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978-3-437-22061-6
Elsevier Inc.
Prävention und Therapie der bronchopulmonalen Dysplasie Frühgeborener
Die in dieser Leitlinie vorgeschlagenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind medizinisch notwendig und entsprechen dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft.
GRUNDLAGEN (1, 2)
DEFINITION UND DIAGNOSESTELLUNG
Definition der BPD gemäß der NIH-Konsenskonferenz
1 Für Kinder > 32 SSW erfolgt die Schweregradeinteilung bei Entlassung, spätestens am 56. Lebenstag.

Prävention
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Pränatale Kortikosteroide: Die pränatale Gabe von Betamethason oder Dexamethason an die Schwangere mit Frühgeburtsbestrebung vermindert die neonatale Mortalität, die Inzidenz des Atemnotsyndroms und die Beatmungsnotwendigkeit, wenn zwischen erster Gabe und Geburt mindestens 24 h liegen (18). Hierbei ist der Effekt von Betamethason größer als der von Dexamethason. Ein Einfluss pränataler Kortikosteroide auf die BPD-Rate ist jedoch nicht hinreichend belegt (18). Lediglich eine randomisierte Studie aus der Vorsurfactantära zeigte diesbezüglich einen positiven Effekt von Betamethason (19).
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Prophylaktische oder frühzeitige Surfactantsubstitution bei Vorliegen eines Atemnotsyndroms (Evidenzstärke Ia; 20–22).
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Offener Ductus arteriosus (PDA): Trotz einer klaren Assoziation zwischen einem länger bestehenden symptomatischen PDA bei Extrem-Frühgeborenen und dem Risiko der BPD (23) gibt es keinen sicheren Beleg für einen Einfluss der Behandlung eines symptomatischen PDA auf die BPD-Inzidenz (24). Eine prophylaktische Behandlung mit Indometacin allein zur Prävention der BPD ist nicht gerechtfertigt, da sie Kinder mit spontanem Duktusverschluss unnötigen Nebenwirkungen aussetzt und gerade für diese Patientengruppe einen ungünstigen Einfluss auf die Entstehung einer BPD haben könnte (25).
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Koffein: Der frühzeitige Einsatz von Koffein ab dem 3. Lebenstag zur Prophylaxe und Therapie der Frühgeborenen-Apnoen ging in einer großen multizentrischen randomisiert-kontrollierten Studie mit einer signifikanten Senkung der BPD-Inzidenz einher und verbesserte die Rate des Überlebens ohne Entwicklungsbeeinträchtigung (26, 27).
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Vitamin A: Die 3-mal wöchentliche intramuskuläre Gabe von Vitamin A für vier Wochen führte in einer randomisiert-kontrollierten Studie zu einer signifikanten, aber geringen Reduktion (7%) des kombinierten Zielkriteriums Tod/BPD bei extrem kleinen Frühgeborenen (Evidenzstärke Ib; 28). Ein anhaltender Effekt von Vitamin A auf die langfristige pulmonale Morbidität scheint nicht zu bestehen (29). Bei der Therapieentscheidung sollte abgewogen werden zwischen dem mäßigen Effekt und den Risiken repetitiver i.m. Injektionen. Ein Beleg für die Wirksamkeit anderer Applikationsformen fehlt (30).
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Beatmungsstrategie: In einer Untersuchung aus der Vorsurfactantära zeigte sich die niedrigste Inzidenz der BPD bei einem Therapieregime mit restriktiver Beatmungsindikation und früher Anwendung von nasalem CPAP (31) (Evidenzstärke IV). In einer randomisiert-kontrollierten Studie führte der initiale Einsatz von CPAP bei Extrem-Frühgeborenen zu einer Reduktion der milden BPD und einer kürzeren Beatmungszeit, jedoch auch zu einer höheren Rate an Pneumothoraces (32). Ein Einfluss der Intervention auf das primäre Zielkriterium der Studie moderate/schwere BPD oder Tod bestand nicht (Evidenzstärke Ib). Dennoch ist das Beatmungstrauma eine relevante Noxe. Die Einhaltung folgender Prinzipien ist empfehlenswert:
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Individualisierte Entscheidung zur Intubation im Kreißsaal auch bei extrem kleinen Frühgeborenen (Evidenzstärke IIb; 33).
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Sehr frühe Surfactantbehandlung bei unreifen Frühgeborenen (Evidenzstärke Ia; 34).
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Eine rasche Extubation nach sehr früher Surfactantgabe mit anschließender CPAP-Weiterbehandlung ist der selektiven Surfactantgabe mit anschließender mechanischer Beatmung überlegen (Evidenzstärke Ia; 35).
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Eine permissive Hyperkapnie unter der Beatmung könnte zur Reduktion des Beatmungstraumas führen. Ein gesicherter Nachweis der Effektivität der permissiven Hyperkapnie auf die BPD-Inzidenz fehlt jedoch (36–38).
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Die Hochfrequenzoszillation (HFO) führte in einigen Studien, insbesondere älteren Datums, zu einer Verringerung der BPD-Rate im Vergleich zur konventionellen Beatmung. Neuere Studien, in denen HFO mit einer lungenprotektiven konventionellen Beatmung verglichen wurde, ergaben jedoch keine Vorteile der HFO bezüglich der BPD (39, 40).
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Inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO): Mehrere große multizentrische randomisierte Doppelblindstudien wurden in den letzten Jahren zur Effektivität und Sicherheit von iNO bei beatmeten Frühgeborenen durchgeführt (41–45). Einen definitiven Schluss zur Wirksamkeit von iNO in Prävention der BPD lassen die Studien wegen erheblicher Unterschiede im Studiendesign (Beginn, Dauer und Dosis der iNO-Gabe) nicht zu (46, 47). Ein früher Einsatz in der Gruppe von Kindern mit einem Geburtsgewicht > 1000 Gramm mit milder respiratorischer Symptomatik scheint einen Benefit bezüglich BPD und Mortalität zu haben (41, 42) und gleichzeitig das neurologische Outcome zu verbessern (48). Für Kinder mit einem Geburtsgewicht < 1000 Gramm und schwerem respiratorischen Versagen reduziert iNO weder Mortalität noch die BPD-Inzidenz (41, 43) und hat keinen Einfluss auf das kurz- oder langfristige neurologische Outcome (49). Der Einsatz von iNO bei Frühgeborenen zur Prävention der BPD außerhalb von Studien kann nicht empfohlen werden (46, 47).
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Ureaplasma urealyticum: Eine systematische Übersicht unterstreicht die Assoziation zwischen einer Atemwegskolonisierung von Frühgeborenen mit Ureaplasma urealyticum und der Entwicklung einer BPD (50). Zwei kleine randomisierte Studien zur Behandlung mit Erythromycin zeigten jedoch keinen protektiven Effekt (51, 52).
THERAPIE (17, 53–56)
Sauerstoff
Postnatale systemische Kortikosteroide
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Keine frühe Gabe von Dexamethason (< 8. Lebenstag) (62).
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Dexamethason nur bei Frühgeborenen mit Beatmung anwenden (63).
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Dexamethason erwägen bei Kindern, die anders nicht vom Beatmungsgerät entwöhnt werden können, insbesondere bei progressiver Verschlechterung der Lungenfunktion und drohender Lebensgefahr (63).
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Niedrige Dosen verwenden (z.B. 0,1–0,3 mg/kg/Tag Dexamethason statt 0,5 mg/kg/Tag) (Evidenzstärke V).
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Kurze Therapiedauer wählen (3–7 Tage) (Evidenzstärke V).
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Sekundäre Ursachen für eine pulmonale Insuffizienz ausschließen bzw. behandeln (Ductus arteriosus, Pneumonie) (Evidenzstärke V).
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Alternative Therapien zur Besserung der Lungenfunktion erwägen (Flüssigkeitsrestriktion, Diuretika) (Evidenzstärke V).
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Nutzen/Risikoabwägung mit den Eltern besprechen und in der Krankenakte dokumentieren.
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Eine generelle Empfehlung von Hydrokortison außerhalb von Studien ist nicht möglich (Evidenzstärke IV; 62, 65, 66).
Inhalative antiinflammatorische Therapie
Diuretika
Inhalative Bronchodilatatoren
Ernährung und Flüssigkeit
Prophylaxe von RSV-Infektionen
Schutzimpfungen
Diagnostik und Behandlung der pulmonalen Hypertonie
Anhang
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Ia
Systematische Übersicht von RCT (randomisierten kontrollierten Studien)
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Ib
Einzelne RCT
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IIa
Systematische Übersicht aus Kohortenstudien
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IIb
Einzelne Kohortenstudie/RCT mit methodischen Mängeln
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IIc
Outcome-Forschung
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IIIa
Systematische Übersicht aus Fall-Kontroll-Studien
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IIIb
Einzelne Fall-Kontroll-Studie
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IV
Fall-Serien, Kohorten-Studien, und Fall-Kontroll-Studien mit methodischen Mängeln
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V.
Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten
Verfahren der Konsensbildung
LITERATUR
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Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK), Gesellschaft für Pädiatrischer Pneumologie (GPP), Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI). Prophylaxe von schweren RSV-Erkrankungen bei Risikokindern mit Palivizum. Leitlinie 048/012 http://leitlinien.net/ Monatsschr Kinderheilkd 157: 61–64, 2008.81
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