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BI01-9783437225550.10001-8

10.1016/BI01-9783437225550.10001-8

I01-9783437225550

Abb. I1-1

Bewertung von TCDS-Messungen

Transfusionsindikationen bei Patienten mit SCD

Tab. I1-1
Transfusionstyp Methode Indikation
Notfall Einfachtransfusion
  • Akute symptomatische Anämie

  • Aplastische Krise

  • Akute Milz- oder Lebersequestration

  • Beginnendes ATS

  • Girdle-Syndrom

Austauschtransfusion
  • Schlaganfall

  • Organversagen

  • Fulminantes ATS

  • Sepsis

Gelegentlich elektiv EinfachtransfusionAustauschtransfusion Vor Operationen
Chronisch elektiv Einfachtransfusion Wie Austauschtransfusion, falls Austauschtransfusion nicht zur Verfügung steht
Austauschtransfusion
  • Primäre und sekundäre Schlaganfallprophylaxe

  • Komplizierte Schwangerschaft

  • Häufige akute Thoraxsyndrome trotz Hydroxycarbamid-Therapie

Sichelzellkrankheit (S2k)

H. Cario, R. Grosse, D. Hakimeh, A. Jarisch, A. Kulozik, J. Kunz, S. Lobitz, H.-J. Mentzel, L. Oevermann

A. Kulozik

S. Lobitz

J. Kunz

R. Grosse

A. Jarisch

H.-J. Mentzel, N. Lochbühler

Einleitung

SichelzellkrankheitDiese Kurzleitlinie ist eine Zusammenfassung der aktuellen AWMF-Leitlinie 025/016, Version: 2.0.
Um einen schnellen Zugriff im klinischen Alltag zu ermöglichen, werden die Themen in reduzierter Form dargestellt. Für Inhalte, die in stark verkürzter Form oder gar nicht vorgestellt werden, wird auf die Langfassung verwiesen.
Alle Tabellen, Abbildungen, Referenzen und Verweise finden Sie in der Langfassung der Leitlinie unter: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-016.html.
Die Navigationshilfe
In der Leitlinie werden folgende Kästchen zur schnelleren Informationsvermittlung eingesetzt:

Info-Kästchen

Es dient der Vermittlung von relevanten allgemeinen Informationen und/oder Handlungsanweisungen, die bei der Betreuung von Patienten mit Sichelzellkrankheit im klinischen Alltag berücksichtigt werden sollen.

Notfall-Kästchen

Es dient der Vermittlung von wichtigen Informationen und/oder Handlungsanweisungen in akuten Situationen und bei schweren und ggf. lebensbedrohlichen Komplikationen.

Basisinformationen

Definition und Epidemiologie

Unter dem Begriff der Sichelzellkrankheit werden Erkrankungen zusammengefasst, die pathophysiologisch durch das Hämoglobin S (HbS) verursacht werden. Dazu zählen die homozygote Sichelzellkrankheit, bei der beide Allele durch die Sichelzellmutation betroffen sind (HbSS), die HbSC-Krankheit, bei der das eine Allel durch die Sichelzellmutation und das andere durch die HbC-Mutation betroffen ist (HbSC), sowie die Sichelzell-β-ThalassämieSichelzell-β-Thalassämie mit einer gemischten Heterozygotie für die Sichelzellmutation und eine β-Thalassämie-Mutation (Sichelzell-β0-Thalassämie oder die mildere Sichelzell-β+-Thalassämie) und andere, seltene Kombinationen. Der alleinige Überträgerstatus für die Sichelzellmutation (HbAS) ist ohne Krankheitswert. Bei erwachsenen Überträgern ist jedoch das humangenetische Risiko zu bedenken (1).
Bei allen Formen der Sichelzellkrankheit führt das HbS zu einer verminderten Löslichkeit des Hämoglobins, insbesondere unter hypoxischen Bedingungen. Die pathologischen Erythrozyten haben eine verkürzte Überlebenszeit – klinisch apparent als hämolytische Anämie – und führen über Endothelschäden zu rezidivierenden Gefäßverschlusskrisen mit akuter und chronischer Organinsuffizienz.
Endemisch ist die Sichelzellkrankheit in den tropischen Anteilen Afrikas, im Mittleren Osten, in weiten Teilen Indiens, in der Osttürkei und geografisch begrenzt in Griechenland und Süditalien. Durch die Einwanderung von Menschen aus den Endemiegebieten nach Deutschland kommen die meisten hierzulande lebenden Patienten aus Afrika, dem Nahen und Mittleren Osten sowie aus der Türkei (6).

Leitsymptome

  • Symptome einer Sichelzellkrankheit treten meistens erst ab dem 3.–4. Lebensmonat auf.

  • Die Komplikationen zeigen eine unterschiedliche Häufigkeitsverteilung, je nach Lebensphase.

  • Gezielte Diagnostik sollte bei Patienten aus Endemiegebieten veranlasst werden, wenn Hinweise auf eine Sichelzellkrankheit vorliegen.

Symptome der SichelzellkrankheitSichelzellkrankheitLeitsymptome können erst nach dem Umschalten von der fetalen zur adulten Globinsynthese etwa ab dem 3.–4. Lebensmonat auftreten (7). Das klinische Spektrum reicht von fast asymptomatischen Verläufen bis zur schwersten Multiorganerkrankung. Die Schwere der Symptomatik wird sowohl von exogenen als auch von genetischen, modulierenden Faktoren geprägt (8–13).
Während die chronisch-hämolytische Anämie Patienten mit einer Sichelzellkrankheit lebenslang begleitet, kommen andere Symptome charakteristischerweise gehäuft in bestimmten Lebensphasen vor. So treten beispielsweise das Hand-Fuß-Syndrom, die Infektionsneigung und die Milzsequestration vornehmlich bei Kleinkindern, die vasookklusiven Schmerzkrisen der langen Extremitätsknochen und des Stammskeletts etwa ab dem Schulalter, Ulcera cruris ab dem Jugendalter und die zunehmende Einschränkung der Nierenfunktion im (frühen) Erwachsenenalter auf.
Da durch die prophylaktische Penicillingabe und durch die Elternschulung frühe, lebensbedrohliche Komplikationen vermieden werden können, ist die Diagnosestellung durch das Neonatalscreening optimal. Bei Patienten aus Risikoländern sollte bei den folgenden Befunden bzw. klinischen Manifestationen eine gezielte Diagnostik veranlasst werden:
  • Positive Familienanamnese

  • Hämolytische Anämie

  • Rezidivierende Schmerzen im Skelettsystem mit hämolytischer Anämie

  • Ausgeprägte Anämie ggf. mit Schocksymptomatik mit ausgeprägter Splenomegalie

  • Ausgeprägte Anämie und fehlende Retikulozytose

  • Unerklärte schwere Infektion mit hämolytischer Anämie

Diagnosestellung

SichelzellkrankheitDiagnosestellungDie Diagnose einer Sichelzellkrankheit und die Differenzierung entsprechend dem vorliegenden Genotyp erfolgt durch eine Hämoglobinanalyse, heute meist durch HPLC, gefolgt in der Regel von einer molekulargenetischen Befundbestätigung und Genotypisierung.
Eine β-Globin-Genotypisierung ist bereits pränatal durch eine Untersuchung von Chorionzottengewebe oder Amniozyten möglich.

Neugeborenenscreening

SichelzellkrankheitNeugeborenenscreeningDie Sichelzellkrankheit wird Mitte 2021 Zielerkrankung im deutschen Neugeborenenscreening. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der Langfassung der Leitlinie.

Basismaßnahmen

Die Patienten sowie ihre Sorgeberechtigten sollten in folgenden Themen geschult werden:
  • Mögliche Komplikationen einer Sichelzellkrankheit. Wichtig: Milzpalpation!

  • Verhalten beim Auftreten von Warnzeichen drohender Komplikationen.

  • Auslösende Faktoren für vasookklusive Krisen und mögliche Vermeidungsstrategien.

  • Penicillinprophylaxe und Impfplan bei funktioneller Asplenie.

Die Patienten und ihre Sorgeberechtigten sollen immer wieder über die möglichen Komplikationen der SCD informiert werden. Dazu zählen die Warnzeichen bedrohlicher Komplikationen (u. a. Fieber/Sepsis, Milzvergrößerung/Milzsequestration, Anämiezeichen/aplastische Krise, Paresen/zerebraler Insult, schmerzhafte Erektion/Priapismus). Ein Notfallausweis soll den Patienten ermöglichen, ihre Bedürfnisse auch im Notfall geltend zu machen (www.sichelzellkrankheit.info/dokumentenbörse/verfügbare-dokumente/). Informationen zum Sichelzellbegleiter finden Sie unter www.sichelzellkrankheit.info.
Umweltfaktoren, die vasookklusive Krisen auslösen, sollen vermieden werden. Dazu zählen Kälte, Dehydratation, Hypoxie und Infektionen.
Patienten mit Sichelzellkrankheit (SCD-S/S, SCD-S/β0Thal, alle Patienten nach Splenektomie) müssen ab dem Alter von 2 Monaten bis mindestens zum Alter von 5 Jahren eine Prophylaxe gegen Infektionen mit bekapselten Erregern erhalten, typischerweise mit Penicillin V (2 × 200.000 IU für < 3 Jahre, 2 × 400.000 IU im Alter von 3 bis 5 Jahre) (30). Die STIKO empfiehlt, die Regelimpfungen (inklusive Impfung gegen Haemophilus influenzae b, gegen Meningokokken C und mit Pneumokokkenkonjugat-Impfstoff) aufgrund der funktionellen Asplenie um Impfungen gegen Meningokokken A, W, Y, B und ab dem 5. Lebensjahr mit einem Pneumokokkenpolysaccharid-Impfstoff zu ergänzen.
Regelmäßige Arztvorstellungen dienen der Patienten- und Elternschulung und dem frühzeitigen Erkennen drohender Komplikationen (s. Tab. 2 der Langfassung). Besondere Bedeutung kommt dabei der Doppler-Sonografie der intrazerebralen Gefäße zu, die Patienten mit Risiko für einen ischämischen Insult identifiziert und bei allen Patienten im Alter von 2 bis 18 (› Abschnitt „Zerebrovaskuläre Komplikationen“) Jahren mit SCD-S/S und SCD-S/β0Thal in mindestens jährlichen Abständen indiziert ist. Bei Patienten mit Eisenüberladung durch wiederholte Transfusionen gelten die Empfehlungen der AWMF-Leitlinie 025/029 „Diagnostik und Therapie der sekundären Eisenüberladung bei Patienten mit angeborenen Anämien“.

Anämie

Notfall: akute Verschlechterung der Anämie

Eine akute Verschlechterung der Anämie bei Patienten mit einer SCD kann im Rahmen der folgenden Komplikationen auftreten:
  • Milzsequestration

  • Aplastische Krise durch eine Parvovirus-B19-Primärinfektion

  • Hämolytische Transfusionsreaktion bei Alloimmunisierung

SichelzellkrankheitAnämieCharakteristikum der SCD ist eine chronisch-hämolytische Anämie, deren Ausmaß stark variiert und die bei fehlenden Anämie-Symptomen selbst keine Indikation für eine Therapie oder für Erythrozytentransfusionen darstellt. Fällt die Hämoglobinkonzentration unter das im symptomfreien Intervall beobachtete patientenspezifische Niveau, verändert sich das MCV oder verringert sich gleichzeitig die Retikulozytenzahl, muss die Ursache gesucht und ggf. behoben werden (s. Tab. 4 der Langfassung). Rasche, symptomatische Anämisierungen treten im Rahmen von Milzsequestration (auch Lebersequestration möglich), aplastischer Krise bei Primärinfektion mit Parvovirus B19 und als hämolytische Transfusionsreaktion bei Alloimmunisierung auf. Sie erfordern in der Regel die zügige Transfusion von Erythrozyten (› Abschnitt „Transfusionstherapie“).

Fieber

Notfallantibiotikatherapie-Optionen

  • Bei Kindern:

    • oral: Cefixim 8 mg/kg KG in 2 ED oder Cefuroxim 20–30 mg/kg KG in 2 ED

    • i. v.: Cefotaxim 100 mg/kg KG in 3 ED

  • Bei Erwachsenen:

    • oral: Cefixim 400 mg in 2 ED oder Cefuroxim 1000 mg in 2 ED

    • i. v.: Cefotaxim 3–9 g in 2–3 ED

  • Patienten mit SCD haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen mit bekapselten Erregern.

  • Eine stationäre Aufnahme von Patienten mit SCD bei Fieber ist immer gerechtfertigt.

  • Bei respiratorischen Beschwerden sollte ein akutes Thoraxsyndrom abgeklärt werden.

SichelzellkrankheitFieberPatienten mit SCD haben aufgrund der funktionellen Asplenie ein erhöhtes Risiko für akut lebensbedrohliche invasive Infektionen mit bekapselten Erregern wie Pneumokokken oder Haemophilus influenzae b (7), aber auch mit Salmonellen (61). „Banale“ Infekte verlaufen oft schwerer als bei Patienten ohne SCD und können vasookklusive Krisen (Schmerzkrise, akutes Thoraxsyndrom, verstärkte Hämolyse) auslösen. Darüber hinaus kann Fieber auch ohne Infektion im Zusammenhang mit vasookklusiven Krisen auftreten.
Respiratorische Symptome sollten aufgrund des Risikos eines akuten Thoraxsyndroms frühzeitig zu einer Röntgenuntersuchung des Thorax führen. Vor Beginn einer antibiotischen Therapie sollte eine Blutkultur angelegt werden.
Fieber ohne erkennbaren Fokus sollte bei Patienten mit SCD bis zum Beweis des Gegenteils als durch Infektionen bedingt angesehen und antibiotisch behandelt werden. Bei der Wahl der antibiotischen Therapie ist zu berücksichtigen, dass unter der empfohlenen Dauerprophylaxe mit Penicillin V Infektionen mit Laktamase-bildenden Stämmen wahrscheinlich sind (66–68). Die empirische antibiotische Therapie sollte die bekapselten Erreger Pneumokokken und Haemophilus influenzae b und außerdem Salmonellen berücksichtigen, beispielsweise durch die Gabe von Cefotaxim i. v. (100 mg/kg/d in 3 ED). Resistenzen hiergegen wurden in Deutschland bei Pneumokokken in weniger als 2 % der Isolate nachgewiesen (Robert-Koch-Institut, 2019). Sind lokale Resistenzen gegen β-Laktam-Antibiotika zu erwarten, kann die Ergänzung um ein Glykopeptid notwendig sein.
Eine stationäre Behandlung von Patienten mit SCD und Fieber ist stets gerechtfertigt. Nur Patienten mit SCD und Fieber, bei denen eine Sepsis sicher ausgeschlossen werden kann, können ambulant behandelt werden. Für eine ambulant durchgeführte Antibiotikatherapie kann Cefixim gewählt werden.
Bei respiratorischer Symptomatik bzw. Hinweisen auf ein Thoraxsyndrom sollte die antibiotische Therapie durch ein Makrolid ergänzt werden (72–74).
Bei Patienten mit SCD und Fieber sollte supportiv eine Flüssigkeitszufuhr von ca. 1500 ml/m2 KOF p. o. oder i. v. aufrechterhalten werden. Zur Vorbeugung gegen Dystelektasen und das akute Thoraxsyndrom sollte Atemgymnastik (regelmäßiges Blähen der Lunge mittels Atemtrainer, z. B. Triflow®) und regelmäßige Mobilisierung angewandt werden (75).

Schmerzen

  • Die Angabe von Schmerzen sollte niemals bagatellisiert werden.

  • Patienten, die sich im Krankenhaus vorstellen, haben meist sehr starke Schmerzen und sollten zügig i. v. analgetisch mit Morphin behandelt werden.

  • Es sollte keine feste Dosis gegeben werden, sondern eine Titration der zur Schmerzfreiheit benötigten Dosis erfolgen.

  • Schmerzkrisen sind mit Abstand die häufigsten Komplikationen einer SCD.

  • Neben der zügigen Behandlung der Schmerzen ist die Suche nach möglichen Schmerzursachen jenseits der vasookklusiven Krise (z. B. Thoraxsyndrom, Osteomyelitis, Girdle-Syndrom) wesentlich.

SichelzellkrankheitSchmerzenSchmerzen sind das mit Abstand häufigste Symptom der SCD und dominieren in allen Altersklassen das klinische Bild. Im ambulanten Setting ist oft eine Therapie mit Paracetamol (4 × 20 mg/kg KG), Ibuprofen (3 × 10 mg/kg KG) oder Metamizol (4 × 15 mg/kg KG) ausreichend. Die Behandlung kann bei stärkeren Schmerzen um Tramadol (ab 2. Lebensjahr zugelassen) oder Tilidin (ab 3. Lebensjahr zugelassen) – je 4–6 × 1–2 mg/kg KG – erweitert werden. Schmerzen sind die häufigste Ursache für stationäre Aufnahmen im Krankenhaus. Vasookklusive Krisen sind häufig mit einem (teilweise erheblichen) CRP-Anstieg und mit Fieber verbunden (95). Die Entscheidung für eine erweiterte mikrobiologische Diagnostik und antibiotische Therapie kann schwierig sein. In jedem Fall ist sie indiziert, wenn neben der Schmerzkrise Zeichen für eine Infektion bestehen (hohes Fieber, schwere Allgemeinsymptome, lokalisierte Symptome, erhöhtes Prokalzitonin).

Notfall: akute Schmerzen

Die Schmerztherapie im Krankenhaus:
Bewährt hat sich eine Therapie mit i. v. Morphin, das nach Möglichkeit titriert bis zum deutlichen Rückgang der Schmerzen gegeben werden sollte. (Bei Niereninsuffizienz ist die Gabe von Hydromorphon der Gabe von Morphin vorzuziehen.)

Die Titration

  • Sollte mit einem Bolus von 0,025–0,05 mg/kg KG begonnen werden.

  • Meist ist insgesamt eine Dosis von ca. 0,1–0,15 mg/kg KG erforderlich.

  • Zwischen den einzelnen Titrationsschritten sollten Pausen von 10–15 Minuten gemacht werden.

  • Spätestens nach 1 Stunde sollte der Patient schmerzfrei sein.

  • Im Anschluss sollte eine Morphin-Dauerinfusion mit einer Rate, die dem 4- bis 6-fachen der kumulativen Initialdosis pro 24 Stunden entspricht, begonnen werden.

  • Meist liegt die durch Titration bestimmte Morphin-Dauerinfusionsdosis in einer Größenordnung von 0,03–0,05 mg/kg KG/h, individuell aber auch deutlich höher.

  • Alternativ – insbesondere bei schwierigem oder verzögertem venösem Zugang – kann Fentanyl nasal (100 µg/2 ml) in einer Dosierung von 1 µg/kg angewandt werden (darf nach 5–10 Minuten wiederholt werden) (111).

Wird eine patienten- oder schwesternkontrollierte Analgesie (PCA/NCA) angewendet, so sollte der Perfusor wie folgt eingestellt werden:
  • Bolusgröße: 1 Stundendosis (ggf. bis zu 2)

  • Bolusdauer: 3–10 min

  • Sperrzeit: 10 min

Die Flüssigkeitszufuhr sollte bei 1500–2000 ml/m2 KOF liegen. Sie kann oral oder intravenös erfolgen.
Während einer Morphin-Therapie sollte supportiv außerdem ein Laxans angeordnet werden! Ein kontinuierliches Monitoring, insbesondere der transkutan gemessenen Sauerstoffsättigung, wird dringend empfohlen. Die Schmerzintensität sollte regelmäßig mit einem altersentsprechenden Instrument gemessen werden (z. B. visuelle Analogskala).
Cave: Eine Schmerzkrise geht mit einem hohen Risiko für die Entwicklung eines akuten Thoraxsyndroms einher. Atemtraining ist obligat!
Häufige Ursachen akuter Schmerzen:
  • Knochen-/Knochenmarkinfarkte (= klassische „Schmerzkrise“)

  • Akutes Thoraxsyndrom

  • Mesenterialinfarkte (Girdle-Syndrom), paralytischer Ileus

  • Milz- und Lebersequestration

  • Avaskuläre Knochennekrosen

  • Cholestase

  • Beinulzera

  • Osteomyelitis

Nicht pharmakologische Maßnahmen spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Schmerzen (108–110). Eine besondere Zuwendung durch die Eltern, Massagen, Wärmflaschen etc. sind bei vielen Patienten von erheblichem Nutzen. Auf die Anwendung von kühlenden Maßnahmen sollte allerdings eher verzichtet werden (112, 113, 116).
Vasookklusive Krisen sind häufig mit einem (teilweise erheblichen) CRP-Anstieg und mit Fieber verbunden (117). Die Entscheidung für eine erweiterte mikrobiologische Diagnostik und antibiotische Therapie kann schwierig sein. In jedem Fall ist sie indiziert, wenn neben der Schmerzkrise Zeichen für eine Infektion bestehen (hohes Fieber, schwere Allgemeinsymptome, lokalisierte Symptome, erhöhtes Prokalzitonin). Wiederholt negative Prokalzitoninwerte sprechen gegen eine bakterielle Infektion. Einzelne negative Werte haben dagegen einen schlechten prädiktiven Wert (118, 119).
Cave: Es ist zu bedenken, dass sich die Risikopopulationen für Sichelzellkrankheit und Glukose-6-Phosphatdehydrogenasemangel (G6PD-Mangel) weitgehend überschneiden. Letzterer sollte daher bei jedem Patienten mit einer SCD ausgeschlossen werden. Bei einem G6PD-Mangel kann eine Metamizol-Therapie, insbesondere eine Dauerinfusion, möglicherweise zu einer Verstärkung der Hämolyse führen. Der Patient sollte daher besonders aufmerksam beobachtet werden (121).
Durch die regelmäßige Gabe von Hydroxycarbamid kann die Frequenz und Intensität von Schmerzkrisen reduziert werden (› Abschnitt „Langfristig ausgelegte Therapiekonzepte“).

Organkomplikationen

Zerebrovaskuläre Komplikationen

Notfall: ZNS-Infarkt

Typische Symptome: fokale motorische Ausfälle, Hemiparese, Bewusstseinstrübung, Sprachstörungen, Sehstörung, Meningismus und Kopfschmerz
Diagnostik: neurologische Untersuchung, cMRT/cMRA, ggf. Lumbalpunktion bei V. a. Subarachnoidalblutung
Therapie:
  • Sofortige partielle Austauschtransfusion (Ziel: HbS < 30 %, › Abschnitt „Transfusionstherapie“).

  • Flüssigkeitszufuhr 2000 ml/m2 KOF.

  • Ggf. neurochirurgische Intervention bei schwerer Blutung oder Aneurysmen.

  • Eine Thrombolysetherapie sollte gemäß allgemeiner Richtlinien bei ischämischem Infarkt erwogen werden.

Hintergrund
SichelzellkrankheitOrgankomplikationenzerebrovaskuläreZerebrovaskuläre Komplikationen sind eine wesentliche Ursache für die Morbidität und Mortalität von Patienten mit SCD. Im Kindes- und Jugendalter und bei Patienten > 30 Jahre dominieren ischämische Infarkte, bei Patienten im Alter von 20 bis 29 Jahren hämorrhagische Ereignisse. Neben den Akutereignissen treten auch silente Infarkte und klinisch primär nicht zu Symptomen führende Gefäßveränderungen auf.
Für weitere Hintergrundinformationen wird auf die Langfassung der Leitlinie verwiesen.
Symptome
Akut:
  • Fokale motorische Ausfälle, Hemiparese

  • Bewusstseinstrübung

  • Sprachstörungen

  • Sehstörung

  • Meningismus und Kopfschmerz bei subarachnoidaler Blutung

Bei Blutung treten häufig vor zusätzlichen neurologischen Symptomen starke Kopfschmerzen auf, ohne fokale neurologische Ausfälle.
Chronisch:
  • Konzentrationsstörungen

  • Milde kognitive Störungen

  • Zunehmende Lernschwierigkeiten bei stabiler hämatologischer Situation

Diagnostik
Siehe hierzu auch › Abschnitt „Bildgebende Diagnostik“.
Akut:
  • Neurologische Untersuchung

  • cMRT/cMRT-Angiografie

  • Evtl. Lumbalpunktion bei V. a. Subarachnoidalblutung in der MRT/CT

Chronisch:
  • Diagnostik bei klinischem V. a. ZNS-Störung: cMRT/cMRT-Angiografie

  • Diagnostik zur Prävention von zerebrovaskulären Ereignissen: transkranielle Doppler-Sonografie

  • Regelmäßige Evaluation der neurologischen und kognitiven Entwicklung des Patienten

Das regelmäßige TCD-Screening ist für pädiatrische Patienten mit Sichelzellkrankheit (SCD-S/S und SCD-S/β-Thalassämie) ab dem 2. Lebensjahr bis zum Alter von 18 Jahren indiziert (42, 43, 155, 156).
Die TCDS wird an den Aa. carotis interna, cerebri anterior, media, posterior und basilaris vorgenommen. Dabei wird die „time-averaged mean of the maximum velocity“ (TAMMX) gemessen, die geräteabhängig auch als TAPV (Philips/ATL) oder TAMX (Acuson) bezeichnet wird (137, 138, 140). Die gemessenen Flussgeschwindigkeiten werden wie in › Abb. I1-1 dargestellt interpretiert.
Wichtig:
  • Bei Verwendung von bildgebenden Doppler-Verfahren (Duplex) keine Winkelkorrektur

  • TCD-Untersuchung bei stabilem Steady-State-Hb und bei wachem Patienten (109)

Therapie
Die Empfehlungen stehen in Übereinstimmung mit anderen, publizierten Richtlinien, die nachfolgend nicht mehr im Einzelnen als Zitat angegeben werden (42, 43, 150, 155, 156).
Akut:
  • Sofortige partielle Austauschtransfusion (Ziel: HbS < 30 %, › Abschnitt „Transfusionstherapie“).

  • Flüssigkeitszufuhr 2000 ml/m2 KOF.

  • Ggf. neurochirurgische Intervention bei schwerer Blutung oder Aneurysmen, die zu Subarachnoidalblutungen geführt haben.

Systematische Daten zur lokalen Thrombolysetherapie des ZNS-Infarkts bei Patienten mit SCD liegen nicht vor. Sie sollte gemäß allgemeiner Richtlinien zur Thrombolysetherapie bei ischämischem Infarkt erwogen werden.
Chronisch:
  • Ein akuter ZNS-Infarkt stellt eine Indikation für eine allogene Stammzelltransplantation, ggf. auch von einem alternativen Spender, dar.

  • Zur Vermeidung eines Infarktrezidives lebenslange, regelmäßige (Austausch-)Transfusionsbehandlung mit dem Ziel der Senkung des HbS-Anteils auf < 30 %.

  • Zur Vermeidung eines Infarkts bei Kindern mit pathologischen Ergebnissen in der TCDS regelmäßige Transfusionsbehandlung mit dem Ziel der Senkung des HbS-Anteils auf < 30 %. Therapiebeginn, wenn in zwei unabhängigen Untersuchungen innerhalb weniger (2–3) Wochen bei Steady-State-Hb-Gehalt eine pathologische Flussgeschwindigkeit gemessen wird. Gegebenenfalls Referenzuntersuchung in Klinik mit großer Erfahrung in TCDS bei SCD.

  • Für Patienten mit zuvor pathologischen TCD-Messwerten, aber ohne stattgehabten ZNS-Infarkt kann nach 1 Jahr regelmäßiger Transfusionsbehandlung und Normalisierung der TCDS-Befunde ein Wechsel auf Hydroxycarbamid erwogen werden. Anschließend regelmäßige TCDS-Kontrollen in kurzen Intervallen erforderlich.

  • Kombination einer regelmäßigen Transfusionsbehandlung mit Hydroxycarbamid sollte immer erwogen werden.

Ophthalmologische Komplikationen

  • Augentraumata bei Patienten mit Sichelzellkrankheit oder Sichelzellträgern erfordern immer eine augenärztliche Vorstellung.

  • Bei Auftreten von Sehstörungen sollte unter dem Verdacht einer Netzhautablösung dringlich ein erfahrener Ophthalmologe aufgesucht werden.

  • Veränderungen des Blutflusses bei einer SCD können alle Augenabschnitte betreffen.

  • Insbesondere Patienten mit einer HbSC-Krankheit sind von ophthalmologischen Komplikationen bedroht.

  • Eine jährliche ophthalmologische Vorstellung zur Früherkennung einer proliferativen Retinopathie ist bei allen Patienten ab dem 10. Lebensjahr indiziert.

SichelzellkrankheitOrgankomplikationenophthalmologischeDie Veränderungen des Blutflusses bei der Sichelzellkrankheit können grundsätzlich alle Abschnitte des Auges betreffen.
Durch eine Ischämie im anterioren Augensegment – insbesondere bei Patienten mit HbSC-Krankheit – kann eine akute Augenkrankheit auftreten, mit: Konjunktivitis; Ödem der Cornea; eine Keratitis mit einer dilatierten, auf Licht nicht reagiblen Pupille; eine Atrophie und Depigmentation der Iris; eine Irregularität der Pupille; ein Katarakt sowie ein Phthisis bulbi (159).
Bei Trauma des Auges ist bei jedem Patienten mit einer Sichelzellkrankheit, hier aber auch bei Menschen mit einer Sichelzellanlage (HbAS), eine unmittelbare Vorstellung beim Augenarzt erforderlich. Traumata der vorderen Augenkammer mit Hyphäma können wegen des in diesem hypoxischen Milieu stattfindenden Sichelns der Erythrozyten zur Verlegung der trabekulären Ausflusskanäle und somit zum akuten Glaukom führen. Bereits bei mäßigen Erhöhungen des Augeninnendrucks kann es zu einer kritischen Verminderung der Perfusion der den N. opticus und die Retina versorgenden A. centralis retinae und somit zum Visusverlust kommen. Eine Parazentese und operative Auswaschung der vorderen Augenkammer kann daher als Notfallmaßnahme indiziert sein (160).
Proliferative Sichelzellretinopathie
Die Läsionen der proliferativen SichelzellretinopathieSichelzellretinopathieproliferative können als Frühdiagnose in einer Fluoreszenzangiografie oder in einer optischen Kohärenztomografie gestellt werden (161, 162). Später kann es dann zu einer lokalen Fibrose und zur Netzhautablösung mit Visusverlust kommen. Die proliferative Retinopathie ist häufiger bei den sonst milderen Formen der Sichelzellkrankheit, insbesondere bei der HbSC-Krankheit und der Sichelzell-ß+-Thalassämie. Das Risiko ist erhöht bei einem hohen Hb und einem niedrigen HbF und vermindert bei Hydroxycarbamid-behandelten Patienten (163). Bei Auftreten von Sehstörungen sollte unter dem Verdacht einer Netzhautablösung dringlich ein erfahrener Ophthalmologe aufgesucht werden. Um präsymptomatisch den Interventionsbedarf bei einer progredienten proliferativen Retinopathie zu erkennen, ist die Untersuchung auch asymptomatischer Patienten in dieser Leitlinie ab dem 10. Lebensjahr empfohlen.
Die Behandlung der proliferativen Sichelzellretinopathie sollte in enger Absprache mit einem erfahrenen Ophthalmologen erfolgen und in der Frühphase wegen der Tendenz zur Spontanregression eine kurzfristige Kontrolle umfassen. Die Technik für die Therapie wird bei Fehlen randomisierter kontrollierter Studien kontrovers diskutiert und kann eine Photokoagulation, eine Lasertherapie und bei fortgeschrittenen Befunden eine Vitrektomie umfassen (167).

Kardiopulmonale Komplikationen

Notfall: akutes Thoraxsyndrom (ATS)

Patienten mit einer SCD und neu aufgetretenem, seitenungleichem Atemgeräusch sowie:
  • Hb-Abfall und/oder

  • reduzierter Sauerstoffsättigung

müssen sofort zur stationären Behandlung aufgenommen werden. Frühzeitige Bluttransfusionen sind bei diesem Symptomenkomplex indiziert.
Ein akutes Thoraxsyndrom ist als lebensbedrohliche Komplikation anzusehen und bedarf deswegen in jedem Fall der Einbeziehung eines Hämatologen.
Jede Lungenentzündung bei einem Patienten mit einer SCD ist per definitionem ein ATS.
Therapie des ATS:
  • Sauerstoffgabe

  • Flüssigkeitszufuhr von 1500–2000 ml/m2 KOF

  • Einfuhr- und Ausfuhrbilanzierung

  • Antibiotische Therapie (› Abschnitt „Fieber“)

  • Schmerztherapie (› Abschnitt „Schmerztherapie“)

  • Frühzeitige einfache Transfusion (› Abschnitt „Transfusionstherapie“)

  • Ggf. Austauschtransfusion: sofort bei schweren Verläufen

  • Auf der Station: Atemtherapie, z. B. Triflow®

Cave: Hb-Anstieg > 10 g/dl sollte vermieden werden (bei Patienten mit einem hohen Hb-Wert: Austauschtransfusion gegenüber einer einfachen Transfusion erwägen).
Mit Ausnahme des akuten Thoraxsyndroms werden SichelzellkrankheitOrgankomplikationenkardiopulmonalekardiopulmonale Komplikationen in der Kurzfassung dieser Leitlinie nicht besprochen.
Als akutes Thoraxsyndrom bezeichnet man eine akute pulmonale Symptomatik, die oft in unmittelbar zeitlichem Zusammenhang mit einer Schmerzkrise steht (48–72 Stunden nach stationärer Aufnahme). Der klinische Verlauf eines ATS ist aber extrem variabel und reicht von dem einer unkomplizierten Pneumonie bis zu einem fulminant verlaufenden, lebensbedrohlichen Krankheitsbild.
Das ATS ist definiert durch ein neu aufgetretenes pulmonales Infiltrat, das mit mindestens einem der folgenden klinischen Symptome assoziiert ist (183, 184):
  • Fieber ≥ 38,5 °C

  • Abfall des Steady-State-Sp02 um 2 %

  • PaO2 < 60 mmHg

  • Tachypnoe

  • Interkostale Einziehungen, Nasenflügeln oder Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

  • Thorakale Schmerzen

  • Husten

  • Giemen

  • Rasselgeräusche

Ein ATS beginnt meist mit den o. g. klinischen Symptomen. Die radiologischen Veränderungen treten dagegen meist erst mit einiger Verzögerung auf. Eine besondere klinische Aufmerksamkeit ist daher essenziell, um ein ATS frühzeitig zu diagnostizieren.
Wenn es klinische Hinweise auf ein ATS gibt (z. B. seitenungleiches Atemgeräusch), sollten unverzüglich Erythrozytenkonzentrate auf Abruf bestellt werden, um auf eine respiratorische Verschlechterung jederzeit schnell therapeutisch reagieren zu können. Auch die Intensivstation sollte frühzeitig über den Patienten informiert werden.

Hepatobiliäre Komplikationen

  • Bei Schmerzen im rechten Oberbauch mit Ikterus soll an die folgenden Differenzialdiagnosen gedacht werden: Cholezystolithiasis, Cholezystitis, Leberinfarkt, Abszess, hepatische vasookklusive Krise, intrahepatische Cholestase und bei HepatomegalieHepatomegalie mit relevantem Hb-Abfall an eine akute Lebersequestration.

  • Eine Leberbiopsie ist bei Patienten mit SCD und akuten hepatischen Komplikationen kontraindiziert!

  • Die Behandlung einer akuten Cholezystitis unterscheidet sich nicht von der allgemeinen üblichen Behandlungsweise.

SichelzellkrankheitOrgankomplikationenhepatobiliäreDie chronische Hämolyse führt zu einer anhaltenden Bilirubinerhöhung mit Gesamt-Bilirubin-Werten meist < 4 g/dl und einem konjugierten Anteil von meist < 10 %. Im Rahmen von Sichelzellkrisen kann das Bilirubin deutlich höhere Werte bis zum Doppelten zeigen (207).
Die Behandlung einer akuten Cholezystitis unterscheidet sich nicht von der allgemein üblichen Behandlungsweise mit antibiotischer Behandlung und elektiver Cholezystektomie einige Wochen nach dem Ereignis. Gallensteine und Gallensludge können bereits im Alter von 2 bis 4 Jahren auftreten, allerdings ist bei asymptomatischen Patienten keine Cholezystektomie indiziert (208).
Eine Leberbiopsie bei Patienten mit SCD und akuten hepatischen Komplikationen ist wegen der hohen Komplikationsrate kontraindiziert (52).
Eine akute Lebersequestration ist durch eine plötzliche Lebervergrößerung mit gleichzeitigem Hämoglobinabfall und Retikulozytenanstieg gekennzeichnet. Typischerweise zeigt sich ein Druckschmerz über der Leber mit einem ausgeprägten Bilirubinanstieg. Die Transaminasen und die alkalische Phosphatase können ebenfalls erhöht sein, aber auch normale Werte zeigen. Im Ultraschall – wie auch im CT – zeigt sich nur eine diffuse Hepatomegalie. Für die Therapie siehe › Abschnitt „Akute Milzsequestration“.
Die progressive, intrahepatische Cholestase ist eine sehr seltene, aber akut lebensbedrohliche Komplikation. Die Patienten leiden unter rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, einer extremen Bilirubinerhöhung, einem fehlenden Anstieg der alkalischen Phosphatase und einem fehlenden oder nur milden Transaminasenanstieg. Die Patienten entwickeln ein Nierenversagen, eine Thrombozytopenie und eine massive Koagulopathie. Ein Versterben an Blutungskomplikationen und Leberversagen ist häufig. Die meisten Überlebenden haben eine Austauschtransfusionstherapie erhalten. Eine unterstützende Therapie mit Plasmapherese und der Gabe von Fresh Frozen Plasma (FFP), sowie Thrombozytengabe bei Blutungskomplikationen kann hilfreich sein (52, 211–214).

Nieren- und Harnwegskomplikationen

  • Bereits hochnormale oder leicht erhöhte Serum-Kreatinin-Spiegel können bei Patienten mit SCD Ausdruck einer schweren Nierenschädigung sein.

  • Schmerzlose Mikro-/Makrohämaturie können im Rahmen einer Papillennekrose auftreten und sollten deshalb kurzfristig kontrolliert werden, nachdem andere Ursachen der Hämaturie ausgeschlossen wurden.

  • Die Sichelzell-NephropathieSichelzell-Nephropathie manifestiert sich meistens schon im Kindesalter und kann zu einer relevanten Proteinurie führen.

  • Bei einer Eiweißausscheidung > 300 mg/24 h kann eine Therapie mit ACE-Hemmern indiziert sein.

SichelzellkrankheitOrgankomplikationenNieren und HarnwegeSichelzell-Nephropathie manifestiert sich meist schon im Kleinkindalter in Gestalt einer progredienten Unfähigkeit, Urin ausreichend zu konzentrieren (Hyposthenurie), da im Nierenmark kein ausreichender Konzentrationsgradient aufgebaut werden kann. Es kommt ferner zu einer gesteigerten glomerulären Filtration und zu einer Überfunktion des proximalen Tubulus (225). Die Ausscheidung von sauren Valenzen und Kalium ist gestört. Mit fortschreitender Nephropathie kommt es zur Papillennekrose, die mit einer Mikro- oder einer Makrohämaturie einhergehen kann. Im Verlauf kommt es über die Stadien der Mikro- und Makroproteinurie letztlich bei bis zu einem Drittel der Patienten zum terminalen Nierenversagen. Eine schmerzlose Hämaturie unterschiedlichen Ausmaßes kann in jedem Alter vorkommen und ist in aller Regel selbstlimitierend. Sie äußert sich in der Regel als Mikrohämaturie und erfordert dann keine Therapie. Bei einer Makrohämaturie sollte eine konservative Therapie (2–2,5 l/m2 einer 1 : 1 G5 %/NaCl-0,9 %-Infusionslösung + Furosemid [cave: wegen der potenziellen Verschlechterung der rheologischen Eigenschaften des Blutes zurückhaltend anwenden!]) erwogen werden.
Eine andere Ursache der Hämaturie als die SCD sollte in jedem Fall sonografisch ausgeschlossen werden.
Die Proteinurie ist ein häufiges Symptom einer Nephropathie bei SCD und kann Ausmaße eines nephrotischen Syndroms annehmen, das wiederum mit einer schlechten Prognose assoziiert ist. Außerdem ist die Proteinurie häufig das erste Zeichen einer sich entwickelnden chronischen Niereninsuffizienz (233). Die Proteinurie bei Patienten mit einer SCD ist wahrscheinlich durch einen zu hohen Blutdruck in den glomerulären Kapillaren bedingt (234). In Ermangelung von Alternativen zur präemptiven Therapie einer terminalen Niereninsuffizienz wird eine Behandlung mit ACE-Hemmern von zahlreichen Autoren empfohlen. Die Behandlung mit ACE-Hemmern ist wegen des Potenzials der Induktion einer arteriellen Hypotonie einzuschleichen und der Blutdruck in der Folge zu kontrollieren. Als Indikation zum Beginn einer Therapie ist eine Eiweißausscheidung > 300 mg/24 h zu sehen.
Patienten mit einer SCD haben wegen der Hyposthenurie niedrignormale oder gar unter dem Normbereich liegende Plasma-Kreatinin-Spiegel (225). Daraus ergibt sich, dass hochnormale oder erhöhte Kreatininspiegel in der Regel bereits eine schwere Nierenschädigung anzeigen. Cystatin C ist möglicherweise ein besserer Parameter zur Überwachung der Nierenfunktion bei SCD-Patienten (241, 242).
Jeder an einer SCD leidende Patient sollte mindestens einmal jährlich eine Urinkontrolle mithilfe eines Teststreifens erhalten. Eine Hämaturie sollte kurzfristig kontrolliert werden. Bei Persistenz ist eine Sonografie zum Ausschluss einer nicht SCD-assoziierten Ursache indiziert. Der Nachweis einer Mikroalbuminurie sollte zu einer 24-Stunden-Urinsammlung und exakten Quantifizierung der Proteinurie führen.
Ob eine Therapie mit Hydroxycarbamid die Entwicklung oder das Fortschreiten einer Sichelzell-Nephropathie verhindern/verzögern kann ist nicht ganz klar. In der BABY-HUG-Studie ließ sich allerdings eine verbesserte Urinkonzentrationsfähigkeit bei unveränderter glomerulärer Filtrationsrate nachweisen (45, 232).

Priapismus

Notfall: Priapismus

SichelzellkrankheitOrgankomplikationenPriapismusEine anhaltende, schmerzhafte Erektion > 2 Stunden ist ein behandlungsbedürftiger Notfall.
Mögliche Erstmaßnahmen:
  • Miktionsversuch; Einnahme von oralen Analgetika; warmes Bad; Etilefrin p. o.

  • Intravenöse Flüssigkeitszufuhr; parenterale Analgetika (Opioide); O2-Supplementation; Analgesie mit inhalativem Lachgas

  • Ggf. Blasenkatheter

Bei anhaltendem Priapismus > 3 Stunden oder fehlender Besserung 1 Stunde nach Einleitung der Erstmaßnahmen → invasive Maßnahmen:
  • Punktion der Corpora cavernosa und Blutaspiration durch einen Urologen

  • Irrigation des Corpus cavernosum mit Phenylephrin oder Adrenalin (Epinephrin, Suprarenin®) 1 : 1.000.000

Cave: Bei Priapismus > 4 Stunden droht Impotenz!
Der PriapismusPriapismus betrifft vor allem jugendliche und erwachsene Patienten mit SCD (245–247). Klinisch zeigt sich typischerweise ein unwillentlich, schmerzhaft erigierter Penis mit harten Schwellkörpern, jedoch weicher Glans (bikorporaler Priapismus). Die meisten Episoden treten nachts und in den frühen Morgenstunden auf (248). Pathophysiologisch liegt eine Obstruktion des venösen Abflusses der Schwellkörper zugrunde.
Als „stuttering priapism“ werden kurz (wenige Minuten bis maximal 3 Stunden) andauernde und selbstlimitierte Episoden bezeichnet. Bleibt die schmerzhafte Erektion über länger als 3 Stunden bestehen, liegt ein „prolongierter Priapismus“ vor. Der „stuttering priapism“ ist häufiger als der prolongierte Priapismus und kann in diesen übergehen. Aufgrund der Schmerzhaftigkeit und vor allem des drohenden Verlustes der Potenz ist der prolongierte Priapismus ein Notfall: Hält der Priapismus über länger als 4 Stunden an, droht die erektile Dysfunktion (249, 250).
Die im Folgenden genannten Maßnahmen bei Priapismus basieren auf Fallserien oder Einzelfallberichten (251–254).
Durch den Patienten:
  • Miktion

  • Orale Analgetika

  • Warmes Bad

In der Notambulanz bei prolongiertem Priapismus:
  • Etilefrin: Kann durch geschulte Patienten auch zu Hause erfolgen, Erwachsenendosis 50 mg einmalig p. o. Die Anwendung von Etilefrin darf die Einleitung weiterer Maßnahmen (s. u.) nicht verzögern, daher sollten parallel zur Gabe von Etilefrin die Vorbereitungen für die unten beschriebenen Maßnahmen getroffen werden.

  • Ggf. Blasenkatheter.

  • Intravenöse Flüssigkeitszufuhr.

  • Parenterale Analgetika (Opioide), Lachgas ggf. Analgesie mit Lachgas p. i. (50 %/50 %-Gemisch N2O/O2) (255)

  • Sauerstoffsupplementation

Falls 3 Stunden nach Beginn des Priapismus bzw. 1–2 Stunden nach Vorstellung in der Notambulanz keine Besserung (256):
  • Unter Analgosedierung und Lokalanästhesie Punktion des Penis von lateral (nur 1 Seite) durch einen Urologen, (16/18-G-Nadel), Aspiration von möglichst viel Blut in eine 10-ml-Spritze über einen 3-Wege-Hahn

  • Falls nach Aspiration keine Detumeszenz: Irrigation des Corpus cavernosum mit Phenylephrin (0,1 mg/ml je 1 ml, Wiederholung nach frühestens 5 min bis zur Detumeszenz oder maximal für 1 h) oder alternativ Adrenalin (Epinephrin, Suprarenin®) 1 : 1.000.000 (hergestellt durch Verdünnung: 1 ml einer Lösung 1 : 1000 in 1000 ml NaCl 0,9 %), Aspiration weiteren Bluts bis zur Abschwellung

  • Nach Entfernen der Nadel manuelle Kompression über mindestens 5 min zur Vermeidung eines Hämatoms

Milzkomplikationen

Notfall: akute Milzsequestration

SichelzellkrankheitOrgankomplikationenMilzMilzsequestrationEine akute, lebensbedrohliche Komplikation mit einer Milzvergrößerung, einem relevanten Hb-Abfall und dem klinischen Bild eines hypovolämischen Schocks.
Therapie: Sofortige portionierte Transfusion: jeweils 5 ml EK/kg KG, zwischenzeitliche Hb-Kontrollen, maximal 10–15 ml EK/kg KG. Übertransfusion vermeiden!
Cave: Der Hb-Wert kann durch Re-Mobilisierung der sequestrierten Erythrozyten rasch wieder ansteigen. Ein Hb-Anstieg auf > 10 g/dl sollte vermieden werden, sonst besteht die Gefahr einer ZNS-Infarzierung!
Chronisch rezidivierende Milzinfarkte/Autosplenektomie
MilzinfarktVasookklusive Krisen führen schon sehr frühzeitig zu multiplen Infarkten in der Milz, die per se nicht mit klinischen Symptomen assoziiert sind, jedoch bereits im frühen Kleinkindesalter einen Funktionsverlust sowie später eine Atrophie der Milz nach sich ziehen (45).
Verbunden mit dem frühzeitigen Verlust der Milzfunktion ist ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Infektionen mit bekapselten Erregern wie Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Meningokokken. Daher ist nach Diagnosestellung eine Penicillinprophylaxe einzuleiten und auf die Impfungen gemäß STIKO zu achten (s. auch › Abschnitt „Basismaßnahmen“ und die STIKO-Empfehlungen).
Akuter massiver Milzinfarkt
Bei dem massiven Milzinfarkt (Infarzierung von > 50 % des Milzgewebes) handelt es sich um eine sehr seltene Komplikation (264). Führendes Symptom sind linksseitige Oberbauchschmerzen in Verbindung mit einer Milzvergrößerung, häufig mit Fieber. Eine chirurgische Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Allerdings muss eine sorgfältige Abgrenzung gegenüber einem Milzabszess erfolgen.
Diagnostik: Sonografie, ggf. MRT/CT.
Therapie: keine spezifische Therapie, ggf. Analgesie.
Akute Milzsequestration
Die akute MilzsequestrationMilzsequestration ist eine akut lebensbedrohliche Komplikation der SCD. Sie gilt als zweithäufigste Todesursache von Patienten mit SCD in der 1. Lebensdekade (265).
Hintergrund ist ein „Versacken“ der Erythrozyten in der Milz, häufig ohne offensichtlichen Auslöser. Die Folge ist ein erheblicher Hb-Abfall um meist mehr als 2–3 g/dl mit der Gefahr des hypovolämischen und hypoxischen Schocks. Gleichzeitig finden sich oft eine sehr ausgeprägte Retikulozytose und eine durch die Sequestration bedingte Thrombozytopenie.
In der Regel sind Kinder mit einer homozygoten SCD im Alter von 3 Monaten bis 5 Jahren betroffen. Eine akute Milzsequestration wurde aber auch sowohl bei jüngeren Kindern (bis zum Alter von 5 Wochen!) als auch bei älteren Kindern und jungen Erwachsenen beobachtet (266, 267). Von der späten Manifestation sind vor allem Patienten mit SCD-S/C und SCD-S/β+-Thalassämie und Patienten mit hohem HbF betroffen (268). Das Risiko des Auftretens einer erneuten akuten Milzsequestration ist höher bei Patienten mit Erstereignis im 1. Lebensjahr als bei Erstereignis im Alter von ≥ 2 Jahren (49).
Diagnostik:
  • Klinische Untersuchung

  • Blutbild mit Retikulozytenzahl

  • Sonografie

Akuttherapie:
Die Akuttherapie besteht in einer sofortigen Transfusion von Erythrozyten. Zu berücksichtigen ist, dass der Hb-Anstieg wegen Re-Mobilisierung der sequestrierten Erythrozyten deutlich über das auf Basis der Transfusionsmenge berechnete Maß hinausgeht. Da zu hohe Hb-Werte (> 10 g/dl) mit erheblichen Risiken für das Auftreten u. a. von ZNS-Infarkten assoziiert sind, ist entsprechend vorsichtig vorzugehen (portionierte Transfusion mit jeweils 5 ml/kg KG, zwischenzeitliche Hb-Kontrollen, maximal 10–15 ml/kg KG).
Langzeittherapie:
Nach einer lebensbedrohlichen Milzsequestration ist eine Splenektomie indiziert. Ansonsten ist spätestens bei erneutem Auftreten einer solchen Krise die Indikation für die Splenektomie gegeben, da der Schweregrad der Sequestration bei Folgerezidiven zunimmt. Alternativ kommt insbesondere bei kleinen Kindern die Durchführung einer subtotalen Splenektomie infrage (269). Bei sehr kleinen Kindern (< 2 Jahre) können zur Überbrückung regelmäßige Transfusionen erwogen werden (155).
Milzpalpation:
Die Anleitung der Eltern, frühzeitig Symptome einer Anämie und Milzvergrößerung zu erkennen und ihr Kind dann unverzüglich in der Klinik vorzustellen, muss bereits Bestandteil der Erstaufklärung sein und bei Folgevisiten aufgegriffen werden (› Abschnitt „Basismaßnahmen“).
Hypersplenismus
Ein HypersplenismusHypersplenismus mit zunehmender Anämie sowie Thrombozytopenie (< 100.000/µl) und Leukozytopenie (< 4000/µl) kann bei Patienten mit längerer Persistenz einer Splenomegalie auftreten. In diesen Fällen ist eine totale oder partielle Splenektomie zu erwägen.
Milzabszess
Milzabszesse bei SCD sind selten und treten ebenso wie massive Milzinfarkte vor allem bei Patienten mit persistierender Splenomegalie auf (264). Auslöser sind meist Septitiden insbesondere bei akuter Endokarditis. Neben einer breiten empirischen (Berücksichtigung von Staphylokokken, Streptokokken, Salmonellen), später erregerspezifischen Antibiotikatherapie ist häufig eine Splenektomie notwendig.

Skelettale Komplikationen

SichelzellkrankheitOrgankomplikationenskelettalDas Skelettsystem gehört zu den von vasookklusiven Schmerzkrisen am häufigsten betroffenen Organsystemen. Neben der charakteristischen Schmerzkrise kann es zu Veränderungen des Skelettsystems durch die Expansion des Knochenmarkraums, zur Osteoporose, zur avaskulären Nekrose und zur Osteomyelitis kommen.
Vasookklusive Schmerzkrise/Daktylitis
Die Hintergründe und das Management dieser häufigen Komplikation der Sichelzellerkrankung sind in › Abschnitt „Schmerzen“ zusammengefasst.
Avaskuläre Nekrosen
Am häufigsten ist die avaskuläre Nekrose des Femurkopfes, die vornehmlich bei Erwachsenen, aber auch schon bei Kindern im Schulalter auftreten kann. Das Leitsymptom ist belastungsabhängiger Hüftschmerz, der ggf. in die Leiste, ins Gesäß oder ins Knie ausstrahlen kann. Bei der avaskulären Nekrose eines Schultergelenks kommt es zu bewegungsabhängigem Schulterschmerz. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich insbesondere eine schmerzhaft eingeschränkte Innenrotation der Hüfte. In der Frühphase sind die MRT und später auch die konventionelle Radiologie diagnostisch. Die Behandlung hängt vom Stadium der Erkrankung ab. Sobald es aber zur Deformität des Hüftgelenkkopfes gekommen ist, kann die Behandlung zunächst nur noch symptomatisch sein. Für weitere Informationen zur Behandlung sehen Sie bitte die Langfassung der Leitlinie.
Osteomyelitis
  • Die Abgrenzung einer Schmerzkrise von einer OsteomyelitisOsteomyelitis kann differenzialdiagnostisch schwierig sein. Schmerzkrisen sind aber etwa 50-mal häufiger als Osteomyelitiden

  • Bei klinischem Verdacht (Fieber, Leukozytenzahl > 10/nl, CRP > [50–100 mg/l]) möglichst durch Ultraschallnachweis von subperiostalen Flüssigkeitsansammlungen, ggf. Aspiration zum Erregernachweis.

  • Die antibiotische Therapie sollte sich möglichst an dem Antibiogramm nach gezielter Keimgewinnung orientieren.

  • Das empirische Management muss sich wegen der Häufigkeit von Salmonelleninfektionen an der meist bestehenden Empfindlichkeit dieser Keime orientieren:

    • Cefotaxim: 100 mg/kg KG in 3 ED i. v.

    • Ciprofloxazin: 40 mg/kg KG in 2 ED p. o. (max. 1,5 g in 2 ED; cave: Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion)

Es wird vermutet, dass die Osteomyelitis durch Sekundärinfektionen von avaskulären Knochen hervorgerufen wird. Die Altersverteilung verläuft parallel mit der der avaskulären Nekrosen und erreicht ihren Höhepunkt im Schulkindesalter, im Jugendalter und bei jungen Erwachsenen. Salmonellen sind in den USA und in Europa die häufigsten Erreger (ca. 40–50 %). Aber auch die sonst häufigen Staph. aureus und Pneumokokken kommen mit relevanter Häufigkeit vor.
Die Diagnose der Osteomyelitis bei der Sichelzellkrankheit wird durch die Ähnlichkeit der Symptomatik bei der sehr viel häufigeren akuten Schmerzkrise erschwert. Im Allgemeinen ist das klinische Bild bei der Osteomyelitis mit höherem Fieber und länger andauernden therapieresistenten Schmerzen jedoch schwerer und mit stärker ausgeprägten radiologischen Befunden verbunden. Meist sind Osteomyelitiden im Gegensatz zu vasookklusiven Krisen unifokal, obwohl auch diese Abgrenzung unscharf ist, weil Osteomyelitiden bei der Sichelzellkrankheit nicht selten auch multifokal sein können.
Im Zweifelsfall ist es allerdings besser, eine Schmerzkrise fälschlich antibiotisch zu behandeln, als eine Osteomyelitis nicht zu therapieren. Vor einer antibiotischen Behandlung einer Osteomyelitis sollte immer der Versuch einer Erregersicherung durch Ultraschall-gesteuerte Punktion des subperiostalen Ergusses versucht werden (95).
In den ersten 2 Wochen sollte die Therapie i. v. und für mindestens weitere 4 Wochen p. o. erfolgen. Die sonst übliche Steuerung über die normalisierte BSG ist bei der Sichelzellkrankheit nicht zuverlässig, da diese bei starken Anämien auch ohne Vorliegen einer Infektion erhöht sein kann.
Septische Arthritis
Diese Komplikation tritt bei ca. 5 % der Kinder mit SCD auf, wohingegen sie bei Erwachsenen mit ca. 0,3 % selten ist. Präferiertes Gelenk ist mit 61 % das Hüftgelenk vor allem bei Patienten mit einer Osteonekrose. Staph. aureus und gramnegative Erreger sind die häufigsten isolierten Keime (277)

Ulcus cruris

Die Ätiologie der Entstehung eines Ulcus crurisUlcus cruris ist unklar, es tritt insbesondere bei männlichen Patienten mit SCD-S/S oder SCD-S/ß0-Thalassämie zwischen dem 10. und 50. Lebensjahr auf.
Im Frühstadium präsentiert sich ein kleiner, erhabener und verkrusteter Hautdefekt am distalen Unterschenkel oder Fußrücken. Die umgebende Haut erscheint zuerst normal, im Verlauf neigt sie jedoch zur Hyperpigmentation und zum Verlust von Unterhautfettgewebe und Haarfollikeln. Die Ulzera können sehr schmerzhaft sein und von inguinaler Lymphknotenschwellung begleitet werden.
Beim Heilungsverhalten findet sich eine große Spannbreite, die von rascher Abheilung bis zur Persistenz über Jahre reicht. Differenzialdiagnostisch sollten weitere Ursachen wie z. B. Osteomyelitis, Varikosis, Diabetes mellitus und Kollagenosen ausgeschlossen werden.
Zur Therapie gibt es zurzeit kaum belastbare Daten. Die Therapieschemata ähneln den etablierten Schemata bei Verbrennungen, Varikosis und diabetischen Ulzera. Lokale Anwendung mit Honig, Zinkoxidverbänden, topische Applikation von GM-CSF, Deckung mit biologischem oder synthetischem Material und systemische Anwendung von EPO oder AT-III-Konzentrat wurden beschrieben (279–283).
Die Effizienz von Transfusionen oder Austauschtransfusionen ist nicht belegt und kann wegen der bekannten Nebenwirkungen von Transfusionen zur Behandlung des Ulcus cruris nicht generell empfohlen werden.
Eine bakterielle Besiedlung liegt praktisch bei allen Ulzera vor (284). Am häufigsten finden sich Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und/oder Streptococcus-Species (285). Topische Antibiotika führen häufig zu Resistenzen und sollten daher vermieden werden. Bei akut infizierten Ulzera sollte eine systemische antibiotische Behandlung durchgeführt werden.

Langfristig ausgelegte Therapiekonzepte

Hydroxycarbamid

  • Hydroxycarbamid ist zur Prävention von VOC und ATS ab dem vollendeten 2. Lebensjahr in Deutschland zugelassen.

  • Mögliche Nebenwirkungen beinhalten Myelosuppression, Azoospermie und Hautveränderungen.

  • Frauen im gebärfähigen Alter sollten auf die Notwendigkeit einer sicheren Antikonzeption hingewiesen werden.

  • Dosierung:

    • Initialdosis: 15 mg/kg KG/d

    • Steigerung: solange tolerabel in Schritten von 5 mg/Kg KG/d bis zu einer maximalen Gesamtdosis von 35 mg/kg KG/d oder dem Auftreten von Nebenwirkungen

SichelzellkrankheitTherapiekonzepteHydroxycarbamidHydroxycarbamid (HC, auch Hydroxyurea: HU) ist zugelassen zur Prävention rekurrierender schmerzhafter vasookklusiver Krisen einschließlich akutem Thoraxsyndrom bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern über 2 Jahren mit symptomatischer SCD. In den Leitlinien des NHLBI wird die Behandlung mit HC ab dem Alter von 9 Monaten empfohlen (43). Dies kann im Einzelfall auch in Deutschland als mit der Krankenkasse vereinbarter off label use umgesetzt werden.
Das Ansprechen auf Hydroxycarbamid kann nicht verlässlich vorhergesagt werden. Hämatologisch zeigen sich ein erhöhter HbF-Anteil, ein erhöhtes MCV und ein erhöhtes Gesamthämoglobin bei verminderter Hämolyseaktivität. Die Verringerung der Häufigkeit von Schmerzereignissen und des Thoraxsyndroms ist gut belegt, außerdem ein positiver Einfluss auf zerebrovaskuläre Komplikationen (150, 151).
Nebenwirkungen von Hydroxycarbamid sind u. a. eine (dosisabhängige) Myelosuppression, Azoospermie und Hautveränderungen. Angesichts der sehr guten Wirksamkeit und der vorliegenden Langzeittherapiedaten wird empfohlen, auf eine HC-Therapie nicht wegen der mutmaßlichen Nebenwirkungen auf die Fertilität zu verzichten (295). Das Nebenwirkungsprofil von Hydroxycarbamid bei Kindern unterscheidet sich nicht relevant von dem bei Erwachsenen (45, 293, 294).
Wegen des Risikos der Teratogenität sollte Hydroxycarbamid bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Ein erhöhtes Risiko für maligne Erkrankungen bei Patienten mit SCD, die mit Hydroxycarbamid behandelt wurden, konnte auch nach langer Nachbeobachtung bislang nicht festgestellt werden (288, 296). Vor Beginn der Hydroxycarbamid-Therapie sollten Patient bzw. Sorgeberechtigte über Risiken und Nutzen der Anwendung von Hydroxycarbamid aufgeklärt werden. Jugendliche und Frauen im gebärfähigen Alter sollten auf die Notwendigkeit einer sicheren Antikonzeption hingewiesen werden. Postpubertäre Patienten sollten wegen der Gefahr einer Azoospermie auf die Option einer Kryoasservierung von Spermien aufmerksam gemacht werden.
Die Anfangsdosis für Erwachsene beträgt 15 mg/kg/d, für Kinder 15–20 mg/kg/d. Sie kann in Schritten von 5 mg/kg/d gesteigert werden bis zur maximalen tolerierten Dosis bzw. bis zu maximal 35 mg/kg/d (44). Dosislimitierende Nebenwirkungen sind Zytopenien, insbesondere bei Neutropenien wird die Dosis reduziert. Zu Beginn der Therapie mit Hydroxycarbamid und bei Dosissteigerungen sollte in zweiwöchentlichen Abständen das Differenzialblutbild kontrolliert werden, bei gleichbleibender Dosis und stabilem Verlauf können die Kontrollintervalle auf 8 Wochen verlängert werden. Die Therapiedauer ist prinzipiell unbegrenzt.

Transfusionstherapie und Eisenüberladung

SichelzellkrankheitTherapiekonzepteTransfusionstherapieDie Indikation (› Tab. I1-1zur Transfusion von EKs bei Patienten mit SCD sollte kritisch geprüft werden, um Alloimmunisierung-, Eisenüberladung- und Infektionsübertragungsrisiko zu minimieren.
Bei elektiven Transfusionen von EKs sollte die Kompatibilität bezüglich der Merkmale: Duffy [Fy(a), Fy(b)], Kidd [Jk(a), Jk(b)], MNS [S, s] zusätzlich zu AB0, Rhesus (C, c, D, E, e) und Kell angestrebt werden.
Bei vortransfundierten Patienten empfiehlt sich eine erweiterte Blutgruppenbestimmung mittels molekulargenetischer Verfahren. Dies gilt auch für Patienten ohne Vortransfusionen mit auffälliger Blutgruppendiagnostik, z. B. abgeschwächte oder diskrepante Antigenbestimmung oder Auftreten von Rhesusantikörpern mit scheinbarer „Autoreaktivität“.
Priorität der Merkmalübereinstimmung bei der EK-Auswahl, falls keine Vollkompatibilität möglich ist: AB0, Rhesus (C, c, D, E, e) und Kell > Duffy v. a. Fy(a) > Kidd v. a. Jk(b) > Ss (310, 315, 316).
Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten ist zur Behandlung bestimmter Akutkomplikationen erforderlich, kann aber auch Teil eines langfristig ausgelegten Dauertherapiekonzepts sein. Allerdings sind nur wenige Indikationen durch gute Studiendaten belegt. Transfusionen sind insbesondere wegen der Gefahr der Alloimmunisierung, der Hämosiderose und der Übertragung von Infektionen mit potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden und daher grundsätzlich nur zurückhaltend und mit klarer Indikation einzusetzen (301, 302). Darüber hinaus ist die Anhebung des Hämoglobinwerts über 10 g/dl bei einem Patienten mit einem HbS-Anteil > 30 % mit einem hohen Risiko für ein Hyperviskositätssyndrom verbunden und daher kontraindiziert. Auch zur primären Behandlung von Schmerzkrisen sind Bluttransfusionen nicht indiziert (303–305).
Die Alloimmunisierung, die in einer schwerwiegenden Hämolyse und damit in einer lebensbedrohlichen Situation münden kann, tritt bei regelmäßig transfundierten Patienten mit SCD in etwa 30 % der Fälle auf und ist damit wesentlich häufiger als bei Patienten, die aus anderer Indikation regelmäßig transfundiert werden (307). Erythrozytenkonzentrate für Patienten mit SCD müssen grundsätzlich kompatibel bezüglich der Merkmale AB0, Rhesus (C, c, D, E, e) und Kell ausgewählt werden. Bei elektiven Transfusionen sollte zusätzlich Kompatibilität bezüglich der Merkmale Duffy [Fy(a), Fy(b)], Kidd [Jk(a), Jk(b)] und MNS [S, s] angestrebt werden. Im Notfall (u. a. Milzsequestration, Thoraxsyndrom) darf der Versuch, ein möglichst perfekt gematchtes Erythrozytenkonzentrat zu finden, eine dringliche Transfusion nicht verzögern.
Viele Patienten mit einer SCD erhalten in ihrem Leben ein nicht unerhebliches kumulatives Transfusionsvolumen roter Blutzellen. Da eine behandlungsbedürftige sekundäre Eisenüberladung des Organismus bereits nach 10–20 Transfusionen zu erwarten ist, muss eine lückenlose Dokumentation der Transfusionen erfolgen. So können Patienten identifiziert werden, die durch eine transfusionsbedingte Eisenüberladung gefährdet sind. Dies betrifft insbesondere Patienten in einem regelmäßigen Transfusionsprogramm, z. B. zur primären ZNS-Infarkt-Prophylaxe. Dabei sind vor allem regelmäßige On-top-Transfusionen – ähnlich wie bei anderen regelmäßig transfundierten Patienten – von Bedeutung. Aber auch eine regelmäßige Therapie mit Austauschtransfusionen oder Erythrozytapheresen führt im Langzeitverlauf zu einer Netto-Eisenüberladung. Im Hinblick auf die Diagnostik, Therapie und Überwachung einer Transfusionssiderose verweisen wir auf die AWMF-Leitlinie 025/029 „Sekundäre Eisenüberladung bei Patienten mit angeborenen Anämien“.

Perioperative Versorgung

  • Patienten mit SCD haben ein erhöhtes Risiko intra- oder postoperative Komplikationen zu entwickeln.

  • Insbesondere sollen während eines operativen Eingriffs Unterkühlung, Dehydratation, Azidose und Hypoxie vermieden werden.

Sichelzellkrankheitperioperative VersorgungPatienten mit SCD, die einer Vollnarkose und/oder einem chirurgischen Eingriff unterzogen werden, haben ein erhöhtes Risiko für intra- und postoperative Komplikationen. Patienten mit SCD-S/S oder SCD-S/ß0-Thalassämie weisen gegenüber anderen Patienten mit SCD ein erhöhtes Komplikationsrisiko auf (355–358).
Die Frage der präoperativen Transfusion von Erythrozyten zur Anhebung des Hb-Gehalts oder die partielle Austauschtransfusion zur Senkung des HbS-Anteils auf < 30 % wird kontrovers diskutiert, die Studienlage ist nicht eindeutig (328, 359, 360). Das Vorgehen sollte in Abhängigkeit von der Schwere des Eingriffs und vom individuellen Risiko des Patienten geplant werden.
Die Patienten können hierfür in folgende verschiedene Risikogruppen eingeteilt werden:
Niedriges Risiko:
  • Eingriffsbezogenes Risiko: Kurzer Eingriff mit einem minimalen Operationsrisiko und

  • patientenbezogene Risikofaktoren: keine.

  • Maßnahme: Hb sollte > 7 g/dl sein.

Mittleres Risiko:
  • Eingriffsbezogenes Risiko: Tonsillektomie, Adenektomie, laparoskopische Cholezystektomie, Knie- und Hüftprothesen und/oder

  • patientenbezogene Risikofaktoren: Schlafapnoe, wiederholte pulmonale oder andere chronische Probleme in der Vorgeschichte.

  • Maßnahme: Transfusion von Erythrozytenkonzentraten innerhalb von 8 Tagen präoperativ, um Hb unabhängig vom HbS-Anteil auf maximal 10 g/dl anzuheben.

Hohes Risiko:
  • Eingriffsbezogenes Risiko: Thorax, ausgedehnte abdominelle oder neurochirurgische Eingriffe und/oder

  • patientenbezogene Risikofaktoren: schwere sichelzellbezogene Komplikationen wie ATS oder Schlaganfall in der Vorgeschichte.

  • Maßnahme: Transfusion oder Austauschtransfusion mit dem Ziel den HbS-Anteil unter 30 % zu senken. Der Hb sollte dabei nicht über 10 g/dl ansteigen.

Bei Patienten mit einem Steady-State-Hämoglobin > 11 g/dl ist zur Vermeidung von Hyperviskositätskomplikationen ein präoperativer Aderlass indiziert.
Grundsätzlich müssen folgende Punkte im perioperativen Management umgesetzt werden:
  • Gute Kooperation und Absprachen zwischen Anästhesisten, Chirurgen, (pädiatrischen) Intensivmedizinern und (pädiatrischen) Hämatologen

  • Ausreichende i. v. Flüssigkeitsversorgung des Patienten mit isotonischen Lösungen von Beginn der Nüchternperiode bis zum vollständigen oralen Nahrungsaufbau (1500 ml/m2/d)

  • Vermeidung von Unterkühlung des Patienten

  • Ausreichende Oxygenierung (SaO2 > 95 %)

  • Kontinuierliche Pulsoxymetrie bis mindestens zum Morgen des 1. postoperativen Tages

  • Postoperative Atemgymnastik (z. B. Triflow®-Spirometrie)

  • Ausreichendes postoperatives Schmerzmanagement

  • Postoperative Low-dose-Heparinisierung (LMWH) insbesondere für SCD-S/C- und SCD-S/β+-Thalassämie-Patienten bei Eingriffen mit mittlerem und hohem Risiko

Schwangerschaft

SichelzellkrankheitSchwangerschaftSchwangere mit einer SCD haben ein erhöhtes Risiko für maternale und fetale Komplikationen und sind immer als Risiko-Schwangere einzustufen. Deshalb sollte die Betreuung in einem multidisziplinären Team erfolgen und ein Hämatologe muss in jedem Fall beteiligt sein.
Bei einer Schwangerschaft während Hydroxycarbamid-Therapie besteht nach aktueller Datenlage keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch. Für weitere Informationen siehe die Langfassung der Leitlinie.
Schwangere mit einer SCD sollten krisenauslösende Umstände wie extreme Temperaturen, Dehydratation und körperliche Überanstrengung vermeiden. So sollte z. B. ein anhaltendes Erbrechen rechtzeitig stationär behandelt werden.
Eine prophylaktische Transfusionstherapie bei Schwangeren mit einer SCD muss nicht durchgeführt werden, da es nicht mit einem verbesserten fetalen oder maternalen Outcome assoziiert ist (325, 365, 366). Allerdings sollte bei Hb-Werten ≤ 6 g/dl transfundiert werden, insbesondere auch um eine verminderte Sauerstoffversorgung des Fetus zu vermeiden. Patientinnen, die in einem Austauschtransfusionsprogramm waren, sollten dieses auch während der Schwangerschaft beibehalten (367).
Schwangere mit SCD sollten bei Schmerzkrisen schnellstmöglich eine ausreichende Schmerzmedikation erhalten (› Abschnitt „Schmerzen“). Nichtsteroidale Antiphlogistika sollten nur zwischen der 12. und 28. SSW eingesetzt werden. Die Verabreichung von Opiaten führt häufig zu verminderten fetalen Bewegungen und zu einer verminderten Variabilität der fetalen Herzrate. Nach einem langen Opiat-Gebrauch, besonders in der Spätschwangerschaft, sollte das Neugeborene auf Entzugserscheinungen untersucht und überwacht werden. Pethidin sollte bei Schwangeren mit einer Sichelzellkrankheit vermieden werden, da es Krampfanfälle auslösen kann (379).
Bei atypischen Schmerzen empfiehlt sich die stationäre Überwachung zum Ausschluss schwerer Komplikationen wie z. B. einem Thoraxsyndrom oder einer Sepsis.
Für die Behandlung eines akuten Thoraxsyndroms siehe › Abschnitt „Kardiopulmonale Komplikationen“. Bei einer akuten Hypoxie muss aber aufgrund des erhöhten Risikos bei Patientinnen mit SCD auch eine Lungenembolie ausgeschlossen werden.
Die Sauerstoffsättigung im Blut sollte bei Schwangeren mit einer SCD nicht unter 95 % fallen. Kann die Sauerstoffsättigung trotz O2-Vorlage nicht gehalten werden, muss die Patientin frühzeitig auf eine Intensivstation verlegt werden und eine Austauschtransfusion durchgeführt werden.
Aufgrund des erhöhten Risikos für das Auftreten von asymptomatischer Bakterienbesiedlung, Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis (373, 374) muss bei jeder Vorstellung einer Schwangeren mit einer SCD der Urin mittels einer Urin-Stix-Untersuchung getestet werden.
Schwangere mit einer SCD benötigen prinzipiell keine primäre Sectio. Vaginale Entbindungen sollten präferiert werden und die Entscheidung für eine Sectio sollte nur aus gynäkologischen Gesichtspunkten erfolgen (372, 374).
Die Entbindung sollte wie bei allen Risiko-Schwangerschaften zwischen der 38. und 40. SSW stattfinden. Grundsätzlich sollten zum Zeitpunkt der Geburt Blutkonserven auf Abruf bereitstehen.
Eine kontinuierliche Überwachung der fetalen Herztöne ist während der gesamten Geburt indiziert, aufgrund der erhöhten Inzidenz für Plazentalösungen und Totgeburten (377, 378).
Die Indikation für eine epidurale Anästhesie entspricht den auch bei anderen Patientinnen geltenden Indikationen.
Eine Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin sollte nach vaginaler Entbindung bis zum 7. Tag post partum durchgeführt werden. Nach Entbindung per Sectio sollte die Thromboseprophylaxe für 6 Wochen post partum durchgeführt werden (RCOG Green-top Guideline No. 61, Management of Sickle Cell Disease in Pregnancy).

Bildgebende Diagnostik

Sichelzellkrankheitbildgebende DiagnostikDer gezielte ressourcenschonende Einsatz der bildgebenden Verfahren unter Berücksichtigung einer möglichst geringen Strahlenexposition ist bei der SCD sowohl in der Routine- als auch in der Akutdiagnostik wichtig.

Routinediagnostik

  • Jährlich soll eine transkranielle Doppler-Sonografie (TCDS) zur Beurteilung der maximalen Flussgeschwindigkeit in den Hirnbasisarterien erfolgen.

  • Bei pathologischem TCD-Befund soll eine kraniale MRT mit MR-Angiografie (Time of Flight, TOF) erfolgen.

  • Bei klinischem Verdacht auf aktuelle bzw. anamnestische ZNS-Veränderung(en) sollte die MRT des Neurokranium mit T2- und T1-wichtenden Standardsequenzen, einer T2*-wichtenden Gradientenechosequenz (GRE) und MR-Angiografie der arteriellen Gefäße erfolgen (primär ohne gadoliniumhaltige Kontrastmittel, Schichtdicke an Alter angepasst).

  • Routinekontrollen von Abdomen und Retroperitoneum mit Beurteilung von Leber, Gallenblase, Milz und Nieren sollten mit Sonografie erfolgen.

  • Komplikationen und Folgeerscheinungen an parenchymatösen Bauchorganen und Nieren können mit MRT dargestellt werden.

  • Jährlich soll bei Patienten mit regelmäßigen Transfusionsbehandlungen eine nichtinvasive Quantifizierung der Eisenbeladung in der MRT erfolgen (siehe AWMF-Leitlinie 025/029 „Sekundäre Eisenüberladung bei Patienten mit angeborenen Anämien“).

  • Zur umfassenden Beurteilung von Osteonekrosen und Knocheninfarkten im Krankheitsverlauf kann die Ganzkörper-MRT eingesetzt werden.

  • Spätveränderungen bei Osteonekrosen können mit Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen untersucht werden.

Akutdiagnostik

  • Bei instabilem Kind und akutem Schlaganfall soll die kraniale CT (cCT) zur Differenzierung von Hämorrhagie oder Ischämie eingesetzt werden.

  • Bei stabilem Kind und akutem Schlaganfall soll bei Verfügbarkeit und Zeit die kraniale MRT (cMRT) mit Diffusionswichtung und MR-Angiografie (TOF) primär eingesetzt werden.

  • Zur Differenzierung von venöser Thrombose oder arterieller Dissektion soll die kontrastverstärkte MRT mit MR-Angiografie erfolgen.

  • Bei akutem Schlaganfall soll im Verlauf bettseitig die Sonografie mit TCD zur Beurteilung und weiteren Entscheidung bzgl. Therapie bzw. erweiterter Bildgebung erfolgen.

  • Bei akutem Thoraxsyndrom soll primär ein Röntgen-Thorax (a.-p./p.-a.) erfolgen.

  • Bei akuter abdomineller oder urogenitaler Klinik soll primär die Sonografie eingesetzt werden

  • Bei klinischem Verdacht auf Perforation oder Ileus sollte die Röntgenaufnahme in Linksseitenlagerung indiziert werden.

  • In Einzelfällen kann die CT mit jodhaltigen Kontrastmitteln Verwendung finden.

  • Alternativ kann die MRT mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln bei entsprechender Verfügbarkeit in der Akutsituation eingesetzt werden und sollte im Verlauf bevorzugt gegenüber der CT Verwendung finden.

  • Bei klinischem Verdacht auf akute Osteomyelitis soll die MRT zur Beurteilung von intraossärer Ausdehnung der Entzündung, subperiostalen und umgebenden Weichteilveränderungen als Methode der Wahl eingesetzt werden.

  • Ergänzend kann bei Verdacht auf Osteomyelitis die Sonografie zum Nachweis subperiostaler Flüssigkeitsansammlungen und zur gezielten Aspiration angewendet werden.

  • Bei V. a. septische Arthritis soll die Sonografie zur Beurteilung von Ergussmenge und -qualität sowie zur gezielten Gelenkpunktion eingesetzt werden.

Verfahren zur Konsensusfindung

Autorengruppe
Fachgesellschaften in Klammern () haben dem jeweiligen Experten ein offizielles Mandat für die Mitarbeit an dieser Leitlinie erteilt.
Holger Cario (Ulm; GPOH/DGKJ), Regine Grosse (Hamburg; GPOH/DGKJ), Dani Hakimeh (Berlin, GPOH/DGKJ), Andrea Jarisch (Frankfurt/Main; GPOH/DGKJ), Andreas Kulozik (Heidelberg; GPOH/DGKJ), Joachim Kunz (Heidelberg; GPOH/DGKJ), Stephan Lobitz (Koblenz, korrespondierender Autor; GPOH/DGKJ/DGNS), Hans-Joachim Mentzel (Jena, GPR), Lena Oevermann (Berlin, GPOH/DGKJ)
Beratende wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaften
  • Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ), vertreten durch die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)

  • Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (ÖGKJ)

  • Arbeitsgruppe für Pädiatrische Onkologie/Hämatologie (AGPOH)

  • Schweizerische Pädiatrische Onkologie Gruppe (SPOG)

  • Deutsche Gesellschaft für Neugeborenenscreening (DGNS)

  • Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR)

Korrespondierender Autor
Dr. med. Stephan Lobitz, MSc
Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH
Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Koblenzer Str. 115–155
56073 Koblenz
stephan.lobitz@gk.de
Leitlinienkoordination
Prof. Dr. med. Ursula Creutzig (Hannover)
Erstveröffentlichung der Langfassung: 12/2014
Erstveröffentlichung der Kurzfassung: 02/2021
Überarbeitung der Kurzfassung von: 02/2021
Nächste Überprüfung der Kurzfassung geplant: 02/2026

Adressen

Autoren
Prof. Dr. med. Holger Cario
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Ulm
Eythstr. 24
89075 Ulm
Dr. med. Regine Grosse
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Dani Hakimeh
Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Dr. med. Andrea Jarisch
Schwerpunkt Stammzelltransplantation, Immunologie und Intensivmedizin
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt a. M.
Prof. Dr. med. Andreas Kulozik
Klinik für Pädiatrische Onkologie, Hämatologie, Immunologie und Pneumologie
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 430
69120 Heidelberg
PD Dr. med. Joachim Kunz
Klinik für Pädiatrische Onkologie, Hämatologie, Immunologie und Pneumologie
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 430
69120 Heidelberg
Dr. med. Stephan Lobitz, MSc
Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH
Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Koblenzer Str. 115–155
56073 Koblenz
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Mentzel
Sektion Pädiatrische Radiologie
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Universitätsklinikum Jena
Am Klinikum 1
07747 Jena
Dr. med. Lena Oevermann
Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin

Literatur

Literatur

1.

Alle Referenzen finden Sie unter den entsprechenden Referenznummern in der Langfassung der Leitlinie unter: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-016.html.

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