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B978-3-437-22325-9.50023-X

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978-3-437-22325-9

Rheumatisches Fieber – Poststreptokokkenarthritis (S2)

R. TRAUZEDDEL

U. NEUDORF

Geltungsbereich: Akutes rheumatisches Fieber und Poststreptokokkenarthritis im Kindes- und Jugendalter

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Das akute rheumatische Fieber (ARF) ist eine Folgeerkrankung nach einer durchgemachten Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-Gruppe A. Die Häufigkeit ist unbekannt, in Deutschland ist es (sehr) selten. Von Bedeutung ist die Herzbeteiligung als diffus inflammatorischer Prozess.
Es handelt sich bei der Herzbeteiligung um eine Pankarditis, wobei initial die Beteiligung des Endokards von Bedeutung ist. In der akuten Phase entsteht eine Mitralklappeninsuffizienz durch ein Ödem und Inflammation der Segel. Kleinere Vegetationen können auftreten. Die Infiltrate bestehen aus Leukozyten und Lymphozyten, die Auflagerungen aus Fibrin und thrombotischem Material. Im Myokard finden sich Aschoff-Knötchen, aber auch Lymphozyten und polymorphkernige Leukozyten. Im chronischen Verlauf der Klappenbeteiligung kommt es zu einer Neovaskularisierung und bindegewebigen Degeneration des Klappengewebes.
Weitere Manifestationen finden sich an den Gelenken, dem Gehirn, den Blutgefäßen und subkutanem Gewebe (1). Zur Diagnosestellung werden die modifizierten Jones-Kriterien angewandt (2). Tritt nur eine Gelenkbeteiligung auf und sind damit die Jones-Kriterien nicht erfüllt, wird dies als Poststreptokokkenarthritis bezeichnet.
Das rheumatische Fieber folgt typischerweise einer Tonsillopharyngitis nach einer asymptomatischen Periode von 2–3 Wochen. Bei der Poststreptokokkenarthritis ist die Periode eher 1 Woche kürzer. Die Erkrankung tritt meist ab dem 4. Lebensjahr bei Häufigkeitsgipfeln im 10. Lebensjahr auf.
Unter Nutzung der Echokardiographie ist in 70–80% der Fälle mit diagnostiziertem rheumatischem Fieber mit einer Herzbeteiligung zu rechnen (3). Dies ist deutlich häufiger als bei der rein klinischen Beurteilung des Herzens (Herzgeräusch).
Basis der Erkrankung sind Racheninfekte mit Streptokokken, wobei „Mimikry”, Antikörper gegen Streptokokken mit Antigenen des Patienten eine Kreuzreaktion zeigen. Das M-Protein hat dabei Ähnlichkeit zu Strukturen des Myosins. Als genetische Komponente werden HLA-Antigene der MHC-Klasse II vermutet.
Während die Arthritis wandert und nach wenigen Tagen verschwunden sein kann, ist der Verlauf der Karditis variabel bis zu schweren chronischen Destruktionen der Herzklappen. Die Chorea kann Monate anhalten.

KLINIK UND LEITSYMPTOME

Nach einer vorangegangenen Streptokokkeninfektion kommt es erneut zu einer fieberhaften Erkrankung mit Symptomen am muskuloskelettalen System, an der Haut, am Herzen und am zentralen Nervensystem. Eine Beteiligung aller kardialen Strukturen ist möglich: Perikarditis (serofibrinöse Entzündung mit Ergussbildung), Myokarditis (Aschoff-Knötchen, interstitielle Entzündung und Untergang von Myozyten) (4), Endokarditis (vor allem Mitral- und Aortenklappe, selten Trikuspidal- oder Pulmonalklappe). Im Vordergrund stehen initial die linksseitigen Klappeninsuffizienzen.
Die Gelenkbeteiligung zeigt sich an mehreren Gelenken meist für Tage bis zu einer Woche, wobei die Entzündung von Gelenk zu Gelenk „wandern” kann. Knie, Sprunggelenk, Ellbogen- und Handgelenk sind häufig betroffen. Die Poststreptokokkenarthritis ist in der Regel stärker ausgeprägt und kann Tendosynovitiden aufweisen. Eine Abgrenzung der beiden Krankheitsverläufe ist schwierig (5).
Es entwickeln sich ein allgemeines Krankheitsgefühl sowie Geräuschphänomene der Valvulitis als Symptom der Herzbeteiligung. Die Geräusche sind das Systolikum der Mitralinsuffizienz und/oder seltener das diastolische Geräusch der Aorteninsuffizienz. Klinische Zeichen der Myo-, Perikarditis sind Perikardreiben, inadäquate Tachykardie, Arrhythmien, Galopprhythmus. Verminderte Belastbarkeit sowie Zeichen der Herzinsuffizienz können hinzukommen.
Das häufigste Symptom des rheumatischen Fiebers ist die migratorische, stark schmerzhafte Polyarthritis der bewegungseingeschränkten großen Gelenke und ein rasches Ansprechen auf nichtsteroidale Antiphlogistika. Jedoch ist auch ein atypischer Verlauf mit nicht migratorischer Gelenkmanifestation sowie Befall kleinerer Gelenke möglich.
Die nur selten auftretenden Symptome Chorea minor, Erythema anulare und subkutane Knötchen sind als Hauptkriterien nach Jones für die Diagnostik des rheumatischen Fiebers wichtig.

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

Die Diagnose des rheumatischen Fiebers wird entsprechend der Jones-Kriterien gestellt (2):
Hauptkriterien:
  • Karditis (klinisch/echokardiographisch)1

    1

    Die Jones-Kriterien enthalten keine echokardiographischen Befunde!

  • Polyarthritis

  • Chorea minor

  • Erythema anulare

  • Subkutane Noduli

Nebenkriterien:
  • Arthralgien

  • Fieber

  • Laborbefunde der Entzündung: erhöhte BKS und CRP

  • Verlängerte PQ-Zeit

Nachweis der Genese durch Streptokokken:
  • Kultureller Nachweis von Gruppe-A-Streptokokken oder positiver Antigen-Nachweis

  • Erhöhter oder ansteigender Streptokokken-Antikörpertiter

Ein akutes rheumatisches Fieber gilt als diagnostiziert, wenn zwei Hauptkriterien oder ein Hauptkriterium und zwei Nebenkriterien erfüllt sind.
Ausnahmen (Diagnose außerhalb der Jones-Kriterien):
  • Karditis (mit klarem anamnestischem Bezug zu vorangegangenem Streptokokkeninfekt)

  • Chorea minor (nach Ausschluss anderer ZNS-Erkrankung)

  • Rezidiv des rheumatischen Fieber

Der Nachweis einer Streptokokkeninfektion ist erforderlich.
Die Poststreptokokkenarthritis wird diagnostiziert, wenn nach einer gesicherten Streptokokkeninfektion eine isolierte Gelenkbeteiligung auftritt (1, 5,).

Apparative und Labordiagnostik

  • EKG, Echokardiographie zum Nachweis der funktionellen und strukturellen Anomalien, 24-Stunden-Langzeit-EKG, Röntgen-Thoraxaufnahme

  • Differenzialblutbild, Entzündungsparameter, kultureller Nachweis von Streptokokken, Leber-Nierenwerte, Urinstatus, Nachweis von Streptokokken-Antikörpern und Antigen

  • Gelenksonographie

Bewertung der einzelnen diagnostischen Verfahren

Echokardiographie: Die Echokardiographie ist für die Karditisdiagnostik entscheidend, obgleich sie nicht in die Jones-Kriterien einbezogen wurde (Nachweis morphologischer und funktioneller Klappenveränderungen der Valvulitis, Vergrößerung und Funktionsbeeinträchtigung des linken Ventrikels in Folge der Myokarditis, Perikarderguss bei Perikarditis; Expertenkonsens!).
EKG: Notwendig zur Erfassung von Tachykardien, PQ-Verlängerung und Erregungsrückbildungsstörungen. Bei kardialer Beteiligung ist ein Langzeit-EKG zur Erfassung von Herzfrequenzniveau und Rhythmusstörungen erforderlich.
Röntgen-Thoraxaufnahme: Zur Primärdiagnostik nicht notwendig, kann aber zur globalen Beurteilung der Herzgröße und bei Dyspnoe zum Ausschluss pulmonaler Veränderungen durchgeführt werden.
Labordiagnostik: Leukozytose; deutlich erhöhtes CrP und BSG sind Zeichen der systemischen Inflammation.
Goldstandard ist die Kultivierung der Streptokokken aus dem Rachenabstrich vor Eradikation und Bestätigung der postinfektiösen Genese. Antigenteste sind wegen mangelnder Sensitivität in der klinischen Praxis unzureichend (6)!
Streptokokkenmarker stark erhöht bzw. Titeranstieg um zwei Stufen:
  • Antistreptolysin-Titer (ASL) 1 Woche nach Infektion, maximaler Titer 3–6 Wochen nach Infektion,

  • Antideoxyribonuklease-B-Titer (ADNase) Anstieg nach 12 Wochen, maximaler Titer 6–8 Wochen nach Infektion erreicht.

Nur 8% der Patienten zeigen sowohl einen negativen Test als auch einen fehlenden Titeranstieg (7).
Poststreptokokkenarthritis
Bei Gelenkbefall: Die Gelenksonographie ist zur Diagnosestellung nicht notwendig. Sie kann aber zwischen Arthralgie und Arthritis unterscheiden. Bei betroffenen Gelenken zeigt sie den Gelenkerguss bzw. die synoviale Hyperproliferation.

Ausschlussdiagnostik

Herzbeteiligung: Bakterielle Endokarditis, Myokarditis, dilatative Kardiomyopathie, kongenitale Klappenfehler, akzidentelle Herzgeräusche.
Arthritis: Alle Formen der juvenilen idiopathischen Arthritis (s. Leitlinie der DGKJ zur juvenilen idiopathischen Arthritis) reaktive oder peri-/parainfektiöse Arthritiden.
Chorea: Ausschluss anderer Formen (hereditäre Erkrankungen, Morbus Wilson, systemischer Lupus erythematodes, ZNS-Vaskulitis, Phospholipid-Antikörpersyndrom, Chorea nach Operation mit Herz-Lungen-Maschine).
Zur weiteren Differenzialdiagnose s. Leitlinien Kawasaki-Syndrom, unklares Fieber und juvenile idiopathische Arthritis der DGKJ.

Durchführung der Diagnostik

Die Durchführung erfolgt durch eine Kinderärztin/Kinderarzt mit Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie in enger Zusammenarbeit mit einem Kinderrheumatologen bzw. Kinderarzt mit rheumatologischer Erfahrung.

THERAPIE

Ziel der Therapie ist die Eradikation des Antigens, die Behandlung der systemischen Inflammation, der Folgeerkrankungen und die Rezidiv- und Umgebungsprophylaxe.

Streptokokkeneradikation

Sofortiger Therapiebeginn nach erfolgtem Rachenabstrich und Streptokokkenschnelltest (unabhängig vom Ergebnis). Mittel der ersten Wahl ist Penicillin V, bei Penicillin-Allergie Makrolide oder Cephalosporine (6, 8,).

Therapie zur Streptokokkeneradikation

Tabelle M26-1
Medikament* Dosierung Dosisintervall Dauer
Penicillin V 100.000 IE/kg KG/Tag oral in 3 ED max. 3 × 1,2 Mio. IE 10 Tage
Clarithromycin 15 mg/kg KG/Tag oral in 2 ED max. 2 × 250 mg 10 Tage
Cephalosporine individuelle Dosierung, oral 10 Tage

*

Nach den Produktinformationen sind diese Medikamente für jede Altersgruppe anwendbar.

Therapie von Karditis und systemischer Inflammation

Zur symptomatischen Therapie der Entzündungsreaktion werden hoch dosiert nichtsteroidale Antiphlogistika bis zur Entfieberung und Normalisierung der Entzündungsparameter eingesetzt (z.B. Ibuprofen 30 mg/kg KG/Tag in 3 ED). Die historische Empfehlung zur hoch dosierten ASS-Therapie ist in ihrer Wirkung nicht belegt (9) und kann aufgrund ihres Nebenwirkungsspektrums nicht aufrechterhalten werden (Expertenkonsens bei fehlender Datenlage). Bei schwerer Karditis (linksventrikuläre Funktionsstörung, Herzinsuffizienz, AV-Block) wird initial Prednisolon (2 mg/kg KG/Tag, max. 80 mg/Tag in 2–3 ED) eingesetzt; die Dosis wird frühestens nach 2 Wochen reduziert, dann weitere Reduktion unter Überlappung mit NSAR. Weder NSAR noch Steroide beeinflussen die Prognose einer Herzklappenbeteiligung (10).
Hinsichtlich der Therapie der Arthritis hat sich alternativ Naproxen (15 mg/kg KG/Tag in 2 ED mindestens über 3 Monate) bewährt (11).

Behandlung der Herzinsuffizienz

Übliche Vorgehensweise (s. Leitlinien der DGPK).

Symptomatische Therapiemaßnahmen

Arthritis: Physiotherapie, lokale Kryo- oder Wärmetherapie.

Chirurgische oder interventionelle Therapiemaßnahmen

Zum Beispiel Perikarddrainage, Klappenintervention/-chirurgie, wenn möglich nach Abklingen der Entzündungszeichen; bei elektiver Indikation mindestens ein Jahr nach der akuten Entzündungsphase.

NACHSORGE

Je nach eingetretenem kardialem Schaden sind rehabilitative physiotherapeutische Maßnahmen indiziert. Abhängig von der Klappenbeteiligung sind eine Endokarditisprophylaxe (nach der entsprechenden Leitlinie: AWMF-LeitlinienRegister Nr. 019/012 „Prophylaxe der infektiösen Endokarditis”) und regelmäßige kardiologische Kontrollen erforderlich.

PRÄVENTION

Zur Vermeidung des rheumatischen Fiebers bei Kindern und Jugendlichen ist generell eine konsequente antibiotische Therapie von allen Streptokokkeninfektionen des Rachens durchzuführen. Wichtig ist die Festlegung der Art und Dauer der Antibiotikaprophylaxe.
Reinfektionsprophylaxe: Patienten mit rheumatischem Fieber haben ein hohes Rezidivrisiko bei erneuter Streptokokken-A-Infektion. Rezidive können deutlich schwerer verlaufen, eine bestehende Herzschädigung wird stärker oder – seltener – kann erstmals auftreten. Eine antibiotische Reinfektionsprophylaxe wird bei allen Patienten empfohlen, auch bei monosymptomatischem Verlauf bei Chorea minor und Patienten mit Herzbeteiligung.
Unklar ist die Prophylaxe bei vermuteter Poststreptokokkenarthritis.

Dauer der Antibiotikaprophylaxe des rheumatischen Fiebers (6)

Tabelle M26-2
Kategorie Dauer
Rheumatisches Fieber mit Karditis und bleibendem Herzklappenfehler 10 Jahre oder bis zum 40. Lebensjahr (je nachdem, welcher Zeitraum länger ist), manchmal lebenslang
Rheumatisches Fieber mit Karditis, aber ohne bleibende Herzklappenerkrankung 10 Jahre oder bis zum 21. Lebensjahr (je nachdem, welcher Zeitraum länger ist)
Rheumatisches Fieber ohne Karditis 5 Jahre oder bis zum 21. Lebensjahr (je nachdem, welcher Zeitraum länger ist)
Die effektivste Reinfektionsprophylaxe ist Benzathin-Penicillin G i.m. insbesondere in Gebieten mit hoher Prävalenz. In Deutschland kann bei niedriger Prävalenz und/oder Ablehnung dieser i.m.-Therapie durch den Patienten (schmerzhafte Injektion) eine orale Verabreichung durchgeführt werden. Bei eingetretenem Rezidiv ist eine i.m.-Therapie notwendig.

Reinfektionsprophylaxe des rheumatischen Fiebers (1, 8, 12)*

Tabelle M26-3
Medikament Dosis Applikation/Intervall
Benzathin- 600.000 IE bei KG < 27 kg i.m. alle 28 Tage, jedoch 21-tägig nach Rezidiv
Penicillin 1,2 Mio. IE bei KG > 27 kg
Penicillin V 2 × 200.000 IE/Tag oral
Erythromycin 2 × 250 mg/Tag oral

*

Modifiziert entsprechend der Empfehlung der DGPI (13).

Umgebungsprophylaxe: Rachenabstrich bei allen Familienmitgliedern. Bei positivem Nachweis von Streptokokken Gruppe A ist eine antibiotische Therapie indiziert!

LITERATUR

1

R Keitzer Akutes rheumatisches Fieber (ARF) und Poststreptokokken reaktive Arthritis (PSRA) – Ein Update Z Rheumatol 64 2005 295 307

2

P Ferrieri Jones Criteria Working Group Proceedings of the Jones Criteria workshop Circulation 106 2005 2521 2523

3

E Marijon P Ou DS Celermajer B Ferreira AO Macumbi D Jani C Paquet S Jacob D Sidi W Jouven Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening N Engl J Med 357 2007 470 476

4

J Narula P Chopra KK Talwar KS Reddy RS Vasan R Tandon ML Bhatia JF Southern Does endomyocardial biopsy aid in the diagnosis of active rheumatic carditis? Circulation 88 1993 2198 2205

5

J Barash E Mashiach P Navon-Elkan Differentiation of poststreptococcal reactive arthritis from acute rheumatic fever J Pediatr 153 2008 696 697

6

MA Gerber RS Baltimore CB Eaton M Gewitz AH Rowley ST Shulman KA Taubert Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis Circulation 119 2009 1541 1551

7

ST Halfon AM Davies Epidemiology and prevention of Rheumatic Heart Disease JB Borman MS Gotsman Rheumativ valvular disease in children 1980 Springer-Verlag 1 14

8

KA Robertson JA Volmink BM Mayosi Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis BMC Cardiovascular Disorders 5 2005 11

9

A Ciliers J Manyemba H Saloojee Antiinflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever (Review) The Cochrane library 4 2009

10

DA Albert L Harel T Karrison The treatment of rheumatic carditis: A review and meta-analysis Medicine 74 1995 1 12

11

PJ Hashkes T Tauber E Somekh R Brik J Barash M Mukamel L Harel A Lorber M Berkovitch Y Uziel Naproxen as an alternative to aspirin for the treatment of arthritis of rheumatic fever: a randomized trial J Pediatr 143 2003 399 401

12

GV Herdy DC Souza PB Barros CA Pinto Secondary prophylaxis in rheumatic fever. Oral antibiotic therapy versus benzathine penicillin Arq Bras Cardiol 67 1996 331 333

13

H Scholz R Berner A Duppenthaler Infektionen durch Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS) H Scholz BH Belohradsky R Bialek U Heininger HW Kreth R Roos DGPI Handbuch, Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 2009 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 481 487

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