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BM05-9783437225550.10001-8

10.1016/BM05-9783437225550.10001-8

M05-9783437225550

Abb. M5-1

Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf PH

Abb. M5-2

Entscheidungsalgorithmus zur Therapie von Shuntvitien im Kindesalter (modifiziert nach [35]; s. auch dazugehörige LL der entsprechenden Shuntvitien)

AVT = Testung der akuten pulmonalvaskulären Gefäßreagibilität; PVRI = körperoberflächenindizierter pulmonalarterieller Gefäßwiderstand; PVR/SVR = Verhältnis des pulmonalen zum systemischen Perfusionswiderstand

Abb. M5-3

Entscheidungsalgorithmus zur Therapie von Shuntvitien im Erwachsenenalter (modifiziert nach [35]; s. auch dazugehörige LL der entsprechenden Shuntvitien)

AVT = Testung der akuten pulmonalvaskulären Gefäßreagibilität; PVRI = körperoberflächenindizierter pulmonalarterieller Gefäßwiderstand; PVR/SVR = Verhältnis des pulmonalen zum systemischen Perfusionswiderstand

Abb. M5-4

Therapie-Algorithmus für pädiatrische Patienten mit PH (modifiziert nach [2])

Aktualisierte hämodynamische Definitionen der pulmonalen Hypertonie im Kindesalter

Tab. M5-1
Pulmonale Hypertonie (PH) mPAP > 20 mmHg bei Kindern im Alter > 3 Monate
Präkapilläre PH (z. B. PAH)
  • mPAP > 20 mmHg

  • PAWP oder LVEDP ≤ 15 mmHg

  • PVR-Index ≥ 3 WU × m 2

  • (Diastolischer TPG ≥ 7 mmHg als zusätzliches Kriterium)

Isolierte postkapilläre PH
  • mPAP > 20 mmHg

  • PAWP oder LVEDP > 15 mmHg

  • PVR-Index < 3 WU × m 2

Kombinierte prä- und postkapilläre PH
  • mPAP > 20 mmHg

  • PAWP oder LVEDP > 15 mmHg

  • PVR-Index ≥ 3 WU × m 2

Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH)
  • mPAP > 20 mmHg

  • PAWP oder LVEDP ≤ 15 mmHg

  • PVR-Index ≥ 3 WU × m 2

Pulmonalhypertensive Gefäßerkrankung (PHVD) Angeborene Herzfehler mit:
  • Zweikammer-Zirkulation: mPAP > 20 mmHg und PVR Index ≥ 3 WU × m 2

  • Univentrikulärer Palliation (z. B. Fontan-Kreislauf): TPG > 6 mmHg oder PVR-Index > 3 WU × m 2

LVEDP = linksventrikulärer enddiastolischer Druck; mPAP = mittlerer Pulmonalarteriendruck; PAH = pulmonal arterielle Hypertonie; PAP = Pulmonalarteriendruck; PAWP = Pulmonalarterienverschlussdruck; PH = pulmonale Hypertonie; PHVD = pulmonalhypertensive Gefäßerkrankung; PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand; TPG = transpulmonaler Druckgradient; WU = Wood-Einheiten (traditionelle Messeinheit von Gefäßwiderständen)

Aktualisierte Klassifikation der pulmonalen Hypertonie

Tab. M5-2
  • 1.

    1. Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)

    • 1.

      1.1 Idiopathische PAH

    • 2.

      1.2 Hereditäre PAH

    • 3.

      1.3Medikamenten- oder toxininduzierte PAH

    • 4.

      1.4PAH assoziiert mit:

      • 1.

        1.4.1Bindegewebserkrankungen

      • 2.

        1.4.2HIV-Infektion

      • 3.

        1.4.3Pfortaderhochdruck

      • 4.

        1.4.4 Angeborenen Herzfehlern

      • 5.

        1.4.5Schistosomiasis

    • 5.

      1.5 PAH mit gutem Langzeit-Ansprechen auf Kalziumkanalblocker

    • 6.

      1.6PAH mit offensichtlichen Hinweisen auf eine pulmonalvenöse/kapilläre Beteiligung (PVOD = pulmonale venookklusive Erkrankung/PCH = pulmonale kapilläre Hämangiomatose)

    • 7.

      1.7 Persistierende PH des Neugeborenen (PPHN)

  • 1.

    2. PH bei Linksherzerkrankungen

    • 1.

      2.1PH bei Herzversagen mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF)

    • 2.

      2.2PH bei Herzversagen mit reduzierter LVEF

    • 3.

      2.3Erkrankungen der linkseitigen Herzklappen

    • 4.

      2.4 Angeborene/erworbene kardiovaskuläre Anomalien, die zu einer postkapillären PH führen

  • 1.

    3. PH infolge Lungenerkrankung und/oder Hypoxie

    • 1.

      3.1Obstruktive Lungenerkrankung

    • 2.

      3.2Restriktive Lungenerkrankung

    • 3.

      3.3Andere Lungenerkrankung mit gemischt restriktivem/obstruktivem Muster

    • 4.

      3.4Hypoxie ohne Lungenerkrankung

    • 5.

      3.5 Entwicklungsbedingte Lungenerkrankungen

  • 1.

    4.PH infolge von Obstruktionen der Lungenarterien

    • 1.

      4.1Chronische thromboembolische PH

    • 2.

      4.2Andere pulmonalarterielle Obstruktionen

  • 1.

    5. PH mit unklarem und/oder multifaktoriellem Mechanismus

    • 1.

      5.1Hämatologische Erkrankungen

    • 2.

      5.2Systemische und metabolische Erkrankungen

    • 3.

      5.3Andere

    • 4.

      5.4 Komplexe angeborene Herzfehler

Aktualisierte klinische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie bei angeborenen Herzfehlern (modifiziert nach [4])

Tab. M5-3
PAH-AHF-Gruppe Bezeichnung Definition
1 Eisenmenger-Syndrom Herz/Gefäßanomalien mit initialem systemisch-pulmonalen Blutfluss („Links-rechts-Shunt“), bei denen im Verlauf der Erkrankung der PVR stark ansteigt und es konsekutiv zunächst zu einem bidirektionalen Shunt oder zur vollständigen Shuntumkehr (Blutfluss vom Lungen- zum Systemkreislauf- „Rechts-links-Shunt“) kommt.Klinisch ist das Syndrom gekennzeichnet durch eine Zyanose, eine sekundäre Erythrozytose und eine zyanosebedingte Multiorganbeteiligung.
2 PAH bei Links-rechts-Shunt:
  • korrigierbar (chirurgisch oder interventionell)

  • nicht korrigierbar

Mittelgroße bis große Defekte mit gering- bis mittelgradigem systemisch-pulmonalen Blutfluss, aber ohne Zyanose unter Ruhebedingungen
3 PAH, zufällig mit einem AHF assoziiert Der angeborene Herzfehler ist nicht Ursache der PAH.Es besteht ein deutlich überhöhter PVR in Gegenwart kleiner angeborener Defekte, die nicht primär für die Entwicklung des überhöhten PVR verantwortlich sind.Das klinische Bild ähnelt stark einer idiopathischen PAH. Ein Defektverschluss ist kontraindiziert.*
4 PAH nach AHF-Korrektur Nach operativer Korrektur des AHF persistierende oder innerhalb von Monaten oder Jahren wiederkehrende pulmonalarterielle Hypertonie ohne hämodynamisch relevante Re-/Restshunts

*

Cave: Der gemessene Diameter kennzeichnet nicht immer die hämodynamische Relevanz des Vitiums. Zur exakteren Beurteilung der Shunthämodynamik müssen Druckgradienten, Shuntgröße und -richtung sowie das Verhältnis von Lungenblut- und Systemblutfluss (Qp/Qs) Berücksichtigung finden

Klinische Befunde und Symptome der pulmonalen Hypertonie pulmonale Hypertonie klinische Befunde

Tab. M5-4
Befunde Symptome
Aktives Präkordium Kurzatmigkeit/Luftnot
„Hebender Herzspitzenstoß“ Luftnot bei Belastung
Betonte pulmonale Komponente des 2. Herztons („Pulmonalklappenschlusston“) Müdigkeit/Abgeschlagenheit
Holosystolikum (Trikuspidalklappeninsuffizienz) Belastungsintoleranz
Diastolikum (Pulmonalklappeninsuffzienz) Schwindel/(Prä-)Synkopen
Gestaute (sichtbare) Halsvenen* Brustschmerzen, Angina pectoris
Hepatomegalie, ausladendes Abdomen*
Azites*, lageabhängige Ödeme*
Kühle periphere Extremitäten*

*

Vorwiegend Spätsymptome, die Ausdruck des Rechtsherzversagens sein können.

Wichtige Echoparameter zur Diagnostik der pulmonalen Hypertonie

Tab. M5-5
Parameter Befund bei PAH Bemerkung
Pulmonalarterieller Druck (PAP); systolisch Erhöht Abschätzung über Geschwindigkeit des Trikuspidalklappeninsuffizienz-Jets (sofern Pulmonalstenose ausgeschlossen)
PAP: Mitteldruck Erhöht Peak frühdiastolischer Gradient über Pulmonalklappeninsuffizienz + rechtsatrialer Druck
PAP: diastolisch Erhöht Peak enddiastolischer Gradient über Pulmonalklappeninsuffizienz + rechtsatrialer Druck
Zentrale Pulmonalarterien Erweitert Z-Score > 2
Rechtsventrikuläre systolische Funktion Reduziert
Rechtsventrikuläre Ejektions-/Akzelerationszeit Verkürzt
Rechtsatrialer Druck Erhöht Abschätzung über Weite und Atemvariabilität der unteren Hohlvene
Rechtsatriale Fläche Vergrößert Z-Score > 2
Rechtsventrikuläre Volumina Vergrößert
Rechtsventrikuläres Myokard Hypertrophiert
Interventrikuläre Septumbewegung Abnorm, paradox
TAPSE Reduziert TAPSE: systolische Exkursion des Trikuspidalklappenanulus, Normwert bei Erwachsenen > 2,0 cm, bei Kindern altersabhängige Werte
Perikarderguss Vorhanden Prognostisch ungünstig
Linksventrikulärer Exzentrizitätsindex (LVEI) systolisch/diastolisch Erhöht Abschätzung des Ausmaßes der durch hohen RV-Druck bedingten Septum-Abflachung

Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer PH bei symptomatischen Patienten mit Verdachtsdiagnose einer PH (nach Ausschluss einer zentralen/peripheren Pulmonalstenose)*

Tab. M5-6
Maximale Geschwindigkeit der Trikuspidalklappeninsuffizienz (m/sec) Andere echokardiografische Anzeichen einer PH Wahrscheinlichkeit einer PH nach echokardiografischen Aspekten
≤ 2,8 oder nicht messbar Nein Niedrig
≤ 2,8 oder nicht messbar Ja Mittel
2,9–3,4 Nein
2,9–3,4 Ja Hoch
> 3,4 Nicht notwendig

*

Diese Angaben sind auf der Basis der alten PH-Definition (mPAP > 25 mmHg) aufgestellt worden.

Laborparameter für die initiale/differenzialdiagnostische Abklärung

Tab. M5-7
Parameter Bemerkung
Arterielle Blutgasanalyse
Blutbild
Herzenzyme Inkl. Troponin
Biomarker BNP/NT-proBNP
Leberwerte Transaminasenerhöhungen als Nebenwirkung bei Endothelinrezeptor-Therapie
Nierenwerte Inkl. Harnsäure
Schilddrüsenwerte
Gerinnungsprofil Ggf. Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren, Faktor V,
Von-Willebrand-Faktor, Protein C, Protein S, D-Dimere
Immunologische Marker ANA, anti-dsDNA, anti-Sm
Eisenstatus Bei Erythrozytose: Folsäure-, Vitamin-B 12 -Mangel
HIV-Serologie
Genetik Bei IPAH/HPAH

Risikoeinschätzung bei pädiatrischer IPAH/HPAH (modifiziert nach [2, 35])

Tab. M5-8
Niedriges Risiko Risikodeterminanten Hohes Risiko
Nein Klinisch Rechtsherzversagen Ja
Nein Progression der Symptome Ja
Normal Körperlänge/Wachstum Wachstumsretardierung
I, II WHO-funktionelle Klasse III, IV
Normal oder minimal erhöht BNP/NT-proBNP Deutlich erhöhtIm Verlauf ansteigender Wert
Geringe RA/RV-VergrößerungNormale LV-GrößeNur geringe SeptumabflachungNormale TAPSEKein Perikarderguss Echokardiografie Deutliche RA/RV-VergrößerungVerminderte LV-GrößeDeutliche SeptumabflachungReduzierte TAPSEPerikarderguss
Cardiac Index > 3,0 l/min/m 2 mRap < 10 mmHgmRAP/mSAP < 0,5Systemvenöse Sättigung > 65 %Erhaltene Vasoreagibilität Invasive Diagnostik Cardiac Index < 2,5 l/min/m 2 mRap > 15 mmHgmRAP/mSAP > 0,75Systemvenöse Sättigung < 65 %Keine Vasoreagibilität

Auflistung der Medikamente mit Wirkmechanismus, Dosierung im Kindesalter, möglicher Nebenwirkungen und Information über die Zulassung

Tab. M5-9
Medikament Wirkmechanismus Dosierung Nebenwirkungen Zulassung zur Behandlung von Kindern mit PAH
Kalziumkanalblocker
Amlodipin Kalziumkanalblocker Startdosis: 0,1–0,2 mg/kg/d, in 2 ED p. o., bei guter Verträglichkeit weiter auftitrierenErhaltungsdosis: 0,3–0,5 mg/kg/d in 2 ED p. o.Max. Erwachsenendosis: 20 mg/d p. o. Bradykardie, Ödeme, Hautrötung, Zahnfleischhyperplasie, Obstipation Nein
PDE-5-Inhibitoren
Sildenafil PDE-5-Inhibitor 2–3 mg/kg/d in 3–4 ED p. o.Empfehlung des Herstellers:≤ 20 kg: 10 mg 3 × täglich p. o.> 20 kg: 20 mg 3 × täglich p. o. Kopfschmerzen, verstopfte Nase, Flush, Agitation, Hypotension, Sehstörung, Hörminderung, Priapismus EMA: > 12 abgeschlossene Lebensmonate
Tadalafil PDE-5-Inhibitor Startdosis bei Erwachsenen: 20 mg 1 × täglich p. o.Max. Erwachsenendosis: 40 mg 1 × täglich p. o.Pädiatrische Erhaltungsdosis wahrscheinlich
1 mg/kg/d p. o.
Ähnlich wie bei SildenafilWahrscheinlich kein signifikanter Effekt auf das Sehvermögen Nein
Guanylatcyclase-Aktivator
Riociguat Guanylatcyclase-Aktivator Startdosis bei Erwachsenen: 3 mg/d in 3 ED p. o., bei guter Verträglichkeit/stabilem Blutdruck weiter auftitrierenErhaltungsdosis bei Erwachsenen: 3–7,5 mg/d in 3 ED p. o.Limitierte Datenlage bei Kindern Hypotension, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit Cave: Darf nicht zusammen mit PDE-5-Inhibitoren gegeben werden! Nein
Endothelin-Rezeptorantagonisten
Bosentan Dualer Endothelin-Rezeptorantagonist Startdosis: 2 mg/kg/d in 2 ED p. o., bei guter Verträglichkeit weiter auftitrierenErhaltungsdosis: 4 mg/kg/d in 2 ED p. o. Bauchschmerzen, Erbrechen, Extremitätenschmerz, Müdigkeit, Flushsymptomatik, Kopfschmerzen, Ödeme, verstopfte Nase, AnämieBei Patienten mit Leberbeeinträchtigung nicht empfohlenRegelmäßige Kontrollen der Leberwerte erforderlich Cave: Teratogene Wirkung! EMA und FDA > 12 abgeschlossene Lebensmonate
Ambrisentan Selektiver Endothelin-A-Rezeptorantagonist Startdosis bei Erwachsenen: 5 mg 1 × täglich p. o.Maximale Erhaltungsdosis bei Erwachsenen: 10 mg
1 × täglich p. o.
Ähnliches Nebenwirkungsspektrum wie bei BosentanTransaminasenerhöhung ist seltenTeratogene WirkungBei Kombinationstherapie mit PDE-5-Inhibitor keine Interaktion mit Sildenafil oder Tadalafil beschrieben Nein
Macitentan Dualer Endothelin-Rezeptorantagonist Startdosis bei Erwachsenen: 5–10 mg 1 × täglich p. o.Erhaltungsdosis bei Erwachsenen 10 mg 1 × täglich p. o.Limitierte Datenlage bei Kindern Ähnliches Nebenwirkungsspektrum wie bei BosentanKopfschmerzen, Nasopharyngitis, AnämieBei Patienten mit Leberbeeinträchtigung nicht empfohlen Cave: Teratogene Wirkung! Nein
Prostazyklin-Derivate (Prostanoide) und IP-Rezeptoragonist (Prostazyklin-Mimetic)
Epoprostenol Prostazyklin-Analogon Intravenöse InfusionStartdosis: 1–2 ng/kg/min i. v., bei guter Verträglichkeit weiter auftitrierenErhaltungsdosis: 10–20–50–100 ng/kg/min i. v.Pädiatrische Patienten: adäquate Dosis meist zwischen 50 und 80 ng/kg/min i. v. 1 Jahr nach Beginn der Therapie Flushsymptome, Bein- und Knochenschmerz, Kopfschmerz, Erbrechen, Durchfall, systemische HypotensionSehr kurze Halbwertszeit (2–5 min), daher Risiko für PH-Krisen, wenn Infusion gestopptRisiken des zentralen Gefäßzugangs (Infektion, Gefäßverschluss, Extravasat) Nein
Treprostinil Prostazyklin-Analogon Intravenöse oder subkutane InfusionStartdosis: 1–2 ng/kg/min, bei guter Verträglichkeit weiter auftitrierenPädiatrische Patienten: adäquate Dosis meist zwischen 50 und 80 ng/kg/min i. v./s. c. 1 Jahr nach Beginn der TherapieInhalation (Nebulizer, Inhaler): 1–9 patientaktivierte Hübe alle 6 h Flushsymptome, Bein- und Knochenschmerz, Kopfschmerz, Erbrechen, Durchfall, systemische HypotensionRisiken des zentralen Gefäßzugangs (Infektion, Gefäßverschluss, Extravasat)Subkutan implantierbare Pumpen für die intravenöse Gabe von Trepostinil sind verfügbarSubkutane Injektionen verursachen nicht unerhebliche lokale SchmerzenInhalation kann Symptome der bronchialen Hyperreaktivität verschlimmern Nein
Iloprost Prostazyklin-Analogon Intravenöse InfusionStartdosis: 1 ng/kg/min i. v., bei guter Verträglichkeit weiter auftitrierenErhaltungsdosis: 5–10 ng/kg/min i. v.Inhalation (Nebulizer, Inhaler):Nebulizer für Kinder (< ca. 5 Jahre) und kleine Inhaliergeräte für ältere Kinder6–9 Inhalationen/d erforderlichBeginn mit 2,5 mcg/Gabe (1,25 mcg bei kleinen Kindern) und auftitrieren bis 5 mcg/Gabe bei guter VerträglichkeitNeuer Chip für adaptive Aerosol-Abgabe (AAD-System) reduziert die Inhalationsdauer von 10–15 min auf
4–5 min
Flushsymptome, Bein- und Knochenschmerz, Kopfschmerz, Erbrechen, Durchfall, systemische HypotensionRisiken des zentralen Gefäßzugangs (Infektion, Gefäßverschluss, Extravasat)Inhalationen können Kieferschmerzen, Reizhusten verursachen, insbesondere bei Therapiebeginn Nein
Selexipag Oraler
Prostazyklin-IP-Rezeptoragonist
Startdosis bei Erwachsenen: 400 mcg/d p. o. in 2 ED, bei guter Verträglichkeit Dosissteigerung in 200-mcg-SchrittenMax. Dosis bei Erwachsenen: 3200 mcg/d in 2 ED p. o.Limitierte Datenlage bei Kindern Kopfschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Kieferschmerzen, Myalgie, Extremitätenschmerz, Arthralgie, Flush Nein

Diagnostik bei der Erstvorstellung und im weiteren Verlauf

Tab. M5-10
Diagnostisches Verfahren Erstdiagnose 3- bis
6-monatl. Intervalle
Mindestens jährlich Untersuchungen bei spezieller Indikation
Ausführliche Anamnese + +
Funktionsklasse (WHO, Panama) + +
Größe und Gewicht (Perzentilen) + +
Körperliche Untersuchung + +
Blutdruck (*alle 4 Extremitäten) +* +
Pulsoxymetrie (bei Shunt → obere und untere Extremität) + +
EKG + +
Röntgen-Thorax-Aufnahme + +
Echokardiogramm + +
6-Minuten-Gehtest + +
Lungenfunktionstestung/Bodyplethysmografie + +
Spiroergometrie + +
Laboruntersuchungen +
NT-proBNP + +
HR-CT, CT-Angio + +
Herzkatheterisierung inkl. pulmonaler Vasoreagibilitätstestung + (+) 1
Ventilations-Perfusionsszintigrafie +
Kardiales MRT (+) 2 (+) 2
Polysomnografie +

1

Für gewisse klinische Konstellationen, z. B. bei Progredienz der PAH, Verlust eines Responderstatus und Notwendigkeit einer Therapieeskalation, kann bei einer expliziten Fragestellung an den Herzkatheter eine wiederholte Invasivdiagnostik zur Therapie-Überprüfung und Verlaufskontrolle hilfreich sein.

2

Für Patienten, die alt genug sind, um das MRT ohne Narkose durchzuführen. Die Indikation sollte für jeden Einzelfall gestellt und die genaue Fragestellung diskutiert werden.

Pulmonale Hypertonie (S2k)

C. Apitz, R. Kozlik-Feldmann, H. Kaemmerer, M. Gorenflo, A. Lammers

Geltungsbereich: Pulmonale Hypertonie des gesamten Kindes- und Jugendalters bis ins junge Erwachsenenalter.

*Empfehlungsgrade für die in der Leitlinie enthaltenen Handlungsempfehlungen

1

Handlungsempfehlungen wurden soweit möglich in vier Empfehlungsgrade eingeteilt.

Formulierung Empfehlungsgrad Farbliche Markierung
Soll Starke Empfehlung
Sollte Empfehlung
Kann erwogen werden Empfehlung offen
Soll nicht/sollte nicht Nicht empfohlen

Definition, Klassifikation und Basisinformationen

Definition

Pulmonale Hypertonie pulmonale Hypertonie Definition pulmonale Hypertonie Hypertonie pulmonale (PH) war bislang gemäß internationaler Leitlinien definiert als eine Erhöhung des invasiv gemessenen pulmonalarteriellen Mitteldrucks (mPAP) auf ≥ 25 mmHg in Ruhe. Auf dem 6. Weltsymposium für Pulmonale Hypertonie (WSPH) 2018 in Nizza wurde eine neue Definition der PH vorgeschlagen, die eine Senkung der Obergrenze des normalen mPAP von 24 auf 20 mmHg beinhaltet (1). Hintergrund für diese Änderung ist, dass Registerstudien bei erwachsenen PH-Patienten bereits in diesem Druckbereich eine erhöhte Mortalität gezeigt haben. Aus Gründen der Einheitlichkeit wurde diese neue PH-Definition (mPAP > 20 mmHg) auch von der pädiatrischen „Task Force“ des WSPH 2018 übernommen (›  Tab. M5-1 (2). Nach dem jetzigen Kenntnisstand ergeben sich dadurch im Kindesalter allerdings bei Patienten mit pulmonalen Mitteldrücken von 21–24 mmHg nicht notwendigerweise Therapiekonsequenzen (3). Die vorhandene Evidenzlage und Erfahrung bisheriger Studien basiert auf Daten, die ausschließlich Patienten nach den Kriterien der alten Definition der PH eingeschlossen haben (mPAP ≥ 25 mmHg).

Klassifikation

›  Tab. M5-2 zeigt die aktualisierte klinische Klassifikation pulmonale Hypertonie Klassifikation aller pulmonaler Hypertonie-Formen. Die Zuordnung der für das Kindesalter relevantesten Diagnosen wurde (fett markiert) hervorgehoben.
Die PAH bei angeborenen Herzfehlern wird in der Regel durch kongenitale systemisch-pulmonale Shunts verursacht, die in ›  Tab. M5-3 klassifiziert sind (4).

Epidemiologie

pulmonale Hypertonie Epidemiologie Die exakte Häufigkeit der IPAH/HPAH bei Kindern und Erwachsenen ist nicht bekannt. Schätzungen europäischer Studien gehen von einer Inzidenz von 0,48/1 Mio. Kinder pro Jahr aus, die Prävalenz der IPAH/HPAH wird auf etwa 2–2,2 Fälle/1 Mio. Kinder geschätzt (5–9). Wie bei Erwachsenen mit IPAH/HPAH ist das weibliche Geschlecht mit einer Relation von ca. 1,7 : 1 häufiger betroffen (6, 7). Haworth und Mitarbeiter gaben das Verhältnis von an herzfehlerassoziierter PAH (PAH-AHF) erkrankten Kindern zur Anzahl von an IPAH erkrankten Kindern für das Vereinigte Königreich mit etwa 1 : 0,9 an (10).

Histopathologie, Pathophysiologie, Hämodynamik

pulmonale Hypertonie Histopathologie Alle in Gruppe I (›  Tab. M5-2 ) zusammengefassten Formen der PH zeigen ein ähnliches Spektrum histopathologischer Veränderungen:
  • a)

    Verdickung der Tunica media der Gefäßwand und Dilatation der präazinären Pulmonalarterien,

  • b)

    zelluläre Intimaproliferation,

  • c)

    Ausbildung von lokalen Thrombosen,

  • d)

    Intimaproliferation und -fibrose und

  • e)

    plexiforme Läsionen, die als Umgehungskreisläufe (Plexus) durch Vasa vasorum bei fibrotisch verschlossenen Pulmonalarterien ausgebildet werden (11).

Alle pathologischen Veränderungen können gleichzeitig vorkommen. Die histologische Bewertung erfolgt daher nicht in einer Gradeinteilung, sondern deskriptiv qualitativ (11).
Pathophysiologisch liegt der PH-Gruppe I eine endotheliale Dysfunktion zugrunde, die eine Schlüsselrolle bei der Proliferation und Migration von glatten Muskelzellen sowie der abnormen Apoptose zu haben scheint (12). Die PH hat eine genetische Komponente mit bedeutsamer Heterogenität sowohl in der Penetranz als auch der Expression und Entwicklung des klinischen Phänotyps bei Trägern der Genmutation (13–16). Mutationen wie beispielsweise die des „bone morphogenetic protein receptor-2“ (BMPR2) (13–15) und Einzel-Nukleotid Polymorphismen (SNPs) für Ionen-Kanäle und Transporter-Gene prädisponieren zur Entstehung einer PH.
Bei Kindern besteht eine bedeutsame genetische Heterogenität für die PH, was in Mutationen des BMPR2, Mutationen im ALK-1 und des Endoglin gezeigt werden konnte (17). Mutationen des BMPR2 Proteins wurden bei etwa 50–70 % der hereditären PH-Patienten und bei 10–40 % der sporadischen IPAH-Patienten beobachtet (18). Darüber hinaus gibt es erste klinische Korrelationen des genetischen Phänotyps mit dem Präsentationsmuster betroffener Patienten, sodass bei Trägern einer BMPR2- oder ALK-1-Mutation ein meist aggressiverer Verlauf der Erkrankung erwartet werden kann und BMPR2-Träger sich oftmals bereits in jüngerem Alter mit ungünstiger Hämodynamik präsentieren (19, 20).
Bei den PH-Formen ohne Shuntverbindung auf Herz- oder Gefäßebene kann die rechtsventrikuläre Funktion die progrediente Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstands im Verlauf ggf. nicht mehr kompensieren mit der Folge einer führenden Rechts- und schließlich globalen Herzinsuffizienz.
Patienten mit PH und Shunt, der auf Kosten der arteriellen Sauerstoffsättigung als Überdruckventil funktioniert, präsentieren sich in der Regel nicht mit Synkopen, selbst bei einem krisenhaften Anstieg des pulmonalen Gefäßwiderstands. Ein vorhandener Rechts-links-Shunt kann sogar bei einer pulmonalen Widerstandserhöhung ein begünstigender Faktor für das Überleben sein. Zusätzlich scheint bei der im Rahmen einer PAH und Shuntvitium meist schon von Geburt an bestehender chronischen pulmonalen Druckerhöhung eine gewisse Adaptation der rechtsventrikulären Funktion mit besserer Langzeitprognose zu bestehen als bei Patienten mit IPAH (21).
Bei der fortgeschrittensten Form der PAH-AHF, dem Eisenmenger-Syndrom, entwickeln sich zusätzlich durch die chronische zentrale Zyanose und Hypoxämie sekundäre, komplexe Multiorganfunktionsstörungen.

Leitsymptome und klinische Befunde

pulmonale Hypertonie Leitsymptome Die Symptomatik der pulmonalen Hypertonie ist unspezifisch. Während Säuglinge und Kleinkinder sich mitunter durch eine Trinkschwäche, rezidivierendes Erbrechen oder eine Gedeihstörung präsentieren, können mit zunehmendem Alter eine Entwicklungsverzögerung, Regression der statomotorischen Entwicklung, rasche Ermüdbarkeit und pulmonale Symptome das klinische Bild dominieren. Kinder und Jugendliche klagen über Kopfschmerzen, Schwindelanfälle und Symptome wie Belastungsintoleranz mit Dyspnoe oder Synkopen, welche als Zeichen eines reduzierten pulmonalen oder zerebralen Blutflusses bei eingeschränkter Fähigkeit auftreten, das unter Ruhebedingungen noch normale Herzzeitvolumen bei körperlicher Betätigung adäquat zu steigern. Mitunter wird die Diagnose auch als Zufallsbefund erhoben, ohne dass zuvor klinische Symptome subjektiv wahrgenommen wurden (z. B. Rechtsbelastungszeichen im EKG, verbreiterter Herzschatten im Röntgen-Thorax).
In fortgeschrittenen Stadien treten Symptome auch unter Ruhebedingungen auf (22, 23). Mutmaßlich kann eine lange Latenzzeit zwischen Auftreten der pulmonalvaskulären Veränderungen bis hin zur eigentlichen Diagnosestellung vergehen, weil die Symptomatik häufig fehlinterpretiert wird (z. B. Synkopen – Epilepsie; Dyspnoe – obstruktive Lungenerkrankung, Asthma bronchiale).
Patienten mit einem angeborenen Herzfehler fallen hingegen häufig bei den Vorsorgeuntersuchungen auf.
Patienten, die aufgrund eines nicht therapierten Shuntvitiums bereits eine manifeste PAH entwickelt haben, bieten als führende Symptome eine Belastungsintoleranz und/oder Zyanose. Ein Herzgeräusch muss nicht notwendigerweise vorhanden sein.
Führende Befunde (›  Tab. M5-4 ) sind auskultatorisch eine betonte Pulmonaliskomponente des 2. Herztons („Pulmonalklappenschlusston“), Holosystolikum bei signifikanter Trikuspidalklappeninsuffizienz, Diastolikum bei Pulmonalklappeninsuffizienz. Eine begleitende pulmonal-obstruktive Problematik kann im Rahmen der Lungengefäßerkrankung je nach Schweregrad bestehen. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien treten Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz in Form einer systemvenösen Stauung (Hepatomegalie, periphere Ödeme, Aszites, gestaute Halsvenen mit prominenter Pulsation), kühl-livide Extremitäten und eine zentrale Zyanose aus Ausdruck eines reduzierten Herzzeitvolumens auf (24). Bei Eisenmenger-Patienten sind Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel Zeichen der chronischen Zyanose.

Diagnostik

Zielsetzung

pulmonale Hypertonie Diagnostik IPAH/HPAH ist eine Ausschlussdiagnose. Deshalb muss neben einer frühzeitigen Diagnosestellung mit Bestimmung der Ausprägung/des Schweregrads/der Prognose der PH unbedingt eine Ursachenklärung im Hinblick auf das weitere Vorgehen erfolgen.

Apparative Diagnostik

Neben den Basisdiagnostika Echokardiografie, EKG, Röntgen-Thorax-Aufnahme und Pulsoxymetrie erfolgt die initiale Ausschlussdiagnostik (in Abhängigkeit klinischer Symptome) durch HR-CT/Angio, Angio-MRT, Ventilations-Perfusionsszintigrafie (VQ-Szintigrafie) und Schlaflabor (Polysomnografie), Laboranalysen (inklusive genetische Diagnostik) sowie einer Herzkatheteruntersuchung mit Testung der pulmonalen Vasoreagibilität (›  Abb. M5-1 ).
Die Einstufung in eine Funktionsklasse (entsprechend WHO-Klassifizierung sowie Panama-Klassifikation), eine spiroergometrische Belastungsuntersuchung (bei älteren Kindern und Jugendlichen) und 6-Minuten-Gehtest (ab dem Schulalter) werden zur Bewertung des Funktionsstatus des Patienten herangezogen.

Bewertung einzelner diagnostischer Verfahren

Echokardiografie
Die echokardiografische Untersuchung ist das wichtigste nichtinvasive Screening-Verfahren zur Abklärung bei Verdachtsdiagnose einer PAH. Nach Erhebung einer segmentalen Analyse der zugrunde liegenden kardialen Morphologie, dient diese zum Nachweis bzw. Ausschluss charakteristischer morphologischer und funktioneller Zeichen einer PAH (›  Tab. M5-5 , ›  Tab. M5-6 ).
Darüber hinaus stellt die Echokardiografie die wichtigste Bildgebungsmodalität in der Verlaufskontrolle, u. a. zur Einschätzung von Therapieeffekten dar. Neben der direkten oder indirekten Abschätzung der intrakardialen und pulmonalen Druckverhältnisse dient sie der Bestimmung der ventrikulären Funktion, dem Ausmaß der Septumdeviation (ventrikulo-ventrikulären Interaktion) und Messung kardialer Dimensionen.
In verschiedenen pädiatrischen Kohortenstudien wurde den folgenden Parametern eine besondere prognostische Relevanz zugeschrieben (24, 25):
  • TAPSE

  • RA-Fläche

  • Linksventrikulärer Exzentrizitätsindex (LVEI)

EKG
EKG und Langzeit-EKG sollen Bestandteil der Erstdiagnostik sein und zur Verlaufskontrolle in regelmäßigen Abständen als Hinweis auf Rechtsherzbelastungszeichen und Herzrhythmusstörungen durchgeführt werden. Nicht altersentsprechende Rechtshypertrophiezeichen, ein Rechtslagetyp jenseits des physiologischen Alters und ein P-dextroatriale können einen Hinweis auf das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie geben (26). Häufig kommt es auch zu einer intraventrikulären rechtsseitigen Leitungsverzögerung oder zu einem kompletten Rechtsschenkelblock mit oder ohne Belastungszeichen. Ein normales EKG schließt allerdings eine PAH nicht aus. Bei Eisenmenger-Patienten ist das Auftreten von klinisch relevanten Rhythmusstörungen z. B. tachykarde atriale oder ventrikuläre Arrhythmien mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert (27).
Röntgen-Thorax
Eine Röntgen-Thorax-Aufnahme gehört zur Basisdiagnostik. Sie kann einen ersten Hinweis auf ein vergrößertes Herz geben (Bestimmung der Herzgröße – Cardiothoracic ratio) und trägt insbesondere zum Ausschluss pulmonaler Ursachen einer PH bei. Weitere wegweisende Befunde für eine PH können sein: prominente zentrale Pulmonalgefäße (z. B. „betonter Pulmonalisknopf“) sowie eine verminderte pulmonale Gefäßzeichnung v. a. in der Peripherie.
Wiederholte Röntgen-Thorax-Aufnahmen als Verlaufsbeobachtung ohne dezidierte Fragestellung sind entbehrlich.

Kernaussage 1

Diagnostik

Bei fehlenden Anzeichen für eine pulmonale Hypertonie in EKG, Echo und Röntgen-Thorax-Aufnahme ist die Diagnose eines Lungenhochdrucks nahezu ausgeschlossen (36).
Lungenfunktionstest und funktionelle Belastungsuntersuchungen (Spiroergometrie, 6-Minuten-Gehtest)
Diese Untersuchungen werden in der Regel initial und im Verlauf der Erkrankung erhoben, um möglichst objektive, quantitative Daten zur körperlichen Belastbarkeit eines Patienten zu gewinnen. Die Lungenfunktionsuntersuchung kann darüber hinaus Hinweise auf pulmonale Ursachen der PH geben. Wenn möglich, sollte hierbei eine Bodyplethysmografie inklusive Diffusionskapazität durchgeführt werden.
Während der 6-Minuten-Gehtest bereits bei Schulkindern in der Regel verlässlich nach standardisiertem Protokoll nach Maßgabe der Empfehlungen der amerikanischen Thorax-Gesellschaft durchgeführt werden kann, ist eine spiroergometrische Belastungsuntersuchung zumeist erst im späteren Kindes- und Jugendalter möglich. Siehe hierzu auch Positionspapier zum 6-Minuten-Gehtest der Arbeitsgruppe Belastungsuntersuchungen der DGPK ( www.dgpk.org/fileadmin/user_upload/Dokumente/AGs/Positionspapier_6MGTSeptember18Endfassung.pdf ) sowie Positionspaper zur Ergometrie und Spiroergometrie bei Kindern und Jugendlichen ( www.dgpk.org/fileadmin/user_upload/AGs/PositionspapierErgometrie08_2018.pdf ).
Die Ergebnisse dieser Untersuchungen können dann auch als Verlaufsparameter herangezogen werden, um die individuelle Entwicklung und die körperliche Belastbarkeit bzw. das Ausmaß der Beeinträchtigung des Patienten im Verlauf beurteilen zu können. Diese Daten können auch in Relation zu denen gesunder Probanden bewertet werden (28–31).
Die simultane Sauerstoffsättigungsmessung bei Patienten mit PH und Shunt bietet eine wertvolle zusätzliche Information über die hämodynamische Situation des Patienten unter submaximaler Belastung.
HR-Computertomografie/CT-Angiografie (obligat zur Diagnosesicherung IPAH/HPAH)
Eine CT-Untersuchung/CT-Angiografie der Lunge erlaubt die Beurteilung des Lungenparenchyms und ermöglicht den Ausschluss von Lungenarterienembolien mit hoher Sensitivität. Zudem können genauere anatomische Verhältnisse geklärt werden, die sich mitunter der transthorakalen Echokardiografie entziehen (z. B. Lungenvenenstenosen).
Die Abgrenzung pulmonal-parenchymatöser Erkrankungen ist wichtig, da bei einer zugrunde liegenden parenchymatösen Lungenerkrankung unter Umständen andere therapeutische Optionen in Betracht kommen (z. B. Immunsuppressiva).
Ventilations-/Perfusionsszintigrafie (VQ-Szintigrafie) (obligat zur Diagnosesicherung IPAH/HPAH)
Die Szintigrafie ist ein Verfahren zur Detektion von Perfusionsausfällen im Rahmen von potenziell kurativ behandelbaren rezidivierenden Thromboembolien der Lunge, sofern solche nicht bereits angiografisch oder im CT gesichert worden sind. Diese ist zur Komplettierung der Bildgebung und Diagnosesicherung der IPAH/HPAH ergänzend zur HR-CT-Angiografie sinnvoll. Bei PAH-Patienten können Lungenparenchymveränderungen zu sekundären, peripheren, nichtsegmentalen Perfusionsausfällen führen, sodass die Aussagekraft der Untersuchung reduziert sein kann. Hinsichtlich der Detektion weit in der Peripherie gelegener Perfusionsdefekte scheint die VQ-Szintigrafie nach wie vor selbst der CT-Bildgebung überlegen, sodass letztlich nur auf diese Weise eine chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie ausgeschlossen werden kann, selbst wenn diese im Kindesalter eine Rarität darstellt.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Die invasive Überprüfung der hämodynamischen Verhältnisse im Herzkatheterlabor bleibt der Goldstandard bei der Diagnose der PH/PAH. Üblicherweise folgt die Herzkatheteruntersuchung auf den nichtinvasiven diagnostischen Work-up (›  Abb. M5-1 ), idealerweise vor Beginn einer medikamentösen PAH-Therapie, bei sehr krankem Patienten ggf. erst nach Stabilisierung der Hämodynamik. Die Herzkatheteruntersuchung sollte nach einem standardisierten Protokoll erfolgen. Die Untersuchung kann unter Spontanatmung oder mechanischer Ventilation durchgeführt werden; in jedem Fall sollen aber eine Normoventilation und Normokapnie und konstante Bedingungen während der gesamten Testungsphase vorliegen. Insbesondere bei der Erstevaluation sollten auch die linksseitigen Herzabschnitte sondiert werden, um eine postkapilläre PH auszuschließen (32).
Testung der pulmonalarteriellen Vasoreagibilität
Bei Patienten mit IPAH/HPAH ist die Testung der pulmonalen Vasoreagibilität empfohlen unter Einsatz von inhalativem Stickstoffmonoxid, Sauerstoff oder aerosolisiertem Iloprost, bzw. Kombinationen dieser Substanzen mit dem Ziel, Patienten zu identifizieren, die voraussichtlich eine gute Langzeit-Response auf die Behandlung mit Kalziumkanalblockern haben.
Entscheidend für die Beurteilung der positiven Vasoreagibilität sind die Responderkriterien. Daten aus dem internationalen TOPP-Registry haben gezeigt, dass die auch bei PAH im Erwachsenenalter verwendeten Sitbon-Kriterien (Abfall des mPAP um mindestens 10 mmHg auf einen Wert von < 40 mmHg) die beste Vorhersagekraft aufweisen (33).
Die häufig im Kindesalter verwendeten modifizierten Barst-Kriterien sind definiert als Abfall des mPAP bzw. der PAP/SAP-Ratio um ≥ 20 % bei unverändertem oder ansteigendem Herzzeitvolumen. Der Abfall der PAP/SAP-Ratio auf einen Wert < 0,4 wird hierbei als günstiger Prädiktor für eine gute Langzeit-Response von Kalziumkanalblockern gewertet (32).
Da erfahrungsgemäß nicht alle Vasoreagibilitäts-Test-Responder im Langzeitverlauf unter Kalziumkanalblocker-Therapie tatsächlich eine hämodynamische und klinische Verbesserung zeigen, sind kurzfristige Verlaufskontrollen (ca. 12- bis 18-monatlich) erforderlich, um einen Verlust der Reagibilität und damit die Notwendigkeit einer Therapieeskalation erfassen zu können.
Bei PAH-AHF wird der Vasoreagibilitätstest auch verwendet, um zwischen potenziell reversibler und progredienter PAH zu differenzieren und damit über eine mögliche Operabilität zu entscheiden. Spezifische Kriterien für die Definition eines Responders bei PAH-AHF, d. h. für die Vorhersage der Rückbildung der PAH und damit einer guten Langzeit-Prognose nach Shuntverschluss, existieren bisher nicht. Aktuelle Empfehlungen zu Kriterien für die Operabilität von Shunts bei PAH-AHF basieren daher nur auf Expertenmeinung (›  Abb. M5-2 und ›  Abb. M5-3 ) (2, 34, 35). Die Bewertung der potenziellen Reversibilität der PAH sollte daher auch die Beurteilung verschiedener klinischer Variablen (einschließlich Patientenalter, Art des Herzfehlers, Komorbiditäten wie z. B. genetische oder Chromosomenanomalien, Ruhesättigung und Sättigung unter Belastung), Laborwerte (einschließlich Hämatokrit) und die Echokardiografie mit berücksichtigen.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Die kardiale MRT erlaubt als zusätzliches fakultatives diagnostisches Tool in Ergänzung zur Echokardiografie eine spezifischere Beurteilung der kardialen Morphologie sowie kardialer Funktionsparameter und kann hilfreich bei der Langzeit-Verlaufsbeurteilung sein. Neben Ventrikelgröße, -funktion, Myokardmasse und Myokardvitalität, Verhalten der Septumbeweglichkeit in den verschiedenen Herzphasen können u. a. auch Schlag-/Flussvolumina und die Lungenperfusion beurteilt werden.
Laboranalysen (›  Tab. M5-7 )

Differenzialdiagnostik

pulmonale Hypertonie Differenzialdiagnostik Ausgeschlossen werden müssen (in der Regel vor Beginn einer pulmonalgefäßerweiternden medikamentösen Therapie) potenzielle Ursachen der pulmonalen Hypertonie, insbesondere restriktive oder obstruktive Lungenerkrankungen und rezidivierende Thrombembolien der Lunge (HR-CT, Ventilations-Perfusionsszintigrafie, Labordiagnostik). Eine weitere erforderliche Diagnostik muss individuell festgelegt werden (z. B. bei Syndromen, Entwicklungsanomalien der Lunge, Systemerkrankungen etc.). Wichtig ist auch der Ausschluss einer postkapillären Ursache und einer pulmonalen veno-okklusiven Gefäßerkrankung sowie einer pulmonalen kapillären Hämangiomatose, da diese Patienten sich durch Einsatz pulmonaler Vasodilatatoren rapide verschlechtern können und sich dann mit der Symptomatik eines fulminanten Lungenödems präsentieren können. Für diese Gruppen ist der therapeutische Einsatz pulmonalgefäßerweiternder Medikamente kontraindiziert und sogar lebensgefährlich.

Entbehrliche Diagnostik

Eine offene oder transbronchiale Lungenbiopsie ist mit einem hohen Risiko behaftet und gilt in der Regel als kontraindiziert. Eine seltene Indikation ist die ungeklärte parenchymatöse Lungenerkrankung, v. a. bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit schwerster pulmonaler Hypertonie (bei denen z. B. die Entwöhnung von einer pulmonalen ECMO nicht gelingt).

Empfehlung 1

Diagnostik

Empfehlungsgrad*
Folgende Untersuchungen sollen bei Erstdiagnose zur Evaluation der Krankheitsschwere und Einschätzung der Prognose durchgeführt werden Echokardiografie
EKG
Röntgen-Thorax
Pulsoxymetrie
Lungenfunktionstest, Bodyplethysmografie
Langzeit-EKG
Spiroergometrie, 6-Minuten-Gehtest
Laboranalysen (inkl. genetische Diagnostik)
Herzkatheteruntersuchung inkl. Vasoreagibilitätstestung
Diagnostik, die zur Abklärung einer IPAH durchgeführt werden soll HR-CT/CT-Angio
Ventilations- und Perfusionsszintigrafie
Untersuchungen, die zur weiteren Diagnostik und Abklärung möglicher PH-Ursachen eingesetzt werden sollten Schlaflabor/Polysomnografie
Angio-MRT

Empfehlung 2

Invasive Diagnostik

Empfehlungsgrad*
Die diagnostische Herzkatheteruntersuchung ist Goldstandard bei der Diagnose der PAH und soll idealerweise vor Beginn einer medikamentösen PAH-Therapie erfolgen.
Die Herzkatheteruntersuchung soll nach einem standardisierten Protokoll unter konstanten Bedingungen erfolgen.
Bei der Herzkatheteruntersuchung soll eine Normoventilation und Normokapnie angestrebt werden.

Therapie

pulmonale Hypertonie Therapie Es werden allgemeine Maßnahmen von medikamentöser und operativer/interventioneller Therapie unterschieden.

Allgemeinmaßnahmen

pulmonale Hypertonie Therapie Allgemeinmaßnahmen Alle Umstände sind zu vermeiden, die eine PH-assoziierte Synkope auslösen können (z. B. Hypoxie, Erhöhung des intrathorakalen Drucks wie z. B. beim Pressen, Tauchen, Trompete blasen etc.).
Zur Einschränkung des Infektionsrisikos soll auf einen vollständigen Impfstatus (einschließlich Influenza, Meningokokken B und Pneumokokken-Vakzination) geachtet werden. Eine saisonale RSV-Prophylaxe ist mindestens im 1. Lebensjahr indiziert.
Diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unter Allgemeinanästhesie stellen ein erhebliches Risiko dar (durch erhöhten Lungengefäßwiderstand sind hämodynamische Adaptationsmechanismen durch Anästhetika ggf. nicht oder nur verzögert möglich) und sollten nur in erfahrenen Zentren durchgeführt werden (37).

Empfehlung 3

Therapie – Allgemeinmaßnahmen

Empfehlungsgrad*
Auf einen vollständigen Impfstatus (inklusive Influenza und Pneumokokken) soll geachtet werden.
Eingriffe in Allgemeinnarkose stellen ein erhebliches Risiko dar und sollen nur in erfahrenen Zentren durchgeführt werden.
Sauerstoff
Aktuell wird die Verabreichung von Sauerstoff bei PH lediglich für Patienten mit transkutanen Sättigungswerten < 92 %, bzw. anhaltender Hypoxämie mit systemisch-arteriellem Sauerstoffpartialdruck < 60 mmHg empfohlen. Die Datenlage wird kontrovers diskutiert und orientiert sich überwiegend an erwachsenen PH-Patienten (38). Letztlich steht die Entscheidung für die Verordnung im Ermessen des behandelnden Arztes, der die potenziellen Nebenwirkungen (Austrocknung der Nasenschleimhäute, Nasenbluten, pulmonale Komplikationen, Schlafstörungen, Stigmatisierung durch Sauerstoffgerät und potenzielle motorische Einschränkung v. a. bei jüngeren Patienten etc.) mit berücksichtigen sollte.
Diuretika
Nach klinischer Indikation bei Rechtsherzinsuffizienz und/oder Ödemen können Diuretika eingesetzt werden. Diese sollten in der Regel nicht als Dauermedikation zum Einsatz kommen, da ein hypertrophierter rechter Ventrikel einer ausreichenden Vorlast bedarf.
Orale Antikoagulation
Die Datenlage zur oralen Antikoagulation bei Kindern mit IPAH/HPAH und APAH ist sehr limitiert. Daten aus Registerstudien bei erwachsenen PAH-Patienten zeigen widersprüchliche Ergebnisse. Während Daten des COMPERA-Registers einen positiven Effekt auf das Überleben zeigte, konnten diese Ergebnisse durch das amerikanische REVEAL-Register nicht bestätigt werden (39, 40). Daher wird empfohlen, eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung bei jedem Patienten durchzuführen (ausgenommen bei etablierten Indikationen für eine Antikoagulation, wie z. B. venöse Thrombembolien, Vorhofflimmern, Kunstklappen). Insbesondere bei Kleinkindern und Schulkindern wird alternativ zu Vitamin-K-Antagonisten auch ASS verwendet. Die Rolle der neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) bei pädiatrischer PAH ist bisher unklar.
Bei PAH-AHF mit Eisenmenger-Reaktion ist eine orale Antikoagulation nicht routinemäßig und nur nach strenger Indikation (z. B. atriale Rhythmusstörungen, chronisches Vorhofflimmern, systemische oder pulmonale Thrombembolie, Kunstklappe) durchzuführen (41, 42).

Spezifische medikamentöse Therapie

Allgemeine Ziele der medikamentösen PAH-Therapie
pulmonale Hypertonie Therapie spezifische medikamentöse Durch die Verfügbarkeit spezifischer lungengefäßerweiternder Medikamente konnte das in historischen Kohorten aus den 1990er-Jahren beschriebene mittlere Überleben nach Diagnosestellung von < 1 Jahr erheblich verbessert werden (43). Dennoch ist die PAH weiterhin eine chronisch-progressive und bisher nicht heilbare Erkrankung.
Therapieziele sind daher:
  • Verlangsamung der Krankheitsprogredienz

  • Verbesserung der klinischen Symptomatik

  • Verbesserung der subjektiven Lebensqualität

Ziel der medikamentösen PAH-Therapie ist das Erreichen des Niedrig-Risikoprofils und dessen Aufrechterhaltung.
Folgende Risikofaktoren erlauben eine Einschätzung des Schweregrades und des klinischen Verlaufs der Patienten und sind daher zur Therapiesteuerung hilfreich (›  Tab. M5-8 ).
Die in ›  Tab. M5-8 genannten Parameter erlauben eine Einschätzung des Schweregrades und des klinischen Verlaufs der Patienten und sind daher zur Therapiesteuerung hilfreich. In retrospektiven Analysen bei erwachsenen Patienten zeigten folgende Variablen den höchsten prognostischen Vorhersagewert bezüglich des klinischen Verlaufs:
  • WHO-funktionelle Klasse

  • NT-proBNP

  • Körperoberflächenindiziertes Herzzeitvolumen (Herzkatheter)

  • Mitteldruck im rechten Vorhof

PAH-spezifische Medikamente
Da es nur wenige randomisierte Studien bei Kindern mit PAH gibt, orientieren sich aktuell gültige Therapiealgorithmen für die Behandlung der PAH im Kindesalter häufig an Erfahrungen und Ergebnissen von Studien, die vornehmlich auf Daten erwachsener Patienten mit pulmonaler Hypertonie beruhen. Einer der Hauptgründe für den Mangel an randomisierten kontrollierten Studien bei Kindern mit PAH ist die Seltenheit des Krankheitsbildes im Kindesalter. Die europäische Zulassungsbehörde, European Medicines Agency (EMA), hat für das Kindesalter bislang nur den Phosphodiesterase-5-Inhibitor Sildenafil und den Endothelin-Rezeptorantagonisten Bosentan (ab dem abgeschlossenen 12. Lebensmonat) zur Therapie der pulmonalarteriellen Hypertonie zugelassen. ›  Tab. M5-9 zeigt eine Übersicht der für die Therapie der PAH zur Verfügung stehenden Medikamente.
Kalziumantagonisten
Bei IPAH/HPAH-Patienten, die bei der pharmakologischen Testung der Vasoreagibilität als Responder identifiziert werden konnten, werden aufgrund der positiven Erfahrungen bei Erwachsenen als First-Line-Präparat Kalziumantagonisten eingesetzt (z. B. Amlodipin). Die individuelle optimale Dosierung wird durch eine schrittweise Steigerung ermittelt. Bei einer kleinen Subgruppe von IPAH-Patienten kann unter der (hochdosierten) Therapie mit Kalziumantagonisten eine langfristige Verbesserung der Hämodynamik und der Belastbarkeit beobachtet werden (1).
Endothelin-Rezeptorantagonisten
Die pädiatrische Formulierung von Bosentan ist explizit zur Behandlung einer IPAH sowie einer PAH in Assoziation mit Sklerodermie und einer PAH in Assoziation mit kongenitalen Herzfehlern und Eisenmenger-Physiologie für Kinder jenseits des 1. Lebensjahres von der europäischen Zulassungsbehörde (EMA) zugelassen.
Die Wirksamkeit einer pädiatrischen Medikamenten-Formulierung von Bosentan zur Besserung der klinischen Symptomatik bei pädiatrischen Patienten mit PAH wurde in einer prospektiven Studie belegt (44).
Aufgrund des Nebenwirkungsspektrums mit potenzieller Hepatotoxizität ist die Anwendung bei schweren Leberfunktionsstörungen kontraindiziert. Ferner sind Interaktionen (Enzyminduktion) mit anderen Medikamenten zu beachten (Vitamin-K-Antagonisten, Kontrazeptiva). Regelmäßige Kontrollen der Leberenzyme sind empfohlen, v. a. im Rahmen von Infekten. Als Alternative können Macitentan und Ambrisentan off-label eingesetzt werden, die aufgrund der Studienergebnisse bei Erwachsenen ein günstigeres Nebenwirkungsspektrum aufweisen. Ergebnisse einer prospektiven Studie zum Einsatz von Macitentan im Kindesalter werden in Kürze erwartet.
Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren
Im Mai 2011 erfolgte aufgrund der Datenlage einer randomisierten kontrollierten Studie (STARTS-1/STARTS-2) die Zulassungserweiterung von Sildenafil durch die europäische Zulassungsbehörde (EMA) für Kinder ab 1 Jahr (45, 46). In dieser Studie konnte die Wirksamkeit dosisabhängig bei „primärer PAH“ und bei pulmonaler Hypertonie in Assoziation mit angeborenen Herzerkrankungen gezeigt werden. Nach 16-wöchiger Sildenafil-Behandlung hatte sich die maximale Sauerstoffaufnahme, die als indirekter Indikator für die körperliche Leistungsfähigkeit gewertet wurde, um durchschnittlich 7,7 % verbessert. Als Alternative zu Sildenafil kann auch Tadalafil off-label eingesetzt werden, das im Gegensatz zu Sildenafil nur einmal täglich eingenommen werden muss, und dadurch möglicherweise Vorteile bei der Patienten-Compliance im Kindesalter bietet.
c-GMP-Stimulatoren
Alternativ zu PDE-5-Inhibitoren wird im Erwachsenenalter Riociguat eingesetzt; Ergebnisse einer kontrollierten Studie zur Sicherheit und Verträglichkeit im Kindes- und Jugendalter werden in Kürze erwartet (47). Häufigste Nebenwirkung ist eine arterielle Hypotonie. Der Blutdruck muss daher bei einer Therapie mit Riociguat (insbesondere bei Dosiserhöhung im Rahmen der Auftitrierung) gut überwacht werden. Eine gleichzeitige Applikation von PDE-5-Inhibitoren ist kontraindiziert.
Prostanoide
Inhalatives Iloprost: Ist für die Therapie der PAH bei Erwachsenen zur Behandlung der IPAH/HPAH zugelassen; der Einsatz bei Kindern und Jugendlichen ist im Off-Label-Bereich. Die Datenlage für Kinder beruht bisher nur auf kleinen Fallserien, in denen die Effekte von inhalativem Iloprost zur Langzeitbehandlung der PAH, aber auch im intensivmedizinischen Setting postoperativ untersucht wurden (48). Die Applikation von Iloprost-Aerosol erfolgt über spezielle Verneblersysteme. Aufgrund der mehrfachen täglichen Anwendung und der akuten Nebenwirkungen wie akuter bronchialer Obstruktion und Husten besteht bei Kindern häufig eine eingeschränkte Compliance.
Selexipag: Oral einzunehmender Prostazyklin-IP-Rezeptoragonist, der im Erwachsenenalter meist in Kombination mit anderen PAH-Medikationen eingesetzt wird (49), allerdings nicht als Alternative zu parenteraler Prostazyklintherapie. Kontrollierte Studien liegen im Kindes- und Jugendalter bisher nicht vor.
Parenterale Prostazyklintherapie: Iloprost (intravenös), Epoprostenol (intravenös), Treprostinil (intravenös, subkutan) sind hochwirksame pulmonalvasodilatierende Medikamente, die bei entsprechender Krankheitsschwere off-label angewandt werden und einer besonderen Expertise bei der Anwendung bedürfen. Die kontinuierliche dauerhafte Applikation ist über einen permanenten zentralvenösen Zugang und eine externe Pumpe möglich. Bei älteren Kindern gibt es auch die Möglichkeit des Einsatzes einer implantierbaren Pumpe. Die sichere Durchführung der Therapie setzt eine adäquate Compliance und gute Mitarbeit durch den Patienten und dessen Familie voraus, die in den sterilen Umgang, die Handhabung und Befüllung der Pumpe und mit den möglichen Problemen und Störfaktoren vertraut gemacht und angelernt werden müssen, z. B. potenzielles Risiko für eine Infektion des zentralen Zugangs und für Probleme mit der Medikamenten-Applikation (z. B. Obstruktion oder Leckage des Katheters). In größeren Fallserien wurde eine Wechselrate des zentralen Verweilkatheters von 0,3 pro Patientenjahr beschrieben (50).
Kombinationstherapien
Die internationalen Therapieempfehlungen auf Grundlage des 6. Weltsymposiums für Pulmonale Hypertonie 2018 sehen für Erwachsene spätestens mit hoher Risikoklasse eine Kombination von PAH-Medikamenten aus 2 bis 3 der o. g. Substanzklassen vor (51), die über verschiedene Mechanismen v. a. zu einer Herabsetzung des pulmonalen Gefäßtonus führen. Ähnliche Empfehlungen wurden auch von den aktuellen internationalen Empfehlungen für PH im Kindesalter übernommen (35). Bei entsprechender Erkrankungsschwere werden diese oralen Kombinationen mit einer parenteralen Therapie kombiniert (subkutan oder intravenös).
Während sich nach der Verfügbarkeit erster PAH-Medikamente zunächst eine stufenweise (sukzessive) Eskalation der Therapie etabliert hatte, gibt es heute für Erwachsene, aber auch in retrospektiven multizentrischen Beobachtungsstudien bei Kindern (52), zunehmende Evidenz, dass eine frühzeitige Kombinationstherapie von Vorteil ist.

Empfehlung 4

Spezifische PAH-Therapie (›  Abb. M5-4 )

Empfehlungsgrad*
Die Behandlung mit Kalziumkanalblockern (als Monotherapie oder in Kombination mit anderen PAH-Medikamenten) soll Patienten mit positivem Responderstatus in der Vasoreagibilitätstestung vorbehalten bleiben.
Kinder mit moderater PAH im „Niedrigrisikoprofil“ und negativem Responderstatus sollen mit einer Monotherapie mit einem PDE-5-Inhibitor oder einem Endothelin-Rezeptorantagonisten bzw. alternativ mit einer dualen Kombination dieser Medikamente behandelt werden.
Bei einem Kind mit schwerer und/oder rasch progredient verlaufender PAH im Hochrisikoprofil sollte eine frühzeitige Kombinationstherapie oder alternativ die Kombination mit parenteral verabreichtem Prostazyklin (Epoprostenol, Treprostinil, Iloprost) begonnen werden.
Empfehlungsgrad*
Die Kombination von parenteral verabreichtem Prostazyklin mit 1 oder 2 oralen PAH-Medikamenten (z. B. PDE-5-Inhibitor, Endothelin-Rezeptorantagonist) kann erwogen werden und kann bei Patienten mit schwerer PAH zu einem besseren Langzeit-Überleben führen.
Bei Therapieversagen sollte die Möglichkeit einer Lungentransplantation erwogen werden.
Besonderheiten der Therapie bei angeborenen Herzfehlern mit PAH
Die zeitgerechte operative Versorgung ist bei angeborenen Herzfehlern die Therapie der Wahl. Indikation und Operabilität werden durch die bestehenden Druck-, Shunt- und Widerstandsverhältnisse bestimmt (siehe LL der einzelnen Vitien).
Nach chirurgisch erfolgreicher Korrektur von Shuntvitien ist ein Persistieren und ggf. sogar eine Progression des erhöhten pulmonalvaskulären Widerstands beschrieben. Eine gezielte pulmonalvasoaktive Therapie kann hier den pulmonalen Widerstand senken und die Symptomatik verbessern. Selbst nach (zeitgerechter) Korrektur vermeintlich einfacher Shuntvitien und Normalisierung des pulmonalen Gefäßdrucks kann es nach Jahrzehnten in seltenen Fällen zu einem erneuten Auftreten einer pulmonalen Hypertension (ggf. multifaktoriell getriggert) kommen. Daher ist auch nach Korrektur dieser (vermeintlich einfachen) Herzfehler eine lebenslange ambulante Betreuung/Überwachung in größeren Zeitabständen mit besonderem Augenmerk auf diesen Aspekt der Nachsorge indiziert (53).
Für die medikamentöse Behandlung von Patienten mit Eisenmenger-Syndrom hat aufgrund der Daten der BREATHE-5-Studie (54, 55) der Endothelin-Rezeptorantagonist Bosentan den höchsten Empfehlungsgrad (IB), im Vergleich zu anderen Endothelin-Rezeptorantagonisten, PDE-5-Inhibitoren und Prostanoiden (IIC). Unter Vorbehalt einiger ungünstiger Einschlusskriterien zeigte Macitentan im Rahmen der MAESTRO-Studie keinen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo in Bezug auf den primären Endpunkt Belastungskapazität bei Eisenmenger-Patienten (56). Kalziumkanalblocker sind bei Eisenmenger-Patienten grundsätzlich nicht empfohlen und können zu einem starken Abfall des arteriellen Blutdrucks und so zur Störung der fragilen hämodynamischen Balance bei Eisenmenger-Patienten führen.
Aderlässe sollen nur bei symptomatischer Erythrozytose im Rahmen einer chronischen Zyanose mit neurologischen Symptomen durchgeführt werden, unter strenger Überwachung bei gleichzeitiger adäquater Volumensubstitution. Rezidivierende Hämodilutionen können zu einem manifesten Eisenmangel führen, der die rheologischen Eigenschaften im mikrovaskulären Bereich verschlechtert. Bei nachgewiesenem Eisenmangel sollte eine (intravenöse) Eisensubstitution unter engmaschigen Laborkontrollen (Gefahr der überschießenden Reaktion mit überproportionalem Hämatokrit-Anstieg) erwogen werden. Ferner ist auf das Vorliegen eines Vitamin-B 12 - und Folsäuremangels zu achten. Auch sollte bei der Beurteilung des zugrunde liegenden Hämatokrit-Werts auf das Ausmaß der Zyanose geachtet werden, sodass ein vermeintlich normwertig niedriger Hb bei einem zyanotischen Patienten bereits eine relevante Anämie darstellen kann und diese Patienten eine genaue Ursachen-Evaluation benötigen.

Operative/interventionelle Therapie

Atrioseptostomie
pulmonale Hypertonie Therapie operative/interventionelle Sofern nicht a priori ein Defekt auf Vorhof- oder Ventrikelebene besteht, kann eine perkutane katheterinterventionelle Atrioseptostomie bzw. die Stenteinlage in das interatriale Septum bei Versagen der konventionellen medikamentösen Therapie durchgeführt werden. Das Verfahren stellt eine palliative Therapieoption mit einem hohen Risiko bei dekompensierten Patienten mit rechtsventrikulärer Insuffizienz dar und ist besonders effektiv zur Vermeidung von PH-assoziierten Synkopen. Die Indikation zur Atrioseptostomie sollte gestellt werden, bevor es zu einer relevanten rechtsatrialen Druckerhöhung gekommen ist (kontraindiziert bei Druckerhöhung > 18 mmHg).
Potts-Shunt
Bei therapierefraktärer schwerer PAH mit Suprasystemdruck im RV kann die palliative Anlage eines reversen Potts-Shunts (Shunt von linker Pulmonalarterie zur Aorta descendens) erwogen werden. Diese Prozedur führt über einen Rechts-links-Shunt zu einer Entlastung des versagenden rechten Ventrikels und zu einer Hämodynamik, die einem Eisenmenger-Syndrom bei PDA ähnelt. Es kommt hierbei zu einer Zyanose der unteren Körperhälfte bei sauerstoffreicher Versorgung des Gehirns und der Koronarien. Es liegen erste limitierte Erfahrungen vor. Das Operationsrisiko ist (abhängig vom durchführenden Zentrum und dessen Erfahrung mit der Prozedur) derzeit noch relativ hoch, zeigt aber bei einzelnen Patienten positive Ergebnisse (57). Alternativ ist auch eine Stentimplantation in einen vorhandenen PDA (58) oder die komplett interventionelle Schaffung des Potts-Shunts (59, 60) möglich.
Lungentransplantation
Bei Versagen aller medikamentösen/interventionellen Therapieverfahren stellt die thorakale Organtransplantation, zumeist als isolierte Lungentransplantation (61) oder in seltenen Fällen bei PAH-AHF kombinierte Herz-/Lungentransplantation, die ultimative Therapie zur Behandlung der PAH dar. Neben der Limitation durch eingeschränkte Verfügbarkeit geeigneter Spenderorgane ist trotz erheblicher Verbesserungen in den letzten Jahren die Langzeitprognose nach wie vor kritisch zu betrachten. Die Gesamtüberlebensrate der Patienten betrug ca. 60 % nach 5 Jahren (62). Chronische Abstoßungsreaktion, PTLD (post-transplant-lymphoproliferative Erkrankung) und Infektionen sind Hauptursachen für die schlechte Langzeitprognose (63). Für die Patienten, die erfolgreich transplantiert werden, kommt es jedoch zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität und Funktionsklasse. Daher sollte über die Option einer Transplantation möglichst frühzeitig mit dem Patienten gesprochen werden (64).

Verlauf und Prognose

Nachsorge

pulmonale Hypertonie Verlauf pulmonale Hypertonie Nachsorge Regelmäßige ambulante Verlaufskontrollen sollen in enger Kooperation mit einer auf PH-Erkrankungen spezialisierten Klinik erfolgen. In Abhängigkeit vom Verlauf sind dabei die Behandlungseffekte mittels Evaluation des klinischen Status (inklusive Gewicht, Perzentilenverlauf etc.), der Symptomatik und weiterer objektivierbarer Parameter (›  Tab. M5-10 ) zu kontrollieren.

Sport, Reise

Sport
Symptomorientierte körperliche Aktivität nach eigenem Ermessen, unter Vermeidung exzessiver körperlicher Anstrengungen (insbesondere statischer Belastungen) ist möglich und empfehlenswert. Vermieden werden sollten Anstrengungen, die zu Beschwerden mit starker Dyspnoe und thorakalen Schmerzen führen. Kinder mit PAH sollen nicht am Leistungssport teilnehmen; eine Empfehlung bezüglich der Teilnahme am Schulsport (ja/ohne Benotung/nein) sollte dem Allgemeinzustand und der objektivierten Leistungsfähigkeit (z. B. durch Spiroergometrie) angepasst werden und in Absprache mit Patienten, Familie und Lehrern erfolgen.
Ein kontrolliertes supervidiertes Trainingsprogramm hat in randomisierten kontrollierten Studien bei Erwachsenen mit PAH positive Effekte auf Leistungsfähigkeit und Lebensqualität gezeigt (65). Eine Pilotstudie bestätigte diese Befunde auch bei Kindern mit PAH (66).
Reisen/Aufenthalt im Bergland/Flüge
Bei PAH kann ein Aufenthalt in höhergelegenen Regionen als dem Wohnort wegen der Luftdruckveränderung und der damit verbundenen Hypoxie zu einer Verschlechterung der PH-assoziierten Symptomen führen. Da der Luftdruck in Flugzeugkabinen einer Höhe von 1800–2400 m über NN entspricht, können auch bei Flugreisen ähnliche Symptome auftreten. Sauerstoffvorlage kann hierbei die hypoxiebedingten Symptome verbessern. PAH-Patienten sollten auf Reisen einen schriftlichen Bericht über Ihre Erkrankung (möglichst in englischer Sprache) und eine Kontaktadresse eines PH-Experten im jeweiligen Urlaubsland mit sich führen.

Kontrazeption, Schwangerschaft

Kontrazeption
pulmonale Hypertonie Kontrazeption Bei Mädchen in gebärfähigem Alter muss schon frühzeitig auf eine adäquate Kontrazeption geachtet werden, da eine Schwangerschaft und Entbindung in Abhängigkeit vom Schweregrad der PH ein beträchtliches Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen für Fetus und Mutter darstellt. Die einzelnen kontrazeptiven Maßnahmen werden hierbei kontrovers diskutiert. Die Sterilisation der Frau ist zuverlässig durchführbar, aber mit einem perioperativen Risiko behaftet. Die hormonale orale Verhütung mit Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparaten (Mikropille) kann das Thromboembolierisiko erhöhen. Präparate, die lediglich Gestagene enthalten, sind wegen der geringeren thrombophilen Wirkung zu bevorzugen. Zu beachten ist, dass die Wirkung reiner Gestagen-Produkte bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, wie z. B. dem dualen Endothelin-Rezeptorblocker Bosentan, durch Enzyminduktion vermindert sein kann, sodass die Anwendung einer zusätzlichen Barriere-Methode empfohlen wird. Gestagenbeschichtete Hormonspiralen oder gestagenhaltige Depotpräparate können alternativ erwogen werden. Bei der Insertion sollte die Gefahr vasovagaler Reaktionen berücksichtigt werden. Die am geeignetsten erscheinende Methode muss im Einzelfall zusammen mit der Patientin und einem fachkundigen Gynäkologen getroffen werden.
Bei begleitender Retardierung ist insbesondere die zu erwartende Compliance einer regelmäßigen oralen Medikamenteneinnahme ein wichtiger Faktor, der die Entscheidung zugunsten längerfristiger Maßnahmen (Depotpräparate/Hormonspirale) beeinflussen kann.
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Diagnose eines Down-Syndroms nicht notwendigerweise mit Infertilität einhergeht.
Schwangerschaft
pulmonale Hypertonie Schwangerschaft Eine Schwangerschaft ist bei Patientinnen mit PAH mit einer erhöhten Mortalitätsrate assoziiert, sodass sie bei PAH-Patientinnen generell vermieden werden soll. Im Falle einer Schwangerschaft sind entsprechend kurzfristige Kontrollintervalle und Therapiemodifikationen erforderlich, insbesondere bezüglich der PAH-Medikation (Teratogenität von Endothelin-Rezeptorantagonisten) und Antikoagulation (Teratogenität von Vitamin-K-Antagonisten). Die Betreuung während der Schwangerschaft und die Geburt sollten optimalerweise in einem Zentrum mit Expertise in der interdisziplinären Versorgung schwangerer PH-Patientinnen erfolgen (38).

Empfehlung 5

Verlauf, Prognose

Empfehlungsgrad*
Exzessive körperliche Anstrengungen und Leistungssport, insbesondere statische Belastungen sollen vermieden werden.
Teilnahme am Schulsport soll an den Allgemeinzustand angepasst werden, sofern der Patient dabei seine Leistungsgrenze selbst bestimmen kann. Dieses soll in enger Absprache mit betreuenden Ärzten, der Familie und Lehrern erfolgen.
Aderlässe bei Eisenmenger-Patienten sollen nur bei symptomatischer Erythrozytose mit neurologischen Symptomen unter strenger Überwachung und gleichzeitiger adäquater Volumensubstitution durchgeführt werden.
Eine Schwangerschaft ist bei Patientinnen mit PAH mit einer erhöhten Mortalitätsrate assoziiert, sodass sie bei PAH-Patientinnen vermieden werden soll.

Prognose

pulmonale Hypertonie Prognose Die Prognose von Kindern mit PAH zeigt große Unterschiede, die v. a. von der Ätiologie der PAH abhängen. Der natürliche Verlauf von Kindern mit unbehandelter IPAH/HPAH ist meist rasch progressiv und tödlich, während Kinder mit herzfehlerassoziierter PAH, sogar Patienten mit Eisenmenger-Syndrom, eine bessere Lebenserwartung aufweisen können. Das Vorliegen einer hereditären Form stellt sowohl für Erwachsene als auch für Kinder ein Kriterium für eine schlechtere Prognose dar.
Historischen Daten zufolge war von einer medianen Überlebensdauer von 0,8 Jahren nach Diagnosestellung für unbehandelte Kinder mit IPAH auszugehen (43). Mit der Verfügbarkeit spezifischer PAH-Medikation hat sich in den letzten Jahren die Prognose von PAH-Patienten deutlich gebessert. Die Überlebensraten für Kinder mit IPAH unter spezifischer PAH-Therapie wurden mit 86 %, 80 % und 72 % nach 1, 3 und 5 Jahren angegeben (10). Patienten mit PAH-AHF stellen eine zu heterogene Kohorte dar, sodass sich für diese Gruppe keine einheitlichen Überlebensraten angeben lassen.

Prävention

pulmonale Hypertonie Prävention Die zeitgerechte operative Versorgung stellt die effektivste Prävention der Entwicklung einer PAH bei Shuntvitien dar. Bei IPAH/HPAH, insbesondere bei familiärer PH-Belastung, soll die Möglichkeit einer genetischen Beratung genutzt werden. Da die HPAH eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit einer niedrigen Penetranz von ca. 20 % ist, wird die Wahrscheinlichkeit, dass die Nachkommen eine PAH entwickeln, auf ca. 10 % geschätzt (67).
Eine spezifische Prävention oder medikamentöse Prophylaxe ist bei IPAH/HPAH nach aktuellem Wissensstand nicht bekannt.
Selbstverständlich gilt auch für Patienten mit PH im Kindesalter, dass weitere beeinflussbare Risikofaktoren zu vermeiden sind, die unabhängige kardiovaskuläre Risikofaktoren darstellen. Im Hinblick auf die wachsenden Zahlen von Kindern mit bestehender Adipositas und den daraus resultierenden Konsequenzen für die Gesundheit, die nicht nur das kardiovaskuläre System betreffen, sollte auf ein normales Gewicht, eine gesunde Ernährung und körperliche Bewegung geachtet werden. Andere Risikofaktoren – insbesondere das Rauchen – sollen unbedingt vermieden werden (68).

Durchführung der Diagnostik und Therapie

Die Durchführung der nichtinvasiven Screening-Diagnostik soll durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie bzw. bei Erwachsenen durch EMAH-zertifizierte Ärzte erfolgen. Kinder mit der Verdachtsdiagnose „PAH“ sollen umgehend in ein spezialisiertes Zentrum mit der Möglichkeit zur interdisziplinären Betreuung (z. B. pädiatrische Pneumologie, pädiatrische Rheumatologie, pädiatrische Radiologie u. Ä.) überwiesen werden, um die weitere Ursachenabklärung und Initiierung einer gezielten Therapie einzuleiten. Die invasive Diagnostik mit pharmakologischer Testung der Vasoreagibilität sollte ausschließlich einer mit pulmonaler Hypertonie erfahrenen Klinik/Abteilung für Kinderkardiologie vorbehalten bleiben.
Therapeutische Maßnahmen obliegen der Verantwortung von Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie, bei Erwachsenen von EMAH-zertifizierten Ärzten, bzw. bei operativen Maßnahmen eines Herzchirurgen mit Zertifikat „Chirurgie angeborener Herzfehler“.

Verfahren zur Konsensfindung

Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler am 29.04.2020.
Die Konsensfindung in der Leitlinienkommission erfolgte nach eingehender Literaturrecherche in einem zweistufigen Delphi-Verfahren:
  • 1.

    Schriftlich per E-Mail-Umlauf

  • 2.

    Mündliche Konsentierung im strukturierten Gruppenprozess

Handlungsempfehlungen wurden soweit möglich in vier Empfehlungsgrade eingeteilt.

Adressen

Autoren
Prof. Dr. med. Christian Apitz
Sektion Pädiatrische Kardiologie
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Ulm
Eythstr. 24
89075 Ulm
Prof. Dr. med. Mathias Gorenflo
Kinderklinik
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 430
69120 Heidelberg
Prof. Dr. med. Rainer Kozlik-Feldmann
Universitäres Herz- und Gefäßzentrum
UKE Hamburg GmbH
Klinik und Poliklinik für Kinderkardiologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. Dr. med. Harald Kaemmerer
Ambulanz für Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern
Klinik für angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie
Deutsches Herzzentrum München
Lazarettstr. 36
80636 München
PD Dr. med. Astrid E. Lammers
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin – Pädiatrische Kardiologie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1
48149 Münster

Literatur

Literatur

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Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie .

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