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B978-3-437-22325-9.50030-7

10.1016/B978-3-437-22325-9.50030-7

978-3-437-22325-9

Ausgewählte Bewegungs- und Spielformen im Kindesalter, differenziert nach Belastungsart (modifiziert nach Schickendantz et al. [6])

Tabelle M40-1
Überwiegend dynamische Bewegungsformen Überwiegend statische Bewegungsformen
  • Laufen

  • Hüpfen

  • Springen

  • Radfahren

  • Schwimmen

  • Inlineskating

  • Kickboardfahren

  • Laufspiele

  • Ballspiele wie z.B. Fußball und sogenannte kleine Spiele

  • Klettern

  • Schwingen/Schaukeln

  • Stützen

  • Ziehen

  • Schieben

  • Kampfsportarten (z.B. Judo)

  • Turnen (v.a. Ringe, Barren)

Ausgewählte Sportarten, differenziert nach Belastungsart (zunehmende statische/zunehmende dynamische Belastung)

Tabelle M40-2

Anamnese (modifiziert nach Schober [11])

Tabelle M40-3
Familienanamnese
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen

  • – Angeboren

  • – Erworben

  • Frühe Todesfälle vor dem 50. Lebensjahr, unklare Todesfälle, Rhythmusstörungen

  • Kardiomyopathien

  • Arterieller Hypertonus

  • Myokardinfarkt

  • Gefäßerkrankungen

Stoffwechselerkrankungen
  • Diabetes mellitus

  • Fettstoffwechselstörungen

  • Schilddrüsenerkrankungen

Eigenanamnese
Angeborener Herzfehler
  • Bezeichnung, Schweregrad, Operationen/Interventionen

  • Herz-/kreislaufwirksame Medikamente

  • Komplikationen

  • NYHA-Klassifikation

  • Aktuelle Beschwerden

  • – in Ruhe/bei Belastung

  • – Herz-Kreislauf

  • Zyanose, Thoraxschmerzen, Dyspnoe

  • Palpitationen/Arrhythmie, Schwindelgefühl

  • (Prä-)Synkopen

Orthopädische Beschwerden Sonstige Beschwerden
Neurologische Erkrankung Entwicklungsstörung
  • Krampfleiden

  • Parese, Koordinationsstörung, psychomotorische/-mentale/-soziale Entwicklungsverzögerung

Sonstige chronische Erkrankungen
  • Allergien, Asthma bronchiale

  • Arterielle Hypertonie

  • Diabetes mellitus u.a.

Sonstige relevante Vorerkrankungen/Operationen, Verletzungen • Meningitis, Pneumonie u.a.
Sonstige medikamentöse Dauertherapie
Seh-/Hörstörung • Seh-/Hörhilfe
Impfstatus • Tetanusschutz
Ernährung/Ernährungsstörung
  • Anorexie/Bulimie

  • Adipositas

Nikotin-, Alkohol-, Drogenabusus
Evtl. gynäkologische Anamnese
Evtl. Trainingsanamnese
  • Ausgeübter Sport

  • Verlauf seit Voruntersuchung

Sportempfehlungen für Patienten mit idiopathischen ventrikulären Arrhythmien (modifiziert nach Heidbüchel et al. [30])

Tabelle M40-4
Arrhythmie Kriterien Empfehlungen Häufigkeit der Kontrollen
Idiopathische ventrikuläre Extrasystolen
  • Asymptomatisch Leere Familienanamnese für plötzlichen Herztod

  • Monomorphe VES oder Couplets

  • Keine Häufung unter Belastung

  • Keine strukturelle oder arrhyth-mogene Erkrankung als Ursache

Keine Einschränkungen Jährlich
Polymorphe VES Übrige Patienten, die obige Kriterien nicht erfüllen, jedoch ebenso ohne strukturelle oder arrhythmogene Erkrankung als Ursache der VES haben Trainingspause für 3-6 Monate, bei Übergang in obere Gruppe, keine Einschränkungen Alle 3-12 Monate
Idioventrikulärer Rhythmus
  • Asymptomatisch unter Belastung

  • Leere Familienanamnese für plötzlichen Herztod

  • Keine strukturelle oder arrhyth-mogene Erkrankung als Ursache

Keine Einschränkungen Jährlich
Idiopathische monomorphe VT (RVOT-VT, LVOT-VT, Asymptomatische, kurze, nicht anhaltende monomorphe VT (< 10er Salve) Keine Einschränkungen Jährlich
Verapamil-sensitive LV-VT) Nach erfolgreicher Ablation eines Fokus oder eines faszikulären Reentrys ohne Rezidiv für mindestens 3 Monate Keine Einschränkungen Alle 3-12 Monate
Nach Beginn einer medikamentösen Therapie ohne Rezidiv für mindestens 3 Monate Kein Leistungssport, Vermeidung von extremen Belastungsspitzen Alle 3-12 Monate

Sportempfehlungen für Patienten mit lonenkanalerkrankungen (modifiziert nach Heidbüchel et al. [30])*

Tabelle M40-5
Arrhythmie Kriterien Empfehlungen Häufigkeit der Kontrollen
Alle LQTS Symptomatisch (Synkope) Sport nur im niedrigen Belastungsbereich Kein Leistungssport (ICD-Indikation) Alle 3-6 Monate
LQTS1 Asymptomatische Genträger mit normaler QT-Zeit Kein Wassersport Jährlich
Asymptomatisch, aber QTc > 500 ms Freizeitsport nur mit niedriger Belastung Kein Ausdauertraining Kein Wassersport Kein Leistungssport Jährlich
VT trotz Betablocker-Therapie Sport möglichst vermeiden (ICD erwägen) Alle 3-6 Monate
LQTS3 Asymptomatische Genträger mit normaler QT-Zeit Keine Einschränkungen 1-3 pro Jahr, jährlich bei Leistungssport
Asymptomatisch, aber QT-Zeit-Verlängerung Keine Einschränkungen im Freizeitsport Leistungssport nur mit niedriger oder mittlerer Belastung Jährlich
Andere LQTS, unklassifizierte LQTS oder medi-kamentenindu-zierte LQTS Asymptomatische Genträger mit normaler QT-Zeit Keine Einschränkungen Jährlich Jährlich
Asymptomatisch, aber QT-Zeit-Verlängerung Sport nur mit niedriger oder mittlerer Belastung
SQTS Unklar, eher nicht an Sport assoziiert, dennoch zurzeit nur Leistungssport mit niedriger Belastung Jährlich
BRS (Brugada) Genträger ohne EKG-Veränderungen oder mit EKG-Veränderungen, aber niedrigem Risiko Im Freizeitsport keine Einschränkungen Jährlich
Leistungssport nur mit niedriger oder mittlerer Belastung
Synkope oder VT (ICD erwägen) Alle 3-6 Monate
CPVT Keine Symptome oder VT Freizeitsport nur mit niedriger Belastung Kein Leistungssport Jährlich
Synkopen oder anhaltende VT trotz Betablocker-Therapie Sport möglichst vermeiden (ICD erwägen) Alle 3-6 Monate

*

ICD-Indikationen s. Kap. M21a „Tachykarde Herzrhythmusstörungen: Indikationen zur ICD-Therapie”

Sportempfehlungen für Patienten mit Kardiomyopathien (modifiziert nach Pelliccia et al. [35])*

Tabelle M40-6
Erkrankungen Kriterien Empfehlungen Häufigkeit der Kontrollen
ARVC Genträger ohne typische Befunde
  • Keine Einschränkungen, evtl. hohe dynamische

  • Belastungen vermeiden

Jährlich
Mit phänotypischer Ausprägung
  • Sport möglichst vermeiden

  • Kein Leistungssport (ICD erwägen)

Jährlich
HCM Genträger ohne typische Befunde
  • Im Freizeitsport keine

  • Einschränkungen

  • Leistungssport nur mit niedriger Belastung

Jährlich
Mit phänotypische Ausprägung, aber Septum- oder Hinterwanddicke < 30 mm bzw. Z-Wert < 6
  • Freizeitsport nur mit niedriger oder mittlerer

  • Belastung

  • Leistungssport nur mit niedriger Belastung

Jährlich
Gradient > 30 mmHg oder Wanddicke > 30 mm oder Z-Wert > 6 oder Symptome
  • Freizeitsport nur mit niedriger Belastung

  • Kein Leistungssport (ICD erwägen)

Jährlich
DCM Freizeitsport nur mit niedriger statischer Belastung und niedriger bis mittlerer dynamischer Belastung Kein Leistungssport Alle 3-6 Monate
Bei EF < 35% und QRS >120 ms mit LSB (ICD erwägen)
NCCM Ohne dilatative Komponente, normales Belastungs-EKG Unklar, eher kein Arrhythmierisiko Jährlich
Myokarditis Akut Kein Sport für 6 Monate Alle 6-12 Monate

*

ICD-Indikationen s. Kap. M21a „Tachykarde Herzrhythmusstörungen: Indikationen zur ICD-Therapie”

Sportempfehlungen für Patienten mit ICD

Tabelle M40-7
Kriterien Empfehlungen Häufigkeit der Kontrollen
Generell Keine Sportarten mit Risiko für Beschädigung der Sonden oder des ICD (Kontaktsportarten, extreme Armbewegungen auf der ICD-Seite, Flaschentauchen) Alle 6 Monate
Leistungssport nur mit niedriger Belastungsstufe
Freizeitsport mit niedriger oder mittlerer Belastung
Keine Verwendung von magnetischen oder elektrischen Geräten am Körper zur Trainingsüberwachung
Nach Implantation Kein Sport für 6 Wochen Alle 6 Wochen
Nach sekundärprophylaktischer Implantation wegen ventrikulären Tachy-kardien mit Synkope Keine Sportarten mit Gefahr bei Bewusstseinsverlust (Wassersport, Radsport, Skifahren …) für 3 Monate Alle 3 Monate
Nach adäquatem Schock Keine Sportarten mit Gefahr bei Bewusstseinsverlust für 3 Monate Alle 3 Monate

Sport bei angeborenen Herzerkrankungen

A. HAGER

B. BJARNASON-WEHRENS

R. Oberhoffer

H. HöVELS-GüRICH

W. LAWRENZ

K.-O. DUBOWY

T. PAUL

Geltungsbereich: Sporttauglichkeit und Sportempfehlungen für Kinder und Jugendliche mit angeborenen Herzerkrankungen

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Körperliche Aktivität

Die körperliche Aktivität („physical activity”) bezeichnet jegliche Körperbewegungen durch Muskelkontraktionen, die zu einem zusätzlichen Energieverbrauch über den Grundumsatz hinaus führen (1, 2).
Körperliches Training („exercise” oder „exercise training”) ist ein Teilbereich der körperlichen Aktivität, der geplant, strukturiert, wiederholt und zielgerichtet zur Verbesserung der körperlichen Fitness eingesetzt wird (1, 2).

Sport

Die Begriffsdefinition „Sport” ist nicht einheitlich. Sportmedizinisch wird der Begriff Sport als „muskuläre Beanspruchung mit Wettkampfcharakter oder mit dem Ziel einer hervorstechenden persönlichen Leistung” definiert (3). Er ist gekennzeichnet durch hohen Strukturierungsgrad, deutliche Zielrichtung und Durchführung auf der Grundlage eines ausdifferenzierten und verbindlichen Regelwerks (4).
Für Sportempfehlungen muss zwischen Breiten-, Leistungs- und Gesundheitssport differenziert werden. Unterschiede liegen insbesondere in Zielsetzung, Motivation sowie Art und Umfang der Sportausübung. Beim Breitensport stehen die Freude an der Bewegung und soziale Momente sowie präventiv gesehen der Ausgleich von Bewegungsmangel und Verbesserung der körperlichen Fitness im Vordergrund. Der Leistungssport unterscheidet sich vom Breitensport insbesondere durch den wesentlich höheren Zeitaufwand sowie die Fokussierung auf den sportlichen Erfolg. Beim Hochleistungssport ist der Leistungsanspruch noch deutlich höher. Er ist von der Leistung her noch weiter oberhalb angesiedelt und bildet mitunter den absoluten Mittelpunkt im Leben, auch beruflich (3). Eine Sonderstellung nimmt der Gesundheitssport ein. Hier steht der positive Einfluss auf die Gesundheit in präventiver, therapeutischer oder rehabilitativer Hinsicht durch gezieltes individuell dosiertes körperliches Training im Vordergrund.

Körperliche Leistungsfähigkeit

Die maximale Leistungsfähigkeit ist die maximal mögliche körperliche Leistung einer Person, unabhängig vom Auftreten pathologischer Symptome und/oder Befunde (3). Die Belastbarkeit wird definiert als die dem Patienten mögliche Leistung, bevor pathologische Symptome oder Befunde auftreten (5). Beim Gesunden sind beide Belastungsbereiche identisch, sie können aber bei Patienten deutlich auseinander liegen (3).
Als körperliche Fitness wird die Kombination aus kardiorespiratorischer Fitness, Muskelkraft, Flexibilität und Koordination bezeichnet (2). Durch körperliche Aktivität und Training können alle Komponenten der körperlichen Fitness verbessert werden. Das Ausmaß der Trainingseffekte ist abhängig von der Ausgangsbelastbarkeit, das heißt dem Trainingszustand, sowie der Intensität und dem Umfang des Trainings und wird zudem durch individuelle Parameter (genetisch, orthopädisch, kardiozirkulatorisch, pulmonal und metabolisch) mit beeinflusst (1).
Die kardiorespiratorische Fitness ist ein Teilaspekt der körperlichen Fitness, die durch die maximale kardiozirkulatorische Leistungsfähigkeit determiniert wird. Sie entspricht der maximalen Kapazität des Sauerstofftransports von der Einatemluft bis zur mitochondrialen ATP-Synthese. Der Goldstandard zur Bestimmung der kardiorespiratorischen Fitness ist die Messung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) mit einer Spiroergometrie (3). Der Begriff „VO2peak” bezeichnet die höchste bei einem Belastungstest erreichte Sauerstoffaufnahme, auch wenn symptomlimitiert nicht die höchstmögliche VO2 erreicht wurde.
Das metabolische Äquivalent (MET, „metabolic equivalent of tasks”) ist ein sportwissenschaftlich zunehmend verwendeter Intensitätsparameter körperlicher Aktivität und entspricht dem Quotienten aus Energieumsatz während körperlicher Aktivität und Energieumsatz in Ruhe (1 MET = 3,5 ml/kg/Min. VO2). (1, 2) Eine körperliche Aktivität mit weniger als 3 MET wird als leicht, zwischen 3–6 MET als moderat und ab 6 MET als hoch bezeichnet.

Training

Trainings- und Sportempfehlungen müssen Angaben zu Belastungsform, -intensität, -dauer und -umfang berücksichtigen (7). Bei der Wahl der Belastungsform muss das Verhältnis zwischen statischer (isometrischer) und dynamischer (isotoner) Komponente der empfohlenen Belastung bedacht werden. Belastungen mit einer hohen statischen Komponente können zu hohen Druckbelastungen des großen und des kleinen Kreislaufs führen. Belastungen mit überwiegend dynamischer Komponente haben hingegen eine nachlastsenkende Wirkung, können jedoch mit einer erheblichen Volumenbelastung durch Erhöhung des Herzzeitvolumens verbunden sein (6) (s. Tab. M40-1 und Tab. M40-2). Zur Beurteilung der Belastungsintensität können für Belastungen mit einem hohen dynamischen Charakter (z.B. aerobe Ausdauerbelastungen) die Herzfrequenz, die Atmung und das subjektive Belastungsempfinden herangezogen werden.
Die Belastungsintensität korreliert bei dynamischer Belastung direkt mit der Herzfrequenz oder der Sauerstoffaufnahme und wird für Trainingsempfehlungen meist in Prozent der maximalen Herzfrequenz (% HFmax) angegeben. Diese muss in einem Belastungstest individuell ermittelt werden. Ungeeignet ist die Herzfrequenz zur Trainingssteuerung bei Arrhythmien sowie nach Herztransplantation. Wichtig ist ferner die Neubestimmung der maximalen Herzfrequenz bei Medikamentenänderung (Beta-Rezeptorenblocker, Antiarrhythmika, Ca-Antagonisten). In der praktischen Beratung kann für die moderate Trainingsintensität die sogenannte „Sprechregel” angewandt werden: Beim Sport soll der Patient sich atmen hören, aber auch in der Lage sein, sich zu unterhalten.
Die Intensität von statischer Belastung wird in Prozent der Maximalkraft (% MVC, „maximal voluntary contraction”) angegeben, was nur bei speziellen Fragestellungen sinnvoll ist und für die jeweilige Belastungsform gemessen werden muss.
Für Details wird auf Übersichtsartikel verwiesen (7, 8).

DIAGNOSTIK (SPORTTAUGLICHKEITSUNTERSUCHUNG)

Offensichtlich gesunde Kinder und Jugendliche

Im Freizeit- und Breitensport ist keine dezidierte Sporttauglichkeitsuntersuchung notwendig, solange die Routinevorsorgeuntersuchungen unauffällig sind und kein Anhalt für eine reduzierte Belastbarkeit oder Symptome wie z.B. vorzeitige Dyspnoe, Palpitationen, Thoraxschmerzen oder Synkopen bestehen.
Im Bereich des wettkampforientierten Vereinssports und vor allem im Leistungssport im Kindes- und Jugendalter wird von der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) und der Gesellschaft für Pädiatrische Sportmedizin (GPS) eine ausführliche Familien- und Eigenanamnese, eine Befragung zur körperlichen Aktivität inklusive Trainingsumfang und -art sowie eine vollständige klinische Untersuchung befürwortet. Ein 12-Kanal-EKG-Screening wie bei Erwachsenen ist aus kinderkardiologischer Sicht sinnvoll. Bei der Bewertung helfen die Seattle-Kriterien für jugendliche (ab 14 Jahren) und erwachsene Sportler (s.u.) (9), wobei jedoch bei Kindern altersentsprechende Normen berücksichtigt werden müssen. Bei auffälligen Ergebnissen werden weiterführende Untersuchungen wie z.B. Echokardiographie oder Ergometrie empfohlen. Zudem gibt es Richtlinien einzelner Sportverbände, die ein bestimmtes Untersuchungsprogramm in der jeweiligen Sportart vorschreiben.
Seattle-Kriterien zur Bewertung des Ruhe-EKGs bei Leistungssportlern (modifiziert nach Drezner et al. [9])
Bei Leistungssportlern als normal zu bewertende Ruhe-EKG-Befunde
  • Sinusbradykardie (≥ 30/Min.)

  • Sinusarrhythmie

  • Ektoper Vorhofrhythmus

  • Junktionaler Ersatzrhythmus

  • AV-Block I°

  • AV-Block II° Typ 1 (Wenckebach)

  • Inkompletter Rechtsschenkelblock

  • Positiver Sokolow-Lyon-Index/Lewis-Index (oder jeder andere, ausschließlich aus den QRS-Amplituden berechnete Index) für eine linksventrikuläre Hypertrophie, außer wenn zusätzlich andere Zeichen eine linksventrikulären Hypertrophie vorliegen: linksatriale Dilatation, QRS-Achsenverschiebung nach links, ST-Strecken-Absenkung, T-Wellen-Inversion, pathologische Q-Zacken

  • Frühe Repolarisierung (ST-Hebungen, J-Punkt-Anhebung, J-Wellen, sanfter Übergang vom QRS-Komplex in die ST-Strecke)

  • Konvexe, nach oben gewölbte ST-Strecken-Hebungen mit T-Welleninversion in Ableitungen V1–4 bei Sportlern mit schwarzafrikanischer Herkunft

Pathologisch zu bewertende Ruhe-EKG-Befunde
  • T-Welleninversion unter –0,1 mV in mindestens zwei Brustwandableitungen V2–6, in II und aVF oder in I und aVL (normal in III, aVR und V1)

  • ST-Senkungen mindestens unter –0,05 mV in mindestens 2 Ableitungen

  • Pathologische Q-Zacken unter –0,3 mV (Tiefe) oder über 40 ms Dauer in mindestens 2 Ableitungen (außer III und aVR)

  • Kompletter Linksschenkelblock: QRS-Dauer ≥ 120 ms, überwiegend negativer QRS-Komplex in Ableitung V1 (QS- oder rS-Konfiguration) sowie monophasisch positivem QRS-Komplex (R-Konfiguration) in Ableitungen I und V6

  • Sonstige QRS-Verbreiterung ≥ 140 ms

  • Überdrehter Linkstyp (QRS-Achse −30° bis −90°)

  • Linksatriale Dilatation mit verbreiterter P-Welle > 120 ms in den Ableitungen I oder II, mit ausgeprägtem negativem (= hinterem) P-Wellenanteil (Amplitude < –0,1 mV, Dauer ≥ 40 ms) in Ableitung V1

  • Rechtsventrikuläres Hypertrophiemuster mit RV1 + SV5 > 1,05 mV und überdrehter Rechtstyp (QRS-Achse > 120°)

  • Ventrikuläre Präexzitation: PQ-Zeit-Verkürzung < 120 ms, Delta-Welle und QRS-Verbreiterung > 120 ms

  • Verlängerte QTC-Zeit*

    *

    QTC-Zeitberechnung nach Bazett nur bei einer Herzfrequenz von mindestens 50/Min., ansonsten Wiederholung des EKG nach leichter Belastung

    von mindestens 470 ms bei Männern und 480 ms bei Frauen

  • Verkürzte QTC-Zeit* bis 320 ms

  • Brugada-typisches EKG-Muster mit hohem Abgang im J-Punkt und deszendierender ST-Strecke, gefolgt von einer negativen T-Welle in mindestens zwei der rechts präkordialen Ableitungen V1-3

  • Ausgeprägte Sinusbradykardie < 30/Min. oder Pausen von mindestens 3 Sekunden

  • Vorhoftachykardien (supraventriuläre Tachykardie, Vorhofflattern, Vorhofflimmern)

  • Ventrikuläre Extrasystolen (mehr als eine VES in 10 Sekunden Aufzeichnung)

  • Ventrikuläre Arrhythmien (Couplets, Triplets, ventrikuläre Tachykardien)

Kinder mit angeborenen Herzerkrankungen

Eine Einschätzung der Sporttauglichkeit sollte bei Kindern mit angeborenen Herzerkrankungen spätestens im Vorschulalter erfolgen, um eine Beratung in Bezug auf die Schulsportteilnahme durchführen zu können (10).
Zielsetzung
Ziel der Sporttauglichkeitsuntersuchung ist es, in einer detaillierten herzfehlerspezifischen Nachuntersuchung alle Restdefekte zu erfassen und eventuelle Risiken beim Sport zu minimieren. Hierbei hängt die Sporttauglichkeit nicht von der Leistungsfähigkeit ab, sondern ausschließlich vom Risiko, dass beim Patienten sportbedingt akut kardiale Probleme auftreten oder diese langfristig bei sportlicher Betätigung entstehen können. Die körperliche Belastungseignung hängt daher nicht nur vom ursprünglichen Herzfehler ab, sondern vor allem von den aktuellen Befunden (6).
In dieser Leitlinie werden ausschließlich die Untersuchungen zur Sporttauglichkeit beschrieben. Die genaue Kenntnis des Herzfehlers, der therapeutischen Schritte und des aktuellen herzfehlerspezifischen Status einschließlich aller Restbefunde ist notwendige Voraussetzung.
Anamnese
Eine detaillierte Erhebung der Familien- und Eigenanamnese ist für alle Kinder und Jugendlichen mit angeborenen Herzerkrankungen obligat (s. Tab. M40-3). Besonders wichtig ist die Frage nach belastungsabhängigen Symptomen wie thorakalen Schmerzen, ausgeprägter Dyspnoe, Belastungszyanose, Palpitationen, Schwindelgefühl und Synkopen.
Klinische Untersuchung
Neben der Erfassung des üblichen kardialen Status ist auch eine vollständige körperliche Untersuchung sowie eine orientierende orthopädische und sportmotorische Untersuchung in Anlehnung an die altersentsprechenden pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen notwendig, um dem Entwicklungsstand des Kindes Rechnung tragende Sportaktivitäten zu empfehlen. Gegebenenfalls sind weitergehende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen (z.B. in Sozialpädiatrischen Zentren) einzuleiten.
Ruhe-Elektrokardiogramm
Die Ableitung eines 12-Kanal-Ruhe-EKGs mit Rhythmusstreifen ist obligat. Erfasst werden neben Rhythmusstörungen Zeichen für angeborene Herzerkrankungen, die mit Arrhythmien verbunden sind (QT-Zeit, Hypertrophiezeichen, Repolarisationsstörungen, Präexzitation).
Langzeit-Elektrokardiogramm
Die Ableitung eines Langzeit-EKGs erfolgt bei anamnestischen Hinweisen auf kardiale Arrhythmien wie Palpitationen, Schwindel oder (Prä-)Synkopen, auffälligen Befunden im Ruhe- oder Belastungs-EKG sowie bei bestimmten Vitien, die gehäuft mit überwachungspflichtigen bzw. behandlungsbedürftigen Herzrhythmusstörungen einhergehen (Fallot-Tetralogie, Ebstein-Anomalie, Transposition der großen Arterien, funktionell univentrikuläre Herzen, Schrittmacherpatienten, Z. n. Herztransplantation).
Ergometrie und Spiroergometrie
Eine Belastungsuntersuchung ist in etwa ab einem Alter von 6 bis 8 Jahren relativ zuverlässig möglich. Zuvor ist die Motivation zur Ausbelastung auch auf dem Laufband schwierig, für rhythmologische Fragestellungen jedoch möglich. Für die meisten Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen wird die Belastungsuntersuchung sowohl zur Risikostratifizierung als auch zur Erstellung eines Trainingsplans empfohlen (7, 12). Darüber hinaus kann eine Belastungsuntersuchung mit Ausschluss von signifikanten Risikofaktoren zur besseren Akzeptanz der Erziehungsberechtigten und Lehrer bezüglich der Sportausübung des Kindes führen.
Die Ergometrie (EKG und Blutdruckmessung unter steigender Belastung) dient dem Ausschluss von belastungsabhängigen Rhythmusstörungen, Ischämien (ST-Streckensenkungen um mehr als 0,2 mV) und einem unzureichenden Blutdruckanstieg bzw. einem Blutdruckabfall, sowie der Überprüfung einer sporttauglichen Schrittmacherprogrammierung.
Die Spiroergometrie ist gegenüber der einfachen Ergometrie bei der Sportberatung aussagekräftiger. Sie liefert zusätzlich Daten zur Ventilation, zum Gasaustausch sowie zur Sauerstoffsättigung. Mit ihr können eine Kreislaufinsuffizienz unter Belastung (Ischämie, Klappenstenosen, Klappeninsuffizienz, Myokardinsuffizienz), belastungsabhängige Shunts (Belastungzyanose), Ventilationsstörungen, ein Ventilations-/Perfusionsmismatch und viele Stoffwechselerkrankungen aufgedeckt werden. Zusätzlich liegt mit PeakVO2 ein objektiver Messwert für die maximale aerobe Leistungsfähigkeit vor, der zusammen mit der ventilatorischen Schwelle Grundlage zur Erstellung eines Trainingsprogramms ist (7).
Echokardiographie
Die Echokardiographie ist essenzieller Bestandteil der kinderkardiologischen Untersuchung und dient zur Beurteilung der individuellen anatomischen Situation, von Restdefekten und der kardialen Funktion.
Magnetresonanztomographie
Die Ruhe-MRT-Untersuchung des Herzens wird herzfehlerspezifisch als Ergänzung zur Echokardiographie eingesetzt. Insbesondere nach operativer Korrektur einer Aortenisthmusstenose sollte sie zum Ausschluss von aortalen Aneurysmen auch bei unauffälligen Echobefunden erwogen werden.
Röntgen, Computertomographie, Herzkatheteruntersuchung
Der Einsatz von ionisierender Strahlung zur Beurteilung einer Sporttauglichkeit außerhalb von klinischen Fragestellungen ist nicht vertretbar.

Durchführung der Diagnostik und Beratung

Die Sporttauglichkeitsuntersuchung bei Kindern und Jugendlichen mit angeborenen Herzerkrankungen muss von einer Kinderärztin/einem Kinderarzt mit der Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie durchgeführt werden. Die Beratung und Erstellung eines Trainingsplans soll in Zusammenarbeit mit einem Sportmediziner durchgeführt werden.

SPORTEMPFEHLUNGEN

Offensichtlich gesunde Kinder und Jugendliche

Verschiedene Studien belegen eine kontinuierliche Abnahme der motorischen Fähigkeiten und der aeroben Leistungsfähigkeit von Kindern und Jugendlichen im Verlauf der letzten Jahrzehnte (13–16). Parallel dazu zeigt sich eine Zunahme der Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas bereits im Kindes- und Jugendalter (17). Sekundär kann es frühzeitig zur Entwicklung eines erhöhten kardiovaskulären Risikoprofils und zu Folgeerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie kommen (18, 19). Ursächlich für diese Entwicklung scheint vor allem die Inaktivität, verbunden mit zunehmendem Medienkonsum, zu sein (20, 21)
Um dieser Entwicklung zu begegnen, empfiehlt die WHO für Kinder und Jugendliche mindestens 60 Minuten Bewegungszeit täglich – mit moderater bis intensiver körperlicher Aktivität – sowie eine konsequente Begrenzung des Medienkonsums. Die ausgeübten körperlichen Aktivitäten sollen abwechslungsreich, alters- und entwicklungsangepasst sein und Freude machen (22). Auch Krafttraining führt zu einer günstigen Beeinflussung des kardiovaskulären Risikoprofils bei Jugendlichen (23). Darüber hinaus kann ein altersadäquates und von erfahrenen Trainern geleitetes Kraft- und Koordinationstraining zur Prophylaxe von Sportverletzungen beitragen (24).

Kinder und Jugendliche mit angeborenen Herzerkrankungen

Die Sportausübung ist für die Gesamtentwicklung eines herzkranken Kindes nicht nur im körperlichen und motorischen Bereich, sondern auch auf dem Gebiet der kognitiven, emotionalen und psychosozialen Entwicklung von herausragender Bedeutung (6, 12, 25). Ohne Residualbefunde ist eine volle Sporttauglichkeit gegeben (26). Die Sporttauglichkeitsuntersuchung sollte einen körperlich aktiven Lebensstil der Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen fördern. Ein Sportverbot ist nur in seltenen Fällen notwendig. Eine Einschränkung ist auch bei reduzierter Belastbarkeit nur nach individueller Risikoeinschätzung gerechtfertigt. Auch aus psychosozialen Gründen ist dennoch eine Teilnahme am Schulsport zu fordern, hierbei sollte sich die Benotung an der individuellen Belastbarkeit orientieren.
Im Folgenden werden einzelne Krankheitsbilder hinsichtlich ihres Risikopotenzials beschrieben.
Arrhythmien
Supraventrikuläre Extrasystolen
Supraventrikuläre Extrasystolen werden bei Kindern und Jugendlichen häufig beobachtet. Wenn es keine Hinweise für höhergradige Arrhythmien gibt, besteht keine Notwendigkeit einer Einschränkung der sportlichen Aktivitäten (27–29).
Ventrikuläre Extrasystolen
Ventrikuläre Extrasystolen (VES) treten bei Kindern und Jugendlichen ebenfalls häufig auf. Im 24-Stunden-EKG können bei bis zu 27% der gesunden Jugendlichen ventrikuläre Extrasystolen beobachtet werden. Meist sind sie harmlos, in etwa der Hälfte der Fälle verschwinden sie im weiteren Verlauf spontan. Als Benignitätskriterien gelten ein Verschwinden der Extrasystolie unter körperlicher Belastung und ein monomorphes Bild im Langzeit-EKG (Expertenkonsens). Allerdings können ventrikuläre Extrasystolen auch ein erster Hinweis auf eine Myokarditis, eine hypertrophe Kardiomyopathie, eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie oder andere strukturelle Herzerkrankungen sein, die mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herztod assoziiert sind. Daher sollten bei Kindern und Jugendlichen mit ventrikulären Extrasystolen eine Echokardiographie, ein Langzeit-EKG und ein Belastungs-EKG erfolgen. Werden hierbei auffällige Befunde erhoben oder ist die Familienanamnese im Hinblick auf plötzliche Todesfälle auffällig, sind auch weitergehende Untersuchungen, wie ein kardiales MRT oder eine Herzkatheteruntersuchung, sinnvoll. Symptomfreie Kinder und Jugendliche, die eine unauffällige Echokardiographie, eine normale QT-Zeit und im Langzeit-EKG monomorphe ventrikuläre Extrasystolen aufweisen, die unter Belastung verschwinden, können ohne Einschränkungen Sport treiben. Allerdings sollten jährliche Verlaufskontrollen erfolgen und die Empfehlung bezüglich der sportlichen Aktivitäten anhand der dabei erhobenen Befunde überdacht werden (27, 29, 30).
Supraventrikuläre Tachykardien
Die häufigste Ursache supraventrikulärer Tachykardien bei Kindern und Jugendlichen sind akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen (offen oder verborgen) und ein AV-Knoten mit dualen Leitungseigenschaften. Bei strukturell unauffälligem Herzen ist nach erfolgreicher Katheterablation Sport ohne Einschränkungen möglich (27–29). Ferner können Kinder und Jugendliche, die nur seltene und über wenige Sekunden anhaltende Tachykardien ohne hämodynamische Beeinträchtigung haben, ebenfalls Sport ausüben (29). Bei symptomatischen supraventrikulären Tachykardien sollte bis zu einer Therapie keine Teilnahme an wettkampfsportlichen Aktivitäten erfolgen (27–29).
Asymptomatische ventrikuläre Präexzitation vom WPW-Typ
Bei asymptomatischer Präexzitation scheint insbesondere bei Wettkampfsportlern ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod zu bestehen. Daher sollte in diesen Fällen eine Evaluation mit einem Belastungs-EKG erfolgen.
Zeigt sich dabei ein abrupter und vollständiger Verlust der Präexzitation, ist die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten ohne Einschränkungen möglich. Bei Persistenz der Präexzitation ist eine elektrophysiologische Untersuchung indiziert (s. Kap. M21 „Tachykarde Herzrhythmusstörungen”).
Ventrikuläre Tachykardien (VT)
Beim Nachweis von VT ist eine ausführliche rhythmologische Diagnostik notwendig (s. Kap. M21 „Tachykarde Herzrhythmusstörungen”). Bis zum Abschluss der Diagnostik ist ein Sportverbot auszusprechen.
Die idiopathischen ventrikulären Tachykardien haben dabei ein marginales Risiko für einen plötzlichen Herztod (s. Tab. M40-4), im Gegensatz zu den ventrikulären Tachykardien bei Ionenkanalerkrankungen (s. Tab. M40-5) oder Kardiomyopathien (s. Tab. M40-6).
Ionenkanalerkrankungen
Ionenkanalerkrankungen sind selten auftretende genetische Erkrankungen des Herzens, die mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herztod einhergehen. Die häufigsten Ionenkanalerkrankungen sind das Long-QT-Syndrom, das Brugada-Syndrom, die katecholaminsensitive polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT) und das Short-QT-Syndrom. Insbesondere für das Long-QT-Syndrom und die CPVT ist bewiesen, dass sportliche Aktivitäten und psychischer Stress lebensbedrohliche Arrhythmien triggern können. Bei Vorliegen dieser Ionenkanalerkrankungen sind wettkampfsportliche Aktivitäten kontraindiziert (27, 29–31). Freizeitsportliche Aktivitäten und Schulsport können unter Umständen ausgeübt werden (s. Tab. M40-6). Dabei sollten plötzliche Belastungsspitzen, sehr lange Belastungsdauer und Sport bei großer Hitze oder hoher Luftfeuchtigkeit vermieden werden.
Bei asymptomatischen und arrhythmiefreien Genträgern mit normaler QT-Zeit sind im Freizeitsport nur Einschränkungen für LQTS1-Genträger (Wassersportarten) nötig.
Die Teilnahme am Leistungssport ist für LQTS-Patienten weiterhin Gegenstand der Expertendiskussion (32). Vorläufige Daten haben gezeigt, dass für einzelne Patienten mit einem LQTS die Teilnahme am Leistungssport sicher war (33). Dies traf auf genetisch gesicherte LQTS-Patienten mit niedrigem Risiko, grenzwertig verlängertem QT-Intervall, fehlenden Symptomen und leerer Familienanamnese unter entsprechender Therapie sowie unter Aufsicht von geschultem Personal und Bereitstellung eines automatisierten externen Defibrillators (AED) zu.
Kardiomyopathien
Kardiomyopathien – hypertrophe Kardiomyopathie (HCM), dilatative Kardiomyopathie (DCM), Non-Compaction-Kardiomyopathie (NCCM), arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) – sind die häufigsten Todesursachen im Leistungssport (34). Es sind je nach Befund individuelle Pläne für den Freizeitbereich zu erstellen, in Einzelfällen ist sogar eine sportliche Betätigung im niedrigen Belastungsbereich möglich (s. Tab. M40-6).
Für die Non-Compaction-Kardiomyopathie gibt es derzeit noch keine einheitliche Empfehlung, die Sportbeschränkung ist dabei wohl von der dilatativen Komponente abhängig.
Bei klinisch symptomatischen Patienten mit ARVD ist aufgrund des Risikos für höhergradige VTs/VFib ein Sportverbot auszusprechen.
Synkopen
Die Abklärung sollte anhand der aktuellen Empfehlungen erfolgen (s. Kap. M4 „Synkope”). Bei Synkope unter körperlicher Belastung sollte bis zur Klärung der Ursache kein Sport betrieben werden. Zeigt die Diagnostik, dass es sich um Reflexsynkopen handelt, ist jegliche Sportausübung möglich.
Bei kardialen Synkopen richtet sich die Sporttauglichkeit nach der zugrunde liegenden Erkrankung (27).
Medizinische Implantate
Herzschrittmacher
Grundsätzlich können Patienten mit Herzschrittmacher nach ausführlicher kardiologischer Evaluation Sportarten mit niedriger bis moderater Intensität ausüben (27, 30, 36, 37). Bei der Beurteilung der Sporttauglichkeit muss auch die zugrunde liegende Herzerkrankung und der aktuelle kardiale Status Berücksichtigung finden. Bei der Auswahl der Sportart ist zu berücksichtigen, dass das Schrittmachersystem durch direkten Schlag oder durch wiederholte Quetschung der Elektrode zwischen Klavikula und Rippe dauerhaft geschädigt werden kann (38–40). Daher sollten Kampfsportarten und Ballsportarten mit einem hohen Risiko für einen Schlag gegen den Brustkorb vermieden werden. Bei Sportarten mit starker Belastung eines Arms sollte der Schrittmacher auf der Gegenseite implantiert werden. Beim Tauchen wird der Schrittmacher einem hohen Druck ausgesetzt, was zum Eindringen von Flüssigkeit mit nachfolgendem Funktionsverlust führen kann (41). Die Hersteller empfehlen je nach Modell nur eine maximale Tauchtiefe von 5–20 Meter, direkte Tests in der Druckkammer zeigten keine Veränderungen bis 30 Meter Tauchtiefe (42). Auch Sportarten, die bei plötzlicher Präsynkope oder Synkope mit einer erhöhten Gefährdung des Patienten oder von Begleitpersonen einhergehen, sollten von Schrittmacherträgern nicht ausgeübt werden, wenn sie nicht seit langer Zeit synkopenfrei sind (36).
Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD)
ICD werden bei Kindern und Jugendlichen zur Primär- oder Sekundärprophylaxe implantiert (43, 44). Da bei einigen dieser Erkrankungen, wie bei der hypertrophen Kardiomyopathie, dem Long-QT-Syndrom, der arrhythmogenen rechtsventrikulären Dysplasie oder der CPVT, Sport ein Trigger für ventrikuläre Arrhythmien sein kann, sollten bei diesen Patienten auch nach ICD-Implantation und adäquater medikamentöser Therapie nur leichte bis mittlere freizeitsportliche Aktivitäten erlaubt werden (29–31). Aber auch unabhängig von der Grunderkrankung wird bei Patienten mit ICD von intensiven sportlichen Aktivitäten abgeraten (s. Tab. M40-7) (27, 29). Ähnlich wie bei Schrittmachern besteht das Risiko einer Beschädigung von Aggregat und Elektroden, sodass Sportarten mit Körperkontakt und Ballsportarten, die mit der Gefahr einer traumatischen Schädigung des Systems einhergehen, vermieden werden sollten. Auch von Sportarten mit häufiger und intensiver Armbewegung sollte abgeraten und die maximalen Tauchtiefen eingehalten werden. Ebenso dürfen – analog zum Positionspapier der DGK für die Kfz-Fahrtauglichkeit (45) – 3 Monate nach ICD-Implantation wegen ventrikulärer Tachykardie mit Synkope oder 3 Monate nach adäquater Schockabgabe keine Sportarten betrieben werden, die bei Auftreten von Präsynkopen oder Synkopen zu einer Gefährdung des Patienten führen, wie Wassersport, Bergsteigen, Skifahren, Motorsport oder Radrennen (27, 30).
Sonstige Implantate
Prinzipiell können Patienten mit künstlichen Herzklappen, Stents, Konduits oder sonstigen Implantaten Sport betreiben. Es liegen keinerlei Daten vor, die eine direkte mechanische Schädigung der Implantate durch Ausübung von Sport belegen.
Sport nach Fontan-Operation
Patienten mit univentrikulärer Kreislaufsituation dürfen und sollen Sport treiben. Durch ein vermindertes Vermögen, ihr Herzminutenvolumen zu steigern, sind sie dabei jedoch in ihrer maximalen Belastbarkeit eingeschränkt. Sie werden sich daher selbst in ihrer Leistung beschränken. Dieser Freiraum zum Abbruch der sportlichen Tätigkeit sollte diesen Patienten auch im Schulsport gewährt werden.
Da bei Anstieg des intrathorakalen Drucks die Lungenperfusion und somit das Herzzeitvolumen bei „Fontan-Patienten” abnimmt, muss ein Valsalva-Manöver (Pressen bei starker Kraftanstrengung) strikt vermieden werden. Daher dürfen auch Patienten nach Fontan-Operation nicht tauchen (46).
Zyanose
Bei den meisten zyanotischen Vitien verstärkt sich die Zyanose unter Belastung. Dies beschränkt die Leistungsfähigkeit und somit auch die Aktivität der Patienten. Da von einer leichten bis mittleren Zyanose selbst keine Gefahr ausgeht, können die Patienten Sport treiben, solange sie subjektiv symptomfrei sind (12).
Pulmonale Hypertonie
Bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie und bestehendem Rechts-links-Shunt gelten die Empfehlungen für Zyanose. Liegt jedoch keine Shuntmöglichkeit (mehr) vor, kann es unter körperlicher Belastung zu Kreislaufversagen und Synkopen kommen. Diese Patienten sollten sich auf Sportarten mit leichter dynamischer und leichter statischer Belastung beschränken und diese auch nur ohne Leistungsdruck ausüben. Finden sich bereits Synkopen in der Anamnese, ist körperliche Belastung ohne medizinische Überwachung auf ein Minimum zu beschränken.
Aortendilatation und -dissektion
Generell ist bei einer Aortendilatation (> 2 Standardabweichungen über der Norm) Sport auf niedrige bis mittlere dynamische Belastungen zu begrenzen, statische Belastungen sollten wegen des Blutdruckanstiegs vermieden werden. Sportarten mit der Gefahr der Thoraxkompression sind strikt zu meiden, da insbesondere die Insertionsstelle des Ligamentum arteriosum am Aortenisthmus für eine Dissektion gefährdet ist. Von Sportwettkämpfen wird generell abgeraten.
Bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen mit Aortenbeteiligung wie Marfan-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom oder Ehlers-Danlos-Syndrom ist individuell nach Aortenbefund und -verlauf zu beurteilen, ob nicht noch weitergehende Einschränkungen notwendig sind.
Bei einer bereits bestehender Dissektion der deszendierenden Aorta (Typ-B-Dissektion), die nicht operationspflichtig ist, kann je nach Symptomatik, Befund und Progressionsneigung unter Umständen Freizeitsport auf Sportarten mit leichter dynamischer Belastung ohne wesentliche statische Belastung erlaubt werden.
Thrombozytenaggregationshemmung, Antikoagulation
Unter Thrombozytenaggregationshemmung sind Sportarten mit dem hohen Risiko von stumpfen Kopftraumen (z.B. Boxen, Karate, Taekwondo) zu meiden.
Unter Antikoagulation ist obige Empfehlung auf alle Kontaktsportarten zu erweitern.
Schwere systemventrikuläre Dysfunktion
Liegt eine schwere systemventrikuläre Dysfunktion vor, können durch hohe Belastung ventrikuläre Tachykardien getriggert werden. Dies ist unter anderem bei einer dilatativen Kardiomyopathie, bei einer hypertrophen Kardiomyopathie, aber auch bei einigen Patienten mit systemischem rechtem Ventrikel zu beachten, weswegen diese sportlich auf niedrige und mittlere Belastungsintensitäten zu begrenzen sind.
Nach Herzkatheter/Operation
Eine Wiederaufnahme vorheriger sportlicher Aktivität ist nach unkomplizierten interventionellen oder chirurgischen Eingriffen in der Regel nach einer Woche gegeben. Den konkreten Zeitpunkt und Art und Ausmaß der vertretbaren Sportart muss anhand der Restbefunde und der Medikation individuell festgelegt werden. In einem überwachten Rehabilitationsprogramm kann dies rasch erfolgen. Während der Effekt einer frühen körperlichen Rehabilitation in der Kardiologie und Herzchirurgie nach stattgehabtem Herzinfarkt durch randomisierte klinische Studien belegt ist, fehlen entsprechende Nachuntersuchungen im Bereich der angeborenen Herzfehler. Die Zeitdauer bis zum Erreichen der maximalen Belastbarkeit kann bis zu mehreren Monaten nach Herzlungenmaschinenoperation reichen (47). Der Heilungsprozess nach Sternotomie ist nach ca. 6 Wochen abgeschlossen, sodass diesbezüglich wieder statische Belastungen und Kontaktsportarten möglich sind.

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