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10.1016/BB_26_36AL.10001-8
B_26_36AL
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Algorithmus septischer Schock im Kindesalter

Definition von SIRS (infektiös und nichtinfektiös; DRG-Ziffern R65.0, R65.1, R65.2, R65.3, R65.9)
Kriterium | Mögliche zutreffende Befunde (ODER) | UND | ||
Temperatur (T) | > 38,5 °C | < 36,0 °C | Messung rektal, oral, ösophageal, intravaskulär oder intravesikal | |
Herzfrequenz (HF) | > 2 SD über Altersnorm oder Bradykardie (< 1 Jahr) (› Tab. B26-4 ) für > ½ h Dauer | > 2 SD unter Altersnorm (› Tab. B26-4 ) für > ½ h Dauer | Nicht bedingt durch:
|
|
Atemfrequenz (AF) | > 2 SD über Altersnorm (› Tab. B26-4 ) | Beatmung aus akutem Anlass, auch noninvasiv | Nicht bedingt durch:
|
|
Leukozyten (WBC) | Über Altersnorm | Unter Altersnorm (ohne Chemotherapie) | > 10% unreife Neutrophile | Keine Stimulation durch G-CSF o.Ä. |
Definition der Infektion (im DRG-System: SIRS infektiösen Ursprungs; R65.0 oder R65.1)
Kriterium | Mögliche zutreffende Befunde (ODER) | UND |
Klinik | Zeichen für stark zu vermutende Infektion wie z.B. Purpura fulminans, Meningismus, perforiertes Organ, sichtbarer Abszess, Petechien | Alter < 1 Jahr: mindestens 1 BlutkulturAlter ≥ 1 Jahr: idealerweise mehrere Blutkulturen an unterschiedlichen Orten (immer aerob/evtl. anaerob) sollen unmittelbar entnommen* sein |
Radiologie | Auf eine Infektion hochverdächtige Befunde (z.B. Pneumonie im Röntgen-Thorax) | |
LaborMikrobiologie | Auf eine Infektion hochverdächtige Befunde (z.B. Leukozytose in ansonsten steriler Körperflüssigkeit wie Liquor, Erguss o.Ä.)Mikrobiologischer Nachweis von Erregern in ansonsten sterilen Körperflüssigkeiten oder an Implantaten |
Die entnommenen Blutkulturen müssen nicht zwangsläufig positiv sein.
Definition von SIRS mit Organkomplikation (R65.1 oder R65.3)
Kriterium | Mögliche zutreffende Befunde (ODER) | UND | |||
Herz/Kreislauf | Mittlerer Blutdruck (MAD) < 5. Perzentile der Altersnorm (16) (bezogen auf 50er-Größenperzentile) | Systolischer Blutdruck < 5. Perzentile der Altersnorm (16) (bezogen auf 50er-Größenperzentile) | Katecholaminbedarf | Zwei Kriterien:
|
|
Atmung | PaO 2 /FiO 2 < 300 | Nichtelektive Beatmung | |||
Nervensystem | Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 11 | Krampfanfall | |||
Blut | Thrombozyten < 100/nl | Thrombozyten 50% gegenüber 3-Tage-Maximum vermindert | INR > 2 | ||
Niere | Kreatinin > 2 × Altersnorm | Kreatinin > 2 × Ausgangswert | |||
Leber | Bilirubin (ges.) ≥ 4 mg/dl | ALT (GPT) > 2 × Altersnorm |
Richtwerte Vital- und Laborparameter im Kindes- und Jugendalter mit Bezug zur SIRS-/Sepsis-Definition (13, 18)
Altersgruppe | Definition | Hypotension (RR systol.) | Bradykardie (min -1 /bpm) | Tachykardie (min -1 /bpm) | Tachypnoe (min -1 ) (17) | Leukopenie (WBC/nl) | Leukozytose (WBC/nl) |
Säuglinge | 29 Tage bis < 1 Jahr | < 65 mmHg | < 90 | > 180 | > 50 | < 5,0 | > 17,5 |
Kleinkinder | 1 bis < 6 Jahre | < 75 mmHg | N.D. | > 140 | > 40 | < 6,0 | > 15,5 |
Schulkinder | 6 bis < 12 Jahre | < 83 mmHg | N.D. | > 130 | > 20 | < 4,5 | > 13,5 |
Jugendliche | 12 bis < 18 Jahre | < 90 mmHg | N.D. | > 110 | > 20 | < 4,5 | > 11,0 |
Therapieauswahl
Situation | Antibiotika |
I Ambulant erworben→ ohne sonstige Grunderkrankung | Cefotaxim oder Ceftriaxon (jeweils ± Aminoglykosid) oder Piperacillin-Tazobactam |
II Ambulant erworben→ abdomineller Fokus | Ceftriaxon plus Metronidazol oder Piperacillin-Tazobactam oder Meropenem |
III Ambulant erworben→ V.a. Urosepsis | Cefotaxim oder Ceftriaxon 5 plus Aminoglykosid oder Piperacillin-Tazobactam |
IV Nosokomial erworben oder Immunsuppression | Piperacillin-Tazobactam plus Aminoglykosid oder Meropenem (ggf. plus Vancomycin oder Teicoplanin) 1 |
V.a. MRGN | Meropenem |
V.a. MRSA oder penicillinresistente Pneumokokken | Antibiotika: s. Situation I–IIIplus Vancomycin oder Teicoplanin 2 |
V.a. VRE | Piperacillin-Tazobactam 6 plus Linezolid |
Sepsis mit Multiorganversagen | Meropenem 3 plus Aminoglykosid 4 plus Teicoplanin 7 |
Abkürzungen:
MRGN: Multiresistente gramnegative Infektionserreger; MRSA: Methicillin-resistente S. aureus ; VRE: Vancomycin-resistente Enterokokken
1
Empirisches Glykopeptid erwägen bei nosokomial erworbener Sepsis mit Haut-/Weichteilinfektion oder fremdkörperassoziierter Infektion; bei hochgradiger Immunsuppression zusätzliches Antimykotikum erwägen
2
Linezolid bei Patienten mit V.a. MRSA-Pneumonie
3
Meropenem auch hier in Meningitis-Dosis mit 120 mg/kg/Tag in 3–4 Einzelgaben
4
Cave: Spiegelkontrolle schon vor der 2. Gabe bei Kreatininanstieg. Amikacin ist bei Carbapenemase bildenden gramnegativen Infektionserregern oft das am besten geeignete Aminoglykosid (anamnestische Risiken für 3 MRGN?) (195–198).
5
Cave: Beide Cephalosporine haben eine Enterokokken-Lücke und sind nicht ausreichend wirksam gegen P. aeruginosa (mögliche, aber seltene Erreger der Urosepsis bei Kindern mit angeborenen Fehlbildungen der Harnwege und multipler Vorbehandlung).
6
Piperacillin-Tazobactam steht hier als Basisantibiotikum für die Sepsis bei Immunsupprimierten, denn in der Regel handelt es sich bei Patienten mit VRE um Kinder mit Immundefizienz. Eine empirische Monotherapie mit Linezolid ist nicht angemessen, weil Linezolid gegen gramnegative Infektionserreger nicht wirksam ist.
7
Bei Multiorganversagen ist häufig auch ein Nierenversagen mit assoziiert. Aufgrund der potenziellen Nephrotoxizität von Vancomycin – dem Standard-Glykopeptid – ist bei Multiorganversagen mit Niereninsuffizienz das weniger nephrotoxische Teicoplanin dem Vancomycin vorzuziehen.
Dosisempfehlungen für Sepsis oder Sepsisverdacht (Auswahlbeispiele)
Antibiotika | Dosis |
Amikacin 2 | 15–20 mg/kg/Tag in 1 Einzelgabe (30 min) (199), max. ED 1,5 g → Drugmonitoring |
Ampicillin-Sulbactam | 150–200 mg/kg/Tag in 3 Einzelgaben |
Cefotaxim | 150–200 mg/kg/Tag in 3 Einzelgaben |
Ceftriaxon | 75–100 mg/kg/Tag in 1 Einzelgabe |
Gentamicin 2 | 250 mg/m
2
KOF (max. 10 mg/kg, max. 400 mg) in 1 Einzelgabe (30 min) bzw.:
|
Linezolid | Einzelgabe 10 mg/kg (60 min)
|
Meropenem | 60(–120) mg/kg/Tag in 3 Einzelgaben (30 min) |
Metronidazol 1 | 30 mg/kg/Tag in 1–2 Einzelgaben (60 min) |
Piperacillin-Tazobactam | 240–300 mg/kg/Tag (bezogen auf den Piperacillin-Anteil) in 3–4 Einzelgaben (60 min) |
Teicoplanin | Start mit 3 × 10 mg/kg im Abstand von 12 h, dann 10 mg/kg/Tag (max. 400 mg/Tag)Bei lebensbedrohlichen Infektionen kann die Einzeldosis auf 15 mg/kg (max. 800 mg) erhöht werden |
Tobramycin 2 | 7–10 mg/kg in 1 Einzelgabe (30 min)→ Drugmonitoring |
Vancomycin 2 | Initial 60 mg/kg/Tag in 2 Einzelgaben (Infusionsdauer mindestens 60 min)→ Drugmonitoring |
Antimykotika | Dosis |
Fluconazol | 12 mg/kg/Tag in 1–2 Einzelgaben |
Caspofungin | Tag 1: 70 mg/m 2 KOF, ab Tag 2: 50 mg/m 2 KOF1 Einzelgabe (60 min) → max. 50 mg |
Liposomales Amphotericin B 2 | 3 mg/kg/Tag in 1 Einzeldosis (1–2 h) |
Micafungin | 4 mg/kg/Tag (200, 201) |
Abkürzung:
KOF: Körperoberfläche
1
Bei V.a. Infektion durch Anaerobier obligater Kombinationspartner der Cephalosporine
2
Cave: Dosisanpassung, Verlängerung des Applikationsintervalls oder Umstellung bei erhöhtem Kreatinin/akutem Nierenversagen. Bei Cefotaxim und bei Piperacillin-Tazobactam sind neurotoxische Nebenwirkungen (Krampfanfälle) möglich, wenn das Antibiotikum bei erhöhtem Kreatinin zu schnell (< 30 min) infundiert wird.
Sepsis bei Kindern jenseits der Neonatalperiode (S2k)
26.1
Definition und Ätiologie
26.2
Diagnose
26.2.1
Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung einer Infektion
Blutkulturen
-
Bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis bzw. bei Vorhandensein von mehreren der o.g. SIRS-Kriterien (› Tab. B26-1 ) oder Infektionskriterien (› Tab. B26-2 ) sollen mindestens eine Blutkultur, idealerweise mindestens zwei Blutkulturen an unterschiedlichen Entnahmestellen abgenommen werden (19–22).
-
Die Anzahl der entnommenen Blutkulturen kann signifikant das Risiko eines falsch positiven Wachstums senken (23).
-
Das Blutvolumen pro Blutkultur soll so groß wie klinisch vertretbar sein, aber mindestens je 1 ml (bei größeren Kindern auch 3–10 ml) umfassen (24–29). In Abhängigkeit vom entnommenen Probenvolumen erhöht sich die Trefferquote signifikant (30, 31), allerdings nicht proportional (32).
-
Die Menge des Blutkulturmediums soll der Blutmenge angepasst sein, sodass Verdünnungen über 1:20 vermieden werden (33, 34).
-
Hierfür sollen geeignete Systeme verwendet werden (35, 36).
-
Der Entnahme der Blutkultur soll stets eine Antisepsis der Haut vorausgehen (37, 38).
Ein signifikanter Vorteil von Polyvidon-Jod-haltigen vs. alkoholhaltigen Hautdesinfektionslösungen konnte in einer Metaanalyse nicht belegt werden (39). Die Kombination von einem alkoholbasierten Antiseptikum mit Octenidin ist möglicherweise von Vorteil (weniger Kontaminationen). Insofern die Entnahmestelle nicht sichtbar verschmutzt ist, ist ein Absprühen der Entnahmestelle genauso effektiv wie eine Wischantisepsis mit einem sterilen, getränkten Tupfer. Die Einwirkzeit muss unbedingt beachtet werden, in der Regel beträgt sie 2 × 30 Sekunden.
-
Die Verwendung von sterilen Handschuhen bei der Punktion kann das Kontaminationsrisiko senken (40, 41).
Das Tragen von sterilen Handschuhen konnte die Kontamination von Blutkulturmedien in zwei randomisierten Studien senken. Allerdings wurden in beiden Studien keine Kinder eingeschlossen und in einer davon waren auch weitere Maßnahmen zur Senkung der Kontaminationsfrequenz beteiligt.
Bei der Entnahmetechnik ist es unerheblich, ob für das Beimpfen der Kulturflasche(n) jeweils eine neue Nadel oder die zur Punktion benutzte verwendet wird (42). Nadelfreie Konnektionsventile am ZVK sollten vor Abnahme der Blutkultur entfernt werden (43, 44). Der für die Abnahme von Blutkulturen aus dem ZVK genutzte Dreiwegehahn (oder der Katheterhub) sollte mit einem alkoholbasierten Antiseptikum desinfiziert werden.
-
Der negative prädiktive Wert einer Blutkultur aus dem ZVK zum Ausschluss einer vom ZVK ausgehenden Infektion ist hoch, aber bei einer positiven Blutkultur aus dem ZVK handelt es sich häufig um eine Kontamination. Dies ist bei der klinischen Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen.
-
Bei Vorhandensein eines ZVK sollte mindestens eine Blutkultur aus diesem abgenommen werden. Zuvor soll eine Desinfektion des Katheterhubs durchgeführt werden (45–47).
-
Die sofortige Inkubation entnommener Blutkulturen auch außerhalb von Laboröffnungszeiten kann den Zeitraum bis zur Detektion eines Bakterienwachstums signifikant verkürzen, ohne jedoch Einfluss auf Morbidität oder Mortalität zu nehmen (48).
Mit dem zuständigen Labor sollte abgesprochen werden, ob außerhalb der Annahmezeiten eine Inkubation von Blutkulturflaschen in einem Brutschrank auf der Station erfolgen soll oder ob die beschickten Blutkulturflaschen bei Raumtemperatur aufbewahrt werden sollen. Eine Vorinkubation der Blutkulturflaschen, die nicht direkt nach der Abnahme in einem mikrobiologischen Labor weiterverarbeitet werden, sollte bei Raumtemperatur erfolgen, um ein Überwuchern einer Bakterienspezies zu verhindern.
-
Anaerob zu bebrütende Medien sollten nur bei speziellen Indikationen mit Verdacht auf anaerobe Beteiligung beimpft werden, da Sepsis durch Anaerobier bei Kindern selten ist (49, 50).
Eine Beteiligung anaerober Mikroorganismen kann vermutet werden bei schwerer Mukositis, chronischer Sinusitis, Aspirationspneumonie, Anzeichen für einen abdominellen Infektionsfokus, sakraler oder perianaler Zellulitis, Abszess (vor allem im Mund- und Zahnbereich), Ulzerationen oder humanen Bisswunden.
PCR
26.2.2
Diagnostische Serum- und Blutmarker
26.2.3
Genetische Marker
26.2.4
Diagnostisches Vorgehen zur Sicherung eines Kreislaufversagens
Mikrozirkulation
-
Zur Abschätzung eines drohenden oder bereits eingetretenen Kreislaufversagens soll die Kapillarfüllungszeit festgestellt werden (71–77).
Kinder halten ihren systemischen Blutdruck trotz bereits eingetretenen Kreislaufversagens deutlich länger stabil als Erwachsene. Eines der ersten Zeichen einer Sepsis mit beginnendem Kreislaufversagen ist – insbesondere bei Kindern – die reduzierte Mikrozirkulation durch Verlagerung der Perfusion von der Haut auf lebenswichtige Organe. Dabei ist die Kapillarfüllungszeit ein bedeutender und einfach zu erhebender Parameter.
-
Bei einliegendem ZVK soll zur Abschätzung einer ausreichenden Gewebeperfusion die Bestimmung der gemischtvenösen oder zentralvenösen Sättigung (ScvO 2 ) herangezogen werden.
Eine ScvO 2 ≥ 70% (unter der Voraussetzung einer normalen arteriellen Sauerstoffsättigung) korreliert mit einem ausreichenden Herzzeitvolumenindex (CI) von ≥ 3,3 l/min/m 2 (78). Ein Erreichen einer ScvO 2 ≥ 70% bei Kindern mit septischem Schock reduziert die Mortalität signifikant (79, 80).
-
Die Bestimmung des Serumlaktats kann einen Hinweis auf gestörte Mikrozirkulation sowie unzureichenden Sauerstofftransport zum Gewebe (DO 2 ) geben.
Die Entstehung von Laktat aus der anaeroben Glykolyse bei unzureichendem Sauerstoffangebot (DO 2 ) wird von zahlreichen Autoren als Maß für einen reduzierten Kreislauf angeführt und in Sepsis-Guidelines erwähnt (81–83). Allerdings existieren keine randomisierten Studien für Erwachsene oder Kinder, die einen direkten Zusammenhang zwischen Serumlaktat und Herzindex bei Sepsis untersucht haben.
26.3
Therapie
26.3.1
Kausale Therapieansätze
Antibiotika
-
Der durch klinische und laborchemische Zeichen begründete Verdacht auf eine Sepsis (13) ist ein infektiologischer Notfall, der zeitnah einer adäquaten antimikrobiellen Therapie bedarf (84–87). Dies sollte möglichst innerhalb von 1 Stunde nach Auftreten der ersten Symptome bzw. möglichst maximal 30 Minuten nach Vorstellung des Patienten in der Klinik erfolgen (83).
Wahrscheinlich verschlechtert jeder Zeitverlust die Prognose des Patienten (Letalität und Langzeitschäden; 88, 89), auch wenn nicht alle Studien einen solchen Zusammenhang belegen (90).
-
Blutkultur(en) sollen schnellstmöglich vor Beginn der antibiotischen Therapie abgenommen werden (28, 91).
-
Obwohl die Entnahme von Kulturen von Bedeutung ist, sollte die antibiotische Therapie hierfür keiner Verzögerung unterliegen (92, 93).
Im Hinblick auf die Antibiotikawahl ist die nosokomial erworbene Sepsis bzw. die Sepsis bei Grunderkrankungen (in erster Linie Immunsuppression) von der ambulant erworbenen Sepsis zu unterscheiden, da das Erregerspektrum sehr unterschiedlich sein kann und „seltenere“ und/oder resistente Erreger bedacht werden müssen.
-
Individuelle Risikofaktoren, wie die Besiedelung mit resistenten Erregern und die lokale Resistenzstatistik aus Blutkulturen (oder auch aus Urinkulturen bei der Urosepsis) der jeweiligen Patientenpopulation, sollen berücksichtigt und interne infektiologische Leitlinien zur Sepsistherapie in ein prospektives Antibiotic-Stewardship-Konzept eingebunden werden (94–97).
-
Durch eine gezielte Anamnese sollen die Patienten identifiziert werden, bei denen ein erhöhtes Risiko für eine Kolonisation oder Infektion mit einem multiresistenten Erreger besteht (98–100).
Allgemeine Prinzipien
-
Die Therapie sollte initial stets intravenös oder – in gleichwertiger Alternative – über einen intraossären Zugang erfolgen.
-
Initial soll – bezogen auf das Körpergewicht des Patienten – eine hohe Antibiotikadosis (nach dem Prinzip der Sättigungsdosis) gewählt werden.
-
Bei allen Patienten mit septischem Schock oder einer Sepsis mit Multiorganversagen und bei Patienten mit hohem Risiko für eine Infektion durch multiresistente Infektionserreger (MRE) wird deeskalierend behandelt: Zur Initialtherapie werden in den ersten 48 (–72) Stunden Antibiotika mit sehr breitem Wirkspektrum gegeben. Sobald der Patient sich stabilisiert hat und die Ergebnisse der initialen Diagnostik vorliegen, sollte eine Deeskalation erfolgen.
-
Wenn eine Beteiligung des ZNS vorliegt (Meningitis, Hirnabszess) sind Medikamente mit ausreichender Liquorgängigkeit indiziert (z.B. Ceftriaxon oder Meropenem in Meningitis-Dosierung).
-
Bestehen Hinweise auf einen umschriebenen Infektionsfokus, muss dieser gegebenenfalls zusätzlich zur antimikrobiellen Therapie angegangen/beseitigt werden (z.B. durch eine chirurgische Intervention bei einem Abszess, Drainage bei einem Empyem usw.).
-
Gefäßkatheter oder andere Fremdmaterialen, von denen die Sepsis möglicherweise ausgeht, sollen unter Abwägung von Risiken und Nutzen möglichst zeitnah entfernt werden (101).
Informationen aus der Anamnese
-
Wurde die Infektion ambulant erworben oder handelt es sich um eine nosokomiale Infektion?
-
Das Lebensalter des Patienten bestimmt die wichtigsten zu erwartenden Erreger.
-
Der Impfstatus des Patienten kann bestimmte Erreger weniger wahrscheinlich machen.
-
Die Reiseanamnese kann Hinweise auf reiseassoziierte Erreger liefern (z.B. Malaria, Typhus u.a.).
-
Gibt es einen Hinweis auf den Ort der Primärinfektion vor Entwicklung einer Sepsis?
-
Wurde der Patient in den letzten 6 Monaten bereits (> 72 Stunden) stationär behandelt? Und vor allem: Hat der Patient in den letzten 6 Wochen Antibiotika p.o. oder i.v. erhalten – wenn ja: welche?
-
Besteht eine Allergie gegen bestimmte Antibiotika, vor allem gegen Cephalosporine der Gruppe III oder IV, gegen Penicillin oder gegen Piperacillin-Tazobactam?
-
Besteht eine Grunderkrankung, die selbst (oder deren Therapie) zu systemischen Infektionen durch bestimmte Erregerspezies prädisponiert (z.B. funktionelle Asplenie bei Patienten mit Sichelzellanämie oder nach Milzbestrahlung; Translokationsbakteriämie bei Patienten mit heimparenteraler Ernährung usw.)?
-
Gibt es anamnestische Hinweise auf eine klinisch relevante chronische Einschränkung der Leber- oder Nierenfunktion?
-
Gibt es Hinweise auf eine Kolonisation oder eine vorbestehende Infektion mit multiresistenten Infektionserregern (MRE, z.B. MRSA, VRE, MRGN); gehört der Patient zu einer Patientengruppe mit hohem Risiko für eine Kolonisation mit MRE (z.B. aus dem Ausland zugewiesene Patienten, Patienten in ambulanter Langzeitbehandlungspflege)?
-
Nimmt der Patient bestimmte Medikamente ein, die mit antimikrobieller Sepsistherapie interagieren könnten?
Geeignete Antibiotika
-
Cefotaxim, Ceftriaxon oder Cefepim (100)
-
Piperacillin-Tazobactam (99, 104)
-
Carbapeneme (z.B. Meropenem; 105)
-
Vancomycin, Teicoplanin (MRSA) (110, 111)
-
Linezolid (MRSA, VRE) (112–115)
Geeignete Antimykotika
-
hochgradiger Immunsuppression (eigener Standard für onkologische Patienten);
-
sekundärer Sepsis, z.B. ausgehend von einem intraabdominellen Infektionsfokus (rezidivierende Nahtdehiszenz, nekrotisierende Pankreatitis) mit langer antibiotischer Vorbehandlung.
Pharmakokinetik und Pharmakodynamik, Drugmonitoring
Beta-Laktam-Antibiotika
Aminoglykoside
Glykopeptide
Vancomycin
Teicoplanin
Reevaluation
-
Umstellung von einer initialen Kombinationstherapie mit breitem Wirkspektrum auf eine gezielte Monotherapie mit schmalerem Wirkspektrum, wenn ein Erreger in der Blutkultur gefunden wurde und die In-vitro-Sensitivität des Erregers bekannt ist (101, 109).
-
Absetzen des Aminoglykosids.
-
Absetzen von Reserveantibiotika, die vorwiegend gegen MRE eingesetzt werden (z.B. Glykopeptide, Carbapeneme).
Therapiedauer
Immunstimulation und -modulation
-
Anti-Endotoxine (TAK-242, ein Inhibitor des TLR4 signaling [205]; GR270773, eine Phospholipidemulsion [206]; Eritoran [207, 208])
-
Anti-TNF (Lenercept [209], Afelimomab [210, 211])
-
Immunstimulation mit GM-CSF (212, 213), G-CSF (214, 215)
-
Statine (216)
-
Rekombinantes Thrombomodulin (ART-123) (217)
-
Blockade von PD-L1 (Programmed Death Ligand 1)
-
MIF (Macrophage Migration Inhibitory Factor)
-
HMGB1 (High Mobility Group Box 1 Protein)
-
Interleukine IL-7, IL-10, IL-15, IL-17A
Immunglobuline
26.3.2
Adjuvante Therapieansätze
Glukokortikosteroide
Protein-C-Konzentrat
Glukosekontrolle und Insulintherapie
Ernährung
Andere Ansätze der adjuvanten Therapie
26.3.3
Adjunktive Therapie – Kreislauftherapie
Flüssigkeitsregime
Katecholamine
-
Der Einsatz von Katecholaminen sollte erst unter ausreichender Kreislauffüllung erfolgen. Das Flüssigkeitsdefizit kann ohne Weiteres 40–60 (und bis zu 100) ml/kg KG betragen.
-
Im weiteren Verlauf kann mittels Echokardiografie geklärt werden, ob ein zusätzlicher Volumenbedarf besteht und/oder (weitere) inotrope Substanzen eingesetzt werden müssen (287).
-
Die Verabreichung erforderlicher inotrop wirkender Substanzen soll bereits vor Etablierung eines zentralvenösen Zugangs erfolgen, da eine Verzögerung mit erhöhter Mortalität assoziiert ist (260, 270, 288, 289).
-
Auch die Gabe von Noradrenalin kann über mehrere Stunden ohne signifikante Nebenwirkungen peripher erfolgen (290).
Insbesondere bei Zufuhr über periphere Venen kann zunächst Dopamin bei unzureichendem CO und normalem SVR, Dobutamin bei unzureichendem CO und erhöhtem SVR Anwendung finden. Ein kürzlich publiziertes RCT zur Verwendung von Dobutamin im septischen Schock bei Erwachsenen konnte allerdings keinen Vorteil hinsichtlich sublingualer Mikrozirkulation, Organ- und Muskelperfusion sowie metabolischer Daten gegenüber Placebo belegen (291). Zahlreiche Publikationen befassen sich mit Vergleichen unterschiedlicher Katecholamine. Randomisierte Studien bei Erwachsenen belegen Vorteile von Noradrenalin vs. Dopamin (292, 293). Für Kinder wurde das bislang nicht nachvollzogen. Die von der internationalen Konsensuskonferenz festgelegten Leitlinien beinhalten derzeit (noch) die Gabe von Dopamin. Weitere ungünstige Effekte von Dopamin sind Verminderung des Mukosa-pH (294), Verstärkung des Ventilations-/Perfusions-Mismatches (295) und Unterdrückung von TRH-, GH- und Prolaktin-Sekretion (296–298).
Im unteren Dosisbereich bis 5 µg/kg/min führt Dopamin zur Aktivierung dopaminerger Rezeptoren, von ca. 5–10 µg/kg/min vor allem zur Aktivierung von β-Rezeptoren und über 10 µg/kg/min überwiegend zur Aktivierung von α-Rezeptoren und zur vermehrten Freisetzung von Noradrenalin aus präsynaptischen Vesikeln. Aufgrund altersbedingt unterschiedlichen Ansprechens dieser Rezeptoren, ferner der geringen Dichte noradrenalinhaltiger synaptischer Vesikel bei Säuglingen und Neonaten können diese Dosiseffekte nicht adäquat auf das Kindesalter übertragen werden.
Beim hyperdynamen Kreislauf mit konsekutiv niedrigem Blutdruck (ScvO 2 > 83%) sollte der Einsatz von Vasopressoren (Noradrenalin, Vasopressin, Terlipressin), gegebenenfalls in Kombination mit inotrop wirksamen Substanzen (Adrenalin u.a.) erwogen werden (299–301).
Klinische und Messparameter für ein adäquates Herzzeitvolumen von 3,3–6 l/min/m 2 KOF sind die zentralvenöse Sättigung (ScvO 2 ) von 70–83%, Kapillarfüllungszeit < 3 sek, Urinproduktion von > 1 ml/kg KG/h, normales Serumlaktat und ein normaler Bewusstseinszustand (302).
-
Die Verbesserung der Nieren- und Splanchnikusperfusion sowie der Urinproduktion durch den Gebrauch von Dopamin in sog. Nierendosis konnte in diversen Studien und einer Metaanalyse (303) nicht belegt werden. Der Gebrauch von Dopamin unter dieser Prämisse soll daher nicht erfolgen.
-
Phosphodiesterase-III-Hemmer können bei Kindern im septischen Schock kardiovaskuläre und mikrozirkulatorische Parameter verbessern (304–306). Als Dosis wird Loading mit 75 µg/kg Milrinon und nachfolgend 0,75–1,0 µg/kg/min empfohlen (307).
-
Als Ultima Ratio kann bei kaltem Schock, insbesondere bei echokardiografisch eingeschränkter Kontraktilität Levosimendan verabreicht werden. Es wird eine Initialdosis von 6 (3–24) µg/kg und nachfolgend 0,1 (0,05–0,2) µg/kg/min über maximal 24 Stunden allein über einen peripheren oder zentralvenösen Zugang empfohlen. Mehrere Studien bei Kindern mit kleinen Fallzahlen sowie einige Einzelfallbeschreibungen bei Kindern haben einen positiven hämodynamischen Effekt bei Patienten mit katecholaminrefraktärem septischem Schock gezeigt (308–310).
26.4
Prävention
26.4.1
Hände- und Hautdesinfektion
-
Hautantisepsis
-
Sterile Handschuhe und Kittel
-
Mund-Nasen-Schutz
-
Kopfhaube
-
Ausreichend dimensionierte Abdeckung
26.4.2
Prophylaktische Antibiotika und Antimykotika
Taurolidinblock
Ethanolblock
26.4.3
Auswahl des zentralen Zugangswegs, ZVK-Pflege und -Wechsel
26.4.4
Surveillance-Programme
26.4.5
Impfungen
26.4.6
Verfahren zur Konsensbildung
Danksagung
Die Leitlinie wurde erarbeitet von:
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