind Präparate aus Vitaminmischungen erhältlich. Das Lösen des Vitaminpräparats in einer Lipidemulsion kann die Adsorption an Kunststoffmaterialien reduzieren.
Darüber hinaus kann durch Zusatz von Multivitaminpräparaten die Bildung von Peroxiden in Lipidemulsionen reduziert werden (197). Daher sollten Vitaminpräparate möglichst zusammen mit der Lipidemulsion verabreicht werden.
Vitamin-K-Prophylaxe
Der tägliche Vitamin-K-Bedarf von Frühgeborenen ist unbekannt (204). Wegen der unklaren Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt sollten Frühgeborene (< 35 SSW) und kranke Reifgeborene die erste Gabe der Vitamin-K-Prophylaxe intramuskulär, subkutan oder intravenös erhalten (205, 206). Die American Academy of Pediatrics empfiehlt Vitamin K allen Neugeborenen als eine einzige intramuskuläre Dosis von 0,5–1,0 mg zu verabreichen (207). Des Weiteren wird empfohlen, Frühgeborenen mit > 1.000 g Geburtsgewicht 0,5 mg Vitamin K und Frühgeborenen < 1.000 g Geburtsgewicht 0,3 mg/kg/Gabe intramuskulär zu verabreichen (208). Eine weitere orale Routinedosis wird im Alter von 4 Wochen für Säuglinge empfohlen, die ausschließlich Muttermilch erhalten (209).
Die Dosis der intravenösen Vitamin-K-Prophylaxe wird kontrovers diskutiert, da unphysiologische Vitamin-K-Spitzenwerte auftreten, die mehrere 100-mal höher als normal sein können, und da ein verlangsamt wirkendendes Depotarzneimittel für diesen Verabreichungsweg fehlt (210, 211). Bei Frühgeborenen < 28 Gestationswochen, die kurz nach der Geburt 1 mg Vitamin K intramuskulär erhielten, wurden extrem hohe Plasma-Vitamin-K-Werte am 14. Tag beobachtet.
Vitamin A
Die intramuskuläre Gabe von Vitamin A reduzierte in einigen Studien inkl. einer Metaanalyse den Sauerstoffbedarf bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (216, 217) und verbesserte die Funktion der Retina im korrigierten Alter von 36 Wochen bei Säuglingen mit einem erhöhten ROP-Risiko (218). Andere Studien haben diese Ergebnisse nicht bestätigt (219). Weitere Studien, die z.B. die Auswirkungen einer kontinuierlichen intravenösen Gabe von Vitamin A untersuchen, sind derzeit in Bearbeitung (220). Bei reifen Neugeborenen ohne Malabsorption wird enteral zugeführtes Vitamin A gut absorbiert (221), aber bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht steigerte enteral zugeführtes Vitamin A (5.000 IE/kg/Tag) die Retinolkonzentrationen nicht (222).
Vitamin A sollte in Kombination mit Lipiden gegeben und vor Licht geschützt werden (223). Bei Verwendung üblicher Multivitaminpräparate nach der Dosierungsanleitung des Herstellers erhalten Frühgeborene mit sehr niedrigem Geburtsgewicht weniger Vitamin A als empfohlen. Eine angemessen reine Vitamin-A-Emulsion ist auf dem Markt derzeit nicht verfügbar (224). Bei totaler parenteraler Ernährung wird eine Zufuhr von 700–1.500 IE/kg/Tag für Säuglinge mit sehr niedrigem Geburtsgewicht und 330 IE/kg/Tag für reife Neugeborene empfohlen (225). Vorliegenden klinischen Studien zufolge kann bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht mit einer signifikanten Lungenerkrankung eine Zufuhr von (2.000–)3.000 IE/kg/Tag empfohlen werden, aber ein angemessenes Präparat für die parenterale oder enterale Anwendung fehlt (225).
Vitamin D
Die Vitamin-D-Versorgung von Frühgeborenen mit sehr niedrigem und extrem niedrigem Geburtsgewicht hat ebenfalls unter verschiedenen Aspekten große Relevanz. Die hohe Prävalenz eines Vitamin-D-Mangels von Schwangeren beeinflusst die fetalen 25(OH)D-Konzentrationen stark. Ein maternaler Mangel hat kurzfristig und langfristig schädliche Folgen (226). Ein Vitamin-D-Mangel bei Neugeborenen ist mit einer Hypokalziämie und Osteopenie mit langfristiger Wirkung auf den Knochen assoziiert. Die negativen Effekte eines Mangels auf die Neurogenese, die kognitive und Verhaltensentwicklung werden untersucht (226).
Weiter gibt es Hinweise darauf, dass niedrige Vitamin-D-Spiegel mit der Inzidenz von Typ-1-Diabetes korrelieren. Eine retrospektive Studie einer Geburtskohorte mit 10.366 Kindern legt nahe, dass eine postnatale Vitamin-D-Supplementation mit 2.000 IE/Tag mit einer achtfachen Reduktion der Inzidenz von Diabetes Typ 1 assoziiert war. Es wird diskutiert, ob auch die Häufigkeit des Auftretens weiterer chronischer Erkrankungen mit niedrigen Vitamin-D-Spiegeln in Verbindung gebracht werden kann. Hierbei ist es schwierig, den Effekt eines einzelnen Nährstoffs von anderen Confoundern zu isolieren (227).
Patienten mit einer Malabsorption, mit Adipositas und Patienten, die Medikamente einnehmen, die den Vitamin-D-Stoffwechsel beeinflussen, sollten auf Vitamin-D-Mangel untersucht werden (235).
Die obere Sicherheitsgrenze der enteralen Vitamin-D-Zufuhr liegt bei 1.000 IE/Tag für reifgeborene Säuglinge, bei 2.000 IE/Tag für Kinder zwischen 1 und 10 Jahren und bei 4.000 IE/Tag für Kinder zwischen 11 und17 Jahren (228).
Vitamin E
Für Frühgeborene wird eine parenterale Vitamin-E-Zufuhr direkt nach der Geburt mit einer Dosis von 2,8–3,5 IE/kg/Tag empfohlen (225). Ältere Studien deuten auf eine Reduktion der Inzidenz von schweren intraventrikulären Blutungen hin. Die Verwendung einer höheren Vitamin-E-Dosis, um ROP oder BPD vorzubeugen, wird aufgrund eines erhöhten Risikos einer Sepsis nicht empfohlen (225, 238). Während der parenteralen Ernährung ist Vitamin E wichtig, um die Lipide (LCPUFA) vor Lipidperoxidation zu schützen. Säuglinge, die eine Lipidemulsion aus Olivenöl erhielten, wiesen im Vergleich zu der Sojaölgruppe höhere Vitamin-E-Konzentrationen auf (168). Brion et al. wiesen eine hohe Variation der Vitamin-E-Zufuhr nach. In Ihrer Untersuchung erhielt eine signifikante Anzahl Frühgeborener < 1.000 g überhöhte, potenziell toxische Vitamin-E-Dosen im Verlauf ihrer Behandlung nach der üblichen Klinik-Therapiestrategie (240).

Supplementation mit Spurenelementen bei Neugeborenen, Säuglingen, Kindern und Jugendlichen mit PE

Konsensbasiertes Expertenstatement

Ein parenterales Spurenelementsupplement, das gängigen Bedarfsempfehlungen voll entspricht, ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar (Konsens).

Empfehlung

Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Supplementation mit Spurenelementen bei Frühgeborenen < 1.500 g Geburtsgewicht ist unklar. Die Spurenelementsupplementation kann zum Zeitpunkt der Zunahme des Körpergewichts begonnen werden (z.B. ab 5. Lebenstag) (C; Konsens).

Empfehlung

Die empfohlene parenterale Zinkzufuhr sollte 450–500 µg/kg/Tag bei Frühgeborenen, 250 µg/kg/Tag bei Säuglingen < 3 Monate, 100 µg/kg/Tag bei einem Alter von 3 Monaten oder älter und 50 µg (bis max. 5 mg/kg/Tag) bei Kindern betragen (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Bei langfristiger PE sollen Spurenelemente supplementiert werden (A; Konsens).
Kommentar
Der Bedarf und der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Spurenelementsupplementation für Früh- und Reifgeborene sowie Säuglinge und Kinder sind nicht abschließend geklärt.
Die enterale Resorption von Spurenelementen bei teilparenteraler Ernährung ist stark von der vorliegenden Zusammensetzung der Nahrung abhängig, z.B. mit deutlichen Unterschieden zwischen gestillten und mit Säuglingsnahrung ernährten Säuglingen (241).
Früh- und kranke Reifgeborene haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Spurenelementmangels.
Zink und Selen sind Spurenelemente, bei denen eine Zufuhr frühzeitig nach Beginn der PE begründet werden kann, da die Spiegel ohne Supplementation rasch abnehmen (246). Wenige Studien haben die Wirkung von Zinksupplementationen bei Frühgeborenen untersucht. Eine parenterale Zinkzufuhr von 250–400 µg/kg/Tag wird als angemessen eingestuft (247).
Bei langfristiger PE kann ein Mangel an Spurenelementen auftreten. Die Messung der Serumkonzentrationen von Zink und Selen kann in unklaren Situationen hilfreich sein.
Bei unklarer klinischer Symptomatik ist auch an seltene genetisch bedingte Spurenelementstoffwechselstörungen zu denken (254).

Andere Supplemente bei PE

Empfehlung

Aufgrund von fehlender Evidenz bezüglich des klinischen Nutzens wird eine Routinezufuhr von Glutamin, Arginin oder Carnitin bei parenteral ernährten Säuglingen nicht empfohlen (A; starker Konsens).
Kommentar
Untersuchungen zur Argininsupplementation (255) bei erwachsenen Intensivpatienten sowie wenige Studien zur enteralen oder parenteralen Glutamingabe bei Neugeborenen weisen auf mögliche positive Effekte hin (256–258), die jedoch kontrovers diskutiert werden.
Eine aktuelle Metaanalyse von Moe-Byrne et al. verzeichnet im Gegensatz zu Untersuchungen an Erwachsenen keinen Nutzen einer parenteralen Glutaminsupplementation bei Frühgeborenen (259). Auch die Glutaminsupplementation bei Säuglingen mit schweren gastrointestinalen Erkrankungen zeigte, laut einem Cochrane-Review derselben Arbeitsgruppe, keine positive Wirkung (260).
Die Evidenzlage bezüglich Arginin reicht ebenfalls nicht aus, um eine Routinesupplementation bei parenteral ernährten Säuglingen zu rechtfertigen, obwohl einzelne RCTs die positive Wirkung einer parenteralen oder enteralen Argininsupplementation zur Reduktion der Inzidenz einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht nahelegen.
Carnitin ist für den Transport langkettiger Fettsäuren über die Mitochondrienmembran und ihre oxidative Metabolisierung erforderlich. Carnitin ist in Muttermilch und in Säuglingsnahrungen enthalten, wird aber bei üblicher PE nicht zugeführt. Ein Cochrane-Review über 14 randomisierte kontrollierte Kurzzeitstudien fand keine Evidenz, welche die routinemäßige Verwendung von Carnitin bei PE unterstützen würde (163).

PRAKTISCHE VORGEHENSWEISE

Flüssigkeits- und Elektrolytversorgung von pädiatrischen Patienten in der Klinik

Empfehlung

Bei kurzfristiger (< 48 h) intravenöser Zufuhr kann bei Neugeborenen, Säuglingen, Klein- und Schulkindern in normalem Ernährungsstatus ohne besondere metabolische oder nutritionelle Risiken der Einsatz einer angepassten Glukose-/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10%) mit Zusatz von Kalium und Natrium Anwendung finden (C; Konsens).

Empfehlung

Bei mittelfristiger PE (3–7 Tage) kann die Gabe einer angepassten altersgerechten Glukose-/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10%) mit bedarfsgerechter Supplementation von Natrium, Kalium, Aminosäuren, Lipiden und Vitaminen erfolgen (C; Konsens).

Empfehlung

Bei langfristiger PE (> 7 Tage) kann eine zusätzliche Supplementation mit Magnesium, Phosphat und Spurenelementen, bis ein enteraler Nahrungsaufbau von 50% erreicht ist, erfolgen (C; Konsens).
Kommentar
Ist die Durchführung einer intravenösen Zufuhr bei gut ernährten Klein- und Schulkindern ohne besondere Risiken erforderlich, so sollten nach der voraussichtlichen Notwendigkeit der Dauer folgende Situationen unterschieden werden:
  • Kurzfristige parenterale Zufuhr für < 48 h

  • Mittelfristige parenterale Zufuhr für 3–7 Tage

  • Langfristige PE für > 7 Tage

Verabreichung von PE bei Neonaten und Säuglingen

Empfehlung

Zur Fehlerminimierung sollte ein schriftlich formuliertes Konzept zur PE-Verordnung vorliegen (B; starker Konsens).

Empfehlung

Computergestützte Verordnungssysteme sollten verwendet werden, um Fehler zu minimieren und eine exakte Verordnung der Nährstoffzufuhr für den individuellen Patienten zu verbessern (B; Konsens).

Empfehlung

Zur Fehlerminimierung können Neugeborene bezüglich ihres Nährstoffbedarfs und des Aufbaus der PE z.B. in folgende Gruppen eingeteilt werden:
  • Frühgeborene < 1.500 g

  • Frühgeborene > 1.500 g

  • Kranke Reifgeborene

(KKP; starker Konsens)

Empfehlung

Bei Neonaten sollte die tatsächliche Menge der PE berechnet (nicht geschätzt) werden, um Fehler zu minimieren und die genaue Menge der benötigten Nährstoffe zu verordnen (B; starker Konsens).

Empfehlung

Die Verwendung von PE-Standardlösungen kann das Fehlerrisiko vermindern und kann in geeigneten Situationen erfolgen (C; Konsens).
Kommentar
Die Heterogenität der Pathophysiologie sowie die unterschiedliche Reife der Patienten macht in der Neonatalperiode ein differenziertes Vorgehen notwendig (z.B. Flüssigkeitsvolumen, Elektrolytsubstitution usw.). Hierzu empfiehlt sich zur Berechnung der PE bei Neonaten eine Einteilung z.B. nach dem Geburtsgewicht:
  • Frühgeborene < 1.500 g

  • Frühgeborene > 1.500 g

  • Kranke Reifgeborene

Das beschriebene Vorgehen kann zu einer Strukturierung der Abläufe bei (teil-)parenteraler Ernährung im klinischen Alltag führen und Fehlerrisiken minimieren.
Für die Verordnung von PE bei Neonaten sollte ein standardisierter Verordnungsbogen (Abb. D3-1) oder ein elektronisches Verordnungsprogramm genutzt werden, in dem bei teilparenteraler Ernährung auch die enterale Nährstoffzufuhr berücksichtigt wird (264, 265).
Um die im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen bedarfsangepasste Nährstoffzufuhr bei Neonaten und Säuglingen zu gewährleisten, muss die Ernährungsverordnung für Neonaten berechnet und darf nicht geschätzt werden (264, 265).

BESONDERHEITEN DER PE BEI FRüH- UND REIFGEBORENEN

Beginn der PE in der Anpassungs- und Stabilisierungsphase von Neugeborenen nach der Geburt

Konsensbasiertes Expertenstatement

Es liegen keine evidenzbasierten Daten über das für die Langzeitentwicklung optimale Ausmaß des postnatalen Gewichtsverlusts in der Anpassungs- und Stabilisierungsphase vor (Konsens).

Empfehlung

Bei Frühgeborenen < 1.500 g sollte die parenterale Zufuhr von Aminosäuren, Glukose und Lipiden am 1. Lebenstag beginnen (B; starker Konsens).

Empfehlung

Das Kalzium/Phosphat-Verhältnis in Spontanurinproben sowie die Serumkonzentration von Kalzium, anorganischem Phosphat und alkalischer Phosphatase können nützliche Informationen über die angemessene Zufuhr von Kalzium und Phosphat liefern und daher für das Monitoring herangezogen werden (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Die Flüssigkeitszufuhr bei Frühgeborenen < 1.500 g sollte in den ersten Lebenstagen lediglich die geschätzten Verluste (v.a. Perspiratio insensibilis) ersetzen. Ein Elektrolytzusatz ist häufig (bis zum Beginn des Abfalls der Plasma-Elektrolytspiegel) nicht erforderlich (B; starker Konsens).

Empfehlung

Nicht nutritives Saugen während PE verkürzt die Krankenhausverweildauer und soll bei Säuglingen unter PE angewendet werden (A; starker Konsens).

Empfehlung

Ein „trockenes” Flüssigkeitsmanagement mit NaCl-Restriktion führt zu einer Verminderung der Tage mit Atemhilfe bzw. Respiratortherapie und sollte gegenüber einem liberalen Flüssigkeitsmanagement bevorzugt werden (B; Konsens).

Empfehlung

Der frühe Beginn des enteralen Nahrungsaufbaus bei Frühgeborenen senkt die Inzidenz nosokomialer Infektionen, die Dauer der PE und die Häufigkeit der Anwendung von zentralen Venenkathetern (ZVK). Wenn möglich soll bereits kurz nach der Geburt am 1. Lebenstag mit dem enteralen Nahrungsaufbau begonnen werden (A; Konsens).
Kommentar
Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (< 1.500 g) ist der Beginn einer intravenösen Aminosäurezufuhr zusammen mit einer parenteralen LE und Glukose am 1. Lebenstag mit einer stetigen Zunahme der Aminosäurezufuhr bis maximal 4 g/kg KG/Tag und der Zufuhr einer LE bis zu 3–4 g/kg KG/Tag weitverbreitet und führt zu einem schnelleren Erreichen einer positiven Stickstoffbilanz (68, 266) (s. auch Abschnitte „Aminosäuren” und „Lipide”).
Osteopenieprophylaxe bei Frühgeborenen < 1.500 g: Wegen ihrer hohen Wachstumsgeschwindigkeit haben Frühgeborene einen hohen Kalzium- und Phosphatbedarf, der durch Muttermilch oder Formulanahrung nicht gedeckt werden kann. Dadurch sind insbesondere Frühgeborene mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (< 1.500 g) gefährdet, eine Osteopenie zu entwickeln. Daher wird ein frühes Screening und eine frühzeitige an die individuellen Bedürfnisse angepasste Supplementation mit Mineralstoffen empfohlen (285). Bei frühzeitigem „aggressivem” Beginn der parenteralen Ernährung bei Frühgeborenen sollte ergänzend eine ausreichende Zufuhr von z.B. Phosphat gewährleistet sein, da Aminosäuren und Phosphat gemeinsam mit Kalium die Hauptdeterminanten zellulären Wachstums darstellen.
Es gilt als gesichert, dass die Reduktion des Flüssigkeitsumsatzes durch Verminderung der „Perspiratio insensibilis” das Outcome der Neonaten verbessert (267). Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollte begleitend zur parenteralen Zufuhr von Aminosäuren im oberen Dosierungsbereich auf eine adäquate Zufuhr von Mineralstoffen (z.B. Kalium, Phosphat, Magnesium) geachtet werden, um das Entstehen von Imbalanzen sicher zu verhindern.
Nicht nutritives Saugen: Eine Metaanalyse ergab bei Frühgeborenen eine signifikante Verkürzung der Krankenhausverweildauer durch nicht nutritives Saugen. Ein Effekt auf Gewichtszunahme, Energieaufnahme, Sauerstoffsättigung, Darmpassagezeit oder Herzfrequenz wurde nicht gefunden (282).
Ein Beispiel für die Umsetzung der Leitlinien bietet Tabelle D3-3, die den Nahrungsaufbau während der Anpassungs- und Stabilisierungsphase von Neugeborenen darstellt.

Verabreichung von PE bei Früh- und Neugeborenen in der Phase des kontinuierlichen Wachstums

Empfehlung

Die Ernährungsform „PE” sollte die Ausnahme bei neonatalen Patienten in der Phase des kontinuierlichen Wachstums sein. Wenn sie notwendig ist, sollte nach behandelbaren Gründen für den verzögerten enteralen Nahrungsaufbau gesucht werden (B; starker Konsens).

Empfehlung

Die Energiezufuhr sollte sich an der Gewichtszunahme orientieren, wobei eine Gewichtsentwicklung nahe der intrauterinen Wachstumskurve angestrebt wird (B; starker Konsens).
Kommentar
Zu Beginn der Phase des kontinuierlichen Wachstums (ca. 2. Lebenswoche) wird der enterale Nahrungsaufbau auch bei Früh- und kranken Termingeborenen üblicherweise abgeschlossen. Ist in dieser Phase noch eine PE notwendig, so sollte nach behandelbaren Gründen für den verzögerten Nahrungsaufbau gesucht werden. Eine angemessene Energie- und Proteinzufuhr sollte zu einer Gewichtsentwicklung ähnlich dem normalen intrauterinen Wachstum führen.

Auswahl und Anlage von Gefäßzugängen

Empfehlung

Periphere Venenverweilkanülen haben eine niedrigere Komplikationsrate im Vergleich zu zentralen Zugängen und sollten bei Säuglingen so weit als möglich eingesetzt werden, falls sie für die Art der intravenös zugeführten Nahrung ausreichen (B; starker Konsens).

Empfehlung

Ein routinemäßiger Heparinzusatz zur Vermeidung einer Thrombosierung oder der Verlängerung der ZVK-Anwendungsdauer bei Säuglingen hat keinen nachgewiesenen Nutzen und wird nicht empfohlen (A; starker Konsens).
Kommentar
Periphere Venenverweilkanülen (PVK) haben bei Säuglingen eine niedrigere Komplikationsrate (Infektion, Thrombosierung) als zentrale Venenkatheter (ZVK) (26). Falls es aufgrund der Osmolarität und der Venenverhältnisse möglich ist, können PVKs bei einer teil- oder vollparenteralen Ernährung verwendet werden (Cave: Paravasat/Hautnekrose!). Bei älteren Kindern oder Jugendlichen ist eine langfristige vollparenterale Ernährung wegen der hohen Osmolarität der Nahrungslösungen oft nicht ohne ZVK sicher zuzuführen. Die Festlegung des Zugangswegs verlangt die individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Grunderkrankung, der Therapie, der Osmolarität der verwendeten Ernährungslösung bzw. Medikamente und der erwarteten Dauer der parenteralen Ernährung. Zwei Metaanalysen zeigten keinen positiven Effekt eines Heparinzusatzes auf ZVK-Anwendungsdauer oder Thrombenbildung bei Neonaten, die mit perkutanen zentralen Venenkathetern versorgt waren (274, 275).

Der Nutzen von Standardlösungen für pädiatrische Patienten

Empfehlung

Standardlösungen, die von einer Krankenhausapotheke oder einem kommerziellen Anbieter hergestellt werden und an den Nährstoffbedarf und das Alter der Zielgruppe angepasst sind, bieten potenzielle Vorteile bezüglich der Sicherheit, der Benutzerfreundlichkeit und der Kosten. Sie können in vielen klinischen Situationen und für die meisten Patienten benutzt werden (C; Konsens).
Kommentar
Die Verwendung von Fertiglösungen ist weniger personalintensiv und hat ein geringeres Risiko von Dosierungsfehlern oder Kontamination (276). Durch individuell gemischte Infusionslösungen ist aber eine Anpassung an individuelle Besonderheiten möglich. Bei kurzfristiger totaler und partieller PE bietet sich die Verwendung von Standardlösungen an (276). Hierdurch kann auch eine Kostenreduktion erreicht werden (277).
PE-Verordnung
Sehr empfehlenswert sind (zum Teil kommerziell erhältliche) Computerprogramme, die eine schnelle und exakte Berechnung der enteralen und parenteralen Zufuhr ermöglichen. Die Flüssigkeits-, Glukose- und Elektrolytzufuhr, die zusätzlich über Medikamente zugeführt wird, kann hierbei ebenfalls mit einkalkuliert werden (264, 265).

Minimierung von PE-assoziierten Risiken und Nebenwirkungen

Empfehlung

Um Fehler bei der Verordnung oder Zubereitung von partieller PE (PPE) oder totaler PE (TPE) zu minimieren, sollten die Abläufe so weit wie möglich standardisiert werden (B; Konsens).

Empfehlung

Minimale enterale Ernährung verkürzt die Zeit bis zum kompletten enteralen Nahrungsaufbau und die Krankenhausverweildauer und soll – wann immer möglich – parallel zur parenteralen Ernährung erfolgen (A; starker Konsens).

Empfehlung

Moderne Lipidemulsionen, die sich aus verschiedenen Lipidquellen zusammensetzen (wie Oliven-, Soja-, Fisch- und MCT-Öl), haben das Potenzial, die Inzidenz von Nebenwirkungen bei PE zu reduzieren, wie z.B. das Auftreten einer Sepsis. Sie sollen bevorzugt für die parenterale Ernährung von Frühgeborenen verwendet werden (A; Konsens).

Empfehlung

Lipidemulsionen auf Basis einer Mischung aus Soja-, Oliven-, Fisch- und MCT-Öl für die PE wurden an pädiatrischen Patienten getestet und sollen zur Prävention und Behandlung einer Cholestase während PE eingesetzt werden (A; Konsens).
Kommentar
Standardisierung bei PE: Die Vorgehensweise bei der Verordnung und Verabreichung von PE sollte – wann immer möglich – standardisiert werden, um Fehler bei der Versorgung und Zubereitung zu vermeiden. Die Verwendung von standardisierten PE-Lösungen kann Vorteile haben (276).
Minimale enterale Ernährung: Totale PE vermindert die funktionelle und strukturelle Integrität der gastrointestinalen Mukosa, die Sekretion gastrointestinaler Hormone und die Aktivität mukosaler Enzyme wie der Laktase (280), sodass eine Intoleranz für enterale Nahrung und eine Verlängerung eines Krankenhausaufenthalts befördert werden kann. Die ASPEN-Leitlinie empfiehlt, eine minimale enterale Nahrungszufuhr innerhalb der ersten 2 Tage einzuleiten und anschließend mit einer enteralen Zufuhr von 30 ml/kg/Tag fortzufahren (281).
Spurenelementmangel: Der Nährstoffbedarf von Zink und Selen ist bei Frühgeborenen < 1.500 g Geburtsgewicht höher, aufgrund von geringeren körpereigenen Speichern, einem schnelleren Wachstum und eines höheren Bedarfs im antioxidativen Abwehrsystem. Ohne Supplementierung während der parenteralen Ernährung kurz nach der Geburt sind die Körperreserven schnell erschöpft (246). Beide essenziellen Spurenelemente sind neben anderen ebenfalls zwingend erforderlich für die langfristige parenterale Ernährung von älteren Kindern (247).
Prävention von Cholestase: Durch die Verwendung einer Lipidemulsion auf Basis einer Mischung aus Soja-, Oliven-, Fisch- und MCT-Öl bei der PE, könnte eine Cholestase vermieden und behandelt werden (s. Abschnitt „Lipide”).

MONITORING VON PäDIATRISCHEN PATIENTEN UNTER PE

Konsensbasiertes Expertenstatement

Die Unreife der Niere bei Frühgeborenen führt bei einer Dehydratation als eines der ersten laborchemischen Zeichen zu einer Hyperchlorämie, bevor eine Azidose entsteht (Konsens).

Empfehlung

Wegen des geringen Blutvolumens bei Säuglingen sollten Einrichtungen, in denen diese mittel- und langfristig parenteral ernährt werden, Zugang zu einem Speziallabor mit Mikromethoden haben (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Bei Frühgeborenen sollte wegen ihres hohen Flüssigkeitsumsatzes, dem im Vergleich mit älteren Patienten hohen Körperwassergehalt und den unreifen Regulationsmechanismen eine sorgfältige Überwachung des Flüssigkeitshaushalts erfolgen (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Die Messung des spezifischen Gewichts oder der Osmolarität des Urins kann bei Früh- und Reifgeborenen in den ersten Lebenswochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte gemessen werden. Niedrige (normale) Werte können durch die unreifebedingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nieren bei Früh- und Reifgeborenen bedingt sein (B; Konsens).

Empfehlung

Bei PE sollen in der Initialphase in Abhängigkeit von Reife und Erkrankung der Neonaten tägliche klinische Untersuchungen, Flüssigkeitsbilanzierung, Kontrollen von Säure-Basen-Status, Elektrolyten und Blutzucker durchgeführt werden (KKP; starker Konsens).

Empfehlung

Bei mittelfristiger PE sollte neben routinemäßigen klinischen Beurteilungen die Entwicklung des Gewichts, der Körpergröße und des Kopfumfangs (in Perzentilwerten) dokumentiert werden (KKP; starker Konsens).
Kommentar
Tägliche klinische Tests, einschließlich des Monitorings der Flüssigkeitsbilanz, Kontrollen des Säure-Basen-Haushalts, des Elektrolythaushalts und des Blutzuckers, sind für gewöhnlich während der Anfangsphase bei parenteraler Ernährung erforderlich, abhängig vom Alter und der Reife der Kinder, der Grunderkrankung sowie der klinischen Situation.
Während mittel- und langfristiger PE sollte neben routinemäßigen klinischen Beurteilungen die Entwicklung des Körpergewichts, der Körpergröße und des Kopfumfangs (z.B. einmal pro Woche; bei Früh- und Reifgeborenen täglich) in einer Perzentilenkurve dokumentiert werden. Zudem sollten bei mittelfristiger PE folgende Laborwerte wöchentlich überprüft werden: Säure-Basen-Haushalt, Blutzucker, Elektrolyhaushalt, Hämatokrit, Harnstoff, Protein, Kreatinin, mindestens eine Transaminase, γ-GT, alkalische Phosphatase (alle 2 Wochen), Urin (Protein, Osmolarität oder spezifisches Gewicht).
Bei langfristiger PE können die Spurenelemente Zink und Selen (einschließlich der alkalischen Phosphataseaktivität, deren niedrige Spiegel für einen Zinkmangel typisch sind) im Serum bestimmt werden (224, 291).
Lipide
Es ist unklar, ab welcher Konzentration der Plasmatriglyzeride mit unerwünschten Effekten zu rechnen ist (295). Bei mit Muttermilch oder Säuglingsmilchnahrungen ernährten Säuglingen werden häufig mittlere Triglyzeridkonzentrationen um 150–250 mg/dl und darüber bestimmt (147, 296). Werte von 250 mg/dl sind bei gesunden Säuglingen nicht ungewöhnlich. Bei älteren Kindern können auch höhere Konzentrationen von 300–400 mg/dl akzeptabel sein, da die Lipoproteinlipase erst bei ca. 400 mg/dl gesättigt wird (297). Bei einer schrittweisen Steigerung können die Plasmatriglyzeride z.B. nach jeder Erhöhung der Zufuhr und nach Erreichen der maximalen Zufuhr zunächst weiter wöchentlich kontrolliert werden.
Neugeborene
Bei Früh- und bei kranken Neugeborenen hat die Überwachung des Flüssigkeitshaushalts wegen des hohen Flüssigkeitsumsatzes, den im Vergleich mit älteren Patienten hohen Körperwassergehalt und den unreifen Regulationsmechanismen (s.o.) einen besonderen Stellenwert. Hierbei ist Folgendes zu berücksichtigen:
  • Die Messung des spezifischen Gewichts oder der Osmolarität des Urins kann bei Früh- und Neugeborenen in den ersten Lebenswochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte gemessen werden. Niedrige (normale) Werte können durch die unreifebedingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nieren bei Früh- und Neugeborenen bedingt sein.

  • Die Unreife der Nieren bei Früh- und Termingeborenen führt bei einer Dehydratation als eines der ersten laborchemischen Zeichen zu einer Hyperchlorämie, bevor eine Azidose entsteht.

  • Wegen des geringen Blutvolumens bei Neonaten ist in Einrichtungen, in denen Neonaten mittel- und langfristig parenteral ernährt werden, Zugang zu einem Speziallabor mit Mikromethoden notwendig.

SICHERHEITSHINWEIS

Der Nährstoffbedarf von gesunden Kindern und Jugendlichen unterliegt großen individuellen Unterschieden. Zusätzlich können Krankheiten zu signifikanten Änderungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und weiteren Nährstoffbedarfs beitragen.
Die Nahrungszufuhr, insbesondere bei PE von pädiatrischen Patienten mit eingeschränkten Regulationsmöglichkeiten und kleinen Nährstoffspeichern (wie z.B. von Frühgeborenen), muss darum kontinuierlich an die spezifischen Bedürfnisse des individuellen Patienten angepasst werden. Hierzu ist ein geeignetes Monitoring nötig. Erkrankungen können im Einzelfall eine spezielle Behandlung zur Stabilisierung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalts notwendig machen, die von den beschriebenen Therapiegrundsätzen abweicht.
Cave: Unangepasste Flüssigkeits-, Elektrolyt- und sonstige Nährstoffzufuhr kann zu schweren und dauerhaften gesundheitlichen Schäden bis zum Tod oder zum vermehrten Auftreten von Behandlungskomplikationen führen.

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Hinweis
Bei dem vorliegenden Auszug aus der Leitlinie „Parenterale Ernährung in der Kinder- und Jugendmedizin” der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) handelt es sich um eine in Bezug auf die Kommentare adaptierte, gekürzte Version. Die Originalveröffentlichung ist nachlesbar unter:
F. Jochum, K. Krohn, M. Kohl, A. Loui, A. Nomayo, B. Koletzko, DGEM Steering Committee. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES), der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE), der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) und der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI). Aktuelle Ernährungsmedizin 39: e99–e147, 2014.
Interessenkonflikte
Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden potenziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von allen Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Autoren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punkten entsprechende Angaben gemacht: Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder Mitglied eines wissenschaftlichen Beirats eines Unternehmens: S.C. Bischoff, H. Lochs. Vortragshonorare von Unternehmen: S.C. Bischoff, F. Jochum, M. Kohl, B. Koletzko, H. Lochs, A. Loui, A. Nomayo, A. Weimann. Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiten eines Unternehmens: S.C. Bischoff, F. Jochum, M. Kohl, B. Koletzko, H. Lochs, A. Loui, A. Nomayo, A. Weimann.. Die anderen Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Einzelheiten sind im Leitlinienreport des Leitlinien-Updates Klinische Ernährung hinterlegt. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
Beteiligte Institutionen
  • Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)

  • Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES)

  • Österreichische Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)

  • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedzin (GNPI)

Korrespondenzadresse
PD Dr. Frank Jochum
Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Stadtrandstraße 555
13589 Berlin

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