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B978-3-437-22325-9.50022-8

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978-3-437-22325-9

Perikarditis (S2)

W. KIENAST

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Entzündliche Erkrankungen des Perikards werden im Kindesalter am häufigsten durch Viren, seltener durch Bakterien hervorgerufen. Sie können aber auch vielfältige andere Ursachen haben, z.B. Traumata, Tumoren, metabolische Störungen, Autoimmunerkrankungen, im Rahmen genetischer Syndrome oder können medikamentös induziert sein. Die Besonderheit dieser Erkrankung besteht darin, dass sie durch Ergussbildung zu einer Herzbeuteltamponade mit lebensbedrohlicher Beeinträchtigung der Herzfunktion führen kann. Auch das Narbenstadium einer Entzündung kann die Herzfunktion erheblich beeinträchtigen (konstriktive Perikarditis). Aus beiden Gründen ist es wichtig, die Erkrankung frühzeitig zu diagnostizieren und entsprechend zu behandeln. Die Perikarditis ist häufig mit einer Myokarditis vergesellschaftet (s. Kap. M24 „Myokarditis im Kindesalter”).

LEITSYMPTOME

Fieber, Thoraxschmerzen sowie ein reduzierter Allgemeinzustand sind die häufigsten Symptome einer akuten Perikarditis. Der auskultatorische Befund des Perikardreibens ist spezifisch und findet sich bei der Virusperikarditis bei ca. 80% der Patienten. Auf eine drohende Herzbeuteltamponade weisen Tachykardie, Dyspnoe, venöse Einflussstauung, Oligurie, Blutdruckabfall und Erbrechen hin. Im Inspirium kann es zu einer tastbaren Verkleinerung der arteriellen Pulse kommen (Pulsus paradoxus).

DIAGNOSTIK UND DIFFERENZIALDIAGNOSE

Zielsetzung

Bei der beschriebenen Symptomatik muss auskultatorisch sorgfältig nach dem Perikardreiben gesucht werden. Eine Abschwächung der Herztöne und klinische Zeichen der Einflussstauung deuten auf eine zunehmende Ergussbildung. Diagnostisch ist die Echokardiographie mit Nachweis des Ergusses, des gestörten Füllungsverhaltens der Ventrikel und der abnormen Septumbewegung, bei Einflussstauung auch der erweiterten Hohlvenen entscheidend. Demgegenüber treten Röntgen-Veränderungen in der Beurteilung einer Perikarditis zurück. Zur ursächlichen Klärung tragen virologische, nach Perikardpunktion bakteriologische und zytologische Untersuchungen des Perikardergusses sowie die Bewertung der Entzündungsdiagnostik bei. Troponin bei zusätzlicher Myokarditis.

Apparative Diagnostik

EKG, Echokardiographie zum Nachweis eines Ergusses und Ausschluss struktureller Anomalien, Röntgen-Thorax, Entzündungsparameter.
Nützliche Diagnostik im Einzelfall: Antinukleäre Antikörper, Komplement, zytologische, bakteriologische, virologische und laborchemische Diagnostik des Punktats, Tuberkulintest, MRT oder CT.
Bei Verdacht auf bakterielle Perikarditis und unklarem Erguss: Perikardpunktion.
Zum Ausschluss einer restriktiven Kardiomyopathie gegebenenfalls Herzkatheterisierung.

Bewertung einzelner diagnostischer Verfahren

Eine akute Perikarditis wird in der Regel leicht mittels Echokardiographie diagnostiziert. Auch der Schweregrad der hämodynamischen Beeinträchtigung kann abgeschätzt werden. Im EKG können im Akutstadium die typischen Veränderungen in Form einer ST-Hebung und Niedervoltage sichtbar sein. Die Röntgenaufnahme zeigt gegebenenfalls die globale Vergrößerung des Herzschattens (sogenannte Bocksbeutelform) sowie begleitende Ergüsse der Pleura, pulmonale Erkrankungen und Tumoren. Bei einer konstriktiven Perikarditis kann es notwendig sein, die Schwere der hämodynamischen Beeinträchtigung mittels Herzkatheterdiagnostik zu verifizieren. Es findet sich eine Druckerhöhung in den Vorhöfen sowie ein typischer diastolischer Druckverlauf in den Ventrikeln mit frühdiastolischem „dip” und spätdiastolischem Plateau. Mittels CT und MRT wird in diesen Fällen das Ausmaß der Perikardschwiele abgebildet. Nach Perikardpunktion oder Perikardiozentese wird der gewonnene Erguss bakteriologisch, zytologisch und klinisch-chemisch untersucht und so die Klärung der Genese und die Festlegung des therapeutischen Vorgehens bestimmt. Eine Besonderheit stellt ein chylöser Perikarderguss dar, der mittels Triglyzeridbestimmung verifiziert werden kann. Im Erguss von Patienten mit einer Hypothyreose ist der Cholesterolspiegel charakteristisch erhöht.

Ausschlussdiagnostik

Ohne echokardiographischen Nachweis eines Perikardergusses ist eine Perikarditis unwahrscheinlich. Bei typischer Klinik kann es sich jedoch um eine Pericarditis sicca handeln.

Nachweisdiagnostik

Die Echokardiographie kann in der Regel das Ausmaß der Ergussbildung sichtbar machen, aber nur selten zur Klärung der Genese beitragen. Nach Herzoperationen ist mit einem 1- bis 6-wöchigen Intervall zum Eingriff das Auftreten eines Postperikardiotomiesyndroms zu beobachten. Bei der tuberkulösen Perikarditis wurde die Diagnostik durch neue Labormethoden (PCR) wesentlich verbessert. Die Beurteilung des Punktatsedimentes erlaubt eine bakteriologische Diagnostik, die Erkennung einer lymphozytären Reaktion bei juveniler idiopathischer Arthritis oder auch von Tumorzellen.

Entbehrliche Diagnostik

Dem tierkulturellen Nachweis von Mycobacterium tuberculosis kommt aufgrund der langen Zeitdauer heute keine Bedeutung mehr zu. Sie wurde durch die PCR-Diagnostik abgelöst. Eine nuklearmedizinische Diagnostik und eine routinemäßige Herzkatheterisierung sind nicht angezeigt.

Durchführung der Diagnostik

Die allgemeine Diagnostik erfolgt durch die Ärztin/den Arzt für Kinderheilkunde mit Schwerpunkt Kinderkardiologie, die invasive Diagnostik in der Klinik/Abteilung für Kinderkardiologie.

THERAPIE

Kausale Behandlung

Eine kausale Behandlung kommt bei der Virusperikarditis in der Regel nicht in Betracht, sondern ist nur bei der purulenten Perikarditis möglich. Bei der Strahlentherapie maligner Tumoren im Mediastinum ist zu beachten, dass es im Bereich des Perikards zu entzündlichen Reaktionen kommen kann, die auch in eine konstriktive Perikarditis münden können. Bei medikamentös induzierter (lupusähnlicher) Perikarditis ist das Absetzen der Medikamente (z.B. Hydralazin, INH, Procainamid, Clozapin) entscheidend.

Symptomatische Behandlung

Bei der akuten Perikarditis mit stärkerer Ergussbildung ist die rechtzeitige Perikardpunktion eine vordringliche therapeutische Maßnahme. Sie vermeidet eine Kompression und trägt wesentlich zur Diagnostik bei. Bei purulenter Perikarditis ist eine chirurgisch installierte, großlumige Drainage und lokale Behandlung indiziert. Virusbedingte Perikardergüsse werden in der Regel nichtsteroidal entzündungshemmend behandelt. Postoperative Ergüsse werden zunächst ebenso behandelt, bei stärkeren und/oder rezidivierenden Ergüssen wird eine Kortikoidtherapie empfohlen. Initial sind Bettruhe und gegebenenfalls zusätzliche Analgetikagaben angezeigt. Der Perikarderguss lässt sich auch durch Diuretika vermindern. Zur Vermeidung einer konstriktiven Perikarditis, die vor allem nach einer tuberkulösen Perikarditis entsteht, aber auch als Folge einer Pneumokokken-, Staphylokokken- und Haemophilus-influenzae-Infektion beobachtet wird, hat die lokale Applikation von Kortikoiden einen günstigen Effekt.

Spezifische medikamentöse Therapie

Bei purulenter Perikarditis ist die hoch dosierte Antibiotikatherapie nach Keimisolierung und Testung der Resistenzlage entscheidend. Nach Perikardiozentese und Drainage ist zusätzlich eine Spülbehandlung möglich. Der häufigste Keim ist in 50–80% der Fälle primär oder im Rahmen einer metastatischen Absiedlung Staphylococcus aureus. Weniger häufig finden sich Haemophilus influenzae, Neisseria meningititis, Pseudomonas aeruginosa und Salmonellenspezies. Selten wurden Staphylokokken, Listeria monocytogenes und Escherichia coli isoliert. Medikamentenauswahl und Dosierung siehe Kapitel M23 „Infektiöse Endokarditis”. Bei chylösem Perikarderguss ist zusätzlich eine MCT-Diät angezeigt. Die therapieresistente, rezidivierende Perikarditis wird zunächst mit 0,5–2 mg Colchizin/Tag, bei häufigen Krisen und Kortikoidabhängigkeit auch mit Interleukin-1-Rezeptorantagonisten behandelt.

Chirurgische Therapie

Bei purulenter Perikarditis ist das chirurgische Einlegen einer Drainage indiziert. Bei über längere Zeit rezidivierenden, serösen Perikardergüssen ist die chirurgische Ableitung in den Pleuraraum durch Schaffung eines Perikardfensters hilfreich, teilweise wurde auch eine perikardiopleurale-peritoneale Shuntverbindung implantiert. Eine chirurgische Indikation stellen auch Tumoren wie Mesotheliome, Angiosarkome, Lymphome und perikardiale Teratome dar. Die meisten Fälle maligner perikardialer Beteiligungen sind jedoch metastatischer Natur.
Bei konstriktiver Perikarditis kann die Indikation zu einer Perikardektomie gegeben sein.

NACHSORGE

Aufgrund der gelegentlich hartnäckigen Rezidive immunologisch bedingter Perikardergüsse ist eine kinderkardiologische Nachsorge angezeigt. Auch die Gefahr der seltenen konstriktiven Perikarditis macht entsprechende Nachuntersuchungen erforderlich. Das Ausmaß der Immobilisation und sorgfältigen Rehabilitation ist in der Regel von einer begleitenden Myokarditis abhängig.

PRÄVENTION

Eine Perikarditis im Rahmen eines rheumatischen Fiebers erfordert eine konsequente Penicillin-Dauerprophylaxe (s. dort).

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Literaturangabe 10 ist eine kontrollierte, randomisierte Studie mit Evidenzstufe I; alle anderen Literaturangaben haben Evidenzstufe III.

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