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A02-9783437223853
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Abb. A2-1

Einteilung der Redeflussstörungen (62) RedeflussstörungEinteilung
RisikofaktorenStotternRisikofaktoren für die Entstehung eines persistierenden Stotterns. Je höher der Punktwert, desto höher ist das Risiko (modifiziert nach [46 ]und [61])
Kategorie | Kriterien | Punkte |
Geschlecht | MädchenJunge | 01 |
Beginn der Unflüssigkeiten | Vor weniger als 6 MonatenVor 6–12 MonatenVor mehr als 12 Monaten | 012 |
Vorkommen von Stottern in der Familie | NeinJa, aber remittiertJa und persistierend | 012 |
Alter des Kindes bei Stotterbeginn | 2–3 Jahre3–4 Jahre> 4 Jahre | 012 |
Verlauf der Symptomatik | Abnahme in ersten 7–12 MonatenStabil in ersten 12 MonatenZunahme in ersten 12 Monaten | 012 |
Symptome des Stotterns und Abgrenzung zu normalen Sprechunflüssigkeiten (62)
Stottern | Normale Sprechunflüssigkeiten | ||
Repetition von Lauten/Silben/einsilbigen Wörtern | „Bi Bi Bi Bitte!“, „A-a-aber“ | Wiederholung von Wörtern/Phrasen | „Lässt sich das – Lässt sich das nicht besser machen?“ |
Wortunterbrechung | „Regen…tonne“ | Abgebrochenes Wort | „Das hat noch niemand ver…“ |
Lautdehnung | „LLLLLass mich in Ruhe!“ | Pause (gefüllt oder still) | „Ich habe das äähm weggeworfen/Ich habe das – weggeworfen.“ |
Blockierung (hörbar oder stumm) | „Ich – kann das nicht“ („k“ mit Anspannung gesprochen) | Revision von Wörtern/Wortverbindungen | „Das ist ein schönes – kein schönes Programm.“ |
Begleitsymptome des Stotterns, psychische Reaktionen auf das Stottern | |||
Symptom | Beispiel | ||
Physische Anspannung | Gepresste Stimme, ansteigende Lautstärke oder Tonhöhe, Tremor | ||
Veränderung der Sprechatmung | Forcierte/unregelmäßige Ein-/Ausatmung; Atemvorschub (vor erstem Laut hörbare Ausatmung); inspiratorisches Stottern | ||
Mitbewegungen | In Mimik, Gestik, Rumpf oder Extremitäten | ||
Veränderung der Sprechweise | Flüstern, rhythmisierendes oder skandierendes Sprechen, Singsang, inspiratorisches Sprechen | ||
Sprachliches Vermeidungsverhalten: vorbeugendes Umschreiben, Umformulierungen, Ersetzen gefürchteter Wörter | „Ich nehme das … den Wagen“ | ||
Embolophonie: Einschieben von Lauten/Silben | „ge-äh-ge-äh-kommen“ | ||
Embolophrasie: Einschieben von Wörtern/Floskeln | „Und also mal dann also mal bin ich also mal nach Hause“ | ||
Auffällige Änderung der Kommunikation | Themenänderung; Kommunikationsabbruch; verbales Kommentieren, wie „Das geht gerade nicht“ | ||
Satzabbrüche, Phrasenwiederholungen, Stop-and-go-Mechanismen (Zurückprallen) | „Da sind wir [stop] … [go] sind wir nicht mehr rangekommen“ | ||
Situatives Vermeiden | Andere für sich sprechen lassen; vorgeben, kein Interesse an der Sprechsituation zu haben; schriftlich statt verbal kommunizieren | ||
Angst, Peinlichkeit, Scham | Wort- oder Lautängste; generalisierte Sprechangst; Verlegenheitslachen; sich abwenden; Mund hinter Hand verbergen; Abbruch des Blickkontakts; nesteln | ||
Vegetative Reaktionen | Erröten, Schwitzen, Tachykardie | ||
Verdeckte Symptome des Stotterns | |||
Vermeidung von Situationen | Keine mündliche Mitarbeit in der Schule | ||
Emotionale Reaktionen, psychosoziale Belastung | Sprechangst, Scham, Wut, Frustration, Hilflosigkeit in Verbindung mit dem Stottern | ||
Kognitive Reaktionen | Negative Bewertung des eigenen Sprechens; vermindertes Selbstwertgefühl; pessimistische Einschätzung der eigenen sozialen Kompetenz; exzessive Vorbereitung auf Gesprächssituationen |
Diagnostikinstrumente für Stottern (modifiziert nach [62])
Verfahren | Altersklasse | Inhalte |
SSI-41 | Ab 2 | Stotterhäufigkeit, mittlere Dauer der 3 längsten Stotterereignisse, Mitbewegungen, Sprechnatürlichkeit, ordinale Einstufung in Stotterschweregrad |
TOCS2 | 4–12 | Stottermaß; stotterbezogene Verhaltensweisen und Konsequenzen des Stotterns (Ratings von Untersucher und/oder Bezugspersonen) |
Erfassung des Stotterns in Realzeit | Alle | Stotterhäufigkeit, Sprechgeschwindigkeit3 und Artikulationsgeschwindigkeit4 |
OASES-S5OASES-T6OASES-A7 | 7–1213–17≥ 18 | Funktionsfähigkeit im Alltag, Lebensqualität |
Fragebogen zur psychosozialen Belastung durch das Stottern für Kinder und Jugendliche | 8–17 | Psychosoziale Belastung durch das Stottern, Hinweise auf verdecktes Stottern |
Wiederholte skalenbasierte Einstufung durch Therapeuten | Alle | Beispielsweise motorisches Begleitverhalten wie im SSI-4, Stotterschwere |
Wiederholte skalenbasierte Einstufung durch nichtprofessionelle Dritte | Alle | Beispielsweise Stotterschwere, Sprechnatürlichkeit |
Wiederholte skalenbasierte Einstufung durch Betroffene oder Eltern | Alle | Funktionsfähigkeit im Alltag, z.B. tages- oder situationsbezogene Schwere des Stotterns, Lebensqualität |
1
Stuttering Severity Instrument – Fourth edition
2
Test of Childhood Stuttering
3
Anzahl von Wörtern bzw. Silben einschließlich Pausen, Korrekturen, Wiederholungen pro Zeiteinheit
4
Anzahl flüssig gesprochener Wörter oder Silben pro Zeiteinheit, ohne Füllsel, Pausen, Korrekturen
5
Overall Assessment of the Speakers’ Experience with Stuttering für Schulkinder, 6 Teenager und 7 Erwachsene
Wirksamkeiten der in Deutschland verfügbaren Stottertherapien (62)
Behandlung | Beschreibung | Altersbereich | Effektstärken* | Empfehlung** |
Sprechrestrukturierendes Verfahren (z.B. Fluency Shaping, Camperdown) | Erlernen neuartiger Sprechweise (z.B. weicher Stimmeinsatz, gedehntes Sprechen), wodurch Stotterereignisse vermieden werden | Ab 12 | NU 1 Jahr: d = 1,40 bzw. 1,37 für Stotterreduktion, für subjektive Skalen vergleichbar (25, 27); Stotterreduktion Erwachsene d = 0,75, Jugendliche 1,09; OASES Erwachsene 1,63; Jugendliche 1,36 (23) | Soll eingesetzt werden (starke Empfehlung) |
6–11 | Ende Erhaltungsphase d = 0,96 für 9- bis 13-Jährige (85) | Kann eingesetzt werden (klinischer Konsens) | ||
Lidcombe | Flüssiges Sprechen wird durch Eltern systematisch positiv verstärkt, Stotterereignis gelegentlich sanft korrigiert | 3–6 | NU 4 Monate: d = 1,00 (Messung zu Hause), 0,72 Messung in Klinik (47) | Soll eingesetzt werden (starke Empfehlung) |
Indirekte Methode | Eltern werden instruiert, kommunikative Anforderungen herabzusetzen und den Fähigkeiten des Kindes anzupassen | 3–6 | K. A. für Effektstärken der Reduktion, aber offensichtlich große Effekte bei NU 18 Monate (20) | Sollte eingesetzt werden (Empfehlung) |
Verfahren der Stottermodifkation | Auftretende Stotterereignisse werden bearbeitet, um sie zügig zu überwinden. Flüssige Sprechanteile bleiben unbearbeitet. | Alle | NU 2 Jahre: Stotterreduktion d = 0,56–0,65, je nach Maß; subjektive Einschätzung d = 0,64–1,93 je nach Skala (57) | Kann eingesetzt werden (offene Empfehlung) |
Kombination Fluency Shaping/Stottermodifikation | Sprechrestrukturierung sowie Stottermodifikation; Reihenfolge je nach Symptomatik | Ab 12 | K. A. | Kann eingesetzt werden (offene Empfehlung) |
9–11 | K. A. | Kann eingesetzt werden (klinischer Konsens) | ||
Gradual Increase in Length and Complexity of Utterance (GILCU) | Äußerungslänge und -komplexität wird nur so langsam gesteigert, dass Stotterereignisse nicht auftreten | 7–17 | K. A. | Kann erwogen werden (offene Empfehlung) |
Extended Length of Utterance (ELU) | Akustische Dauer von einzelnen Silben wird durch operante Rückmeldung erhöht | 3–10 | K. A. | Darauf kann verzichtet werden (offene Empfehlung) |
Pharmakologische Wirkstoffe | Beispielsweise Antidopaminergika, MAO-Hemmer, Antikonvulsiva, GABA-Rezeptor-Modulatoren, Calciumantagonisten, Parasympathikomimetika, kardiovaskulär wirksame Substanzen | Alle | Wenn überhaupt angegeben, dann eher gering; häufige negative Nebeneffekte | Sollen nicht verabreicht werden (starke Empfehlung) |
Rhythmisches Sprechen | Alle | K. A. | Sollten nicht eingesetzt werden als alleinige oder vorherrschende Behandlungskomponente (Empfehlung) | |
Atemregulation | Alle | K. A. | ||
Hypnose | Alle | K. A. | Sollte nicht eingesetzt werden (Empfehlung) | |
Unspezifizierte Stottertherapie | Behandlungsziel und -verfahren nicht deutlich; Behandlungskomponenten nicht in Leitlinie aufgeführt; häufige Behandlung, zumeist extensiv, Einzeltherapie | Alle | K. A. | Sollte nicht eingesetzt werden (Empfehlung) |
Acceptance and Commitment Therapy (ACT) | Erhöhung der Bewusstheit über emotionale Kontrolle; Entschärfung und Akzeptanz von Stotterereignissen, Selbstbewertung, Achtsamkeitstraining | Ab 18 | K. A. zu Effektstärken im Paarvergleich prä zu NU | Darauf sollte verzichtet werden (offene Empfehlung) |
Speech Motor Training | Positive Verstärkung für Antworten mit richtiger Stimmgebung, weichem Stimmfluss und angemessener Sprechrate; Stottern wird ignoriert | 3–10 | K. A. | Darauf sollte verzichtet werden (offene Empfehlung) |
Anbindung an Selbsthilfegruppe | Alle | K. A. | Empfehlung (klinischer Konsens) |
*
Vorzugsweise deutsche Studien, falls vorhanden; Effektstärken ggf. in Cohen's d umgerechnet; nach Konvention gelten Effektstärken von ≥ 0,20 als klein, ≥ 0,50 als moderat und ≥ 0,80 als groß.
K. A. = Keine Angaben
NU = Nachuntersuchung
**
Zur besseren Verständlichkeit und Einheitlichkeit wurde die Diktion der Leitlinie redaktionell leicht geändert.
Unterscheidungsmerkmale von Poltern und Stottern (77, 82, 61, 62)
Merkmal | Poltern | Stottern | |
Verlauf | Kontinuierlich, allerdings situativ schwankend, meist ohne Begleitsymptomatik | Häufig fluktuierend, oftmals mit Begleitsymptomatik | |
Obligate Merkmale | Sprechgeschwindigkeit | Meist erhöht und/oderirregulär | Meist nicht erhöht |
Wiederholungen | Vorwiegend Wort- und Satzteilwiederholungen | Wiederholungen von Lauten, Teilwörtern und einsilbigen Wörtern | |
Dehnungen und Blockierungen | Nicht vorhanden | Können vorhanden sein | |
Phonetisch-temporale und/oder phonologische Auffälligkeiten | In der Regel vorhanden (z. B. Elisionen, Kontaminationen, „Nuscheln“) | Gelegentlich vorhanden (Coping-Strategie) | |
Prosodie | Oftmals unangepasste Intonation und Betonung, monotones Sprechen, eingeschränkte Variabilität von Tonhöhenunterschieden | Auffälligkeit kann als ungünstige Coping-Strategie vorhanden sein (z.B. Tonhöhenveränderung beim Ankämpfverhalten) | |
Fakultative Merkmale | Lexikon, Semantik | Mitunter Wortfindungsstörungen bzw. leichte semantisch-lexikalische Schwierigkeiten | Nicht beeinträchtigt |
Sprachliche Strukturierung | Häufig unstrukturiertes Sprechen (Gedankensprünge), Auffälligkeit in Kohärenz und Kohäsion | Gelegentlich beeinträchtigt (Coping-Strategie) | |
Aufmerksamkeitsstörung | Auditive Vigilanzstörung nicht ausgeschlossen | Nicht beeinträchtigt | |
Adaptionseffekt | Bleibt meist aus | Setzt meist ein | |
Verzögerte auditive Rückmeldung der eigenen Sprache | Meist unflüssigeres Sprechen | Meist flüssigeres Sprechen | |
Selbstwahrnehmung | Wenig bis keine Symptomwahrnehmung, geringe Sprechkontrolle | Vorhanden (bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen) | |
Psychosoziale Belastung | Manchmal vorhanden, Belastung durch fehlende Akzeptanz und Stigmatisierung durch das Umfeld möglich | Häufige Folgereaktion auf das Stottern (Angst, Scham) | |
Pragmatik | Schwierigkeit, die Sprecherrolle abzugeben, bei der Verständnissicherung und beim Klären von Missverständnissen | Nicht betroffen oder Auffälligkeiten infolge von Vermeideverhalten | |
Lesen | Mitunter Wortdurchgliederungsstörung, Auslassungen, Überspringen von Zeilen | Kern- und Begleitsymptomatik ähnlich wie in der Spontansprache beobachtet | |
Schreiben | Fehlerhafte Rechtschreibung möglich, Umstellungen, Vertauschungen, Verschmelzungen | Nicht betroffen |
Behandlung des Polterns (modifiziert nach [61, 62])
Zielgröße | Intervention |
Sprechtempo | Bearbeitung; zu beachten: isolierte Reduktion des Sprechtempos führt nicht zur generellen Artikulationsverbesserung |
Sprechflüssigkeit | Sprechrestrukturierung: Fluency Shaping; Poltermodifikation (77) |
Phonetik, Artikulation | Systematisches Training mit hierarchisch steigender linguistischer KomplexitätOral Motor Syllable Training Program (91), kinästhetisch-kontrolliertes Sprechen |
Prosodie | Bearbeitung von Wort- und Satzakzent, sinnhaftem Setzen von Sprechpausen, Sprechrhythmus, Betonung, intentionalem Sprechen |
Syntax/Morphologie | Für Kinder: Üben von morphologisch-syntaktischen ZielstrukturenFür Jugendliche und Erwachsene: Arbeit an Kohärenz und Kohäsion bezogen auf komplexe Satzmuster (77, S. 170) |
Semantik/Lexikon | Erlernen von individuellen Strategien zur Strukturierung von Äußerungen, z.B. durch Nacherzählungen, Bildgeschichten, Beschreibung von Begriffen (77, S. 171ff.) |
Sprachsystematik | Strategien für kohärente Äußerungen, sinnhaftes Strukturieren der Äußerungseinheiten |
Selbstwahrnehmung | Identifikation der Symptomatik, Spiegelarbeit, Audio- und Videoanalyse |
Pragmatik | Nonverbale Unterstützung (Gestik, Mimik), Identifikation von nonverbalen Mitteilungen des Kommunikationspartners sowie Zuhörerverhalten, Übungen zum Sprecherwechsel |
Angehörige und Umfeld | Einbezug der Bezugspersonen (bei Kindern und Jugendlichen) und – sofern von allen Beteiligten akzeptiert – anderer Personen (bei Erwachsenen) |
Pathogenese, Diagnostik und Behandlung von Redeflussstörungen (S3)
2.1
Definition, Epidemiologie und Ätiologie
2.2
Stottern
2.2.1
Definition
2.2.2
Epidemiologie
2.2.3
Verlauf
2.2.4
Symptomatik
2.2.5
Genetik
2.2.6
Zerebrale Befunde
2
Dieser Artikel enthält einige kursiv gedruckte Passagen und Literaturangaben, die nach der Leitlinienerstellung hinzugefügt wurden, aber zu deren Verständnis und Komplettierung beitragen.
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Entwicklungsdefizite in den weißen Fasertrakten unterhalb der linkshemisphärischen sensorimotorischen Regionen für Gesicht, Larynx und Artikulationsorgane; dies sind Fasern, die vorwiegend zum Fasciculus arcuatus und weiteren Teilen des Fasciculus longitudinalis superior gehören, der auditorische Kortexareale (u.a. das Wernicke-Areal, klassisches sensorisches Sprachzentrum) mit frontalen Kortexregionen (u.a. der Broca-Region, klassisches motorisches Sprachzentrum) verbindet (78).
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Eine Reduktion grauer Substanz in linkshemisphärischen inferioren frontalen Kortexregionen, einschließlich der Broca-Region; diese Substanzreduktion korrelierte bei stotternden Erwachsenen positiv mit der Stotterschwere und fand sich auch bei remittierten ehemals Stotternden; bei stotternden und remittierten Kindern zudem Reduktion der grauen Substanz bilateral temporal. Beide Gebiete gehören zum vorderen Teil des perisylvischen Sprachzentrums und sind während der Sprachproduktion funktionell miteinander verbunden. Damit stellen diese Anomalien in Hirnregionen, die artikulatorische Planung und sensorisches, insbesondere auditorisches Feedback integrieren und für die Ausführungen von Artikulationsbewegungen zuständig sind, hoch wahrscheinlich die primären Läsionen beim Stottern dar. Kompensatorisch zeigen variable andere Regionen, vor allem frontale, parietale und temporale, Vermehrungen ihrer grauen oder weißen Substanz (60).
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Ein Mehr an grauer Substanz in den Basalganglien, insbesondere im Putamen, könnte eine strukturelle Adaption an ihre Fehlfunktion beim Stottern darstellen.
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Entwicklungsanomalien im Corpus callosum als interhemispärischer Verbindung deuten auf eine fehladaptive Reduktion interhemisphärischer Inhibition hin, die möglicherweise mit einer unvorteilhaften Rekrutierung rechtsfrontaler Kortexareale für die Sprachproduktion assoziiert ist.
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Gestörte Faserverbindungen der Pyramidenbahn, speziell des Tractus corticospinalis, zu den Effektor-Motoneuronen.
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Veränderungen im limbischen System (Nucleus accumbens) und in der Substantia nigra (extrapyramidales Motorsystem); der Nucleus accumbens wirkt hier, im Zusammenspiel mit der Substantia nigra, dem Thalamus und dem Zerebellum, als Interface zwischen neuronalen Belohnungs-, Motivations-, Verstärkungslernen-, Aversions- und Angstprozessen und sensorimotorischen Funktionen (59).
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Sprechassoziierte Mehraktivierungen gegenüber Nichtstotternden in frontoparietalen motorischen und weiteren Sprech- und Sprachregionen, insbesondere rechtshemisphärisch, und in linksseitigen Kleinhirnregionen.
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Sprechgebundene Mehraktivierungen vor allem im rechten orbitofrontalen Kortex (BA 47); eine negative Korrelation mit der Stotterstärke weist auf Kompensationsfunktion hin.
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Minderaktivierung in linksseitigen frontoparieto-temporalen Gebieten beim Sprechen.
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Minderaktivierungen in auditorischen Gebieten beim Stottern, Mehraktivierung beim flüssigen Sprechen.
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Eine Funktionsstörung in der kortiko-striato-thalamo-kortikalen Schleife (komplexe Regelschleife, ausgehend von der Großhirnrinde und über die Basalganglien und den Thalamus zurück zum Frontallappen des Großhirns verlaufend).
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Eine sprechassoziierte Aktivierung des linken Motorkortex (Ansteuerung der Artikulationsmuskeln) vor der des linken inferioren frontalen Kortex (artikulatorische Planung), anders als bei Nichtstotternden.
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ausgedehnteren sprechgebundenen Mehraktivierungen in sprech- und sprachassoziierten Regionen als prätherapeutisch,
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einer Normalisierung der sprechassoziierten Hirnaktivierungen, sowohl rechts- als auch linkshemisphärisch, dort insbesondere in periläsionalen Gebieten,
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einer Refunktionalisierung der Basalganglien beim Sprechen und
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einer Mehraktivierung in auditorischen Gebieten beim flüssigen Sprechen (38, 67).
2.2.7
Komorbiditäten
2.2.8
Mehrsprachigkeit
2.2.9
Screening
2.2.10
Diagnostik
2.2.11
Therapie
Sprechrestrukturierung (z. B. Fluency Shaping, Camperdown)
Stottermodifikation
Kombinationen aus Sprechrestrukturierung und Stottermodifikation
Das Lidcombe-Verfahren
Indirekte Methoden
Behandlungen, die nicht angewendet werden sollen
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ohne Maßnahmen zum Transfer der Übungsinhalte in den Alltag und zur Generalisierung,
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ohne Konzept zur Bearbeitung von Rückfällen,
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die kurzfristige Erfolge zeigen, für die aber längerfristige Verlaufsbeobachtungen fehlen,
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die allein auf Manipulation der Atmung oder auf Relaxationstechniken basieren,
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die die Schuld zur Verursachung des Stotterns oder möglicher Rückfälle den Patienten oder ihre Familie zuweisen,
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die eine Heilung versprechen,
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die Ziele und Vorgehen der Therapie nicht nachvollziehbar beschreiben.
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mehrere Risikofaktoren für eine Stotterpersistenz bestehen,
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lang dauernde Stottersymptome mit Kontrollverlust bzw. Anstrengungsverhalten vorkommen,
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die Symptome von Eltern bzw. Kind als belastend empfunden werden oder ein Vermeideverhalten hervorrufen.
Geräte und Software
2.3
Poltern
2.3.1
Hirnfunktion
2.3.2
Screening
2.3.3
Therapie
Verfahren zur Konsensbildung
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Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V. (BVKJ): Burkhard Lawrenz
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Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP) und Sektion Klinische Psychologie im BDP: Christiane Kiese-Himmel
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Bundesvereinigung Stottern und Selbsthilfe e.V. (BVSS): Martina Rapp, Georg Thum
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Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. (DGHNO): Christopher Bohr
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Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ): Thomas Mandel
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Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP): Sarah Hohmann
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Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN): Martin Sommer
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Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP): Katrin Neumann
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Deutsche Gesellschaft für Psychologie e.V. (DGPs): Hans-Georg Bosshardt
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Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e.V. (DGSPJ): Corinna Lutz, Benjamin Bleek
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Deutsche Gesellschaft für Sprachheilpädagogik e.V. (dgs): Christian W. Glück
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Deutsche Gesellschaft für Sprach- und Stimmheilkunde e.V. (DGSS): Harald A. Euler
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Deutscher Berufsverband der Fachärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V. (DBVPP): Barbara Arnold
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Deutscher Bundesverband der akademischen Sprachtherapeuten (dbs): Stephan Baumgartner, Volker Maihack
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Deutscher Bundesverband für Logopädie e.V. (dbl): Patricia Sandrieser, Peter Schneider
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Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP): Prof. Dr. med. Thomas Lücke
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Interdisziplinäre Vereinigung der Stottertherapeuten e.V. (ivs): Susanne Cook, Christine Metten
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